UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA
IMUNOLOGIA DA INFECÇÃO PELO HPV
Talita Monteiro Borges
Belo Horizonte 2008
Talita Monteiro Borges
IMUNOLOGIA DA INFECÇÃO PELO HPV
Monografia apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Microbiologia, do
Departamento
de
Microbiologia
do
Instituto de Ciências Biológicas da
Universidade Federal de Minas Gerais,
como requisito parcial à obtenção do
título de Especialista.
Orientadora: Profa Annamaria Ravara Vago
Sumário
Lista de Abreviaturas.........................................................................01
Resumo.............................................................................................03
1.
Câncer e Epidemiologia............................................................04
2.
As Lesões Precursoras.............................................................06
Classificação das LEIs........................................................07
A História Natural das LEIs................................................10
Fatores de Risco ao Desenvolvimento das LEIs................11
3.
HPV- O Vírus Papilloma Humano.............................................15
O Genoma do HPV............................................................16
Genes Precoces......................................................17
Genes Tardios.........................................................20
Classificação dos HPVs.....................................................21
O ciclo de Vida do HPV......................................................23
4.
Infecções Causadas pelo HPV.................................................27
Sintomatologia...................................................................28
5.
Resposta Imune à Infecção pelo HPV......................................30
A Imunidade Inata..............................................................32
Citocinas: Efeitos Antiviral e Antiproliferativo...........32
O papel das Células NK (Natural Killer)...................38
Imunidade Celular Adaptativa............................................39
Fase de Reconhecimento.........................................39
Fase Efetora.............................................................42
Proliferação
e
Resposta
dos
Linfócitos
T
contra
HPV.............................................................................................................42
Morte Celular Mediada por LTC.............................45
Definição de Epitopos Antigênicos para HPV.........47
Apresentação de Antígeno na Fase Efetora...........48
Regulação da Resposta de Linfócitos T..................50
Evasão pelo HPV da Imunidade por Células...............................56
6.
Vacinas...............................................................................................57
7.
Conclusões.........................................................................................58
Referências Bibliográficas.........................................................................60
o
Lista de Abreviaturas
ABNT
Associação Brasileira de Normas Técnicas
CC
Câncer Cervical
CIS
Carcinoma in situ
DNA
Ácido Desoxirribunucleico
DST
Doença Sexualmente Transmissível
EGF
“Epidermal Growth Factor” (Fator de Crescimento Epidérmico)
EGRF
“Epidermal Growth Receptor Factor” (Receptor do Fator de
Crescimento Epitelial)
EV
Epidermodisplasia Verruciforme
Fig
Figura
GMCSF
“Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor” (Fator
Estimulador de Colônia de Granulócito-Macrófago)
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humano
HPV
Papilomavírus Humano
HSIL
“High
Squamous
Intraepithelial
Lesion”
(Lesão
Escamosa
Intraepitelial de Alto Grau)
IARC
“International
Agency
for
Research
on
Câncer”
(Agência
Intercional de Pesquisa sobre o Câncer)
INCA
Instituto Nacional do Câncer
INF
Interferon
JEC
Junção Escamocolunar
LCR
Long Control Region (Longa Região de Controle)
LEI
Lesão Escamosa Intraepitelial
LFA
“Lymphocyte Function-Associated Antigen” (Antígeno associado à
Função de Linfócito)
LSIL
“Low
Squamous
Intraepithelial
Intraepitelial de Baixo Grau)
LTC
Linfócito T Citotóxico
Lesion”
(Lesão
Escamosa
MCP
“Monocyte Chemotactic Protein” ( Proteína Quimioatraente de
Monócito)
MHC
“Major Histocompability Complex” (Complexo Principal de
Histocompatibilidade)
NIC
Neoplasia Intraepitelial Cervical
NK
Natural Killer
ORF
“Open Reading Frame” (Janela Aberta de Leitura)
pb
Pares de Base
PBS
“Phosphate Buffered Saline” (Solução Salina Fosfatada)
PBMC
“Peripheral Blood Mononuclear Cell” (Células Sangüíneas
Mononucleares Periféricas)
PCR
“Polymerase Chain Reaction” (Reação em Cadeia da Polimerase)
pRb
Proteína do Retinoblasmatoma
SIL
“Squamous Intraepthelial Lesion” (Lesão Escamosa Intraepitelial)
TBS
“Bethesda System” (Sistema Bethesda)
TNF
“Tumor Necrosis Factor” (Fator de Necrose Tumoral)
TGF
“Transforming growth factor” (Fator de Transformação do
Crescimento)
URR
Upstream Regulatory Region ( Região Reguladora)
UFMG
Universidade Federal de Minas Gerais
VLP
“Vírus-like particles”
Resumo
O papilomavirus humano (HPV) tem sido responsável pela principal doença
sexualmente transmissível de etiologia viral e apresenta correlação com os
processos malignos e lesões precursoras em cérvice uterina. O potencial
carcinogênico do HPV é relacionado a duas proteínas virais, E6 e E7, as quais
são capazes de interagir com proteínas que regulam o ciclo celular e que atuam
como supressores de tumores, como a p53 e pRb. Vários estudos evidenciam a
importância da imunidade mediada por células no controle da infecção pelo
HPV, através do aumento da prevalência do HPV e doenças associadas em
populações imunodeprimidas.
1-Câncer e Epidemiologia
A carcinogênese é um processo de múltiplas etapas, que envolve tanto
mudanças genéticas quanto epigenéticas, culminando na ativação de protooncogenes e/ou inativação dos genes supressores de tumor. A passagem da
célula pelas diversas fases do ciclo celular é controlada de forma rígida por
genes controladores desse ciclo. Uma célula maligna difere de uma célula
normal principalmente pela sua independência desse controle, sendo
necessário um acúmulo de mutações nas classes de genes acima discutidas
para que ocorra tal transformação (KISSELJOV, 2000).
Nos últimos anos, alguns tipos de Papilomavírus humano (HPV), têm sido
responsabilizados pelo desenvolvimento de malignidade nas regiões que
comumente infectam, compreendendo, na mulher, o períneo, vulva, vagina, colo
do útero e região anal; no homem, pênis, uretra, saco escrotal e região anal
(SANTOS et al, 2002). Além das áreas comumente descritas na literatura, o
desenvolvimento de pesquisas demonstra a presença de HPV de alto risco
oncogênico e sua possível associação com o desenvolvimento de malignidade
na região de orofaringe e cordas vocais (SCULLY, 2002).
Estudos recentes, baseados no uso de testes moleculares como a Reação em
Cadeia da Polimerase (PCR), para análise de uma grande coleção de
espécimes de câncer cervical originada de diversos países, demonstraram a
presença do DNA do HPV em mais de 99,7% dos casos. Atualmente está bem
estabelecido que a infecção pelo HPV é o fator central e causal do câncer do
colo de útero (FRANCO et al, 2001).
Com aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do
colo do útero é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo
responsável pelo óbito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. Sua
incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos
quando comparado com os mais desenvolvidos. A incidência por câncer do colo
do útero torna-se evidente na faixa etária de 20 a 29 anos e o risco aumenta
rapidamente até atingir seu pico geralmente na faixa etária de 45 a 49 anos
(INCA, 2008).
Em países desenvolvidos, a sobrevida média estimada em cinco anos varia de
59 a 69%. Nos países em desenvolvimento os casos são encontrados em
estádios relativamente avançados e, conseqüentemente, a sobrevida média é
de cerca de 49% após cinco anos. A média mundial estimada é de 49% (INCA,
2008).
De acordo com dados produzidos no INCA (Instituto Nacional do Câncer), o
número de casos novos de câncer do colo do útero esperados para o Brasil no
ano de 2008 é de 18.680, com um risco estimado de 19 casos a cada 100 mil
mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo
do útero é o mais incidente na região Norte (22 / 100.000). Nas regiões Sul (24 /
100.000), Centro-Oeste (19/ 100.000) e Nordeste (18/ 100.000) ocupa a
segunda posição mais freqüente e no Sudeste (18/100.000) a quarta posição
(INCA, 2008).
Sabe-se hoje que para o surgimento do câncer do colo do útero a condição
necessária é a presença de infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV).
Aproximadamente todos os casos de câncer do colo do útero são causados por
um dos 15 tipos oncogênicos do HPV. Destes, os tipos mais comuns são o
HPV-16 e o HPV-18. Outros fatores que contribuem para a etiologia deste
tumor são o tabagismo, baixa ingestão de vitaminas, multiplicidade de parceiros
sexuais, iniciação sexual precoce e uso de contraceptivos orais.
Até a década de 90, o teste Papanicolau convencional constituiu-se na principal
estratégia utilizada em programas de rastreamento voltadas ao controle do
câncer do colo do útero. Novos métodos de rastreamento como testes de
detecção do DNA do HPV e inspeção visual do colo do útero utilizando ácido
acético (VIA) ou lugol (VILI) são apontados, em vários estudos, como eficazes
na redução das taxas de mortalidade por câncer do colo do útero. No Brasil, o
exame citopatológico é a estratégia de rastreamento recomendada pelo
Ministério da Saúde prioritariamente para mulheres de 25 a 59 anos (INCA,
2008).
É estimado que uma redução de cerca de 80% da mortalidade por este câncer
pode ser alcançada através do rastreamento de mulheres na faixa etária de 25
a 65 anos com o teste de Papanicolau e tratamento das lesões precursoras
com alto potencial de malignidade ou carcinoma “in situ”. Para tanto é
necessário garantir a organização, integralidade e a qualidade do programa de
rastreamento, bem como o seguimento das pacientes. Recentemente, agências
de regulamentação de medicamentos de vários países, como a Agência para
regulamentação de medicamentos americana –Food and Drug Administration
(FDA)/U.S; e brasileira - Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA/MS),
aprovam para comercialização a primeira vacina desenvolvida para a
prevenção das infecções mais comuns que causam a condilomatose genital
(HPV-6 e 11) e o câncer do colo do útero (HPV-16 e 18). A incorporação da
vacina contra HPV pode se constituir, no futuro, em importante ferramenta no
controle do câncer do colo do útero (INCA, 2008).
2- As Lesões Precursoras do Câncer
O câncer cervical é precedido por uma série de modificações do epitélio
original, que constituem as lesões pré-cancerosas ou Lesões Escamosas
Intraepiteliais (LEIs). As técnicas citológicas, auxiliadas pela colposcopia,
contribuem para o reconhecimento dessas lesões e o início do seu tratamento
com conseqüente queda da taxa dos cânceres invasivos.
2.1- Classificação das LEIs
De acordo com o exame histopatológico, as lesões precursoras ou neoplasias
intraepiteliais cervicais (NICs), correspondem a uma desordenação da
estratificação das várias camadas de células epiteliais pavimentosas que
revestem o colo uterino. Quando apenas o terço inferior do epitélio é acometido,
denomina-se NIC 1; quando 2/3 da estratificação do epitélio é perdida
denomina-se NIC 2; enquanto que a perda total da estratificação do epitélio é
denominada NIC 3. O câncer cervical e as neoplasias intraepiteliais cervicais
podem acometer o epitélio escamoso ou o epitélio colunar, sendo as lesões de
epitélio escamoso mais freqüentes ( MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002a).
O sistema de classificação das lesões precursoras da neoplasia cervical já
sofreu várias alterações, recebendo diversas denominações, ao longo dos anos
(QUADRO 1). A primeira conceituação de lesão precursora da neoplasia do
colo uterino surgiu no fim do século XIX, descrita por William (1888).
Posteriormente, Broders (1932) introduziu o termo Carcinoma “in situ” (CIS)
para indicar tais lesões. Em 1953, Reagan e colaboradores introduziram o
termo displasia categorizada em três grupos – leve, moderada e grave –
dependendo do grau de comprometimento da espessura epitelial por células
atípicas. Assim, as lesões pré-neoplásicas cervicais passaram a ser indicadas
segundo as categorias de displasia e CIS ( SANKARANARAYANAN, WESLEY,
2003; SANKARANARAYANAN, 2004).
O termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC) foi introduzido em 1968, por
Richart que propõe sua divisão em graus 1, 2 e 3, de acordo com o grau de
acometimento dos estratos do epitélio. Realizando-se uma comparação entre a
classificação introduzida por Richart àquela proposta por Reagan, a NIC 1
correspondia à displasia leve, a NIC 2 à displasia moderada e a NIC 3 à
displasia grave e CIS. O aumento da freqüência de identificação de lesões
coilocitóticas, ao longo dos anos 80, levou à proposição por Richart em 1990,
de uma terminologia baseada em dois graus da doença: NIC de baixo grau que
compreendia anomalias compatíveis com atipia coilocitótica e lesões NIC 1 e
NIC de alto grau que abrangia as NICs grau 2 e 3 (KAST et al., 1996;
BRASILEIRO-FILHO, 2000).
Em 1991, foi criada uma nova nomenclatura denominada Sistema Bethesda
(TBS), revisada em 2001, que introduziu o termo lesão intraepitelial escamosa,
termo derivado do inglês Scamous Intraepthelial Lesion (SIL). Com base no
novo sistema, as lesões foram divididas em dois graus: lesões de baixo grau,
denominadas de “Low Scamous Intraepithelial Lesion” (LSIL) que incluem as
alterações condilomatosas e NIC de baixo grau (NIC 1); e lesões de alto grau,
denominadas de “High Scamous Intraepithelial Lesion” (HSIL), que incluem NIC
2 e 3 e CIS. Embora elaborado para a emissão de laudos citopatológicos, o
TBS é também utilizado para a descrição de achados histopatológicos
(KURMAN et al., 1991; SOLOMON et al., 2002).
QUADRO 1: Evolução do Sistema de Classificação das Lesões do Colo
Uterino
Terminologia
Terminologia
da Terminologia
Displasia
Original da NIC
Normal
Normal
Modificada da
NIC
Normal
Terminologia do Sistema
Bethesda (SIL) 1991
Dentro
dos
limites
de
normalidade
Alterações
Benignas
Celulares
(infecção
reparação)
ASCUS/AGUS
Atipia
Atipia
coilocítica, NIC de Baixo LSIL
condiloma
sem
plano, Grau
alterações
epiteliais
Displasia Leve ou NIC 1
NIC de Baixo LSIL
Discariose Leve
Grau
Displasia Moderada NIC 2
NIC
ou
Grau
Discariose
de
Alto HSIL
de
Alto HSIL
de
Alto HSIL
Moderada
Displasia Grave ou NIC 3
NIC
Discariose Grave
Grau
Carcinoma in situ
NIC 3
NIC
Grau
Carcinoma Invasivo
Carcinoma Invasivo
Carcinoma
Invasivo
Fonte: SANKARANARAYANAN, 2004 (modificado)
Carcinoma Invasivo
ou
2.2- A História Natural das LEIs
As lesões precursoras diretas são displasias severas, lesão intraepitelial de alto
grau e NIC III. A maior parte das displasias leve-moderadas, lesão intraepitelial
de baixo grau e NIC I e II evoluem geralmente para a regressão. De um a 2/3
das lesões intraepiteliais escamosas de alto grau ou NIC III são conceituadas
como lesões pré-invasoras, se não tratadas, evoluirão para lesões invasoras
em um período de poucos anos. A história natural da biologia do câncer cervical
depende do entendimento da infecção pelo HPV e as condições fisiopatológicas
concomitantes relacionadas com o colo uterino.
O câncer cervical é, geralmente de evolução lenta e precedido por lesões précancerosas do colo que são caracterizadas, histologicamente, por uma
desorganização da arquitetura do epitélio malpighiano, por atipias nucleares e
por figuras de mitoses anormais. Os graus I, II e III da NIC se referem à altura
do epitélio implicado nas anomalias. Uma NIC pode regredir ou persistir durante
longos anos antes de se tornar invasiva. O risco de progressão é ligado ao grau
histológico. As NICs II e III progridem em cerca de 30%. A evolução das NICs
de baixo grau, que incluem o condiloma e NIC I, continua imprevisível no
aspecto morfológico. Essas lesões regridem amiúde e apenas progridem em 10
a 15% dos casos.
Clinicamente, o tumor do colo uterino se apresenta sob a forma papilar e
exofílica, ou sob a forma infiltrante ou endofílica. Pode invadir o colo, estenderse à vagina, aos órgãos vizinhos e ao paramétrio, inclusive os linfonodos, antes
de se generalizar. Quando invade o estroma subjacente, é um câncer invasivo.
O câncer invasivo possui 3 formas histológicas mais freqüentes, descritas como
lesões intraepiteliais de alto grau, são o carcinoma diferenciado queratinizante,
o carcinoma de células pequenas e também formas mistas.
2.3-Fatores de Risco ao Desenvolvimento das LEIs
Muitos estudos epidemiológicos, têm se dedicado à elucidação dos fatores de
risco que possam estar relacionados ao desenvolvimento das neoplasias
intraepiteliais cervicais e do próprio câncer do colo uterino. Vários desses
estudos têm relatado que a infecção persistente por certos tipos oncogênicos
de Papilomavírus Humano (HPV) constitui o principal fator de risco para a
patogênese do câncer cervical, sendo considerada uma causa necessária para
o desenvolvimento da neoplasia do colo uterino (BOSCH et al., 1995; IARC,
1995; SCHIFFMAN et al., 1996; FRANCO et al., 1999; WALBOOMERS et al.,
1999; COGLIANO et al., 2005; IARC, 2005).
Outros fatores de risco também podem estar associados ao desenvolvimento
desse tipo de câncer como o início precoce da atividade sexual, múltiplos
parceiros sexuais, promiscuidade do parceiro sexual, multiparidade, curto
intervalo interparto, uso prolongado de anticoncepcionais orais, tabagismo,
baixo nível sócio-econômico, deficiência de micronutrientes e uma dieta
deficiente em vegetais e frutas, hábitos de higiene, imunossupressão ou a
imunodeficiência, como a causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV), infecção por Chlamydia trachomatis e outras doenças sexualmente
transmissíveis (DST) (BOSCH et al., 1995; IARC, 1995; BRITO et al., 1996;
SCHIFFMAN et al., 1996; KOSS, 1997; FRANCO et al., 1999; NORONHA et al.,
1999; WALBOOMERS et al., 1999; TABORDA et al., 2000; FRANCO, 2001;
GOMPEL et al., 1997; IARC, 2005).
Com relação ao início da atividade sexual, tem sido demonstrado, em vários
estudos, que em mulheres cujo início das relações sexuais ocorreu antes dos
16 anos dobra-se o risco para o desenvolvimento do câncer comparado àquelas
que iniciaram sua vida sexual após os 20 anos de idade. Existem evidências de
que a precocidade da primeira relação sexual e a gravidez precoce, aumentam
o risco de infecção pelo HPV. Assim, uma infecção precoce pelo HPV teria
maior probabilidade de evoluir para uma infecção crônica, contribuindo para a
patogênese do câncer cervical (BURD, 2003; MÜÑOZ et al., 2003; GROSS,
BARRASSO, 1999).
Como a transmissão do HPV genital dá-se prioritariamente pelo contato sexual,
o número de parceiros sexuais está diretamente relacionado com a aquisição
da infecção e com o desenvolvimento de lesões precursoras e do câncer. O
número de parceiros sexuais durante a vida e a promiscuidade do parceiro
sexual são fatores de risco importantes para a transmissão do HPV genital.
Tem sido relatado que parceiros sexuais de mulheres com câncer cervical
tiveram várias infecções genitais, incluindo verrugas e até carcinoma de pênis
(GROSS, BARRASSO, 1999; MUÑOZ et al., 2002; SKEGG, 2002; BURD,
2003).
Estudos demonstram que o alto número de partos é um fator consistente para o
desenvolvimento do câncer cervical em mulheres que possuem o DNA do HPV.
O risco de desenvolvimento dessa neoplasia dobra nas que tiveram 4 filhos,
quando comparado àquelas que tiveram 1 ou nenhum filho (MUÑOZ et al.,
2002, SKEGG, 2002; BURD, 2003; IARC, 2005).
De fato, a multiparidade parece estar associada com o desenvolvimento do
câncer cervical e do Carcinoma ‘in situ”. Um estudo realizado com mulheres
HPV positivas demonstrou que um aumento no número de partos gerava um
risco aumentado para o desenvolvimento de lesões de alto risco e do câncer.
Os mecanismos biológicos considerados para explicar a associação entre a
multiparidade e o desenvolvimento do câncer baseiam-se na influência
hormonal, nos traumatismos relativos ao trabalho de parto, nos aspectos
imunológicos e na manutenção da zona de transformação da JEC na
ectocérvice durante anos, expondo o tecido ao aparecimento de atipias
(CASTELLSAGUÉ, BOSCH, MUÑOZ, 2002).
A associação do uso de anticoncepcionais orais com o desenvolvimento de
neoplasias cervicais já foi observada em alguns estudos epidemiológicos
(CASTELLSAGUÉ, BOSCH, MUÑOZ, 2002). Segundo tais estudos, o uso
prolongado de contraceptivos orais aumenta o risco de desenvolver carcinoma
cervical, pois esses medicamentos contêm hormônios como dexametasona,
progesterona e estrógenos que intensificam a expressão genética do HPV
(IARC, 1995; GROSS, BARRASSO, 1999; SKEGG, 2002; BURD, 2003; IARC,
2005).
Em um estudo de meta-análise, onde 28 trabalhos foram analisados
abrangendo um total de 12.531 mulheres, concluiu-se que o risco de câncer
elevava-se com o aumento da duração do uso de contraceptivos orais quando
comparado com mulheres que nunca utilizaram anticoncepcionais orais (SMITH
et al., 2003).
O tabagismo tem sido associado ao câncer cervical (CC) desde 1970 devido às
correlações observadas entre o consumo de cigarro e os outros tipos de câncer
a ele associados. Em 1998, uma ampla revisão de meta-análise, foi realizada
incluindo 8 estudos Coorte e 44 estudos caso-controle e concluiu-se que existe
uma associação entre o uso do cigarro e o câncer cervical em estudos que
correlacionam HPV e tabagismo e em estudos restritos a mulheres HPV
positivas (CASTELLSAGUÉ, BOSCH, MUÑOZ, 2002).
O risco de desenvolvimento do CC para fumantes foi de 1 a 3 vezes maior do
que o observado para não fumantes e essa proporção tendia a ser maior nos
portadores de neoplasias pré-invasivas avançadas, sendo que em muitos
estudos foi encontrada uma dose-resposta com a quantidade de fumo
consumida. Um estudo sustenta a hipótese da correlação entre o CC e o
tabagismo, porém a extensão com que o tabaco pode ser avaliado
independente da presença do HPV não pôde ainda ser determinada
(CASTELLSAGUÉ, BOSCH, MUÑOZ, 2002).
Já foi observado, porém, que o tabagismo diminui a quantidade e a função das
células de Langerhans que são células apresentadoras de antígenos,
responsáveis pela ativação da imunidade celular local contra o HPV (SKEGG,
2002; BURD, 2003; GOMPEL, 1997; PEREYRA, PARELLADA, 2003).
Acredita-se que o tabaco atue, também, através de um efeito mitogênico direto
dos seus metabólitos, de um efeito indireto através da indução de uma
imunossupressão ou de uma redução de agentes antioxidantes (MARTINS et
al., 1998; BOSCH, MUÑOZ, 2002).
Para reforçar a idéia de ação oncogênica sinergística entre HPV e cigarro foram
encontrados metabólitos do tabaco em células humanas imortalizadas pelo
HPV 16. Além disso, já foram detectados nicotina e outros agentes
carcinogênicos do tabaco no muco cervical de fumantes. Também já foi
mostrado que uma diminuição no consumo de cigarro levou a uma redução no
tamanho
da
lesão
em
mulheres
com
neoplasias
de
baixo
risco
(CASTELLSAGUÉ, BOSCH, MUÑOZ, 2002; BURD, 2003; IARC, 2005).
A imunossupressão ou a imunodeficiência como aquela encontrada em
receptores de transplantes ou em pessoas portadoras de HIV, não é somente
um fator de risco para infecções genitais por HPV e sua progressão para
neoplasias intra-epiteliais cervicais e cânceres genitais, mas também um fator
de risco para lesões cutâneas benignas e malignas induzidas por HPV ( IARC,
2005; BURD, 2003; GROSS, BARRASSO, 1999; IARC, 1995). Mulheres HIV
positivas têm maior chance de adquirirem o HPV ou de serem HPV positivas e
conseqüentemente de desenvolver as neoplasias cervicais relacionadas ao
papiloma. O risco para CC em HIV positivas parece ser ainda maior em
mulheres com baixa contagem de linfócitos TCD4+ (CASTELLSAGUÉ, BOSCH,
MUÑOZ, 2002).
Os agentes sexualmente transmissíveis como Herpesvirus, Citomegalovirus e
Clamídia podem constituir fatores de risco para o desenvolvimento de lesão
intra-epitelial escamosa (BURD, 2003; PEREYRA, PARELLADA, 2003;
GOMPEL; KOSS, 1997). A associação entre CC e outras doenças sexualmente
transmissíveis tem sido amplamente discutida juntamente com a co-infecção
por HPV. A soropositividade para Herpesvirus humano 2 foi significantemente
maior em mulheres com carcinoma escamoso (44,4%), com adenocarcinoma
ou com carcinoma adenoescamoso (43,8%) do que aquela observada no grupo
controle (25,6%). Entre as mulheres HPV positivas, a co-infecção por
Herpesvirus humano 2 está associada com um risco maior para o
desenvolvimento de CC. Tal risco também é maior para mulheres HPV positivas
co-infectadas com Chlamydia trachomatis. (IARC, 1995; CASTELLSAGUÉ,
BOSCH, MUÑOZ, 2002; IARC, 2005).
Outros fatores associados ao desenvolvimento dessas lesões, também têm sido
relatados, como fatores socioeconômicos, higiene e a desnutrição (PEREYRA,
PARELLADA, 2003).
3-HPV: O Vírus Papiloma Humano
O vírus do papiloma humano (HPV) é classificado na família Papillomaviridae
(RIVOIRE et al, 2001; NEVES et al,2002). São vírus não envelopados, de
simetria icosaédrica, com 72 capsômeros e um genoma de DNA de fita dupla
circular, constituindo-se de aproximadamente 5.300 a 8.000 pares de bases
(NEVES et al, 2002). Possui seis genes precoces e dois tardios localizados em
regiões separadas. A região E (early) que é precocemente transcrita e a região
L (late) onde se localizam os genes transcritos tardiamente (ZUR, 2000;
FEHRMANN et al, 2003). (Figura 1).
Figura1 –Genoma do Papillomavirus humano 16 (HPV-16). Genoma circular de
dupla-fita, mostrando organização e localização dos genes. LCR: Longa Região
de Controle.
3.1-O Genoma do HPV
A região E é formada pelos genes E1, E2, E4, E5, E6 e E7, dentre estes, E1
tem relação com a replicação viral, E2 com a transcrição e replicação, E4 com a
maturação viral e alteração da matriz intracelular. E5, E6 e E7 estão envolvidos
na transformação celular (LIN et al, 2002; BURD, 2003). A região L é formada
pelos genes L1 e L2, que codificam as proteínas do capsídeo. Somando-se a
isso, o genoma é dotado de uma região reguladora LCR (Long Control Region)
ou URR (Upstream Regulatory Region), variando de 400 a 1000 pbs,
localizadas entre as regiões L1 e E6. Nessa região, existem seqüências
estimuladoras e repressoras da transcrição viral, além da origem de replicação
(SILVA et al, 2002). (Quadro2).
Quadro 2- Relação entre os genes de Papilomavirus Humano e suas
requeridas funções.
Expressão
Genes
Função
E1
Replicação do DNA viral
E2
Controle da transcrição e replicação
E4
Maturação do vírus e alteração da matriz intracelular
E5,E6,E7
Estímulo da proliferação e transformação celular
L1
Codifica proteína principal do capsídeo
L2
Codifica proteína secundária do capsídeo
Gênica
Precoce
Tardia
3.1.1 Genes Precoces
Os genes precoces incluem: E1,E2,E4,E5,E6 e E7. Os genes E1 e E2 codificam
importantes proteínas regulatórias do HPV. A função dessas duas proteínas é
essencial para a replicação do DNA e a capacidade de infecção viral. A origem
de replicação do DNA viral é composta por uma seqüência rica em AT, sítio de
ligação de E2. A proteína E1, uma fosfoproteína de 70 a 80 Kd ATP
dependente, possui atividade de helicase. Ela contém um domínio de ligação ao
DNA, um domínio de ligação à proteína E2 e um domínio catalítico.
A proteína E2 inibe a transcrição dos genes E6 e E7 através da ligação em sítio
específico da região URR, enquanto que a proteína codificada por E1, facilita a
ligação de E2 na região promotora (MCBRIDE et al, 1991). A proteína E2 é uma
fosfoproteína com três domínios funcionais: o domínio N-terminal contém
aproximadamente 220 aminoácidos e atua como um transativador; o domínio Cterminal contém cerca de 90 aminoácidos e, com sua forma dimérica, pode se
ligar ao DNA; o terceiro domínio é uma região de união localizada entre os
outros dois domínios. A ligação da proteína E2 na região URR causa um
obstáculo para a ligação do fator de transcrição HD ou da RNA polimerase II na
região de TATA box, ocorrendo assim, a inibição de E6 e E7.
No caso de células malignas, a proporção entre E1/E2 é modificada quando o
vírus é integrado no cromossoma da célula hospedeira e então não ocorre a
inibição de E6 e E7. A integração do genoma viral no cromossoma das células
do hospedeiro, fenômeno observado em situação de malignidade, promove a
inativação do gene E2 e a super - expressão dos genes E6 e E7
(TYRING,2000).
O gene E4 codifica uma proteína associada à maturação viral e à alteração da
matriz intracelular. Experimentos mostraram que a proteína de fusão E1^E4 colocaliza-se com a citoqueratina celular, causando uma destruição do
citoesqueleto o que promoveria a liberação das partículas virais (ROBERTS et
al, 1997; TYRING, 2000; SILVA, AMARAL, CRUZ, 2002).
A região de E5 parece codificar uma proteína, que se localiza no complexo de
Golgi, retículo endoplasmático e na membrana nuclear das células infectadas. A
presença de E5 parece estimular o receptor do fator de crescimento epitelial
(EGRF) na presença de seu ligante. Age conjuntamente com a proteína E7,
possuindo função sinérgica ao fator de crescimento epitelial (EGF), estimulando
a realização de mitoses (GROSS, BARRASSO, 1999; MÜNGUER, HOWLEY,
1996; BLACHON, DEMERET, 2003; FEHRMANN, KLUMPP, LAIMINS, 2003).
A região de E6 codifica uma proteína, de aproximadamente 150 aminoácidos,
ligada ao zinco, localizada no interior do núcleo e membranas nucleares, que
tem função inibitória das proteínas supressoras de tumor, como a p53. É capaz,
conjuntamente com uma proteína celular E6AP, formar um complexo ubiquitinaligase, que se liga à p53 levando à sua degradação, diminuindo assim a
estabilidade genômica celular. A proteína E6 não age sozinha, sendo suas
atividades transformadoras e imortalizadoras dependentes da proteína
oncogência E7. A atividade oncogênica de E6 é mais elevada em HPVs de alto
risco. (KAST et al, 1996; GROSS, BARRASSO, 1999; DUENSING et al, 2000;
DUENSING et al, 2001; ANDERSON, 2002; GOODMAN, 2002; SILVA,
AMARAL, CRUZ, 2002).
Por fim, a região de E7 codifica uma fosfoproteína de aproximadamente 100
aminoácidos ligada ao zinco. Sua principal função é se ligar à proteína do
retinoblastoma (pRb), proteína que controla a proliferação celular. A pRb tem a
função de se ligar no fator de transcrição E2F, causando sua inibição e
conseqüente parada no ciclo celular. Assim, mediada por E7, a inativação de
pRb resulta na liberação de E2F desencadeando uma proliferação celular
descontrolada. A proteína E7 induz também a formação de um número anormal
de centrossomos, sendo esse processo potencializado pela proteína E6. A
atividade oncogênica de E7 também está aumentada em HPVs de alto risco
(KAST et al, 1996; GROSS, BARRASSO, 1999; DUENSING et al, 2000;
DUENSING et al, 2001; ANDERSON, 2002; SILVA, AMARAL, CRUZ,
2002).(Figura 2).
Figura 2- Ação das Oncoproteínas virais sobre o Ciclo Celular (Doobar, 2005)
3.1.2 -Genes Tardios
Sob condições necessárias, é iniciada a substituição da síntese de RNAm
precoces para a de RNAm tardios, resultando na produção de grandes
quantidades de proteínas do capsídeo viral. Os dois genes tardios, L1 e L2,
codificam
as
proteínas
principal
e
secundária
do
capsídeo
viral,
respectivamente. Essas são proteínas estruturais do vírion. E4 é provavelmente
um gene tardio porque é expresso tardiamente no núcleo de replicação viral
(TYRING, 2000).
3.2 -Classificação dos HPVs
As análises de seqüências de DNA têm permitido identificar mais de 100 tipos
virais. Atualmente considera-se um novo tipo de HPV quando as seqüências de
nucleotídeos dos genes L1, E6 e E7 (aproximadamente 30% do genoma viral)
diferir em mais de 10% dos tipos conhecidos. Se esse percentual for menor que
2%, então, o novo vírus isolado é designado como uma variante do mesmo tipo.
Os subtipos virais correspondem a genomas cuja seqüência nucleotídica
nessas regiões diferir entre 2% e 10% dos tipos já descritos (BERKHOUT et al,
2000; BURD, 2003).
Os HPVs infectam tanto as mucosas quanto os tecidos cutâneos. Assim, podem
ser classificados segundo seu tropismo como cutaneotrópicos e mucosotrópicos
(CRISH et al, 2000; SILVA et al, 2003). As diferenças em se tratando de
tropismo ainda carecem de estudos, porém, nos últimos anos, tem-se estudado
intensamente sobre as variações discretas em certas porções do genoma que
possam
resultar
em
potencial
patogênico
distinto
(VILLA,
2005;
STUBENRAUCH et al, 1999). A diferença entre os tipos de HPV encontrados
em tumores benignos e malignos permite classificá-los como HPVs de baixo
risco e alto risco oncogênico (CAVALCANTI et al, 2000).(Quadro3).
As lesões de mucosa mostram um crescimento limitado e freqüentemente
regridem espontaneamente. É infecção de transmissão freqüentemente sexual
e extremamente comum. Com base em evidências têm-se sugerido que mais
de 50% dos adultos sexualmente ativos tenham sido infectados por um ou mais
tipos de HPV, sendo que cerca de 50% dessas infecções são transitórias.
Estima-se em 30 a 50%, os casos de lesões clinicamente ou doentes que
regridem espontaneamente (SOUTO et al, 2005).
Quadro 3 – Relação entre o tipo de HPV e a doença associada.
Tropismo
Doença
Tipo de HPV *
Cutaneotrópico Verrugas plantares
1,2,4,63
(Baixo Risco)
Verrugas comuns
2,1,7,4,26,27,29,41,57,65,77,
1,3,4,10,28
Verrugas vulgares (planas)
3,10,26,27,28,38,41,49,75,76
Outras lesões cutâneas (ex.: cistos 6,11,16,30,33,36,37,38,41,48,
epidérmicos, carcinoma de laringe)
60,72,73
Epidermodisplasia verruciformis
2,3,10,5,8,9,12,14,15,17,19,
20,21,22,23,24,25,36,37,38,
Papilomatose respiratória recorrente
47,50
6,11
Papilomas/Carcinomas conjuntivos
6,11,16
Condiloma
acuminado
(verrugas
genitais)
6,11,30,42,43,45,51,54,55,70
Mucosotrópico
(Alto Risco)
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)

Não específico
30,34,39,40,53,57,59,61,62,64,
66,67,68,69

Baixo risco (NIC I)
6,11,16,18,31,33,35,42,43,44,45,51,
52,74

Alto risco (NIC II)
16,18,6,11,31,34,33,35,39,42,44,
45,51,52,56,58,66
Carcinoma cervical
16,18,31,45,33,35,39,51,52,56,
58,66,68,70
*A ordem indica a freqüência relativa.
3.3- O Ciclo de Vida do HPV
O ciclo de vida produtivo do HPV é dependente da diferenciação celular. A
infecção inicial por HPV ocorre nas células germinativas, localizadas nas
camadas mais baixas do epitélio estratificado. As células da camada basal se
dividem e, posteriormente, são conduzidas a um processo de diferenciação
gerando células epiteliais maduras. As células de divisão transitória produzem
células filhas que migram da camada basal, direcionando-se às camadas mais
externas, diferenciando-se ao longo do trajeto (STUBENRAUCH, 1999;
THOMAS et al, 1999; SOUTO et al,2005). (Figura 3.)
Figura 3- Visualização do ciclo de vida do HPV e correlação com a
diferenciação das células epiteliais (Doobar et al., 2005).
O receptor para entrada do HPV nas células epiteliais não foi ainda
funcionalmente identificado. No entanto uma proteína denominada Integrina-seis--quatro tem sido sugerida como uma forte candidata a receptor para HPV.
Geralmente as integrinas se expressam primariamente durante a cicatrização.
Existe uma crescente aceitação de que os proteoglicanos (sulfato de heparina)
atuam como receptores primários do HPV, mediando a penetração do vírus na
célula. Esses proteoglicanos interagem com a porção carboxi-terminal da
proteína L1 do HPV. Apesar de serem largamente distribuídas na superfície de
muitas células, elas podem não ser suficientes para permitir uma entrada
eficiente do vírus (STUBENRAUCH, 1999; GIROGLOU et al, 2001; BURD,
2003).
Após a entrada do HPV na célula, o genoma viral se estabiliza na forma de
elementos extra - cromossômicos no núcleo e o número de cópias virais
aumenta para aproximadamente 50 por célula. Ao se dividirem, essas células
infectadas distribuem eqüitativamente o DNA viral entre as células filhas. Uma
das células filhas migra da camada basal e inicia o programa de diferenciação
celular. As demais células filhas continuam dividindo-se na camada basal e
servem de reservatório de DNA viral para as posteriores divisões celulares.
Sendo a produção do HPV restrita às células suprabasais, as células na
camada basal não são lisadas pela produção de novos vírus, continuando a
proliferação (THOMAS et al, 1999; CRISH et al, 2000; FEHRMANN et al, 2003).
(Figura 4).
Figura 4- Visualização do epitélio não infectado (esquerda) e epitélio infectado
pelo HPV (direita),mostrando as camadas diferenciadas e a proliferação viral.
No epitélio normal, não infectado, as células “abandonam” o ciclo celular à
medida que deixam a camada basal, o que freqüentemente resulta na perda do
núcleo nas células suprabasais. Na situação de infecção pelo HPV, a ação da
proteína E7 mantém as células infectadas que deixam a camada basal, ativas
no ciclo celular. Essas células retornam à fase S nas camadas altamente
diferenciadas e ativam a expressão de fatores de replicação celular,
necessários para a replicação viral. Portanto, a presença de E7 leva a uma
característica retenção do núcleo em todas as camadas do epitélio infectado.
As oncoproteínas virais E6 e E7 são necessárias não só para a imortalização e
retenção do ciclo celular nas células diferenciadas, mas também para a
manutenção
das
formas
extracromossomais
do
HPV
nas
células
indiferenciadas da camada basal. O mecanismo pelo qual ocorre a retenção
das células no ciclo celular ainda não está claro, apesar de provavelmente
envolver a inativação dos “checkpoints”, o que promove a retenção dos DNAs
extracromossomais (MICHELLE et al,2004).
Embora as funções das proteínas E4 e E5 não sejam totalmente conhecidas,
estima-se que as duas estejam envolvidas na regulação das funções virais
tardias. Como mencionado, as proteínas L1 e L2 são liberadas tardiamente e
formam o capsídeo icosaédrico. Seguindo a formação do virion, os vírus
maduros são liberados na camada mais alta do epitélio (HUMMEL et al, 1992;
MICHELLE et al,2004).
Ainda não está claro como o programa de diferenciação das células do
hospedeiro é capaz de ativar o ciclo de vida produtivo do HPV. O mecanismo
atualmente mais aceito é baseado na ativação de promotores virais tardios,
resultando no aumento da expressão de E1 e E2 que estimulam a replicação
viral e o aumento da expressão dos genes tardios. Diferente dos promotores
precoces, o promotor tardio não é diminuído pela ação da proteína E2, o que
resulta em altos níveis de expressão, levando à amplificação do DNA viral de
proteínas de replicação. É possível que fatores celulares ainda não identificados
ou outros fatores virais elevados na diferenciação contribuam para ativação das
funções tardias, o que ocorre na infecção pelo HPV de alto risco. Em infecções
de baixo grau, os genomas de HPVs de alto risco estão presentes em
epissomas, enquanto durante a progressão de lesões de alto grau ou
carcinomas, o genoma freqüentemente é encontrado integrado às seqüências
do hospedeiro. Esta integração usualmente ocorre com a ORF E2 e resulta em
perda da ação repressiva de E2, levando a altos níveis de E6 e E7 (JENSON et
al, 1980).
4- Infecções causadas pelo HPV
As infecções de células hospedeiras pelo HPV podem ser do tipo permissivas,
tolerantes ou ainda infecções persistentes. As infecções tolerantes seguem o
ciclo viral produtivo clássico, com adsorção e penetração virais, transcrição,
tradução e replicação do DNA viral (TYRING, 2000).
A infecção persistente ocorre quando o desenvolvimento do HPV é paralisado
em alguns estágios do ciclo de replicação viral. Esta questão tem sido
extensivamente estudada na evolução do câncer cervical. A patologia mais
precocemente detectada é a neoplasia intraepitelial cervical (NIC I). O modelo
de transcrição viral a NIC I é muito similar ao da infecção viral tolerante, com
todos os genes precoces e tardios expressos nos queratinócitos terminais
diferenciados. Em muitos casos de NIC I de baixo risco, a célula fica livre da
infecção viral e é revertida ao seu estado morfologicamente normal
(TYRING,2000).
As NIC II e NIC III possuem transcrição viral muito diferente, porque a
expressão de genes precoces é aumentada, enquanto que a expressão de
genes tardios é diminuída ou está ausente. Em muitos casos, o DNA viral se
integra aos genes E1 e E2, resultando em aumento da transcrição de E6/E7.
Apesar de o evento de integração no cromossoma do hospedeiro parecer ser
ao acaso, Cannizaro e colaboradores sugerem que há uma predileção para
determinados locais. Quando as lesões progridem ao câncer invasivo, apenas a
forma integrada do genoma do vírus pode ser detectada (CANNIZZARO et al,
1990).
É interessante observar a presença de NICs de baixo grau, na periferia do
tecido, envolvendo o câncer invasivo. Nesses casos, o mesmo tipo de vírus
pode ser detectado em ambos, lesões de baixo grau e de alto grau, sugerindo
que essas sejam resultado de etapas seqüenciais da infecção viral. Da mesma
forma, quando mais de um tipo de vírus é identificado na mesma lesão, sugerese que um dos tipos predomine e direcione a patologia da lesão (TYRING,
2000).
4.1- Sintomatologia das Infecções causadas pelo HPV
O HPV infecta, caracteristicamente, as células do epitélio, seja da genitália ou
qualquer outro local. Apesar da pele ser o local mais comum de infecção extragenital pelo HPV, a infecção pode ocorrer na boca, esôfago, laringe, traquéia e
conjuntiva.
A infecção pelo HPV apresenta-se com ampla variedade de infecções clínicas,
desde papilomas na laringe até verrugas cutâneas comuns (Quadro 3).
Essa infecção pode ser assintomática, subclínica ou com manifestações
clínicas. Infecções assintomáticas não apresentam alterações na citologia ou
sinais clínicos e podem ser detectadas apenas por técnicas de biologia
molecular. As infecções subclínicas apresentam patologia que pode ser
diagnosticada com o uso da colposcopia e citologia, mas não pelo exame
visual. A infecção clínica corresponde a lesões clinicamente visíveis, podendo a
paciente apresentar sintomatologia. Os tipos da infecção dependem em grande
parte do tipo de HPV envolvido. Quanto aos tipos cutâneo-trópicos, os tipos 1,2
e 4 estão associados a verrugas comuns da pele; os tipos 3,10,28 e 41 estão
associados com verrugas superficiais. Outros tipos de HPV são encontrados em
pacientes com EV (epidermodisplasia verruciforme), e incluem os tipos
5,8,9,12,14,15,17,19-25,36,46 e 47 (TYRING,2000).
Existem mais de 25 HPVs mucosotrópicos: o papiloma de laringe é causado
pelos tipos 6 e 11; hiperplasia epitelial da boca está associada com os tipos 13
e 32; tumores malignos nesses locais extra-genitais estão relacionados com os
tipos 16 e 18.
Infecções genitais causadas pelo HPV, também conhecidas como verrugas
venéreas, ou condiloma acuminado, são mais comumente causadas pelos tipos
6 e 11. A progressão ao carcinoma é rara, apesar dos tipos 42, 43, 44 e 55
estarem relacionados com esta condição. Carcinomas da região anogenital
estão associados com HPVs 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66, 68 e
70. A associação do carcinoma cervical com o HPV já foi amplamente
documentada (TYRING, 2000).
A aquisição do papilomavirus humano resulta em infecção de duração variável
que poderá ou não estar associada a lesões clinicamente aparentes. As lesões
causadas por tipos cutaneotrópicos, geralmente associadas às verrugas
cutâneas, geralmente duram de alguns meses a alguns anos.
O desenvolvimento de testes baseados na amplificação do DNA tem mostrado
que as infecções anogenitais são mais comuns e geralmente auto-limitadas.
Vários estudos demonstraram utilizando técnicas de PCR em múltiplas
amostras coletadas de adolescentes e mulheres sexualmente ativas, que das
que desenvolveram infecção cervical pelo HPV, 70 a 90% vão apresentar cura
da infecção em torno de 12 a 30 meses (EVANDER et al, 1995; HO et al, 1998;
MOSCICKI et al, 1998).
Os fatores que influenciam a história natural dessas infecções não são bem
conhecidos. Uma vez que a infecção anogenital persistente por tipos
oncogênicos do HPV está associada com risco aumentado de neoplasia e
câncer invasivo, e que o carcinoma cervical permanece como uma das
primeiras causas de morte entre mulheres de países em desenvolvimento,
compreender os fatores envolvidos na progressão dessas infecções é de
grande relevância clínica.
5- Resposta Imune à Infecção pelo HPV
A evidência da importância da imunidade mediada por células no controle da
infecção pelo HPV, é baseada na existência de extenso número de artigos que
documentam o aumento da prevalência do HPV e doenças associadas, em
populações imunodeprimidas, como pacientes portadores de imunossupressão
iatrogênica, receptores de transplantes e infectados pelo HIV. Sillman e
colaboradores relataram que 20 mulheres imunossuprimidas por diferentes
causas e que tiveram neoplasia genital, apresentaram evidência de associação
de infecção pelo HPV (SILLMAN et al, 1984). Penn relatou um aumento de 100
vezes no câncer de vulva e ânus em pacientes submetidos a transplante renal
(PENN, 1986). Com o advento de técnicas moleculares para diagnóstico da
infecção pelo HPV, vários estudos confirmaram o aumento da incidência da
infecção por esse vírus e suas morbidades associadas (verrugas e lesões
intraepiteliais cervicais) entre pacientes imunossuprimidas submetidas a
transplante renal (MARCK et al,2003).
Uma das maiores evidências da associação entre deficiência da imunidade
celular e infecção pelo HPV se deve a estudos desenvolvidos em portadores do
HIV. Esses indivíduos apresentam um aumento na prevalência da infecção
anogenital pelo HPV, assim como longos períodos de persistência da infecção.
Além disso, as infecções por múltiplos tipos de HPV e por tipos oncogênicos
são mais comuns nesses pacientes.
A tentativa de associação entre os marcadores do estágio da infecção pelo HIV
(carga viral e contagem de linfócitos CD4+) e infecção pelo HPV tem sido
inconsistente. Muitos estudos sugerem que a doença avançada e o alto grau de
deficiência imunológica estão associados com maior prevalência e persistência
da infecção pelo HPV. Por outro lado, vários estudos têm mostrado que o HIV
influencia a presença da infecção pelo HPV e de LEIs independentemente da
contagem de CD4+. As diferenças observadas, talvez sejam devido às
características específicas de cada população, tais como idade jovem ou
estágios iniciais da infecção pelo HIV. O risco de citologia cervical ou anal
alterada, assim como de doença genital pelo HPV (lesão de células escamosas
intraepiteliais ou neoplasia anal intra-epitelial) também está aumentado em
indivíduos infectados pelo HIV (MARCK et al, 2003).
Há fortes evidências de que alteração na imunidade mediada por células está
associada com aumento da infecção e doença pelo HPV. Porém existem
evidências de que outros mecanismos, tais como interações moleculares
diretas entre genes virais do HIV e do HPV podem influenciar a história natural
da infecção pelo HPV (EVANDER et al,1995; MARCK et al, 2003).
Vários fatores têm dificultado a realização satisfatória de estudos sobre a
resposta imune mediada por células ao HPV: (a) o ciclo de vida e o modelo de
transcrição genética do HPV são dependentes do estágio de diferenciação dos
queratinócitos; há apenas pouco tempo tornou-se possível estabelecer modelos
que permitem a manutenção do HPV “in vitro”; (b) a interpretação adequada
dos estudos publicados é difícil devido à variabilidade interlaboratorial dos
antígenos–alvo e dos ensaios, à inadequada caracterização dos tipos
específicos de HPV e da população estudada; (c) a infecção pelo HPV é
extremamente confinada aos sítios de células escamosas epiteliais, e sem
manifestações sistêmicas significativas. Conseqüentemente, a demonstração
da resposta imune específica ao HPV no sangue periférico tem sido um desafio.
Apesar disso, nos últimos anos têm-se observado avanços significativos na
importância do papel da imunidade celular na história natural da infecção pelo
HPV (MARCK et al, 2003).
5.1- A Imunidade Inata
5.1.1 -Citocinas: Efeitos Antiviral e Antiproliferativo
As células epiteliais, inicialmente vistas como uma barreira mecânica, são hoje
consideradas como tendo muitas funções complexas na imunidade celular. Os
queratinócitos, incluindo os cervicais, secretam constitutivamente baixos níveis
de uma variedade de citocinas, fatores de crescimento e quimiocinas, e podem
ser induzidos por vários estímulos a produzir quantidades mais significativas
(BARKER et al, 1991).
As citocinas incluem o fator de crescimento  (TGF-), fator de necrose tumoral
(TNF) e interferons tipo I (IFN- e IFN-), que são produzidos, entre outros tipos
celulares, pelas células epiteliais.
Alguns estudos têm investigado a capacidade das citocinas, em particular TGF, TNF e interferons, de inibir a proliferação “in vitro” de queratinócitos normais
e infectados pelo HPV, assim como a expressão dos genes precoces do HPV,
E6 e E7. A expressão das proteínas E6 e E7 tem sido considerada crítica para
a transformação maligna das células infectadas (CROOK et al, 1989; HOWLEY
et al, 1989).
A maioria dos estudos desenvolvidos sobre a capacidade ou não de inibição de
citocinas sobre a proliferação de células infectadas pelo HPV, tem sido
realizada principalmente em algumas linhagens celulares e são altamente
dependentes das condições experimentais, o que têm gerado resultados
conflitantes (MARCK et al, 2003).
Um dos exemplos de citocina cuja atividade antiproliferativa continua a ser
discutida é o TGF-. O TGF-1 tem demonstrado ser indutor e inibidor do
crescimento de células não tumorais infectadas pelos HPVs 16 e 18. Esse
efeito parece estar associado com a inibição da expressão de E6 e E7 (BRAUN
et al, 1992).
Alguns autores concluem que o potencial antiproliferativo de TGF- sobre
células infectadas é dependente das linhagens celulares, do tipo de HPV
considerado e dos diferentes estágios da progressão do tumor nas linhagens.
Em contraste com o estudo descrito acima, um outro estudo demonstrou que
quando células infectadas pelo HPV são cultivadas em um meio que estimula o
estágio primário de diferenciação escamosa, TGF-1 parece estimular, e não
inibir, o crescimento celular. Esta estimulação só é observada em células
infectadas pelo HPV e não em queratinócitos cervicais normais. O efeito é
indireto e envolve um aumento na expressão do receptor para Fator de
Crescimento da Epiderme (EGF) e seu ligante, “amphiregulin”; com o
estabelecimento de um pico de estimulação do crescimento. O fato do
crescimento de células cervicais normais nessas mesmas condições exibir a
inibição de crescimento por TGF- (como esperado), sugere a possibilidade de
que as células infectadas pelo HPV escapem desta inibição de crescimento, e
que este escape deve ocorrer precocemente, antes da transformação maligna
(WOODWORTH et al, 1993). Condições de cultura favorecendo a diferenciação
primária de células escamosas poderiam ser úteis para refletir mais
precisamente as condições fisiológicas “in vivo”. Portanto, fica claro que as
conclusões tiradas de estudos baseados no uso de linhagens celulares devem
ser interpretadas com cautela.
O TNF é outra citocina produzida por queratinócitos que parece apresentar um
efeito antiproliferativo em células infectadas pelo HPV, mas as conclusões
também têm sido complexas, semelhantes àquelas observadas com TGF-. O
TNF parece ter um efeito antiproliferativo em células epiteliais infectadas pelo
HPV-16, mas não em células infectadas pelo HPV-18. Esse efeito envolve a
interrupção do crescimento em G0-G1. Malejczyk e colaboradores concluíram
que esse efeito parece ser regulado por um mecanismo autóctone. Semelhante
ao TGF-, o TNF parece inibir a expressão de E6 e E7 do HPV-16, ao nível da
transcrição em linhagens de queratinócitos humanos infectados pelo HPV-16,
compartilhando esta habilidade com a interleucina 1 (IL-1). Também como o
TGF-, um efeito de estimulação do crescimento envolvendo a mediação de
amphiregulin tem sido descrito para ambos, TNF e IL-1 em algumas linhagens
de células de carcinoma cervical infectadas com HPV-16 e 18. Esse efeito
sugere a possibilidade de um escape precoce da inibição do crescimento em
células infectadas pelo HPV (MALEJCZYK et al, 1993).
Os interferons (IFN), incluindo os IFN- e , e o IFN-, também vêm sendo
estudados quanto à investigação dos efeitos antiproliferativos. O INF- parece
inibir a proliferação de queratinócitos humanos infectados pelo HPV-16, em
concentrações de 10 a 100 vezes menor do que àquela necessária para inibir o
crescimento de queratinócitos normais. O IFN- também inibe a expressão da
proteina E7 do HPV-16, mas não inibe sua transcrição e nem inibe a expressão
da proteína E6, sugerindo que a inibição do crescimento e transformação seja
mediada pela inibição da expressão da proteína E7 (KHAN et al, 1993). Outros
estudos demonstraram que o IFN- inibe a transcrição dos genes E6 e E7 do
HPV-18 em células HeLa, uma linhagem de células de carcinoma cervical que
contém HPV-18 integrado ao seu DNA. Curiosamente, esse efeito parece ser
compartilhado com o IFN- (NAWA et al, 1990; PEREA et al, 1995). Os mais
variados efeitos atribuídos aos diferentes interferons, talvez sejam vírus tiposespecíficos, linhagens celulares específicas ou dependentes de outras variáveis
experimentais.
Para exemplificar, um grupo demonstrou que o IFN-, e não o IFN-, inibe a
transcrição de genes E6 e E7 em queratinócitos infectados com HPV 16,18 e
33, acompanhado de inibição do crescimento; enquanto outro grupo
demonstrou que IFN- reduz a transcrição dos genes E6 e E7 em uma
linhagem de queratinócitos (HPK-IA) infectados com HPV-16. Nem o IFN-,
nem o IFN- tiveram esse efeito em células HPK-IA. Mais interessante, é que
esse grupo também demonstrou um marcante efeito citopático em células HPKIA com o IFN-, mas não com o IFN-, apesar das duas citocinas
compartilharem um mesmo receptor. Os autores concluíram que as funções de
cada interferon podem diferir entre as linhagens celulares, e serem
dependentes de diferentes receptores. Porém, a maioria dos estudos sugere
um potente papel antiviral para os IFNs em células epiteliais infectadas pelo
HPV (WOODWORTH et al, 1993; DE MARCO et al, 1995).
As evidências demonstradas por um grande número de estudos sugerem que a
transformação maligna envolve a perda da inibição das citocinas. O TGF-1,
por exemplo, tem mostrado inibir o crescimento e a transcrição gênica em
células não - tumorigênicas infectadas pelo HPV-16, mas não em linhagens
celulares de câncer cervical com HPV-16 (CaSKi e SiHa). A resistência parcial
ao TGF1 também pode ser induzida em linhagens celulares infectadas com
HPV-16, pela transformação maligna “in vitro”, através da transferência de
oncogene v-Ha-ras ou um fragmento do vírus Herpesvirus humano 2. Também
foi observada uma resistência de inibição do crescimento mediada por
interferon e expressão de genes precoces do HPV após transformação maligna.
De Marco e colaboradores relataram que o efeito citopático citado acima, do
IFN- em células infectadas com HPV-16 não induz malignidade. Os autores
sugerem que um fenótipo relativamente conservado é requisito para este efeito.
Como já mencionado anteriormente, muitos trabalhos sugerem que a
resistência aos efeitos de inibição do crescimento por várias citocinas,
acompanhada por um efeito estimulador de crescimento mediado indiretamente
pela “amphiregulin”, deve ocorrer em células infectadas pelo HPV mais
freqüentemente que a transformação maligna (DE MARCO et al, 1995).
A observação das características deste efeito estimulador do crescimento
sugere a possibilidade de que a inflamação crônica, com produção de citocinas
pró-inflamatórias, promova vantagem para as células alteradas “in vivo”. Todos
esses estudos sugerem um possível escape do efeito de inibição do
crescimento mediada por citocinas na infecção pelo HPV. A questão ainda sem
resposta é se isto é um evento precoce ou associado à transformação maligna.
Juntamente com o efeito mediado pela “amphiregulin” descrito acima, vários
outros mecanismos pelos quais as células infectadas pelo HPV podem escapar
dos efeitos de inibição do crescimento pelas citocinas têm sido propostos. Por
exemplo,
Malejczyk
e
colaboradores,
compararam linhagens
celulares
infectadas pelo HPV-16 em diferentes níveis de tumorigenicidade em
camundongos,
e
mostraram
uma
correlação
entre
o
aumento
da
tumorigenicidade, a resistência à inibição de proliferação mediada por TNF “in
vitro”, e uma redução significante da expressão de receptores para TNF. Eles
também demonstraram uma crescente redução no receptor solúvel tipo I para
TNF nas linhagens com nível mais elevado de tumorigenicidade. Mais
interessante é que os níveis de receptores solúveis tipo I e tipo II de TNF em
soro são significativamente mais elevados em pacientes com HPV-16 ou 18
associados a carcinoma cervical ou anogenital. Os autores concluíram que
estes
receptores
solúveis
devem
facilitar
o
crescimento
das
lesões
(MALEJCZYK et al, 1997).
Outro possível mecanismo de escape dos efeitos antiproliferativos de citocinas
foi sugerido por outro estudo. A conversão de fibroblastos HeLa não
tumorigênicos em células tumorigênicas, é acompanhada pelo desenvolvimento
de resistência à capacidade do TNF suprimir a transcrição gênica do HPV-18,
assim como pelas mudanças na composição do complexo de ativação da
proteína 1, que tem um papel na expressão de E6 e E7. Os autores propuseram
que a perda de sensibilidade ao TNF deve estar relacionada com as alterações
no complexo de ativação da proteína 1 (SOTO et al, 1999).
Um possível mecanismo pelo qual alguns tipos de HPV podem escapar dos
efeitos do IFN- foi demonstrado por um estudo que mostrou que a proteína E7
do HPV-16 inibia a indução de genes induzíveis do IFN-. Tal inibição ocorria
por meio do bloqueio da translocação de p48 (um componente de transcrição
do DNA) para o núcleo, causada pela estimulação do IFN-. Nesse artigo foi
identificada uma interação direta entre as proteínas E7 e p48. Este fato
confirma a hipótese de que pacientes com condiloma que não respondem ao
tratamento com IFN (IFN  e ) expressam níveis mais elevados de RNAm de
E7, do que os pacientes que respondem ao tratamento (BARNARD et al, 1999).
Em resumo, parece ser evidente que várias citocinas, mais notavelmente TGF, TNF, IL-1, interferons tipo I e IFN-, venham desempenhar um papel na
monitoração do crescimento de células infectadas pelo HPV e que a
persistência da infecção viral, a progressão da doença e a transformação
maligna, devem envolver uma forma de escape a estes mecanismos. Uma vez
que as células epiteliais são capazes de produzir estas citocinas (exceto IFN-),
alguns autores sugerem que as citocinas devem ter um papel na regulação do
crescimento dos queratinócitos na infecção pelo HPV.
Estas citocinas são todas produzidas por outros tipos celulares, incluindo, é
claro, macrófagos, linfócitos T e células NK (Natural Killer), que provavelmente
contribuem para os efeitos de inibição de crescimento descritos acima.
5.1.2- O Papel das Células NK (Natural Killer)
Em pacientes com epidermodisplasia verruciforme (EV), a infecção crônica pelo
HPV leva à disseminação de placas avermelhadas e lesões verrucosas na pele.
A redução da citotoxicidade das células NK contra queratinócitos isolados de
lesões pré-malignas em pacientes com EV sugere a importância da atividade
das células NK na prevenção do desenvolvimento das lesões.
Estudos que investigaram o papel das células NK no desenvolvimento de LEIs
também sugerem um efeito protetor das células NK. De fato, foi demonstrada a
diminuição de lise de queratinócitos infectados pelo HPV-16 por células NK em
pacientes com LEI. O mesmo grupo relatou, que a diminuição do
reconhecimento de queratinócitos infectados pelo HPV-16 está relacionada com
a falta de resposta de PBMC (células mononucleares periféricas) a citocinas
imuno-estimulatórias como IL-2 e IFN-. Outros grupos também mostraram
similar importância da atividade de células NK na regressão de LEI (MAJEWSKI
et al, 1996).
5.2- Imunidade Celular Adaptativa
Os diversos componentes celulares envolvidos nas fases de reconhecimento e
na fase efetora da resposta imune epitelial adaptativa, têm sido demonstrados
tanto nas infecções cutâneas quanto nas infecções de mucosas pelo HPV
(MORELLI et al, 1994; MEMAR et al, 1995). Estes componentes incluem (a) as
células de Langerhans, que capturam antígenos para transportar aos linfonodos
locais e apresentar às células T primárias; (b) as células T proliferativas que
retornaram
aos
tecidos
epiteliais
infectados,
através
de
mecanismos
envolvendo quimiocinas, moléculas de adesão e células acessórias como
macrófagos.
5.2.1- Fase de Reconhecimento
Vários estudos têm reconhecido o potente papel das células de Langerhans em
doenças virais com manifestações cutâneas, incluindo a infecção pelo HPV. Um
número reduzido de células de Langerhans na epiderme tem sido documentado
em lesões decorrentes de vírus herpes simples, HIV, assim como do HPV. Um
estudo documentou a redução drástica nas células de Langerhans CD1 + em
verrugas cutâneas dos pés e mãos, comparadas com o epitélio normal. Mas
parece não haver redução dessas células em condilomas de mucosa genital e
papilomas da laringe (VIAC et al, 1993). Por outro lado, vários estudos têm
descrito a diminuição de células de Langehans em infecção genital pelo HPV,
condilomas ou lesão intraepitelial escamosa (MORELLI et al, 1994; MOSCICKI
et al, 2000). É possível que a diminuição das células de Langerhans na
epiderme de tecidos infectados pelo HPV, represente simplesmente sua
migração carreando antígenos da epiderme para os linfonodos, para apresentálos às células T primárias. Certamente existe a possibilidade de que a redução
das células de Langerhans, quer pela migração normal quer por algum
mecanismo ainda não identificado, contribua para prejudicar a imunidade local.
Alguns autores sugerem que a depleção intraepitelial das células de
Langerhans, associada à infecção pelo HPV, talvez, juntamente com outras
imunodeficiências locais, contribuam para uma infecção mais prolongada ou
possibilidade de malignidade ( MEMAR et al, 1995).
Um estudo demonstrou que amostras de biópsias de pacientes com condiloma
genital que não responderam à terapia com interferon apresentavam deficiência
de células de Langerhans, comparados com amostras de biópsias de pacientes
que responderam à terapia com interferon (ARANY et al, 1996). Vários estudos
sugerem que em lesões pelo HPV, as células de Langerhans são
funcionalmente deficientes, o que também pode contribuir para a persistência
da infecção. Já foi observada morfologia anormal das células de Langerhans
em condiloma genital, com perda da arquitetura das células dendríticas
(COLEMAN et al, 1994; MORELLI et al, 1994). Um grupo, utilizando amostras
de biópsias e dois diferentes anticorpos (S-100 e CD1) contra células de
Langerhans, demonstrou que células S-100+ estavam significativamente mais
reduzidas em LEIs, quando comparadas com epitélio cervical normal, enquanto
as células CD1+ não se apresentaram em menor quantidade. Esses autores
sugeriram que a diminuição das células de Langerhans, seria devido a uma
deficiência na expressão da proteína S-100 nessas células. Uma vez que S-100
pertence à família de proteínas ligadoras de cálcio, os autores sugeriram que
essas proteínas deveriam ser importantes na função das células de Langerhans
na infecção pelo HPV (CONNOR et al, 1999). Em contraste com os estudos
sugerindo uma deficiência funcional das células de Langerhans, Cooper e
colaboradores, estudando lesões de pacientes com EV pelo HPV, relataram
que, apesar da significativa redução no número de células de Langerhans nas
lesões, assim como a morfologia anormal dessas células, as células isoladas
pareciam estar funcionalmente intactas na sua habilidade em apresentar
antígeno às células T (COOPER et al, 1990).
Uma vez que o antígeno foi capturado pela célula de Langerhans, a fase de
reconhecimento continua com a migração das células para os linfonodos. Como
revisado por Wang e colaboradores, citocinas produzidas principalmente por
queratinócitos, mas também pelas células de Langerhans propriamente ditas,
parecem ser cruciais na mediação desse processo. Uma importância particular
tem as citocinas IL-1 e TNF (produzidas principalmente por queratinócitos) e
IL-1 (produzida principalmente pelas células de Langerhans) uma vez que
todas promovem a migração das células de Langerhans. A IL-10, produzida por
queratinócitos, age como inibidora da migração das células de Langerhans.
Outras citocinas, como por exemplo, GMCSF (Fator Estimulador de Colônia de
Granulócito-Macrófago), também produzida por queratinócitos, promovem o
início da maturação das células de Langerhans em células dendríticas maduras
(WANG et al, 1999).
Uma possível associação entre deficiência na produção de citocinas e
persistência da infecção pelo HPV tem sido descrita, baseada em evidências de
redução nos níveis dessas citocinas (IL-1 E 1, TNF e GMCSF, entre outras)
em vários tipos celulares infectados pelo HPV e vários tipos de câncer cervical,
quando comparados com células cervicais normais. Uma vez que níveis mais
baixos de produção de citocinas são observados em períodos mais prolongados
de subculturas, os resultados em células infectadas pelo HPV, podem não
refletir bem as condições “in vivo” (WOODWORTH et al, 1993). Entretanto,
vários estudos demonstraram a evidência de associação entre diminuição da
produção de várias citocinas pelos queratinócitos e persistência da infecção
pelo HPV. Essa hipótese também foi confirmada por Mota e colaboradores que
demonstraram que a expressão do TNF por queratinócitos, estava ausente em
algumas amostras de biópsia de LEI, mas estava presente em todas as
amostras de biópsia de epitélio escamoso cervical normal. Além disso, a
expressão do TNF foi menor em amostras de biópsia de lesões de alto grau
(HSIL) do que em amostras de lesões de baixo grau (LSIL). A expressão de IL10 por queratinócitos esteve presente em muitas amostras de biópsia de lesão
intraepitelial escamosa, mas ausente em amostras de epitélio normal. Sabendo
da importância destas duas citocinas na regulação das funções das células de
Langerhans, os autores sugerem que estas alterações devem contribuir para a
deficiência na apresentação de antígeno presente nas lesões cervicais prémalignas. Os estudos descritos acima sugerem a possibilidade do HPV escapar
da resposta imune, através da modulação da produção de citocinas pelos
queratinócitos infectados, ou alternativamente, que indivíduos com resposta
imune deficiente podem ter risco maior para infecção pelo HPV e sua
malignidade associada (MOTA et al, 1999).
5.2.2- Fase Efetora
5.2.2.1- Proliferação e Resposta dos Linfócitos T Contra o HPV
Um grande número de estudos tem investigado o papel de linfócitos T Helper
em promover proteção contra o desenvolvimento de lesões associadas ao HPV,
através da mediação da resposta proliferativa de células T ou liberação de IL-2.
(TSUKI et al, 1996; DE GRUIJL et al, 1998; BONTKLES et al, 1999). Diferente
dos estudos que destacam o papel das células NK como protetor, os resultados
decorrentes dos estudos de proliferação de células T são ainda inconsistentes.
A maioria dos estudos tem sido direcionada à resposta do linfócito T Helper
contra antígenos do HPV-16, uma vez que o HPV-16 é o mais prevalente entre
os tipos oncogênicos e é o tipo mais comumente associado ao câncer cervical
invasivo. Devido à indução da degradação dos genes supressores de tumor
pelas proteínas E6 e E7 nas células infectadas por HPV, a resposta contra
estas proteínas do HPV-16 tem sido muito estudada. Em três, de cinco estudos
de Coorte transversal, uma resposta mais freqüente a estes antígenos foi
observada em pacientes citologicamente normais, comparados com pacientes
que desenvolveram LEI, sugerindo que a resposta induzida contra estes
antígenos seja importante na prevenção dessas lesões (LUXTON et al, 1996;
NAKAGAWA et al, 1999; TSUKUI et al, 1996). Em um estudo, foi observada
maior freqüência na resposta a peptídeos E7 do HPV-16 em LEIs de pacientes
infectados pelos HPVs 16, 31 ou33, comparados com controles sem LEI, cuja
presença do HPV era desconhecida (KADISH et al, 1994). Em outro estudo não
houve correlação entre resposta e presença de lesão intraepitelial escamosa.
Devido à importância da correlação da clínica com os estudos “in vitro”, a
interpretação de estudos de Coorte transversal apresenta limitações.
Poucos estudos têm investigado a resposta proliferativa de células T contra
produtos dos genes E6 e E7 do HPV-16, utilizando uma Coorte longitudinal. Um
estudo deste tipo relatou que pacientes com resposta positiva aos peptídeos E6
e E7 ou ambos, tiveram cura da infecção pelo HPV e da LEI em consulta
posterior (KADISH et al, 1997). Em contraste, outro grupo relatou que a
resposta proliferativa de células T e a liberação de IL-2 são vistas mais
freqüentemente em pacientes com LEI progressiva, do que em pacientes com
doença regressiva (DE GRUIJL et al, 1998).
Os resultados de estudos direcionados a outras proteínas do HPV-16,
diferentes de E6 e E7, também têm sido conflitantes. A resposta proliferativa de
células T para proteína L1 do HPV-16 é mais freqüentemente observada em
pacientes com LEI do que em controles saudáveis, com a mesma faixa etária
(LUQUE et al, 1999).
Um estudo de Coorte transversal, da resposta de células T Helper à proteína E2
do HPV-16 em mulheres com LEI mostrou uma associação entre a resposta ao
domínio C-terminal da proteína e infecção prévia ou presente do HPV-16, mas
não houve associação com a manifestação da doença (BRONTKES et al,
1999). Entretanto, uma análise longitudinal deste mesmo estudo, revelou que
esta resposta freqüentemente ocorre no tempo que o vírus deixa a célula.
Portanto, estas respostas devem estar relacionadas com a desinfecção viral,
mas não necessariamente com a resolução da lesão.
Um estudo da resposta proliferativa à proteína E5 do HPV-16 demonstrou que a
resposta é mais freqüentemente observada em pacientes com LSIL pelo HPV16 do que em pacientes com HSIL pelo HPV-16, ou pacientes com HPV-16 sem
lesão (FRAZER et al, 1999). Uma análise longitudinal da população deste
estudo seria de grande interesse para determinar, se a maior resposta em
pacientes com LSIL estaria associada com a resolução da infecção.
As inconsistências relatadas entre os estudos anteriores podem ser explicadas
por diversos fatores. O primeiro fator são as diferenças nos antígenos utilizados
nesses estudos, pois esses estudos utilizam diferentes peptídeos e antígenos
protéicos. É sabido que alguns antígenos são claramente mais antigênicos que
outros. O segundo fator consiste nas diferenças do tipo de estudo e das
populações de pacientes: estudos de Coorte transversal são limitados, uma vez
que eventos importantes, como a depuração ou a regressão da infecção, talvez
ainda não tenham ocorrido. Mesmo os estudos de Coorte longitudinal,
raramente possuem informações suficientes, como a história completa da
exposição da mulher ao HPV, o que torna difícil a interpretação de uma
resposta positiva em mulheres consideradas HPV-. O terceiro fator se baseia na
perda de correlação entre a resposta de células T Helper e a história natural da
infecção pelo HPV: enquanto os linfócitos T Helper têm-se demonstrado
necessários na eventual produção de anticorpos pelos linfócitos B e no
aumento do desenvolvimento de linfócitos T Citotóxicos (LTC), as atividades
particulares dos linfócitos T Helper, podem não estar diretamente relacionadas
com a depuração do vírus e lesões associadas, uma vez que não são células
responsáveis pela morte celular ( FRANCO 1999).
5.2.2.2- Morte Celular Mediada por Linfócitos T Citotóxicos (LTC)
As
células
CD8+,
restritas
à
classe
I
do
complexo
principal
de
histocompatibilidade (MHC) são responsáveis pelo reconhecimento e morte das
células do hospedeiro infectadas por vírus e tumores induzidos por vírus. A
análise imunohistoquímica de lesão intraepitelial escamosa e amostras de
câncer cervical tem demonstrado a presença de LTC ativados nas lesões.
Estudos utilizando modelos animais mostraram que a imunização com
fibroblastos não tumorigênicos transfectados com proteínas E6 ou E7 do HPV16 pode levar à regressão de tumores que expressavam E6 ou E7,
respectivamente, e que essa regressão era mediada por LTC CD8 +(CHEN et al,
1991; CHEN et al, 1992).
Em humanos, LTCs específicos para E6 ou E7 de HPV-16 têm sido observados
em mulheres com câncer cervical e em mulheres com LEI. Alexander e
colaboradores estimularam PBMC (células mononucleares periféricas) de
pacientes com câncer cervical com peptídeo E7 do HPV-16 restrito ao HLA-A2
de antígeno de leucócito humano e mostraram que LTC de dois ou três
pacientes foram capazes de lisar linfócitos (HLA-A2) após estimulação por um
pulso de E7 (ALEXANDER, 1996).
Outro grupo identificou LTCs específicos para HPV em linfonodos e tumores de
pacientes com câncer cervical. LTCs contra E6 e E7 de HPV-16 também foram
observados em PBMC de alguns pacientes com LEI estimulados “in vitro” com a
linhagem CaSKi de carcinoma cervical. LTCs específicos contra E6 e E7
também foram demonstrados em pacientes que tiveram evidência de infecção
pelo HPV-16, mas que não desenvolveram LEI (EVANS et al, 1997).
Num pequeno estudo de Coorte transversal, a porcentagem de pacientes que
apresentaram LTCs específicos para E6 e/ou E7 de HPV-16 foi maior no grupo
de mulheres infectadas pelo HPV-16 que não desenvolveram lesão, do que no
grupo de mulheres infectadas com HPV-16 que desenvolveram LEI. O fenótipo
das células efetoras nesse estudo incluiu ambos, linfócitos T CD4+ e CD8+
( NAKAGAWA et al, 1999).
Numa população similar, foi examinada a associação entre LTCs específicos
para E6 e E7 de HPV-16 e a persistência da infecção pelo HPV-16, em
mulheres submetidas a um estudo longitudinal. A perda de resposta do LTC à
proteína E6 do HPV-16, mas não à proteína E7, estava correlacionada com a
persistência da infecção, sugerindo que a resposta do LTC à E6 seria
importante para a depuração da infecção pelo HPV-16. Notavelmente, a
resposta do LTC, observada neste estudo, parecia ser transitória. A maioria das
mulheres teve a pesquisa de LTC repetidas e realizadas com intervalos de
quatro
meses,
mas apenas algumas apresentaram resultado
positivo
(NAKAGAWA et al, 2000). Isto provavelmente reflete a baixa sensibilidade dos
testes para detecção de células T circulantes, que são específicas para
infecções localizadas. A realização de um estudo similar, com mulheres
portadoras de LEI associada ao HPV-16, seria importante para a elucidação do
papel dos LTCs na regressão de lesões.
Atualmente, uma nova técnica para identificação de linfócitos T antígenosespecíficos, utilizando tetrâmeros de MHC, tem sido usada para identificar e
isolar linfócitos T específicos para HPV. Youde e colaboradores relataram
resposta positiva do tetrâmero à E7 do HPV-16 em pacientes com câncer
cervical e carcinoma “in situ” (YOUDE et al, 2000). Entretanto, a interpretação
desta resposta positiva em pacientes com câncer é desconhecida, uma vez que
estes pacientes tiveram uma resposta imune deficiente em que a infecção foi
persistente e o desenvolvimento da neoplasia não foi impedido.
5.2.2.3 - Definição de Epitopos Antigênicos para HPV
Muitos pesquisadores têm se dedicado e esforçado para identificar epitopos
antigênicos do HPV, usando tanto modelos animais quanto humanos. Kast e
colaboradores identificaram epitopos potenciais em LTC para proteínas E6 e E7
de HPV-16 para cinco tipos comuns de HLA (proteínas celulares superficiais),
através da medida da ligação de cada um dos 150 peptídeos de nove
aminoácidos (nonâmeros). A imunogenicidade de nove desses epitopos
antigênicos em potencial para HLA-2.1 foi testada. Utilizando HLA-2.1 de
camundongos transgênicos, quatro peptídeos imunogênicos foram identificados
“in vivo” [E6 (29-38), E7 (11-20), E7 (82-90), e E7 (86-93)] (KAST, et al,1994).
Além disso, a indução de LTC de PBMC de humanos confirma a
imunogenicidade “in vitro”, de três dos quatro peptídeos [ E7 (11-20), E7 (8290), e E7 (86-93)]. LTCs para um desses peptídeos [E7 (11-20)] foram
demonstrados em pacientes com LEI e pacientes com câncer em alguns
estudos mencionados acima. Se este epitopo exerce um papel importante na
eliminação da infecção pelo HPV e nas lesões associadas ao HPV ainda não foi
investigado.
Um grupo isolou com sucesso e conseguiu expandir uma linhagem de linfócitos
CD4+ secretores de TNF, obtido de uma paciente com câncer cervical, que
reconhecia células do câncer cervical autólogas. A célula desta linhagem definiu
um epitopo apresentador de antígeno HLA-DR4, formados pelos genes E7 de
HPV-59 e 68 (HOHN et al, 1999).
5.2.2.4 - Apresentação de Antígeno na Fase Efetora
A -MHC Classe II
Vários estudos têm pesquisado a expressão de antígenos MHC classe II na
infecção pelo HPV. O tratamento com IFN- de queratinócitos infectados com
HPV-16, 18 e 33 parece acentuar a transcrição de moléculas MHC classe II.
Viac e colaboradores demonstraram a expressão de antígeno HLA-DR em
células epiteliais de condilomas genitais e papilomas de laringe. Eles
descreveram uma associação entre células epiteliais HLA-DR+, infiltrados de
células T e maior quantidade de células de Langerhans, e propuseram que a
diminuição da regulação de HLA-DR talvez fosse devido à secreção de TNF-
por células T ativadas e que queratinócitos HLA-DR+ deveriam participar nas
reações imunes. Curiosamente, os autores relataram que a expressão de HLADR nos queratinócitos não ocorria em verrugas cutâneas, sugerindo possíveis
diferenças entre a resposta imune ao HPV, cutânea e mucosa (VIAC et al,
1993).
Outra área de controvérsia é o papel da expressão de MHC classe II na
infecção persistente pelo HPV ou na progressão da doença associada ao HPV.
Muitos estudos relatam a evidência da expressão deficiente de MHC classe II,
enquanto outros estudos mostram maior freqüência na expressão de HLA-DR
em HSIL do que em LSIL (WOODWORTH et al, 1993; COLEMAN et al, 1994;
ARANY et al, 1996; MOTA et al, 1999). A hipótese de que o HPV possa evadir
da resposta imune celular, utilizando, entre outros mecanismos, a inibição da
regulação da expressão de MHC classe II, foi sugerida por um estudo
comparando pacientes cujo condiloma genital respondeu ao tratamento com
interferon e aqueles que não responderam ao tratamento. A deficiência na
regulação deste antígeno nos pacientes que não responderam ao tratamento,
comparados com os que responderam, estava associada à maior expressão do
gene E7 do HPV, sugerindo uma possível ligação entre alta expressão de E7
nos que não responderam e a diminuição da indução de expressão de HLA-DR
(ARANY et al, 1996).
B -Apresentação de Antígeno Restrita à MHC Classe I
Queratinócitos humanos normais expressam constitutivamente moléculas de
MHC classe I e são susceptíveis à lise por LTC-MHC classe I; além disso, o
IFN- exógeno parece aumentar esta susceptibilidade. Perda de expressão de
MHC classe I tem sido relatada em tecidos infectados pelo HPV, com algumas
diferenças entre tecidos cutâneos e de mucosas. Um grupo relatou uma
redução drástica na expressão de MHC classe I em verrugas cutâneas, mas
apenas uma redução sutil em condilomas e papilomas de laringe (VIAC et al,
1993). No entanto, lesões de mucosas mais evoluídas, exibem perdas
significativas da expressão de MHC classe I, como ilustrado por um estudo que
demonstrou que pelo menos 30% das biópsias de câncer cervical analisadas,
mostraram alguma alteração na expressão de MHC classe I, variando da perda
completa da expressão até perda de alguns produtos em particular (CONNOR
et al, 1990). Enquanto este estudo não encontrou correlação com tipo de tumor,
o estágio da doença ou a detecção de HPV-16 ou 18 nas amostras de biópsias,
Torres e colaboradores mostraram que a perda da expressão de MHC classe I
nas amostras de biópsias de câncer cervical estava correlacionada com a
capacidade de invasão do tumor e com lesões teciduais mais agressivas
(TORRES et al, 1993).
5.2.2.5 - Regulação da Resposta de Linfócitos T
A -Quimiocinas e Moléculas de Adesão
Um importante componente da fase efetora da resposta imune cutânea é o
recrutamento e retenção de linfócitos ativados no sítio da inflamação, que
reflete processos envolvendo ambos: quimiocinas solúveis e moléculas de
adesão ligadas à membrana. Schröder revisou o papel das quimiocinas na
imunidade cutânea, com ênfase na importância da produção de IL-8 por células
epiteliais para o recrutamento de neutrófilos e células T (SCHRÖDER 1995).
Queratinócitos cervicais produzem IL-8 e, assim como outros queratinócitos, a
secreção é aumentada pela ativação com IL-1 ou TNF. O IFN- produzido por
células T parece agir com sinergismo com TNF no aumento da produção de IL8 pelos queratinócitos, o que promove um “feedback” positivo pelo qual as
células T participam da sua própria elevação no sítio da inflamação.
Estudos realizados sobre a associação da produção de quimiocinas e a história
natural da infecção pelo HPV são poucos. Em um estudo baseado na dosagem
dos níveis de quimiocinas em amostras de lavado cérvico-vaginal de mulheres
HIV+, Spear e colaboradores mostraram um aumento significativo nos níveis de
IL-8 em mulheres com displasia do trato genital ou evidência (citológica ou
histológica) de infecção pelo HPV, em comparação com mulheres sem. Porém
os níveis de duas outras quimiocinas pesquisadas (RANTES e MIP-1) não
foram significativamente diferentes (SPEAR et al, 1998). Nos dois grupos, os
autores ressaltaram que a comparação de amostras de lavado cérvico-vaginal é
confusa devido aos artefatos de diluição que podem ocorrer durante a lavagem.
Além do mais, a interpretação de uma aparente indução de IL-8 na infecção
pelo HPV é dificultada nos casos de co-infecção pelo HIV e distúrbios
imunológicos associados. Em contraste a esse estudo, outros autores relataram
uma diminuição significativa na produção de IL-8 em linhagens celulares
infectadas pelo HPV-16 ou 18 e em algumas linhagens de células de carcinoma
cervical. O tratamento com IL-1 ou TNF não foi suficiente para aumentar e
restaurar a produção de IL-8 aos níveis observados em células cervicais
normais (WOODWORTH et al, 1993).
A quimiocina MCP-1 (Proteína Quimioatraente de Monócito) também parece ser
importante no controle do HPV. Já foi relatado que células HeLa infectadas
pelo HPV-18, transfectados com um vetor de expressão contendo DNAc
codificador de MCP-1, apresentaram um significativo retardo no crescimento,
acompanhado por um infiltrado de macrófagos, quando inoculados em
camundongos, enquanto células HeLa sem o vetor levaram rapidamente ao
crescimento do tumor, não sendo observado infiltrados de macrófagos.
Queratinócitos são capazes de produzir MCP-1 e o gene endógeno, que não é
rearranjado estruturalmente, também está presente nas células HeLa.
Entretanto, sua expressão parece estar suprimida nas células HeLa, só sendo
aumentada por TNF (SCHRÖDER et al, 1995). Isto sugere outro método
potencial de escape da defesa do hospedeiro na malignidade associada ao
HPV.
Um grande número de estudos tem reconhecido o papel das moléculas de
adesão, com atenção particular na expressão pelos queratinócitos, da molécula
de adesão intercelular-1 (ICAM-1) e seu ligante, o antígeno associado à função
de linfócito-1 (LFA-1). Além da função de migração celular, a interação LFA-1 e
ICAM-1 parece estar envolvida no reconhecimento de antígenos específicos, e
é crítica para a morte mediada por LTC. A expressão de ICAM-1 pelo
queratinócito é muito baixa, mas é altamente aumentada pela estimulação das
citocinas TNF e IFN- (NORRIS, 1990).
Morelli e colaboradores mostraram que em condilomas de vulva com infiltrado
mononuclear, linfócitos T com LFA-1 podem ser vistas formando pequenos
agrupamentos na metade inferior do epitélio em torno dos queratinócitos
expressando ICAM-1. A expressão de ICAM-1 foi bastante aumentada com a
expressão de HLA-DR, mostrando a importância dessa molécula de adesão nas
interações entre células T e queratinócitos (MORELLI et al, 1994). Achados
similares de focos de células epiteliais expressando ICAM-1 e leucócitos LFA+
(principalmente CD8+) têm sido descritos em condilomas e papilomas de
laringe. Em um estudo comparando condilomas genitais regressivos e não
regressivos, houve uma indução significativa, nas lesões regressivas, de ICAM1 e duas outras moléculas de adesão: E-selectina e molécula de adesão de
célula vascular. As lesões regressivas também apresentaram significativamente
mais linfócitos T e macrófagos do que as lesões não regressivas (COLEMAN et
al, 1994).
A transformação maligna pode estar acompanhada da diminuição da expressão
de moléculas de adesão, embora, até o momento, os estudos não tinham
comprovado essa hipótese. Alguns pesquisadores têm relatado a evidência de
que a transformação maligna de queratinócitos cervicais esteja relacionada com
a indução deficiente de ICAM-1, enquanto outros têm relatado aumento de
ICAM-1, molécula de adesão de célula vascular-1 e E-selectina em HSIL,
quando comparado com LSIL ou epitélio cervical normal (COLEMAN et al,
1994). Os achados dos últimos estudos sugerem um papel para as moléculas
de adesão na resposta imune antineoplásica no HSIL, mas não sustenta a
hipótese de que uma expressão ineficiente das moléculas de adesão esteja
associada com a progressão de doença induzida pelo HPV.
B - Citocinas Envolvidas na Regulação da Resposta de Linfócitos T
Nos últimos anos, estudos de imunoregulação foram baseados numa aparente
dicotomia funcional das citocinas: aquela que suporta a resposta imune celular
e a que suporta a resposta imune humoral, assim como uma dicotomia
funcional paralela da célula T Helper. A classificação fenotípica de células T
Helper ativadas em células T Helper tipo 1 (Th1), produtoras de IFN-, TNF e IL2, que estimula a resposta imune celular, e células T Helper tipo 2 (Th2),
produtoras de IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, que estimula a resposta humoral, tem
sido revisada. Citocinas secundárias, derivadas de células, como por exemplo,
IL-12, que promove o desenvolvimento de células Th1, também são importantes
reguladoras das funções das células T. Adicionalmente, células acessórias e
mesmo os queratinócitos, contribuem para produção de várias citocinas de Th1
e Th2, como por exemplo, TNF e IL-10. A hipótese de que o modelo de
imunoregulação tipo Th1 e Th2 pode exercer uma função na história natural da
infecção pelo HPV, foi sugerida devido a duas outras infecções envolvendo
infecção de tecidos epiteliais por patógenos intracelulares: leishmaniose
cutânea e hanseníase (SALGAME et al, 1991; YAMAMURA et al, 1992;
CÁCERES et al, 1993; PIRMEZ, et al, 1993).
Alguns estudos sugerem que a infecção pelo HPV normalmente provoca
resposta do tipo Th1. A resposta imune à vacinação do HPV, em modelos
animais, tem mostrado ser caracterizada pela secreção de citocinas de Th1,
IFN- e IL-2 (DUPUY et al, 1997). Tsuki e colaboradores demonstraram a
produção de IL-2 por linfócitos do sangue periférico, em resposta a peptídeos
de HPV-16, em mulheres com LEI ou câncer cervical, e em mulheres
citologicamente normais com história de infecção pelo HPV-16 (TSUKI et al,
1996).
Vários estudos propõem a hipótese de que a resposta por Th1 é importante na
desinfecção pelo HPV ou o contrário, que a falta dessa resposta deve estar
associada com a infecção persistente ou o desenvolvimento de neoplasia
associada ao HPV. Em um estudo sobre a produção de RNAm de citocinas em
células cervicais “esfoliadas”, foram identificadas sete pacientes que eram HPV +
e que conseguiram eliminar a infecção em exames realizados quatro meses
mais tarde. Todas as sete pacientes apresentaram uma resposta Th1
(expressão de RNAm de IFN- e ausência de RNAm de IL4), quando
comparadas com muitas alterações na resposta de mulheres HPV negativas
com infecção prévia ao HPV (SCOTT et al,1999). Um outro grupo, usando a
mesma abordagem em biópsias de tecido cervical, mostrou diminuição da
expressão de RNAm de IFN- em tecidos de mulheres com LEI ou câncer
cervical, em comparação com tecido cervical normal, obtidos de mulheres sem
lesão. O tecido cervical normal foi obtido de mulheres negativas para HPV-16 e
18, embora não se soubesse se elas eram positivas para outros tipos de HPV
(PAO
et
al,
1995).
Outro
estudo
examinou
biópsias
cervicais
por
imunohistoquímica e mostrou que biópsias de LEI, particularmente HSIL,
apresentavam um menor número de células Th1 (IL-2+) e um aumento na
quantidade de células Th2 (IL4+), quando comparadas com epitélio cervical
normal (AL-SALEH et al, 1998). Dois outros estudos utilizaram linfócitos de
sangue periférico. No estudo de Tsuki e colaboradores, descrito acima, a fração
apresentando produção de IL-2 quando estimulada “in vitro” com peptídeos de
HPV-16, mostrou correlação com doença cervical. Níveis mais elevados foram
encontrados em mulheres citologicamente normais infectadas pelo HPV-16,
níveis intermediários foram encontrados em mulheres com lesão intraepitelial
escamosa e níveis mais baixos foram encontrados em mulheres com câncer
cervical.
Outro grupo examinou a produção de citocinas por PBMC obtidos de mulheres
com LEI, estimulados em cultura por antígenos e mitógenos; relataram a
“substituição” da resposta de citocinas de Th1 por citocinas de Th2 em
mulheres cuja infecção pelo HPV se estendeu através do cérvix para outros
sítios do trato genital inferior, avaliado através de técnicas de colposcopia,
citologia, histologia, e pela detecção do HPV através de hibridização molecular.
Os autores concluíram que o aumento na produção de IL-10 pode diminuir o
reconhecimento pelo sistema imune do HPV associado a tumores, através da
diminuição da expressão de moléculas MHC classe I e/ou MHC classe II
(CLERICI et al, 1997). Como descrito anteriormente, essas duas moléculas têm
sua expressão diminuída em infecções persistentes ou progressivas com lesões
associadas ao HPV, apesar da perda de expressão de MHC classe II ainda ser
controversa.
Dois estudos investigaram a produção de citocina em mulheres co-infectadas
pelo HPV e HIV. Um estudo avaliou a proliferação de citocinas de células T no
sangue periférico através de citometria de fluxo. Uma mudança na resposta de
fenótipos de Th1 (IL-2+,IFN-+ e/ou TNF+) por Th2 (IL-10+) foi descrita em
mulheres tanto com citologia cervical alterada quanto com lesão intraepitelial
escamosa, quando comparadas com controles saudáveis. Esta “substituição”
ocorreu tanto em mulheres com e sem infecção pelo HIV, mas a diminuição de
células Th1 foi maior em mulheres co-infectadas (LEE et al, 1999). Outro estudo
examinou a produção de citocinas em secreções cervicais coletadas de
adolescentes. Os pesquisadores mostraram que a infecção pelo HPV estava
associada à diminuição nos níveis de IL-10 em mulheres HIV negativas, mas a
níveis de IL-10 elevados em mulheres HIV positivas. O decréscimo nos níveis
de IL-10 em mulheres HPV positivas, mas HIV negativas, confirma a hipótese
de que uma resposta imune anti-HPV está normalmente associada a alterações
nas citocinas de Th2. Por outro lado, o fato de mulheres co-infectadas pelo HPV
e HIV terem um aumento significativo nos níveis de IL-10, quando comparadas
com mulheres com uma infecção isolada, é difícil de explicar. A “substituição”
de Th1 por Th2 tem sido descrita na infecção cervical, devido à presença do
HIV. Além disso, pode ser que as células T que retornaram para mucosa
cervical, devido à presença do HPV, tenham sido induzidas ao perfil de Th2, por
causa da infecção pelo HIV. Como IL-10 também é um produto dos
macrófagos, outra possibilidade é a de que estas células eram a origem do
aumento dos níveis de IL-10 observado nas pacientes co-infectadas.Também
suporta esta hipótese os relatos de que a co-infecção pelo HIV e HPV também
está associada a níveis elevados do produto celular IL-2 (especialmente em
mulheres com uma terceira infecção sexualmente transmissível), quando
comparadas com mulheres apresentando apenas infecção pelo HPV ou pelo
HIV (CROWLEY et al, 2000).
Como dito anteriormente, a interpretação da resposta imune ao HPV é difícil,
especialmente na presença de co-infecção pelo HIV. No entanto, estes estudos
apóiam a hipótese de que a infecção pelo HPV provoca uma resposta do tipo
Th1 e que uma “substituição” para a resposta tipo Th2 está associada ao
desenvolvimento de patologia cervical associada ao HPV.
5.3 - Evasão pelo HPV da Imunidade Mediada por Células
A possibilidade que o HPV deve ter desenvolvido mecanismos para escapar da
resposta imune celular efetiva é amplamente discutida. Vários mecanismos
potenciais para esse escape já foram propostos. Primeiro, o HPV deve ter
desenvolvido mecanismos para limitar o espaço onde os antígenos virais são
expostos para o reconhecimento do sistema imune. O HPV retarda a expressão
de várias proteínas virais (por exemplo, proteínas do capsídeo) até o estágio
terminal de diferenciação do epitélio escamoso, uma localização anatômica
superficial, onde células imunocompetentes têm menos acesso. Ao contrário,
no epitélio basal, onde são expressos os genes de transcrição precoce (como
E6 e E7), o nível de expressão de proteínas é baixo e restrito à localização
nuclear, o que limita potencialmente uma resposta imune efetiva contra as
células onde o vírus está se replicando. Alguns autores sugeriram que o retardo
da expressão de genes codificadores do capsídeo deve ser devido à presença
de um códon utilizado para inibir sua expressão nas células do epitélio basal
(FRAZER et al, 1999).
Segundo, proteínas virais como E7 devem modular a resposta imune. Alguns
autores sugeriram que uma super-expressão da proteína E7 pode inibir a
função de apresentação de antígenos das células dendríticas do epitélio
(FRAZER et al, 1999).
Terceiro, os queratinócitos podem ser relativamente menos susceptíveis à lise
mediada por LTC que outras células infectadas e devem ainda apresentar os
antígenos de forma mais branda (FRAZER et al, 1999).
6- Vacinas
A vacina quadrivalente contra HPV-6, 11, 16 e 18 vem sendo pesquisada
através de estudos clínicos randomizados, cegos em todo o mundo. A cobertura
da vacina é a mesma em todos os países testados.
Vacinas profiláticas são baseadas em partículas semelhantes ao vírus. As
partículas utilizadas, chamadas de VLP (“vírus-like particles”), têm em sua
constituição básica apenas a proteína L1 do capsídeo viral. Cinco dessas
proteínas formam um capsômero, e 72 capsômeros compõem uma VLP,
estruturalmente igual ao HPV. Trata-se, portanto, de uma vacina não-infecciosa
e não oncogênica que induz a formação de anticorpos neutralizadores de alta
titulação e específicos para o HPV (FRANCO et al, 2005).
Uma vez injetadas por via intramuscular, as VLPs levam à formação de
anticorpos séricos. A maioria dos tipos de câncer surge na junção
escamocolunar (zona de transformação) do colo do útero. Nesse local, existe a
transudação dos anticorpos séricos para o muco cervical. Portanto, haverá a
exsudação direta dos anticorpos séricos formados nos locais de trauma, que
expõem as células epiteliais basais à infecção (VILLA et al, 2005).
7 - Conclusões
Um aumento no conhecimento da importância da imunidade celular na
resolução da infecção pelo HPV tem levado à realização de testes terapêuticos,
com interferons e moduladores da resposta imune de pacientes com condiloma
ano-genital. Pacientes que respondem ao tratamento com interferon (IFN- e
IFN-) apresentam redução no número de cópias do HPV em amostras de
biópsias. Comparações entre pacientes que respondem e que não respondem
ao tratamento com interferon têm contribuído para o conhecimento da resposta
celular efetiva contra papilomavirus (ARANY et al, 1995; SLADE, 1998;
TYRING, 1998).
Da mesma maneira, o uso de drogas moduladoras da resposta imune, tem
resultado na eliminação do condiloma, associado ao aumento da produção
tecidual de IFN-,  e , e TNF, assim como à diminuição de RNAm de genes
virais. Avanços nos métodos terapêuticos vão, sem dúvida, continuar a
beneficiar e contribuir para a elucidação do quadro completo da resposta do
hospedeiro à infecção pelo HPV (TYRING, 1998).
Os trabalhos em torno de uma vacina efetiva estão avançando. Devido à
morbidade e mortalidade em todo o mundo, como resultado da infecção anogenital pelo HPV, esses estudos são muito necessários, para eventualmente
alcançar-se as recompensas na prevenção de doença associada ao HPV. Os
estudos oferecem um conhecimento melhor do que constitui uma resposta
efetiva do hospedeiro contra a infecção pelo HPV, assim como quais
deficiências nesta resposta estariam associadas à persistência do vírus e ao
desenvolvimento de lesões pré-malignas e do carcinoma.
Referências Bibliográficas
AL-SALEH, W.S.; GIANNINI, S.L.; JACOBS, M. Correlation of T-Helper
secretory differentiation and types of antigen-presenting cells in squamous
intraepithelial lesions of the uterine cervix. J. Pathol., v.184: 283-290, 1998.
ANDERSON, S. M. Human papillomavirus and cervical cancer. Clinical
Microbiology Newsletter, v. 24 (15):113-118, 2002.
ARANY, I. P.; RADY, S. K.; TYRING. Effect of interferon therapy on human
papillomavirus
copy
number
in
patients with
condyloma
acuminatum.
Am.J.Med.Sci., v. 310: 14-18, 1995.
ARANY, I.; STVAN, TYRING. Status of Local Cellular Immunity in InterferonResponse and –Nonresponsive Human Papillomavirus-Associated Lesions.
Sexually Transmitted Diseases, v.23 (6): 475-80,1999.
ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA
DE
NORMAS
TÉCNICAS.
NBR
14724:
informação e documentação: trabalhos acadêmicos: apresentação. Rio de
Janeiro, 2005.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6032: abreviação
de títulos de periódicos e publicações seriadas. Rio de Janeiro, 1989.
BARKER, J.N.W.N. Keratinocytes as initiators of inflamation. Lancet,, v.337:
211-214, 1991.
BARNARD, P.; McMILLAN, N.A.J. The Human Papillomavirus E7 oncoprotein
Abrogates Signaling Mediated by Interferon-. Virology, v. 259 (2): 305-313,
1999.
BASEMAN, J. G.; KOUTSKY, L. A. The epidemiology of human papillomavirus
infections. Journal of Clinical Virology, v.32: 16-24, 2005.
BERNARD, H-U. Identification and assessment of known and novel human
papillomavirus by polimerase chain reaction amplification, restriction fragment
length polymorphisms, nucleotide sequence, and phylogenetic algorithms. JID,
v. 170: 1077-1085, 1994.
BLACHON, S.; DEMERET, C.; The regulatory E2 proteins of human genital
papillomavirus are pro-apoptotic. Biochimie, v. 85: 813-819, 2003.
BONTKES, H.J.; DE GRUIJL, T.D.; WALBOOMERS, J.M; SCHILLER, J.T.
Immune responses against human papillommavirus (HPV) type 16 virus –like
particles in a cohort study of women with cervical intraepithelial neoplasia.II.
Systemic but not local Ig A responses correlate with clearance of HPV-16. J. Of
General Virology, v. 80: 409-17,
BOSCH F.X. Risk factors for cervical cancer in Colombia and Spain.
International Journal of Cancer, v. 52: 750-758, 1992.
BOSCH, F.X., et al. The IBSCC study group. prevalence of human
papillomavirus in cervical cancer: a worlwide perspective. Journal of the
National Cancer Institute, v.78: 796-802, 1995.
BOSCH, F. X.; MUÑOZ, N. The viral etiology of cervical cancer. Virus
Research, v. 89: 183-190, 2002.
BOSCH, F. X.; MUÑOZ, N.; SANJOSÉ, S. Human papillomavirus and other risk
factors for cervical cancer. Biomedicine & Pharmacotherapy, v. 51: 268-275,
1997.
BRAUN, L.; DÜRST, M.; MIKUMO, R. Regulation of growth and gene
expression in human papillomavirus-transformes keratinocytes by transforming
growth factor-beta implications for the control of papillomavirus infection. Mol.
Carcinog., v.6 (2): 100-11, 1992.
BRASILEIRO-FILHO, G. Bogliolo Patologia Geral, 6 Edição, 2000.
BRITO, E.B.; MENEZES, R.C.; MARTINS, S.J. Estudo Preliminar para
Detecção de Cérvico-Vaginites e Lesões Precursoras do Câncer de Colo
Uterino, em índias da Tribo Parakanã. Rev.Assoc.Med.Bras., v.42 (1): 115,1996.
BURD, M. E. Human papillomavirus and cervical cancer. Clinical Micribiology,
v.16: 1-17, 2003.
CACERES, D. G., F. J.; TAPIA, M. A.; SANCHEZ, M.; YAMAMURA, K.;
UYEMURA, R. L.; MODLIN, B. R.; BLOOM, AND J. CONVIT. Determination of
the cytokine profile in American cutaneous leishmaniasis using the polymerase
chain reaction. Clin. Exp. Immunol., v. 91:500–505, 1993.
CANNIZZARO, L. A; DURST, M.; MENDEZ, M. J. Regional chromossome
localization of human papillomavirus integration sites near fragile sites,
oncogenes, and cancer chromosome breakpoints. Cancer Genet. Cytogenet.,
v.33: 93-98, 1988.
CASTELLSAGUÉ, X.; BOSCH, F. X.; MUÑOZ, N. Environmental co-factors in
HPV carcinogenesis. Virus Research, v. 89: 191-199, 2002.
CAVALCANTI, S. M. B. Epidemiological aspects of human papillomavirus
infection and cervical cancer in Brazil. Journal of Infection, v. 40: 80-87, 2000.
CHEN, L.P.; THOMAS, E. K; HU, S.L. Human Papillomavirus type 16
nucleoprotein E7 is a tumor rejection antigen. PNAS, v. 88 (1): 110-114, 1991.
CHEN, L., M. T.; MIZUNO, M. C.; SINGHAL, H. S. L.; HU, D. A.; GALLOWAY, I.;
HELLSTROM AND K. E. HELLSTROM. Induction of cytotoxic T lymphocytes
strong cytopathic effect on human papillomavirus type 16-immortalized HPK-IA
cell line, unexpectedly not shared by interferon-alpha. J. Gen.Virol., 76: 445–
450, 1992.
CLERICI, M.; MEROLA, M.; FERRACIO, E. Cytokine production patterns in
cervical intraepithelial neoplasia: association with human papillomavirus
infection. J. Natl.Cancer Inst., v.89: 245-250, 1997.
COGLIANO, V. Carcinogenicity of human papillomaviruses. Lancet Oncology,
v. 6 (4): 204, 2005.
COLEMAN, N.; BIRLEY, H.D.; RENTON, A. M. Immunological events in
regressing genital warts. Am. J. Clin. Pathol., v.102 (6): 768-774, 1994.
CONNOR, J. P.; FERRER, K.; KANE, J. P. Evaluation of Langerhans’ Cells in
the Cervical Intraephitelial Neoplasia. Gynecologic Oncology., v. 75 (1): 13035, 1999.
COOPER, K. D.; ANDROPHY, E. J.; LOWY, D. Antigen Presentation and T-cell
Activation
in
Epidermodysplasia
Verruciformis.
J.
of
Investigative
Dermatology., v.94: 769-76, 1990.
CROOK, T.; MORGENSTERN, J..P.; CRAWFORD, L; BANKS,.L. Continued
expression of HPV-16 E7 protein is required for maintenance of the transformed
phenotype of cells co-transformed by HPV-16 plus ES-ras. The EMBO Journal,
v. 8(2): 513-519,1989.
CROWLEY, P. A; ELLENBERG, J. H; VERMUND, S. H. Cytokine profile in
genital
tract
secretions
from
female
adolescents:
impact
of
human
immunodeficiency virus, human papillomavirus, and other sexually transmitted
pathogens. J. Infect. Dis., v. 181: 939-945, 2000.
DE GRUIJL, T. D.; STUKART, M. J.; SCHEPER, R. J.; MEYER, C. J. HPV 16
infection and progression of cervical intra epithelial neoplasia: analysis of HLA
polymorphism and HPV 16 E6 variants. Int. J. Cancer, v.78 (2): 166-71, 1998.
DE MARCO, F.; GIANNONI, F.; MARCANTE, M. L. Interferon- strong
cytophatic effect on human papillomavirus type 16-immortalized HPK-IA cell
line, unexpectedly not shared by interferon-. J. Gen.Virol., v. 76 (2): 445-450,
1995.
DOOBAR, J. The papillomavirus life cycle. Journal of Clinical Virology, v.32S:
S7-S15, 2005.
DUENSING, S. The human papillomavirus type 16 e6 and e7 oncoproteins
cooperate to induce mitotic defects and genomic instability by uncoupling
centrosome duplication from the cell division cycle. PNAS, v. 97 (18): 1000210007, 2000.
DUENSING, S. Human papillomavirus type 16 e7 oncoprotein-induced
abnormal centrosome synthesis is an early event in the evolving malignant
phenotype. Cancer Research, v. 61: 2356-2360, 2001.
DUPUY, C D.; BUZONI-GATEL, A. TOUZE, P. LE CANN, D. BOUT.
Coursaget.Cell mediated immunity induced in mice by HPV16 L1 viruslike
particles. Microb. Pathog., v. 22: 219–225, 1997.
EVANDER, M.; EDLUND, K.; GUSTAFSSON, A.; JONSSON, M. Human
Papillomavirus infection is transient in young women: a population-based cohort
study. J. Infect. Dis. v. 171(4): 1026-30.
EVANS, E. M. L.; MAN, S.; EVANS, A. S. Infiltation of cervical cancer tissue with
human papilloma virus-specific cytotoxic T-lymphocytes. Immunology Letters,
v.56 (2): 455, 1997.
FEHRMANN, F; KLUMPP, D. J; LAIMINS, A. Human Papillomavirus Type 31 E5
Protein supports Cell Cycle Progression and Activates Late Viral Functions upon
Epithelial Differentiation. Journal of Virology, v.77 (5): 2819-2831, 2003.
FRANCO, E.L. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human
papillomavirus infection in women from a high-risk area for cervical cancer. The
Journal of infectious diseases, v.180: 1415-1423, 1999.
FRANCO E. L.; FRANCO-DUARTE, E., FERENCZY A. Cervical cancer:
epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ:
Canadian Medical Association journal, v. 164: 1017-1025, 2001.
FRANCO, DARON, G; ABNER, P. Efficacy of a Bivalent L1 Virus-Like Particle
Vaccine in Prevention of Infection with Human Papillomavirus Types 16 and 18
in Young Women: a Randomized Trial. Lancet, v. 364: 1757-65, 2005.
FRAZER, I. H; McMILLAN, N. A; PAYNE, E. Expression of the - 6 Integrin
Confers Papillomavirus Binding upon Receptor-Negative B Cells. Virology, v.
261 (2): 271-279, 1999.
GIROGLOU, T. Human papillomavirus infection requires cell surface heparan
sulfate. Journal of Virology, v.75 (3): 1565-1570, 2001.
GROSS, G. E.; BARRASSO, R. Infecção por papilomavírus humano: atlas
clínico de HPV. Porto Alegre: ARTMED, 1999. 432p. Instituto Nacional de
Câncer.
GOMPEL; CLAUDE; KOSS, LEOPOLDO, G. Citologia ginecológica e suas
bases anatomoclínicas. São Paulo: Manole, 1997.
GOODMAN, A. Screening for human papillomavirus infections of the lower
genital tract. Reviews in Gynaecological Practice, v.2: 99-101, 2002.
HO, G.Y. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young
women. The New England Journal of Medicine, v.338: 423-428, 1998.
HOHN, H; PILCH, H; GÜNZEL, S. CD4+ Tumor-Infiltrating Lymphocytes in
Cervical Cancer Recognize HLA-DR-Restricted Peptides Provided by Human
Papillomavirus-E7. The Journal of Immunology, v.163: 5715-5722, 1999.
HOWLEY, P. M.; MIELTZ, J. A.; UNGER, T. The transcriptional transactivation
function of wild-type p53 is inhibited by SV40 large T-antigen and by HPV-16 E6
oncoprotein. The EMBO Journal, v.11(13): 5013-5020, 1989.
HUDSON, J. B; BEDELL, M.A; McCANCE, D. J. Immortalization and altered
differentiation of human keratinocytes in vitro by the E6 and E7 open reading
frames of human papillomavirus type 18. J.Virol. v. 64 (2): 519-526, 1990.
IARC. Working Group. Human papillomaviruses. IARC Monograph on the
evaluation of carcinogenic risks to humans. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer, v. 64, 1995.
IARC. Working group on the evaluation of cancer—preventive strategies. cervix
cancer screening. Lyon: IARC Press. IARC Handbooks of Cancer Prevention,
v.10, 2005.
INCA (Instituto Nacional do Câncer). HPV - perguntas e respostas mais
freqüentes.
Rio
de
Janeiro:
INCA,
2008.
Disponível
em:
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=327. Acessado em 27/01/08.
JENSON, A. B; ROSENTHAL, J. D; OLSON, C. Immunologic relatedness of
papillomaviruses from different species. Journal of the National Cancer
Institute, v.64: 495-500, 1980.
KADISH, A. S; RONNEY, S. L; TINDLE, R. Cell-mediated immune responses to
E7 peptides of human papillomavirus (HPV) type 16 are dependent on the HPV
type infecting the cervix whereas serological reactivity is not type-specific. J.
Gen. Virol. v.75: 2277-2284, 1994.
KAST, W. M. Cellular immunity against human papillomavirus associated
cervical cancer. Virology, v. 7: 117-123, 1996.
KHAN, M. A; TOLLESON, W. H; GANGEMI, J. D. Inhibition of growth,
transformation, and expression of human papilloma type 16 E7 in human
keratinocytes by alpha interferons. J.Virol. v.67 (6): 3396-3403, 1993.
KOSS, G.L. Citologia Ginecológica e suas bases anatomoclínicas. Editora
Manole Ltda, 1997.
KURMAN R. J. From Papanicolaou to Bethesda: the rationale for a new cervical
cytologic classification. Obstetrics and gynecology, v. 77 (5): 779-82, 1991.
LEE, B. N; FOLLEN, M.; ERIKSEN, N. Synthesis of IFN-gama by CD8+ T Cells
is preserved in HIV-infected women with HPV-related cervical squamous
intraepithelial lesions. Gynecol. Oncol. v.75: 379-386, 1999.
LIN, B. Y; MAKHOV, A. M; GRIFFITH, J.D. Chaperone Proteins Abrogate
Inhibition of the Human Papillomavirus (HPV) E1 Replicative Helicase by the
HPV E2 Protein. Molecular and Cellular Biology, v.22 (18): 6592-6604, 2002.
LUQUE, A. E; DEMETER, L. M. Association of Human Papillomavirus Infection
and Disease with Magnitude of Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1)
RNA Plasma Level among Women with HIV-Infection. The Journal of
Infectious Diseases. v. 179: 1405-1409, 1999.
LUXTON, J. C.; ROWE, A. J.; CRIDLAND, J. C. Proliferative T Cell responses to
the Human Papillomavirus type 16 E7 protein in women with cervical dysplasia
and cervical carcinoma and healthy individuals. J. Gen. Virol. v. 77: 1585-1593,
1996.
MAJEWSKI,
S.;
MARCZAK,
M.;
SZMURLO,
A.
Interleukin-12
inhibits
Angionenesis induced by Human Tumor Cell lines in vivo. J. of Inv. Derm.
v.106: 1114-1118, 1996.
MALEJCZYK, J. M; MALEJCZYK, S. MAJEWSKI, G. ORTH, S. JABLONSKA.
NK-cell activity in patients with HPV16-associated anogenital tumors: defective
recognition of HPV16-harboring keratinocytes and restricted unresponsiveness
to immunostimulatory cytokines. Int. J. Cancer. v.54: 917–921,1993.
MALEJCZYK, J. M; MAJEWSKI, S; JAB, S. Cellular Immunity in Cutaneous and
Genital HPV Infections. Clinics in Dermatology, v.15 (2): 261-274, 1997.
MARCK, V. E.; DE VIEYST, H.; STEYAERT, S. Distribution of Human
Papillomavirus in a Family Planning Population in Nairobi, Kenya. Sexually
Transmited Diseases. v. 30 (2): 137-142, 2003.
MARTINS, C.M.; PANETTA, K.; ALVES, V. A. F. Cigarette smoking and highrisk HPV DNA as predisposing factors for high-grade cervical intraephitelial
neoplasia (CIN) in young Brazilian Women. Acta Obstet. Gynecol. Scand. v.77
(6): 678-682, 1998.
MCBRIDE, A. A.; ROMANCZUK, H.; HOWLEY, P. M. The Papillomavirus E2
Regulatory Proteins. J. Biol. Chem. v. (28): 18411, 1991.
MEMAR, B. S.; STEPHEN, K.; TYRING, M. D. antiviral agents in dermatology:
current status and future prospects. Int. J. of Dermatology. v. 34(9): 597-606,
1995.
MICHELLE, S. L; LAIMINS, A. L. pathogenesis of Human Papillomaviruses in
Differentiating Epithelia. Microbiology and Molecular Biology. v.68 (2): 362372, 2004.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Falando sobre o câncer do colo do útero. Rio de
Janeiro: MS/INCA, 2002a, 59p.
MOSCICKI, A. B.; SHIBOSKI, S.; BROERING, J.; POWELL, K. The natural
history of human papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing
in adolescent and young women. J.Pediatr. 132(2): 277-84, 1998.
MOSCICKI, A. B; NAKAGAWA, M; STITES, D. Persistence of Human
Papillomavirus Type 16 infection is associated with lack of Cytotoxic T
Lymphocyte Response to the E6 Antigens. The Journal of Infectious
Diseases. v. 182: 595-98, 2000.
MORELLI, A. E., G. BELARDI, G. DIPAOLA, A. PAREDES, AND L. FAINBOIM.
Cellular subsets and epithelial ICAM-1 and HLA-DR expression in human
papillomavirus infection of the vulva. Acta Derm. Venereol. v. 74:45–50,1994.
MOTA, R.; MACÊDO, R.; BRITO, A. Papilomavirus Humano associado a lesões
de cérvice uterina. Rev. Soc. Bras. Med. Tropical. v.32 (3): 235-40, 1999.
MUÑOZ, N. Risk factors for HPV DNA detection in middle-aged women.
Sexually Transmitted Diseases. v. 23 (6): 504-510, 1996.
MUÑOZ, N.; PLUMMER, M.; SIMITH, J. S. Human papillomavirus types in
invasive cancer worldwide: a meta-analysis. British Journal of Cancer, v. 88:
63-73, 2002.
MUÑOZ N. Epidemiologic classification of human papillomavirus types
associated with cervical cancer. New England Journal of Medicine, v. 348:
348-518, 2003.
NAKAGAWA, M., D. P. STITES, J. M. PALEFSKY, Z. KNEASS, AND A. B.
MOSCICKI. CD4-positive and CD8-positive cytotoxic T lymphocytes contribute
to human papillomavirus type 16 E6 and E7 responses. Clin. Diagn. Lab.
Immunol. v. 6:494–498, 1999.
NAWA, A.; NISHIYAMA, Y.; YAMAMOTO, Y. Selective Supresión of human
papillomavirus type 18 mRNA in HeLa cells by interferon. Biochemical and
Biophysical Research Communications. v.170: 793-799, 1990.
NEVES, R. A.; SOARES C. P.; REIS, R. I.; ZUANON J. A. S.; NETO C.B.
Presença do papilomavirus humano em lesões malignas de mucosa oral.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v. 35 (5): 439-44,
2002.
NORRIS, R.J. Cytokine modulation of adhesion molecules in the regulation of
immunologic cytotoxicity of epidermal targets. J.Ivestg. Dermatol. v.95: 111S120S, 1990.
NORONHA V. Papilomavírus humano associado a leões de cérvice uterina.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.32: 235-240, 1999.
PENN, I. Cancers of the anogenital regions in renal transplant recipients.
Analysis of 65 cases. Cancer, v.58: 611-616, 1986.
PEREA, S. E.; LÓPEZ, O.; GARCIA, M. Interferon-alpha elicits downregulation
of human papillomavirus 18 mRNA in HeLa cells by repression of endogenous
viral transcription. J. Interferon Cytokine Res. v.15 (6): 495-501, 1995.
PEREIYRA, E. A. G.; PARELLADA, C. I. Entendendo melhor a infecção pelo
papilomavírus humano. Manual Schering, 2003.
PIRMEZ, C. M.; YAMAMURA, K.; UYEMURA, M.; PAES-OLIVEIRA, F.;
CONCEICAO- SILVA, AND R. L. MODLIN. Cytokine patterns in the
pathogenesis of human leishmaniasis. J. Clin. Investig. v. 91:1390–1395, 1993.
RICHART, R. M. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia. Clinical
obstetrics and gynecology, v.5: 748-784, 1968.
ROBERTS, S.; ASHMOLE, I.; ROOKES, S. M. Mutational analysis of the human
pappilomavirus type 16 E1-E4 protein shows that the C terminus is dispensable
for keratin cytoskeleton association but is involved in inducing disruption of the
keratin filaments. J.Virol. v.71 (5): 3554-3562, 1997.
SAIKI, RANDALL, K. Analysis of enzymatically amplified
-globin and HLA-DQ
DNA with allele-specific oligonucleotide probes. Nature, v.324: 163 – 166, 1986.
SALGAME, P.; ABRANS, J. S.; CLAYBERGER, H. Differing lymphokine profiles
of functional subsets of human CD4 and CD8 T cell clones. Science, v. 254
(5029): 279-282, 1991.
SANKARANARAYANAN, R.; WESLEY, R. Test characteristics of visual
inspection with 4% acetic acid (VIA) and Lugol’s iodine (VILI) in cervical cancer
screening in Kerala, Índia. Int. J. Cancer. v.106: 404-8, 2003.
SANKARANARAYANAN, R. Accuracy of human papillomavirus testing in
primary screening of cervical neoplasia: Results from a multicenter study in
Índia. Int. J. Cancer. v.102: 341-7, 2004.
SANTOS, A. L.; DERCHAIN, S. F.; SARÍAN, L.O. Resultados Histológicos e
Detecção do HPV em mulheres com células escamosas atípicas de significado
indeterminado e LSIL na Colpocitologia Oncológica. RBGO. v.26 (6): 457-462,
2004.
SCHIFFMAN, M.H. Cervical cancer. In: Schottenfeld, D., & Fraumeni, J.F., Jr
(Eds). Cancer epidemiology and prevention. New York: Oxford University Press,
p. 1090-116, 1996.
SCHRÖDER, J. M. Cytokine networks in the skin. J. Investig. Dermatol. v.
105:20S–24S, 1995.
SCOTT, M., D. P. STITES, AND A. B. MOSCICKI. Th1 cytokine patterns in
cervical human papillomavirus infection. Clin. Diagn. Lab. Immunol. v. 6:751–
755, 1999.
SCULLY, C.Oral Squamous Cell Carcinoma, from an hypothesis about a virus,
to concern about possible sexual transmission. Oral Oncology. v.38: 227-234,
2002.
SILLMAN, F; STANEK, A; SEDLIS, A. The relationship between human
papillomavirus and lower genital intraephitelial neoplasia in immunosupressed
women. Am. J. Obstet. Gynecol. v.150: 300-8, 1984.
SILVA, A. M. T. C.; AMARAL, M. V. T.; CRUZ, A. D. HPV e Câncer: o papel do
papiloma
vírus humano
na
carcinogênese.
Biotecnologia
Ciência
&
Desenvolvimento, ano 5, n. 29: 48-54, 2002.
SILVA, H. A.; SILVEIRA, L. M; PINHEIRO, W. M. Papilomavirus humano e
lesões intra-epiteliais cervicais: estudo colpocitológico retrospectivo. Ver.Bras.
Anal. Clin. v.35 (3): 117-121, 2003.
SKEGG. D.C.G. Oral Contraceptives, Parityy and Cervical Câncer. The Lancet,
v.359: 1080-1081, 2002.
SLADE, H. B. Cytokine induction and modifying the immune response to human
papillomavirus with imiquimod. Eur. J. Dermatol. v.8: 13-16, 1998.
SMITH, J. S.; GREEN J.; FRANCESCHI, S. human papillomavirus infection and
use of oral contraceptives. Br. J. Cancer, v.88 (11): 1713-20, 2003.
SOLOMON, D. The 2001 Bethesda System - terminology for reporting results of
cervical cytology. Journal of the American Medical Association v. 87(16):
2114-2119, 2002.
SOTO, U.; FINZER, P.; DELIUS, H. Differential transcriptional regulation of the
monocyte-chemoattractant protein-1 (MCP-1) gene in tumorigenic and nontumorigenic HPV-18 positive cells: The role of the chromatin structure and AP-1
composition. Oncogene, v.19 (29): 3235-3244, 1999.
SOUTO, R.; FALHARI, J. P; CRUZ, A. D. O papilomavirus humano: um fator
relacionado com a formação de neoplasias. Rev.Bras.de Cancerologia. v.51
(2): 155-160, 2005.
SPEAR, G. T. B; SHA, B. E; SAARLOOS, M. N. Chemokines are present in the
genital tract of HIV-seropositive and HIV-seronegative women: correlation with
other immune mediators. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retroviral.
v.18: 454-459, 1998.
STUBENRAUCH, F.; LAIMINS, L. A. Human Papillomavirus life cycle active and
latent phases. Cancer Biol. v.9: 379-86, 1999.
THOMAS, T. J.; HUBERT, W. G.; LAIMINS, L. A. Human papillomavirus type 31
oncoproteins E6 and E7 are required for the maintenance of episomes during
the viral life cycle in normal human keratinocytes. Proc. Natl. Acad. Sci. v. 96:
8449-54, 1999.
TORRES, L. M., T.; CABRERA, A.; CONCHA, M. R.; OLIVA, F.; RUIZCABELLO, AND F. GARRIDO. HLA class I expression and HPV-16 sequences
in premalignant and malignant lesions of the cervix. Tiss. Antigens. v.41:65–71,
1993.
TSUKUI, T. A.; HILDESHEIM, M. H.; SCHIFFMAN, J.; LUCCI, D.; CONTOIS, P.;
LAWLER, B. B.; RUSH, A. T.; LORINCZ, A.; CORRIGAN, R. D.; BURK, W. Q.U.
M. A.; MARSHALL, D.; MANN, M.; CARRINGTON, M.; CLERICI, G. M.;
SHEARER, D. P.; CARBONE, D. R.; SCOTT, R. A.; HOUGHTEN, AND J. A.
BERZOFSKY. Interleukin 2 production in vitro by peripheral lymphocytes in
response to human papillomavirus-derived peptides: correlation with cervical
pathology. Cancer Res. v. 56:3967–3974, 1996.
TYRING, S. K., ARANY, M. A.; STANLEY, M. A.; TOMAI, R. L.; MILLER, M. H.;
SMITH, D. J.; MCDERMOTT, AND H. B. SLADE. A randomized, controlled,
molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with
imiquimod. J. Infect. Dis. v. 178:551–555, 1998.
TYRING, S. K. Human papillomavirus infections: epidemiology, pathogenesis,
and host immune response. Journal of the American Academy of
Dermatology. v. 43 (1): 18-26, 2000.
VIAC, J.; CHARDONNET, Y.; SCHMITT, D. Papilloma viruses, warts, carcinoma
and Langerhans cells. Immunobiology, v.7 (3): 207-12, 1993.
VILLA, L. L.; PINHEIRO, N. A. Low frequency of p53 mutation in cervical
carcinomas among brrazilian women. Brazilian Journal of Medical and
Biological Research. v. 34: 27-33, 2001.
VILLA, L.L.; COSTA, R.; AULT, K. A. Prophylatic quadrivalent human
papillomavirus (types 6, 11, 16 and 18) L1 virus-like particle vaccine in young
women: a randomized double-blind placebo-controlled multicentre phase II
efficacy trial. Lancet Oncol. v.6: 271-78, 2005.
WALBOOMERS, J.M.M. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive
cervical cancer worldwide. Journal of Pathology. v. 189: 12-19, 1999.
WANG, A.; AMERIO, P.; SAUDER, D.N. Role of citokynes in epidermal
Langerhans Cell migration. Journal of Leukocyte Biology. v.66 (1): 33-39,
1999.
WOODWORTH, C. D., AND S. SIMPSON. Comparative lymphokine secretion
by cultured normal human cervical keratinocytes, papillomavirus-immortalized,
and carcinoma cell lines. Am. J. Pathol. v. 142:1544–1555, 1993.
YAMAMURA, M., X. H.; WANG, J. D.; OHMEN, K.; UYEMURA, T. H.; REA, B.
R.; BLOOM, AND R. L. MODLIN. Cytokine patterns of immunologically mediated
tissue damage. J. Immunol. v.149:1470–1475, 1992.
YOUDE, S. J., P. R.; DUNBAR, E. M.; EVANS, A. N.; FIANDER, L. K.;
BORYSIEWICZ, V.; CERUNDOLO, AND S. MAN. Use of fluorogenic
histocompatibility leukocyte antigen-Ap0201/HPV 16 E7 peptide complexes to
isolate rare human cytotoxic T-lymphocyte-recognizing endogenous human
papillomavirus antigens. Cancer Res. v.60:365–371, 2000.