ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Aula para a COVISA - Programa Municipal de
Hepatites Virais- Secretaria Municipal de Saúde-SP
NORMA FARIAS
São Paulo, 6 de junho de 2011
• O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
 observação da freqüência e distribuição de um
evento relacionado à saúde-doença –
Epidemiologia Descritiva

formulação de hipótese(s): associação entre um
fator e uma doença

teste da hipótese – Epidemiologia
Analítica
• O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
 observação da freqüência e distribuição de um
evento relacionado à saúde-doença –
Epidemiologia Descritiva

▪ Determinar a prevalência de hepatite B e C na
cidade de Buriticupu, Estado do Maranhão,
localizada na Região da Amazônia Brasileira.
khouri m et al.Endemic Hepatitis b and c virus Infection in a Brazilian Eastern Amazon Region . Arq
Gastroenterol 2010; 47(1):35-41.
• O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

teste da hipótese – Epidemiologia
Analítica
▪ Quais os fatores de risco para essas doenças na
área?
ESTUDOS DESCRITIVOS
questão de saúde pública:
Conhecer a distribuição dos agravos e informação sobre
fenômenos que podem ter um impacto sobre a saúde da
população (ex: mortalidade, morbidade, comportamentos de
risco...)
Exemplos: Mortalidade por hepatites virais
Prevalência hepatite B e C
situações de vulnerabilidade para hepatite B ou C
ESTUDOS DESCRITIVOS
questão de saúde pública:
↓
● Orientar decisões em saúde, planejamento, gestão (objetivo
pragmático)
● Formular hipóteses de RELAÇÃO/ASSOCIAÇÃO entre fator de
risco e agravo
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
DESCRITIVOS
OBJETIVOS
• Medir a freqüência do fenômeno de saúde/doença
• Explorar problemas “mal conhecidos”, observar disparidades
entre áreas geográficas, entre categorias de pessoas, análises de
tendência
• Proporcionar intervenções em saúde pública
• Emitir hipóteses; pode constituir a primeira etapa de
um estudo analítico
ESTUDOS DESCRITIVOS
Responder às seguintes questões:
• Qual a ocorrência da doença ou condição por tempo, lugar e
pessoa?
• Houve aumento ou decréscimo da doença ao longo do tempo?
• Uma área geográfica tem freqüência da doença mais elevada
que outra?
• As características das pessoas com a doença ou condição sob
estudo distinguem-se daquelas sem ela?
ESTUDOS DESCRITIVOS
• Qual a ocorrência da doença ou condição por tempo, lugar e
pessoa?
Exemplo: Prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C em
caminhoneiros de longa distância no Brasil, outubro de 2005 a outubro
de 2006*.
Principais achados:
→ prevalência de 1,4%
→ História de transfusão sanguínea, compartilhamento de objetos
de higiene pessoal, uso de drogas ilícitas, positividade para o
VHB.
*Hepatitis C virus infection in Brazilian long-distance truck drivers. Freitas NR et al. Virology Journal 2010, 7:205210.
ESTUDOS DESCRITIVOS
• Houve aumento ou decréscimo da doença ao longo do tempo?
→ Estudos de incidência ou mortalidade
Fonte: CDC, 2011
ESTUDOS DESCRITIVOS
• Uma área geográfica tem freqüência da doença mais elevada
que outra?
Estudo multicêntrico de base populacional sobre a infecção
da hepatite B e fatores de risco: diferenças entre três regiões
no Brasil*
Objetivo:
Estimar a prevalência e os fatores preditivos para a infecção
pelo VHB nas regiões Nordeste e Centro Oeste, e no Distrito
Federal do Brasil, em 2005.
* Population-Based Multicentric Survey of Hepatitis B and Risk Factor- Differences Among Three
Regions in Brazil. Am J Trop Med 2009; 81(2):240-47.
ESTUDOS DESCRITIVOS
• Uma área geográfica tem freqüência da doença mais elevada
que outra?
Principais achados: Prevalência total
Nordeste: 5,5%
Centro-Oeste: 5,3%
Distrito Federal: 3,8%
* Population-Based Multicentric Survey of Hepatitis B and Risk Factor- Differences
Among Three Regions in Brazil. Am J Trop Med 2009; 81(2):240-47.
ESTUDOS DESCRITIVOS
• As características das pessoas com a doença ou condição sob
estudo distinguem-se daquelas sem ela?
Hepatite C entre atletas e uso de estimulantes injetáveis*
Objetivo:
▪ Caracterizar os atletas que praticavam atividades esportivas entre 19601985 na região de Ribeirão Preto e Franca (ESP), em relação a fatores de risco
antecedentes, particularmente o uso de estimulantes injetáveis.
*Hepatite C entre atletas: associação com o uso de estimulantes injetáveis no
passado. Passos ADC et al. Mem Inst Oswaldo Cruz 2008;103(8):809-12.
ESTUDOS DESCRITIVOS
• As características das pessoas com a doença ou condição sob
estudo distinguem-se daquelas sem ela?
Hepatite C entre atletas e uso de estimulantes injetáveis*
Principais achados:
A prevalência da hepatite C foi mais alta em atletas que usavam
regularmente estimulantes injetáveis, do que entre aqueles que
não usavam:
▪ 36% x 0,8% entre atletas amadores
▪ 21,9% x 0% entre profissionais
*Hepatite C entre atletas: associação com o uso de estimulantes injetáveis no passado. Passos
ADC et al. Mem Inst Oswaldo Cruz 2008;103(8):809-12.
ESTUDOS DESCRITIVOS
• Coletar dados somente uma vez para cada indivíduo
→ Estudos transversais:
Mede-se os casos existentes no período do estudo
(dia,semana, mês, ano): casos prevalentes
ESTUDOS DESCRITIVOS
→ Estudos transversais
Exemplo: Prevalência da infecção pelo vírus da hepatite
C em caminhoneiros de longa distância no Brasil,
outubro de 2005 a outubro de 2006.
Prev. medida no período: 1,4%
ESTUDOS DESCRITIVOS
Estudos Transversais
• “Imagem instantânea” (FOTOGRAFIA) do problema
• Não permite conhecer a incidência da doença
• Estudo transversal: “cross-sectional survey”
ESTUDOS DESCRITIVOS
→ Estudos longitudinais
• Estudar a evolução de um fenômeno ao longo
do tempo : → Análises de séries temporais
(Estudos longitudinais)
Fonte: CDC, 2011
ESTUDOS DESCRITIVOS
• Uso de dados primários (inquéritos epidemiológicos)
• Uso de registros e de dados secundários (Prontuários,
Registros, Sistemas de Informação)
• Observatórios: as medidas sobre a população se
efetua sobre um longo período de tempo, não definido
– entrada/saída da população
ESTUDOS DESCRITIVOS
• Uso de dados primários (inquéritos epidemiológicos)
Exemplo:
Inquérito nacional sobre hepatites A, B e C em amostra
representativa da população de 13 a 69 anos, conduzido
na região Nordeste ( 9 capitais), região centro-oeste ( 3
capitais) e o Distrito Federal, durante o período de
setembro 2004-junho 2005.
ESTUDOS DESCRITIVOS
• Uso de registros e de dados secundários (Prontuários,
Registros, Sistemas de Informação)
“O uso de bancos de dados, originados pelos serviços de saúde,
pode ser uma alternativa aos tradicionais inquéritos
epidemiológicos de base populacional” (Koizume, 2010)
“Conjugar o desenvolvimento na área dos sistemas de
informação com a necessidade de avançar no conhecimento das
doenças importantes para a saúde pública é o desafio que se
coloca no cenário da pesquisa epidemiológica”. (Koizume, 2010)
ESTUDOS DESCRITIVOS
• Uso de registros e de dados secundários (Prontuários,
Registros, Sistemas de Informação)
Objetivo*:
Estimar a subnotificação e a prevalência da hepatite C, no município de
São Paulo, no período de 2003 a 2008, usando o método de capturarecaptura e descrever o perfil dos casos registrados em quatro Sistemas
de Informação em Saúde.
Koizumi, Inês Kazue . Estimativa da prevalência da Hepatite C, no município de São Paulo, 2003 a
2008, usando o método de captura-recaptura. [Dissertaçaõ de mestrado]. Faculdade de Saúde
Pública da USP, 2010.
ESTUDOS DESCRITIVOS
• Uso de registros e de dados secundários (Prontuários,
Registros, Sistemas de Informação)
Desenho*:
Estudo transversal usando dados secundários registrados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), no Sistema de
Informação de Mortalidade (SIM), no Sistema de Informação Hospitalar
(SIH) e no Sistema de Comunicação Hospitalar (CIH).
Koizumi, Inês Kazue . Estimativa da prevalência da Hepatite C, no município de São Paulo, 2003 a
2008, usando o método de captura-recaptura. [Dissertaçaõ de mestrado]. Faculdade de Saúde
Pública da USP, 2010.
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Testando uma hipótese de causa presumível
ou fator de risco/proteção)

um determinado evento (fator) leva ao
aparecimento de um efeito?

estudos desenhados para testar essa hipótese
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Tipos de estudos epidemiológicos
(delineamentos, desenhos) segundo a
atitude do investigador:
1) ESTUDOS OBSERVACIONAIS
2) ESTUDOS DE INTERVENÇÃO OU
EXPERIMENTAIS
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
• Estudos observacionais
– transversal
– caso-controle
– coorte
• Estudos de intervenção
– ensaios clínicos
– avaliação de intervenção em comunidades
Principais desenhos em
epidemiologia analítica
coorte
exposição
efeito
caso-controle
transversal
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Estudos vão comparar 4 grupos
Doentes
Não-doentes
________________________________
expostos
a
b
não-expostos
c
d
_________________________________
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Coorte
Santos MA; Souto FJ. Infection by the hepatitis C virus in chronic renal
failure patients undergoing hemodialysis in Mato Grosso state, central
Brazil: a cohort study. Bmc Public Health 2007: 7:32
Delineamento:
• Foram selecionados para o estudo pacientes que fizeram
hemodiálise pelo menos um mês no período de janeiro de
2002 a junho de 2005, em unidades do SUS do Estado de
Mato Grosso.
• 433 pacientes de 6 serviços de hemodiálise foram testados
para o VHC.
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Coorte
Santos MA; Souto FJ. Infection by the hepatitis C virus in chronic renal
failure patients undergoing hemodialysis in Mato Grosso state, central
Brazil: a cohort study. Bmc Public Health 2007: 7:32
Delineamento:
• Foi constituída uma coorte de 360 pacientes com aqueles
que eram anti-HCV negativos na entrada do estudo.
• A soroconversão para o HCV foi avaliada mensalmente .
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Coorte
Santos MA; Souto FJ. Infection by the hepatitis C virus in chronic renal
failure patients undergoing hemodialysis in Mato Grosso state, central
Brazil: a cohort study. Bmc Public Health 2007: 7:32
Foram coletadas variáveis sobre:
•
•
•
•
•
Duração do tratamento da hemodiálise
Número de transfusões recebidas
Uso de drogas injetáveis
Comportamento sexual
Seguimento pelas Unidades de hemodiálise das medidas de
prevenção e controle recomendadas pelo CDC
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Coorte
Santos MA; Souto FJ. Infection by the hepatitis C virus in chronic renal
failure patients undergoing hemodialysis in Mato Grosso state, central
Brazil: a cohort study. Bmc Public Health 2007: 7:32
Principais achados:
• Densidade de
pacientes/mês
incidência
da
hepatite
C:
4,6/1000
• O tempo da hemodiálise (RR = 2,2; IC 95%: 1,1-4,6) e o tipo
de unidade onde o tratamento foi realizado (RR = 42,4; IC
95%: 9,9-180,5) foram fatores de risco para a
soroconversão.
ESTUDOS DE COORTE
• Compara o grupo dos expostos com os não
expostos em relação ao aparecimento do
efeito
• Seguidos por tempo determinado (efeito)
• Incidência das doenças
• Medida de associação entre a exposição e o
efeito: Risco Relativo (RR)
ESTUDOS DE COORTE
Medidas de associação entre a exposição e a ocorrência do efeito:
Medida do risco
Risco relativo à exposição=
Incidência da doença entre expostos 
Incidência da doença entre não expostos
expostos
Doentes
Não-doentes
________________________________
a
b
não-expostos
c
Risco Relativo =
d
a/ a + b  C/ C + d
MEDIDAS DE RISCO
• Interpretação do Risco Relativo (RR)
• RR > 1
•
•
a exposição ao fator aumenta o risco da
doença = fator de risco
RR = 1 não existe associação
RR < 1 a exposição ao fator protege da doença =
fator de proteção
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
caso-controle
Silva ACM, barone AA. Fatores de risco para infecção pelo
HIV em pacientes com o vírus da hepatite C. Rev Saude
Pública 2006;40(3):482-8.
Objetivo:
Avaliar os fatores de risco para infecção pelo HIV em
pacientes infectados pelo vírus da hepatite C.
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
caso-controle
Silva ACM, barone AA. Fatores de risco para infecção pelo HIV em
pacientes com o vírus da hepatite C. Rev Saude Pública
2006;40(3):482-8.
Delineamento:
- Casos: 118 pacientes co-infectados pelo HIV/VHC ,
acompanhados em ambulatório especializado de hospital
universitário
- Controles: 233 pacientes somente com VHC, acompanhados em
outro ambulatório especializado em hepatites.
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
caso-controle
Silva ACM, barone AA. Fatores de risco para infecção pelo HIV em
pacientes com o vírus da hepatite C. Rev Saude Pública
2006;40(3):482-8.
Delineamento:
- Os pacientes dos dois grupos foram selecionados entre os
pacientes regularmente atendidos e convidados a participar do
estudo, no período de janeiro de 1999 a novembro de 2001.
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
caso-controle
Silva ACM, barone AA. Fatores de risco para infecção pelo HIV em
pacientes com o vírus da hepatite C. Rev Saude Pública
2006;40(3):482-8.
Delineamento:
- Os dois grupos de pacientes foram submetidos a um
questionário a respeito dos fatores de risco para a co-infecção
pelos HIV/VHC, após esclarecimento verbal dos objetivos do
estudo e assinatura de um termo de consentimento livre e
esclarecido.
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
caso-controle
Silva ACM, barone AA. Fatores de risco para infecção pelo HIV em
pacientes com o vírus da hepatite C. Rev Saude Pública
2006;40(3):482-8.
Principais achados:
- O uso pregresso ou atual de drogas ilícitas (OR=3,96;IC 95%: 1,5510,13) e o hábito de compartilhar seringas ou canudos
(OR=10,28; IC 95%:4,00-26,42) foram fatores de risco
independentemente associados à infecção pelo HIV em
pacientes infectados pelo VHC.
ESTUDOS CASO - CONTROLE
• A inclusão dos sujeitos no estudo é feita com base na doença/
agravo/evento em estudo.
• Inclui-se
um grupo de sujeitos doentes (casos) e um grupo de
sujeitos sãos (ou com um agravo diferente dos casos).
• É possível ter vários grupos de doentes (segundo a forma clínica,
por exemplo) e/ou vários grupos de controles.
• Os grupos caso - controle devem ser comparáveis em termos de
características, exceto pelo agravo. Preferencialmente devem ser
originados da população que representa os doentes.
ESTIMADOR DO RISCO RELATIVO
expostos
Doentes
Não-doentes
_________________________________
a
b
não-expostos
c
d
_________________________________
Não temos incidência – impossível calcular o Risco
Estimador do Risco é a Odds Ratio que é uma razão de chances ou de
probabilidades
OR = razão dos produtos cruzados = a X d  c X b
A interpretação é a mesma do RR
Muito obrigada!