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Universidade Federal do Rio de Janeiro
Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde
A Atenção Domiciliar no município do Rio de Janeiro 1
Luís Claudio de Carvalho
Magda de Souza Chagas
Ana Lúcia Pontes
Durante o processo de seleção do município do Rio de Janeiro (RJ) como campo da pesquisa na área
da atenção domiciliar nos acompanhava expectativa da existência de baixa oferta deste tipo serviço. Nosso
primeiro contato foi com a experiência em curso na Área Programática (A.P.) 3.1, onde está localizado o
Hospital Municipal Paulino Werneck, e ligado a este hospital um serviço de PAD que opera desde 1997. A partir
desta primeira aproximação fomos descortinando, tomando conhecimento e contato com várias experiências na
área da atenção domiciliar em curso na cidade, como: Hospital Estadual Getúlio Vargas (estadual); Instituto
Nacional de Traumato-Ortopedia - INTO (federal); Instituto Fernandes Figueiras (federal); Instituto Nacional de
Câncer - INCA (federal); Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ.
Analisando as experiências pode-se conferir que o principal motivo da criação do PAD em cada uma
destas unidades foi a necessidade de aumentar a rotatividade de pacientes nos leitos e consequentemente
ampliar o acesso dos usuários para internação hospitalar. Observaram-se distinções entre os perfis de
morbidade de cada programa, conforme está apresentada no quadro 1. Entretanto, não demonstram ser um
facilitador para uma maior articulação entre os serviços.
Quadro 1 - Perfil de morbidade dos programas de atenção domiciliar
Programas de atenção
Perfil de morbidade
domiciliar
Hospital
Municipal
Paulino Acidente Vascular Cerebral, Doença Pulmonar Obstrutiva
Werneck2
Crônica, Demência, Diabetes com complicações e Paralisia
Cerebral.
Hospital
Estadual
Getúlio Paciente com seqüela de Acidente Vascular Encefálico ou
Vargas 3
com fratura de colo de fêmur.
Instituto Nacional de Câncer
Paciente com neoplasia necessitando de cuidados paliativos
Instituto Nacional de Tramato- Pacientes em pós-operatório de osteoplastia de quadril,
ortopedia
joelho, coluna e os raqui-medulares.
Instituto Fernandes Figueiras4
Pneumopatias e neuropatias infantis.
Hospital
Universitário Paciente oncológico, ou doenças geriátricas ou com AIDS.
Clementino Fraga Filho - UFRJ
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Agradecemos a disponibilidade ofertada pelas equipes e famílias dos programas de atenção domiciliar
pesquisados, pois sem as suas contribuições não seria possível realizarmos o estudo.
2
PAD criado em 1997.
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PAD criado em 1999.
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PAD criado em 2001.
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Com este primeiro descortinar, nos deparamos então com nossa primeira surpresa, o que
apresentamos no primeiro momento como expectativa ganhava outro plano na realidade, ou seja, existe sim
oferta de serviços na área da atenção domiciliar, e esta oferta de serviço é:
−
Maior do que esperávamos;
−
Em distintas especialidades e faixa etárias;
−
Em diferentes níveis de complexidade;
−
Nos diferentes níveis de gestão.
No desenho dos PAD existentes no município do RJ, constatou-se que a gestão de cada programa é
realizada na própria unidade hospitalar, a fim de suprir as necessidades do respectivo estabelecimento, como
por exemplo, crianças com pneumopatia; idoso em pós-operatório de osteoplastia de quadril e pacientes com
seqüela de AVE com internação prolongada .
A articulação entre as unidades é incipiente, olhando, por exemplo, para Área Programática (AP) 3.1 da
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Secretaria Municipal de Saúde do RJ com uma população de 872.453 habitantes, que possui um PAD de cada
esfera de governo desarticulada.
Ao olharmos para os PAD federais existentes no município, constatou-se que articulação é incipiente e
não possuem uma gestão integrada e sim isolada em cada unidade hospital.
Esta situação estimulou o grupo de pesquisa a destacar algumas características do cenário para o
debate:
−
A relação entre estas unidades e os demais entes federativos revela-se de modo informal, não
institucionalizado e algum contato se dá no plano afetivo entre os trabalhadores.
−
Ao olhar para rede de saúde do município do Rio, observa-se que há problemas na organização
dos serviços de atenção básica e média complexidade no que se refere no sistema de referência e contrareferência, dificultando conseqüentemente à alta do usuário do PAD.
−
A insuficiência de serviços de saúde que possa dar conta da continuidade da atenção à saúde
aos usuários PAD, aptos para alta, contribui para longo período de permanência do programa.
−
Alguns programas criam ambulatório PAD para continuidade da atenção aos pacientes com
alguns critérios para alta, como usuário com condições de se locomover até o hospital.
−
Apesar da deficiência do Sistema de Saúde no aspecto da resolutividade, acesso, vinculo-
responsabilização, e sistema de referência e contra-referência, as equipes demonstram-se implicadas com
o trabalho desenvolvido nos programas.
−
Há o reconhecimento das coordenações dos PAD da necessidade de garantir uma maior
integração entre os entes federativos, na perspectiva da constituição da rede de saúde.
5
A AP 3.1, em percentual, é a que tem maior população morando em favelas chegando próximo de 50%.
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No desenvolvimento do trabalho de campo buscou-se cartografar as experiências existentes nos três
entes federativos. Na esfera municipal e estadual não houve dificuldades na coleta de informações. Entretanto,
alguns programas de atenção domiciliar dos hospitais federais ficaram de fora da pesquisa por determinadas
razões:
−
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho por não possuir categoria médica em sua equipe,
compromete a análise da produção do cuidado da equipe multidisciplinar que está sendo avaliada em todas
as experiências estudadas.
−
Tanto o INCA como o INTO, informou que teríamos que enviar para o Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) de cada instituto para que fosse (re)avaliado o projeto (termo de referência, os
instrumentos e os termos de consentimento). Foi informado aos Centros de Estudos destas unidades que o
projeto já tinha sido aprovado pelo CEP do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ, entretanto
a postura não foi alterada. Portanto, o grupo de pesquisa definiu que não seria possível esperar os trâmites
burocráticos das Unidades, pois a pesquisa tinha que acontecer nos prazos acordados com MS e que a
experiência do IFF, as demais do município e de outras cidades irão suprir de maneira satisfatória a
ausência destas duas unidades hospitalares ligadas ao MS.
Considera-se necessário ressaltar que o INCA, INTO e IFF foram considerados importantes para a
pesquisa, porém apenas uma permitiu a realização do levantamento de informações.
Nas três experiências selecionadas (municipal, estadual e federal) detalhamos algumas categorias de
análise: arranjos e composição da equipe; articulação do PAD com sistema local de saúde; características do
cuidador; conformação do ato de cuidar; racionalidade dos processos (efetividade, eficiência e eficácia); e
avaliação da atenção domiciliar (ferramentas de avaliação).
Em cada PAD escolhido foi eleito um caso traçador em conjunto com os coordenadores dos programas,
buscando usuários típicos e que causavam algum incômodo à equipe na produção do cuidado.
A lógica de construção do caso traçador baseou-se na ferramenta fluxograma analisador (MERHY,
1997) com o objetivo de observar mais atentamente a micropolítica do trabalho em saúde6 na produção do
cuidado de um usuário. Para isso foi necessário conversar com os trabalhadores de saúde, a cuidadora e o
usuário envolvidos na produção do caso e, também, por meio das suas falas reconstruiu-se o caminho trilhado
pelo usuário e seus momentos de interface com os outros atores. As entrevistas com os profissionais ocorreram
na unidade de saúde e com a cuidadora e o usuário no domicílio.
No decorrer do trabalho de campo que aconteceu de dezembro de 2005 a dezembro de 2006, pudemos
coletar diversas informações sobre os programas, principalmente por meio de entrevistas, e também devolver
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Veja nesse site o texto sobre Atenção Domiciliar: medicalização e substitutividade.
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para um dos PAD o caso traçador da sua unidade. Esse retorno aconteceu durante três meses em encontros
quinzenais com a equipe, onde aprimoramos as observações sobre a micropolítica do trabalho em saúde.
Principais destaques do trabalho de campo na cidade do Rio de Janeiro
1. Origem do PAD e sua articulação com a rede
A Historia comum dos PAD pesquisados no município do Rio de Janeiro é que surgiram com o objetivo
de desospitalizar pacientes crônicos das enfermarias e aumentar a rotatividade dos leitos hospitalares.
Ressalta-se que a iniciativa de criação partiu dos profissionais de saúde, incomodados com a super
lotação dos hospitais, buscaram ajuda na literatura e outros serviços de atenção domiciliar para criarem o
próprio programa.
Uma particularidade do Rio de Janeiro é que os PAD referenciam seus pacientes de “alta” para o
próprio hospital e, muitas vezes, ao próprio ambulatório do programa. A equipe alega que a articulação com
unidade básica e de média complexidade mostra-se insuficiente. Nos casos traçadores comprovaram essa
dificuldade enfrentada tanto pelos profissionais como pelos usuários/familiares. Portanto, o acesso aos PAD
tornam-se tão restrito quanto o da rede de saúde.
2. Disputa de planos de cuidado entre a equipe e a cuidadora
Um dos casos traçadores observados nos chamou atenção dada a peculiaridade que foi se
descortinando a medida que as entrevistas, realizadas no domicílio, foram sendo desenvolvidas. A mãe da
criança não seguia a todas as orientações prescritas pela equipe, principalmente a que indicava uso de
concentrador de oxigênio durante 24 horas por dia. A justificativa da cuidadora era de que o Feliz7 sendo uma
criança necessitava brincar com outras crianças como soltar pipa, brincar na areia, e assim por diante. Tais
ações não eram aprovadas pela equipe. Durante a nossa observação aflorou um importante analisador natural8
do caso - disputa de planos de cuidado entre a cuidadora e a equipe - que provocou uma série de indagações
7
Este nome foi escolhido pelo fato de a criança demonstrar constantemente este estado de espírito,
situação confirmada pelas falas dos atores envolvidos no caso.
8
“(...) são analisadores de fato, produzidos “espontaneamente” pela própria vida histórico-sociallibidinal e natural, como resultado de suas determinações e da sua margem de liberdade.” Gregório F.
BAREMBLIT. Compêndio de Análise Institucional e outras correntes: teoria e prática. Rio de Janeiro.
Rosa dos Tempos, 1992.
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sobre a produção do cuidado pela equipe e cuidadora: será que a equipe não deveria ser mais flexível na
elaboração do plano? Por que a cuidadora não participa da construção do plano? Como adequar o plano da
equipe ao da cuidadora? Quais são as tecnologias que a cuidadora opera e possibilita o bem estar do Feliz?
O analisador do caso permite verificar que os profissionais de saúde a todo tempo, conforme foi
descrito, operam com tecnologias duras (equipamentos e protocolos clínicos), leve-duras (saber profissional) e
leves (vínculo). Entretanto, as tecnologias duras é que guiam a produção do cuidado prestada ao usuário, não
havendo possibilidade de escuta e de valorização da necessidade do Feliz brincar e interagir mais com as
outras crianças.
Olhando para a cuidadora, percebe-se que ela opera com outros tipos de tecnologias: dura (manuseio
dos equipamentos e medicamentos), leve-dura (saber de cuidadora) e leve (vinculo-responsabilização,
acolhimento, afeto, amizade, parceria, etc). No caso dela, são as tecnologias leves que guiam a produção do
cuidado prestado ao Feliz, tornando possível a atenção às necessidades da criança.
Ao observarmos o caso podemos constatar que existem diferenças na produção do cuidado, como já
descrito acima. A cuidadora quer guiá-la por meio das tecnologias leves e a equipe pelas tecnologias duras.
No cuidado prestado pela cuidadora (primeira situação), a tecnologia leve comanda o processo de
trabalho e o medicamento e os equipamentos funcionam apenas como auxílio. A relação entre cuidadora e
usuário torna-se dinâmica, há escuta, percepção da singularidade, valorização dos gestos mútuos de cuidado e
produção de saúde.
Já no cuidado prestado pela equipe (segunda situação), pode-se dizer que o processo de trabalho foi
comandado pela tecnologia dura, materializada pelos equipamentos e saber estruturado dos profissionais.
Demonstra que o trabalhador ficou preso à conduta, ao protocolo clínico, aos seus padrões mantendo uma
linguagem programada, sem possibilidade de novas interações, reduzindo o aspecto relacional de seu trabalho,
reduzindo sua capacidade de perceber outras necessidades que não as ditadas pela ciência.
Nas duas situações do plano de cuidado da cuidadora e do plano de cuidado da equipe, observa-se que
em ambas existe trabalho morto e vivo.
Já vimos que na primeira situação, prevalece uma outra lógica de atuação da cuidadora: os atos de
fala, escuta e olhares. As tecnologias leves comandam o processo de trabalho, é o trabalho vivo que captura o
morto.
No processo de trabalho comandado pelo trabalho vivo, a cuidadora detém uma grande margem de
liberdade para ser criativa, relacionar-se com o Feliz, experimentar soluções para os problemas que surgem e,
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o que é mais importante, interagir, inserir o usuário no processo de produção de sua própria saúde, fazendo-o
sujeito, ou seja, protagonista de seu processo saúde-doença.
Tal perspectiva é central tanto na produção do cuidado individual à saúde das pessoas individualmente,
quanto na produção coletiva. Afinal de contas, o envolvimento da comunidade na tomada de decisão sobre o
ambiente em que vive é tão importante quanto a participação do usuário na decisão sobre a melhor conduta
clínica para a sua saúde.
Na segunda situação, o processo de cuidado desenvolvido pelos profissionais é guiado pela tecnologia
dura (equipamentos e protocolos clínicos), levando à captura do trabalho vivo pelo morto, ou seja, o agir do
trabalhador está preso ao saber estruturado e ao equipamento, produto de um trabalho anterior. Nesse sentido,
o processo de trabalho é pré-programado, limitando a ação do trabalhador àquilo que já foi determinado, por
exemplo, pela programação do protocolo clínico.
Essas orientações distintas levam a que se configure um cotidiano de disputas constantes entre o plano
de cuidado da cuidadora e o da equipe.
A existência de disputa não pressupõe que exista necessariamente conflito. Ao contrário, podem
propiciar melhorias no processo de trabalho desenvolvido pela equipe, desde que sejam encaradas com o
intuito de entender, valorizar, respeitar o outro e, ao mesmo tempo, possibilitar o entendimento, valorização e
respeito pelo outro. Se cada profissional se dispuser a olhar para a situação deste modo, permitirá afetar e ser
afetado pelo outro no seu pensamento e agir.
Durante as entrevistas com os profissionais envolvidos não se evidenciou esta disposição de escuta ou
aprendizagem. Ao contrário, ficou claro que a equipe tenta fazer com que a cuidadora cumpra o plano de
cuidado elaborado por eles, ou tenta excluir/ submeter a mãe por meio de algumas atitudes negativas, não
compartilhando informações, ridicularizando o seu trabalho e assim por diante.
Por outro lado, a cuidadora assume também estes papéis, quando ignora o plano de cuidado da equipe,
ou assume o papel de mãe para obrigar a equipe a aceitar algumas situações criadas por ela.
Fica claro, então, que a existência de uma diversidade de sujeitos envolvidos no caso cria
constantemente arenas de disputas de idéias/projetos individuais e/ou coletivos para a produção do cuidado.
Neste caso em particular, essa arena de disputas apresenta-se como um problema para o desenvolvimento do
trabalho da equipe, já que esta não enxerga a diversidade como uma possibilidade de aperfeiçoar o processo
de trabalho para a cadeia produtiva do cuidado.
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A instituição de “praças de conversas”
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entre os trabalhadores e a cuidadora pode ser uma forma de
tornar o processo de trabalho da equipe e da cuidadora mais sinérgicos, pois podem possibilitar o entendimento
do outro, propiciar que se façam pactuações na produção do cuidado e revelar outros assuntos pertinentes ao
usuário, ao cuidador e à equipe.
As praças são consideradas como espaços em que os profissionais e as pessoas envolvidas na área da
saúde possam expor seus projetos, desejos, necessidades frente a determinado assunto pertinente ao grupo.
3. Desdobramento da pesquisa – devolução para a equipe
Outra especificidade do RJ foi a oportunidade de devolver à equipe PAD de um determinado hospital, o
caso traçador, por meio do fluxograma analisador, onde os trabalhadores avaliaram o caso apontando os
sucessos e ruídos na produção do cuidado. O trabalho consistia em problematizar com o grupo o processo de
trabalho desempenhado pela equipe, a luz da análise institucional, em encontros quinzenais e que duraram três
meses.
Na apresentação do fluxograma do caso foi interessante por que algumas “clareiras” apareceram e que
durante a elaboração do fluxo não se pode perceber pelos pesquisadores, como por exemplo, o desempenho
escolar insuficiente do Feliz, demonstrando a necessidade de buscar parceria intersetorial a fim de elaborar um
adequado projeto pedagógico individual para a criança.
Os encontros com a equipe mostraram-se produtivos, pois com a aceitação da ferramenta fluxograma
analisador pelo PAD, surgiu a proposta de elaborarmos em conjunto, novos fluxogramas de outros casos a
partir de suas falas.
Com o passar do tempo, demonstraram uma maior afinidade com a ferramenta e a sua utilização
regular nas reuniões de discussão de casos. Além de uma maior abertura para as discussões em equipe.
Na avaliação final dos encontros realizada pela equipe é que o processo foi importante para a reflexão
do processo de trabalho desempenhado por eles e que gostaram da ferramenta utilizada e a continuarão
usando.
Considerações finais
Vale destacar que ao termino da pesquisa ao oferecermos ao campo de onde foi selecionado o caso
Feliz, a possibilidade de apresentarmos o fluxograma analisador.
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Emerson Elias Merhy.
A oferta foi aceita com interesse e
8
disponibilidade. O fluxograma serviu como dispositivo junto a equipe para discussão sobre o processo de
trabalho desempenhado pelos profissionais.
É importante, também, destacar que as disputas de projetos ocorrem cotidianamente nas equipes e
podem garantir o potencial inovador da Atenção Domiciliar. Entretanto, essa característica está diretamente
relacionada, entre outras coisas, no como as equipes encaram esse compartilhamento de produção do plano de
cuidado. Ou seja, esta situação é capaz de propiciar o aperfeiçoamento do trabalho em saúde desenvolvido
pelos profissionais e os cuidadores.