Cristiane Boé
Residente de 3º Ano
Disciplina de Gastroenterologia
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
•
A função pancreática normal garante efetiva digestão e
absorção de nutrientes.
•
Manifestação clínica de Insuficiência Pancreática
Exócrina ocorre quando secreções do pâncreas não
mantém uma função digestiva normal, afetando
qualidade de vida e resultando em má nutrição.
•
A principal causa de Insuficiência Pancreática é
pancreatite crônica, com estimativa de afetar 0,4% a 5%
da população mundial.
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future .Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73

Entretanto, em crianças, a causa mais comum é a
Fibrose Cística.

A prevalência de insuficiência pancreática exócrina nos
casos de pancreatite crônica é de 30 a 40%; e na fibrose
cística é de 80 a 90%.

Desde 1938, após aprovação pelo FDA, a reposição de
enzimas têm sido o principal tratamento para pacientes
com má absorção secundária à insuficiência
pancreática.
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future .Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73
The Prevalence and Characteristics of Genetic Pancreatitis in Children with Chronic and Recurrent Acute Pancreatitis.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 Nov 15

Sabe-se que o pâncreas adquire maturidade na secreção
enzimática por volta dos 2 anos de idade.

O nível de enzimas pancreáticas secretadas no intestino
delgado varia segundo a quantidade e o tipo de lipídios
ingeridos durante uma refeição, além de variação
individual.

Como resultado destas variáveis, determinar o nível exato
de enzimas secretadas por um indivíduo normal é muito
difícil.
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future .Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73

Causas de insuficiência pancreática em crianças
podem ser divididas em 2 categorias:
- hereditárias
- adquiridas

A maioria das causas hereditárias fazem parte de
doenças generalizadas.
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-152
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-152

Apresentação Clínica

O diagnóstico é em grande parte clínico.

Paciente com causa conhecida de insuficiência
pancreática que se apresenta com perda de peso e
esteatorréia, normalmente é iniciado tratamento sem
muitos exames.

Evoluem para tal quadro quando resta menos de 10% da
função exócrina pancreática.
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future .Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73

Esteatorréia (fezes espumantes, mal cheirosas, boiam no
vaso), perda de peso, desconforto e distensão abdominal
são sintomas comuns relacionados com a digestão
inadequada de lipídios.

Inicialmente, a digestão de proteínas e amido se mantém
adequada. Com a progressão da insuficiência pancreática,
a má absorção de lipídios leva ao quadro de desnutrição,
má absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K),
depleção de micronutrientes e diminuição de
lipoproteínas circulantes.
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future. Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73
Pancreatic Enzyme Therapy for Pancreatic Exocrine Insufficiency. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011 June; 7(6): 401–403

A insuficiência pancreática exócrina pode por si só causar ou
exacerbar transtornos de motilidade.

Há alteração na regulação neuro-hormonal, especificamente na
produção de colecisticinina e polipeptídeos pancreáticos
(afetados pelo alimento não digerido no intestino), levando ao
esvaziamento rápido do estômago e alterando a motilidade
antroduodenal e da vesícula biliar.

Nos pacientes sem tratamento, nota-se que se alimentam em
curtos períodos e que apresentam tempo de trânsito em
delgado mais rápido, sintomas revertidos com uso de enzimas.
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future. Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73
Pancreatic Enzyme Therapy for Pancreatic Exocrine Insufficiency. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011 June; 7(6): 401–403

Diagnóstico

Inclui métodos indiretos (menos invasivos com alta
sensibilidade e especificidade)
- dosagem da gordura fecal em 72h pelo método de Van de
Kamer
- elastase fecal (ELISA, é mensurada exclusivamente enzima
endógena)
- quimiotripsina fecal (método colorimétrico, ambas enzimas
endógenas e exógenas são detectadas, portanto, resultados
duvidosos em pacientes em terapia de reposição enzimática)
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future. Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73
Fecal Elastase-1 Is Superior to Fecal Chymotrypsin in the Assessment of Pancreatic Involvement in Cystic Fibrosis
Pediatrics Vol. 110 No. 1 July 1, 2002 pp. e7

Métodos diretos (quantitativos)
- teste secretina-ceruleina
- teste secretina-pancreozimina (padrão-ouro, porém
invasivo, sem valores de referência bem definidos em
crianças)
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future. Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73
e-gastroped.com.br/sept03/fibrosecistica.htm

Teste secretina-pancreozimina:
- sonda gastroduodenal de dupla via é posicionada sob controle
fluoroscópico; uma das vias drena o conteúdo gástrico e a outra o
duodenal. Secreções duodenais são coletadas com intervalos de 10
minutos, em três períodos após injeção intravenosa de secretina e em
três períodos após infusão intravenosa de pancreozimina. Os
aspirados são avaliados quanto ao seu volume, medida de pH,
concentrações de bicarbonato, amilase, tripsina, lipase, bilirrubinas,
fosfatase alcalina, cálcio e magnésio. Amostras são encaminhadas
para microscopia e citologia. Uma dosagem enzimática reduzida após
injeção de pancreozimina corresponde ao índice mais sensível para
avaliar a diminuição da função pancreática.
e-gastroped.com.br/sept03/fibrosecistica.htm
Update on endoscopic pancreatic function testing. World J Gastroenterol. 2011 September 21; 17(35): 3957–3961

É doença de herança autossômica recessiva que afeta
múltiplos tecidos secretores epiteliais.

Seus achados são reflexo de mutações no gene CFTR
(cystic fibrosis transmembrane condutance regulator),
geralmente 2 mutações (forma clássica) ou 1 mutação
(forma não-clássica), sendo a mais frequente no ΔF508.

Sua incidência é 1:3000 nascidos vivos em caucasianos
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-152
What is Cystic Fibrosis. The New England J Med, 2002;347(6):439-442
Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas na Fibrose Cística. Ministério da Saúde; Secretaria de atenção a saúde, 2010

Estas mutações no gene CFTR resultam num transporte
anormal de sódio e cloro.

Em condições normais, o cloro intraluminal é trocado por
bicarbonato, o que torna o ambiente alcalino permitindo
que altas concentrações de proteínas fiquem em seu
estado solúvel.

Com a mutação no gene, o resultado é uma secreção
viscosa e ácida, levando à obstrução ductal
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-152
What is Cystic Fibrosis. The New England J Med, 2002;347(6):439-442

Esta obstrução resulta em destruição tecidual por
retenção de enzimas proteolíticas, fibrose, substituição
gordurosa, formação de cistos e insuficiência
pancreática exócrina.

O mesmo ocorre com secreções pulmonares (doença
pulmonar crônica com infecções bacterianas
recorrentes) e infertilidade em homens devido a
azoospermia obstrutiva.
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future. Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73
What is Cystic Fibrosis. The New England J Med, 2002;347(6):439-442

Deve-se suspeitar do diagnóstico em recém-nascidos
com íleo meconial, prolapso retal, “pele salgada”,
icterícia prolongada, anemia hemolítica sem causa,
hipoalbuminemia e edema.

Baqueteamento digital, pólipos nasais em crianças mais
velhas, assim como secreção do trato respiratório
colonizada por S. aureus ou P. aeruginosa, são achados
importantes.
Clinical Guidelines: care of children with Cystic Fibrosis 2011. NHS Foundation Trust;
www.rbht.nhs.uk/childrencf

Desde 2001 o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional
de Triagem Neonatal, incluindo o diagnóstico precoce para
FC, anemia falciforme e outras hemoglobinopatias.

Faz-se a dosagem do tripsinogênio imunorreativo (IRT),
indicador indireto da doença pois avalia a integridade da
função pancreática.

Caso dosagem positiva (>70ng/ml), deve-se realizar nova
dosagem em 15 dias. Se permanecer positivo, realizar teste
genético ou teste do suor.
Clinical Guidelines: care of children with Cystic Fibrosis 2011. NHS Foundation Trust; www.rbht.nhs.uk/childrencf
Triagem neonatal: o que os pediatras deveriam saber. J Pediatr (Rio J) 2008; 84(Suppl 4): S80-90

Íleo meconial pode estar relacionado a testes
falso‐negativos, pois com a desobstrução intestinal
ocorre rápida queda dos níveis de IRT no sangue.

Mesmo diante de um IRT normal, o que não descarta
completamente o diagnóstico de FC, se uma criança
apresentar sintomas sugestivos da doença, deve ser
submetida ao teste do suor
Triagem neonatal: o que os pediatras deveriam saber. J Pediatr (Rio J) 2008; 84(Suppl 4): S80-90
Triagem neonatal: o que os pediatras deveriam saber. J Pediatr (Rio J) 2008; 84(Suppl 4): S80-90

O diagnóstico de FC deve ser baseado na presença de uma ou
mais manifestações fenotípicas (clínicas) características:
1.
Doença sinusal ou pulmonar crônica e/ou
Insuficiência exócrina pancreática crônica e/ou
História familiar de FC confirmada e/ou
Teste duplamente positivo de triagem neonatal
2.
3.
4.
Associada(s) à evidência de elevação anormal da concentração
de cloro no suor, em duas ocasiões diferentes ou, em casos
especiais,deve-se solicitar a identificação genética de duas
mutações de FC.
What is Cystic Fibrosis. The New England J Med, 2002;347(6):439-442
e-gastroped.com.br/sept03/fibrosecistica.htm

O teste do suor é o mais sensível para o diagnóstico de fibrose
cística ( iontoforese de pilocarpina).

As seguintes definições são recomendadas para interpretação:
- a concentração de Cloro no suor > 60 mmol/l suporta o
diagnóstico de FC;
- concentração intermediária de Cloro entre 40‐60 mmol/l é
sugestivo, porém não diagnóstico;
- concentração de Cloro < 40 mmol/l é normal;
- Sódio não deve ser interpretado sem um resultado do Cloro;
- condutividade < 60mmol/l é improvável ser associado a FC e
valores > 90mmol/l são sugestivos de FC.
What is Cystic Fibrosis. The New England J Med, 2002;347(6):439-442
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-15

Tratamento da insuficiência pancreática exócrina:
- recomenda-se a terapia de substituição enzimática, de acordo com
cada caso (pancrelipase).
- a dose de enzimas baseada no peso deve começar com 1000
unidades de lipase/Kg/refeição para crianças com menos de 4 anos de
idade, e com 500 unidades de lipase/Kg/refeição para crianças com
mais de 4 anos;
- a dose deve ser ajustada de acordo com a gravidade da doença, o
controle da esteatorréia e a manutenção de um bom estado
nutricional;
- de um modo geral, os pacientes não devem exceder a dose de
10.000 unidades de lipase/Kg de peso por dia.
Consensus Report on Nutrition for Pediatric Patients With
Cystic Fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 35, No. 3, September 2002

Devem ser ingeridas antes de cada refeição.

A adequação da dose das enzimas ingeridas deve ser
realizada através da dosagem de gordura fecal em 72h
(Van de Kamer), além de avaliação clínica através de
ganho ou perda ponderal e diarréia.

A elastase fecal e a quimiotripsina fecal servem para
avaliar a função pancreática, mas não para ajuste de
dose de enzimas.
Consensus Report on Nutrition for Pediatric Patients With
Cystic FibrosisJ Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 35, No. 3, September 2002
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future. Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73

Colonopatia fibrosante:
- complicação causada pelo uso crônico em altas doses
de enzimas pancreáticas para controle da má absorção.
- dose de enzima associada a esta complicação varia de
24.000UI a 50.000UI de lipase/kg/dia.
- como resultado, há deposição de colágeno na
submucosa, com consequente fibrose.
Consensus Report on Nutrition for Pediatric Patients With.
Cystic FibrosisJ Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 35, No. 3, September 2002
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future. Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73

Fracasso no tratamento:
- primeiro passo é avaliar a aderência ao tratamento, dieta e a
hora da administração da enzima.
-a primeira opção é aumentar a dose de lipase oferecida e
observar resposta.
- se não houver sucesso, modificar dieta, em particular reduzindo
consumo de gordura para 50 a 75g/dia. Reduzir consumo de fibras,
álcool, cálcio e magnésio, que podem aumentar a esteatorréia.
- próximo passo é administrar medicamentos anti-ácidos, como
inibidores H2 ou inibidores de bomba de prótons.
- caso não ocorra melhora, investigar giardíase, sobrecrescimento
bacteriano intestino delgado.
Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency: present and future. Clin Exp Gastroenterol. 2011; 4:55-73

Foi descrita primeiramente em 1964 e, seguindo a
fibrose cística, é a causa mais comum de insuficiência
pancreática exócrina em crianças.

A etiologia é desconhecida, parece ser de herança
autossômica recessiva.

A insuficiência pancreática apresenta gravidade variável
e é um achado consistente da síndrome.
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-152
Shwachman–Diamond syndrome: UK perspective. Arch Dis Child. 2006 June; 91(6): 521–524

A lesão pancreática é devido ao fracasso do desenvolvimento
acinar.

Há um extenso remodelamento gorduroso do tecido do
pâncreas com arquitetura ductular normal.

Mais de 98% da capacidade acinar exócrina do pâncreas deve
estar comprometida para que os sintomas da insuficiência
pancreática apareçam.

Esteatorréia ocorre nos 6 primeiros meses de vida em 50% dos
casos, e em 90% antes de 1 ano de vida.
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-15
Shwachman–Diamond syndrome: UK perspective. Arch Dis Child. 2006 June; 91(6): 521–524

Em contraste com a fibrose cística, a função pancreática
frequentemente melhora com a idade.

Excluir o diagnóstico de FC pelo teste do suor é essencial.

O IRT na SSD deve ser normal ou baixo, pois também em
contraste com a FC, a insuficiência pancreática é secundária a
hipoplasia, não à obstrução/destruição do pâncreas.

A medida da elastase fecal é um bom método para screening. TC,
RM e USG vão frequentemente mostrar um pâncreas pequeno,
com estrutura anormal e composto principalmente por gordura.
Shwachman–Diamond syndrome: UK perspective. Arch Dis Child. 2006 June; 91(6): 521–524
Shwachman Diamond Syndrome – a review of the clinical presentation, molecular pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hematol Oncol
Clin North Am. 2009, april;23(2):233-248

Níveis baixos de tripsinogênio pancreático e isoamilase
são marcadores úteis de insuficiência pancreática em
pacientes com SSD.

Hepatomegalia é encontrada em 15% dos casos e 50% a
75% têm enzimas 2 a 3 vezes acima do valor da
normalidade, devido à esteatose hepática.
Shwachman Diamond Syndrome – a review of the clinical presentation, molecular pathogenesis, diagnosis, and
treatment. Hematol Oncol Clin North Am. 2009, april;23(2):233-248
Pancreático
Insuficiência pancreática exócrina
Hematológico
Neutropenia (persistente ou intermitente)
Hipoplasia de células vermelhas
Trombocitopenia
Pancitopenia
Elevação Hb fetal
Doenças mieloproliferativas
Esqueléticas
Displasia metafisária
Costelas pequenas
Distrofia torácica
Clinodactilia
Crescimento
Baixa estatura (VC normal)
Outros
Atraso psicomotor
Disfunção tubular renal
Diabetes melitus
Anormalidades dentárias
Ictiose
Hepatomegalia
Doença de Hirschsprung
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-15
Shwachman–Diamond syndrome: UK perspective. Arch Dis Child. 2006 June; 91(6): 521–524

A maioria dos pacientes requer suplementação de
enzimas pancreáticas, entretanto, a esteatorréia se
resolve em aproximadamente 50% dos casos.

Reposição de vitaminas lipossolúveis é indicada (A, D, E
e K). Tempo de protrombina anormal pode ser útil como
marcador de deficiência de vitamina K.
Shwachman Diamond Syndrome – a review of the clinical presentation, molecular pathogenesis, diagnosis, and
treatment. Hematol Oncol Clin North Am. 2009, april;23(2):233-248

Síndrome rara, multissistêmica de herança autossômica
recessiva, decorrente de mutação no gene UBR1 no
cromossomo 15q15-21, descrita pela primeira vez em 1971.

Até 2002, tinham sido relatados 38 pacientes com esta
síndrome, sendo a insuficiência pancreática achado
constante em 37 deles.

Outros achados frequentes são: aplasia da aleta nasal,
surdez, hipotireoidismo, ausência de dentes permanentes,
aplasia do couro cabeludo e insuficiência pancreática
exócrina.
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-15
Síndrome de Johanson-Blizzard: importância do diagnóstico diferencial em pediatria. J Ped- Vol. 78:5, 2002
Johanson-Blizzard syndrome. World J Gastroenterol. 2011 October 7; 17(37): 4247–4250
Síndrome de Johanson-Blizzard: importância do diagnóstico diferencial em pediatria. J Ped- Vol. 78:5, 2002

A morte em lactentes é secundária ao quadro de
síndrome de má absorção grave.

A agenesia da cartilagem nasal torna o diagnóstico da
síndrome mais fácil. A ausência de anomalias na medula
óssea e esqueléticas diferencia da SSD.

A insuficiência pancreática é devida a defeitos primários
daas células acinares, similar a SSD.
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-15
Síndrome de Johanson-Blizzard: importância do diagnóstico diferencial em pediatria. J Ped- Vol. 78:5, 2002
Johanson-Blizzard syndrome. World J Gastroenterol. 2011 October 7; 17(37): 4247–4250

A TC do abdome mostra remodelamento gorduroso do
pâncreas.

Há descrição de evolução para insuficiência pancreática
endócrina (Diabetes mellitus)

O tratamento é feito com reposição de enzimas
pancreáticas.
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-15
Síndrome de Johanson-Blizzard: importância do diagnóstico diferencial em pediatria. J Ped- Vol. 78:5, 2002
Johanson-Blizzard syndrome. World J Gastroenterol. 2011 October 7; 17(37): 4247–4250
Aplasia de couro cabeludo
Aplasia aletas nasais
Síndrome de Johanson-Blizzard: importância do diagnóstico diferencial em pediatria. J Ped- Vol. 78:5, 2002

Síndrome rara, caracterizada por insuficiência pancreática
exócrina associada a anemia sideroblástica refratária.

Logo após o nascimento, há anemia macrocítica com graus
variáveis de neutropenia e trombocitopenia.

Aspirado da medula óssea mostra vacuolização marcante
dos precursores eritróides e mielóides juntamente com grau
intenso de sideroblastos em anel e hemossiderose, diferente
dos achados descritos na SSD.
Pearson's Marrow-Pancreas Syndrome: A Multisystem Mitochondrial Disorder in Infancy. J. Clin. Invest. Vol 86; 1990, 1601-1608
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-15

Pacientes evoluem com déficit de crescimento e requerem
transfusões sanguíneas frequentes.

Testes da função qualitativa pancreática revelam depressão
na função acinar (análises de autópsias mostram atrofia das
células acinares e fibrose).

O tratamento da disfunção pancreática também é realizado
com reposição enzimática.
Pearson's Marrow-Pancreas Syndrome: A Multisystem Mitochondrial Disorder in Infancy. J. Clin. Invest. Vol 86; 1990, 1601-1608
Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-15

Inclui deficiência isolada de:
- lipase
- lipase-colipase
- colipase
- tripsinogênio
- amilase

São extremamente raras, a validade das informações é
prejudicada devido a pouca sensibilidade e especificidade
dos testes e coleta de amostras insuficientes de enzimas.
Os pacientes apresentam primariamente esteatorréia, a qual
responde bem à terapia de reposição enzimática.

Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction. Can J Gastroenterol 1997; 11(2):145-15