INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO
FIGUEIRA
PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO
E FATORES ASSOCIADOS AO ÓBITO EM CRIANÇAS
INTERNADAS NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE
REFERÊNCIA DE ANGOLA: UM ESTUDO
TRANSVERSAL
ELISABETE DE ATAÍDE E PINTO
RECIFE, 2005
ELISABETE DE ATAÍDE E PINTO
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO E FATORES
ASSOCIADOS AO ÓBITO EM CRIANÇAS INTERNADAS NO
HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERÊNCIA DE ANGOLA:
UM ESTUDO TRANSVERSAL
Dissertação apresentada ao colegiado do curso de Mestrado
em Saúde Materno-Infantil do Instituto Materno Infantil
Professor Fernando Figueira – IMIP como parte dos requisitos
para obtenção do grau de mestre em “SAÚDE MATERNO
INFANTIL”.
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE DA CRIANÇA
LINHA DE PESQUISA: MORTALIDADE NA CRIANÇA
ORIENTADOR: PROF. JOÃO GUILHERME BEZERRA ALVES
CO-ORIENTADOR: PROF. MALAQUIAS BATISTA FILHO
RECIFE,
2005
SUMÁRIO
Página
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
1.
INTRODUÇÃO
1
1.1.
A mortalidade como medida e indicador de qualidade de saúde
1
1.2.
A mortalidade na criança no mundo em desenvolvimento
4
1.3.
Fatores de risco para a mortalidade na criança
6
1.4.
Angola/Luanda: fatores contextuais para a análise dos óbitos
14
em crianças
2.
OBJETIVOS
17
3.
SUJEITOS E MÉTODO
18
3.1.
População e local do estudo
18
3.2.
Desenho do estudo
19
3.3.
A amostra
19
3.4.
Seleção dos sujeitos
20
3.4.1.
Critérios de inclusão
20
3.4.2.
Critérios de exclusão
20
3.5.
Definição de termos e variáveis
20
3.5.1.
Definição de termos
20
3.5.2.
Definição de variáveis
21
3.6.
Coleta de dados
26
3.6.1
Procedimentos para a coleta de dados
26
3.6.2.
Instrumentos, técnicas e exames usados na coleta de dados
27
3.6.2.1. Entrevista
27
3.6.2.2. Exame antropométrico
27
3.6.2.3. Exame de sangue para o HIV
29
3.7.
Processamento e análise dos dados
29
3.7.1.
Processamento dos dados
29
3.7.2.
Análise estatística
30
3.8.
Aspectos éticos
33
4.
RESULTADOS
34
4.1.
Descrição da amostra
34
4.2.
Características epidemiológicas das crianças falecidas
34
4.2.1.
Características biológicas
34
4.2.2.
Características socioeconômicas
35
4.2.3.
Características ambientais
37
4.2.4.
Características maternas
38
4.2.5.
Características de saúde da criança
40
4.3.
Características de nutrição, clínicas e de cuidados de saúde
41
4.4.
Associação entre óbitos e fatores biológicos, socioeconômicos,
43
ambientais, maternos, de saúde da criança, nutricionais,
clínicos e de cuidados de saúde
4.4.1.
Fatores biológicos
43
4.4.2.
Fatores socioeconômicos
44
4.4.3.
Fatores ambientais
45
4.4.4.
Fatores maternos
47
4.4.5.
Fatores de saúde da criança
48
4.4.6.
Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde
49
4.5.
Análise logística multivariada dos fatores associados a óbitos
52
nas crianças internadas no HPDB
4.5.1.
Bloco 1 (fatores socioeconômicos e ambientais)
53
4.5.2.
Bloco 2 (fatores maternos)
54
4.5.3.
Bloco 3 (fatores de saúde da criança)
55
4.5.4.
Bloco 4 (fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde)
56
4.6.
Modelo final
57
5.
DISCUSSÃO
60
5.1.
A questão em estudo
60
5.2.
Perfil da criança falecida no HPDB
60
5.3.
Fatores associados ao óbito
73
5.4.
Limitações metodológicas
78
5.5.
Validade interna, externa e qualidade
79
6.
CONCLUSÕES
81
7.
RECOMENDAÇÕES
82
8.
REFERÊNCIAS
83
Apêndice
• Questionário
Anexo
• Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital
Pediátrico Dr. David Bernardino
• Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do IMIP
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1.
Variáveis em estudo
32
Figura 2.
Distribuição das crianças falecidas considerando as condições de
moradia. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de
2004 a maio de 2005.
Distribuição das crianças falecidas pelo tempo de internamento.
Hospital Pediátrico David Bernardino, dezembro de 2004 a maio de
2005.
38
Figura 4.
Blocos hierarquizados com as variáveis que entraram na análise
multivariada.
52
Figura 5.
Modelo hierarquizado final dos fatores associados ao óbito em crianças
internadas. Hospital Pediátrico de Luanda, Angola, dezembro de 2004 a
maio de 2005.
58
Figura 3.
42
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1
Tabela 2
Tabela 3
Tabela 4
Tabela 5
Tabela 6
Tabela 7
Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David
Bernardino por grupo etário e sexo. Angola, dezembro de 2004 a maio de
2005.
Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David
Bernardino por província e município de procedência. Angola, dezembro
de 2004 a maio de 2005.
Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David
Bernardino considerando a idade materna (anos). Angola, dezembro de
2004 a maio de 2005.
Distribuição da letalidade das crianças internadas no Hospital Pediátrico
David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Análise de óbito por fatores biológicos: idade e sexo em crianças
internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de
2004 a maio de 2005.
Análise de óbitos por fatores socioeconômicos: procedência, língua
materna, escolaridade, ocupação e estado marital da mãe em crianças
internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de
2004 a maio de 2005.
Análise de óbitos por fatores ambientais: materiais de construção da casa,
abastecimento de água, banheiro, energia elétrica, número de indivíduos
por cômodo e condições de moradia em crianças internadas. Hospital
Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
35
36
39
43
44
45
46
LISTA DE TABELAS (continuação)
Página
Tabela 8
Tabela 9
Tabela 10
Tabela 11
Tabela 12
Tabela 13
Tabela 14
Tabela 15
Análise de óbitos por fatores maternos: idade da mãe, ordem de
nascimento, número de filhos vivos e número de filhos falecidos, estado
vital do irmão que antecedeu à criança índice, número de filhos falecidos
menores de cinco anos, causas de óbitos nos filhos menores de cinco anos,
intervalo interpartal anterior e posterior em crianças internadas. Hospital
Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Análise de óbitos por fatores de saúde da criança: presença da mãe,
nascimento institucional, peso ao nascer normal, idade gestacional de
termo, nascido de gravidez múltipla, aleitamento materno e calendário
vacinal em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino,
Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Análise de óbitos por variáveis clínicas e de serviços de saúde: estado
nutricional, infecção pelo HIV, hospitalização anterior, origem do
internamento, tempo de internamento, causas básicas de morte e
compatibilidade dos diagnósticos de admissão e de saída em crianças
internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de
2004 a março de 2005.
Fatores socioeconômicos e ambientais associados aos óbitos de crianças
internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de
2004 a maio de 2005.
Fatores maternos associados aos óbitos de crianças internadas. Hospital
Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Fatores de saúde da criança associados aos óbitos de crianças internadas.
Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio
de 2005.
Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde associados aos óbitos
de crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola,
dezembro de 2004 a maio de 2005.
Modelo final hierarquizado do óbito em crianças internadas. Hospital
Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
47
49
50
53
55
56
57
59
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
UNICEF
Fundo das Nações Unidas para Infância
AIDS
Síndroma de Imunodeficiência Adquirida
OMS
Organização Mundial da Saúde
HIV
Vírus de Imunodeficiência Humana
ONG
Organização Não Governamental
CID-10
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde; 10ª Revisão
HPDB
EPI-INFO
CDC
DP
Hospital Pediátrico David Bernardino
Programa de Epidemiologia para Microcomputadores
Center for Disease Control
Desvio padrão
IMIP
Instituto Materno Infantil de Pernambuco
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ELISA
Enzyme-linked Immunosorbent Assays
WB
Teste Western Blot
BCG
Bacilo de Calmette-Guerin
DTP3
Vacina contra a difeteria, tétano e pertussis (três doses)
SMI
Saúde Materno Infantil
AIDPI
Atenção integrada às doenças prevalentes na infância
SPSS
Statistical Package for Social Sciences
MINSA
Ministério da Saúde da República de Angola
MICS
Multiple Indicator Cluster Survey
NCHS
National Center for Health Statistics
RESUMO
Angola detém a segunda maior mortalidade da criança no mundo. O Hospital Pediátrico David
Bernardino, na cidade capital, é a instituição de saúde de referência para o atendimento da
criança grave. Objetivo: Identificar o perfil das crianças que morrem no hospital e investigar
fatores associados ao óbito nas crianças hospitalizadas. Método: Realizou-se um estudo
descritivo, transversal, de base hospitalar envolvendo 1.322 crianças, com idade inferior a 15
anos, internadas de dezembro de 2004 a maio de 2005. Os dados foram registrados em
questionário padronizado, e obtidos por entrevistas com mães no momento do internamento e
coletados dos prontuários médicos à saída da criança do hospital. Resultados: Faleceram 18%
(237) das crianças em estudo, sendo 52,7% menores de um ano de idade e 61% do sexo
masculino. Eram residentes na periferia pobre de Luanda 49% das mães, 32,5% estavam sem
ocupação e 57% dedicavam-se à venda informal. A genitora tinha entre 20-29 anos em 57%
dos casos e tinha pelo menos um filho menor de cinco anos falecido por doenças infecciosas
ou nutricionais. Sessenta e seis por cento das crianças nasceram de parto domiciliar, tinham
aleitamento exclusivo aos seis meses 16,5% e 35,3% tinham o calendário vacinal completo.
Cinqüenta e oito por cento das crianças eram desnutridas moderadas ou graves pela relação
peso/idade. Foram encaminhadas por uma unidade sanitária da rede pública (49%) e estiveram
internadas menos de 48 horas (60,3%). As três principais causas de morte foram: malária
(22,4%), pneumonia (12,7%) e as afecções neonatais (9,3%). O tétano apresentou a letalidade
(66,6%), prematuridade (43,9%), a meningite (33,9%), AIDS (31,8%) e malformações
congênitas (26,5%). A análise multivariada levou em consideração o relacionamento
hierárquico entre as condições socioeconômicas, ambientais, maternas, de saúde da criança,
clínicas e de cuidados de saúde. A morte da criança surgiu associada com ausência de
aleitamento materno, desnutrição moderada a grave, suspeição clínica de infecção pelo HIV,
tempo de internamento inferior a 48 horas e incompatibilidade de diagnóstico de entrada e
saída. Conclusão: Quem falece no hospital pediátrico é de baixa faixa etária, chega
gravemente doente e é procedente dos bolsões pobres e insalubres da periferia de Luanda.
PALAVRAS-CHAVE: mortalidade da criança; mortalidade hospitalar; Angola.
ABSTRACT
Angola ranks second when it comes to worldwide child deaths. The David Bernardino
Paediatric Hospital, in the capital city, is the reference health institution for admission of the
severely-ill children. Objective: To identify the profile of children who die in the hospital and
investigate the factors related to the demise of hospitalized children. Method: A crosssectional, descriptive, hospital based study of 1.322 children under 15 years of age
hospitalized from December 2004 to May 2005, was carried out. Data were entered in a
standard questionnaire, and obtained by interviewing mothers at hospitalization, and also
colleted from medical charts at discharge. Results: 18% (237) of the children in the study
died; of those 52,7% under one year of age and 61% were male. 49% of the mothers were
dwellers from the poor outskirts of Luanda, 32,5% were jobless and 57% in informal
occupation. The mothers were between 20-29 years old in 57% of cases, and lost at least a son
less than five years to infectious or nutritional diseases. Sixty-six percent of the children were
delivered in the home; 16,5% were being exclusively breastfed at six months of age, and
35,3% had a complete immunization schedule. Fifty- eight percent of the children showed
moderate to severe malnutrition according to the weight/age relation. They had being referred
to the hospital by a public health unit (49%) and had been hospitalized for less than 48 hours
(60,3%). The three major causes of death were: malaria (22,4%), pneumonia (12,7%) and
neonatal affections (9,3%). Tetanus allowed lethal potentiality in 66,6%, prematurity 43,9%,
meningitis 39,9%, AIDS 31,8% and congenital malformations 26,5%. The multivariate
analysis was based on the hierarchical relationship between the social-economic,
environmental, maternal, child’s health status, along with the clinical and health care the child
received. A child’s death came up associated with no breastfeeding habits, moderate to severe
malnutrition, clinical suspicion of HIV infection, hospital stay for less than 48 hours, and
diagnose discrepancy from admission and discharge. Conclusion: Those who die in the
paediatric hospital are in the low age group, are severely ill at admission and are originally
from the destitute and insalubrious sections around Luanda.
Keywords: childhood mortality; hospital mortality; Angola.
RESUMO/ABSTRACT
Ficha catalográfica
Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP, Ana Bove
Pinto, Elisabete de Ataíde
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO E FATORES ASSOCIADOS AO
ÓBITO EM CRIANÇAS INTERNADAS NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE
REFERÊNCIA DE ANGOLA: UM ESTUDO TRANSVERSAL / ELISABETE
DE ATAÍDE E PINTO. -- RECIFE: O AUTOR, 2006.
98 p. il. (tabelas e figuras).
Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno
Infantil do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP.
Área de concentração: Saúde da criança
Orientador: João Guilherme Bezerra Alves
Co-orientador: Malaquias Batista Filho
DESCRITORES: 1. Mortalidade hospitalar 2. Angola I. Alves, João Guilherme
Bezerra, orientador II. Batista Filho, Malaquias, co-orientador III. Título IV.
Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP.
NLM WA320
Dedicatória
Ás crianças de Angola, com a esperança que
possam desfrutar de um amanhã.
Agradecimentos
Ao Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira
pelo apoio multiforme disponibilizado durante o mestrado.
Aos docentes do IMIP e em particular aos meus orientadores,
Professor João Guilherme Bezerra Alves e Professor Malaquias
Batista
Filho,
pela
tutoria
e
suporte
a
este
processo
de
aprendizagem.
Aos colegas da turma 10 do mestrado pela amizade,
cumplicidade e convivência enriquecedoras.
Ao Professor Luís Bernardino e profissionais do Hospital
Pediátrico David Bernardino pelo acolhimento deste trabalho.
Ao Professor José Natal Figueiroa pela tutoria próxima,
competente e amizade com que acompanhou o nosso caminhar
nas lides da informática e estatística tornando tudo simples e
agradável.
Ao Joaquim Carlos Vicente Dias Van Dúnem, amigo das
muitas horas no Recife, o meu reconhecimento por ter lançado o
desafio deste mestrado e pelo apoio para que chegássemos a bom
porto.
Muito Obrigada
1
1. INTRODUÇÃO
1.1. A mortalidade como medida e indicador de qualidade de saúde
A mortalidade, especialmente a infantil, como medida direta do estado de saúde das
populações, tem acompanhado a história da Epidemiologia. 1
Os primeiros registros de óbitos datam da era romana, com o Imperador Marco
Aurélio, que através da introdução de censos periódicos e do registro compulsório de
nascimentos e óbitos, foi o precursor do que mais tarde seriam as “estatísticas vitais”. 2
É, no entanto, com John Graunt (The Nature and Political Observations Made Upon
the Bills of Mortality, 1662, Londres), que se procurou medir, pela primeira vez, o impacto da
doença nas populações. Ele registrou o excesso de homens comparativamente às mulheres,
tanto para os nascimentos como para os óbitos, a elevada taxa de mortalidade infantil e as
variações sazonais na mortalidade. 1
Dois séculos mais tarde, William Farr (1839) criou um sistema de registro numérico e
especificação de causas de morte, tendo a partir daí, ficado estabelecido na Inglaterra, a
tradição de uma cuidadosa aplicação de dados de estatísticas vitais para avaliar os problemas
de saúde do público em geral. 1
A formulação de hipóteses de causalidade, inicialmente aplicada aos surtos de doenças
infecciosas deu os primeiros passos com John Snow (1853-54), consolidando-se ao longo do
século XIX e princípios do século XX. 1
Até ao fim do século XIX, em qualquer população no mundo, 80% ou mais morria de
“doenças infecciosas” ainda na infância e a maioria dos sobreviventes sucumbiam de “fome”
ou “doenças pestilenciais” antes da meia idade. A esperança de vida raramente ultrapassava os
2
40 anos.1
Esse cenário mantém-se atualmente verdadeiro, para vários países em
desenvolvimento.3
A industrialização iniciada no fim do século XIX, trouxe melhorias na nutrição,
condições de alojamento, saneamento e abastecimento de água e impulsionou a mudança no
padrão de mortalidade nos países desenvolvidos. O controle de doenças infecciosas nos países
desenvolvidos efetuou-se em paralelo à emergência das doenças crônicas, que, com uma
latência de 10 a 20 anos, se posicionaram, como as maiores causas de mortalidade nas nações
mais desenvolvidas. Nestas, o aumento da esperança de vida deveu-se em grande medida, a
melhorias nas taxas de mortalidade infantil e da criança. 1,4
A mudança no padrão de mortalidade nos países em desenvolvimento iniciou após a
segunda guerra mundial impulsionada pelas melhorias na intervenção sanitária. 4
Na década de 80 (século XX) constatou-se que, em alguns países em desenvolvimento,
o decréscimo das taxas de mortalidade na criança não acompanhava a perspectiva otimista
existente a meio do século passado, não obstante as estratégias de intervenção sanitária
concebidas. Para tanto contribuíram em certa medida os baixos níveis de desenvolvimento
econômico e a introdução de um conjunto de tecnologias dirigidas a intervenções em saúde
pública desajustadas do contexto de subdesenvolvimento em que se encontravam esses países.
Verificou-se ser insuficiente o enfoque na vacinação e re-hidratação oral e propunha-se uma
abordagem baseada em programas de saúde de base comunitária, para se conseguir um
impacto positivo na redução da mortalidade e morbidade. 4
Acompanhando estes esforços a investigação direcionou-se para a identificação da
natureza, novos padrões e determinantes da mortalidade na criança. Trussel e Preston em 1982
e posteriormente investigadores ligados às Nações Unidas procuraram uma explicação para o
3
fenômeno da mortalidade da criança, ao nível do indivíduo, usando como base características
biológicas, sociais, comportamentais, demográficas e econômicas.
apud 4
Mosley e Chen em
1984 e posteriormente Ahmad et al, procuraram elucidar os mecanismos através dos quais os
vários determinantes afetavam a mortalidade infantil.
apud 4
Na década de 90, Omorodion,
Castle e Hobcraft procuraram explicar os diferenciais de mortalidade fazendo o enfoque sobre
as diferenças nas condições de vida, ambientais e culturais das crianças e suas famílias. apud 4
Os resultados não acompanharam as expectativas. 4
Para priorizar, planificar e implantar intervenções de saúde pública, todos os países
necessitam de informação epidemiológica confiável.
5
Nos países onde acontecem 90% das
mortes das crianças no mundo e onde uma proporção grande destas mortes, ocorrem sem
atenção médica, os sistemas de informação de registros vitais e de causas de morte, não estão
disponíveis e quando disponíveis não são confiáveis. Para minimizar a ausência de
informação, têm sido desenvolvidos inquéritos representativos nacionais e estudos especiais
de base populacional,
5,6
que fornecem a informação sobre o número de mortes e usando
entrevistas pós-mortem a membros da família procuram estabelecer as causas de morte. 5
Como indicadores da qualidade da assistência oferecida nos hospitais, particularmente
para as situações graves, são usados estudos de causalidade e taxas. Nos países em
desenvolvimento, estes indicadores constituem medidas indiretas do acesso das populações a
cuidados de saúde de primeiro nível de atendimento e da existência de um sistema de
referência e contra-referência funcional. 5 Segundo Nolan et al,7 apenas 13 a 34% das crianças
nos países em desenvolvimento que procuram unidades de atenção primária em busca de
tratamento têm gravidade suficiente para serem internadas. Da mesma forma a mortalidade
4
pediátrica intra-hospitalar nestes países, subsidia com respectivamente 13% e 1% a
mortalidade global em crianças menores de um ano e de um a quatro anos. 8
1.2. A mortalidade na criança no mundo em desenvolvimento
Apesar da substancial redução da mortalidade da criança nas décadas finais do século
XX, continuam a morrer no mundo, anualmente, 10,8 milhões de crianças menores de cinco
anos. Destas mortes, para as quais existem em grande medida prevenção, 41% ocorrem na
África sub-Sariana e outros 34% no Sul da Ásia. 3
Entre 1960-90, as taxas mundiais de mortalidade da criança caíram na proporção de
2,5% ao ano, enquanto que na última década, o número de mortes de crianças caiu apenas
1,1% ao ano. Esta desaceleração na última década aconteceu não só em países com taxas de
mortalidade baixas, como se poderia esperar, mas também em regiões com taxas altas. Países
da África sub-Sariana, entre os quais Angola, com as taxas de mortalidade infantil e nos
menores de cinco anos mais altas do mundo foram os que apresentaram a mais lenta queda. 4
A mortalidade na criança menor de cinco anos varia entre as regiões do mundo e estas
diferenças são grandes e tendem a aumentar. Em 1990, contava-se na África sub-Sariana
180‰ nascidos vivos e apenas 9‰ em países industrializados - uma diferença de vinte vezes.
Em 2000, essa diferença aumentou para 29 vezes, com taxas de mortalidade de 175‰ e 6‰
nascidos vivos, na África sub-Sariana e em países desenvolvidos respectivamente. 5, 9
Os primeiros 28 dias de vida são responsáveis por 3,9 milhões ou 36% das mortes
anuais mundiais dos menores de cinco anos. A proporção de mortes no período neonatal varia
no sentido inverso da taxa de mortalidade nos menores de cinco. Estudos de base populacional
mostram que em populações com elevadas taxas de mortalidade nos menores de cinco anos, a
5
mortalidade neonatal subsidia com até 20% para o total de óbitos, enquanto que em países
com taxas de mortalidade abaixo de 35 por mil nascidos vivos, mais de 50% das mortes de
crianças, ocorrem neste período. 5
A utilização de um modelo preditivo para estimar a distribuição das principais causas
de morte em menores de cinco anos nos 42 países que concentram 90% do total de mortes em
menores de cinco anos do mundo revelou a seguinte distribuição, num contexto em que a
desnutrição acompanhou 53% dessas mortes: 33% (29-36%) para causas neonatais, 22% (1430%) para a diarréia, 21% (14-24%) para a pneumonia, 9% (6-13%) para a malária, 3% para a
síndrome de imunodeficiência humana adquirida (AIDS) e 1% (1-9%) para o sarampo. 5
A Classificação Internacional de Doenças (OMS, 1998) estipulando apenas uma causa
básica de morte por criança, simplificou, em excesso, a situação que ocorre em países em
desenvolvimento, onde várias doenças graves ocorrem, freqüentemente, de forma seqüencial
ou concorrente, antes da morte. Na referida classificação, orientou-se que o sarampo, o AIDS,
subnutrição (no feto e na criança), o baixo peso ao nascer, assim como a deficiência de
micronutrientes por ocasionarem diminuição da imunidade e da resposta do hospedeiro, sejam
classificadas como causas básicas de morte. No entanto, os motivos que ocasionam o
internamento e morte nas crianças são frequentemente uma diversidade grande de doenças
infecciosas (diarréia, pneumonia, malária, tuberculose e outras), cujo peso fica subestimado,
quando classificadas as causas básicas de morte. 5
Em 2002, como parte das metas de desenvolvimento para a saúde no milênio e usando
como ano base 1990, as nações em desenvolvimento comprometeram-se a reduzir em dois
terços a mortalidade nos menores de cinco anos, até ao ano 2015. 10
6
1.3. Fatores de risco para a mortalidade na criança
Os fatores de risco para o óbito na criança, numa ligação estreita com as condições de
vida, comportamentos em saúde, fatores biológicos, fases de crescimento e desenvolvimento
da criança e o acesso e qualidade dos serviços de saúde, têm sido alvo de pesquisa a partir da
década de 80 do século XX. Os resultados nem sempre conseguiram identificar as relações de
causalidade entre a mortalidade na criança e os seus determinantes proximais e distais. 4
1.3.1. Idade da criança: o risco de morte varia em razão inversa da idade da criança.11
Tendo em conta as causas de morte e procurando direcionar as intervenções sanitárias, são
utilizados os seguintes grupos etários: período neonatal dos zero aos 28 dias, subdividido em
neonatal precoce (0-7 dias) e neonatal tardio (8 a 28 dias); período pós-neonatal dos 28 aos
364 dias. Depois do período infantil, que engloba os menores de um ano, segue-se o grupo de
um a quatro anos e depois os grupos qüinqüenais até ao final da adolescência aos 20 anos,
exclusive. Com a melhoria das condições socioeconômico-ambientais, a proporção de óbitos
decresce rapidamente em todos os grupos etários, refletindo a diminuição do impacto das
doenças infecciosas, causa ainda comum de óbito nestes grupos nos países em
desenvolvimento. 11
Com o aumento da idade, cresce a tendência de óbitos por causas externas, como os
ferimentos, afogamentos e acidentes de trânsito.
11,12
À medida que diminuem os óbitos pós-
neonatais, aumenta a proporção de óbitos neonatais, cujas causas - prematuridade, infecções,
hipóxia, anomalias congênitas - são de controle mais difícil e complexo. 11
1.3.2. Sexo: os indivíduos do sexo masculino têm maior probabilidade de morrer em
todas as idades13 e apresentam um risco duas vezes maior de morrer no período neonatal
precoce. 14 Em Bangladesh e outras culturas orientais registram-se uma exceção a este padrão,
7
provocada por comportamentos culturais, observando-se as mortes femininas a excederem as
masculinas, em todas as idades, após o período neonatal.
15
Um estudo em Bangladesh
encontrou que padrões de tratamento recebidos durante a doença influenciaram o excesso de
mortalidade feminina. 16
1.3.3. Local e condições de moradia: as condições climáticas do ambiente tropical
facilitam a proliferação de vetores e agentes de doenças infecciosas, imprimindo uma
flutuação sazonal às principais causas de morte. 15,17
As populações provenientes de áreas rurais (pela grande frente de exposição, condições
de vida precária e ausência de atenção sanitária) e as populações que vivem nas áreas
suburbanas das grandes cidades (pela vivência em condições de vida precária, de sobrelotação
e ambiente muito degradado), são as que mais expõem suas crianças, ao risco de morte por
doenças infecciosas. 15,18
Locais sem higiene e inseguros, a ingestão de água não potável, a disponibilidade
inadequada de água para a higiene e a falta de acesso ao saneamento são responsáveis por 1,5
milhões (13,8%) de mortes mundiais e 88% das mortes por diarréia. 5 Também é sabido que a
aglomeração intra-domiciliar, está associada a uma maior incidência de infecções
respiratórias.19, 20, 21
1.3.4. A etnicidade: tem muitas vezes sido analisada em conjunto com a religião e
apresenta-se associada à mortalidade na criança contabilizando uma larga proporção global de
mortes. 17
Um estudo sobre 11 países na África Sub-Sariana, utilizando resultados de inquéritos
nacionais realizados na década de 90, encontrou diferenciais significantes entre os grupos
étnicos na probabilidade de morrer no primeiro ano e antes dos cinco anos de vida. A análise
8
multivariada mostrou que esta diferença na mortalidade, estava muito relacionada com
desigualdades econômicas, uso de serviços preventivos pelas mães e migração nos cinco anos
precedentes. 22
1.3.5. Renda familiar: é um indicador com alto poder discriminatório, isto é, crianças
provenientes de famílias com renda mais elevada, apresentam melhores indicadores de saúde.
A capacidade financeira da família pode ainda condicionar a escolha e eficácia do tratamento.
16,22
Crianças provenientes de famílias pobres apresentaram associação com a mortalidade no
período neonatal precoce.
14
A utilização da renda como indicador deve ser feito com cautela
na área rural e economias com um grande componente de informalidade. 20
1.3.6. Escolaridade materna: pesquisas realizadas em vários países mostraram uma
forte associação entre a escolaridade materna e a mortalidade infantil. 20 A baixa escolaridade
materna apresentou em estudo realizado em Pelotas (Brasil) associação com a mortalidade no
período neonatal precoce.
14
Um estudo de coorte, relacionando banco de dados de nascidos
vivos e óbitos infantis, envolvendo 20.981 nascidos vivos e 342 óbitos, na região centro-oeste
do Brasil, encontrou para o período pós-neonatal, que nascidos vivos de mães sem instrução
apresentaram 6,25 vezes maior risco de morrer, quando comparados a nascidos de mães com
ensino superior. 23
1.3.7. Ocupação da mãe: é utilizado como indicador de rendimento monetário,
indicador indireto de escolaridade, mas também de tempo disponível para a atenção à
criança.20
1.3.8. Estado marital da mãe: pretende medir o suporte em contexto familiar, na
atenção à criança. Ter parceiro regular revelou associação com redução na probabilidade de
óbito em menores de cinco anos em nove países da África sub-Sariana. 22
9
1.3.9. Ordem de nascimento: o fato de ser o primeiro filho ou de possuir irmãos mais
velhos influencia a situação de saúde da criança, devido a múltiplos fatores, nomeadamente, o
peso ao nascer, a idade e experiência dos pais, o tamanho da família, a disponibilidade de
alimentos e de tempo para os cuidados individuais de cada filho. 20
1.3.10. Irmãos menores de cinco anos falecidos: tem-se apresentado como um fator
de risco de mortalidade. Por outro lado, o estado vital do irmão que antecedeu a criança índice,
também influencia a mortalidade, provavelmente devido ao efeito de conglomerado familiar,
onde intervêm fatores específicos de ordem nutricional e ligados aos estilos de vida. 17
1.3.11. Presença da mãe:
a ausência da mãe apresenta-se associada ao risco
aumentado de morte na criança, sendo este efeito mais pronunciado no primeiro ano de vida.17
Influenciam o risco diversos fatores, como a diminuição dos cuidados à criança, ausência de
aleitamento e alimentação não higiênica por mamadeira.17 Em países pobres de África, muitas
vezes na seqüência de uma nova gravidez da mãe, a criança é retirada do seu convívio,
suspensa de forma brusca a amamentação e entregue ao cuidado da avó, que se encarrega de
introduzir a alimentação de adulto. A interrupção do aleitamento, que decorre geralmente no
segundo ano de vida da criança, além de retirar a única fonte protéica segura que a criança
dispõe, é seguida com freqüência de quadros de diarréia, infecções e desnutrição grave que a
levam à morte.
1.3.12. Aleitamento materno: o efeito protetor do aleitamento na criança tem sido
bem documentado, principalmente contra as doenças infecciosas, não só para crianças
menores de um ano como também para o segundo ano de vida. 21,24,25,26,27
No sul do Brasil, Victora CG et al, 1989, evidenciou, após correção para fatores de
confundimento, o papel protetor do aleitamento materno na mortalidade contra doenças
10
infecciosas em menores de um ano. 25,28,29 Em relação às crianças com aleitamento exclusivo:
as desmamadas apresentaram um risco maior de morrer por diarréias e infecções respiratórias,
de 14,6 e 3,6 respectivamente; as crianças amamentadas parcialmente tiveram também um
risco de 4,2 e 1,6 de morrer pelas causas acima referidas. Relativamente a outras doenças
infecciosas este risco apresentou-se menos claro, com um risco relativo de 2,5 para as crianças
desmamadas e de 0,4 para as parcialmente amamentadas.
Em crianças menores de dois meses não aleitadas o risco de morte por diarréia, foi de
23,3. Em crianças de zero aos cinco meses de idade, amamentadas exclusivamente quando
comparadas com crianças desmamadas, o risco de morrer por diarréia e pneumonia foi de sete
e cinco vezes maior respectivamente. 23
Estudos em África evidenciam um padrão de amamentação em que praticamente todas
as crianças são amamentadas no primeiro e mesmo ao longo do segundo ano de vida, mas
relativamente poucas são amamentadas exclusivamente. 25,30,31,32
1.3.13. Idade da mãe: tem sido demonstrada a associação da mortalidade na criança,
com as idades extremas da vida reprodutiva, (menores de 20 anos e maiores de 35 anos),
ligada ao aumento de risco de morbidade e morte materna. Mulheres com idade igual ou
superior a 35 anos, apresentaram um risco duas vezes e meia maior de mortalidade na criança
no período neonatal precoce.
14
Um estudo em área rural do Burkina Faso, na África, revelou
um risco de morte infantil e na criança, 1,4 vezes superior em mulheres menores de 18 anos,
quando comparadas com as de 18 a 35 anos. 17
1.3.14. Intervalo entre os nascimentos: quando o intervalo de nascimento é menor de
24 meses a criança corre maior risco de nascer com baixo peso e de adoecer e morrer. 20 Um
estudo na África rural encontrou, após correção para fatores de confundimento, um aumento
11
de 50% no risco de morte para a criança de um a cinco anos se o espaço interpartal posterior
foi inferior a 18 meses. 17 Estudos realizados em 2002 demonstraram que crianças com espaço
interpartal anterior entre três a quatro anos, quando comparadas com inferior a dois anos,
apresentavam uma maior capacidade de sobrevivência: na primeira semana (1,5), nos
primeiros 28 dias (2,2), no primeiro ano (2,3) e nos primeiros cinco anos (2,4). 33
1.3.15. Baixo peso ao nascer: nascem no mundo com baixo peso 16% das crianças,
sendo este um determinante conhecido da mortalidade infantil e nos menores de cinco anos. 27
Estudo no centro-oeste do Brasil verificou que os nascidos vivos com baixo peso ao
nascer quando comparados aos do peso igual ou superior a 2.500 g apresentavam um risco de
morrer no período neonatal e pós-neonatal, de 8,92 e 3,12 vezes respectivamente. 23
Enquanto nos países industrializados o baixo peso ao nascer é principalmente
constituído por nascidos vivos pré-termo, nos países em desenvolvimento parecem ser
nascidos vivos pequenos para a idade gestacional. Com pesos comparáveis, os nascidos vivos
pré-termo têm risco de morte no primeiro ano de vida maior do que os pequenos para a idade
gestacional. Nos anos seguintes observa-se o reverso. 27
1.3.16. Nascimento prematuro: o estudo de Goiânia constatou após verificação para
fatores de confundimento, que as crianças prematuras (idade gestacional inferior a 37
semanas) quando comparadas às crianças nascidas de termo, apresentavam um risco global de
morte de 37,68; no período neonatal este risco dos prematuros era 8,94 vezes superior. 23
1.3.17. Nascidos vivos de gravidez múltipla: nascidos vivos de gravidez múltipla
apresentaram um risco global de morte de 3,6 vezes quando comparados aos nascidos de
gravidez única; apresentaram também um risco de morrer no período neonatal, 2,96 vezes
superior em relação aos nascidos vivos de gravidez única.
23
Um estudo realizado na África
12
rural (Burkina Faso) encontrou um risco relativo 4,33 maior para os gêmeos nos primeiros seis
meses de vida e cerca de duas vezes maior para os seis meses seguintes. O baixo peso ao
nascer, prematuridade e a menor intensidade de aleitamento, contribuem, provavelmente, para
o desfecho desfavorável. 17
1.3.18. Estado nutricional: nos 42 países, que concentram a maior mortalidade da
criança no mundo, a avaliação de dez estudos, permitiu estimar em 53%, o risco atribuível de
morte de menores de cinco anos devido ao baixo peso para a idade. Em crianças com déficit
de vitamina A o risco de morrer por diarréia, sarampo e malária, aumenta de 20-24%. Da
mesma forma, a deficiência de zinco, aumenta o risco de morte por diarréia, pneumonia e
malária, em 13-21%.5
Estudo realizado no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) constatou que
entre 1.045 crianças carentes, falecidas em âmbito hospitalar em 1995, 60,1% tinham algum
compromisso do estado nutricional.
34
Em outro estudo também realizado no IMIP em 2002,
com 99 crianças internadas com desnutrição grave o Kwashiorkor foi encontrado em 6,1% das
crianças. A mortalidade hospitalar nos desnutridos graves foi de 34,3%. 35
1.3.19. Infecção por HIV: falha de crescimento tem sido descrito em até 50% das
crianças infectadas pelo HIV. A infecção pelo HIV influencia de forma adversa o produto de
concepção com reflexo no baixo peso e comprimento no nascimento. A diminuição
proporcional estatural e ponderal parece ser a anormalidade mais comum em crianças
infectadas no período perinatal. 36
As crianças com AIDS têm maior susceptibilidade para a diarréia, pneumonia,
tuberculose e outras infecções, incluindo as infecções oportunistas, apresentando uma
letalidade maior do que crianças sem a infeção pelo HIV. 5
13
1.3.20. Hospitalização anterior: crianças com um problema de saúde suficientemente
grave para determinar internação terão um maior risco de re-internamento e óbito. 37
1.3.21. Acesso e qualidade das intervenções sanitárias disponíveis para a
sobrevivência da criança: tem sido referenciada como fatores de risco para a mortalidade da
criança a deficiente qualidade da atenção pré-natal, a ocorrência do nascimento domiciliar sem
o apoio técnico competente, a ausência de um sistema de referência obstétrico para as
situações de risco e a ausência de educação sanitária das mães. Com referência à saúde da
criança são de realçar como fatores de risco a ausência ou fraca qualidade da consulta de
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e a cobertura vacinal deficiente. 20
Os diagnósticos de causas básicas, causas associadas, causas diretas de morte e a
letalidade possibilitam não só identificar as doenças desencadeantes dos processos mórbidos
que levam à morte como também constatar a magnitude e gravidade com que estes problemas
se expressam de forma a assumirem-se medidas preventivas e corretivas sanitárias.
Quanto à disponibilidade de cuidados de saúde sublinha-se ausência de um sistema de
referência funcional para o atendimento da doença grave na criança e a escassez de Unidades
de Tratamento Intensivo Pediátrico para o suporte às situações mais graves;
20
também é
referido como importante a falta de acesso à assistência médica e medicamentosa para o
primeiro nível, como observado num estudo no Burkina Faso que constatou um aumento
significante de 33% na mortalidade infantil quando o centro de saúde mais próximo se
encontrava a mais de 10 Km de distância das povoações.17
14
1.4. Angola/ Luanda: fatores contextuais para a análise dos óbitos nas
crianças
A República de Angola está situada na costa ocidental da África, na região subSariana, estendendo-se por uma vasta gama de climas tropicais e equatoriais.
A guerra civil que se seguiu à Independência de Angola, destruiu os serviços básicos
de saúde, de educação, e comprometeu a produção alimentar de subsistência da maior parte da
população, danificando a capacidade de recuperação econômica e social. Desde 14 de Abril de
2002 observa-se um processo de pacificação e reestruturação do país.
A economia angolana tem sido quase exclusivamente suportada pela indústria
petrolífera (700.000 barris de petróleo/dia) e diamantífera. A renda per capita é de US$ 660.3
A República de Angola está administrativamente organizada em 18 províncias. A
população de Angola é estimada em 13 milhões e 184 mil habitantes.
38
A estimativa
populacional de Luanda, cidade capital, é de 5.292.381 habitantes. Nos municípios periféricos
de Luanda, predominantemente rurais, vivem 977.739 habitantes (18% da população total).
Nos municípios suburbanos (intermédios) vivem 2.834.448 habitantes ou 54% da população
total e nos municípios urbanos (centrais) vivem 1.480.194 habitantes ou 28% da população
total. 39
A elevada migração provocada pela guerra, a extrema fragilidade do sistema de
registro civil de nascimentos e óbitos e a existência de um número limitado de estudos
demográficos e de outras áreas, faz com que as estimativas sejam frágeis e haja diferenças
importantes nos dados fornecidos por diferentes instituições.
Entre 1992-2002, Angola apresentou uma taxa de crescimento anual de 2,9, a
proporção de menores de 15 anos e maiores de 60 anos sobre a população em idade laboral
15
(taxa de dependência) aumentou de 97 para 101, a percentagem de população com idade maior
ou igual a 60 anos, diminuiu de 4,6 para 4,4 e manteve-se em 7,2, a taxa total de fertilidade. A
esperança de vida ao nascer para a população total, é de 39,9 anos, sendo 37,9 anos para os
homens e 42,0 anos para as mulheres. A mortalidade materna foi estimada em 1.250 mortes
maternas, em 100.000 nascidos vivos. 38
O UNICEF estima que 54% ou 7.128 milhares de habitantes, terão menos de 18 anos e
que 19.8% ou 2.609 milhares, menos de cinco anos. 40
Em Angola, morrem anualmente, 169.000 crianças menores de cinco anos,
5
isto é,
1,6% dos óbitos mundiais deste grupo etário.
A taxa de mortalidade infantil foi estimada em 154 por 1000 nascidos vivos, enquanto
que a taxa de mortalidade nos menores de cinco anos foi estimada em 260 por 1000 nascidos
vivos. 41
O fato de uma em cada quatro crianças apresentar o risco de morrer antes do seu 5°
aniversário coloca Angola no segundo lugar entre os países com a taxa de mortalidade nos
menores de cinco anos mais elevada do mundo e só ultrapassada pela Serra Leoa.
Estes números levaram o governo de Angola a assumir o compromisso perante as Nações
Unidas de redução da mortalidade na criança em dois terços até 2015. Para que este objetivo
seja alcançado será necessária uma ampla mobilização social e da investigação para um
melhor conhecimento do problema e monitoração dos resultados das intervenções.
Angola tem uma implantação deficitária do sistema de registo civil de nascimentos e de
óbitos. Não obstante o número diminuto de óbitos que acontecem em ambiente hospitalar, os
hospitais de referência continuam a ser uma das fontes institucionais de informação mais
importantes, confiáveis e disponíveis sobre os óbitos.
16
Apesar da magnitude e gravidade do problema a nossa pesquisa realizada em bases de
dados LILACS, MEDLINE, SCIELO, usando o Inglês e o Português e as seguintes palavras
chave principais: “infant mortality; childhood mortality; hospital mortality; Sub-Saharan
Africa; Angola”; “mortalidade infantil; mortalidade criança; mortalidade hospitalar; África
Sub-Sariana”; não foi encontrado nenhum estudo realizado em Angola que documente a
natureza das variáveis epidemiológicas e clínicas associadas aos óbitos pediátricos
hospitalares.
Aceitamos com este trabalho o desafio não só de estudar um número importante de
crianças, mas também um conjunto abrangente de variáveis que não estão disponíveis nos
prontuários médicos e que auxiliam na interpretação do fenômeno da mortalidade na criança.
Um melhor conhecimento das variáveis socioeconômicas, culturais, ambientais, maternas, de
saúde da criança, clínicas e de cuidados de saúde fornecerá subsídios à intervenção sanitária,
orientando medidas preventivas, organizacionais e operacionais nos serviços de saúde e
suportando novas pesquisas neste campo.
17
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Descrever o perfil epidemiológico, clínico e os fatores associados aos óbitos, de crianças
internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino, instituição de ensino e referência em
Angola, no período de dezembro 2004 a maio 2005.
2.2. Objetivos Específicos
2.2.1. Descrever o perfil epidemiológico das crianças falecidas considerando fatores
biológicos, socioeconômicos, ambientais, maternos e de saúde da criança.
2.2.2. Descrever o perfil clínico das crianças falecidas considerando o estado nutricional,
fatores clínicos e de cuidados de saúde.
2.2.3. Estudar a associação entre os óbitos e as variáveis epidemiológicas e clínicas antes
enunciadas.
18
3. SUJEITOS E MÉTODO
3.1. População e local do estudo
Integraram o universo de estudo as crianças internadas no Hospital Pediátrico David
Bernardino (HPDB) no período de dezembro de 2004 a maio de 2005.
O HPDB é uma unidade de atenção sanitária de nível terciário, funcionando como
centro de ensino e de referência nacional do Serviço Nacional de Saúde para a assistência
pediátrica.
O HPDB está localizado em área urbana da capital, no município da Maianga, de
acesso geográfico difícil, porque distante, dos assentamentos populacionais mais recentes,
populosos e pobres da periferia de Luanda.
Possui um total de 296 leitos de internamento e está estruturado em 12 serviços, onde
são internados em média, 2.265 doentes por mês. A taxa de ocupação geral é de 97%. 42
O serviço de urgência, porta de entrada da quase totalidade dos internamentos que se
realizam no hospital, é dotado de 35 leitos para observação e tem um atendimento médio de
8.494 crianças/mês. 42
Em 2003, dos 3.850 óbitos registrados, 2.660 (69%) aconteceram nas primeiras 48
horas de internamento e 2.323 (60%) consumaram-se no serviço de urgência. A média mensal
foi de 321 óbitos (valores extremos: 244 em julho e 450 em agosto).42
De acordo com o relatório de atividades do hospital, 42 as seguintes doenças (todas com
mais de 200 óbitos anuais) responderam por 82% do total de óbitos: malária, doenças
respiratórias agudas, desnutrição grave, meningite, diarréia e sepse neonatal.
19
3.2. Desenho do estudo
Foi realizado um estudo observacional, de base hospitalar, tipo corte transversal para
determinar o perfil das crianças que foram a óbito e identificar os fatores associados ao óbito,
nas crianças internadas no HPDB.
O delineamento foi transversal, porque apesar da informação necessária, haver sido
recolhida em dois momentos diferentes, no início do internamento e no momento de saída do
hospital, (com o desfecho não ocorrido no momento do início do estudo), e sendo a população
em estudo mal conhecida, não se construíram à priori grupos de expostos/ não expostos nem
se identificou um ou vários fatores de exposição, de forma a configurar um estudo coorte.
Deste modo, a fonte de dados foi primária, por entrevista, à entrada do internamento e
secundária (dados do prontuário) para obter as variáveis de desfecho à saída. A entrevista
permitiu obter informação epidemiológica que não é recolhida de forma rotineira junto às
crianças internadas. Como as medições foram feitas antes de se conhecer os desfechos, não
ocorreu o problema de o conhecimento sobre o desfecho de interesse ter constituído um viés
na medição das variáveis preditoras.
A opção pelo corte transversal residiu na ausência de estudos publicados sobre a
mortalidade em ambiente hospitalar pediátrico em Angola a sua relativa simplicidade e baixo
custo e a possibilidade de se gerarem hipóteses para estudos analíticos posteriores.
3.3. Amostra
A amostra foi de conveniência. O tamanho da amostra foi limitado à capacidade
operacional do estudo. Das 74 crianças que em média eram internadas diariamente através da
urgência, selecionavam−se no máximo 20 para integrarem o estudo, recorrendo a uma lista de
20
números aleatórios obtida no módulo Epitable do programa EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta).
Este procedimento permitiu a realização de 1.322 entrevistas e o registro de 237 óbitos,
permitindo a resposta aos objetivos do estudo.
3.4. Seleção dos sujeitos
3.4.1.Critérios de inclusão
Idade inferior a 15 anos.
Internamento no período de estudo
3.4.2.Critérios de exclusão
Re-internamento com participação prévia no estudo
Retirada solicitada pelos familiares
3.5. Definição de termos e variáveis de análise
3.5.1. Definição de termos
Óbito: crianças internadas que tiveram o óbito constatado pela equipa médica.
Criança internada: criança que internou no hospital para efeitos de diagnóstico e /ou
tratamento. Para formalizar o fato foi constituído o seu processo individual administrativo e
clínico de acordo com as normas do hospital.
Coeficiente de letalidade: relação entre o número de óbitos devidos a determinada
causa e doentes internados por essa causa, nesse período de tempo.
Diagnóstico (s) de admissão: definido como o diagnóstico do médico no prontuário no
momento da admissão do paciente na instituição.
21
Diagnóstico (s) de saída (alta ou óbito): definido como o diagnóstico do paciente no
momento da alta ou do óbito e constante no prontuário.
3.5.2. Definição de variáveis
Variável dependente
Óbito de qualquer causa.
Variáveis independentes
Idade da criança: variável contínua; mede o intervalo entre a data de nascimento (referida
pela mãe ou responsável no momento da internação) e a data de internação e categorizada nos
seguintes grupos etários: 0-7 dias; 8-28 dias; 29 dias -5 meses; 6-11 meses; 12-23 meses; 2435 meses; 36-47 meses; 48-59 meses; 60 meses- 9 anos; ≥ 10 anos. As duas últimas categorias
foram agregadas para efeitos de análise bi e multivariada.
Sexo: variável dicotômica; categorizada em masculino ou feminino.
Procedência: variável categórica nominal; descreve o local atual de residência da
criança e poderá assumir os valores dos nove municípios de Luanda ou das dezoito províncias
do país. Os municípios de Luanda foram subdivididos em centrais, intermédios e periféricos
de acordo com as características predominantemente urbanas, suburbanas ou rurais.
Língua materna: variável categórica, policotômica; dialeto nacional excluindo a língua
portuguesa. Utilizado como um proxis para a etnicidade refere-se ao dialeto nacional falado ou
entendido pela mãe em sua residência e posteriormente re-categorizado nos três principais
dialetos e outros.
Escolaridade materna: variável numérica discreta; avaliada em anos estudados
completos em escola pública e/ou privada, conforme informação da entrevistada. A
22
informação foi recategorizada em: analfabeta; lê e escreve até três anos de escolaridade; quatro
a cinco anos; seis a sete anos; oito anos e mais.
Ocupação da mãe: variável categórica, policotômica; ocupação da progenitora
categorizada primariamente de acordo com a classificação de ocupações adotada pelo IBGE
1992 e posteriormente agrupadas em trabalhadoras não manuais (intelectuais, administradoras
e prestadoras de serviços), trabalhadoras manuais (qualificadas, semi-qualificadas e sem
qualificação) e sem ocupação.
Estado marital: variável dicotômica; define se a mãe coabita com companheiro (pai ou
não da criança) no momento do internamento, segundo informação fornecida pela mãe ou
responsável.
Paredes: categorizadas em tijolo, blocos rebocados e pintados, blocos rebocados,
blocos não rebocados e outros materiais de construção.
Condições de moradia: o indicador é construído tendo como base as seguintes variáveis
e respectivas categorias e pesos, conforme Ludermir: 43
Paredes: tijolo/blocos rebocados pintados = 1,00; blocos inacabados = 0,50; outros
materiais = 0,00.
Telhado: telha/laje = 1,00; folha de fibrocimento = 0,75; folha de zinco = 0,25; outros =
0,00;
Piso: madeira/cerâmica = 2,00; cimento = 1,00; terra batida = 0,00.
Abastecimento de água: interno na residência ou quintal = 3,00; externo na rede pública
= 1,50; externo em tanques vizinhos = 0,75; inexistente = 0,00.
Banheiro: interno na residência ou quintal = 3,00; externo na vizinhança ou comunitário
= 0,50; inexistente = 0,00.
23
Energia elétrica: rede e gerador = 1,00; rede = 0,75; gerador = 0,25; sem energia = 0,00.
Moradores por cômodos no domicílio: menor ou igual a duas pessoas = 3,00; três a
cinco pessoas = 1,50; maior ou igual a seis pessoas = 0,00.
A variável “condições de moradia” constituiu-se a partir da soma aritmética da
pontuação obtida em cada domicílio, tendo-se assumido na sequência os quartis como pontos
de corte para a categorização da variável em condições de moradia precárias, baixas,
suficientes e boas.
Filhos falecidos: variável numérica discreta; refere-se à mãe biológica da criança e
definida como o número de filhos que faleceram, com 28 semanas ou mais de gestação.
Causas de morte nos irmãos falecidos menores de cinco anos: variável categórica,
policotômica; categorizada em causas perinatais, infecciosas/ nutricionais e outras.
Ordem de nascimento: variável policotômica; identifica a posição da criança índice na
seqüência de nascimentos vividos pela mãe.
Filhos vivos: variável numérica discreta; referida à mãe biológica da criança e definida
como o número de filhos vivos até ao momento.
Idade da mãe: variável contínua expressa em anos completos da mãe no momento do
internamento da criança. A variável foi posteriormente agrupada em grupos qüinqüenais de
idade.
Intervalo interpartal anterior: variável contínua; mede o tempo que transcorre entre o
nascimento da criança índice e outro nascimento da mãe imediatamente anterior.
Intervalo interpartal posterior: variável contínua; mede o tempo que transcorre entre o
nascimento da criança índice e outro nascimento da mãe imediatamente posterior.
24
Nascido de gravidez múltipla: variável dicotômica; define se a criança índice nasceu ou
não de gravidez múltipla.
Presença da mãe: variável dicotômica; avalia a co-habitação da criança com a mãe no
mês que antecedeu ao internamento.
Local de nascimento: variável dicotômica; definida pela localização do nascimento se
institucional (hospital, maternidade, centro de saúde, instituição sanitária privada) ou outra.
Peso ao nascer: variável contínua; avaliado em gramas. Informação baseada no resumo
da alta da maternidade ou na informação da mãe ou responsável; posteriormente categorizada
em peso normal (> 2.500g ou assim considerado pela mãe) e baixo peso (< 2.500g ou
considerado pequeno ao nascer).
Idade gestacional: variável categórica nominal; informação da mãe ou responsável,
sobre se a criança nasceu com o tempo gestacional completo ou não.
Aleitamento materno: variável contínua; definida pelo período em dias, meses e anos
que recebeu leite materno. A situação da criança em relação ao aleitamento no momento do
início do problema de saúde que levou ao internamento foi categorizada para efeitos da
descritiva em não amamentada, aleitamento exclusivo, aleitamento não exclusivo e
aleitamento terminado. Para efeitos de análise as crianças não amamentadas foram
subdivididas em duas categorias: aleitamento não iniciado (recém-nascidos cuja condição de
saúde não possibilitou o aleitamento) e aleitamento não oferecido (crianças que não receberam
leite materno).
25
Calendário vacinal: variável categórica nominal; avaliada pelas vacinas recebidas pela
criança até ao momento da coleta de dados, de acordo com as normas1 do programa de
vacinação de Angola para o primeiro ano de vida e inexistência de contra-indicações médicas
explícitas e segundo informação da mãe/ responsável ou observação do cartão de saúde
infantil. Posteriormente foi categorizado em calendário completo, incompleto e sem vacinas.
Estado nutricional: variável contínua; avaliado a partir do índice peso para a idade (P/I)
no momento da admissão, expresso em unidades de desvio-padrão (escore z) relativamente ao
padrão antropométrico de referência do National Center for Health and Statistics (NCHS,
1977), que considera os seguintes critérios: eutrofia: z >-1DP; desnutrição leve ≤-1 a -1,9 DP;
desnutrição moderada: z ≤ -2 a -2,9 DP; desnutrição grave: z ≤ -3 DP. 20 O edema nutricional
foi enquadrado na desnutrição grave para efeitos de análise.
Suspeição clínica do HIV: variável dicotômica; resultante do diagnóstico clínico
presuntivo á entrada que levou ao pedido do teste ELISA e obtido através de informação do
prontuário.
Hospitalização anterior: variável dicotômica; informação da mãe ou responsável sobre
se a criança esteve internada, por mais de 24 horas, nos 12 meses que precederam ao presente
internamento.
Procedência do internamento: variável dicotômica; informação dada pela mãe ou
responsável sobre a procedência da criança diretamente do domicílio ou encaminhada por
instituições de saúde (público/privado) onde recebeu atendimento nas últimas 24 horas.
1
O calendário prevê a administração da BCG, DTP3, Poliomielite4, Sarampo e Febre Amarela em cinco contatos
a iniciar no nascimento e término antes de um ano. Reforço de DTP e Pólio ao um ano e meio.
26
Compatibilidade de diagnóstico à admissão e saída: variável categórica policotômica;
descreve as características do diagnóstico nos dois momentos, categorizada em compatível
(sem alterações nos diagnósticos), semi-compatível (com a introdução ou alteração de pelo
menos um diagnóstico) ou não compatível (diagnósticos distintos).
Tempo de internamento: variável contínua; resulta da diferença entre a data e hora de
admissão e a data e hora da saída do hospital, aferida em dias completos.
Causa básica de óbito: definida como a doença ou lesão que iniciou a cadeia de
acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou contribuíram para ela.
Conforme recomendação internacional ela deve ser descrita em último lugar (alíneas “d”, “c”
ou “b”). Dado obtido a partir da informação da ficha de resumo de internação hospitalar.
Variável policotômica.Categorizadas de acordo com o CID-10.44,45 Para operacionalização e
análise recorreu-se ao CID-10 e agrupou-se posteriormente em causas neonatais, infecciosas e
outras.
3.6. Coleta de dados
3.6.1. Procedimentos para coleta de dados
Durante o mês de novembro de 2004, a pesquisadora, realizou um pré-teste do
questionário a dez mães no IMIP, realizou treinamento em antropometria e aprendeu a fazer a
categorização das causas de óbito.
Em Luanda, realizou-se um estudo piloto durante oito dias (tempo de uma rotação
completa das equipes de urgência), para verificar a necessidade de ajustes no questionário e na
organização do trabalho de campo.
27
O piloto constatou dificuldades operacionais na coleta de duas variáveis: altura das
crianças (que só foi solicitada pelos médicos à entrada, para as crianças em que a relação
peso/idade é inferior a 70% ou -2 DP), e a causa direta de óbito, cuja informação não foi
registrada de forma sistemática pelos médicos nos prontuários das crianças.
A operacionalização destas variáveis implicaria tempo e atrasaria o início do estudo,
tendo-se optado pela sua não coleta.
Para os propósitos da pesquisa, coletaram-se informações sobre variáveis das crianças
internadas por intermédio de entrevista a pais ou responsáveis pela criança, exame
antropométrico da criança e consulta de prontuários no momento da alta ou óbito.
Aos pais ou responsáveis da criança selecionada, foi fornecida a informação sobre o
estudo e registrada a autorização formal (assinatura ou impressão digital) de consentimento,
previamente à sua inclusão. Não registramos rejeição à participação.
As variáveis epidemiológicas e algumas clínicas foram recolhidas no primeiro dia do
internamento, enquanto que as variáveis de desfecho foram preenchidas no momento do
encerramento do processo por alta ou óbito.
3.6.2. Intrumentos, técnicas e exames usados na coleta de dados
3.6.2.1. Entrevista
A entrevista aos pais ou responsáveis pela criança, foi realizada pela própria
investigadora, na sala de internamento ou emergência dos Serviços de Urgência, com a criança
no campo visual dos pais.
A entrevista seguiu a ordem e formulação de questões constantes em questionário
padronizado. (Apêndice)
28
Posteriormente este mesmo questionário foi completado com a informação proveniente
do prontuário da criança no momento da sua saída da instituição como referido acima.
Para prevenir perda de informação o registro de cada criança foi revisto no final de
cada dia de entrevistas.
As informações das variáveis contínuas foram expressas no seu próprio valor numérico
e posteriormente transformadas em categóricas para a análise de resultados. As variáveis
categóricas foram sempre que possível pré-codificadas.
3.6.2.2. Exame antropométrico
O exame antropométrico foi constituído pela medição do peso. Este foi medido por
trabalhadoras administrativas, cuja qualidade técnica foi testada previamente.
As medições foram feitas no momento de inscrição da criança no serviço de urgência,
como parte da rotina básica do serviço.
A criança foi pesada sem roupa, meias ou sapatos sendo o peso registrado na ficha de
consulta da criança.
Utilizou-se a balança mecânica de prato (16 kg) e a balança plataforma mecânica (150
kg), ambas de marca Filizola, aprovadas para unidades sanitárias, para pesar as crianças
menores de 2 anos ou até 16 kg de peso e para as crianças maiores, respectivamente. As
crianças menores de dois anos muito agitadas ou as crianças em coma, foram pesadas no colo
das mães e o seu peso deduzido do peso da mãe.
As balanças foram calibradas diariamente no âmbito das rotinas de início de trabalho e
zeradas antes de cada pesagem.
29
3.6.2.3. Exame de sangue para o HIV
Este exame, apenas foi solicitado quando se registrou no serviço de urgência a
suspeição clínica da infecção pelo HIV.
Nesse caso e segundo orientações do serviço, é efetuado o aconselhamento pré-teste
aos pais para obter o seu consentimento para a realização do exame.
O sangue é recolhido pelos técnicos do laboratório do HPDB e enviado para o
Laboratório Nacional de Saúde Pública, onde é analisado segundo técnicas ELISA. Os
resultados foram recolhidos pelo hospital e entregues ao médico assistente da criança, que faz
o aconselhamento pós-teste aos pais e regista a informação no prontuário.
3.7. Processamento e análise dos dados
3.7.1. Processamento dos Dados
Os dados dos formulários foram digitados em um banco de dados específico criado no
programa estatístico EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta). Foi efetuada dupla digitação pela
pesquisadora, em épocas diferentes.
Os dois bancos de dados foram comparados, obtendo-se uma versão única, após
correção das diferenças encontradas. A seguir, e a partir de uma listagem de todas as variáveis,
foram realizados testes de consistência, checando-se e corrigindo erros e incongruências
existentes, gerando-se cópias em disquetes.
O índice antropométrico peso/idade para cada criança foi obtido utilizando-se o
programa Epinut do Epi-info 6.04d.
O banco de dados foi utilizado para análise estatística.
30
3.7.2. Análise estatística
A análise descritiva foi feita para cada variável de acordo com a forma de apresentação
dos valores e a indicação dos valores extremos e de tendência central. As categorias das
variáveis foram apresentadas em valores absolutos e porcentagem (simples ou acumulada) ou
usando tabelas e gráficos.
Para estudar a associação entre as variáveis independentes e a ocorrência ou não de
óbitos, foram utilizados os testes qui-quadrado de associação de Pearson e exato de Fisher,
quando indicado, considerando-se o nível de significância de 5%. O teste de Wald foi utilizado
para testar associação entre as categorias das variáveis. A intensidade da associação foi
avaliada através de estimativas do Odds Ratio.
Para controlar o efeito de variáveis potencialmente confundidoras realizou-se a análise
multivariada (regressão logística múltipla).
A análise foi desenvolvida a partir de um processo de modelagem estatística
selecionando-se as variáveis em bloco para a entrada no modelo. 46,47,48
Esta abordagem exigiu a construção de um modelo conceitual de referência, elaborado a
partir de hipóteses de fatores causais e sua seqüência lógica, na história “natural” do óbito.
Os fatores socioeconômicos (determinantes distais) podem afetar, direta ou
indiretamente, todos os outros grupos com exceção do sexo e idade. Isto inclui o efeito sobre
fatores ambientais e maternos que por sua vez influenciam fatores ligados à saúde da criança.
Todos os anteriores influenciam os cuidados de saúde (incluindo o uso de serviços de saúde) e
a situação clínica da criança (estado antropométrico, risco da criança adquirir uma doença
infecciosa grave) e desta forma determinam a sua associação ao óbito (Figura 2 ). 46
31
Para a formulação do modelo logístico multivariado, utilizou-se como variável resposta,
o óbito, e como explanatórias, as variáveis com valor p < 0,20 na análise bivariada.
Foram excluídas da análise, as variáveis antropométricas peso/altura e altura/idade, por
terem um elevado número de valores ignorados. Foram também excluídas as variáveis,
número de filhos vivos e número de filhos mortos, por apresentarem uma elevada correlação
entre si, e com a variável “filhos mortos menores de cinco anos”, que ficou no modelo, por ser
considerada biologicamente mais importante.
As variáveis entraram no modelo com as categorias da análise bivariada, exceto duas
variáveis que foram re-categorizadas: idade da mãe (juntou-se numa mesma classe as mães
com idade superior a 35 anos) e causas básicas de óbito (re-categorizada em causas
infecciosas/ parasitárias /nutricionais, neonatais e outras).
Na regressão logística, as variáveis significantes de cada bloco (p< 0,05), foram
conservadas no modelo, e entraram no ajuste do bloco seguinte, deixando-se para o final as
variáveis biológicas.
O ajuste do modelo foi avaliado pelo teste de Hosmer e Lemeshow.
A análise dos dados foi realizada usando os programas EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta)
e SPSS 13.0 for Windows.
32
Figura 1 – Variáveis em estudo
•
•
•
•
•
•
FATORES SOCIOECONÔMICOS
Província de procedência
Municípios de procedência
Língua materna
Escolaridade materna
Ocupação materna
Estado marital
•
•
•
•
•
•
•
•
1
1
•
•
•
•
•
•
•
•
2
•
Cobertura da casa
Paredes
Tipo de piso
Abastecimento de água
Banheiro
Energia elétrica
Indivíduos por cômodo
Condições de moradia
FATORES MATERNOS
Idade da mãe
Ordem de nascimentos
Número de filhos vivos
Número de filhos falecidos
Estado vital do irmão que antecedeu à criança índice
Filhos falecidos menores de cinco anos
Causas de óbito nos filhos
Espaço interpartal anterior
Espaço interpartal posterior
3
•
•
•
•
•
•
•
FATORES AMBIENTAIS
•
•
•
•
•
•
•
FATORES DE SAÚDE DA CRIANÇA
Presença da mãe
Nascimento institucional
Peso ao nascer
Idade gestacional ≥ 37 semanas
Nascido de gravidez múltipla
Aleitamento materno
Calendário vacinal
FATORES CLINICOS
Peso/idade
Suspeição clínica do HIV
Internamento prévio
Procedência do internamento
Tempo de internamento
Compatibilidade do diagnóstico
Causas básicas de óbito
4
OBITO
BIOLÓGICOS
•
•
Idade
Sexo
33
3.8. Aspectos éticos
O presente estudo atende às determinações da Declaração de Helsinque (emenda em
Hong-Kong, 1989) (WORLD MEDICAL ASSOCIATION, 2002) e à Resolução 196/96
Comissão Nacional de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do CONSELHO NACIONAL DE
SAÚDE, BRASIL, 1996. 49
Obteve a aprovação n° 468, de 8 de Novembro de 2004, do Comitê de Ética e Pesquisa
em Seres Humanos do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) e a autorização de 22
de Fevereiro de 2005, da Comissão de Ética do Hospital Pediátrico David Bernardino.
Em virtude de se tratar de um estudo observacional, de corte transversal, não houve
interferência do pesquisador em relação ao diagnóstico ou terapêutica dos pacientes.
A coleta de dados só iniciou após a assinatura do consentimento livre e esclarecido do
acompanhante responsável pela criança.
34
4. RESULTADOS
4.1. Descrição da amostra
A coleta de dados realizou-se no Hospital Pediátrico David Bernardino entre dezembro
de 2004 a maio de 2005, tendo sido estudadas 1.322 (12,8%) das 10.288 crianças que de
acordo com o gabinete de estatística internaram no hospital neste período.
A amostra apresentou a seguinte distribuição de acordo com o desfecho: altas 989
(75%), óbitos 237 (18%), fuga ou abandono de tratamento 72 (5%) e sem informação 24 (2%).
4.2. Características epidemiológicas das crianças falecidas
4.2.1. Características biológicas
A variável “idade da criança” apresentou os seus valores distribuídos numa curva
assimétrica positiva, com extremos em zero e 11 anos e a mediana em 11,3 meses.
Observou-se que 53% dos óbitos aconteceram no primeiro ano de vida, 19% (1/3) no
segundo e 9% (1/6) no terceiro ano. (Tabela 1)
A distribuição por sexo mostra a predominância de óbitos do sexo masculino sobre o
feminino; 61% (144) e 39% (93), respectivamente. O excesso da proporção de óbitos no sexo
masculino é registrado para todos os grupos etários com exceção do período neonatal tardio
em que é superado pelo sexo feminino.
35
Tabela 1 - Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino por
grupo etário e sexo. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Sexo
Total
Faixa etária
Masculino Feminino
N
% Acumul
N
%
%
N
%
0 – 7 dias
17
11,8
7
7,5
24
10,1
10,1
8 – 28 dias
6
4,2
9
9,7
15
6,3
16,4
29 dias – 5 meses
22
15,3 16 17,2
38
16,0
32,4
6 meses - 11 meses
27
18,8 21 22,6
48
20,3
52,7
12 meses – 23 meses
29
20,1 17 18,3
46
19,4
72,1
24 meses – 35 meses
14
9,7
8
8,6
22
9,3
81,4
36 meses – 47 meses
9
6,3
4
4,3
13
5,5
86,9
48 meses – 59 meses
7
4,9
3
3,2
10
4,2
91,1
60 meses - 9 anos
12
8,3
8
8,6
20
8,5
99,6
1
0,7
0
0
1
0,4
100,0
≥ 10 anos
TOTAL
144 100,0 93 100,0 237 100,0
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
4.2.2. Características socioeconômicas
A Tabela 2 apresenta a distribuição das crianças falecidas por procedência, observandose que 96,6% (229) são da província de Luanda e apenas oito crianças vieram de outras
províncias do país.
Na distribuição pelos municípios de moradia, das 229 crianças falecidas da província de
Luanda, verificou-se um gradiente decrescente na proporção de óbitos à medida que se
transitou dos municípios mais periféricos (Viana, Cacuaco e Samba), para os municípios
intermédios (Kilamba Kiaxe, Sambizanga, Cazenga) e se chegou aos centrais (Maianga,
Rangel, Ingombotas), com os seguintes valores respectivamente, 49%, 38% e 13%. O
município (isolado) que registrou maior número de óbitos foi Viana (22%).
36
Tabela 2 - Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino por
província e município de procedência. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Procedência (n = 237)
N
%
•
•
Província Luanda
Ingombotas
Maianga
Rangel
Sambizanga
Cazenga
Kilamba kiaxe
Samba
Cacuaco
Viana
Outras províncias
229
7
20
4
30
32
22
32
30
52
8
96,6
8,7
13,1
1,7
3,1
14,0
14,0
9,0
13,1
22,7
3,4
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
Todas as entrevistas foram respondidas em Português. Entendiam pelo menos um dialeto
nacional 91% (215) das mães e 9% (22) falavam apenas português. Os três dialetos nacionais
mais falados foram por ordem decrescente de referência o kimbundu, dialeto da região de
Luanda (117; 54%), seguido do umbundu (60; 28%) e do kikongo (26; 12%).
Em relação à escolaridade da mãe verificou-se o analfabetismo (não sabe ler e/ou
escrever) em 95 mães (40,1%). Trinta e nove mães (16,4%) estudaram entre 1 a 3 anos, 54
mães (22,8%) entre 4 a 5 anos, 31 mães (13,1%) entre 6 a 7 anos e 18 mães (7,6%) tinham 8
ou mais anos de escolaridade.
Estavam sem ocupação 77 mães (32,5%) enquanto 160 mães (67,5%) referiram ter uma
ocupação. Das mães com ocupação, 92,6% (154 mães) eram trabalhadoras manuais semiqualificadas ou não qualificadas e seis mães (7,4%) podiam ser enquadradas nos grupos de
trabalhadoras manuais qualificadas, prestadoras de serviços, administradoras ou intelectuais. A
prática do comércio informal, enquadrada no grupo de trabalho não qualificado, foi a
ocupação referida de forma mais freqüente (136/160 mães; 85%).
37
Quanto ao “estado marital” o estudo mostrou que uma em cada cinco mães (49; 20,1%)
viviam sem companheiro em casa.
4.2.3. Características ambientais
A “condição de moradia” foi construída a partir das variáveis ligadas a materiais de
construção da habitação (telhado, paredes e piso) em conjunto com a facilidade de
abastecimento de água, disponibilidade de banheiro, energia elétrica e número de pessoas por
cômodo.
Relativamente aos materiais de construção da habitação: as paredes foram construídas de
blocos de solocimento2 em 89,5% das casas, estando rebocadas e pintadas em 42,4% e
inacabadas em 47,1%; o tipo de piso foi de cimento e a cobertura da habitação de folha de
zinco em 82% e 78% das residências, respectivamente.
O abastecimento de água apresentou-se externo à habitação e quintal em 79% dos casos,
com 47% das famílias comprando água em tanques da vizinhança e 32% abastecendo-se a
partir da canalização da rede pública.
A proporção de famílias com acesso a um banheiro na habitação ou quintal foi de 88% e
o acesso à energia elétrica de 62%.
O número de moradores por domicílio variou de 2 a 21 indivíduos; moda e mediana
igual a seis. Vivendo entre três a cinco pessoas por cômodo, foram encontradas 61% das
famílias.
2
Blocos de solo-cimento: mistura de cimento, água e constituintes do terreno (que na região apresenta uma
composição importante de argilas); a mistura é colocada em moldes que secam ao ar livre.
38
A “condição de moradia” apresentou uma distribuição aproximada à sinusal, tendo-se
optado pelos quartis como pontos de corte para a categorização. Como pode ser observado na
Figura 2, vivem em condições precárias e baixas 61,4% das famílias, com o valor médio a cair
na categoria de condições de moradia baixa.
Figura 2. Distribuição das crianças falecidas considerando as condições de moradia. Hospital
Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
40
35
34,3
27,1
30
22,1
25
% 20
16,5
15
10
5
0
Precária
Baixa
Satisfatória
Boa
condições de moradia
4.2.4. Características maternas
A idade da mãe variou entre 15 e 47 anos, apresentando uma curva assimétrica positiva,
com moda e mediana aos 22 e 26 anos, respectivamente. Reagrupando-se categorias da Tabela
3, verificou-se que 72% das mães tinham menos de 30 anos e 57% tinham entre os 20 e os 29
anos de idade.
39
Tabela 3 - Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David Bernardino
considerando a idade materna (anos). Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Idade materna
N
%
15 – 19 anos
20 – 24 anos
25 – 29 anos
30 – 34 anos
35 – 39 anos
≥ 40 anos
Total
36
64
71
44
15
7
237
15,2
27,0
30,0
18,6
6,3
2,9
100,0
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
A variável “ordem de nascimento” variou de primeiro a décimo primeiro, apresentandose os seus valores distribuídos numa curva assimétrica positiva, com moda no segundo e a
mediana no terceiro filho. Com ordem de nascimento entre o primeiro e o quinto filho estavam
83% das crianças falecidas.
Nas 200 mães multíparas, o número de filhos vivos variou de zero a oito, distribuindo-se
a variável segundo uma curva assimétrica positiva, com moda em um e a mediana em dois.
Cento e quatro crianças (52%) tinham entre um e dois irmãos vivos.
Nas multíparas o número de filhos falecidos variou de zero a cinco. Os valores da
variável distribuíram-se numa curva assimétrica positiva com moda e mediana em zero. Na
situação de um a dois filhos falecidos estavam 48,5% destas mães.
O filho anterior era falecido para 26% das 189 mães em que esta variável foi aplicável.
O número de filhos falecidos menores de cinco anos (n=199 mães) variou de zero a
cinco, com os valores distribuídos numa curva assimétrica positiva, com a mediana e moda em
zero. Cento e treze das 199 mães (56,8%) tinham pelo menos um filho falecido menor de
cinco anos e 70,8% (80 mães) tiveram pelo menos um filho falecido de causa infecciosa.
40
Em 189 mães, em que se mediu o espaço interpartal anterior, a moda foi igual a 24,1 e
mediana de 32,1 meses. Foi inferior a dois anos e de 2 a 3 anos, em 21,7% (40) e 50,3% (95)
das situações, respectivamente.
O espaço interpartal posterior foi aplicável em 45 mães (19%), teve a moda e mediana
em 35,7 e 28,1 meses, respectivamente; verificou-se um espaço interpartal posterior inferior a
dois anos em 1/3 destas crianças (16; 35,6%).
4.2.5. Características de saúde da criança
Co-habitavam com a mãe 230 crianças (97,4%).
O parto foi domiciliar em 155 crianças (66%).
O peso ao nascer foi considerado normal em 154 crianças (85%), encontrando-se abaixo
desse valor 27 crianças (15%).
Duzentas e vinte e duas crianças (94%) nasceram de termo e 14 (6%) de pré-termo, estas
com idade gestacional variando entre as 24-35 semanas de gestação, com moda e mediana nas
28 semanas.
Nasceram de gravidez múltipla 7% (16) das crianças falecidas.
Das crianças menores de seis meses 51% não estavam em regime de aleitamento
materno exclusivo e 19% das crianças de seis meses a dois anos não estavam a ser aleitadas.
O status da criança em relação ao aleitamento materno no início do problema de saúde
que motivou o internamento foi o seguinte: não amamentadas 17 (7,2%), com aleitamento
exclusivo 39 (16,5%), com aleitamento não exclusivo 77 (32,6%) e com aleitamento terminado
103 (43,6%).
41
O calendário vacinal estava completo para 83 (35,3%) crianças; incompleto para 129
(54,9%) crianças; e 23 (9,8%) não tinham qualquer vacina.
4.3. Características nutricionais, clínicas e de cuidados de saúde das
crianças falecidas
A avaliação do estado nutricional das crianças à entrada no hospital segundo os
parâmetros peso/idade (escore z) mostrou que 45 (19%) eram eutróficas; 54 (22,8%) tinham
desnutrição leve; 47 (19,8%) apresentavam desnutrição moderada; 58 (24,5%) eram
desnutridas graves e 33 (13,9%) apresentavam edema nutricional. Tinham desnutrição
moderada a grave 138 crianças (58,2%).
No tocante a sorologia pelo HIV, do total de 237 crianças falecidas, o exame foi
solicitado em 48 casos (20,3%): o resultado foi positivo em nove casos (3,8%); negativo em
26 crianças (11%) e não foram encontrados em 13 (5,5%).
Foram encaminhadas por uma instituição sanitária 140 crianças (59%): 116 (83%),
encaminhadas pela rede estatal e 24 (17%) por unidades privadas.
Tinham antecedentes de internamento nos 12 meses precedentes 36 crianças (15,3%).
Registrou-se incompatibilidade e semi-compatibilidade de diagnóstico de admissão e de
saída em 14 (5,9%) e 50 (21,1%) das crianças falecidas, respectivamente.
O tempo de internamento variou entre zero e 55 dias, numa curva assimétrica positiva,
com a moda em um e mediana em dois dias. Como podemos observar na Figura 2, nos
primeiros dois e cinco dias de internamento aconteceram respectivamente, 60,3% e 76,8% dos
óbitos.
42
Figura 3. Distribuição das crianças falecidas pelo tempo de internamento. Hospital Pediátrico
David Bernardino, dezembro de 2004 a maio de 2005.
70
60,3
60
50
40
%
30
16,5
20
14,3
10
5,9
3
0
0-2
3-5
6-14
15-24
25 e mais
dias
As principais causas básicas de óbito por ordem decrescente de freqüência foram:
malária 53 (22,4%), desnutrição 51 (21,5%), pneumonia 28 (11,8%), afecções do período
neonatal3 22 (9,3%), meningite 19 (8,0%), diarréias infecciosas 17 (7,2%), anemia falciforme
e anemia ferropénica 10 (4,2%), malformações congênitas 9 (4,2%), AIDS 7 (3%), doenças
alvo do programa de vacinação 5 (2,1%), infecções osteomioarticulares e da pele 2 (1,7%).
Na Tabela 4, verifica-se a letalidade por nosologia.
3
Hipóxia, sepse neonatal, prematuridade, baixo peso
43
Tabela 4 - Distribuição da letalidade das crianças internadas no Hospital Pediátrico David
Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Afecções
Casos
Óbitos
Letalidade (%)
Tétano neonatal
Tétano acidental
Prematuridade
Meningite
AIDS
Malformações congênitas
Desnutrição
Hipóxia perinatal grave
Anemia não especificada
Diarréias infecciosas
Malária
Anemia falciforme
Pneumonia
Infecções osteomioarticulares e pele
2
4
14
56
22
34
209
31
52
116
480
20
414
102
2
2
6
19
7
9
51
5
8
17
53
2
28
2
100,0
50,0
43,9
33,9
31,8
26,5
24,4
16,1
15,4
14,7
11,0
10,0
6,8
2,0
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
4.4. Associação entre óbitos e fatores biológicos, sócio-econômicos,
ambientais, maternos, de saúde da criança, nutricionais, clínicos e de
cuidados de saúde.
4.4.1. Fatores biológicos
Na análise bivariada (Tabela 5) ressalta-se que a idade da criança surgiu associada ao
óbito de forma significante (p = 0,008). Com razões de odds de 2,8; 2,4 e 2,1 e valores de p
significantes estavam respectivamente os grupos etários de zero a sete dias, 36 a 47 meses e
seis a 11 meses.
A distribuição por sexo apareceu sem associação significativa com o óbito (p = 0,066).
44
Tabela 5 – Análise de óbito por fatores biológicos: idade e sexo em crianças internadas no
Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Fatores biológicos
Idade da criança
• 0- 7 dias
• 8 – 28 dias
• 29 dias a cinco meses
• 6 - 11 meses
• 12 - 23 meses
• 24 - 35 meses
• 36 - 47 meses
• 48 - 59 meses
• ≥60 meses
Sexo
• Masculino
•
Feminino
a
Teste χ2 de associação de Pearson
(p entre categorias) Teste de Walt
Óbito
Sim
Não
24
15
38
48
46
22
13
10
21
144
93
57
48
173
171
222
134
36
82
138
575
486
%
Óbitos
29,6
6,3
18,0
21,9
17,2
14,1
26,5
10,9
19,0
OR
2,8
2,1
1,4
1,8
1,4
1,1
2,4
0,8
1,0
IC 95%
P
1,45-5,29
0,99-4,27
0,81-2,57
1,06-3,21
0,78-2,38
0,57-2,06
1,10-5,12
0,36-1,79
0,008 a
0,003
0,057
0,213
0,032
0,278
0,817
0,031
0,588
0,066 a
0,066
20,0
1,3
0,98-1,74
16,1
1,0
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
4.4.2. Fatores sócio-econômicos
Dos fatores sócio-econômicos analisados evidenciou-se associação significante com os
óbitos para as variáveis de procedência por município, escolaridade e ocupação das mães
(Tabela 6).
Em relação aos municípios, constatou-se uma relação direta significativa entre a
distância do centro da cidade e a razão de óbitos.
A escolaridade da mãe mostrou uma relação inversa com os óbitos das crianças. As
categorias “analfabeta” e “três anos ou menos de escolaridade” apareceram associadas de
forma significante com o óbito, com valores de odds ratio de 1,8 e 2,4, respectivamente.
A ocupação materna apresentou uma relação inversa da variável com o óbito, com as
categorias “sem ocupação” e “trabalhadoras manuais semi-qualificadas e não qualificadas” a
apresentarem valores de odds ratio significantes, de 4,2 e 3,3, respectivamente.
45
Tabela 6 – Análise de óbitos por fatores socioeconômicos: procedência, língua materna,
escolaridade, ocupação e estado marital da mãe em crianças internadas. Hospital Pediátrico
David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Fatores socioeconômicos
Províncias (n=1322)
• Província de Luanda
• Outras províncias
Municípios Luanda (n=1267)
• Centrais
• Intermédios
• Periféricos
Língua materna (n =1165)
• Kimbundu
• Umbundu
• Kikongo
• Outras
Escolaridade materna (n=1296)
• Analfabeta
• Sabe ler e escrever até < de 4 anos
• 4 a 5 anos
• 6 a 7 anos
• ≥ 8 anos
Ocupação da mãe (n =1297)
• Intelectuais, administradoras, prestadores
serviços
• Trabalhadoras manuais qualificadas
• Trabalhadoras manuais semi ou não
qualificadas
• Sem ocupação
Estado marital (n =1297)
• Com companheiro
• Sem companheiro
a
2
Teste χ de associação de Pearson
* Teste exato de Fisher
(p entre categorias) Teste de Walt
%
Óbitos
OR
IC 95%
P
0,271 a
229 1038
8
23
18,1
25,8
1,0
1,6
0,70-3,55
0,275
0,001 a
31
86
112
235
408
395
11,7
17,4
22,1
1,0
1,6
2,1
1,03-2,48
1,41-3,28
117
60
26
12
497
254
131
45
19,1
19,1
16,6
21,1
1,2
1,2
1,0
1,3
0,74-1,89
0,72-1,97
0,003
0,057
0,861 a
0,473
0,500
95
39
54
31
18
406
118
229
171
135
19,0
24,8
19,1
15,3
11,8
1,8
2,5
1,8
1,4
1,0
1,03-3,00
1.36-4,52
1,00-3,13
0,73-2,53
4
61
6,2
1,0
2
154
17
704
10,5
17,9
1,8
3,3
0,31-10,54
1,26-8,81
0,520
0,021
77
278
21,7
4,2
1,60-11,13
0,007
0,476 a
187
49
818
243
18,6
16,8
1,0
0,9
0,62-1,25
0,477
Óbito
Sim
Não
0,63-2,88
0,447
0,036 a
0,041
0,004
0,052
0,334
0,019*
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
4.4.3. Fatores ambientais
Nenhuma variável ambiental estudada resultou globalmente significante na análise
bivariada. (Tabela 7)
O abastecimento de água, no entanto, mostrou um valor de p no limiar da significância,
apresentando a variável uma relação inversa com o óbito. As categorias “abastecimento
inexistente” e “abastecimento externo em tanques vizinhos”, apresentaram um valor de p
significante e probabilidade de 2,7 e 1,5, respectivamente.
46
Na variável tipo de piso, a categoria piso de cimento apareceu associada de forma
significante ao óbito com probabilidade de 2,2.
Tabela 7 – Análise de óbitos por fatores ambientais: materiais de construção da casa,
abastecimento de água, banheiro, energia elétrica, número de indivíduos por cômodo e
condições de moradia em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola,
dezembro de 2004 a maio de 2005.
Fatores ambientais
Materiais de construção (n =1296)
Telhado
• Telha/laje
• Folha de fibrocimento
• Folha de zinco
• Outros
Paredes
• Tijolo
• Blocos inacabada
• Outros
Tipo de piso
• Madeira/cerâmica
• Cimento
• Terra batida
Abastecimento de água
•
Interno (residência ou quintal)
•
Externo (rede publica)
•
Externo (tanques vizinhos)
•
Inexistente
Banheiro
•
Interno (residência ou quintal)
•
Vizinha /comunitário
•
Inexistente
Energia elétrica
• Rede/gerador
•
Rede
•
Gerador
•
Inexistente
N°de indivíduos por cômodo(n =1320)
• ≤ 2 pessoas
• 3 a 5 pessoas
• ≥ 6 pessoas
Condições de moradia (n =1296)
• Precárias
• Baixas
• Satisfatórias
• Boas
a
Teste χ2 de associação de Pearson
(p entre categorias) Teste de Walt
Óbitos
Sim Não
%
Óbitos
OR
IC 95%
P
0,428 a
6
44
184
2
49
218
783
10
10,9
16,8
19,00
16,7
1,0
1,6
1,9
1,6
0,67-4,06
0,82-4,49
0,29-9,29
0,280
0,139
0,580
0,907 a
105
111
20
487
489
84
17,7
18,5
19,2
1,0
1,1
1,1
0,78-1,41
0,65-1,88
0,732
0,714
0,091 a
8
194
34
77
830
153
9,4
18,9
18,2
1,0
2,2
2,1
1,09-4,65
0,96-4,78
0,033
0,068
0,066 a
42
75
112
7
263
321
460
16
13,8
18,9
19,6
30,4
1,0
1,5
1,5
2,7
0,97-2,21
1,04-2,24
1,10-6,84
0,070
0,032
0,037
0,807 a
208
13
15
945
59
56
18,0
18,1
21,1
1,0
1,0
1,2
0,54-1,86
0,68-2,19
0,997
0,514
0,579 a
26
97
24
89
95
425
135
405
21,5
18,6
15,1
18,0
1,0
0,8
0,6
0,8
0,51-1,36
0,35-1,20
0,49-1,31
24
143
69
66
621
373
26,7
18,7
15,6
0,9
1,0
1,1
0,465
0,168
0,381
0,361 a
0,348
81
64
39
52
0,61-1,19
0,79-1,64
0,478
0,145 a
0,087
0,377
0,655
297
21,4
1,4
0,95-2,06
274
18,9
1,2
0,80-1,79
222
14,9
0,9
0,57-1,42
267
16,3
1,0
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
47
4.4.4. Fatores maternos
De entre os fatores maternos (Tabela 8) constatou-se, que “número de filhos vivos” foi a
única variável que apresentou uma associação significante com o óbito (p = 0,033).
Ressalta-se que ter cinco ou mais filhos vivos surge nesta variável como uma
característica protetora, com odds ratio de 0,4 e valor de p significante.
Ter um a dois filhos falecidos apresentou um odds ratio igual a 1,3 e valor de p
significante.
Tabela 8 – Análise de óbitos por fatores maternos: idade da mãe, ordem de nascimento,
número de filhos vivos, número de filhos falecidos, estado vital do irmão que antecedeu à
criança índice, número de filhos falecidos menores de cinco anos, causas de óbitos nos filhos
menores de cinco anos, intervalo interpartal anterior e posterior em crianças internadas.
Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Fatores maternos
Óbitos
Sim
Idade da mãe (n =1297)
36
• < 15 anos
64
• 15 a 19 anos
71
• 20 a 24 anos
44
• 30 a 34 anos
15
• 35 a 39 anos
7
• ≥ 40 anos
Ordem de nascimento (n=1296)
47
• Primeiro
51
• Segundo
71
• Terceiro
49
• Quarto
18
• Quinto e mais
Número de filhos vivos (n =1060)
17
• 0 filhos
104
• 1 a 2 filhos
69
• 3 a 4 filhos
10
• ≥ 5 filhos
Número de filhos falecidos (n =796 )
36
• 0 filhos
97
• 1 a 2 filhos
19
• ≥ a 3 filhos
Estado vital do irmão que antecedeu à criança
índice (n=979)
139
• Vivo
50
• Falecido
Não
135
297
284
167
116
61
%
Óbitos
21,1
17,7
20,0
20,9
11,5
10,3
OR
2,3
1,9
2,2
2,3
1,1
1,0
IC 95%
P
0,92-6,09
0,78-4,72
0,91-5,45
0,93-5,92
0,40-3,24
0,088 a
0,051
0,130
0,059
0,050
0,805
0,175 a
0,121
269
207
273
198
113
14,9
19,8
20,6
19,8
13,7
0,7
1,0
1,1
1,0
0,6
0,46-1,00
53
452
258
97
24,3
18,7
21,1
9,3
1,4
1,0
1,2
0,4
0,78-2,50
0,83-1,63
0,23-0,88
0,386
0,019
0,077 a
200
346
98
15,3
21,9
16,2
1,0
1,3
0,4
0,87-1,81
0,14-1,06
0,039
0,810
0,224 a
620
170
18,3
22,5
1,0
1,3
0,87-1,81
0,224
0,71-1,58
0,65-1,56
0,36-1,16
0,792
0,984
0,141
0,033 a
0,265
48
Tabela 8...
Fatores maternos
Número de filhos falecidos < cinco anos (n=776)
• 0 filhos
• 1 filhos
• 2 filhos
• ≥ 3 filhos
Causas de óbito nos filhos < cinco anos (n=503 )
• Causas outras
• Causas perinatais e/ou Causas outras
• Causas infecciosas e/ou Causas outras
• Causas infecciosas, perinatais e outras
Espaço interpartal anterior (n = 978)
• ≤ 2 anos
• 3 a 4 anos
• ≥ 5 anos
Espaço interpartal posterior (n =261)
• ≤ 2 anos
• 3 a 4 anos
• ≥ 5 anos
a
Teste χ2 de associação de Pearson
* Teste exato de Fisher
(p entre categorias) Teste de Walt
Óbitos
Sim Não
%
Óbitos
OR
IC 95%
P
0,142 a
37
62
36
15
200
224
120
82
15,6
21,7
23,1
15,5
1,0
1,5
1,6
1,0
0,96-2,34
0,97-2,70
0,51-1,90
0,079
0,064
0,973
0,804*
26
1
66
14
88
9
243
56
22,8
10,0
21,4
20,0
1,0
0,4
0,9
0,8
0,05-2,91
0,55-1,54
0,41-1,76
41
95
53
144
400
245
22,2
19,2
17,8
1,2
1,0
0,9
0,364
0,749
0,654
0,493 a
0,389
0,79-1,81
0,63-1,32
0,622
0,473 a
0,649
16
64
20,0
1,2
0,58-2,38
24 113
17,5
1,0
5
39
11,4
0,6
0,22-1,68
0,333
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
4.4.5. Fatores de saúde da criança
As variáveis ligadas à criança apareceram quase todas associadas ao óbito de forma
significante na análise bivariada. São elas: o nascimento domiciliar (OR 1,9; p < 0,001); idade
gestacional < 37 semanas (OR 2,0; p = 0,033); nascido de gravidez múltipla (OR 2,6; p =
0,003); aleitamento materno (p = 0,004) e calendário vacinal (p = 0,041). (Tabela 9)
O aleitamento não iniciado registrou uma probabilidade de óbito significante de 2,8.
A variável calendário vacinal apresentou uma relação inversa com o óbito e probabilidade
de óbito significante para quem não tem nenhuma vacina.
49
Tabela 9 – Análise de óbitos por fatores de saúde da criança: presença da mãe, nascimento
institucional, peso ao nascer normal, idade gestacional de termo, nascido de gravidez múltipla,
aleitamento materno e calendário vacinal em crianças internadas. Hospital Pediátrico David
Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Óbitos
Fatores de saúde da criança
% Óbitos OR IC 95%
P
Sim Não
Presença da mãe (n =1321)
0,934 a
230 1035
18,2
1,0
• Sim
6
26
18,8
1,0 0,38-2,69
0,934
• Não
Nascimento institucional (n =1293)
0,000 a
80 522
13,3
1,0
• Sim
155 536
22,4
1,9 1,41-2,53
0,000
• Não
Peso ao nascer normal (n =1012)
0,192 a
154 736
17,3
1,0
• Sim
27
95
22,1
1,4 0,83-2,21
0,192
• Não
Idade gestacional de termo (n =1290)
0,030 a
222 1022
17,8
1,0
• Sim
14
32
30,4
2,0 1,07-3,79
0,033
• Não
Nascido de gravidez múltipla (n=1298)
0,002 a
16
29
35,6
2,6 1,40-4,72
0,003
• Sim
221 1032
17,6
1,0
• Não
Aleitamento materno (n =847 )
0,004*
2
9
22,2
0,9 0,19-4,49
0,927
• Não oferecido
15
22
38,9
2,8 1,38-5,88
0,005
• Ainda não iniciado
39 163
19,1
1,0
• Aleitamento exclusivo
77 322
23,9
1,0 0,65-1,54
0,998
• Aleitamento não exclusivo
103 544
15,9
0,8 0,53-1,19
0,260
• Aleitamento terminado
Calendário vacinal (n =1281)
0,041 a
23
62
27,1
1,9 1,10-3,42
0,013
• Nenhuma
129 549
19,0
1,2 0,90-1,69
0,081
• Incompletas p/ idade
83 435
16,0
1,0
• Completas p/idade
Teste χ2 de associação de Pearson
* Teste exato de Fisher
(p entre categorias) Teste de Walt
a
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
4.4.6. Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde
Entre os fatores mais proximais ao óbito verificou-se que a quase totalidade das
variáveis apresentaram-se associadas aos óbitos com um valor de p significante. (Tabela 10)
A desnutrição determinada pelo escore-z de peso/idade segundo padrões do NCHS
esteve estatisticamente associada em todas as categorias, apresentando uma relação inversa
50
com o óbito e valor de odds ratio de 2,8 e 3,6, para as categorias de “edema nutricional” e “ ≤ 3DP”, ambas classificadas como desnutrição grave.
Apresentaram-se também associadas ao óbito as seguintes variáveis: suspeição clínica
de HIV (OR 1,5; p = 0,029); procedência domiciliar do internamento (OR 1,69; p < 0,001).
O tempo de internamento apresentou um valor de p < 0,001 e apresenta uma relação
inversa com o óbito, verificando-se associação significante nas categorias “≤ 23 horas” e “24 47 horas” e probabilidade de óbito de 2,6 e 2,0, respectivamente.
A “Compatibilidade dos diagnósticos de entrada e saída” apresentou uma relação inversa
com o óbito, com p = 0,018 e razão de chance igual a 2,4 para “diagnósticos incompatíveis”.
A causa básica de morte apresentou associação com o óbito e valor p < 0,001.
Apresentaram uma probabilidade de óbito significante as seguintes categorias: AIDS (OR
103,25), malformações congênitas (OR 18,96), desnutrição (OR 10,9), meningite (OR 10,3),
anemia falciforme e anemia ferropénica (OR 8,19), afecções do período neonatal (OR 5,41),
doenças alvo do programa de vacinação (OR 4,61), diarréias infecciosas (OR 3,74).
Tabela 10 – Análise de óbitos por variáveis clínicas e de serviços de saúde: estado nutricional,
infecção pelo HIV, hospitalização anterior, origem do internamento, tempo de internamento causas
básicas de morte e compatibilidade dos diagnósticos de admissão e de saída em crianças internadas.
Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a março de 2005.
Óbitos
%
Fatores clínicos
Óbitos
OR
IC 95%
P
Sim Não
Peso/ Idade (escore Z) (n=1298)
• Edema
• < -3 DP
• -2 a -2,9 DP
• -1 a -1,9 DP
• >-1DP
Suspeição clinica HIV (n=1297)
• Sim
• Não
33
58
47
54
45
94
129
200
278
360
48 154
189 906
26,0
31,0
19,0
16,3
11,1
23,8
17,3
2,8
3,6
1,9
1,6
1,00
1,5
1,0
1,72-4,58
2,36-5,49
1,21-2,92
1,02-2,37
0,000 a
0,000
0,000
0,005
0,042
1,04-2,13
0,029 a
0,029
51
Tabela 10...
Fatores clínicos
Óbitos
%
Óbitos
Sim Não
Internamento prévio (n =1297 )
36 157
• Sim
200 904
• Não
Procedência do internamento (n =1298)
140 488
• Institucional
97 573
• Domiciliar
Tempo de internamento (n =1238)
61 165
• ≤23 horas
52 189
• 24- 47 horas
16 113
• 48-71 horas
37
250
• 72-95 horas
22 178
• 96-119 horas
19 136
• ≥120 horas
Compatibilidade dos diagnósticos à
entrada e saída (n =1297)
173 837
• Sim
50 195
• Incompleto
14 28
• Não
Causa básica de morte (n=1.298)
Malária
53 381
Desnutrição
51 69
Pneumonia
28 291
Hipóxia neonatal, sepse neonatal,
22 60
Prematuridade, baixo peso
Meningite
19 27
Diarréias infecciosas
17 67
Malformações congênitas
9
7
Anemia falciforme, anemia ferroprivica
10 18
AIDS
7
1
Doenças alvo do programa vacinação
5
16
Infecções osteomioarticulares e pele
4
59
Outras situações
12 65
a
2
Teste χ de associação de Pearson
* Teste exato de Fisher
(p entre categorias) Teste de Walt
18,7
18,1
OR
1,0
1,0
IC 95%
P
0,70-1,54
0,858 a
0,858
0,000 a
22,3
14,5
1,0
1,69
27,0
21,6
12,4
12,9
11,0
12,3
2,6
2,0
1,0
1,1
0,9
1,0
1,26-2,28
1,53-4,59
1,12-3,46
0,50-2,06
0,59-1,91
0,46-1,70
0,000
0,000 a
0,001
0,020
0,970
0,848
0,713
0,018 a
17,1
20,4
33,3
1,0
1,2
2,4
0,87-1,76
1,27-4,60
12,2
42,5
8,8
2,05
10,90
1,42
0,68-6,93
3,5-37,83
0,45-4,97
0,228
0,007
0,000
0,172
0,000
0,525
26,8
5,41
1,63-19,82
0,001
41,3
20,2
56,3
35,7
87,5
23,8
6,3
30,2
10,3
3,74
18,96
8,19
103,25
4,61
1,00
2,72
2,93-40,26
1,10-14,01
3,89-102,52
2,02-35,90
8,51-2982,82
0.92-23,84
0,000
0,017
0,000
0,000
0,000
0,76-10,66
0,088
0,039
Fonte: Pesquisa Hospital Pediátrico David Bernardino
52
4.5. Análise logística multivariada dos fatores associados ao óbito nas
crianças internadas no Hospital Pediátrico de Luanda
Nas Tabelas 11 a 15 são apresentados os resultados da análise multivariada. São
descriminados os odds ratios da análise bivariada, os odds ratios ajustados para as demais
variáveis do bloco e os odds ratios ajustados para as variáveis que resultaram significantes dos
blocos precedentes, com os respectivos intervalos de confiança, quando significantes.
Integraram a análise as seguintes variáveis e blocos:
Figura 4 – Blocos hierarquizados com as variáveis que entraram na análise multivariada.
•
•
•
FATORES SOCIOECONÔMICOS
Municípios de procedência
Escolaridade materna
Ocupação materna
1
2
FATORES AMBIENTAIS
Tipo de piso
Abastecimento de água
Condições de moradia
FATORES MATERNOS
•
•
•
Idade da mãe
Ordem de nascimentos
Filhos falecidos menores de cinco anos
3
4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FATORES DE SAÚDE DA CRIANÇA
Peso ao nascer normal
Idade gestacional de termo
Nascido de gravidez múltipla
Aleitamento materno
Calendário vacinal
FATORES CLÍNICOS
Peso/idade
Suspeição clínica do HIV
Procedência do internamento
Tempo de internamento
Compatibilidade do diagnóstico
Causas de óbito
ÓBITO
BIOLÓGICOS
•
•
Idade
Sexo
53
4.5.1. Bloco 1 (fatores socioeconômicos e ambientais)
Integraram o bloco um (Tabela 11) o município de procedência, escolaridade materna,
ocupação materna, tipo de piso, abastecimento de água e condições de moradia.
Das seis variáveis apenas duas, “municípios de procedência” e “ocupação materna”
mantiveram associação com o óbito, após o ajustamento para as demais variáveis do bloco.
Tal associação, já observada na análise bivariada, manteve o sentido, intensidade e
significância.
Tabela 11 – Fatores socioeconômicos e ambientais associados aos óbitos de crianças internadas no
Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Socioeconômicos/ambientais
OR (a)
P
OR (b)
P
Odds Ratio ( c)
P
0,001
0,004
0,002
Município de procedência
Central
1,0
1,0
1,0
1,6
1,6
1,6 (1,03-2,50)
Intermédio
Periférico
2,1
2,1
2,1 (1,39-3,29)
___
0,036
0,268
Escolaridade materna
Analfabeta
1,8
1,3
Sabe ler e escrever até 3 anos
2,5
1,9
4 a 5 anos
1,8
1,3
6 a 7 anos
1,4
1,1
≥ 8 anos
1,0
1,0
0,019
0,082
0,030
Ocupação materna
Intelectuais *
1,0
1,0
1,0
Manuais qualificadas
1,8
1,9
1,9 (0,32 -11,43)
Manuais não qualificadas **
3,3
2,2
3,1 (1,10 - 8,66)
Sem ocupação
4,2
3,0
4,1 (1,43 -11,57)
___
0,091
0,276
Tipo de piso
1,0
Madeira/cerâmica
1,0
1,8
Cimento
2,2
1,5
Terra batida
2,1
___
0,066
0,433
Abastecimento de água
Interno (residência ou quintal)
1,0
1,0
Externo (rede pública)
1,5
1,5
Externo (tanques vizinhos)
1,5
1,4
Inexistente
2,7
1,7
___
0,145
0,098
Condições de moradia
1,4
0,8
Precárias
1,2
0,7
Baixas
0,9
0,5
Suficientes
Boas
1,0
1,0
a) Análise bivariada
*Intelectuais, administradoras, prestadoras de serviços
b) Análise multivariada interna ao
** Manuais semi-qualificadas e não qualificadas
bloco 1
c) Modelo final do bloco 1: município de procedência, ocupação materna
54
4.5.2. Bloco 2 ( fatores maternos)
Integraram inicialmente o bloco dois (Tabela 12) as variáveis: idade da mãe, ordem de
nascimento, número de filhos vivos, número de filhos falecidos, número de filhos falecidos
menores de cinco anos.
As variáveis “número de filhos vivos” e “número de filhos falecidos” foram retirados do
modelo por apresentarem uma forte correlação entre si, e com a variável, número de filhos
falecidos menores de cinco anos (considerada biologicamente mais significante para o estudo).
Apenas a “idade da mãe” permaneceu significante no modelo após os ajustamentos.
Verificou-se que as outras variáveis do mesmo bloco estavam a modificar a intensidade da
associação (coluna c), que apareceu mais nítida, numa relação inversa com a idade e o maior
odds (OR 4,0) a ser assumido pelo grupo etário abaixo dos 20 anos. Quando a variável foi
ajustada com as significantes do bloco 1 (coluna d), constatou-se a modificação da magnitude
da associação, sem perda da significância, com as faixas etárias extremas da vida reprodutiva a
apresentarem os maiores odds.
55
Tabela 12- Fatores maternos associados aos óbitos de crianças internadas no Hospital Pediátrico David
Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Maternos
Idade da mãe
15 -19
20- 24
25- 29
30- 34
≥ 35 anos
Ordem de nascimento
Primeiro
Segundo
Terceiro e quarto
Quinto e sexto
Sétimo e mais
OR (a)
P
OR (b)
0,055
2,1
1,7
2,0
2,1
1,0
OR (c)
0,033
3,2
2,2
1,9
2,8
1,0
0,175
0,7
1,0
1,1
1,0
0,6
P
P
0,008
4,0
2,4
2,3
2,2
1,0
0,631
0,4
1,0
0,9
0,9
0,7
Odds Ratio (d)
P
0,027
2,3 (1,21- 4,20)
1,9 (1,1 - 3,25)
2,2 (1,29 -3,78)
2,5 (1,38- 4,40)
1,0
0,038
___
0,6
1,0
1,2
1,4
1,2
___
___
0,812
0,142
Filhos falecidos < 5 anos
1,0
0 irmãos
1,0
0,8
1 irmão
1,5
1,0
2 irmãos
1,6
0,7
1,0
≥ 3 irmãos
a)Análise bivariada
c) Modelo final do bloco 2: idade da mãe, ordem de nascimento
b)Análise multivariada interna ao bloco 2
d) Variável que ficou após juntar as variáveis finais do bloco 1
4.5.3. Bloco 3 (fatores de saúde da criança)
Integraram o bloco 3 como fatores de saúde da criança (Tabela 13), as variáveis: idade
gestacional de termo, peso ao nascer normal, nascido de gravidez múltipla, aleitamento
materno e calendário vacinal.
Destas, apenas o “nascimento de gravidez múltipla” e “aleitamento materno”, se
mantiveram associadas ao óbito.
Ter nascido de gravidez múltipla apresentou um odds ratio igual a 2,4 e o aleitamento
não oferecido um odds ratio ainda mais elevado.
56
Tabela 13 - Fatores de saúde da criança associados aos óbitos de crianças internadas no Hospital
Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Saúde da criança
OR (a)
Idade gestacional termo
Sim
1,0
Não
2,0
Peso nascer normal
Sim
1,0
Não
1,4
Gravidez múltipla
Sim
2,6
Não
1,0
Aleitamento materno
Não oferecido
0,9
Não iniciado
2,8
Aleitamento exclusivo
1,0
Aleitamento não exclusivo
1,0
Aleitamento terminado
0,8
Calendário vacinal
0,5
Nenhuma vacina
Vacinas incompletas
0,6
Vacinas completas/idade
1,0
a) Análise bivariada
b) Análise multivariada interna ao
bloco 3
p
0,030
OR (b)
P
0,539
OR (c)
1,0
1,3
0,192
P
___
Odds Ratio (d)
___
0,838
P
___
___
1,0
1,1
0,002
0,004
2,9
1,0
0,004
0,057
2,9
1,1
1,0
1,0
0,8
0,041
0,003
2,6
1,0
0,007
2,9
1,0
1,0
1,0
0,8
0,184
0,010
2,4 (1,23- 4,54)
1,0
0,013
3,0 (1,40- 6,56)
1,2 (0,24- 5,96)
1,0
1,0 (0,62- 1,52)
0,8 (0,53- 1,26)
___
___
0,8
1,1
1,0
c) Modelo final do bloco 3: gravidez múltipla, aleitamento materno
d) Variável que ficou após juntar as variáveis finais do bloco1 e bloco2
4.5.4. Bloco 4 (fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde)
Foram selecionadas para o bloco 4 (Tabela 14) as variáveis: peso/idade, suspeição
clínica de HIV, procedência do internamento, tempo de internamento, compatibilidade do
diagnóstico à entrada e saída do hospital e causas de óbito.
Mantiveram-se significantes, após os ajustamentos, as variáveis: peso/idade, suspeição
clínica do HIV, tempo de internamento e compatibilidade do diagnóstico.
A desnutrição grave nas categorias de edema nutricional e z ≤ -3DP, mantiveram odds
ratio significantes e próximos entre si com 3,3 e 3,5, respectivamente.
A suspeição clínica de infecção pelo HIV apresentou um odds significante igual a 2,3.
O tempo de internamento manteve a relação inversa com o óbito já apresentada na
análise bivariada, e com os ajustamentos verificou-se um maior valor para esta relação. Após a
limpeza da influência de outras variáveis verificou-se que o tempo de internamento está ligado
57
ao óbito de menos de 48 horas, com valores de odds ratios para menos de 23 horas e 24-47
horas de 7,9 (3,86-16,23) e 4,5 (2,20- 9,15), respectivamente.
A compatibilidade de diagnóstico à entrada e saída, manteve na multivariada a relação
inversa com o óbito, já detectada na análise bivariada, verificando-se no ajustamento final um
odds de 3,4 (1,54- 7,67).
Tabela 14 - Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde associados aos óbitos de crianças
internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Clínicos
OR
(a)
p
OR
(b)
P
OR
(c)
P
Odds Ratio (d)
P
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Peso/Idade
Edema nutricional
2,8
3,0
2,9
3,3 (1,75- 6,33)
3,6
3,7
3,5
3,5 (2,1 - 5,90)
≤ -3 DP
- 2 a -2,9 DP
1,9
1,4
1,4
1,5 (0,87- 2,54)
-1 a -1,9 DP
1,6
1,6
1,5
1,6 (0,96- 2,52)
1,0
> -1 DP
1,0
1,0
1,0
0,029
<0,001
<0,001
0,001
Suspeição clínica de HIV
Sim
1,5
2,7
2,6
2,3 (1,39- 3,84)
Não
1,0
1,0
1,0
1,0
___
___
<0,001
0,441
Procedência do internamento
Institucional
1,0
1,0
Domiciliar
1,69
1,2
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Tempo de internamento
2,6
8,4
8,4
7,9 (3,86-16,23)
≤ 23 horas
2,0
5,5
5,5
4,5 (2,20- 9,15)
24 – 47 horas
48 – 71 horas
1,0
2,6
2,6
2,2 (0,93- 4,97)
72 – 95 horas
1,1
2,4
2,4
2,2 (1,14- 4,44)
96 – 119 horas
0,9
1,2
1,2
1,0 (0,47- 2,02)
≥ 120 horas
1,0
1,0
1,0
1,0
0,005
0,002
0,001
0,018
Compatibilidade diagnóstico
1,0
1,0
Compatível
1,0
1,0
1,2
1,5
1,6
1,4 (0,93- 2,22)
Semi-compatível
2,4
3,7
3,7
3,4 (1,54- 7,67)
Incompatível
___
0,001
0,002
0,004
Causas óbito
1,0
Infecciosas***
1,0
1,0
2,6
Neonatais
1,8
2,6
1,8
Outras
1,8
1,9
a) Análise bivariada
b) Análise multivariada interna ao bloco 4 c) Modelo final do bloco 4: peso/idade,
suspeição clínica do HIV, tempo de internamento, compatibilidade do diagnóstico, causas de óbito. d) Variáveis
que se mantiveram após serem integradas as variáveis finais do bloco 1, bloco 2 e bloco 3.
*** Infecciosas, parasitárias e nutricionais
4.6. Modelo final
A Figura 5 resume por blocos o modelo hierarquizado final dos fatores associados ao
óbito.
58
Figura 5 - Modelo hierarquizado final dos fatores associados ao óbito em crianças internadas.
Hospital Pediátrico de Luanda, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
1
FATORES SOCIOECONÔMICOS/ AMBIENTAIS
• Municípios de procedência
• Ocupação materna
2
•
3
4
•
•
•
•
FATORES MATERNOS
Idade da mãe
FATORES DE SAÚDE DA CRIANÇA
• Aleitamento materno
• Nascido de gravidez múltipla
FATORES CLÍNICOS
Peso/Idade
Suspeição clínica do HIV
Tempo de internamento
Compatibilidade do diagnóstico
ÓBITO
Entraram no modelo final (Tabela 15) as variáveis significantes (p = 0,005) nos quatro
blocos e as variáveis biológicas: “idade da criança” (sob a forma contínua) e o sexo.
Registrou-se associação do óbito com: criança não amamentada, subnutrida grave,
suspeição clínica de HIV, tempo internamento inferior a 48 horas e incompatibilidade de
diagnóstico de admissão e saída.
O teste de bondade de ajuste de Hosmer e Lemeshow, efetuado quando todas as
variáveis significativas entraram no modelo final foi de 74,5%, confirmando o bom
ajustamento do modelo.
59
Tabela 15 - Modelo final hierarquizado do óbito em crianças internadas. Hospital Pediátrico de
Luanda, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.
Modelo final
Município de procedência
Centrais
Intermédios
Periféricos
Ocupação materna
Intelectuais, administradoras, prestadoras de serviços
Trabalhadoras manuais qualificadas
Trabalhadoras manuais semi-qualificadas ou não qualificadas
Sem ocupação
Idade da mãe
15 -19
20- 24
25- 29
30- 34
≥ 35 anos
Nascido de gravidez múltipla
Sim
Não
Aleitamento materno
Não oferecido
Não iniciado
Aleitamento exclusivo
Aleitamento misto
Aleitamento terminado
Peso/Idade
Edema nutricional
< -3 DP
- 2 a -2,9 DP
-1 a -1,9 DP
> -1 DP
OR
IC 95%
1,0
1,4
1,8
0,87-2,31
1,10-2,86
P
0,055
0,091
1,0
1,8
3,4
3,9
0,17-18,78
1,15-10,15
1,31-11,78
0,124
1,8
1,7
1,9
2,4
1,0
0,88-3,61
0,90-3,09
1,04-3,52
1,24-4,60
1,8
1,0
0,85-3,74
1,0
2,3
1,0
0,5
0,4
0,16-6,19
0,96-5,66
3,3
3,5
1,5
1,6
1,0
1,75-6,33
2,10-5,90
0,87-2,54
0,97-2,52
0,128
<0,001
0,32-0,91
0,26-0,73
<0,001
0,001
Suspeição clínica de HIV
Sim
Não
Tempo de internamento
≤ 23 horas
24 – 47 horas
48 – 71 horas
72 – 95 horas
96 – 119 horas
≥ 120 horas
2,3
1,0
1,39-3,84
7,9
4,5
2,2
2,3
1,0
1,0
3,86-16,23
2,21-9,15
0,93-4,97
1,14-4,44
0,47-2,02
Compatibilidade do diagnóstico
Compatível
Semi-compatível
Incompatível
1,0
1,4
3,4
< 0,001
0,005
0,93-2,22
1,54-7,67
( *) As variáveis idade da criança e sexo, introduzidas no modelo final não apresentaram efeito de confundimento
e por isso deixaram de fazer parte integrante deste modelo.
60
5. DISCUSSÃO
5.1. A questão em estudo
Na África, especialmente na região Sub-Sariana, registros sobre a mortalidade
hospitalar são, por vezes, as únicas fontes de informação rapidamente disponíveis sobre a
saúde das populações e que refletem a situação de precariedade socioeconômica e ambiental
dessas regiões.
Em Angola, essa situação é especificamente de maior gravidade, pois o país está
saindo de uma guerra civil que durou quase trinta anos. Além das perdas diretas da guerra,
mortes e destruição houve um desastre social, passando o país a possuir uma das maiores taxas
de mortalidade na criança; uma em cada quatro crianças não completa o seu quinto ano de
vida. 31 Representa um desafio para a sociedade a reversão deste quadro. 50
Uma mortalidade tão elevada na infância representa uma afronta aos planos da
natureza, pelos anos potenciais de vida perdidos, por morte precoce por doenças infecciosas,
parasitárias e nutricionais em que existem possibilidades de prevenção conhecidas.
5.2. Perfil da criança falecida no HPDB
Biológico
O perfil de mortalidade no que se refere à idade apresenta-se compatível, com estudos
de base populacional realizados em Angola. 51 Da mesma forma, países com as mais elevadas
taxas de mortalidade na criança apresentam um perfil similar, contribuindo provavelmente
para isso a grande influência das doenças infecciosas e de carência. O primeiro ano de vida é o
período de maior vulnerabilidade particularmente devido às mortes ocorridas no período
61
neonatal. Todavia, nos países de mais elevada mortalidade como Angola a mortalidade
neonatal apresenta-se numa menor proporção como resultante de uma elevada mortalidade que
ainda se registra noutros grupos etários.
O fato de no período neonatal ocorrerem 16,4% de óbitos, valor mais baixo que os
33% encontrados por Black et al, 5 pode ter a ver com o fato do HPDB ser um hospital aberto
ou seja, sem maternidade acoplada, pelo que a mortalidade neonatal precoce em Luanda,
acaba por não se ver refletida nas estatísticas do hospital pediátrico. Também pela importância
do parto domiciliar não se pode descartar a presença de óbitos domiciliares, especialmente no
período neonatal. Esses números são desconhecidos pelas autoridades sanitárias de Angola.
Encontramos uma maior mortalidade no sexo masculino em todos os grupos etários,
concordantes com estudos de base populacional realizados em Angola. 31, 51; 52 Admite-se que
apesar de nascerem mais indivíduos do sexo masculino estes têm uma maior probabilidade de
morrer em todas as idades, devido a uma maior fragilidade biológica na infância. 13
Socioeconômico
A maioria da casuística estudada era procedente de Luanda. O diminuto número de
casos que vem referenciado das províncias parece atestar que ainda persistem dificuldades na
procura de atenção à saúde, fora dos sistemas de saúde locais, mesmo três anos após o fim da
guerra que ocorreu em fevereiro de 2002. A maior parte das crianças hospitalizadas e que
referiram morar em outras províncias (3,4%), estavam ocasionalmente em Luanda, quando
aconteceu o problema de saúde que motivou o internamento enfatizando a inexistência de um
sistema de referência ao nível das províncias.
62
No presente estudo, cerca de metade das crianças falecidas vinham dos municípios
periféricos, rurais, onde habitam apenas 18% da população de Luanda. Um desses municípios,
Viana com apenas 6,8% da população total de Luanda respondeu por 22% dos óbitos de
crianças no período em estudo. Este dado é consistente com o encontrado no estudo de SMICazenga, Cacuaco e Viana, 2002 53, que aponta o município de Viana, como o de mais recente
expansão; duas em cada três pessoas residiam nesse município há menos de cinco anos.
Todas as mães ou tutores, responderam à entrevista, em Português. Desde a
independência, o português é a língua oficial do país e se comporta como língua franca e de
unidade cultural da população. 51,52 O Kimbundu, dialeto da região de Luanda, foi referenciado
como falado ou entendido, por 54,4% das mães. O dialeto materno foi utilizado no estudo
como um próxis do grupo étnico de pertença e contrariamente ao encontrado em outros
estudos na África sub-Sariana,
22
não conseguiu identificar associação significante das etnias
mais importantes no país com os óbitos em crianças.
Quarenta por cento das mães das crianças falecidas, referiram não saber ler ou
escrever. Esta proporção é 15% maior do que a média do analfabetismo em zona urbana e 6%
maior que o analfabetismo feminino global em Angola.51 O analfabetismo é um indicador de
más condições de vida, coexistindo com um baixo nível de esperança de vida, elevadas taxas
de natalidade e de mortalidade, da criança e neonatal, falta de empregos qualificados, renda
insuficiente, habitação, transporte e lazer. A baixa escolaridade materna tem frequentemente
sido relacionada com elevadas taxas de mortalidade na criança 51,54
Em relação a ocupação materna, apenas 2,5% apresentavam algum tipo de emprego
qualificado. A grande maioria (97,5%) estava desempregada ou tinha trabalho não qualificado,
o que acarreta fortes impactos na renda familiar, principalmente quando realizamos que 1/5
63
mulheres referiu não co-habitar com companheiro. Isso, além de gerar um suporte familiar
fragmentado à criança, reforça a precariedade dos rendimentos familiares. Este dado mostra-se
consistente com dados do MICS I 51, que aponta como conseqüência da guerra, uma razão de
masculinidade de 86 homens para cada 100 mulheres. Este valor é muito baixo,
comparativamente a de países vizinhos que vão de 95-102 homens para 100 mulheres
Segundo ainda o MICS I
51
51
, a situação de guerra fez com que cerca de 1/3 das famílias em
Angola tenham como chefes de família uma mulher. Estes agregados familiares quando
comparados com os chefiados por homens, apresentaram tendência a ter menor escolaridade,
maior taxa de crianças e idosos sob responsabilidade de um adulto e um menor número médio
de pessoas por família. 51
Angola apresentava um rendimento per capita de 660 USD$ em 2001. Quando
comparado à média do rendimento dos países menos desenvolvidos e dos países ao sul do
Sara, este valor foi três vezes e 1,5 vezes superior, respectivamente.
3
Apesar desse
rendimento, Angola, possui a segunda maior taxa de mortalidade nos menores de cinco anos
do mundo, mostrando que o rendimento médio per capita, diz pouco da forma como o dinheiro
é utilizado, para satisfazer as necessidades humanas mais essenciais e proteger os grupos mais
vulneráveis.
Ambiental
Acima de 80% das mães das crianças falecidas viviam em casas de piso de cimento,
paredes de blocos de cimento (com ou sem acabamentos) e cobertura de folha de zinco. Este
padrão é freqüente em zona suburbana mesmo em famílias muito pobres, devido à facilidade
de acesso ao cimento promovido por subsídios públicos.
64
Entretanto, essas casas foram construídas anarquicamente, sem enquadramento
urbanístico, dificultando acesso às habitações, escoamento e eliminação de lixos, drenagens de
águas servidas e pluviais e colocação de infra-estruturas sociais, criando-se assim ambientes
insalubres.
O abastecimento de água foi externo à habitação para 79% das famílias e 88%
referiram um sistema de eliminação de excretas na residência ou quintal; latrinas ou fossas
secas. Este panorama é resultante, em parte, do apoio de Organizações Não Governamentais
que durante vários anos têm trabalhado com as populações e o Governo Provincial de Luanda,
em projetos de abastecimento de água (tanques e chafarizes) e saneamento (latrinas secas) nos
bairros de Luanda. 30,55 Intervenções em melhorias no abastecimento de água e saneamento são
intervenções imprescindíveis para a diminuição de diarréias e melhoria do estado nutricional
(crescimento linear) das crianças nos países em desenvolvimento. 56
Cinqüenta e dois por cento das mães referiram acesso à rede pública de energia
elétrica. Na situação de Luanda, a distribuição de energia tem sido subsidiada pelo Estado
tornando um bem mais acessível; por outro lado tem-se registrado acesso à energia da rede
pública através de ligações clandestinas de famílias que não pagam consumos. Sendo a energia
elétrica um bem de acesso caro, noutros locais ele tem funcionado como indicador obvio de
status socioeconômico e de modernidade da habitação,
22
o que não aconteceu no nosso
estudo.
Para 61,4% das famílias as condições de habitação foram consideradas precárias ou
baixas. Este dado é consistente com o conhecimento de que a mortalidade na criança está
frequentemente ligada a baixas condições habitacionais. 5
65
Materno
O perfil observado mostrou-nos que as mães das crianças falecidas são muito jovens.
Quinze por cento eram mães adolescentes e 57% tinham entre os 20-29 anos. No
Demographic and Health Survey, 2002, na Eritreia, encontrou-se um aumento da mortalidade
nos menores de um ano, quando as mães se encontram nos extremos da vida reprodutiva. 54
O Estudo de base SMI- Cazenga, Cacuaco e Viana, 2002, identificou 5,6% das mães
com idade entre 10-14 anos, com valores que variaram entre 7,5% para o município do
Cacuaco, 5,7% para Viana (ambos de características rurais), e 3,9% para o Cazenga (suburbano).53 Não encontramos na nossa amostra nenhuma mãe com idade entre os 10-14 anos,
fato que pode ser explicado pelo pequeno período de tempo em que decorreu o estudo ou por
existir um acesso diferenciado às unidades sanitárias a necessitar de clarificação.
Verificamos que 21,7% das crianças nasceram antes do irmão anterior completar dois
anos sendo este valor acima do encontrado na área rural do Burkina-Faso
17
e indicando a
importância deste fator de risco na mortalidade da criança no nosso estudo. Sabe-se hoje que
uma criança que nasça entre três a cinco anos depois do irmão, tem 2,5 vezes maior
probabilidade de sobrevivência aos cinco anos do que se esse espaço for inferior a dois anos.33
Mais da metade das mães estudadas, tinha como antecedente, pelo menos um filho
falecido. A quase totalidade dos filhos já falecidos eram menores de cinco anos de idade e ¾
faleceram por doenças infecciosas e nutricionais. Este achado vai de encontro ao perfil de
mortalidade em termos nosológicos e etários de países de elevada mortalidade na criança. 4
Para uma em cada quatro mães o filho anterior à criança estudada era falecido. Este
cenário, consistente com outros estudos em Angola
31,51,53
é característico de populações
pobres e com elevada mortalidade na criança. A magnitude de expressão desta variável em
66
Angola deverá levar a uma exploração mais aprofundada no futuro na medida em que tem sido
apontado um risco independente de 1,45 se o irmão que morre antes de um ano ou antes do
nascimento da criança índice. 17
Saúde da criança
Noventa e sete por cento das crianças falecidas no HPDB viviam com a mãe. A
ausência da mãe não se constituiu, por si só, num elemento de diferenciação importante na
mortalidade.
Sessenta e seis por cento das crianças falecidas nasceram no domicílio. Este valor foi
dezasseis pontos porcentuais acima da prevalência de parto domiciliar encontrada no Estudo
de base SMI- Cazenga, Cacuaco e Viana, 2002, para os municípios periféricos de Cacuaco e
Viana e trinta e três pontos porcentuais acima do encontrado para o município suburbano do
Cazenga. 53 Se levarmos em consideração que 60% destes partos domiciliares foram efetuados
por uma amiga ou familiar, 53 concluímos da precariedade da atenção ao parto das crianças em
estudo, sendo este dado consistente com o baixo nível de escolaridade das mães e a
procedência dos pacientes principalmente dos municípios periféricos da cidade onde o acesso
a profissionais sanitários é deficiente.
A presença de baixo peso ao nascer nas crianças falecidas foi de 15%; valor três pontos
porcentuais acima do estimado em 2004, pela UNICEF, para Angola, e semelhante às
estimativas que são feitas para a África Central e Ocidental; a porcentagem de baixo peso
encontrada no estudo apesar de ser metade dos 31% que se estima para países do sul da Ásia
foi, no entanto, o dobro do encontrado nos países industrializados. 41
67
Em relação à amamentação os nossos resultados são concordantes com o padrão geral
de aleitamento materno já apresentado em diversos estudos africanos 25,27,32 e outros efetuados
em Angola.30,31,51,53 Praticamente, todas as crianças iniciaram a amamentação e 80% ainda
mamavam aos 24 meses. No entanto, 10%, 33% e 75% das crianças apresentavam aleitamento
não exclusivo no primeiro, segundo e quarto mês, respectivamente. Está atualmente bem
documentado a importância da amamentação exclusiva até aos seis meses na prevenção das
diarréias, infecções respiratórias e outras doenças infecciosas, que são causas importantes de
morbidade e mortalidade neste grupo etário e cujo risco se estende, embora com menor
intensidade durante o primeiro e segundo ano de vida, principalmente nas populações
pobres.5,25,26,27,28,32 Estes dados reforçam a importância de medidas de promoção do
aleitamento exclusivo até aos seis meses como já vem sendo orientado pelo MINSA.
Na nossa amostra, 35% das crianças tinham o calendário vacinal completo para a
idade, valor similar ao encontrado para o município periférico, rural, do Cacuaco. 53 Os nossos
resultados estão muito afastados das estatísticas de 2004, disponibilizadas pela Delegação
Provincial de Saúde de Luanda / Programa Alargado de Vacinação, que apontam coberturas de
imunizações que variam de 100% para a vacina BCG até 58% para febre amarela em Luanda.
Nutricional, clínico e de cuidados de saúde
As crianças que morreram no HPDB apresentaram elevadas taxas de desnutrição. Na
amostra em análise 81% das crianças tinham algum grau de desnutrição, sendo que mais da
metade apresentavam desnutrição moderada ou grave segundo o parâmetro peso/idade.
Encontramos na nossa amostra, valores superiores aos dos relatórios e estudos de base
comunitária em Angola,
30,41,50,53,57
o que corrobora a expectativa de maior concentração de
68
casos de desnutrição nos hospitais devido a sua maior vulnerabilidade aos agravos bio-psicosociais, especialmente os de origem infecciosa.
Os nossos achados alertam para o sub-diagnóstico de desnutrição nos prontuários do
HPDB. 42 Dessa forma, o problema da desnutrição hospitalar é sub-dimensionado.
Da comparação com vários estudos realizados no Instituto Materno Infantil Prof.
Fernando Figueira (IMIP),
34,35,58,59
observou-se que os nossos valores de desnutrição no
internamento, entre crianças falecidas, são o quádruplo dos encontrados por Alves et al,
1988,58 entre crianças menores de 5 anos hospitalizadas no Nordeste Brasileiro e 20% superior
aos encontrados pelo mesmo investigador em 1996, no IMIP. 34
A OMS recomenda que a taxa de mortalidade hospitalar de crianças hospitalizadas
com desnutrição não deve ultrapassar a 5%,60 índice ainda muito distante de ser alcançado em
Angola.
Quando observamos o nosso resultado de letalidade de 24,4%, devemos levar em
consideração que metade das crianças subnutridas moderadas e graves pela relação peso/idade
não tiveram uma avaliação correta de sua situação nutricional; além disso, não houve uma a
aferição sistemática da altura. O diagnóstico do nanismo ou desnutrição crônica nas crianças
falecidas (altura/idade), expressa de forma importante condições socioeconômicas da criança,
enquanto o peso/altura é o reflexo principalmente de condições do meio ambiente, duração e
gravidade do processo infeccioso que leva ao emagrecimento, internamento e morte. 47 Estes
elementos são essenciais para a caracterização nutricional das crianças internadas, devendo
haver um esforço no hospital para a coleta sistemática da altura entre as crianças internadas.
Sendo assim, os nossos valores de letalidade apesar de bem superiores aos recomendados pela
69
OMS, ainda foram subestimados. Falbo & Alves (2002), estudando crianças hospitalizadas
com desnutrição grave no Nordeste do Brasil, detectaram taxas de letalidade de 34,3%. 59
Angola encontra-se entre os países onde se estimava em 1999, uma proporção de
mortalidade nos menores de cinco anos abaixo de 5% atribuíveis ao HIV/SIDA. Esta
proporção é relativamente baixa no contexto da África sub-Sariana aonde se encontram mais
de 85% de infecções pelo HIV na criança, no mundo, habitualmente por via vertical. 61 O teste
para detecção de HIV foi solicitado apenas para 20% das crianças em que houve suspeita
clínica de infecção. Apresentando a “suspeição cínica de HIV” na criança fraca sensibilidade e
especificidade, a variável terá medido provavelmente a gravidade da criança à entrada no
hospital. Devido ao pedido não sistemático do teste às crianças internadas e à proporção de
ausência de resultados nos prontuários os 3,8% de resultados positivos devem ser
interpretados com cautela.
O HPDB não funciona de forma efetiva como um hospital de referência nacional para
assistência à criança de Angola. Quarenta e um por cento das crianças falecidas eram
provenientes diretamente de seus domicílios. A rede sanitária das províncias não encaminhou
nenhuma criança ao HPDB o que atesta a precariedade da rede interprovincial. Isso demonstra
a necessidade de ser desenvolvida uma rede nacional de referência e contra-referência na
assistência da criança para que os recursos destinados à saúde sejam mais bem aproveitados.
Sessenta por cento das crianças morreram nas primeiras 48 horas de hospitalização, o
que reforça o peso de fatores epidemiológicos não dependentes do hospital na mortalidade da
criança. Esta mortalidade alerta para a importância da re-habilitação organizativa, funcional e
em recursos, dos postos e dos centros de saúde, geograficamente mais próximos da população
e que devem assumir responsabilidades de liderança em saúde e de cobertura sanitária, com
70
preocupação especial para a eqüidade, isto é, prestando uma assistência gratuita, de qualidade
aos bolsões mais pobres da sua área sanitária, que concentram a maior morbidade e
mortalidade na criança e que tradicionalmente têm fraco acesso às unidades sanitárias. 61,63,64
Houve compatibilidade de diagnósticos médicos na admissão hospitalar e na saída, o
que corrobora uma situação de causas comuns e de diagnósticos relativamente simples. Isso
indica que estratégias como o AIDPI, envolvendo a atenção integrada (curativa e preventiva)
às doenças na infância (malária, pneumonia, diarréia, desinteria, sepse neonatal) e
intervenções efetivas de nutrição, promoção do aleitamento, suplementação de zinco, vitamina
A, vacinação e educação sanitária, possam representar importante impacto nas taxas de
mortalidade na criança.
65
A estratégia do AIDPI, foi ratificada em Agosto de 2000 pelo
Governo de Angola, e tem tido uma implantação lenta por dificuldades financeiras. Em 2004
estavam capacitados na estratégia, 100 profissionais de saúde, um terço deles com capacidade
de assumir funções de formação. 37
A malária foi a doença mais diagnosticada nos doentes internados, a principal causa de
morte nas crianças estudadas e a causa de internamento em 1/3 das crianças. Este valor foi
13% mais elevado do que o observado em 2003 no HPDB
42
e 7% mais alto que no Hospital
Pediátrico de Ensino em Bamako, Mali, país do Sahel Africano, com taxa mortalidade infantil
de 120‰ nascidos vivos.
8
Essas diferenças podem ser justificadas pelo fato da coleta de
dados ter sido realizada nos meses de pico sazonal da malária.30,55 Os nossos dados também
parecem consistentes com o fato de Luanda se encontrar num ambiente endêmico de malária
pelo Plasmodium falciparum, protozoário com maior letalidade e que oferece condições
ambientais propícias à proliferação do mosquito Anopheles gambiae, bem adaptado para a
transmissão do Plasmodium.30,55,66
71
Excluindo-se a desnutrição como causa básica de mortalidade, as pneumonias foram a
segunda causa de óbito no nosso estudo, apenas superada pela malária. As pneumonias
representam a principal causa de morte em menores de cinco anos no mundo. 67 No período de
seis meses que durou a nossa coleta, a pneumonia foi causa básica de óbito em 12,7% das
crianças, enquanto que a proporção de pneumonias nos doentes internados foi de 24,1%.
Corremos o risco de não valorizar suficientemente as pneumonias quando analisadas pela
causa básica de óbito, principalmente em contextos epidemiológicos similares aos de Luanda
em que se encontra muitas vezes associada à malária ou à desnutrição.
68
A letalidade por
doenças respiratórias agudas foi de 6,8% no nosso estudo. No HPDB, em 2003, foi de
13,4%.42 Não tendo havido alterações estruturais ou técnicas no manuseio destes doentes,
acreditamos que a grande pressão de vagas nos serviços de urgência e uma capacidade
limitada de internamento nas enfermarias do HPDB estejam pressionando altas precoces a
doentes com pneumonias, e que essas crianças venham a falecer em outras instituições ou no
domicílio. Devemos também ter em conta que o tempo reduzido de estudo, pode não ter
permitido captar a gravidade com que a pneumonia se expressa ao longo do ano sendo maior
nos meses mais frios.
Apenas 6,5% da casuística estudada se encontrava no período neonatal, sendo as
principais causas de hospitalização: sepse, hipóxia neonatal e prematuridade. A proporção de
internamentos do período neonatal foram três pontos percentuais superior ao registrado pelo
HPDB em 2003.
42
Este valor ainda não nos permite tirar conclusões sobre a possibilidade de
melhoria no sistema de referência pós-parto a partir dos centros de saúde com salas de parto,
inaugurados recentemente na área suburbana e periférica de Luanda.
72
Um em cada dez recém nascidos internados, faleceu no período neonatal, tendo como
causas básicas mais importantes de óbito: o tétano, a prematuridade e a hipóxia neonatal.
Dados de óbitos nos cemitérios de Luanda, 2001-2003, fornecidos pelo Gabinete de Estudos,
Planeamento e Estatística, do Ministério da Saúde em Angola, 50 mostraram 35% de óbitos em
crianças no período neonatal apresentando como principais causas a hipóxia neonatal, sepse,
prematuridade e o tétano neonatal. Esses dados parecem indicar a dimensão do HPDB no
atendimento aos recém-nascidos e refletem a má qualidade atenção pré-natal e ao parto em
Luanda.
A meningite bacteriana apresentou-se como a quinta causa básica de morte e a quarta
maior letalidade. A nossa proporção de admissões por meningite foi de 3,4%, quase 1% a mais
do que foi encontrado no HPDB em 200342 e 3,6% inferior às encontradas em hospital de
nível semelhante em Bamako, Mali, região do Sahel Africano.8 Quando analisamos a
letalidade por meningite, comparando com dados do HPDB em 2003, verificamos que
registrou-se uma queda de 21,4%, provavelmente resultado da introdução no hospital de
melhorias organizativas e no manejo dos casos. No entanto, a nossa letalidade ainda é 13,9%
mais elevada que no hospital de Bamako. 8 Uma explicação deste fato, pode estar no padrão de
multi-resistência à penicilina e cloranfenicol encontrado em todos os grupos de agentes
isolados no líquido céfalo-raquidiano. Estudos continuam em curso no sentido de confirmação
destas resistências. 69
A diarréia infecciosa foi motivo de internamento em 6,4% das crianças, tendo-se
apresentado como a sexta maior causa básica de morte e décimo lugar na ordenação
decrescente da letalidade. A relativa baixa freqüência de internamento e letalidade destas
crianças pode ter a ver com a existência de uma “sala dia” no hospital, que utiliza o esquema
73
de re-hidratação preconizado pela OMS, para a recuperação de crianças com diarréia. Esta sala
de tratamento apenas envia para internamento as crianças com comprometimento do estado
geral ou com dificuldades na hidratação oral. Em Angola, a proporção de crianças com
diarréia cujas mães administram o soro de re-hidratação oral foi muito baixo (39,9%)31
chamando atenção para uma implantação mais efetiva desta intervenção simples e de baixo
custo ao nível dos cuidados primários de saúde.
O sarampo é uma das afecções comuns e de elevada mortalidade em países com o
perfil de Angola.5 O sarampo já chegou a ser a segunda causa de óbito em Luanda30
alcançando proporções epidêmicas cada dois a três anos. 30,70 Em 2003, o HPDB registrou 18
casos de sarampo e letalidade de 38,9%.42 Não registramos no nosso estudo internamentos ou
óbitos por sarampo, devendo isto ser resultado da variação sazonal ou das recentes campanhas
de vacinação realizadas contra o sarampo, com coberturas vacinais de 73,9% em menores de
cinco anos nos bairros suburbanos e periféricos de Luanda. 40,53
Enquanto o sarampo parece mais sob controle, o tétano, principalmente o neonatal
marca a sua presença constante não só no nosso estudo, como nas estatísticas do HPDB e
outros em Luanda
30,55
continuando a sinalizar a baixa cobertura anti-tetânica das mulheres
grávidas e/ou em idade fértil.70 Também o registro de tétano na criança maior alerta-nos para
as fracas coberturas da vacinação contínua em alguns municípios71 e ausência de reforço
vacinal na idade pré-escolar.
5.3. Fatores associados ao óbito
Neste estudo, corrigidos os fatores de confundimento, a idade da criança não surgiu
associado ao risco tendo para isso contribuído muito provavelmente a grande dispersão dos
74
óbitos pelos diferentes grupos etários até à adolescência. Tem sido documentado o elevado
risco das crianças no primeiro ano de vida,
72,11
a sua maior fragilidade na primeira semana,
secundário aos fatores relacionados aos riscos do parto; no primeiro mês de vida, devido á
fragilidade imunológica e decorrente do desenvolvimento intra-uterino; e no período pósneonatal, pela influência do processo de adaptação ao ambiente, justificam essa maior
mortalidade.
Das variáveis socioeconômicas e ambientais introduzidas no modelo de análise
multivariada, mantiveram associação com o óbito, o local de procedência das crianças e a
ocupação materna, reforçando a importância do fator econômico e da renda na mortalidade das
crianças. Estes dados coincidem com a referência de que os bairros suburbanos e periféricos
de Luanda albergam hoje bolsões de extrema pobreza constituídos por migrantes recentes,
com mães pouco alfabetizadas, ligadas à economia informal, vivendo no limiar das condições
de sobrevivência
30,53,55
Investimentos no aumento da capacitação materna e geração de
pequenos empregos para estas famílias podem ter um efeito importante na redução da
mortalidade. 3
Tendo como base o dialeto materno falado ou entendido o estudo não conseguiu
identificar associação entre a etnia de pertença e o óbito. Tem sido documentada na África
sub-Sariana marcadas desigualdades sociais entre grupos étnicos. Pertencer a um determinado
grupo étnico introduz diferenças na percepção dos problemas de saúde, nos comportamentos
perante a doença, na disponibilidade de rede social de suporte em caso de doença grave e nas
dificuldades de acesso cultural aos serviços de saúde modernos. 22
Na análise multivariada do bloco de fatores maternos resultaram significantes a idade da
mãe e a ordem de nascimento. Mães com idade mais elevada parecem evidenciar um papel
75
protetor relacionado com a experiência, na identificação precoce dos sinais de alerta e melhor
atenção à criança doente.
Essa explicação surge mais plausível nas sociedades pouco
escolarizadas em que o conhecimento se estrutura pela vivência e experiência. Estes dados
chamam-nos à atenção para a importância de estudos sobre conhecimentos atitudes e práticas
com a finalidade de se construir intervenções educativas em saúde culturalmente aceites.
A ordem de nascimento apareceu com associação significante com o óbito, sendo o
primeiro filho um fator protetor. O estado fisiológico materno no momento do primeiro filho,
ainda não espoliado por gravidezes sucessivas, espaços inter-partais curtos e aleitamentos
prolongados num ambiente de carência e pobreza, poderiam justificar os nossos achados.
Dos fatores ligados à saúde da criança, resultaram significantes na análise multivariada o
nascimento de gravidez múltipla e ausência de aleitamento materno. Nascer de gravidez
múltipla tem sido indicada como um fator de risco para óbito, não só pela maior fragilidade
biológica dos gêmeos (nascimento pré-termo, baixo peso ao nascer, presença de malformações
congênitas, que já em si são fatores de risco independentes), como também a concorrência
pelo alimento, cuidados da mãe e a menor intensidade da amamentação. Becher et al apontam
que os gêmeos apresentam um risco de morte 4,3 vezes maior nos primeiros seis meses de
vida. 65
A ausência de aleitamento materno apresentou uma forte associação ao óbito, dado
concordante com a literatura. Para os menores de seis meses, a ausência do aleitamento ou o
aleitamento não exclusivo eleva o risco de morte por doenças infecciosas (pneumonia e
diarréia) nos países subdesenvolvidos, especialmente nos grupos socioeconômicos mais
desfavorecidos.
27
O aleitamento materno protege contra as doenças infecciosas
21,25,26,27
por
proporcionar um alimento completo, equilibrado, de fácil assimilação pela criança, disponível
76
nos primeiros meses de vida da criança mesmo para as famílias pobres, além de transmitir de
forma passiva substâncias antimicrobianas e virais, células imunologicamente ativas e
estimulantes do sistema imunológico da criança.
Dos fatores mais proximais com maior poder explicativo do óbito nestas crianças foram:
subnutrição, suspeição clínica de infecção pelo HIV, curto tempo de internamento e
incompatibilidade de diagnósticos de admissão e saída.
A desnutrição grave e o edema nutricional apresentaram uma intensidade de associação
forte e significante, resultado que é concordante com a bibliografia que aponta a subnutrição
como um dos fatores determinantes do óbito na criança.
5, 47,73
A desnutrição calórico protéica
é a endemia de carência mais importante do país.31,51,53,57 O HPDB organizou para o
atendimento às crianças desnutridas graves uma sala de internamento e uma “sala de dia”,
aonde a recuperação se faz de acordo com as orientações da OMS. No entanto, não beneficiam
de atenção idêntica as crianças desnutridas, que devido às particularidades da sua situação de
saúde se encontram internadas em outros serviços do hospital. Tendo em conta a elevada
prevalência da desnutrição moderada a grave no HPDB e a elevada vulnerabilidade da criança
desnutrida a diminuição da mortalidade no hospital passa pela extensão das normas de
recuperação nutricional a todos os serviços pertinentes.
A suspeita de infecção clínica pelo HIV que levou ao pedido do teste no serviço de
urgência, refletiu a gravidade do quadro clínico da criança à entrada do internamento e
permaneceu de forma significante associado ao óbito. Estes dados são consistentes com um
estudo realizado no HPDB, mostrando que em 90 crianças com HIV, 55,6% apresentavam
depressão imunitária grave, denotando o diagnóstico tardio do AIDS. 74
77
O tempo de internamento de um e dois dias apresentou-se na análise multivariada com
uma probabilidade de óbito igual a 7,9 e 4,5, respectivamente, sugerindo a importância dos
fatores pré-hospitalares, como principais determinantes destes óbitos.
Não obstante a proporção de óbitos registrados nas primeiras 48 horas de internamento,
apontar para a importância das causas epidemiológicas externas ao hospital, uma avaliação
qualitativa de 13 hospitais em países menos desenvolvidos constatou que fatores adversos
como a inadequada avaliação inicial, tratamento inapropriado e monitoração inadequada
ocorreram em 76% dos doentes internados. 7
A constatação no HPDB da probabilidade elevada de mortalidade de crianças com o
tempo de hospitalização superior a três dias, reforça a necessidade de estudos de avaliação da
qualidade de cuidados hospitalares dispensados às crianças gravemente doentes de forma a
introduzir as correções pertinentes.
A incompatibilidade do diagnóstico à entrada e saída apresentou na análise multivariada
uma chance de óbito de 3,4. Isso pode ser explicado pelo volume de trabalho e tensão com que
os profissionais desenvolvem a sua atividade no âmbito dos serviços de urgência, situações de
diagnóstico mais complexo à entrada e uma menor disponibilidade de exames laboratoriais. A
análise crítica destes casos clínicos pela comissão técnica de Urgência, já existente no HPDB,
permitirá introduzir correções e funcionar como adjuvante ao garante da qualidade do
atendimento.
A garantia de qualidade no atendimento hospitalar é tanto mais importante e urgente
quanto o HPDB é um hospital de nível terciário, usado como hospital de referência e de nível
primário pela população e com valência de hospital de ensino sendo fonte de rotinas clínicas
utilizadas no atendimento pediátrico em todo o país.
78
Por outro lado, a chegada ao hospital de crianças com os seus processos de doença
avançados e procedentes diretamente do domicílio alertam para a necessidade de informação
às mães sobre os sinais de perigo nas doenças mais freqüentes da infância e sobre a forma de
acesso mais célere à rede sanitária. Em concomitância seria necessário melhorar a eficiência e
a efetividade da rede sanitária de atenção primária e seu sistema de referência.
No modelo final hierarquizado dos fatores associados ao óbito, verificamos que
resultaram significantes as variáveis proximais ao momento do óbito, as ligadas ao processo
recente da doença e aos cuidados à criança. Esta constatação abre um grande espaço para que
uma melhoria na intervenção no setor de saúde resulte numa maior sobrevivência da criança,
enquanto não se conseguem alterações socioeconômicas e ambientais que são metas
alcançáveis a médio e longo prazo.
5.4. Limitações metodológicas
O padrão sazonal das doenças infecciosas, principais causas de mortalidade e morbidade
em Luanda, recomendaria um tempo de coleta de dados mais prolongado.
Entre as limitações da amostra dos doentes internados está o fato de apenas serem sido
incluídas no estudo, as crianças com processo de internamento constituído no serviço de
urgência, tendo ficado de fora as crianças falecidas antes da constituição do processo de
internamento e as internadas através das consultas externas (geralmente re-internamentos).
Poderá também ter afetado este estudo, o fato de haver uma tendência maior dos
médicos internarem crianças de baixo nível socioeconômico e de procedência de municípios
periféricos em relação a crianças de melhor nível com procedência de municípios centrais, isto
considerando, que ambas tivessem o mesmo quadro clínico, constituindo um viés de seleção.
79
Outro viés importante terá sido o viés de memória, pois alguma informação recolhida já
estava distanciada no tempo principalmente para as crianças maiores. Um aspecto particular
deste viés foi a dificuldade apresentada pelas mães, em recordar espontaneamente datas, tendo
as mesmas sido obtidas, após seqüências de duas a três perguntas. As respostas influenciaram
variáveis importantes como: idade da criança, idade da mãe e espaço interpartal anterior e
posterior. No caso das crianças quando os pais ou tutores não se lembravam das datas, a
prioridade foi obter o mês e o ano.
A causa direta de óbito é estudada de forma a subsidiar informação sobre o problema de
saúde terminal e desta forma possibilitar a criação de condições hospitalares para a sua
solução. Verificamos que a condição terminal que leva à morte não é preenchida de forma
sistemática pelos médicos nos processos clínicos e fichas de resumo de internação. Este fato
levanta a dúvida em relação à qualidade da Declaração de Óbito que é emitida pelo Hospital.
Por outro lado não aferição sistemática da altura dos doentes internados subestimou a
magnitude da subnutrição entre os doentes internados.
5.5. Validade interna, externa75 e qualidade.
O trabalho de campo decorreu de dezembro de 2004 a maio de 2005, englobando o
período de maior morbidade por malária/ diarréia e início das infecções respiratórias agudas
(pneumonias principalmente), estando a validade interna do estudo limitada ao período
estudado.
O estudo é de base institucional, no hospital de referência pediátrica da rede pública,
localizado num município central em Luanda, pelo que a sua validade externa para outros
hospitais da rede pública, filantrópica e privada de Angola, deve ser assumida com cautela.
80
A informação epidemiológica foi obtida através de dados primários, por entrevista,
pela pesquisadora, contribuindo para a uniformidade metodológica da entrevista e etapa de
coleta de dados.
81
6. CONCLUSÕES
6.1. O perfil epidemiológico das crianças que falecem no Hospital Pediátrico David
Bernardino apresenta as seguintes características: baixa faixa etária e sexo masculino, nascido
de parto domiciliar, aleitamento não exclusivo e calendário vacinal incompleto; procedência
de municípios periféricos de Luanda e vivência em condições precárias de moradia. A genitora
é jovem, desempregada ou subempregada, de escolaridade nula ou baixa, possui um a dois
filhos vivos e pelo menos um filho menor de cinco anos falecido, geralmente por doenças
infecciosas e ou nutricionais.
6.2. O perfil clínico destas crianças caracteriza-se assim: são desnutridas moderadas ou
graves, tendo como principais causas de morte, malária, pneumonia e afecções neonatais. São
encaminhadas por uma unidade sanitária da rede pública e tiveram tempo de internamento
inferior a 48 horas. As afecções de maior letalidade foram: tétano, prematuridade, meningite,
AIDS e malformações congênitas.
6.3. Os seguintes fatores estiveram associados ao óbito: criança não amamentada,
subnutrição, suspeição clinica de HIV, tempo de internamento inferior a 48 horas e
incompatibilidade de diagnóstico à admissão e saída.
82
7. RECOMENDAÇÕES
1. Divulgar esses resultados junto às autoridades sanitárias da Delegação Provincial de
Saúde de Luanda, da Direção Nacional de Saúde Pública do Ministério da Saúde de
Angola, às autoridades do Ministério do Trabalho, Emprego e Segurança Social, à
Secretaria de Estado da Mulher, Instituto Nacional de Apoio à Criança e comunidade
científica local.
2. Pela importância que assume a subnutrição como fator associado ao óbito em ambiente
hospitalar, propõe-se a adoção das normas nutricionais da OMS a todos os serviços
hospitalares em Angola.
3. O elevado número de crianças graves no internamento alerta para a necessidade de
melhorar a capacidade dos profissionais de saúde na assistência dessas crianças a nível
hospitalar enquanto que concomitantemente se potencializa a rede de atenção primária.
4. As mulheres em idade fértil, migrantes recentes para Luanda, e que residem nos
bairros periféricos e suburbanos da cidade, devem merecer uma atenção especial
através de programas de ensino de pequenos ofícios, como instrumento para a criação
de renda.
5. Implantar o AIDPI na rede sanitária periférica procurando atingir uma melhor
prevenção e cobertura ao atendimento às doenças prevalentes na infância em Angola.
6. Futuras pesquisas são necessárias para corrigir as falhas de acurácia encontradas neste
estudo particularmente no que se refere à sazonalidade.
83
8. REFERÊNCIAS
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93
Apêndice
•
Questionário
Anexos
•
Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital Pediátrico de Luanda
•
Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do IMIP
94
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO CLÍNICO E FATORES ASSOCIADOS AOS ÓBITOS
EM CRIANÇAS INTERNADAS NUM HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERÊNCIA
DE LUANDA, ANGOLA
Questionário N º
Pesquisador________________________
Data da coleta: _____/_____/_____
Entrevistado: _______________________________ (parentesco)_____________________
1. IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA
NOME ________________________________________
REGISTRO :
CONTACTO:_____________________________________TELEFONE:______________
1.1. DATA DE INTERNAMENTO: _____/_____/_____
1.3. PROCEDÊNCIA: 1.
5.
Rangel
6.
Maianga
Cazenga
2.
7.
Prenda
Kilamba Kiaxe
1.2. HORA: _____,_____
3.
Samba
8.
Cacuaco
4.
9.
Ingombotas
Viana 10.
Províncias: __________________________________
1.4. DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____
1.5. SEXO: 1.
Masculino
1.6. PESO À ENTRADA:
2.
,
Feminino
kg
,
1.7. COMPRIMENTO/ALTURA:
IDADE (anos/ meses)
,
m
1.8. GUIA DE ENCAMINHAMENTO DE UNIDADE DE SAÚDE:1.
Sim 2.
Não
1.9. DIAGNÓSTICO DE ADMISSÃO: _________________________________________
_________________________________________________________________________
95
II. CARACTERÍSTICAS DA CRIANÇA
2.1.Onde nasceu <CRIANÇA>?
1.
Hospital/maternidade
em casa
sala de parto
Outro ________________
2.2.Quanto pesou <CRIANÇA>ao nascer? ___________g
NASCER FOI: 4.
confirmado5.
2.
Não sei . O PESO AO
informado
2.3.<CRIANÇA> nasceu com o tempo completo? 1.
Sim 2.
Não
Não
sei
SEMANAS DE GESTAÇAO:__________
2.4.<CRIANÇA> mamou no peito? 1.
Sim 2.
2.5. SE SIM: <CRIANÇA> ainda mama? 1.
Não
Sim
2.
2.6. Da a <CRIANÇA> algum alimento alem do peito? 1.
Não
Sim 2.
Não. Que idade
tinha quando começou a dar outros alimentos?________________
2.6. SE JÁ FOI DESMAMADA.Que idade tinha quando deixou de mamar? ___________
2.7.<CRIANÇA> tem cartão de vacinas?
1.
Sim ( visto)
2.
Sim (não visto) 3.
Tinha, mas perdeu
4.
Nunca teve
2.8. Quantas doses de vacina já recebeu?
Cartão
Fonte de informação
Mãe
Cicatriz
Tríplice (injecção na nádega)
X
Sabin (gota na boca)
X
Contra o sarampo (inter-escapular)
X
BCG (ver cicatriz no braço)
X
2.9. <CRIANÇA> tem cartão de saúde infantil?
1.
Sim (visto)
2.
Sim(não visto) 3.
Tinha, mas perdeu
4.
Nunca teve
96
2.10. SE TEM CARTAO DE SAUDE INFANTIL. <CRIANÇA> foi pesada alguma vez
nos últimos três meses?
1.
Não 2.
Sim (registrado no cartão) 3.
sim (não registrado)
2.11. <CRIANÇA> já esteve internada num hospital (POR MAIS DE 24 HORAS) nos
últimos doze meses? 1.
Sim 2.
Não.
2.12.SE SIM, qual foi a causa?__________________________________________________
2.13. PARA O PRESENTE INTERNAMENTO. De onde veio <CRIANÇA>, antes de
chegar a este hospital ?
1.
casa 2.
unidade de saúde do estado
3.
Outra _______________________
2.14. Se estiveram numa unidade sanitária? 1.
3.
hospital
posto médico 2.
centro médico
Qual?_____________________________________________
3. CARATERÍSTICAS MATERNAS
3.1. Quantos filhos a senhora (MÃE NATURAL) teve antes de <CRIANÇA>?
Todos nasceram vivos? 1.
Sim 2.
Não. _____nascidos vivos _____nascidos mortos (>
28 semanas de gestação ou 1.000 g).
3.2. Qual a data de nascimento do irmão (ou irmã) que nasceu antes de <CRIANÇA>?
____/____/____ ou anos ________. Ele está bem de saúde? _________________________
3.3. A gravidez de <CRIANÇA> foi de gémeos? 1.
Sim 2.
Não.
3.4. A senhora (MÃE NATURAL) teve filhos depois de <CRIANÇA> nascer? 1.
Sim 2.
Não. Se sim, em que data nasceu ____/____/____ ou anos ________o irmão que se lhe
seguiu?
97
3.5. A <MÃE> tem filhos que faleceram? 1. Sim
2.Não
Se sim, registar a idade da
criança e causa de morte
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(SE OUTRA PESSOA QUE NÃO A MÃE DA
3.5. A <MÃE> tem quantos anos?
CRIANÇA ESTÁ RESPONDENDO, PERGUNTAR QAL É A IDADE DA MÃE DA
CRIANÇA)
2.Não
3.6. A <MAE> fala outra língua em casa para além do português? 1. Sim
SE SIM, qual? _________________________
3.7. A <MAE> sabe ler e escrever? 1.Sim
2.Não
3.8. A <MAE> estudou na escola? 1.Sim
2.Não
3.
Só sabe assinar
SE SIM, quantos anos completou na escola? ____________________________
3.9. A <MAE> tem um trabalho com o qual ganha dinheiro ou põe comida em casa?
2.Não
1.Sim
SE SIM, qual é o trabalho? ________________________________
4. CARATERÍSTICAS AMBIENTAIS
4.1. Materiais de construção da habitação:
4.1.1. Telhado: 1.
telha/laje 2.
Outros
4.1.2. Paredes: 1.
tijolo
Outros
4.1.3. Chão: 1.
2.
madeira/cerâmica
4.2. Tem abastecimento de água? 1.
3.
2.
cimento
3.
terra batida
residência ou quintal 2.
Comunidade
Inexistente
4.3. A casa tem privada? 1.
4.4. A casa tem luz elétrica? 1.
residência ou quintal 2.
Sim
2.
Não
Comunidade 3.
Inexistente
98
4.6. Quantos compartimentos usam para dormir?
4.7. Quais são as pessoas que moram na casa onde vive < CRIANÇA>?
Pai1.
mora na casa
Mãe
3.
2.
não mora na casa
mora na casa
4.
não mora na casa
Irmãos _________ (número)
Outros _________ (número)
(NÃO INCLUIR A CRIANÇA QUE ESTÁ A SER EXAMINADA).
5. OUTRAS CARACTERÍSTICAS E SAÍDA
5.1. 1.
óbito
2.
5.2. INFECÇÃO PELO HIV: 1.
alta
Sim
2.
Não
5.3. DIAGNÓSTICO DE SAÍDA/CAUSA BÁSICA E DIRETA DE MORTE:
5.3. DATA DE ALTA/ÓBITO: _____/_____/_____ HORA: _____,_____
Data de encerramento da coleta: _____/_____/_____
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