INFECÇÕES EM
NEONATOLOGIA
V Congresso Norte Nordeste de Infectologia
Fortaleza-Ceará
Dezembro-2014
Gláucia Ferreira
INTRODUÇÃO
o As Infecções relacionadas à asssistência à
saúde em neonatologia afetam mais de 30%
dos neonatos
o Seus índices podem ser até 5X maiores que a
população pediátrica de maior idade
o Estima-se que no Brasil,60% da mortalidade
infantil ocorra no período neonatal, sendo a
sepse uma das principais causas
o A infecção primária da corrente sangüínea
(IPCS) associada a cateter venoso central
(CVC) é a principal infecção em UTI neonatal,
embora existam serviços com outras
realidades em nosso país.
Anvisa-2013
INTRODUÇÃO
o As taxas gerais de infecção hospitalar
em unidades neonatais de países
desenvolvidos variam de 8,4 a 26%
o No Brasil,as unidades de terapia
intensiva neonatal de nível terciário
possuem taxas de infecção entre 18,9
e 57.7%
Rev..Paul.Pediatr2009,27(1):6-14
INTRODUÇÃO
IRAS:



Infecções associadas à assistência
Infecções relacionadas à falha na assistência
quanto à prevenção, diagnóstico e
tratamento(transplacentárias e infecção
precoce de origem materna)
Prevenção mais abrangente: Período pré-natal
Perinatal
Neonatal
Anvisa-2013

IRAS:
Transplacentárias
Precoce: origem materna
hospitalar
Tardias
Anvisa-2013
TRANSPLACENTÁRIAS

Adquiridas por via transplacentária,
acometimento intra-útero:
Herpes simples
Toxoplasmose
Rubéola
CMV,Sífilis
Hepatite B e C
HIV
HTLV
Os indicadores das IRAS transplacentárias
deverão ser avaliados separados das IRAS
precoces ou tardias
Anvisa-2013
IRAS PRECOCE(<48h)

De provável origem materna:
Quando existe fator de risco materno
para infecção

Hospitalar:
Sem fator de risco materno e
submetidos a procedimentos invasivos
Anvisa-2013
FATORES DE
RISCO MATERNO








Bolsa rota>18h
Cerclagem
Trabalho de parto em gestação<37sem
Procedimentos de medicina fetal nas
últimas 72h
Infecção do trato urinário(ITU) sem
tratamento ou em tratamento a menos
de 72h
Febre materna nas últimas 48h
Corioamnionite
Colonização pelo estreptococo B em
gestante,sem quimioprofilaxia intra–
parto,quando indicada
Anvisa-2013
Fatores de Risco Materno para
Infecção Neonatal Precoce na
MEAC Jan/2010-Dez/2011


Avaliadas 515 mães de RNs com
diagnóstico de Infecção
neonatal precoce
Dados da CCIH-MEAC/UFC
Vânia Dias fev/2013






Trabalho de parto <35sem - 335
ITU sem tratamento ou < 72h -108
Bolsa rota>18h -60
Corioamnionite - 24
Febre materna nas últimas 48h -7
Procedimentos de medicina fetal nas
últimas 72h - 4
Vânia Dias fev/13
Diretrizes do CDC: rastreamento pré-natal
para a colonização strepto
(vaginal/retal) 35 a 37 semanas de gestação




Qualquer mulher grávida com uma cultura positiva, a
não ser que seja uma cesariana planejada, sem
trabalho de parto ou ruptura de membranas.
Todas as mulheres grávidas com antecedente de
doença invasiva por GBS em gestação anterior.
Todas as mulheres grávidas com bacteriúria por GBS
documentados durante a gravidez atual, a não ser que
seja uma cesariana planejada, sem trabalho de parto
ou ruptura de membranas.
As mulheres grávidas sem pesquisa para estreptococo,
IG < 37 semanas, BR ≥ 18 horas, temperatura
intraparto ≥ 100,4 º F (≥ 38 º C) ou teste de
amplificação de ácido nucléico intraparto positiva para
GBS.
Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory
Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal
disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.
Profilaxia materna adequada

"IAP adequada“ para efeitos de manejo do RN
 ≥ 4 horas de administração intravenosa (IV),
penicilina, ampicilina,ou cefazolina .
 O intervalo de quatro horas é geralmente contado
a partir do início da infusão de antibióticos. Todos
os outros agentes ou durações são considerados
inadequados.
 A penicilina G (dose inicial de 5 milhões de
unidades IV, seguido por 2,5-3.000.000 unidades
de IV a cada 4 horas, até o nascimento)
 Ampicilina (dose inicial de 2 gramas IV, seguido
por 1 g de IV a cada 4 horas, até o nascimento)
 Cefazolina (dose inicial de 2 gramas IV seguido
de 1g IV a cada 8 horas até o parto)
Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory
Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal
disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.
Diagnóstico de Sepse
Neonatal Precoce
Deve ser o mais precoce possível pela alta
morbimortalidade.
Baseado em :
Fatores de risco materno e neonatais
Manifestações clinicas do RN
Exames laboratoriais
Agentes etiológicos:
Bactérias da flora vaginal:Strepto do
Grupo B,E.coli,Listeria monocytogenes
Quadro clínico
Quadro clinico inespecífico:
Hipo ou hipertermia
Dificuldade respiratória
Apnéia ,bradicardia,letargia
Icterícia
Intolerância alimentar,distensão
abdominal,vômitos e diarréia
Manifestações de pele:petéquias e
escleredema

Exames laboratoriais:
Hemocultura(antes do antibiótico)
 Hemograma completo(critérios de
Rodwell e col).Colher com 12h de vida.
 PCR –se eleva até o 2º-3º dia e se
mantém elevado até que o processo
inflamatório esteja controlado
retornando aos níveis normais em 5 a
10 dias.Dosagem seriada ajuda na
exclusão de infecção sistêmica.
Sensibilidade:75-98%
Especificidade:90%
Valor preditivo negativo:99%

Exames laboratoriais
Citocinas :(IL-6),(TNF-@)e interleucina-1β :
Sensibilidade de 75-90% da IL-6 nas primeiras
24h de infecção e redução acentuada após 48h
do início do quadro clinico
 Procalcitonina:Níveis elevados 6h após a
invasão bacteriana.A sua meia vida é de 24h.
 Marcadores de superfície celular:
Refletem mais fielmente a atividade
inflamatória do hospedeiro
Potenciais marcadores de infecção:
CD11B,CD64 e CD69

Tratamento


Antibioticoterapia:
Penicilina/Ampicilina
+
Aminoglicosídeo(Gentamicina)
Medidas de suporte:
Monitorar temp,FR,FC,SatO2,
Suporte ventilatório,HV
Duração da
Antibioticoterapia
Cotten C.M. e col :
Relato de 53% de 4039 bebês de extremo
baixo peso receberam antibioticoterapia
empírica inicial por >5dias apesar de
hemoculturas estéreis

Nesse estudo, a antibioticoperapia empírica
inicial prolongada nos RN com peso
extremamente baixo foi siginificativamente
associada a maiores taxas de morte e
enterocolite necrosante
Pediatrics 2009 123 58-66

Cotten C.M.e Smith P.B. :
Fizeram uma revisão de opiniões atuais e
evidências para sugerir aos médicos opções
na duração da terapia empírica inicial de RNs
com suspeita de sepse de início precoce com
hemoculturas estéreis.
RNs com hemoculturas positivas devem
continuar o tratamento
Curr Opin Pediatr.Author manuscript;available in PMC 2014 April 01



Concluiram que RNS a termo ou
próximo ao termo com
hemoculturas estéreis:
Sinais clinicos de infecção persistem
após 24h :7 dias
Sinais clinicos iniciais ausentes mas
surgem após a primeira hora de vida
e persistem por mais de 24h:7dias
Curr Opin Pediatr.Author manuscript;available in PMC 2014 April 01


Ausência de sinais clinicos e
hemograma normal com 4 h de
vida:48h
Sinais clinicos transitórios(resolveu
com 8h),hemograma inicial
alterado:Colher PCR com 24 e 48h.Se
PCRs são baixos e exame clinico
permanece normal:48h
Curr Opin Pediatr.Author manuscript;available in PMC 2014 April 01
IRAS TARDIA(>48H)
Enquanto o RN estiver internado em unidade
Neonatal.Após a alta seguir as recomendações:

Gastroenterite e Infec. do trato resp.
Até 03d
Sepse,conjunt..,impet.,onfal.,outras
Infec. Cutân. e infec. do trato urinar.
Até 07d
Infec. do sítio cirúrg.sem implante
Até 30d
Infec. Do sítio cirúrg.com implante
Até 01 a
Anvisa-2013
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
NA VIGILÂNCIA DE
RN DE ALTO RISCO





Peso ao nascimento < 1500g;
Uso de assistência ventilatória (RN em
ventilação mecânica sob entubação ou
traqueostomia);
Uso de CVC (cateter central de
inserção periférica - PICC, cateter
umbilical, flebotomia, etc.);
Pós-operatório;
Presença de quadro infeccioso com
manifestação sistêmica (ex.:
pneumonia, sepse, enterocolite,
meningite, etc.).
Anvisa-2013
Fatores de Risco
associados às IRAS tardias


Relacionados ao RN:prematuridade,
peso ao nascimento(<1000g,risco de
26,2%), baixa defesa imunológica ,
necessidade de procedimentos
invasivos e
alteracão da
flora bacteriana
Relacionados ao local onde o RN está
internado:Número de RNs acima da
capacidade do local e desproporção
entre o número de RNs e o número dos
profissionais de saúde
Vias de transmissão

Após o nascimento
Contato direto:
Mãe,familiares e pessoal do
berçário
Contato indireto:
Objetos inanimados
(termômetros,estetoscópios e
transdutores)
Outras formas:

Fluídos contaminados
(sangue,hemoderivados,medica
ções ,nutrição parenteral,leite
materno e fórmulas lácteas)

Via respiratória(surtos de
infecções virais,como Influenza
e Adenovírus)

Vetores(dengue ,malária e
febre amarela)
Agentes Etiológicos
das IRAS tardias
Condições relacionadas :


Local do internamento
Alojamento conjunto ,berçários de
baixo,médio ou alto risco
Condições do RN
Necessidade de cateter central,ventilação
mecânica e outros fatores de risco
Microrganismos:S.aureus,Klebsiella,Serratia,
Enterobacter,Pseudomonas,S.coagulase
negativa e Candida
Microrganismos das culturas da UTIN da MEAC
jan-set 2014
Perfil de sensibilidade
dos microrganismos
Meac Jan-Set/2014
Perfil de sensibilidade
dos microrganismos
Meac Jan-Set/2014
Microorganismos
Oxacilina
Vancomicina
Staphylococcus
coagulase negativo
S: 7,5%
S:100%
R: 85%
R:-
NT:7,5%
Microorganismos
Anfotericina B
Fluconazol
Candida albicans
S: 100%
S- 100%
R: -
R:-
Diagnóstico
Diagnóstico clinico e laboratorial
semelhantes aos da sepse precoce mas
lembrar da punção lombar sempre que
possível e da necessidade de outros
exames complementares como
urinocultura, ecocardiograma,
ultrassonografia,TC entre outros.
Tratamento
Medidas gerais:
Monitorização:FC,FR,PA,Temp,diurese,
SatO2,Htc,glicemia,glicosúria,gasometria,
eletrólitos plasmáticos,plaquetas etc
Suporte ventilatório
Suporte hemodinâmico
Controle de manifestações hemorrágicas
Suporte nutricional

Específico:
Dirigido por hemocultura/sensibilidade
Flora microbiológica da Unidade onde o RN
está internado
 Esquemas empíricos:
Oxacilina +Amicacina(descartando
meningite)
Piperacilina/Tazobactam +/- Vancomicina
ou
Cefepime

Meropenem +Vancomicina
Antifúngicos
Duração da
Antibioticoterapia




A duração do tratamento depende
da gravidade do caso,da presença
de localização e do agente etiológico
isolado nas culturas.
Nas sepses em média 10-14 dias
Meningites por gram (+):14 dias
gram (-):21 dias
Endocardite/osteomielite:4-6
semanas
Prevenção e controle
Higienização das mãos
 Alimentação o mais precoce possível
 Manutenção da lotação da unidade
dentro da sua capacidade
 Boas práticas de inserção de cateter
Venoso central:anti-sepsia cirúrgica
das mãos,uso de anti-sépticos para a
pele do bebê e paramentação de barreira
máxima






Remover o cateter sempre que possível
Manter ventilação mecânica o
menor tempo possível
A flora microbiológica deve ser revista
periodicamente e os esquemas
empíricos ajustados com os resultados
das culturas
Vigilância diária para detectar surto
Manter proporção de profissionais/Rn
recomendada
Portaria 930
(10/05/2012)- M.S


Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal(UTIN):
1técnico de enferm./2 Rns
1enferm.para no máximo 10Rns
na UTIN tipo2 e 1 enferm. Para
5Rns na UTIN tipo3
Unidade de Cuidados
Intermediários(UCIN):
1técnico de enfermagem/5Rns
1enfermeiro/15Rns
INDICADORESANVISA/2013



INDICADORES DE RESULTADO
Incidência acumulada
Densidade de incidência
INDICADORES DE PROCESSO
Higienização das mãos
Boas práticas na inserção de cateter
INDICADORES DE ESTRUTURA
Relação profissional de saúde /Rn
RESUMINDO.....


A prevenção das IRAS em neonatologia
deve iniciar desde a gestação
A avaliação e terapia antibiótica
empírica para doença precoce por GBS
dependerá das condições clínicas do
RN , fatores de risco para a infecção
pelo GBS (incluindo corioamnionite) e
adequação da IAP materna (se IAP foi
indicado).
RESUMINDO...



A higienização das mãos é
fundamental na prevenção e controle
das IRAS
Os dispositivos invasivos devem
permanecer o menor tempo possível
Paramentação de barreira máxima
SEMPRE nas inserções de cateter
central
RESUMINDO.....



A flora microbiológica deve ser revista
periodicamente e os esquemas empíricos
ajustados com os resultados das culturas
procurando o esquema de menor espectro
possível
Vigilância diária para detecção precoce de
surto e intervenção imediata
Manter a lotação da unidade dentro do limite
da capacidade e respeitar a relação
RN/profissional sempre que possível
OBRIGADA!