VI. Metodologia de Análise de Holter
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METODOLOGIA DE ANÁLISE DE HOLTER
Que curso de ECG fez o sistema de análise de Holter?
Novamente estamos juntos para esse papo amigável!
A cada volume, ficamos felizes pela certeza de estarmos atingindo a nossa proposta...
O tempo passa! Rapidamente.
Dessa vez optamos efetivamente pela conversa absolutamente informal...
É importante saber alguns detalhes técnicos e operacionais dos sistemas de
Holter?
Em quais circunstâncias, o fato de conhecermos os “atalhos” na rotina de análise
vai nos ajudar na melhoria da análise?
- Ah! Me dá uma dica aí!
Alguns colegas vão nos perguntar:
- Ôpa-ôpa! O sistema não emite o exame completo com o laudo? É isso que interessa.
Eu, particularmente, acredito fielmente no sistema de análise.
Outros afirmam: - “Eu reviso totalmente as 24 horas...não quero correr riscos!
E aí?...Quem está certo? Quem está errado?
Vamos rever alguns critérios e conhecer outros. O objetivo final é tornar a análise o
mais fiel possível com os critérios eletrocardiográficos válidos.
Estamos todos juntos de novo. Os “gurus” e este que vos fala...
N ó s i m e d ia t a m en t e re s p o nd e m o s a p e rg u n ta - t em a e m u n í s s on o :
- “Nenhum sistema tem pós-graduação em eletrocardiografia. Aliás, eles nem
sabem o que é onda P!”
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FIGURA 01
Os 3 complexos básicos de análise – NORMAIS (N), VENTRICULARES (V) E ARTEFATOS(X).
O importante é que você tem a possibilidade de editá-los
TABELA 01 - LIMITES CLÍNICOS
. Taquicardias sinusais/outras – paroxísticas – FA/FA alta
resposta ventricular
. Bradicardia sinusal/outras, ritmos de suplência e/ou escapes,
FA/FA de baixa resposta ventricular
.
.
.
.
Captura dos eventos supraventriculares prematuros
Maior valor % - menos sensível/mais específica
Menor valor % - mais sensível/menos específica
Fibrilação atrial – 100%
. Períodos súbitos de alargamento do R-R basal (escapes
isolados, Bloqueios AVs paroxísticos, extra-sístoles atrais
bloqueadas – inícios de ritmos de suplência/escapes)
. Funções de Marca Passo artificial (captura – Histerese)
. Valores implicam em sensibilidade alta e baixa especificidadeimportância do Falso Positivo em relação ao falso negativo
Em destaque sua utilização para avaliação rápida de alterações
(atalhos de análise).
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CRITÉRIOS DE IDENTIFICAÇÃO DE COMPLEXOS ECG
Para não ficarmos co m “10 Ma ndame nto s”, c oloca remo s mais du as:
Qual o critério de identificação de complexos do ECG pelos sistemas de análise?
11. Em casos de pacientes portadores de bloqueios AV de I grau, sempre procure
episódios de II grau no exame. A maneira mais rápida é alterar a configuração de
pausas na Análise Seletiva. Teste com 1,6 segundos por exemplo... é rápido,
prático e se não houver nenhum caso representativo, é só retornar para a
configuração prévia.
Após a fase automática, os programas de análise de Holter definem 3 possibilidades
para os complexos(ou deflexões de linha de base):
1) Complexos que serão classificados como Normais;
2) Complexos que serão classificados como Ventriculares;
3) Complexos definidos como Artefatos de gravação.
12. Mensagem final: Não se esqueça de que os sistemas são falhos em até 8% das
análises (dados do AHA). Assim é fundamental a sua interação e curiosidade ao
dar o laudo de Holter.
Vale lembrar que, como os sistemas ainda não definem a existência de
ondas P nos traçados, a avaliação do ritmo do paciente cabe exclusivamente
ao Médico analista.
Mantenha sob controle a instalação dos exames em seus pacientes. Um sinal
de boa qualidade implicará em rapidez e segurança da análise automática em
seu benefício.
Devemos estar preparados para a possibilidade dos sistemas identificarem ondas P
e T de grande amplitude como complexos viáveis de análise, interferindo diretamente
na avaliação da freqüência cardíaca. A edição cuidadosa deve eliminar esse tipo de
erro automático de avaliação dos programas de análise.
Veja na Figura 01 os complexos analisáveis.
Conh ecer a co nfiguraçã o dos sis temas de an áli se é i mporta nte ?
É evidente que estar preparado para a “ajuda” dos sistemas de análise, evita erros
de interpretação automática. Teoricamente, como o sistema não sabe ECG, ele está
realizando a análise segundo a configuração preparada.
Vale salientar alguns aspectos:
Não existe avaliação na dependência de ondas P.
Configuração de Análise automática. Vide Tabela 01.
A) Definidos os complexos automaticamente analisados, os sistemas calculam as
distâncias entre esses batimentos (valores de R-R), e assim definem automaticamente:
a. Taquicardias – são valorizadas as distâncias curtas de R-R, de complexos
normais. Assim, ao configurar 120 bpm p.ex., o sistema irá procurar
automaticamente as distâncias de R-R inferiores a 500 milisegundos e lhe
mostrar. As superiores a esse valor estarão fora da apresentação automática
(apesar de existirem);
b. Bradicardias – são valorizadas as distâncias longas de R-R, de complexos
normais. Assim ao configurar 50 bpm p.ex., o sistema irá procurar
automaticamente as distâncias de R-R superiores a 1200 milisegundos e lhe
mostrar. As distâncias inferiores a esse valor estarão fora da apresentação
automática;
c. Extra-sístoles supraventriculares.- O conceito de extra-sístoles
supraventriculares é um pouco mais complexo. Assim, vamos passo a passo:
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DICAS ÚTEIS PARA AGILIZAR A SUA ANÁLISE
REGRA GERAL – Não existe valorização da presença ou ausência de ondas P.
A análise baseia-se no conceito de QRS semelhante ao definido como NORMAL.
• Assim, para avaliação de extra-sístoles supraventriculares é fundamental
que os complexos sejam qualificados como NORMAIS; (Figuras 02 e 03)
1. Decida, antes de iniciar a sua edição, se um ou mais canais prejudicam a análise do
exame. Você pode solicitar ao programa que analise novamente o exame em um só
canal, por exemplo. Nesse caso você continuará observando o exame em todos os
canais viáveis e as interferências geralmente irão diminuir;
• Avaliado como normal, o sistema não utiliza o nosso conceito visual
e matemático sobre a identificação de sua prematuridade; (Figura 03)
2. Observe com cuidado as formas sem exemplos definidos (as linhas por exemplo).
Lembre-se que elas representam um grupo de exemplos que não apresentam formato
específico (por isso mesmo não são acompanhados de exemplos demonstrativos);
• O complexo será considerado extra-sistólico se preencher critérios
matemáticos internos. Veja na Figura 04, que há a somatória de uma
seqüência de valores de ciclos de R-R. O valor achado é dividido pelo
número de ciclos considerados. Essa “média” é lançada para identificar
onde iria aparecer o próximo complexo Normal. A antecipação desse
aparecimento do complexo Normal identifica a presença de extrasístole supraventricular. (Figura 05)
3. Cuidado na edição de formas (NORMAIS PRINCIPALMENTE). Há risco de artefatos
estarem englobados nestas formas. O resultado será o aparecimento de extra-sístoles
supraventriculares e elevação da FC média. Localize os artefatos e faça as correções
necessárias. AO NÃO OBSERVAR OS EXEMPLOS DENTRO DAS FORMAS, VOCÊ
PASSARÁ A INFORMAÇÃO QUE TODOS ELES PREENCHEM OS CRITÉRIOS
DEFINIDOS PELA ANÁLISE AUTOMÁTICA.
FIGURA 02
4. No caso de seu sistema possuir EDIÇÃO AUTOMÁTICA DE CONTEXTO, lembre que
as correções de edição são realizadas em tempo real (Não há a necessidade de comando
para o sistema analisar o exame novamente). Nesse caso, procure avaliar as arritmias
supraventriculares na Janela ARRITMIAS, como última opção. Esse procedimento
evitará o aparecimento inesperado de extra-sístoles supraventriculares após corrigí-las.
5. Da mesma maneira, com EDIÇÃO AUTOMÁTICA DE CONTEXTO, o seu exame é corrigido
em tempo real EXCETO na geração de exemplos. No caso de você editar o exame, gere
exemplos antes de ver os selecionados automaticamente. É tempo ganho com certeza;
6. Evite editar curtos períodos do exame no formato de ECG COMPRIMIDO. O traçado,
pequeno no caso, pode englobar edições automáticas não visualizadas nesta forma de
apresentação. USE O ECG COMPROMIDO para avaliar horários longos, identificar
arritmias sustentadas, e adicionar períodos aos exemplos, onde os mesmos serão melhor
avaliados antes da impressão;
7. Evite editar traçados quando os mesmos estiverem nos exemplos. Ao fazer edições
nesta forma de apresentação não se esqueça de eliminar o exemplo selecionado ao
final. O EXEMPLO SELECIONADO SÓ SERÁ ELIMINADO FORA DO CONTEXTO
(FORA DO ECG - NO PRÓPRIO EDITOR DE EXEMPLOS);
Complexos QRS Normais em 3 canais.
Dois componentes devem ser cuidadosamente entendidos:
1) I den ti fic a a e xat idã o ma te mát ica do proc esso co mput ado ri zado ;
8. As TABELAS dos exames de Holter são editáveis. Em algumas situações de muita
interferência talvez haja necessidade de editá-las manualmente. Esse procedimento,
se realizado, deve ser o último antes de emitir o laudo e feito com muito critério, já que
as mudanças propostas devem refletir fielmente o laudo emitido;
Deve ser lembrado que durante o exame o paciente está respirando, resultando
em ciclos de R-R não matematicamente perfeitos (arritmia sinusal respiratória).
9. Se o seu sistema possuir a Janela HISTOGRAMA, você pode identificar extra-sístoles
ventriculares com vários acoplamentos e selecioná-los para impressão;
Ao dar a possibilidade do complexo se antecipar e continuar sendo somente NORMAL,
resume o conceito de PREMATURIDADE DE EXTRA-SÍSTOLES. Em literatura, os
valores mais aceitos de prematuridade são de 20%. Veja o exemplo desse cálculo:
10. Lembre-se que o Holter pode permitir que uma determinada arritmia “apareça”, em vários
momentos do exame. Aproveite essa característica do exame. Na dúvida selecione
vários exemplos da mesma arritmia em situações diferentes no exame, identificando no
laudo as características que o fizeram considerar esta alteração.
2)
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ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR
FIGURA 03
Complexos supraventriculares = previamente definidos como normais
FIGURA 04
Configurando prematuridade (exemplo)
•
18
Quando aumentamos a prematuridade, menos extra-sístoles serão identificadas,
porém as observadas terão mais chance de serem efetivamente ectopias (mais
específico e menos sensível);
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METODOLOGIA DE ANÁLISE
FIGURA 05
CONFIRMANDO ACHADOS USUAIS - DICAS PARA OBSERVAR NOS EXAMES
F.C.
Conceitos eletrocardiográficos usuais:
Bradicardias e Taquicardias
• F.C. máx (normalmente diurna em atividade física);
• F.C. mín (em repouso – sono – inatividade);
• Idosos (dificilmente F.C. acima 130 bpm);
• Jovens (não incomun F.C. acima de 180 bpm em atividades físicas);
• Médias de F.C. maiores são observadas mais frequentemente em mulheres;
• Bradicardia sinusal (achado de 40-60 bpm geralmente observado ao final do sono);
• Suspeitar de FC abaixo de 40 bpm (ritmo?);
• Associação variação circadiana com atividades do diário (FC máx. dormindo associação é viável?).
Pausas
• Configurável na dependência do analista
• Pausas acima de 2,0 s (< 1% população normal) geralmente no sono (tonus vagal)
– Extra-sistole atrial bloqueada e arritmia sinusal;
• Aparecimento de graus de bloqueio AV durante o sono(associação com variação
da FC – tonus vagal). Vide nosso Fascículo I - Bradiarrtimias;
• Critério de normalidade deverá ser alertado no laudo descritivo do exame.
Usado o critério de prematuridade a extra-sistole supraventricular passa a ser definida.
•
Quando diminuimos a prematuridade mais extra-sístoles serão identificadas,
porém as observadas terão menor chance de serem efetivamente ectopias (menos
específico e mais sensível).
Devo interagir com as edições feitas automaticamente pelos sistemas de análise?
Um exame bem editado é caminho certo para agilidade de laudo. Quanto melhor for
a sua interação com a edição automática, mais fiel será a análise automática das
arritmias, diminuindo o seu trabalho na elaboração do laudo.
Quais os principais conceitos da análise automática das arritmias?
Os sistemas de análise de Holter estão preparados para emitir exemplos automáticos
de arritmias, baseados em conceitos pré-estabelecidos. Assim vejamos, item por item,
os parâmetros identificados e algumas dicas: Vide Tabela 01
Arritmias ventriculares
Os complexos ventriculares serão agrupados segundo sua apresentação no exame,
em isolados, salvas de 2...3...4...e assim sucessivamente.
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Extra-sistoles
• EVs isoladas (50% indivíduos normais > 100/dia)
• Es SVs isoladas (50 a 75 % indivíduos normais) acima de 65 anos ( > 1/min – TSVP)
• Aumentam a incidência com a idade
• Prematuridade habitual para Es SVs – 20 %
Segmento ST
• Ideal – traçados basais em várias posições (mudanças posturais);
• Avaliar as amplitudes de R e presença de QR basais;
• Depressão com FC acima de 100 bpm não é raro;
• Elevação do Segmento ST em jovens com FC baixa;
• Cuidados com bloqueio de ramo;
• Valorização visual.
VALORIZANDO A ALTERAÇÃO OBSERVADA
• Indicar o início e final de arritmia (“gatilhos”)
• Aproveitar eventos que precedem e sucedem a arritmia
• Aproveitar e estudar o mecanismo de repetição da arritmia
• Associação e/ou efeitos medicamentosos
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Apesar de identificadas, as freqüências cardíacas dos eventos não servem de parâmetros
para esse agrupamento.
Assim poderemos observar em exames, episódios de Taquicardias ventriculares que
podem ser:
a) Taquicardias ventriculares efetivas
b) Ritmo idioventriculares
c) Ritmo idioventriculares acelerados. Figura 06
Em algumas situações de caráter intermitente durante o exame, poderemos observar
outros tipos de complexos identificados automaticamente como ventriculares:
a) Bloqueio de ramo intermitente. Os complexos com morfologia de Bloqueio de ramo
serão selecionados como Ventriculares e episódios longos de manutenção do
bloqueio serão identificados como taquicardia ventricular; Figura 07
b) Extra-sístoles supraventriculares com aberrância de condução isoladas e em
episódios de taquicardias; Figura 08
c) Fibrilações atriais com a presença de complexos aberrantes por fenômento de Ashman.
Os complexos aberrantes são chamados de Ventriculares na edição automática;
d) Marcapasso artificiais em demanda. O ritmo do marcapasso artificial, pode ser
definido como arritmia ventricular;
e) Wolff-Parkinson-White intermitente. O período de aberrância intermitente de QRS,
provavelmente será analisado automaticamente como arritmia ventricular.
FIGURA 06
Aproveite a ajuda do sistema. Nesse caso as Taquicardias ventriculares são ritmos idioventriculares.
O número de episódios está quantificado e pode ser aproveitado no laudo.
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FIGURA 07
Taquicardias e bradicardias
Já observamos, na configuração de análise, que os critérios de definição do programa
podem não representar fielmente os conceitos bradicardia e taquicardia.
Vamos supor que um exame não possua nenhum período da gravação com FC acima
de 95 bpm. Apesar disso, se você solicitar neste exame uma análise seletiva taquicardias
com FC acima de 90 bpm, o sistema lhe mostrará momentos da gravação com FC
acima destes valores, apesar de não serem efetivamente taquicardias
eletrocardiográficas.
O mesmo val e para bradi card ias inf eriores a 60 bpm, po r exemp lo.
Assim é possível analisar um exame inteiro pela Análise de bradicardias e taquicardias.
Você pode “correr” a análise inteira do exame desde as FC mais baixas até as mais
a l ta s, co n f ig ura n do bra d ic ard i as 75 b pm e t a qu ic a rdi as 80 b p m.
Vale salientar que definido o valor de corte das bradicardias e taquicardias, o
sistema irá demonstrar o período de tempo do exame em que o critério é
observado.
Esse dado pode ser utilizado nos laudos.
Veja o exemplo:
FIGURA 13
Bloqueio de ramo intermitente
DICA – Em exames com bloqueio de ramo intermitente e aparecimento de
aberrância de condução e Wolff intermitentes, aproveite este tipo de apresentação
para selecionar os eventos para impressão automática antes de corrigir a sua
edição. Além de definir as entradas e saídas dos eventos, você ganhará tempo
com certeza na elaboração do laudo.
Arritmias supraventriculares
Já comentamos os critérios de definição de extra-sístoles supraventriculares. Assim
como nas ventriculares, o valor da FC dos episódios em salvas de ectopias
supraventriculares, não é o fundamental.
Não vale a onda P na avaliação e sim o QRS idêntico da forma normal, em conjunto
com a configuração de prematuridade.
10
O exame acima foi configurado com bradicardias abaixo de 60 bpm, e taquicardias acima de 100 bpm.
O paciente no caso esteve 02h:37’:20’’ abaixo de 60 bpm, e 0h:18’:39’’ acima de 100 bpm.
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FIGURA 08
c) Um achado freqüente de pausas em valores próximos a 2,0 segundos é a presença
de escapes isolados de vários focos (atriais/juncionais/ventriculares). Também
assim, serão facilmente localizados sem a necessidade de uma avaliação das 24h
pelo ECG comprimido;
d) Falhas de função de marcapasso (comando ou sensibilidade), podem ser observadas
na avaliação de pausas;
e) Pausas compensatórias de extra-sístoles ventriculares, em períodos de bradicardia,
p od em se r c on si de rad as pe lo s is te ma d e an ál is e com o Pa us a.
Nesses casos, avalie a necessidade de demonstração do exemplo em seu exame. Após
essa avaliação, selecione ou não o exemplo e depois mude a configuração se julgar
necessário. Dessa maneira você estará otimizando a ferramenta PAUSA em seu benefício.
Evite eliminar várias formas pelo modo “deletar”. Lembre-se que um período
“deletado” não será reconhecido como viável para análise de parâmetros.
Uma pausa eletrocardiográfica nítida não terá valor matemático com sinais de
uma forma “deletada” em seu interior.
FIGURA 12
Pausa por BAV de segundo grau
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Ventricular = aberrância
Assim, CUIDADO:
a) Artefatos dentro de formas normais que passaram despercebidos durante a sua
edição, tem grande chance de serem avaliados como extra-sístoles supraventriculares;
b) A presença de salvas supraventriculares, não identifica se a mesma é juncional ou
atrial. Essa identificação cabe ao Médico analista;
c) Não é raro após ritmos de escape (juncional) o aparecimento de capturas sinusais
que, quando precoces, serão identificadas como ectopias supraventriculares;
d) Não é raro em presença de marcapassos em demanda, que os complexos basais
dos pa cie nt es sej am de fi nid os com o e ct opi as sup raven tric ula res;
e) Em fibrilações ou flutter atriais, a configuração automática identifica a prematuridade
dos complexos durante o(s) episódio(s), definindo a existência irreal de extrasístoles supraventriculares; Figura 09
f) Em casos de fibrilação/flutter atrial paroxísticos, os episódios das arritmias serão
identificados como taquicardias supraventriculares;
g) Em pacientes com arritmia sinusal respiratória (fásica), a prematuridade da
configuração pode identificar erroneamente ectopias supraventriculares (comum
em crianças e jovens);
h) Em pacientes com bloqueios AV do tipo 3:2, não é raro que os complexos QRS que
precedem a pausa sejam definidos como ectopias supraventriculares. Figura 10
DICAS:
Para os artefatos considerados como supraventriculares, cuidado na edição.
Identifique as formas em que estão os artefatos que geraram essa alteração.
Normalmente eles estão agrupados em formas específicas. Achando a forma,
corrija o erro de edição.
11
FIGURA 09
Antes de interferir na configuração da avaliação de ectopias supraventriculares
avalie a possibilidade de salvar exemplos desses fenômenos acima descritos,
que serão mais dificilmente localizados após correção da prematuridade (em
fibrilações/flutter atriais paroxísticos).
Nos casos de fibrilação/flutter atrial permanente, elimine a prematuridade do
processo (deixar em 100%) ou use a possibilidade de análise em fibrilação atrial.
Os episódios de fibrilação atrial serão identificados após essa manobra.
Pausas
Qu al a c on fi gu raçã o au tomá tica das p au sa s de mi nh a an ál is e?
Nunca esqueça desta resposta. Como citamos, a análise de pausas é a avaliação de
distâncias de R-R.
Assim, CUIDADO:
Não existe a definição de onda P. Os sistemas não irão apresentar a etiologia definida
das pausas por bloqueios sino atriais, atrio-ventriculares por extra-sístoles atriais não
conduzidas (EANC) - Figura 11, e inclusive Pausas compensatórias de extra-sístoles,
que são as mais freqüentes causas desse achado. Você terá que definir as causas.
Fibrilação atrial analisada sem o critério de fibrilação ativo
FIGURA 11
FIGURA 10
PAUSA – mecanismo por E. A. N. C.
Apesar de não eletrocardiograficamente significativo, use 2 segundos para
avaliação de pausas pois:
a) Você irá ser alertado, inconscientemente, de períodos da gravação com ritmo de
FC de 30 bpm durante o exame (sem irregularidade de R-R);
BAV 3:2, falsamente identificada como supraventreicular
12
b) A causa mais freqüente de pausas entre 2,0 e 2,5 segundos, é a presença de extrasístoles atriais não conduzidas, e assim ficará fácil de localizá-las;
13
FIGURA 09
Antes de interferir na configuração da avaliação de ectopias supraventriculares
avalie a possibilidade de salvar exemplos desses fenômenos acima descritos,
que serão mais dificilmente localizados após correção da prematuridade (em
fibrilações/flutter atriais paroxísticos).
Nos casos de fibrilação/flutter atrial permanente, elimine a prematuridade do
processo (deixar em 100%) ou use a possibilidade de análise em fibrilação atrial.
Os episódios de fibrilação atrial serão identificados após essa manobra.
Pausas
Qu al a c on fi gu raçã o au tomá tica das p au sa s de mi nh a an ál is e?
Nunca esqueça desta resposta. Como citamos, a análise de pausas é a avaliação de
distâncias de R-R.
Assim, CUIDADO:
Não existe a definição de onda P. Os sistemas não irão apresentar a etiologia definida
das pausas por bloqueios sino atriais, atrio-ventriculares por extra-sístoles atriais não
conduzidas (EANC) - Figura 11, e inclusive Pausas compensatórias de extra-sístoles,
que são as mais freqüentes causas desse achado. Você terá que definir as causas.
Fibrilação atrial analisada sem o critério de fibrilação ativo
FIGURA 11
FIGURA 10
PAUSA – mecanismo por E. A. N. C.
Apesar de não eletrocardiograficamente significativo, use 2 segundos para
avaliação de pausas pois:
a) Você irá ser alertado, inconscientemente, de períodos da gravação com ritmo de
FC de 30 bpm durante o exame (sem irregularidade de R-R);
BAV 3:2, falsamente identificada como supraventreicular
12
b) A causa mais freqüente de pausas entre 2,0 e 2,5 segundos, é a presença de extrasístoles atriais não conduzidas, e assim ficará fácil de localizá-las;
13
FIGURA 08
c) Um achado freqüente de pausas em valores próximos a 2,0 segundos é a presença
de escapes isolados de vários focos (atriais/juncionais/ventriculares). Também
assim, serão facilmente localizados sem a necessidade de uma avaliação das 24h
pelo ECG comprimido;
d) Falhas de função de marcapasso (comando ou sensibilidade), podem ser observadas
na avaliação de pausas;
e) Pausas compensatórias de extra-sístoles ventriculares, em períodos de bradicardia,
p od em se r c on si de rad as pe lo s is te ma d e an ál is e com o Pa us a.
Nesses casos, avalie a necessidade de demonstração do exemplo em seu exame. Após
essa avaliação, selecione ou não o exemplo e depois mude a configuração se julgar
necessário. Dessa maneira você estará otimizando a ferramenta PAUSA em seu benefício.
Evite eliminar várias formas pelo modo “deletar”. Lembre-se que um período
“deletado” não será reconhecido como viável para análise de parâmetros.
Uma pausa eletrocardiográfica nítida não terá valor matemático com sinais de
uma forma “deletada” em seu interior.
FIGURA 12
Pausa por BAV de segundo grau
14
Ventricular = aberrância
Assim, CUIDADO:
a) Artefatos dentro de formas normais que passaram despercebidos durante a sua
edição, tem grande chance de serem avaliados como extra-sístoles supraventriculares;
b) A presença de salvas supraventriculares, não identifica se a mesma é juncional ou
atrial. Essa identificação cabe ao Médico analista;
c) Não é raro após ritmos de escape (juncional) o aparecimento de capturas sinusais
que, quando precoces, serão identificadas como ectopias supraventriculares;
d) Não é raro em presença de marcapassos em demanda, que os complexos basais
dos pa cie nt es sej am de fi nid os com o e ct opi as sup raven tric ula res;
e) Em fibrilações ou flutter atriais, a configuração automática identifica a prematuridade
dos complexos durante o(s) episódio(s), definindo a existência irreal de extrasístoles supraventriculares; Figura 09
f) Em casos de fibrilação/flutter atrial paroxísticos, os episódios das arritmias serão
identificados como taquicardias supraventriculares;
g) Em pacientes com arritmia sinusal respiratória (fásica), a prematuridade da
configuração pode identificar erroneamente ectopias supraventriculares (comum
em crianças e jovens);
h) Em pacientes com bloqueios AV do tipo 3:2, não é raro que os complexos QRS que
precedem a pausa sejam definidos como ectopias supraventriculares. Figura 10
DICAS:
Para os artefatos considerados como supraventriculares, cuidado na edição.
Identifique as formas em que estão os artefatos que geraram essa alteração.
Normalmente eles estão agrupados em formas específicas. Achando a forma,
corrija o erro de edição.
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FIGURA 07
Taquicardias e bradicardias
Já observamos, na configuração de análise, que os critérios de definição do programa
podem não representar fielmente os conceitos bradicardia e taquicardia.
Vamos supor que um exame não possua nenhum período da gravação com FC acima
de 95 bpm. Apesar disso, se você solicitar neste exame uma análise seletiva taquicardias
com FC acima de 90 bpm, o sistema lhe mostrará momentos da gravação com FC
acima destes valores, apesar de não serem efetivamente taquicardias
eletrocardiográficas.
O mesmo val e para bradi card ias inf eriores a 60 bpm, po r exemp lo.
Assim é possível analisar um exame inteiro pela Análise de bradicardias e taquicardias.
Você pode “correr” a análise inteira do exame desde as FC mais baixas até as mais
a l ta s, co n f ig ura n do bra d ic ard i as 75 b pm e t a qu ic a rdi as 80 b p m.
Vale salientar que definido o valor de corte das bradicardias e taquicardias, o
sistema irá demonstrar o período de tempo do exame em que o critério é
observado.
Esse dado pode ser utilizado nos laudos.
Veja o exemplo:
FIGURA 13
Bloqueio de ramo intermitente
DICA – Em exames com bloqueio de ramo intermitente e aparecimento de
aberrância de condução e Wolff intermitentes, aproveite este tipo de apresentação
para selecionar os eventos para impressão automática antes de corrigir a sua
edição. Além de definir as entradas e saídas dos eventos, você ganhará tempo
com certeza na elaboração do laudo.
Arritmias supraventriculares
Já comentamos os critérios de definição de extra-sístoles supraventriculares. Assim
como nas ventriculares, o valor da FC dos episódios em salvas de ectopias
supraventriculares, não é o fundamental.
Não vale a onda P na avaliação e sim o QRS idêntico da forma normal, em conjunto
com a configuração de prematuridade.
10
O exame acima foi configurado com bradicardias abaixo de 60 bpm, e taquicardias acima de 100 bpm.
O paciente no caso esteve 02h:37’:20’’ abaixo de 60 bpm, e 0h:18’:39’’ acima de 100 bpm.
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Apesar de identificadas, as freqüências cardíacas dos eventos não servem de parâmetros
para esse agrupamento.
Assim poderemos observar em exames, episódios de Taquicardias ventriculares que
podem ser:
a) Taquicardias ventriculares efetivas
b) Ritmo idioventriculares
c) Ritmo idioventriculares acelerados. Figura 06
Em algumas situações de caráter intermitente durante o exame, poderemos observar
outros tipos de complexos identificados automaticamente como ventriculares:
a) Bloqueio de ramo intermitente. Os complexos com morfologia de Bloqueio de ramo
serão selecionados como Ventriculares e episódios longos de manutenção do
bloqueio serão identificados como taquicardia ventricular; Figura 07
b) Extra-sístoles supraventriculares com aberrância de condução isoladas e em
episódios de taquicardias; Figura 08
c) Fibrilações atriais com a presença de complexos aberrantes por fenômento de Ashman.
Os complexos aberrantes são chamados de Ventriculares na edição automática;
d) Marcapasso artificiais em demanda. O ritmo do marcapasso artificial, pode ser
definido como arritmia ventricular;
e) Wolff-Parkinson-White intermitente. O período de aberrância intermitente de QRS,
provavelmente será analisado automaticamente como arritmia ventricular.
FIGURA 06
Aproveite a ajuda do sistema. Nesse caso as Taquicardias ventriculares são ritmos idioventriculares.
O número de episódios está quantificado e pode ser aproveitado no laudo.
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9
METODOLOGIA DE ANÁLISE
FIGURA 05
CONFIRMANDO ACHADOS USUAIS - DICAS PARA OBSERVAR NOS EXAMES
F.C.
Conceitos eletrocardiográficos usuais:
Bradicardias e Taquicardias
• F.C. máx (normalmente diurna em atividade física);
• F.C. mín (em repouso – sono – inatividade);
• Idosos (dificilmente F.C. acima 130 bpm);
• Jovens (não incomun F.C. acima de 180 bpm em atividades físicas);
• Médias de F.C. maiores são observadas mais frequentemente em mulheres;
• Bradicardia sinusal (achado de 40-60 bpm geralmente observado ao final do sono);
• Suspeitar de FC abaixo de 40 bpm (ritmo?);
• Associação variação circadiana com atividades do diário (FC máx. dormindo associação é viável?).
Pausas
• Configurável na dependência do analista
• Pausas acima de 2,0 s (< 1% população normal) geralmente no sono (tonus vagal)
– Extra-sistole atrial bloqueada e arritmia sinusal;
• Aparecimento de graus de bloqueio AV durante o sono(associação com variação
da FC – tonus vagal). Vide nosso Fascículo I - Bradiarrtimias;
• Critério de normalidade deverá ser alertado no laudo descritivo do exame.
Usado o critério de prematuridade a extra-sistole supraventricular passa a ser definida.
•
Quando diminuimos a prematuridade mais extra-sístoles serão identificadas,
porém as observadas terão menor chance de serem efetivamente ectopias (menos
específico e mais sensível).
Devo interagir com as edições feitas automaticamente pelos sistemas de análise?
Um exame bem editado é caminho certo para agilidade de laudo. Quanto melhor for
a sua interação com a edição automática, mais fiel será a análise automática das
arritmias, diminuindo o seu trabalho na elaboração do laudo.
Quais os principais conceitos da análise automática das arritmias?
Os sistemas de análise de Holter estão preparados para emitir exemplos automáticos
de arritmias, baseados em conceitos pré-estabelecidos. Assim vejamos, item por item,
os parâmetros identificados e algumas dicas: Vide Tabela 01
Arritmias ventriculares
Os complexos ventriculares serão agrupados segundo sua apresentação no exame,
em isolados, salvas de 2...3...4...e assim sucessivamente.
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Extra-sistoles
• EVs isoladas (50% indivíduos normais > 100/dia)
• Es SVs isoladas (50 a 75 % indivíduos normais) acima de 65 anos ( > 1/min – TSVP)
• Aumentam a incidência com a idade
• Prematuridade habitual para Es SVs – 20 %
Segmento ST
• Ideal – traçados basais em várias posições (mudanças posturais);
• Avaliar as amplitudes de R e presença de QR basais;
• Depressão com FC acima de 100 bpm não é raro;
• Elevação do Segmento ST em jovens com FC baixa;
• Cuidados com bloqueio de ramo;
• Valorização visual.
VALORIZANDO A ALTERAÇÃO OBSERVADA
• Indicar o início e final de arritmia (“gatilhos”)
• Aproveitar eventos que precedem e sucedem a arritmia
• Aproveitar e estudar o mecanismo de repetição da arritmia
• Associação e/ou efeitos medicamentosos
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ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR
FIGURA 03
Complexos supraventriculares = previamente definidos como normais
FIGURA 04
Configurando prematuridade (exemplo)
•
18
Quando aumentamos a prematuridade, menos extra-sístoles serão identificadas,
porém as observadas terão mais chance de serem efetivamente ectopias (mais
específico e menos sensível);
7
DICAS ÚTEIS PARA AGILIZAR A SUA ANÁLISE
REGRA GERAL – Não existe valorização da presença ou ausência de ondas P.
A análise baseia-se no conceito de QRS semelhante ao definido como NORMAL.
• Assim, para avaliação de extra-sístoles supraventriculares é fundamental
que os complexos sejam qualificados como NORMAIS; (Figuras 02 e 03)
1. Decida, antes de iniciar a sua edição, se um ou mais canais prejudicam a análise do
exame. Você pode solicitar ao programa que analise novamente o exame em um só
canal, por exemplo. Nesse caso você continuará observando o exame em todos os
canais viáveis e as interferências geralmente irão diminuir;
• Avaliado como normal, o sistema não utiliza o nosso conceito visual
e matemático sobre a identificação de sua prematuridade; (Figura 03)
2. Observe com cuidado as formas sem exemplos definidos (as linhas por exemplo).
Lembre-se que elas representam um grupo de exemplos que não apresentam formato
específico (por isso mesmo não são acompanhados de exemplos demonstrativos);
• O complexo será considerado extra-sistólico se preencher critérios
matemáticos internos. Veja na Figura 04, que há a somatória de uma
seqüência de valores de ciclos de R-R. O valor achado é dividido pelo
número de ciclos considerados. Essa “média” é lançada para identificar
onde iria aparecer o próximo complexo Normal. A antecipação desse
aparecimento do complexo Normal identifica a presença de extrasístole supraventricular. (Figura 05)
3. Cuidado na edição de formas (NORMAIS PRINCIPALMENTE). Há risco de artefatos
estarem englobados nestas formas. O resultado será o aparecimento de extra-sístoles
supraventriculares e elevação da FC média. Localize os artefatos e faça as correções
necessárias. AO NÃO OBSERVAR OS EXEMPLOS DENTRO DAS FORMAS, VOCÊ
PASSARÁ A INFORMAÇÃO QUE TODOS ELES PREENCHEM OS CRITÉRIOS
DEFINIDOS PELA ANÁLISE AUTOMÁTICA.
FIGURA 02
4. No caso de seu sistema possuir EDIÇÃO AUTOMÁTICA DE CONTEXTO, lembre que
as correções de edição são realizadas em tempo real (Não há a necessidade de comando
para o sistema analisar o exame novamente). Nesse caso, procure avaliar as arritmias
supraventriculares na Janela ARRITMIAS, como última opção. Esse procedimento
evitará o aparecimento inesperado de extra-sístoles supraventriculares após corrigí-las.
5. Da mesma maneira, com EDIÇÃO AUTOMÁTICA DE CONTEXTO, o seu exame é corrigido
em tempo real EXCETO na geração de exemplos. No caso de você editar o exame, gere
exemplos antes de ver os selecionados automaticamente. É tempo ganho com certeza;
6. Evite editar curtos períodos do exame no formato de ECG COMPRIMIDO. O traçado,
pequeno no caso, pode englobar edições automáticas não visualizadas nesta forma de
apresentação. USE O ECG COMPROMIDO para avaliar horários longos, identificar
arritmias sustentadas, e adicionar períodos aos exemplos, onde os mesmos serão melhor
avaliados antes da impressão;
7. Evite editar traçados quando os mesmos estiverem nos exemplos. Ao fazer edições
nesta forma de apresentação não se esqueça de eliminar o exemplo selecionado ao
final. O EXEMPLO SELECIONADO SÓ SERÁ ELIMINADO FORA DO CONTEXTO
(FORA DO ECG - NO PRÓPRIO EDITOR DE EXEMPLOS);
Complexos QRS Normais em 3 canais.
Dois componentes devem ser cuidadosamente entendidos:
1) I den ti fic a a e xat idã o ma te mát ica do proc esso co mput ado ri zado ;
8. As TABELAS dos exames de Holter são editáveis. Em algumas situações de muita
interferência talvez haja necessidade de editá-las manualmente. Esse procedimento,
se realizado, deve ser o último antes de emitir o laudo e feito com muito critério, já que
as mudanças propostas devem refletir fielmente o laudo emitido;
Deve ser lembrado que durante o exame o paciente está respirando, resultando
em ciclos de R-R não matematicamente perfeitos (arritmia sinusal respiratória).
9. Se o seu sistema possuir a Janela HISTOGRAMA, você pode identificar extra-sístoles
ventriculares com vários acoplamentos e selecioná-los para impressão;
Ao dar a possibilidade do complexo se antecipar e continuar sendo somente NORMAL,
resume o conceito de PREMATURIDADE DE EXTRA-SÍSTOLES. Em literatura, os
valores mais aceitos de prematuridade são de 20%. Veja o exemplo desse cálculo:
10. Lembre-se que o Holter pode permitir que uma determinada arritmia “apareça”, em vários
momentos do exame. Aproveite essa característica do exame. Na dúvida selecione
vários exemplos da mesma arritmia em situações diferentes no exame, identificando no
laudo as características que o fizeram considerar esta alteração.
2)
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21
CRITÉRIOS DE IDENTIFICAÇÃO DE COMPLEXOS ECG
Para não ficarmos co m “10 Ma ndame nto s”, c oloca remo s mais du as:
Qual o critério de identificação de complexos do ECG pelos sistemas de análise?
11. Em casos de pacientes portadores de bloqueios AV de I grau, sempre procure
episódios de II grau no exame. A maneira mais rápida é alterar a configuração de
pausas na Análise Seletiva. Teste com 1,6 segundos por exemplo... é rápido,
prático e se não houver nenhum caso representativo, é só retornar para a
configuração prévia.
Após a fase automática, os programas de análise de Holter definem 3 possibilidades
para os complexos(ou deflexões de linha de base):
1) Complexos que serão classificados como Normais;
2) Complexos que serão classificados como Ventriculares;
3) Complexos definidos como Artefatos de gravação.
12. Mensagem final: Não se esqueça de que os sistemas são falhos em até 8% das
análises (dados do AHA). Assim é fundamental a sua interação e curiosidade ao
dar o laudo de Holter.
Vale lembrar que, como os sistemas ainda não definem a existência de
ondas P nos traçados, a avaliação do ritmo do paciente cabe exclusivamente
ao Médico analista.
Mantenha sob controle a instalação dos exames em seus pacientes. Um sinal
de boa qualidade implicará em rapidez e segurança da análise automática em
seu benefício.
Devemos estar preparados para a possibilidade dos sistemas identificarem ondas P
e T de grande amplitude como complexos viáveis de análise, interferindo diretamente
na avaliação da freqüência cardíaca. A edição cuidadosa deve eliminar esse tipo de
erro automático de avaliação dos programas de análise.
Veja na Figura 01 os complexos analisáveis.
Conh ecer a co nfiguraçã o dos sis temas de an áli se é i mporta nte ?
É evidente que estar preparado para a “ajuda” dos sistemas de análise, evita erros
de interpretação automática. Teoricamente, como o sistema não sabe ECG, ele está
realizando a análise segundo a configuração preparada.
Vale salientar alguns aspectos:
Não existe avaliação na dependência de ondas P.
Configuração de Análise automática. Vide Tabela 01.
A) Definidos os complexos automaticamente analisados, os sistemas calculam as
distâncias entre esses batimentos (valores de R-R), e assim definem automaticamente:
a. Taquicardias – são valorizadas as distâncias curtas de R-R, de complexos
normais. Assim, ao configurar 120 bpm p.ex., o sistema irá procurar
automaticamente as distâncias de R-R inferiores a 500 milisegundos e lhe
mostrar. As superiores a esse valor estarão fora da apresentação automática
(apesar de existirem);
b. Bradicardias – são valorizadas as distâncias longas de R-R, de complexos
normais. Assim ao configurar 50 bpm p.ex., o sistema irá procurar
automaticamente as distâncias de R-R superiores a 1200 milisegundos e lhe
mostrar. As distâncias inferiores a esse valor estarão fora da apresentação
automática;
c. Extra-sístoles supraventriculares.- O conceito de extra-sístoles
supraventriculares é um pouco mais complexo. Assim, vamos passo a passo:
20
FIGURA 01
Os 3 complexos básicos de análise – NORMAIS (N), VENTRICULARES (V) E ARTEFATOS(X).
O importante é que você tem a possibilidade de editá-los
TABELA 01 - LIMITES CLÍNICOS
. Taquicardias sinusais/outras – paroxísticas – FA/FA alta
resposta ventricular
. Bradicardia sinusal/outras, ritmos de suplência e/ou escapes,
FA/FA de baixa resposta ventricular
.
.
.
.
Captura dos eventos supraventriculares prematuros
Maior valor % - menos sensível/mais específica
Menor valor % - mais sensível/menos específica
Fibrilação atrial – 100%
. Períodos súbitos de alargamento do R-R basal (escapes
isolados, Bloqueios AVs paroxísticos, extra-sístoles atrais
bloqueadas – inícios de ritmos de suplência/escapes)
. Funções de Marca Passo artificial (captura – Histerese)
. Valores implicam em sensibilidade alta e baixa especificidadeimportância do Falso Positivo em relação ao falso negativo
Em destaque sua utilização para avaliação rápida de alterações
(atalhos de análise).
4
METODOLOGIA DE ANÁLISE DE HOLTER
Que curso de ECG fez o sistema de análise de Holter?
Novamente estamos juntos para esse papo amigável!
A cada volume, ficamos felizes pela certeza de estarmos atingindo a nossa proposta...
O tempo passa! Rapidamente.
Dessa vez optamos efetivamente pela conversa absolutamente informal...
É importante saber alguns detalhes técnicos e operacionais dos sistemas de
Holter?
Em quais circunstâncias, o fato de conhecermos os “atalhos” na rotina de análise
vai nos ajudar na melhoria da análise?
- Ah! Me dá uma dica aí!
Alguns colegas vão nos perguntar:
- Ôpa-ôpa! O sistema não emite o exame completo com o laudo? É isso que interessa.
Eu, particularmente, acredito fielmente no sistema de análise.
Outros afirmam: - “Eu reviso totalmente as 24 horas...não quero correr riscos!
E aí?...Quem está certo? Quem está errado?
Vamos rever alguns critérios e conhecer outros. O objetivo final é tornar a análise o
mais fiel possível com os critérios eletrocardiográficos válidos.
Estamos todos juntos de novo. Os “gurus” e este que vos fala...
N ó s i m e d ia t a m en t e re s p o nd e m o s a p e rg u n ta - t em a e m u n í s s on o :
- “Nenhum sistema tem pós-graduação em eletrocardiografia. Aliás, eles nem
sabem o que é onda P!”
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2
19
VI. Metodologia de Análise de Holter
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