NÍVEIS DE EFICIÊNCIA NA UTILIZAÇÃO DE RECURSOS NO SETOR DE
SAÚDE: UMA ANÁLISE NA MESORREGIÃO DO VALE DO ITAJAÍ – SANTA
CATARINA
Autoria: Leandro Politelo, Itzhak David Simão Kaveski, Nádia Nara de Godoy, Paulo Roberto da Cunha
RESUMO:
O objetivo deste estudo é identificar o nível de eficiência no aproveitamento dos recursos
destinados à saúde das cidades de Santa Catarina pertencentes à mesorregião do Vale do
Itajaí. Esta pesquisa caracteriza-se como descritiva e com abordagem quantitativa. A
população deste estudo é composta por 54 municípios da mesorregião do Vale do Itajaí/SC.
Para análise dos dados utilizou-se a metodologia da análise envoltória de dados (DEA). Os
resultados desta pesquisa indicam que 55% das cidades pertencentes à amostra são eficientes.
A média de eficiência da mesorregião do Vale do Itajaí é de 91%, podendo ser considerada
satisfatória.
Palavras-chave: Eficiência pública. Hospitais. Desempenho.
1. INTRODUÇÃO
Muito se tem discorrido sobre a eficiência dos hospitais em um contexto geral. Apesar
de ser algo fácil de ser compreendido por hora, é também algo difícil de ser colocado em
prática. Por se tratar de um dos direitos fundamentais do ser humano (FONSECA;
FERREIRA, 2009), a qualidade do atendimento e da prestação dos serviços de saúde deve ser
uma preocupação constante em qualquer país (SILVA; BRANDALIZE, 2006).
Em relação à qualidade na prestação do serviço, Mills e Spencer (2005) corroboram
afirmando que o atendimento ao paciente, que é o papel social designado às organizações de
saúde, não pode ser prestado com qualquer pretensão de qualidade e sem um compromisso
profissional.
Esta prerrogativa se torna ainda mais importante quando Souza, Nishijima e Rocha
(2010) discorrem que o setor de saúde brasileiro é um dos grandes demandantes de recursos
públicos. O estudo da eficiência deste setor torna-se oportuna mediante a importância da
qualidade dos serviços de saúde fronte a limitação dos recursos destinados a estes serviços
(PERIÓ; ARTELLS; MENEU, 2011) e a grande demanda de recursos para realização destes
serviços.
Fonseca e Ferreira (2009) destacam que no Brasil já na década de 1990 há uma
preocupação dos estudiosos na área da saúde bem como dos responsáveis do governo no
tocante a qualidade e eficácia na prestação dos serviços de saúde no setor público. Esta
também tem sido uma preocupação dos pesquisadores ao redor do mundo (STAAT, 2006).
Al-Shammari (1999), ao pesquisar a eficiência dos hospitais da Jordânia concluiu que
eles são relativamente eficientes, mas que há casos em que os hospitais podem melhorar o
número de atendimento aos usuários, otimizando os recursos disponíveis. Em contraponto,
Staat (2006) discorre que pesquisas indicam a ineficiência dos hospitais alemães se
comparado à eficiência de outros países. Em sua pesquisa Staat (2006) concluiu que a
eficiência dos hospitais alemães é de aproximadamente 80%.
Nicola, Gitto e Mancuso (2012) buscaram identificar além do nível de eficiência, quais
os inputs responsáveis pela ineficiência dos hospitais, destacando que a eficiência dos
hospitais italianos poderia ser aumentada com uma melhor administração da quantidade de
leitos disponibilizada nos hospitais.
Cesconetto, Lapa e Calvo (2008) pesquisaram a eficiência dos hospitais catarinenses
identificando que a sua minoria (23 dos 112 analisados) eram eficientes. Para os autores a
eficiência dos hospitais seria atingida com o aumento de 15% no número de internações ou
1
redução em 25% no número de profissionais da área, 17% do número de leitos e redução em
13% no valor de AIH.
Diferentemente de Cesconetto, Lapa e Calvo (2008), Fonseca e Ferreira (2009),
concluem que os hospitais das microrregiões de Minas Gerais podem ser considerados
eficientes, uma vez que apresentam índices de eficiência superiores a média do Estado.
Entretanto destacam que apesar da eficiência evidenciada pelas microrregiões, os resultados
da pesquisa demonstram que há disparidades na gestão dos recursos da saúde.
Fronte os diferentes resultados apresentados nas pesquisas já realizadas sobre a
eficiência dos hospitais quanto ao uso dos seus recursos é apresentada a questão problema
desta pesquisa: Qual o nível de eficiência no uso dos recursos destinados à saúde das cidades
de Santa Catarina pertencentes à mesorregião do Vale do Itajaí?
O objetivo deste estudo consiste em identificar o nível de eficiência no aproveitamento
dos recursos destinados à saúde das cidades de Santa Catarina pertencentes à mesorregião do
Vale do Itajaí utilizando a análise envoltória de dados (DEA). O DEA avalia o desempenho
das organizações basicamente por meio de medidas de eficiência técnica. A eficácia se aplica
quando a produção almejada foi realizada, se a atividade foi eficaz. E a produtividade quanto
à forma de fazer uso dos recursos para realizar esta produção (FERREIRA; GOMES, 2009).
A justificativa deste estudo baseia-se na afirmação de Souza, Nishijima e Rocha
(2010) de que apesar da Constituição de 1988 ter estabelecido a descentralização na provisão
e no financiamento das ações de saúde, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), a fim de
obter maior eficiência no uso dos recursos, poucos trabalhos empíricos foram realizados para
avaliar o desempenho dos municípios na gestão e uso de tais recursos.
O presente estudo se justifica também pela necessidade de se averiguar a eficiência na
gestão dos recursos nos hospitais na mesorregião do Vale do Itajaí fronte aos contrastes de
eficiência e ineficiência apresentadas nas pesquisas já realizadas nesta área, tendo em vista a
limitação dos recursos destinados a estes serviços a importância da qualidade destes (PERIÓ;
ARTELLS; MENEU, 2011).
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O referencial teórico aborta temas relacionados à gestão pública em hospitais,
eficiência e desempenho públicos e, por fim, estudos relacionados ao tema objeto de estudo
da presente pesquisa.
2.1 Qualidade e Gestão de Hospitais
A Constituição Federal do Brasil de 1988 estabelece diversos direitos aos cidadãos
brasileiros, dentre eles a saúde, juntamente com a educação, a alimentação e a liberdade que,
conforme Fonseca e Ferreira (2009) são direitos fundamentais do ser humano, situando-se
como dimensão essencial da qualidade de vida.
Fonseca e Ferreira (2009), focando a questão de saúde no Brasil, indicam uma grande
problemática ao afirmarem que existe uma crise que vem da própria estrutura dos serviços de
saúde no Brasil. Para os autores esta crise aponta dois caminhos para as políticas de saúde. O
primeiro com a privatização dos serviços, onde a maior parte da população estaria excluída do
acesso à saúde, e o segundo como a luta pela manutenção do direito conquistado na
Constituição Federal de 1988, garantindo o acesso universal e igualitário a serviços de
qualidade.
Cesconetto, Lapa e Calvo (2008), enfatizam esta problemática ao indicá-la como de
ordem mundial, onde o Brasil, não diferente de outros países, necessita estabelecer
prioridades políticas para o controle de gastos públicos fronte a crescente demanda por
recursos de saúde. O Brasil encontra-se, então, fronte a duas questões que vão de encontro
uma da outra. Por um lado à necessidade de atender o direito do cidadão ao acesso a serviços
2
de saúde de qualidade e por outro, o fato da limitação dos gastos públicos com saúde
(MILLS; SPANCER, 2005). Neste cenário a eficiência do sistema de gestão pública é
indispensável.
Em relação à qualidade na prestação do serviço, Mills e Spencer (2005) salientam que
o atendimento ao paciente, que é o papel social designado às organizações de saúde, não pode
ser prestado com qualquer pretensão de qualidade e sem um compromisso profissional. A
qualidade do atendimento na área de saúde deve ser uma preocupação constante do estado e
exige um comprometimento não só do estado, mas de todos os envolvidos na prestação do
serviço (SILVA; BRANDALIZE, 2006).
Noutro pronto, tratando-se da questão das limitações dos gastos públicos com saúde, o
controle de custos, a geração contínua de recursos e a obtenção lucros ou superávits devem
compor os objetivos das organizações de saúde (MILLS; SPENCER, 2005; PAULY, 1987),
mesmo que este último não seja o foco da organização (DENEFFE; MASSON, 2002;
KEELER et al., 1999), visto que a má gestão pode levar a ausência de recursos e,
consequentemente, à “morte” da entidade.
Há casos em que a organização não deve pesar a relação entre custos, já que a
preservação da vida é primordial e o objetivo maior de qualquer organização de saúde, porém,
a gestão dos custos e a geração de recursos são essenciais para a manutenção dos fluxos de
caixa da entidade e, por conseguinte, para a sua perpetuidade (MORRISEY et al., 1996;
MILLS; SPENCER, 2005).
O atendimento ao maior número possível de pacientes apontado por Reder (1965)
como um dos objetivos dos hospitais com vistas a tornar o hospital acessível a todos o
fomentar sua eficiência contribui ainda mais para esta dicotomia da gestão de custos e
limitação de recursos fronte a busca pela qualidade dos serviços prestados.
A busca de soluções para a melhoria da qualidade e para uma eficiente gestão de
recursos fomentaram os movimentos internacionais de Reforma do Estado que contribuíram
para a proliferação de experiências na área da administração pública cujas características
básicas visavam proporcionar maior flexibilidade gerencial com relação à compra de insumos
e materiais, à contratação e dispensa de recursos humanos, à gestão de recursos financeiros,
além do estímulo à implantação de uma gestão que priorize a satisfação dos usuários e a
qualidade dos serviços prestados (IBAÑES; VECINA NETO, 2007).
Fronte a dicotomia na qual versa a política governamental brasileira ora apresentada,
tendo ainda a influência dos movimentos internacionais com relação à Reforma do Estado,
Ibañes e Vecina Neto (2007) salientam que a intenção de se “enxugar” o tamanho do Estado
sempre esteve presente, e se iniciaria com a transferência de serviços, como saúde, educação e
cultura, para entidade privadas por serem estes serviços considerados como não exclusivos do
Estado.
Tratando-se das tendências das reformas do Estado no contexto internacional, Ferlie et
al. (1999), em sua análise, caracterizam quatro modelos da nova administração pública, a
saber, o modelo do impulso para a eficiência; modelo de maior controle financeiro; modelo
downsizing e descentralização e o modelo da busca pela excelência, baseado na Escola de
Relações Humanas, com ênfase na “cultura organizacional”.
O primeiro modelo apresentado por Ferlie et al. (1999) é denominado modelo do
impulso para a eficiência que versa sobre a aproximação entre os serviços públicos e os
serviços privados, preconizando a transformação do setor público por meio da introdução de
padrões de eficiência desenvolvidos pelo setor privado.
O modelo de maior controle financeiro trata da introdução de sistemas de custos e
auditorias em relação ao poder outorgado à administração superior, aos aspectos financeiros e
profissionais, com o estabelecimento de objetivos claros, monitoramento do desempenho
organizacional e a desregulamentação do mercado de trabalho.
3
O terceiro modelo de Ferlie et al. (1999) é o modelo downsizing e descentralização
cujo propósito está na separação entre o financiamento público e a dotação do setor autônomo
com a mudança da gestão hierárquica para a gestão por contrato, o surgimento de
organizações separadas para a compra e para a prestação de serviços e a redução significativa
da folha de pagamento das instituições públicas.
O modelo da busca pela Excelência, baseado na Escola de Relações Humanas, com
ênfase na “cultura organizacional” apresentado por Ferlie et al. (1999) é o modelo de
orientação para o serviço público. Para os autores este é o padrão menos desenvolvido, fruto
da fusão entre os modelos definidos pelos serviços públicos e privados onde se confere
aspectos administrativos qualitativos presente nos serviços privados aos serviços públicos,
incluindo-se a responsabilidade dos serviços com os usuários e os cidadãos, não os
considerando mais como meros consumidores ou simples usuários.
Ibañes e Vecina Neto (2007) destacam que as buscas alternativas para a gestão em
saúde, em especial dos hospitais, visam atender a questão da eficiência dos serviços públicos
de saúde. Observam-se os hospitais como agências extremamente complexas, os autores
concluem que construir modelos que aperfeiçoem a capacidade de produzir resultados
sanitários não se enquadra na busca de maior competitividade, mas na busca de uma agência
mais efetiva para a sociedade.
Uma solução vista pelo governo para a questão da relação entre custos e qualidade dos
serviços de saúde foi à terceirização destes serviços, tanto para empresas do segundo quanto
do terceiro setor, reduzindo assim a participação do estado. Porém, independentemente de
quem se apresenta como responsável pelos serviços de saúde, a busca pela eficiência destes
serviços deve ser observada e exigida pela sociedade haja vista que se trata de um direito de
todo cidadão e cabe ao estado contribuir para a consecução desta eficiência.
2.2 Eficiência e Desempenho dos Hospitais
O desenvolvimento de novas formas de atendimento a saúde, buscando a melhoria da
eficiência nos serviços prestados a população advém de um processo de descentralização do
estado. Tendo como foco o alcance da eficiência para a saúde, buscando a realização dos
princípios de universalização do acesso à saúde preventiva e curativa, acarretando impactos
positivos sobre a qualidade de vida da população (FONSECA; FERREIRA, 2009).
A eficiência pode ser medida como um consumo mínimo de entradas para um
determinado nível de saídas ou, por meio do aumento das saídas em um determinado nível de
entradas (CHUANG; CHANG; LIN, 2011), nessa direção a eficiência em saúde é a relação
entre o custo e o impacto que estes custos trazem para a saúde da população, mantendo um
nível de qualidade determinado (VIACAVA et al., 2012).
De forma geral a eficiência é entendida como a capacidade, ou até mesmo a
habilidade, do uso adequado dos recursos disponíveis com o objetivo de se alcançar um
resultado pretendido (FONSECA; FERREIRA, 2009). Assim, “a eficiência pode ser
considerada uma medida da capacidade que agentes ou mecanismos têm para melhor atingir
seus objetivos, produzindo o efeito por eles esperado, em função dos recursos disponíveis”.
(FONSECA; FERREIRA, 2009, p. 204).
4
Figura1 – Matriz das dimensões da avaliação do sistema de saúde proposta pelo PRO-ADESS
CONDIÇÕES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO
Morbidade
SISTEMA DE SAÚDE
Estado funcional
Ocorrência de limitação
Ocorrência de sintomas,
ou restrição na realização
doenças, traumas e
de atividades cotidianas
deficiências
típicas
CONDUÇÃO
ESTRUTURA
Financiamento
Recursos
Bem-estar
Mortalidade
Qualidade de vida
associada ao bem estar
físico, mental e social
dos indivíduos
Padrão e tendências da
ocorrência de óbitos na
população
Conjunto de pessoas,
Montante de recursos
informações, instalações,
financeiros e modos
equipamentos, insumos
pelos quais são
incorporados na operação
captados e alocados
do Sistema de Saúde
DESEMPENHO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Efetividade
Grau com que a
assistência, serviços e
ações atingem os
resultados esperados
Aceitabilidade
Acesso
Eficiência
Respeito ao direito
Capacidade do Sistema de Saúde
Capacidade das pessoas
Relação entre o produto
de assegurar que os serviços
em obter os serviços
da intervenção de saúde e
respeitem o indivíduo e a
necessários no lugar e
os recursos utilizados
comunidade, e estejam
momento certo
orientados às pessoas
Continuidade
Adequação
Segurança
Grau com que os
Capacidade do Sistema de
Grau com que os cuidados Capacidade do Sistema de Saúde
serviços de saúde
Saúde de prestar serviços
prestados às pessoas estão
de identificar, evitar ou
ofertados estão de
de forma ininterrupta e
baseados no
minimizar os riscos potenciais
acordo com os valores e
coordenada entre
conhecimento técnicodas intervenções em saúde ou
expectativas dos
diferentes níveis de
científico existente
ambientais
usuários e da população
atenção
Fonte: Adaptado de Viacava et al. (2009).
Por meio da Figura 1 fica evidente a relação entre a importância da eficiência dos
serviços de saúde e a qualidade de vida da sociedade. O desempenho dos serviços de saúde,
que englobam questões como efetividade, o acesso, a eficiência, entre outros, afetam
diretamente os cidadãos, proporcionando-lhes melhor qualidade de vida e estes, por
conseguinte, fornecem recursos ao sistema de modo a financiá-lo.
O financiamento permite a manutenção dos recursos disponíveis, os quais são
utilizados na prestação dos serviços de saúde. Neste cenário a eficiência mostra-se como um
importante objeto de estudos, visto que o financiamento destes serviços é limitado (MILLS;
SPANCER, 2005) e a qualidade de tais serviços é primordial, superando em certos casos a
importância dos custos (MORRISEY et al., 1996; MILLS; SPENCER, 2005).
A partir do momento que um hospital assume a responsabilidade social de oferecer
tratamento médico e cuidado para o público em geral, a sua eficiência operacional deve seguir
um modelo orientado para a minimização dos gastos (CHUANG; CHANG; LIN, 2011).
5
Barnum et al. (2011) corroboram afirmando que a importância da eficiência de saúde é
extremamente alta, devido ao rápido crescimento dos custos de saúde bem como o aumento
do número de pessoas abrangidas por programas públicos.
Deve-se considerar também que o desempenho dos serviços de saúde está associado
de forma latente à estrutura do sistema. Nesse modelo, tanto o contexto político, social e
econômico bem como a conformação do sistema são condicionantes fundamentais que estão
presentes em todo o funcionamento do sistema de saúde e adquirem um caráter contextual no
processo de avaliação do desempenho (VIACAVA et al., 2012).
Neste sentido, a arquitetura e o funcionamento da estrutura do sistema de serviços de
saúde, geralmente decorrentes de determinantes políticos, sociais e econômicos, deveriam ser
capazes de garantir o atendimento das necessidades de saúde (VIACAVA et al., 2012),
porém, esta não tem sido a realidade apresentada nas pesquisas realizadas nesta área. Como
exemplos podem ser citados os trabalhos de Staat (2006), Sarkis; Talluri (1999), Cesconetto,
Lapa e Calvo (2008), onde todos indicam uma maioria da amostra da pesquisa como são
ineficiente em relação aos serviços de saúde.
Nos últimos anos, muitos estudos têm apresentado que o SUS deve aumentar sua
eficiência utilizando métodos adequados para medição, controle e gerenciamento, juntamente
com análise do programa de saúde pública brasileira e o estabelecimento de políticas públicas,
mostrando que a análise dos gastos do SUS visando sua eficiência não envolve apenas
aspectos relacionados ao aumento dos gastos públicos e problemas de financiamento
(GUERRA; SOUZA; MOREIRA, 2012).
Um viés retratado por Guerra, Souza e Moreira (2012) diz respeito à limitação dos
gastos mediante a geração de recursos dos hospitais, fato que pode se mostrar como fator
limitante da qualidade. Mesmos que ocorra esforços para melhoria da qualidade, a barreira da
escassez de recursos financeiros pode repercutir em ineficiência dos hospitais (GUERRA;
SOUZA; MOREIRA, 2012).
De modo geral a qualidade nos serviços de saúde é um fator primordial para a
qualidade de vida de uma sociedade. Visto que no cenário brasileiro a participação do estado
na prestação de tais serviços é eminente, a análise de sua eficiência é importante e até
necessária. A busca entre a maximização no uso dos recursos disponíveis visando à qualidade
dos serviços de saúde deve ser uma busca constante (SILVA; BRANDALIZE, 2006) e, por
conseguinte, a eficiência dos recursos disponíveis.
2.3 Trabalhos correlatos
Neste tópico é apresentada uma síntese de alguns estudos nacionais e internacionais
relacionados à eficiência dos hospitais. A síntese é apresentada na Figura 2.
Figura 2 – Trabalhos correlatos em eficiências nos hospitais
Autores
Objetivo
Cesconetto,
Lapa e Calvo
(2008)
Verificar quais são os hospitais mais
eficientes quanto ao aproveitamento de
recursos relativos ao ano de 2003
avaliando a eficiência produtiva de 112
hospitais conveniados ao SUS em Santa
Catarina.
Gonçalvez
(2008)
Compreender o impacto, em termos de
eficiência, no setor hospitalar resultante da
introdução de um novo modelo de gestão
Resultados
Os resultados indicaram 23 hospitais
eficientes além de apontar as metas de
eficiência de produção para cada unidade
avaliada. Para obtenção da eficiência dos
hospitais pesquisados, as altas poderiam ser
aumentadas em 15%, visando à otimização
dos recursos, ou a redução em 25% do
número de profissionais de saúde, de 17% no
número de leitos e de 13% no valor das
Autorizações de Internações Hospitalares
AIH).
No período analisado, os hospitais SA
(Sociedade
Anônima)
foram
menos
eficientes do que os hospitais SPA (hospitais
6
dos hospitais portugueses.
Peña (2008)
Apresentar
a
ferramenta
Análise
Envoltório de Dados (DEA) na
administração pública.
Fonseca e
Ferreira (2009)
Analisar os níveis de eficiência em
unidade institucionais homogêneas do
setor de saúde nas microrregiões de Minas
Gerais.
Souza,
Nishijima e
Rocha (2010)
Avaliar o grau de eficiência produtiva do
setor público hospitalar em 366
municípios do estado de SP nos anos de
1998 e 2003.
Cunha (2011)
Nicola; Gitto e
Mancuso
(2012)
Desenvolver um modelo organizacional
para avaliação de desempenho para os
hospitais filantrópicos e, comparar a
eficiência das organizações da amostra.
Mostrar que a aplicação de bootstrap na
análise envoltória de dados antes de
executar a árvores de classificação e
regressão aumenta a qualidade dos
resultados. Destacar que o bootstrap
permite individualizar as variáveis que
afetam a eficiência das organizações de
saúde.
tradicionais que mantiveram o estatuto de
entidades do Setor Público Administrativo).
A fronteira de eficiência melhorou no triênio
2002 a 2004 em virtude do clima
competitivo.
A Análise Envoltória de Dados (DEA) é uma
poderosa ferramenta ainda pouco utilizada no
Brasil. O DEA determina os índices de
eficiência relativa. Esses índices permitem
determinar as melhores práticas, as unidades
ineficientes e mudanças necessárias para que
as unidades se tornem eficientes. Esses
índices
também são
utilizados
na
identificação de recursos ociosos ou
inutilizados e, na formulação de políticas de
redução de custos.
O desempenho das microrregiões quanto à
otimização
dos
recursos
pode
ser
considerado bom, em virtude da maior parte
delas apresentarem escores superiores à
média do Estado. Apesar da eficiência das
microrregiões,
identificou-se
uma
disparidade considerável quanto à gestão dos
recursos da saúde.
Os municípios com maior população são
mais ineficientes. Os municípios mais
eficientes são aqueles que contratam um
maior número de leitos de hospitais privados
e de leitos universitários, que realizam o
maior número de internações, que possuem
menor população e menor tempo médio de
internação.
Dos 70 hospitais analisados, 10 foram
considerados os mais eficientes, são a
maioria destes pertencentes à região Sul e
Sudeste e ao Estado de Minas Gerais e,
dentre os mais eficientes destacarem-se os
hospitais dos estados de Minas Gerais e do
Rio Grande do Sul. Recomenda-se uma
atuação com maior ênfase do Ministério da
Saúde de modo que os hospitais filantrópicos
recebam suas receitas de forma mais
tempestiva e haja uma diminuição dos leitos
para torná-los mais eficientes. É importante a
adoção de políticas que reduzam o tempo de
espera dos pacientes para serem atendidos e a
redução da quantidade de funcionários pela
automação de processos a fim de tornar os
hospitais mais eficientes.
O percentual de leitos hospitalares
diretamente gerenciados pelo governo
regional é a variável mais influente na
determinação da eficiência nas organizações
de saúde. Isso implica que uma melhor
administração dos leitos pelos governos
regionais pode aumentar a eficiência das
organizações de saúde. A intervenção
política que vise aumentar a eficiência de
saúde deve considerar também à mobilidade
dos doentes. Sob um ponto de vista
7
metodológico, o uso de escores de eficiência
corrigidos melhora a qualidade da análise
dos dados.
Apresentar uma revisão da Matriz de
Dimensões da Avaliação do Sistema de
Viacava et al. Saúde no Brasil e uma atualização
(2012)
conceitual de parte das subdimensões de
avaliação do desempenho dos serviços de
saúde.
Fonte: Dados da pesquisa.
O comportamento dos indicadores para
avaliar o desempenho dos serviços de saúde
não é uniforme. Em relação à eficiência dos
serviços de saúde, coexistem situações de
alta eficiência e de baixo desempenho.
Embora nem todas as pesquisas citadas na Figura 2 tenham se valido das mesmas
variáveis de pesquisa para análise da eficiência dos hospitais, os resultados, de um modo
geral, são semelhantes e aponta para uma mesma realidade em relação à eficiência na
utilização dos recursos disponíveis para a prestação de serviços na área de saúde.
Apesar de Fonseca e Ferreira (2009) considerarem os hospitais de sua amostra
relativamente eficientes, os demais pesquisadores indicaram a presença de uma minoria de
suja amostra eficiente, predominando a ineficiência de uma maioria dos hospitais pesquisados
e propondo, em alguns casos, medidas que possam contribuir para a melhoria da eficiência
dos hospitais pesquisados.
3. METODOLOGIA
Neste capítulo apresentam-se o método e os procedimentos da pesquisa.
Primeiramente é realizado o delineamento da pesquisa, quanto aos seus objetivos, abordagem
do problema e coleta dos dados. Na sequência define-se a população e a amostra. Por fim,
demonstra-se o método de coleta e análise dos dados pesquisados.
3.1 Delineamento da pesquisa
O presente estudo, quanto ao seu objetivo, pode ser caracterizado como uma pesquisa
descritiva. O procedimento utilizado para a coleta dos dados foi por meio da pesquisa
documental. Em relação à abordagem, essa pesquisa pode ser classificada como quantitativa,
com o emprego do método não paramétrico da analise envoltória de dados (DEA).
3.2 População e amostra
A população estudada é composta pelos 54 municípios do Vale do Itajaí do estado de
Santa Catarina. A amostra da pesquisa se deu por não probabilística, uma vez que foram
excluídas da amostra apenas aquelas municípios que não apresentavam dados necessários para
a pesquisa, totalizando um total de 31 municípios, representando 57% da população.
3.3 Coleta e análise dos resultados
Os dados foram coletados a partir do sitio oficial do DATASUS que possui como
fonte o Ministério da Saúde, através do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde no
Brasil, Sistema de Informações sobre Mortalidade e Sistema de Informações Ambulatoriais, o
qual divulga indicadores de recursos, produção e resultados na área da saúde, classificados
por microrregiões, são caracterizados como secundários.
Foram utilizadas as informações disponíveis em diferentes tabelas da base de dados da
pesquisa, considerando, como referência, o período de 2009, por ser o período mais recente
com disponibilidade completa de informações. Para calcular as medidas de eficiência, foram
utilizadas três variáveis relacionadas aos produtos e quatro relacionadas aos insumos.
As variáveis que medem a produção referem-se ao número total de internações, as
produções ambulatoriais e o inverso da taxa de mortalidade. Já as variáveis que contêm os
insumos utilizados referem-se aos gastos com saúde per capita, o número total de
8
profissionais, além da disponibilidade de leitos hospitalares e de equipamentos da área de
saúde. A seguir apresentam-se na Figura 3 as descrições das variáveis utilizadas.
Figura 3 – Variáveis utilizadas no estudo
Dados
Variável
Descrição
Gastos com Saúde per Gasto total com saúde por
Capita
habitante no ano de 2009.
Número de pessoas da área de
Número de
saúde nos estabelecimentos
Profissionais
credenciados em dezembro de
2009.
Insumos
Número de
Número
de
equipamentos
Equipamentos
existentes em dezembro de 2009.
Número de Leitos
Número de Internações
Produto
Produção Ambulatorial
Inverso da Taxa de
Mortalidade
Número
total
de
leitos
hospitalares em dezembro de
2009.
Número total de internações no
ano de 2009.
Quantidade de procedimentos
aprovados para pagamento pelas
Secretarias de Saúde no ano de
2009.
Taxa
de
mortalidade
da
organização de saúde inversa no
ano de 2009.
Autores
Azevedo (2011)
Cesconetto, Lapa e Calvo (2008);
Fonseca e Ferreira (2009).
Fonseca e Ferreira (2009).
Staat (2006);
Santos, Carvalho e Lírio (2008);
Cesconetto, Lapa e Calvo (2008);
Souza, Nishijima e Rocha (2010);
Cunha (2011).
Cunha (2011).
Fonseca e Ferreira (2009).
Santos, Carvalho e Lírio (2008).
Fonte: Dados da Pesquisa.
Para analisar os dados foi utilizado o método não paramétrico de análise envoltória
dos dados (DEA), a qual utiliza uma programação linear para estimar a fronteira de eficiência,
capaz de incorporar diversos insumos (inputs) e produto (outputs) para o cálculo da eficiência
de unidades tomadoras de decisão, designada por DMUs (GOMES e MANGABEIRA, 2004)
através do software MaxDEA.
De acordo com Banker, Charnes e Cooper (1984) o método de análise envoltória dos
dados (DEA) utiliza a programação matemática para obter a eficiência relativa dos resultados
dos gestores a partir de fatos passados, que tenham sido planejados ou executados. O DEA
fornece um indicador que varia de 0 a 1, são os indicadores que obtêm escore igual a 1 são
consideradas eficientes (MACEDO; BARBOSA; CAVALCANTE, 2009).
Existem dois modelos de DEA que são mais utilizados em aplicações práticas, são eles
o CCR (CHARNES; COOPER; RHODES, 1978) e o BCC (BANKER; CHARNES;
COOPER, 1984). O modelo CCR também conhecido por Constant Returns to Scale (CRS)
que avalia a eficiência total, determinando as DMUs de eficiência e a que distancia da
fronteira de eficiência estão as DMUs ineficientes. Já o modelo BCC conhecido como
Variable Returns to Scale (VRS), o qual “[...] permite a projeção de cada DMU ineficiente
sobre a superfície de fronteira (envoltória) determinada pelas DMUs eficientes de tamanho
compatível” (MACEDO; BARBOSA; CAVALCANTE, 2009, p. 68).
Além das escolhas entre os modelos CCR e BCC, existe a necessidade de fixação da
ótica de análise, se orientação será pelo insumo ou pelo produto. Quando são orientado pelo
insumo, procura minimizar proporcionalmente as quantidades de insumos, mantendo fixas as
quantidades de produtos. Já orientado pelo produto, procura maximizar proporcionalmente as
quantidades de produtos, mantendo fixas as quantidades de insumos (FERREIRA; GOMES,
2009). Na aplicação do DEA neste estudo, foi utilizado o modelo BCC com orientação
voltada para a maximização dos produtos.
9
4. DESCRIÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Na Tabela 1 são apresentadas as variáveis utilizadas no modelo de eficiência, com
suas estatísticas descritivas.
Tabela 1 – Estatística descritiva das variáveis
Variáveis
N
Mínimo
Gastos com Saúde per Capita
31
194,68
Número de profissionais
31
25
Número de equipamentos
31
10
Número de leitos
31
20
Número de Internações
31
83
Produção ambulatorial
31
16.611
Inverso da taxa de mortalidade
31
0,00
Fonte: Dados da Pesquisa.
Máximo
670,94
3.608
1.917
969
22.614
4.634.591
20,51
Média
330,83
389,16
218,68
154,10
2.714,94
529.832,10
1,24
Mediana
303,35
86
45
75
582
172.962
0,42
Desvio-padrão
109,13
748,78
420,04
222,03
4.977,72
938.576,85
3,61
Conforme evidenciado na Tabela 1, das variáveis consideras inputs, a que apresentou
um maior desvio-padrão, ou seja, uma maior discrepância entre o valor mínimo e o valor
máximo dos dados, foi o número de profissionais. Essa observação demonstra que as cidades
do Vale do Itajaí não possuem uma quantidade padrão de funcionários nos hospitais, ressaltase ainda, que as cidades analisadas possuem uma quantidade de população diferente, fator que
pode levar a algumas diferenças de valores.
Entretanto, o input que obteve o menor desvio-padrão foi os gastos com saúde per
capita, fato que demonstra que as cidades do Vale do Itajaí não possuem uma grande distinção
de gastos com saúde por pessoa.
Ao analisar o desvio-padrão das variáveis outputs, é possível verificar que o maior
valor diz respeito a variável de produção ambulatorial de 938.576,85, fator também
correspondente a quantidade populacional das cidades.
A Tabela 2 evidencia a análise de eficiência da eficiência dos hospitais do Vale do
Itajaí realizada por meio do cálculo do DEA.
Tabela 2 – Eficiência das cidades do Vale do Itajaí
DMU
Acrelândia
Aurora
Benedito Novo
Blumenau
Camboriú
Guabiruba
Itajaí
Itapema
Jose Boiteux
Luiz Alves
Penha
Rio do Campos
Rio do Oeste
Rio do Sul
Taió
Vitor Meireles
Witmarsum
Petrolândia
Brusque
Ibirama
Ituporanga
Indaial
Pomerode
Score
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0,998
0,992
0,950
0,919
0,901
0,899
10
Vidal Ramos
Salete
Navegantes
Balneário Camboriú
Pouso Redondo
Timbó
Presidente Getúlio
Trombudo Central
Fonte: Dados da Pesquisa.
0,826
0,802
0,768
0,766
0,748
0,678
0,554
0,416
A Tabela 2 permite observar que 17 cidades das 31 obtiveram eficiência máxima, são
eles: Acrelândia, Aurora, Benedito Novo, Blumenau, Camboriú, Guabiruba, Itajaí, Itapema,
Jose Boiteux, Luiz Alves, Penha, Rio do Campos, Rio do Oeste, Rio do Sul, Taió, Vitor
Meireles e Witmarsum. Este resultado sugere que os investimentos nos hospitais (inputs)
rendem os melhores resultados possíveis (outputs).
Das 17 cidades eficientes destaca-se Blumenau, como a cidade que possui maiores
valores de inputs em número de profissionais, número de equipamentos e número de leitos, a
qual obtém resultados eficientes em relação aos outputs. A média geral das cidades do Vale
do Itajaí foi de 0,9102 ou 91,02%, o que significa que as cidades podem, em média, aumentar
a produção do setor de saúde em 8,98%.
Dentre a amostra pesquisada, aproximadamente 55% mostrou-se como eficiente no
que tange ao uso dos recursos disponíveis para a prestação de serviços na saúde. Este
resultado distingue-se dos resultados das pesquisas de Cesconetto, Lapa e Calvo (2008) e de
Cunha (2011), onde evidenciaram uma minoria da amostra como eficientes.
Os resultados da pesquisa indicam um significativo índice de eficiência das cidades
pesquisadas, já que o nível de eficiência das cidades é, em média, de 91%. Estes resultados
permitem afirmar que a maioria das cidades na mesorregião do Vale do Itajaí são eficientes,
uma vez que 67,74% das cidades pesquisadas possuem eficiência superior à média da
mesorregião, as quais apresentam ainda a média elevada.
Infere-se que a eficiência na prestação dos serviços de saúde pelas cidades do Vale do
Itajaí, em geral, é satisfatória, se comparada às demais pesquisas que tiveram enfoques
semelhantes, porém com outras amostras. Entretanto cabe destacar a existência de cidades que
estão muito aquém da maximização dos recursos disponíveis, como é o caso da cidade de
Trombudo Central.
Comparando os resultados desta pesquisa com os de Fonseca e Ferreira (2009), podese determinar que as cidades da mesorregião do Vale do Itajaí são mais eficientes que as
cidades das microrregiões de Minas Gerais, visto que a média de eficiência no Vale do Itajaí é
de aproximadamente 91% e a de Minas Gerais 78%.
A cidade que obteve o menor score de eficiência foi Trombudo Central, uma vez que,
seu investimento em inputs, não obteve os retornos esperados em relação aos outputs, quando
comparado com as cidades eficientes. Comparando-se estes resultados aos de Fonseca e
Ferreira (2009) percebe-se maior ineficiência nas microrregiões de Minas Gerais se
comparada à mesorregião do Vale do Itajaí, uma vez que a microrregião com menor índice de
eficiência em Minas Gerais apresentou score igual a 0,3181 e a cidade de Trombudo Central,
score igual a 0,416.
A partir do calculo do DEA pode-se identificar quais as cidades eficientes foram
responsáveis por determinada cidade ter sido considerada ineficiente. As cidades ineficientes
devem utilizar os benchmarks como referência, no sentido de melhorar os processos de
produção dos hospitais, consequentemente, a eficiência. A Tabela3 indica os benchmarks para
as cidades do Vale do Itajaí ineficientes.
11
Tabela 3 – Benchmarks das cidades ineficientes do Vale do Itajaí
DMU
Benchmark(Lambda)
Petrolândia
Agrolândia, Rio do Oeste e Witmarsum.
Brusque
Blumenau, Camboriú e Penha.
Ibirama
Camboriú, Itajaí e Penha.
Ituporanga
Camboriú, Itajaí e Penha.
Indaial
Blumenau, Camboriú e Penha.
Pomerode
Camboriú, Luiz Alves e Penha.
Vidal Ramos
Benedito Novo, Jose Boiteux e Penha.
Salete
Penha, Rio do Campos e Rio do Oeste.
Navegantes
Blumenau, Camboriú e Penha.
Balneário Camboriú
Blumenau, Camboriú e Penha.
Pouso Redondo
Jose Boiteux, Luiz Alves, Rio do Oeste e Taió.
Timbó
Blumenau, Camboriú, Itajaí e Penha.
Presidente Getúlio
Camboriú, Luiz Alves, Penha e Rio do Oeste.
Trombudo Central
Benedito Novo, Jose Boiteux e Taió.
Fonte: Dados da Pesquisa.
Buscando exemplificar a interpretação dos benchmarks, foi analisada a cidade de
Trombudo Central, uma vez que esta cidade foi a mais ineficiente. Ou seja, a cidade de
Trombudo Central deve orientar-se pelas cidades de Benedito Novo, Jose Boiteux e Taió.
Assim, as cidades ineficientes devem basear-se nas cidades que lhes servem de
benchmark, no sentido de conhecer suas potencialidades e planejar suas estratégias de ação
para alcançarem maiores níveis de eficiência. Desta forma, criam-se oportunidades para que
os hospitais das cidades ineficientes tenham um atendimento mais eficiente.
Em síntese, percebe-se que a existência de ineficiências em algumas cidades do Vale
do Itajaí no atendimento dos hospitais, impede que a mesorregião atinja seu potencial
máximo. A eliminação das ineficiências relativas é fundamental para proporcionar maior
nível de equidade no oferecimento dos serviços hospitalares, melhorando assim os
indicadores de bem-estar da população. Uma forma de reduzir tais disparidades é observar
quais são as medidas adotadas pelas cidades eficientes e então segui-las.
5. CONCLUSÃO
Este estudo objetivou identificar o nível de eficiência no aproveitamento dos recursos
destinados à saúde das cidades de Santa Catarina pertencentes à mesorregião do Vale do Itajaí
utilizando a análise envoltória de dados (DEA), no ano de 2009. Para atingir o objetivo
inicialmente utilizou-se estatística descritiva, com o intuito de caracterizar a amostra da
pesquisa. Em seguida efetuou-se o calculo do DEA pelo modelo BCC com orientação ao
produto.
Os resultados, empregando no modelo DEA na construção da fronteira eficiência e
admitindo-se retornos variáveis com orientação produto, evidenciam que ocorreram
diferenças significativas no nível de eficiência entre as cidades da mesorregião do Vale do
Itajaí, na alocação de recursos no setor de saúde, no período analisado. Das 31 cidades
pertencentes à amostra 17 apresentaram escores de eficiência iguais a 1, ou seja,
aproximadamente 55% da amostra são eficiente.
Apesar da eficiência de uma parcela significativa da amostra, há cidades que estão
aquém da eficiência média da mesorregião do Vale do Itajaí, como é o caso da cidade de
Trombudo Central, considerada na pesquisa como a mais ineficiente, com escore médio
estimado em 0,416, indicando que, para que fosse considerada eficiente, em média, a sua
produção deveria crescer 58,40%, aproximadamente.
A média geral da mesorregião do Vale do Itajaí, no período analisado, foi estimada em
0,9102 ou 91,02%. Os resultados indicam que existem diferenças significativas nos níveis de
12
eficiência produtiva entre as cidades pertencentes à mesorregião do Vale do Itajaí. A
existência de ineficiência na produção, ou seja, nos outputs indica que existe um amplo
potencial de aumento na qualidade dos serviços prestados no setor de saúde para a população
do Vale do Itajaí. Portanto, é necessário que seja solucionado o problema de ineficiência na
produção, melhorando o desempenho das cidades.
As táticas de apoio para as cidades melhorarem a qualidade dos serviços no setor da
saúde devem ser diferenciadas, levando em conta o nível de eficiência técnica, assim como
orientando-se pelas cidades que lhes servem de benchmark. Assim, terão subsídios para alocar
de forma ótima seus recursos produtivos e melhorar o desempenho no atendimento dos
hospitais.
As limitações deste estudo consistem na impossibilidade da generalização dos
resultados, visto que a amostra é composta apenas por cidades de uma mesorregião, ressalvase ainda que algumas cidades não foram consideradas neste estudo em virtude da ausência dos
dados necessários para realização do estudo.
Recomenda-se que para trabalhos futuros seja ampliada ou alterada a amostra da
pesquisa, visto que uma nova amostra permitirá a utilização deste estudo para fins de
comparabilidade dos resultados. Outra recomendação para trabalhos futuros consiste na
segregação da amostra entre hospitais públicos e privados, a fim de comparar suas eficiências.
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