AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO
AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO
Av Tancredo Neves, 1632 Torre Sul
Ed.Salvador Trade Centrer - Sala 1115
Caminho das Árvores
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Ed.Salvador Trade Centrer - Sala 1115
Caminho das Árvores
EMPRESA
EMPRESA
CNPJ
CNPJ
NOME
NOME
FUNÇÃO
FUNÇÃO
TIPO DE EXAME (
(
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)
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)
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)
)
)
)
)
)
) ADM ( ) DEM ( ) PER ( ) RETORNO (
Consulta + ASO
Audiometria tonal
Audiometria tonal e vocal
Espirometria
ECG - Eletrocardiograma
EEG - Eletroencefalograma
Acuidade Visual
Avaliação Oftalmológica
Avaliação Psicológica
Bera
Beta HCG
RX Torax Ap / perfil
Rx da Coluna Cervical
Rx da Coluna Dorsal
Rx da Coluna Lombar
(
(
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)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
) MUDANÇA
Glicemia
Hemograma
P. Fezes
S. Urina
Cultura de Orofaringe
Micológico de unha
Coprocultura
Baerman
Reticulócitos
Colesterol + frações
Grupo Sanguineo + RH
Obs.:
Salvador, ____/ _______/ 2015
[email protected]
TIPO DE EXAME (
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) ADM ( ) DEM ( ) PER ( ) RETORNO (
Consulta + ASO
Audiometria tonal
Audiometria tonal e vocal
Espirometria
ECG - Eletrocardiograma
EEG - Eletroencefalograma
Acuidade Visual
Avaliação Oftalmológica
Avaliação Psicológica
Bera
Beta HCG
RX Torax Ap / perfil
Rx da Coluna Cervical
Rx da Coluna Dorsal
Rx da Coluna Lombar
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) MUDANÇA
Glicemia
Hemograma
P. Fezes
S. Urina
Cultura de Orofaringe
Micológico de unha
Coprocultura
Baerman
Reticulócitos
Colesterol + frações
Grupo Sanguineo + RH
Obs.:
Ass.:
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Salvador, ____/ _______/ 2015
Ass.: _______________________