CASO CLÍNICO
Embolia séptica pulmonar em uma
criança com Hemofilia A
Apresentação: Victor Cabral Ribeiro
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SESDF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 15 de abril de 2013
IDENTIFICAÇÃO

Nome: AMS

Data de nascimento: 10/09/2009;

Idade: 3 anos e 6 meses;

Peso: 12,5kg;

Procedente e natural: de Planaltina – DF;

Data da admissão: 01/03/2013
QP: “DOR ABDOMINAL HÁ 3 DIAS”
HDA: Criança portadora de Hemofilia A com quadro de
distensão e dor abdominal há 3 dias, além de um pico febril
isolado há 5 dias. Foi avaliada e medicada com dimeticona
(LuftalR), óleo mineral e dieta laxativa sem melhora. Refere
ainda constipação intestinal.
Hoje foi à consulta com a hematologista, tendo sido solicitado
hemograma que evidenciou Hb de 5g%. Foi realizada uma
hemotransfusão e, devido ao quadro abdominal, foi
realizado CT de tórax e abdome.
Há duas semanas voltou a usar o cateter totalmente
implantável que havia colocado há quase um ano, mas havia
tido celulite e estava inutilizado.
EXAME FÍSICO
Ectoscopia: REG, hipoativo e reativo, hipocorado (++/4+),
hidratado, acianótico, anictérico, afebril, sem exantemas e
púrpuras;
AR: tórax com expansibilidade preservada, MVF, sem RA,
sem tiragens, ou
retração de fúrcula, FR 44irpm, SatO2:98% a.a.;
ACV: RCR, 2T, BNF, s/s, FC 120bpm;
Abdome: globoso, distendido, timpânico, presença de baço
palpável a 4cm de RCE, RHA+, sem sinais de irritação
peritoneal;
Extremidades: pulsos tibiais posteriores palpáveis e
simétricos, sem edemas, bem perfundidas, TEC: < 2seg.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Parto
normal, à termo (40 sem.), PN: 3420g, mãe não
realizou pré-natal;
Detectada ITU e Hipertertão arterial no dia do parto;
Faz uso de fator VII 3 vezes por semana;
Refere história prévia de infecção no cateter (2
episódios), sendo internado para antibioticoterapia;
Sem outras comorbidades;
Nega uso de outro medicamento.
ANTECEDENTES – 1ª COMPLICAÇÃO
 Hospital
Planaltina - PS - 14/09/2009;
- Irritado, chorando muito, sem mamar,
desidratado, ictérico, cianótico e hipotônico.
Evolui com convulsão e posição de
descerebração;
- Punção lombar (cancelada a posteriore);
- HC + bioquímica;
- Gasometria;
- Ao Berçário.
ANTECEDENTES – 1ª COMPLICAÇÃO
Berçário:
- Estímulo doloroso => descerebração;
- Pupilas mióticas;
- Ausência de reflexos primitivos;
- Fontanela anterior abaulada e tensa;
- Hematomas em locais de acessos venosos;
- Secreção sanguinolenta por sonda gástrica;
- Não foi feita punção lombar;
- À UTI Neonatal do Hospital do Santa Helena.

ANTECEDENTES – 1ª COMPLICAÇÃO

UTI Neonatal do Hospital Santa Helena:
- Diagnóstico de hemofilia;
- Fator VIII Recombinante;
- CT com hematoma de fossa posterior volumoso,
chegando a comprimir o tronco cerebral e hidrocefalia
supratentorial;
- CD: drenagem do hematoma e instalação de DVE de
emergência.
ANTECEDENTES - 2ª COMPLICAÇÃO

Hospital de Base – PS – 23/01/2012
- Queda de bicicleta em 22/01;
- Crise convulsiva com movimentos clônicos em MSD;
- Hemiparesia a direita;
- Dislalia;
- Sem receber fator VIII há 1 semana;
- TC de crânio realizado na admissão mostrava
hemorragia intra-parenquimatosa fronto- parietal a E.
ANTECEDENTES - 2ª COMPLICAÇÃO
- História familiar de irmão com inibição para o fator
VIII pesquisa de inibidor +;
- Síndrome compartimental em grau leve em mão.
CD durante internação:
- Colocação de cateter totalmente implantável =>
Paciente desenvolveu celulite no local;
- Intervenção neurocirúrgica;
- Elevar os membros, aquecimento, evitar punções no
membro;
- Inicio fator VIIa.
HISTÓRIA FAMILIAR

Mãe 39 anos, hígida;

Pai 30 anos, hígido;

Irmãos 20 e 6 anos, portadores de Hemofilia A.
CONDIÇÕES SE


Reside em casa de alvenaria;
Saneamento básico completo com água encanada e
esgoto;

Coabita com 6 pessoas;

Nega tabagismo passivo;

Possui um cachorro.
EXAMES COMPLEMENTARES
COOMBS DIRETO: Negativo;
 BILIRRUBINA TOTAL E FRAÇÕES:
Bilirrubina Total : 0,6 mg/dL;
Bilirrubina Direta : 0,3 mg/dL;
Bilirrubina Indireta: 0,3 mg/dL.
 CREATININA: 0,4 mg/dL;
 DHL: 521 U/L;
 FERRITINA: 673,00 ug/mL;
 FOSFATASE ALCALINA: 208 U/L;
 GAMA GT: 46 U/L.

EXAMES COMPLEMENTARES
***** Eritrograma *****
Hemácias: 2,60x 106/uL
Hemoglobina: 5,3 g/dL
Hematócrito: 16,6 %
VCM: 63,8 fl
HCM: 20,2 pg
CHCM: 31,7 g/dL
RDW: 17,2 %
** Leucograma**
Leucócitos 12,9x
10³/uL
Neutófilos Totais: 69,3
%
Eosinófilos: 0,4 %
Basófilos: 0,8 %
Monócitos: 10,3 %
Linfócitos: 19,2 %
Plaquetas: 97x 10³/uL
PCT: 0,060 %
MPV: 6,2 fl
PDW: 19,7 ratio
EXAMES COMPLEMENTARES
POTÁSSIO: 3,6 mmol/L;
 PROTEÍNA C REATIVA : 35,10 mg/dL;
 RETICULÓCITOS: 3,8 %;
 SÓDIO: 135 mmol/L;
 TGO: 44 U/L;
 TGP: 20 U/L;
 URÉIA: 25 mg/dL.

LISTA DE PROBLEMAS
 Hemofilia
A: em uso de • FR 44irpm;
• FC 120bpm;
FVII
• Presença de baço
 distensão e dor
palpável a 4cm de RCE.
abdominal;
 pico febril isolado há 5
dias;
 constipação intestinal;
 Anemia: Hb de 5
(HCB);
 Voltou a usar o cateter
totalmente
implantável.
LISTA DE PROBLEMAS
DHL: 521 U/L;
 FERRITINA: 673,00 ug/mL;
 FOSFATASE ALCALINA: 208 U/L
 Plaquetas: 97x 10³/uL
 Hemácias: 2,60x 106/uL
 Hemoglobina: 5,3 g/dL
 Hematócrito: 16,6 %
 PROTEÍNA C REATIVA : 35,10 mg/dL;
 RETICULÓCITOS: 3,8 %;

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
PULMONAR
Tromboembolismo pulmonar;
 Pneumonia;
 Asma;
 Neoplasia;
 Granulomatose de Wegener;
 Tuberculose;
 Abcesso pulmonar;
 Edema agudo de pulmão.

E AGORA ?????

Para que possamos elucidar melhor esse
diagnóstico é necessário conhecer os diagnósticos
diferenciais através da análise torácica por
tomografia computadorizada.
Tuberculose
Tromboembolismo Pulmonar
Granulomatose de Wergener
Metástase Pulmonar
Abscesso
Pulmonar
Pneumonia
Necrosante
Edema
Pulmonar
Embolia Séptica
Síndrome de
Lemiere
LAUDO CT



CT de pulmão sem e com contraste:
Presença de múltiplas opacidades alveolares
grosseiramente nodular, de distribuição aleatória, em
ambos os pulmões, a maioria cavitada, estando as maiores
no segmento apical do lobo superior direito e nos segmentos
posterior e lateral do lobo inferior esquerdo;
Pequeno derrame pleural à esquerda. A distribuição
broncovascular tem
aspecto anatômico em ambos os pulmões;
Conclusão: Pequeno derrame pleural à esquerda.
Múltiplas opacidades cavitadas em ambos os pulmões, que no
contexto clínico, sugere embolia séptica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ABDOME
Constipação primária e
secundária;
 SII;
 Alergias ou intolerância
alimentar;
 Intoxicação alimentar;
 Apendicite;
 obstrução intestinal;
 Neoplasias do estômago,
cólon e de outros órgãos;
 Colecistite ou colelitíase;
 Isquemia intestinal;

• Doença inflamatória
intestinal;
• Pancreatite;
• Estiramento
muscular;
• Infecções do trato
urinário;
• Hepatite.
LAUDO CT





CT de abdome sem e com contraste:
Músculo iliopsoas esquerdo com dimensões bastante aumentadas
e densidade heterogênea, em quase toda sua extensão, rechaçando
o rim esquerdo anteriormente, devendo representar, no contexto
clínico, hematoma intramuscular.
Também se observa pequeno aumento da musculatura adutorada
raiz da coxa esquerda, em relação a contralateral, por provável
hemorragia.
Pequena quantidade de líquido livre.
Cateter femoral direito, com extremidade distal na veia ilíca
comum direita.
Conclusão:
Hematoma intramuscular no iliopsoas esquerdo e provável
hemorragia na musculatura adutora da raiz da coxa esquerda.
Hepatoesplenomegalia.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Hemofilia A com fator inibidor;

Embolia séptica;

Hematoma do músculo psoas E.
CONDUTA
01/03
- Vancomicina D0
- Ceftriaxone D1
02/03
- Iniciou com sangramento no local onde estava puncionado o
cateter totalmente implantavel;
- Suspendo ceftriaxone (D2);
- Inicio cefepima (D0);
- Mantido Vancomicina (D1);
- FVIIa 50KUI agora e observar sangramento.
CONDUTA
06/03
-Retirado
cateter portocath, mandado para cultura.
07/03
- Devido piora da leucocitose, foi optado por iniciar Fluconazol
(12/mg/kg/dia);
- Recebeu um concentrado de hemácias e 3 transfusões de
Fator VIIa;
- Vancomicina/Cefepime (Início 02/03) - D5;
- Fluconazol 12mg/kg/dia - D1;
- Fator VIIa (às segundas, quartas e sextas).
CONDUTA
10/03
- Vancomicina/Cefepime (Início 02/03) - D8
- Fluconazol 12mg/kg/dia - D4
- Fator VIIa (às segundas, quartas e sextas)
-Hemoglobina: 4,8 g/dL => Concentrado de hemácias 15ml/kg.
11/03
- Hemocultura 02/03/13: negativa;
- Cultura de ponta de cateter 06/03/13: Cultura de cateter
totalmente implantável: Candida albicans e S. aureus;
- Mantida a antibioticoterapia.
CONDUTA
12/03
-TC TÓRAX: Múltiplas opacidades cavitadas em ambos os pulmões, que no
contexto clínico, sugere embolia séptica. Pequeno derrame pleural à esquerda.
-TC ABDOME TOTAL: Hematoma intramuscular no iliopsoas esquerdo e
provável hemorragia na musculatura adutora da raiz da coxa esquerda.
Hepatoesplenomegalia. Outros achados vide laudo.
-Vancomicina/Cefepime (Início 02/03) - D10
-Fluconazol 12mg/kg/dia - D6
-Fator VIIa
16/03
-USG
abdome 15/3/13: O íleo psoas D está normal. O músculo íleo-psoas E
apresenta-se heterogêneo medindo aproximadamente 5,4 x 2 cm, sugerindo
hematoma. Discreta quantidade de líquido livre em FID entre alças medindo
1,8cm3 de volume;
- Persiste com quadro de febre suspender antimicrobianos atuais e iniciar
anfotericina lipossomal por 3 dias e meropenem por 7 dias;
23/03
USG de abdome 22/03/2013:
Músculo ileopsoas esquerdo está espessado e heterogêneo
porém, menos do que no dia 15/03/2013 e identifica-se em sua
região posterior alta, área heterogênea predominantemente
hipoecogênica medindo 3,8x0,7 cm que sugere hematoma
intramuscular.
* Medicações em uso:
- Meropenem D7 (início dia 16/03)
- Fator VIIa12/12h
* Fez uso de:
- Vancomicina/Cefepime (Início 02/03) - D14
- Fluconazol 12mg/kg/dia D10
- Anfotericina B lipossomal D3
CD.: Alta hospitalar com após fator VIIa e dose de meropenem
da tarde.
Hemofilia A
DEFINIÇÃO
A hemofilia A é uma doença hereditária recessiva
ligada ao cromossomo X que ocorre devido à
deficiência do fator VIII da coagulação ou a
defeitos estruturais em suas moléculas
 Distúrbio clinicamente heterogêneo devido à
quantidade de defeitos diferentes no gene do fator
VIII

EPIDEMIOLOGIA
É uma doença que não respeita limites étnicos ou
geográficos
 É a principal causa de sangramentos severos e a
segunda principal causa de todos os distúrbios
congênitos que causam sangramentos, ficando
atrás somente da doença de von Willebrand

EPIDEMIOLOGIA
 Incidência
aproximada:
- 1 em cada 5000 crianças do sexo masculino
- em mulheres, é de 1 para cada 25.000.000
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Classificação
Nível de Fator VIII
(ativo)
Achados Clínicos
Severa
Até 1% do normal
Hemorragias e
hemartroses
espontâneas, requerendo
reposição de fator VIII.
Moderada
2-5% do normal
Hemorragias secundárias
a traumas ou cirurgias.
Leve
6-30% do normal
Hemorragias secundárias
a traumas ou cirurgias,
raras hemorragias
espontâneas.
HEMARTROSE
HEMATOMA
HEMATOMA DO ÍLIO-PSOAS
HEMORRAGIA INTRACRANIANA
OUTROS ACHADOS
Pseudotumores
 Hematúria
 Complicações neurológicas
 Hemorragias em mucosas
 Sangramentos pós-cirúrgicos

PAPEL DO FATOR VIII NA COAGULAÇÃO
SANGÜÍNEA
HEMOSTASIA
Espasmo Vascular
 Formação do tampão plaquetário
 Formação do coágulo sangüíneo
 Organização fibrosa
 Dissolução da crase sangüínea

VIA INTRÍNSECA


Inicia com alteração no sangue ou exposição deste ao
colágeno do vaso traumatizado
Fator VIII: cofator na via intrínseca da cascata de
coagulação
FATOR VIII


Mesmo quando presente em concentrações
relativamente baixas no plasma, a função de
coagulação é mantida
Somente uma redução substancial (maior que 70%)
leva aos distúrbios sangüíneos característicos da
hemofilia A
FATOR DE VON WILLEBRAND

Circula no plasma com o fator VIII

Funções:
acentuar a síntese de fator VIII
 proteger o fator VIII contra a proteólise
 aumentar a concentração do fator VIII no sítio da
lesão vascular

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Sangramentos
Articulações
 Músculos
 TGI


Hemorragias espontâneas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 Tempo
de Coagulação e PTT aumentados
 Tempo
de Sangramento, TAP e plaquetas
normais
 Testes
Específicos:
Dosagens dos fatores VII e IX e fator de von Willebrand
antígeno
 Se possível dosar anticorpos anti-fator VIII

DIAGNÓSTICO GENÉTICO
de base única  PCR +
seqüenciamento
 Mutações
 Inversões
F8A)
 Southern blotting (probe
 Deleções:
Grandes deleções  Southern blotting
 Pequenas deleções  PCR + seqüenciamento

 Inserções
 Southern blotting
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hemofilia B


Deficiência de fator IX
Doença de von Willebrand
FvW deficiente ou anormal
 Tempo de sangramento prolongado
 Padrão autossômico dominante

TRATAMENTO
Derivados Plasmáticos
Fator VIII Recombinante
• segurança? (inativação viral) • + seguros
• + baratos
• + caros (2-3 vezes)
• disponibilidade maior
• baixa disponibilidade
• inibidores: 10-15%
• inibidores: 10-15%
• + utilizados
PACIENTE COM FATOR INIBIDOR!!!
TRATAMENTO

Desmopressina:
Análogo da vasopressina
  liberação e níveis de fator VIII e FvW
 Hemofilia A leve a moderada

TERAPIA GÊNICA

Candidatas ideais

Produção endógena contínua

Vetores virais

Introdução do gene em fibroblastos da pele ex
vivo
TERAPIA GÊNICA
 Roth
et al.: Nonviral transfer of the gene
encoding coagulation factor VIII in
patients with severe hemophilia A. N Engl J
Med 2001;344:1735-42.
4/6 pactes: níveis detectáveis de fator VIII (2
pactes: > 1,0%)
 Nenhum pcte desenvolveu inibidores
 ¾ pctes  dose de fator VIII recombinante
  sgtos
 10 meses após: indetectáveis

TERAPIA GÊNICA
Introdução do gene em fibroblastos (eletroforese)
 Implantação dos fibroblastos no peritôneo

TERAPIA GÊNICA
Embolia Séptica
Pulmonar
EMBOLIA SÉPTICA
Etiologia
- Síndrome de Lemierre => Fusobaterium;
- Endocardite => Klebsiella pneumoniae;
- Cateteres e outros dispositivos => gênero
Staphylococcus.
FATORES DE RISCO
Periodontite;
 Consumo de estupefacientes injetáveis;
 Piercing na orelha;
 Abortos prévios;
 Fístulas arteriovenosas;
 Acessos vasculares;
 Portador de pacemaker;
 Prótese valvular cardíaca mecânica.

QUADRO CLÍNICO AGUDO
- Febre;
- Calafrio;
- Dor torácica;
- Tosse;
- Hemoptise;
- Dispnéia não é comum.
ACHADOS RADIOLÓGICOS
“Diagnostico provável” de ESP (embolia
séptica pulmonar)
– Febre recorrente ou persistente após
terapêutica antimicrobiana, e RX de
Tórax com opacidades e fator de risco
predisponente.
“Diagnóstico definitivo”
- Perante um diagnóstico provável de
ESP, a presença de foco séptico
documentado ou achados na TC torácica
sugestivos de ESP são suficientes para
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
1) Controlar o foco da infecção primária;
ATB + Cirurgia (se necessário)
2) Trombólise geralmente não é indicada;
3) Suporte clínico conforme a necessidade individual de
cada paciente.
Obrigado!
Obrigado !!
OBRIGADO!
Nota do Editor do site, Dr.Paulo R.
Margotto
Consultem também
HEMOFILIA NO RECÉM-NASCIDO:CASO CLÍNICO
Autor(es): Ana Maria Duarte Monteiro Cândido, Residente (R2) da
Unidade d Pediatria / Paulo R. Margotto (Escola Superior de Ciências da
Saúde)




Hemofilias no lactente
São doenças que apresentam deficiência dos fatores VIII e IX da
coagulação, chamadas, respectivamente, de hemofilia A (hemofilia
clássica) e hemofilia B (doença de Christmas).
A hemofilia A (hemofilia clássica) e a B tem caráter hereditário recessivo
ligado ao X. a doença se manifesta no sexo masculino, enquanto a mulher
apresenta um dos cromossomos X marcado com o gene hemofílico é apenas
“portadora”. Em cerca de 1/3 dos casos, não há história familiar
(mutações). Deve-se, no entanto, fazer uma anamnese completa com
estudo de várias gerações anteriores antes de se admitir esta
possibilidade. A incidência da hemofilia A é 1/5000 nascimentos
masculinos e da hemofilia B é 1 em 30.000.
No Brasil, há cerca de 4.700 casos registrados de hemofilia, sendo 4.000de
hemofilia A e 700 de hemofilia B.
O quadro clínico pode iniciar logo após o nascimento se a criança for
submetida à circuncisão ou a algum ato cirúrgico. Geralmente o
sangramento começa após os 06 meses de vida. Quando começa a
deambulação, surgem os sangramentos, os equimoses e hematomas, às
vezes volumosos, que levam à procura do médico.





As hemartroses (o sangramento articular chega a corresponder a 80% de todas as
hemorragias) são dolorosas, causam deformidades anatômicas nas articulações e
conseqüentemente déficits funcionais e paresias ou paralisias do membro atingido.
Ordem de freqüência: joelhos, tornozelos, cotovelos, ombros, punho, quadris.
 Hematomas profundos musculares (flexores de antebraço, ileopsoas) podem
ocorrer e comprimir nervos e vasos sanguíneos permanentes; aqueles que
envolvem o ilíaco e o psoas são importantes (simulam abdome agudo ou
apendicites). A sintomatologia caracteriza-se por dor, tumefação, calor,
diminuição da motilidade.
A hematúria é relativamente freqüente, vindo logo após as hemorragias de articulações e
músculos.
As hemorragias após extração dentária iniciam-se 1-2 horas após, porque o inicio da
hemostasia que envolve o comprimento vascular e plaquetário, está presente, mas o
segundo estágio, que requer a geração da trombina e fibrina para consolidar o coágulo
plaquetário é anormal.
O quadro clínico hemorrágico depende da quantidade do fator VIII ou IX presente no
paciente. Os casos mais sangrantes apresentam concentração do fator VIII ou IX inferior
a 2% do normal (apresentam uma média anual de 20 a 30 episódios de sangramento
espontâneo ou excessivo, após leve trauma, particularmente nos joelhos e músculos). Os
de gravidade média apresentam concentração do fator entre 2% a 5% e os mais leves,
entre 6% e 20%. Em 1/3 dos portadores pode-se encontrar fator entre 25% e 30%,
enquanto nos não portadores, o nível é normal (50% a 200%).
Em resumo, o diagnóstico clínico pode ser feito diante do quadro hemorrágico
característico no sexo masculino, história hemorrágica familiar, comprometimento
principalmente das articulações, hemorragias à circuncisão, extrações dentárias ou
grandes traumas e cirurgias.