UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
DESFECHOS CLÍNICOS E MORTALIDADE DE SUJEITOS SUBMETIDOS À
CIRURGIA BARIÁTRICA NO RIO GRANDE DO NORTE
VALESKA FERNANDES DE SOUZA
Natal
2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
DESFECHOS CLÍNICOS E MORTALIDADE DE SUJEITOS SUBMETIDOS À
CIRURGIA BARIÁTRICA NO RIO GRANDE DO NORTE
VALESKA FERNANDES DE SOUZA
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte – Programa
de pós-graduação em Fisioterapia, para a
obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Gardênia M. de Holanda
Natal
2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
DESFECHOS CLÍNICOS E MORTALIDADE DE SUJEITOS SUBMETIDOS À
CIRURGIA BARIÁTRICA NO RIO GRANDE DO NORTE
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Gardênia Maria de Holanda - Presidente - UFRN
Profa. Dra. Vanessa Regiane Resqueti - UFRN
Profa. Dra. Karla Luciana Magnani - FACISA/RN
Aprovada em ___/___/___
iv
Dedicatória
A minha mãe, Fátima e minha irmã, Sarah,
por terem me ensinado a sonhar.
A Lívia, o meu amor sem talvez.
V
Agradecimentos
E um anjo desceu
onde eles estavam e a
glória do Senhor brilhou
ao redor deles.
Lucas, 2,9
A Deus, por todos os momentos de conquista e por ter colocado estas pessoas
em minha vida.
A minha mãe, Fátima e minha irmã Sarah, por todo o amor, carinho e por
sempre acreditar que sou capaz de tudo.
Minha amada filha, por sua inocente compreensão e imenso amor em todos os
momentos.
Profa. Gardênia Holanda, por toda a colaboração e carinho.
Prof. Ricardo Guerra, obrigada por tudo! Ter a honra do seu apoio, ter o
privilégio de sua convivência, ter aprendido com sua imensa sabedoria, são
coisas que se guarda para a vida toda.
Profa. e amiga Selma Bruno, por sua amizade e contribuição na minha vida
pessoal e profissional.
Profa.
Vanessa
Resqueti,
por
toda
atenção
e
pelas
contribuições
metodológicas e científicas.
Angelo Augusto, obrigada por ser meu amigo, por está comigo em todos os
momentos, incondicionalmente. Sei que sempre terei você ao meu lado.
A minha amiga Cledna, por acreditar e nunca, nem nos momentos mais
difíceis, me deixar desistir.
A toda a minha família e aos amigos, pelo incentivo, pelas palavras de carinho.
Muito obrigada a todos! Serei sempre grata!
vi
Sumário
Dedicatória....................................................................................................
v
Agradecimentos...........................................................................................
vi
Lista de siglas e abreviações.....................................................................
Ix
Lista de Figuras............................................................................................
x
Resumo.........................................................................................................
xi
Abstract.........................................................................................................
xii
1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 13
1.1 Obesidade e Epidemiologia.....................................................................
14
1.2 Antropometria........................................................................................... 14
1.3 Obesidade e Comorbidades....................................................................
15
1.3.1 Hipertensão Arterial Sistêmica.............................................................. 16
1.3.2 Diabetes e resistência à insulina..........................................................
17
1.3.3 Doença cardiovascular.........................................................................
18
1.3.4 Doenças relacionadas ao sono............................................................. 18
1.4 Tratamento da obesidade........................................................................
19
1.4.1 Mortalidade e os desfechos clínicos cirurgia bariátrica........................
22
2. OBJETIVOS............................................................................................... 22
3. MATERIAIS E MÉTODOS.........................................................................
25
3.1 Caracterização do estudo........................................................................
25
3.2 Local de realização..................................................................................
25
3.3 Caraterização da amostra........................................................................
26
3.4 Preceitos éticos........................................................................................
26
3.5 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados.................................
26
3.5.1 Medidas de Avaliação...........................................................................
26
3.5.1.1 Avaliação Clínica e de comorbidades................................................
27
3.5.1.2 Avaliação Antropométrica de adiposidade.........................................
27
3.6. Análise Estatística...................................................................................
29
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
30
o Artigo: Perfil epidemiológico dos sujeitos submetidos à cirurgia
bariátrica por videolaparoscopia no Rio Grande do Norte - Brasil:
Análise dos desfechos clínicos e mortalidade....................................
31
5. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................... 55
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................
57
ANEXOS E APÊNDICES............................................................................... 63
Viii
Lista de Siglas e Abreviações
CB: Cirurgia Bariátrica
CD: Cirurgia Disabsortiva
CM: Cirurgia mista
CP: Circunferência do pescoço
CR: Cirurgia restritiva
DGYR: Derivação gástrica em Y de Roux
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC: Índice de massa corporal
HAS: Hipertensão arterial sistêmica
OMS: Organização mundial de saúde
PA: Pressão arterial
RCQ: Relação Cintura-quadril
RI: Resistência à insulina
SAHOS: Síndrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono
SAOS: Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
SDE: Sonolência diurna excessiva
TEP: Trombo embolismo pulmonar
ix
Lista de Figuras
Figura 1.
Medida de Peso e altura.......................................................
28
Figura 2.
Circunferência de cintura......................................................
29
Figura 3.
Circunferência do quadril......................................................
29
x
Resumo
Introdução: A obesidade constitui hoje, um problema de saúde pública em
todo o mundo. A cirurgia bariátrica tem sido um eficiente método de redução de
peso corporal em obesidade grave, reduzindo seus efeitos associados e por
apresentar baixos níveis de complicações pós-operatórias imediatas e tardias.
No Brasil a utilização da cirurgia bariátrica é uma alternativa terapêutica
recente. Por tratar-se de um país com dimensões continentais, e com uma
enorme diversidade socioeconômica e cultural, torna-se imprescindível
conhecer a realidade de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica em regiões
brasileiras menos favorecidas economicamente. Objetivos: Avaliar o perfil
epidemiológico, desfechos clínicos e mortalidade de pacientes submetidos à
cirurgia bariátrica videolaparoscópica através do sistema público de saúde
brasileiro no Estado do Rio Grande do Norte (UFRN)-Brasil. Metodologia:
Estudo observacional descritivo de caráter prospectivo, desenvolvido no
período de Fevereiro de 2009 a Fevereiro de 2011, no Ambulatório de
Obesidade e Cirurgia Bariátrica do Hospital Universitário Onofre Lopes da
UFRN. Foram feitas avaliações antropométricas de obesidade, registro de
comorbidades e óbitos no pós-operatório. Resultados: Setenta pacientes (54
mulheres e 16 homens) de baixo poder aquisitivo com idade entre 22 a 63 anos
fizeram parte do estudo. Foram registradas a morte de três pacientes no
período do estudo. Os resultados apontam diminuição significativa dos
parâmetros antropométricos, principalmente em relação ao peso corporal,
circunferência de cintura e quadril em ambos os sexos. Apenas a medida de
Relação Cintura/Quadril não apresentou diferença após intervenção nos
pacientes do sexo masculino. Houve uma expressiva resolução das
comorbidades avaliadas. Não observamos diferenças significativas ao relato de
sonolência matutina na amostra em geral, e ao ronco nos pacientes do sexo
masculino. Conclusão: Nossos achados atestam a cirurgia bariátrica
videolaparoscópica como método eficiente de redução de peso e de
comorbidades em pacientes obesos mórbidos.
Palavras-chaves: Cirurgia bariátrica, mortalidade, morbidade, obesidade
mórbida
xi
Abstract
Introduction: Actually the obesity is a public health problem throughout the
world. Bariatric surgery has been an efficient method of weight reduction
body in severe obesity, reducing its associated effects and presenting
low levels of immediate and late postoperative complications. In Brazil,
bariatric surgery asa recent therapeutic that has been growing recently. Being
Brazil a country with continental dimensions and with a huge diversity
socioeconomic and cultural, it is essential to understand the reality of
patients undergoing bariatric surgery in less economically privileged regions of
Brazil. Objectives: To evaluate the epidemiological, clinical outcomes
and mortality of patients undergoing videolaparoscopic bariatric surgery through
the public health system in the Brazilian state of Rio Grande do NorteBrazil. Methods: Observational descriptive study of a prospective, carried out
from February 2009 to February 2011, the Clinic Obesity and Bariatric Surgery
at Universitary Hospital Onofre Lopes - Federal University of Rio Grande do
Norte (HUOL-UFRN). Anthropometric measures, comorbidity and deaths
register were made in the postoperative period. Results: Seventy patients (54
women) with low income aged 22 to 63 years completed the study. We
recorded the death of three patients during the study period. The results show
significant decrease anthropometric parameters, especially in relation to body
weight, waist circumference and hipin both sexes. Only Waist / Hip ratio showed
no difference after intervention in male patients It had a resolution of
comorbidities. No significant differences in reports of daily sleepiness
and the
snoring male patients. Conclusion: Our findings attest laparoscopic bariatric
surgery as an effective method reducing weight and comorbidities in morbidly
obese patients.
Key words: Bariatric surgery, mortality, morbidity, morbid obesity
xii
1. INTRODUÇÃO
1.1
Obesidade e epidemiologia
A obesidade é definida como uma doença crônica, caracterizada pelo
acúmulo anormal e excessivo de gordura corporal que pode prejudicar a
saúde1. Fatores sociais, comportamentais, ambientais, culturais, psicológicos,
metabólicos e genéticos configuram como potenciais fatores de risco para o
desenvolvimento de desequilíbrio energético e consequente ganho excessivo
de peso1-5. Por apresentar repercussões multisistêmicas, a obesidade está
associada com inúmeras complicações que se relacionam diretamente às
comorbidades levando a problemas físicos e psicológicos2. Os adultos obesos
são considerados mais expostos a riscos para o desenvolvimento de
comorbidades, associando-se a maior mortalidade secundária ao aumento da
resistência a insulina, diabetes tipo II, hipertensão e dislipidemias3. Um
aumento de apenas 20% do peso corporal eleva significativamente o risco de
desenvolver, doença coronariana, doenças articulares, apneia obstrutiva do
sono, câncer, depressão, dentre outras4. Essa relação é especialmente
verdadeira para diabetes tipo II, que está associada mais diretamente com o
aumento do peso corporal. Para esta doença, um aumento de 1 kg de peso no
indivíduo adulto aumenta o risco de diabetes em 4,5% 5,6.
Sendo a obesidade um fator determinante para o surgimento de diversas
patologias, vários estudos tem mostrado também uma associação positiva
entre o grau de obesidade e mortalidade
2,6-10
. A taxa de mortalidade para
obesos mórbidos é 12 vezes maior, entre homens com 25 a 40 anos, quando
comparada a indivíduos de peso adequado para sua estatura2.
A obesidade constitui hoje, um problema de saúde pública que segundo
estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2015, cerca de 700
milhões de pessoas no mundo será obesa1. Recente estudo realizado pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2009, mostra através
de medidas antropométricas de 188 mil pessoas, o estado nutricional da
população brasileira. O excesso de peso e a obesidade são encontrados com
grande frequência, a partir dos cinco anos de idade, em todos os grupos
estudados, independente de renda e em todas as regiões brasileiras. O estudo
mostra também que o número de pessoas com excesso de peso aumentou em
mais de um ponto percentual ao ano, magnitude idêntica à encontrada na
população dos Estados Unidos da América, país tradicionalmente conhecido
por índices elevados de obesidade em sua população
12
. No Brasil, cerca de
40% da população está acima do peso, sendo que 10% são obesos e 28,5%
apresentam sobrepeso13. A prevalência de obesidade aumentou de 7,8% para
12,7% nas mulheres e de 2,2% para 8,8% nos homens nas últimas
décadas14,15. Tais condições representam cerca de 8% do total de gastos em
saúde publica no Brasil. Além disso, existem custos indiretos quando
considerados o afastamento e faltas ao trabalho e aposentadoria precoce12.
Dados como estes apontam para a necessidade de políticas e investimento
público para o controle da obesidade.
1.2 Antropometria
Para que o indivíduo seja considerado obeso são utilizadas medidas de
avaliação clinica e antropométricas como peso, altura, índice de massa
corporal (IMC), circunferência de cintura (CC), circunferência do quadril (CQ),
relação cintura-quadril (RCQ) e também a circunferência do pescoço (CP)16.
Atualmente, a classificação da obesidade segue os critérios da OMS, que leva
em consideração o IMC, calculado a partir da medida do peso corporal dividido
pelo quadrado da estatura (kg/m2)1. Considera-se um IMC de até 25 como
normopeso, entre 25-30 sobrepeso, entre 30-35 obesidade grau I, 35-40
obesidade grau II e acima de 40 de IMC como obesidade grau III ou “obesidade
mórbida”1. A obesidade grau III está associada com a redução da expectativa
de vida com mortalidade prematura e maior probabilidade de fracasso no
tratamento conservador17. Apesar de seu amplo uso na prática clínica e
científica, essa forma de avaliação, não leva em consideração a distribuição de
gordura corporal que difere entre os gêneros. É sabido que os sujeitos do
gênero masculino apresentam, predominantemente, acúmulo de adiposidade
em torno da região tóraco-abdominal, classificada como androide ou
adiposidade abdominal. Nas mulheres a distribuição da adiposidade pode ser
caracterizada como padrão ginecoide ou adiposidade periférica. A adiposidade
central ou abdominal correlaciona-se com as doenças cardiovasculares,
intolerância à glicose, alteração do perfil lipídico, hipertensão arterial e
mortalidade enquanto que a adiposidade inferior relaciona-se principalmente
com complicações vasculares periféricas e problemas ortopédicos18,19. Essa
discrepância pode ser atribuída ao fato de que o tecido adiposo visceral é
metabolicamente mais ativo do que o tecido adiposo subcutâneo, apresentando
uma alta taxa de renovação, causando maior produção de glicose, diabetes,
hiperinsulinismo. Acredita-se que o aumento na secreção de insulina esteja
relacionado com o aumento na reabsorção de sódio resultando ou agravando a
hipertensão arterial desses indivíduos20.
A medida da CP em obesos tem mostrado associação com distúrbios
respiratórios relacionados ao sono, como síndrome da apneia obstrutiva do
sono (SAOS), sonolência diurna excessiva, síndrome da hipoventilação do
obeso (SHO), dificuldade de concentração, irritabilidade, trazendo prejuizo
acentuado ao convívio social e ocupacional 21,22.
1.3 Obesidade e Comorbidades
A obesidade provoca o aumento do tamanho ou produção de células
adiposas hipertróficas que estão geralmente associadas às complicações
clínicas como diabetes mellitus tipo II, colelitíase, hipertensão arterial,
coronariopatias,
acidente
vascular
encefálico,
hiperlipidemia,
esteatose
hepática, apneia do sono, osteoartrites articulares, gota, alguns tipos de cancer
(pulmão,
endométrio
e
cólon),
hipercolesterolinemia,
complicações
gestacionais, irregularidade menstrual, hirsutismo, incontinência urinária,
aumento do risco em intervenções cirúrgicas e desordens psicológicas como,
por exemplo, a ingestão alimentar compulsiva e a depressão23,24.
A obesidade estaria relacionada a um estado inflamatório crônico de
grau leve do tecido adiposo, um órgão endócrino, liberando numerosas
citocinas (adipocinas), incluindo moléculas pró-inflamatórias como fator de
necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e interleucina-6 (IL-6), onde esses marcadores
inflamatório
estariam
elevados
na
presença
de
comorbidades. Estas
adipocinas parecem ter um impacto na homeostase da glicose, biologia
vascular, desenvolvimento do tumor e metabolismo de lipoproteínas, sobre o
processo inflamatório e nas doença relacionadas a obesidade25,26.
Homens com 20% acima do peso desejável têm 20% a mais de chance
de morrer por todas as causas; possuem o risco duas vezes maior de falecer
por diabetes; têm 40% a mais de chance de desenvolver disfunções na
vesícula biliar e 25% a mais de doenças coronarianas. Em homens com 40%
acima do peso desejável, a mortalidade por todas as causas é 55% maior,
apresentam 70% a mais de chance de desenvolver doenças coronarianas, e o
risco de morte por diabetes é quatro vezes maior quando comparado com
pessoas com o peso normal27.
1.3.1 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
Das doenças relacionadas à obesidade a hipertensão arterial é a mais comum
das comorbidades. Hipertensão arterial e IMC elevado estão fortemente
associados em pessoas com idade inferior a 55 anos, sendo sua prevalecia
seis vezes maior em obesos do que em não obesos 23. Na vida adulta, mesmo
entre indivíduos fisicamente ativos, o incremento de 2,4 kg/m 2 no índice de
massa corporal (IMC) acarreta maior risco de desenvolver hipertensão 28.
A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis
elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a
alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins
e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do
risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. Considera-se HAS para
níveis tensionais de PA sistólica ≥ 140 mmHg e∕ou de PA diastólica ≥ 90 mmHg
em medidas de consultório. O diagnóstico deverá ser sempre validado por
medidas repetidas, em condições ideais, em, pelo menos, três ocasiões
29
.
.
1.3.2 Diabetes e Resistencia a Insulina
No desenvolvimento de diabetes, o tecido adiposo atua aumentando a
demanda por insulina, em pacientes obesos, criando resistência a esta, o que
ocasiona aumento na glicemia e consequente hiperinsulinemia. Contudo, a
sensibilidade do tecido adiposo à insulina pode permanecer alta, o que sugere
que a lipogênese possa estar favorecida. Em alguns casos, essa resistência
pode ser atribuída à diminuição na concentração de receptores de insulina, ou
em falha no mecanismo de trânsito celular27,30.
A maioria dos portadores de diabetes apresenta excesso de peso ou
deposição central de gordura. Em geral, mostram evidências de resistência à
ação da insulina e o defeito na secreção de insulina manifesta-se pela
incapacidade de compensar essa resistência31.
A síndrome de resistência à insulina foi proposta pela primeira vez por
Reaven32 com a denominação de síndrome X, a fim de enfatizar a importância
da resistência à insulina (RI) e hiperinsulinemia compensatória na morbidade
cardiovascular. A RI tem sido fortemente associada ao desenvolvimento do
diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial, doença cardiovascular e câncer,
como também à perda de funcionalidade, declínio cognitivo e transtornos
psiquicos33.
A resistência à insulina tem ganhado dimensão como um dos principais
desafios da prática clínica nesse início de século, pois sua concomitância com
afecções cardiovasculares aumenta a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes
e a cardiovascular em aproximadamente 2,5 vezes34.
1.3.3 Doenças Cardiovasculares
As doenças cardiovasculares (DCV) representam a maior causa de
morbidade e mortalidade no Brasil. Em 2005, ocorreram 283.927 óbitos por
DCV, correspondendo a 28,2% da mortalidade geral do país35.
Alguns índices antropométricos têm sido propostos para determinar a
associação entre excesso de peso e fatores de risco para a doença
cardiovascular (DCV), dentre elas a medida da circunferência de cintura 36.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia a medida da circunferência de
cintura maior que 88 cm para as mulheres e 102 cm para os homens poderia
está relacionada à maior risco de DCV29.
1.3.4. Doenças Relacionadas ao Sono
Existe uma relação entre os disturbios do sono, duração do sono e
inatividade fisica com a obesidade, principalmente a obesidade abdominal,
como relatada por Fogelhom et al, em 200737. Em relação à duração do sono,
foi demonstrado recentemente que um sono de curta duração está relacionado
diretamente com o IMC, principalmente nos obesos com adiposidade central.
Esses achados apoiam a hipotese de um ciclo vicioso entre a obesidade e os
disturbios relacionados ao sono38.
Um recente estudo de Lyytikäinen e colaboradores, 2011, mostraram
que as dificuldades para iniciar e manter o sono foram associados com o ganho
de peso maior entre as mulheres. Além disso, uma associação dose resposta
foi encontrada, ou seja, o risco de ganho de peso foi maior entre aqueles com
frequentes
problemas relacionados
ao
sono
do
que
entre
aqueles
com problemas de sono ocasionais39.
1.4. Tratamento da Obesidade
A resolução da obesidade segue a observância de sua gravidade clínica
e engloba medidas de prevenção a intervenções diretamente invasivas,
mudança dos hábitos de vida e tratamento medicamentoso. Entre essas ações
propostas, destacam-se as educativas com inclusão de mudança de hábito
alimentar, prática de atividade física, e mais recentemente o tratamento
cirúrgico29,40,41. Entretanto, essa abordagem terapêutica geralmente não atinge
5 a 10% de redução de peso corporal e a reincidência, após a perda de peso, é
superior a 90% num período de 5 anos42 .
O tratamento cirúrgico da obesidade ou cirurgia bariátrica (CB) é
caracterizado pela redução do tamanho do estômago e/ou intestino e pode ser
classificada em três grupos: cirurgia disabsortiva (CD), onde é promovido um
by-pass do início do intestino até um metro e meio do intestino, causando um
desvio do trânsito intestinal reduzindo a absorção dos nutrientes, cirurgias
restritivas (CR), quando o estômago é dividido em duas partes por
grampeamento resultando em uma ingestão limitada de alimentos e a
considerada cirurgia mistas (CM) que tem um componente de restrição e um
componente de má absorção alimentar, como a técnica cirúrgica by-pass
gástrico em Y-Roux (DGYR)43.
A CB tem sido um eficiente método de redução de peso corporal em
obesidade grave, considerado um procedimento seguro, com baixa taxa de
mortalidade operatória (0,1 a 0,5%)43, proporcionando ao paciente redução nos
níveis de mortalidade e melhora de comorbidades clínicas relacionadas à
obesidade e também mostrou ser mais efetiva do que dieta alimentar, quando
considerada a manutenção sustentada de perda de peso8,9.
Essa alternativa terapêutica para tratamento da obesidade somente
deve ser considerada quando o tratamento conservador não obteve sucesso.
Segundo a portaria Nº 390-06 de Julho de 2005 do Ministério da Saúde, a
indicação da cirurgia deve obedecer a critérios de IMC > 40kg/m2 ou > 35kg/m2
associado a comorbidades para pacientes adultos entre 18 e 65 anos.
Pacientes com idade superior são mais susceptíveis a complicações no pósoperatório e morte pelo procedimento46. A principal finalidade da cirurgia
bariátrica é diminuir o percentual de peso corpóreo e a magnitude dos fatores
de risco como hipertensão arterial e diabetes, postergando eventos
cardiovasculares
graves
e,
reduzindo
a
morbidade
resultante
do
comprometimento de articulações e outras estruturas de sustentação. O
objetivo da atenção ao indivíduo portador de obesidade mórbida inclui a
garantia da melhor qualidade de vida possível, considerando aspectos
psíquicos e sociais47.
1.4.1. Mortalidade e os desfechos clínicos após cirurgia bariátrica.
Mundialmente, a cirurgia para tratamento da obesidade é um
procedimento relativamente recente, estendendo-se por pouco mais de
cinquenta anos de duração. No Brasil esse procedimento foi aprovado pelo
Ministério da Saúde (MS) pela portaria 628/GM em abril de 200145.
Nas últimas décadas, a cirurgia bariátrica tem se mostrado como uma
estratégia eficaz para redução da obesidade e suas comorbidades, no entanto
sua eficácia na redução da mortalidade e seus resultados em longo prazo têm
sido pouco estudados. O tempo relativamente curto entre o surgimento das
cirurgias e o tempo necessário para o eficaz desaparecimento destes
desfechos, têm sido até então as maiores causas desta ausência. Um dos
estudos pioneiros foi realizado em 1999, na Suécia, onde 845 obesos mórbidos
submetidos à cirurgia bariátrica foram acompanhados por dois anos divididos
em dois grupos. O primeiro grupo foi tratado cirurgicamente e o segundo
recebeu tratamento convencional. No grupo1 houve uma maior perda de peso
corporal e uma redução significativamente maior dos níveis de hipertensão,
diabetes e hipercolesterolemia comparados ao grupo controle47.
Em outro estudo retrospectivo, realizado no período de 1984-2002, em
9.949 indivíduos submetidos à cirurgia de by-pass gástrico, para tratamento da
obesidade mórbida foi observado que a mortalidade reduziu significativamente
em longo prazo, especialmente com respeito à diabetes, cardiopatias e câncer.
Contudo o estudo observou que a mortalidade por outras causas não
relacionadas à doença foi maior no grupo cirúrgico do que no grupo controle,
com significância estatística para causas psiquiátricas (suicídio) e acidentes49.
Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos em
relação à resolução de comorbidades relacionadas à perda de peso induzida
pelo procedimento cirúrgico e diminuição da mortalidade global 50-52. Entretanto,
ainda se faz necessário o acompanhamento em longo prazo para que se
comprove a manutenção dos benefícios esperados após a cirurgia bariátrica.
No Brasil, ainda não existem estudos que avaliem a mortalidade e os
desfechos clínicos a médio e longo prazo da cirurgia bariátrica.
Em 2005, o Sistema Único de Saúde (SUS) realizou 2.266 cirurgias bariátricas
a um custo total de R$ 7.415.147,09 e doze óbitos. Em 2006, 2.023 cirurgias
bariátricas foram realizadas a um custo total de R$ 6.427.823,48 e quinze
óbitos53.
No Estado do Rio Grande do Norte, na cidade de Natal, já foram
realizadas no período de 2005 a 2009 um total de 116 cirurgias bariátricas
através do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo na sua totalidade de
cirurgias utilizando a técnica cirúrgica by-pass gástrico em Y-Roux por
videolaparoscopia. O Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL, pertencente
à Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), centro de referência
para realizar cirurgias bariátricas, conta com uma equipe multiprofissional de
assistência pré e pós-operatória aos pacientes obesos composta por: cirurgiões
do aparelho digestivo, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, assistente
social e enfermeiros, além de uma estrutura hospitalar para a realização de tais
procedimentos. Porém, semelhante às demais região do país, nosso estado
carece de estudos que apontem os desfechos clínicos que estas cirurgias
propiciam. Parte desta carência retrata-se no pouco tempo de cirurgias, mas
outros aspectos também são responsabilizados,
tais como o pouco
envolvimento com pesquisa nesta área. Desta forma não se estima qual o grau
de resolutividade em termos de redução de peso corporal, tão pouco a
diminuição das comorbidades e mortalidade, o que difere de países que estão
à frente cientificamente nesta área.
Mediante o exposto, o presente estudo se propõe a avaliar o
impacto da perda de peso corporal, induzida cirurgicamente, na mortalidade, na
resolução das comorbidades relacionadas com obesidade severa no Rio
Grande do Norte.
2. OBJETIVOS
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL:

Estabelecer o perfil epidemiológico, considerando os desfechos
clínicos, comorbidades e mortalidade dos pacientes submetidos à
cirurgia bariátrica no Estado do Rio Grande do Norte através do SUS.
2.2 ESPECÍFICOS:

Quantificar e analisar as complicações cirúrgicas, nutricionais e
distúrbios relacionados ao sono dos pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica.

Analisar a taxa de mortalidade em médio prazo da cirurgia bariátrica.

Analisar o percentual da perda de peso corporal no pós-operatório.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Caracterização do estudo
A
presente
pesquisa
caracteriza-se
como
sendo
um
estudo
observacional descritivo.
3.2 Local de realização
O estudo foi desenvolvido no período de Fevereiro de 2009 a Fevereiro
de 2011, no Ambulatório de Obesidade e Cirurgia Bariátrica do Hospital
Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(HUOL-UFRN) e no Laboratório de Epidemiologia do Departamento de
Fisioterapia da UFRN.
3.3 Caracterização da amostra
Foram convidados a participar do estudo, 116 pacientes que receberam
atendimento no Ambulatório de Obesidade e Cirurgia Bariátrica do HUOL,
diagnosticado com obesidade e que realizaram cirurgia bariátrica, no período
de janeiro de 2005 até dezembro de 2009, através do Sistema Único de Saúde.
Os pacientes foram selecionados após um levantamento de dados cadastrais
nos prontuários e no sistema de cadastramento dos pacientes para inclusão no
programa de tratamento e preparo para realização da cirurgia deste hospital.
Após uma visita ambulatorial, foram incluídos pacientes de ambos os sexos,
com valores de IMC maior ou igual a 40 kg/m2 ou IMC maior ou igual a 35
kg/m2 associado à comorbidades tratados cirurgicamente. No entanto, foram
excluídos do estudo aqueles pacientes que realizaram cirurgia para tratamento
de síndrome metabólica ou aqueles que após três convites, não compareceram
a avaliação de pós-operatório, não foi localizado por mudança de endereço ou
telefone e também aqueles que solicitassem a saída do estudo.
3.4 Preceitos Éticos
O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob Nº
148/07 da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) de acordo
com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os pacientes deram
seu consentimento por escrito. O termo de consentimento é apresentado no
apêndice 1. Os participantes da pesquisa receberam esclarecimentos sobre o
estudo, foram assegurados quanto à confidencialidade dos dados e da
identidade dos participantes, assim como informado sobre o seu direito de se
retirar em qualquer momento da pesquisa sem nenhum ônus pessoal.
3.5 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados
As variáveis de interesse foram coletadas no prontuário de registros que
fazem parte do cadastramento, avaliação multiprofissional e inclusão no grupo
pré-oparatório para realização de cirurgia bariátrica e que realizaram a cirurgia,
no período de 2005 a 2009, no Hospital Universitário Onofre Lopes, Natal/RN.
Foi elaborado um banco de dados cujas informações permitiram a elaboração
do perfil antropométrico (peso, altura, IMC, grau de obesidade, RCQ), de
comorbidades (HAS, diabetes, doença cardiovascular, distúrbios relacionados
ao sono) bem como o registro e causa de óbitos. Os pacientes foram
contactados e convidados a comparecerem ao serviço onde foi refeita a
avaliação clínica e antropométrica realizada no pré-operatório.
3.5.1 Medidas de Avaliação:
3.5.1.1 Avaliação Clínica e de Comorbidades
A avaliação foi realizada através de questionário estruturado e
semiestruturado preenchido pelo fisioterapeuta do serviço (Apendice 2)
contendo informações sobre a identificação dos indivíduos, condição sócio
econômica usando as variáveis, idade, com registro do dia, mês e ano de
nascimento,
gênero,
escolaridade,
status
utilizando
conjugal,
as
categorias
medidas
masculino
antropométricas,
e
feminino,
presença
de
comorbidades, distúrbios relacionados ao sono, complicações cirúrgicas e
registro de óbitos. As comorbidades de hipertensão arterial sistêmica, diabetes
e doenças cardiovasculares foram avaliadas e diagnosticadas pela equipe de
médicos, em sua determinada especialidade, que fazem parte do programa.
Os distúrbios relacionados ao sono foram avaliados de forma subjetiva
onde os indivíduos relatavam após questionamento do entrevistador a
presença de ronco, insônia, sonolência diurna e despertar com sensação de
sufocamento na avaliação pré e pós-operatória.
3.5.1.2 Avaliação Antropométrica de adiposidade
A avaliação das medidas antropométricas foi utilizada a mensuração dos
marcadores de obesidade (IMC, circunferência do pescoço e RCQ), como
descrito abaixo:
Peso e altura
Foi utilizada para registro de peso uma balança digital com precisão de
100 g e capacidade de 3000 kg (Toledo®, São Paulo, Brasil), paciente trajando
roupas leves, pés descalços, em posição anatômica e ortostática. O peso foi
registrado em quilogramas. Na mesma posição foi verificada a estatura
utilizando com coluna métrica (adaptada à balança) com precisão de 0,5 cm. A
altura foi registrada em centímetros. (Fig.1)
Fig.1 Registro de peso e altura
Índice de Massa Corporal (IMC)
O cálculo do IMC foi realizado através da fórmula clássica, peso corporal
dividido pelo quadrado da estatura (kg/m2)5 sendo classificado em graus
segundo a Sociedade Americana de Endocrinologia que considera um IMC de
até 25 como normal, entre 25-30 sobrepeso, entre 30-35 obesidade grau I, 3540 obesidade grau II e acima de 40 de IMC como obesidade grau III ou
“obesidade mórbida”.
Relação Cintura-quadril (RCQ) e Circunferência do Pescoço
Em posição ortostática, abdome relaxado e em apneia após expiração,
usando fita métrica inelástica graduada em centímetros, colocada de forma
firme, mas não apertada, no ponto médio entre a última costela flutuante e a
crista ilíaca mensurando a circunferência de cintura (CC). (fig. 2). Na altura do
trocânter maior do fêmur, medindo a circunferência do quadril (CQ). (fig 3)54.
Pelas medidas de CC e CQ mostra-se a relação cintura-quadril (RCQ) para
classificação do tipo de distribuição de gordura corporal em adiposidade
abdominal (RCQ > 0.95) e periférica (RCQ < 0.95). Com o paciente na mesma
posição foi realizada a medida da circunferência do pescoço utilizando uma fita
métrica ao redor do pescoço em nível da cartilagem crico-tireoidea.(fig.4 ).
Fig.2 Circunferência de cintura
Fig.3 Circunferência de quadril
3.7. Análise Estatística
Todos os procedimentos estatísticos foram realizados por meio do
software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0 para
Windows.
Foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a
distribuição normal dos dados.
Para análise descritiva foram utilizadas medidas de tendência central
(média) e dispersão (desvio padrão) para as variáveis contínuas de distribuição
normalizada.
Para as variáveis contínuas sem normalidade na sua distribuição de
frequências, utilizamos mediana como medida central e como medidas de
dispersão os valores em quartis como posição da variabilidade.
A comparação dos grupos foi realizada através do teste t não pareado
ou Mann-Whitney para as variáveis contínuas e o teste de qui-quadrado para
verificação da distribuição de frequências das variáveis categóricas. Para todos
os testes foi utilizado um p valor < 0,05 para nível de significância e intervalos
de confiança de 95%.
.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste capítulo, os resultados e a discussão desta dissertação serão
apresentados em formato de artigo intitulado Perfil epidemiológico dos
sujeitos submetidos à cirurgia bariátrica por videolaparoscopia no Rio
Grande do Norte- Brasil: Análise dos desfechos clínicos e mortalidade,
cuja submissão será realizada ao periódico International Journal of Obesity.
Neste sentido, a versão apresentada nesta dissertação em português, será
posteriormente traduzida e adaptada às normas de publicação do citado
periódico.
Valeska Fernandes de Souza1, Ricardo Oliveira Guerra2, Selma Souza Bruno3,
Vanessa Regiane Resqueti4, Cledna da Rocha Barreto Freitas5,Gardênia Maria
de Holanda6.
Perfil epidemiológico dos sujeitos submetidos à cirurgia bariátrica por
videolaparoscopia no Rio Grande do Norte- Brasil: Análise dos desfechos
clínicos e mortalidade
¹ Mestranda em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN) - Natal, RN.
Bolsista CNPq de Desenvolvimento Tecnológico Industrial - DTI 3
2
Doutor em Ciências da Atividade Física e Saúde pela Universidade de
Granada, Professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte (UFRN) - Natal, RN.
3
Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN) – Natal, RN.
Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN) - Natal, RN.
4
Doutora em Medicina Interna – Patologia Respiratória pela Universidad
Autonoma de Barcelona (UAB)
Bolsista CNPq de Desenvolvimento Industrial – DTI 1
5
Mestranda em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN) - Natal, RN.
Bolsista CNPq de Desenvolvimento Tecnológico Industrial - DTI 3
6
Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Natal (UFRN) – Natal, RN
Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN) - Natal, RN.
Autora para correspondência: Gardênia Maria Holanda
Endereço: Rua. Joaquim Alves, 1832. Lagoa Nova. Natal-RN - CEP: 59077-010
Email:[email protected]
Running title : Desfechos clínicos e mortalidade após cirurgia bariátrica no
Brasil
Resumo
A cirurgia bariátrica tem sido um eficiente método de redução de peso
corporal em obesidade grave devido aos baixos níveis de complicações pósoperatórias imediatas e tardias. No Brasil a utilização da cirurgia bariátrica
como recurso para redução da obesidade e seus efeitos associados é uma
alternativa terapêutica recente. Por tratar-se de um país com dimensões
continentais, e com uma enorme diversidade socioeconômica e cultural, tornase imprescindível conhecer a realidade de pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica em regiões brasileiras menos favorecidas economicamente. O
presente estudo tem como objetivo avaliar o perfil epidemiológico, desfechos
clínicos e mortalidade de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (DGYR) por
videolaparoscópia através do sistema público de saúde brasileiro no Estado do
Rio Grande do Norte-Brasil. Foi realizado um estudo observacional descritivo
de caráter prospectivo, desenvolvido no período de Fevereiro de 2009 a
Fevereiro de 2011, no Ambulatório de Obesidade e Cirurgia Bariátrica do
Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (HUOL-UFRN). Setenta pacientes (54 mulheres e 16 homens) de baixo
poder aquisitivo com idade entre 22 a 63 anos fizeram parte do estudo. Foram
registradas a morte de três pacientes no período do estudo. Os resultados
apontam
diminuição
significativa
dos
parâmetros
antropométricos,
principalmente em relação ao peso corporal, circunferência de cintura e quadril
em ambos os sexos. Apenas a medida de Relação Cintura/Quadril não
apresentou diferença após intervenção nos pacientes do sexo masculino.
Houve
uma
expressiva
resolução
das
comorbidades
avaliadas.
Não
observamos diferenças significativas ao relato de sonolência matutina na
amostra em geral, e ao ronco nos pacientes do sexo masculino. Nossos
achados atestam a cirurgia bariátrica videolaparoscópica como método
eficiente de redução de peso e de comorbidades em pacientes obesos
mórbidos.
Abstract
Introdução
A obesidade segundo estimativa da Organização Mundial da Saúde
constitui atualmente um grave problema de saúde pública em todo o mundo,
pois sua incidência na maioria dos países tem triplicado desde a década de
1980, e segundo esta instituição, em 2015 cerca de 700 milhões de pessoas no
mundo serão obesas(1). Os adultos obesos são considerados mais expostos a
riscos para o desenvolvimento de comorbidades, tais como aumento da
resistência a insulina, diabetes tipo II, distúrbios relacionados ao sono,
hipertensão
e
dislipidemias(2-4),
elevando
assim
suas
taxas
de
mortalidade(5;6). Fatores sociais, comportamentais, ambientais, culturais,
psicológicos, metabólicos e genéticos configuram como potenciais fatores de
risco para o desenvolvimento de desequilíbrio energético e consequente ganho
excessivo de peso(7-9).
Recente estudo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), em 2009 mostra, através de medidas antropométricas de
188 mil pessoas, o estado nutricional da população brasileira. Cerca de 40% da
população brasileira está acima do peso, sendo que 10% são obesos e 28,5%
apresentam sobrepeso. A prevalência de obesidade aumentou de 7,8% para
12,7% nas mulheres e de 2,2% para 8,8% nos homens nas últimas
décadas(10). Dados como estes apontam para a necessidade urgente de
implantação de políticas e investimento público para o controle da obesidade
no Brasil.
A resolução da obesidade segue a observância de sua gravidade clínica
e englobam medidas de prevenção a intervenções diretamente invasivas,
mudança dos hábitos de vida e tratamento medicamentoso(11).
A cirurgia
bariátrica tem sido um eficiente método de redução de peso corporal em
obesidade grave, proporcionando ao paciente redução nos níveis de
mortalidade e melhora de comorbidades (12-14).
A utilização da cirurgia bariátrica tem sido considerada como recurso
terapêutico eficaz para redução da obesidade e seus efeitos associados devido
aos baixos níveis de complicações pós-operatórias imediatas e tardias(15). No
Brasil a utilização da cirurgia bariátrica com alternativa terapêutica é recente,
tendo o seu procedimento aprovado pela portaria 628/GM em abril de 2001 do
Sistema Único de Saúde - Ministério de Saúde do Brasil (MS), órgão
responsável pela subvenção pública e pelo controle das cirurgias bariátricas via
videolaparoscopia. Atualmente, este órgão vem avaliando os desfechos deste
tipo de procedimento terapêutico nas diversas regiões do Brasil.
Por tratar-se de um país com dimensões continentais, e com uma
enorme diversidade socioeconômica e cultural, torna-se imprescindível
conhecer a realidade de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica em regiões
brasileiras menos favorecidas economicamente. O presente estudo tem como
objetivo avaliar o perfil epidemiológico, desfechos clínicos e mortalidade de
pacientes submetidos à cirurgia bariátrica laparoscópica através do sistema
público de saúde brasileiro no Estado do Rio Grande do Norte-Brasil.
Métodos
Desenho do estudo
O presente estudo caracteriza-se como sendo um estudo observacional
descritivo de caráter prospectivo, desenvolvido no período de Fevereiro de
2009 a Fevereiro de 2011, no Ambulatório de Obesidade e Cirurgia Bariátrica
do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte (HUOL-UFRN) e no Laboratório de Epidemiologia do Departamento
de Fisioterapia da UFRN.
Sujeitos do estudo
Participaram do estudo, 116 pacientes que receberam atendimento no
Ambulatório de Obesidade e Cirurgia Bariátrica do HUOL, diagnosticado com
obesidade e que realizaram cirurgia bariátrica (DGYR), no período de janeiro
de 2005 até dezembro de 2009, através do Sistema Único de Saúde, entidade
publica de subvenção e controle da obesidade. Os pacientes foram
selecionados após um levantamento de dados cadastrais nos prontuários e no
sistema de cadastramento dos pacientes para inclusão no programa de
tratamento e preparo para realização da cirurgia deste hospital. Foram
incluídos pacientes de ambos os sexos, com valores de IMC maior ou igual a
40 kg/m2 ou IMC maior ou igual a 35 kg/m2 associado à comorbidades tratados
cirurgicamente. No entanto, foram excluídos do estudo aqueles pacientes que
realizaram cirurgia para tratamento de síndrome metabólica ou aqueles que
após três convites, não compareceram a avaliação de pós-operatório, não foi
localizado por mudança de endereço ou telefone e também aqueles que
solicitassem a saída do estudo.
O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob Nº
148/07 da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) de acordo
com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Instrumentos e procedimentos de coleta de dados
As variáveis de interesse foram coletadas no prontuário de registros que
fazem parte do cadastramento, avaliação multiprofissional e inclusão no grupo
preparatório para realização de cirurgia bariátrica (DGYR) e que realizaram a
cirurgia, no período de 2005 a 2009, no Hospital Universitário Onofre Lopes,
Natal/RN. Foi elaborado um banco de dados cujas informações permitiram a
elaboração do perfil antropométrico (peso, altura, IMC, grau de obesidade,
RCQ), de comorbidades (HAS, diabetes, DCV, distúrbios relacionados ao sono)
bem como o registro e causa de óbito. Os pacientes foram contactados por
telefone e convidados a comparecerem ao serviço onde foi refeita a avaliação
clínica e antropométrica realizada no pré-operatório.
Medidas de Avaliação:
Avaliação Clínica e de Comorbidades
3.6.1.1 Avaliação Clínica e de Comorbidades
A avaliação foi realizada através de questionário estruturado e
semiestruturado preenchido pelo fisioterapeuta do serviço (Apêndice 2)
contendo informações sobre a identificação dos indivíduos, condição sócio
econômica usando as variáveis, idade, com registro do dia, mês e ano de
nascimento,
gênero,
escolaridade,
status
utilizando
conjugal,
as
categorias
medidas
masculino
antropométricas,
e
feminino,
presença
de
comorbidades, distúrbios relacionados ao sono, complicações cirúrgicas e
registro de óbitos. As comorbidades de hipertensão arterial, diabetes tipo II e
doenças cardiovasculares foram avaliadas e diagnosticadas pela equipe de
médicos, em sua determinada especialidade, que fazem parte do programa.
Os distúrbios relacionados ao sono foram avaliados de forma subjetiva
onde os indivíduos relatavam após questionamento do entrevistador a
presença de ronco, sonolência diurna e despertar com sensação de
sufocamento na avaliação pré e pós-operatória.
Avaliação Antropométrica de adiposidade
Para a avaliação das medidas antropométricas foi utilizada a
mensuração dos marcadores de obesidade (IMC, circunferência do pescoço e
RCQ), como descrito abaixo:
Peso e altura
Foi utilizada para registro de peso uma balança digital com precisão de
100 g e capacidade de 3000 kg (Toledo®, São Paulo, Brasil), paciente trajando
roupas leves, pés descalços, em posição anatômica e ortostática. O peso foi
registrado em quilogramas. Na mesma posição foi verificada a estatura
utilizando com coluna métrica (adaptada à balança) com precisão de 0,5 cm. A
altura foi registrada em centímetros.
Índice de Massa Corporal (IMC)
O cálculo do IMC foi realizado através da fórmula clássica, peso corporal
dividido pelo quadrado da estatura (kg/m2)5 sendo classificado em graus
segundo a Sociedade Americana de Endocrinologia que considera um IMC de
até 25 como normal, entre 25-30 sobrepeso, entre 30-35 obesidade grau I, 3540 obesidade grau II e acima de 40 de IMC como obesidade grau III ou
“obesidade mórbida”.
Relação Cintura-quadril (RCQ) e Circunferência do Pescoço
Em posição ortostática, abdome relaxado e em apnéia após expiração,
usando fita métrica inelástica graduada em centímetros, colocada de forma
firme, mas não apertada, no ponto médio entre a última costela flutuante e a
crista ilíaca mensurando a circunferência da cintura (CC) e na altura do
trocânter maior do fêmur, medindo a circunferência do quadril (CQ). Pelas
medidas de CC e CQ mostra-se a relação cintura-quadril (RCQ) para
classificação do tipo de distribuição de gordura corporal em adiposidade
abdominal (RCQ > 0.95) e periférica (RCQ < 0.95). Com o paciente sentado em
posição relaxada, realiza-se a medida da circunferência do pescoço.
Análise Estatística
Foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a
distribuição normal dos dados. Para análise descritiva foram utilizadas medidas
de tendência central (média) e dispersão (desvio padrão) para as variáveis
contínuas de distribuição normalizada. Para as variáveis contínuas sem
normalidade na sua distribuição de frequências, utilizamos mediana como
medida central e como medidas de dispersão os valores em quartis como
posição da variabilidade.
A comparação dos grupos foi realizada através do teste t não pareado
ou Mann-Whitney para as variáveis contínuas e o teste de qui-quadrado para
verificação da distribuição de frequências das variáveis categóricas. Para todos
os testes foi utilizado um p valor < 0,05 para nível de significância e intervalos
de confiança de 95%. Todos os procedimentos estatísticos foram realizados
por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão
17.0 para Windows.
Resultados
Dos 116 pacientes que realizaram cirurgia bariátrica entre janeiro de
2005 até dezembro de 2009, 46 pacientes não compareceram a reavaliação de
pós-operatório. Setenta pacientes com idade entre 22 a 63 anos fizeram parte
do estudo. Estes pacientes eram oriundos da capital, assim como de cidades
do interior do Estado. Na sua grande maioria eram sujeitos de baixo poder
aquisitivo, com renda familiar entre 2 a 3 salários mínimos. Os demais dados
sócios demográficos estão apresentados na Tabela 1.
Tabela 1. Características Sócio-demográficas dos pacientes obesos mórbidos submetidos à
cirurgia bariátrica via videolaparoscopia no Hospital Universitário Onofre Lopes entre 2005 a
2009. Natal, 2010.
Variáveis
Gênero
Estado Civil
n
%
Feminino
54
77,1%
Masculino
16
22,9%
Casado
37
52,9%
Divorciado
1
1,4%
Outros
2
2,9%
Solteiro
28
40,0%
Viúvo
2
2,9%
1º grau completo
4
5,7%
1º grau incompleto
10
14,3%
2º grau completo
27
38,6%
2º grau incompleto
11
15,7%
3º grau completo
8
11,4%
3º grau incompleto
8
11,4%
Analfabeto
2
2,9%
Todos
41,6
±11,4
Homens
40,5
±11,9
Mulheres
41,9
±11,3
Escolaridade
Idade*
* Média,Desvio padrão em anos
Dados sobre as características antropométricas e evolução após
intervenção cirúrgica estão apresentados na tabela 2. O período de avaliação
pós-cirúrgica dos dados antropométricos foi em média de 2,5 anos após o
procedimento cirúrgico.
Os obesos possuíam em média IMC de 46,4±7 kg/m 2, circunferência de
cintura de 131,4±14,7 cm, relação cintura-quadril (RCQ) de 0,94±0,07 na
avaliação pré-operatória. Os resultados apontam que houve diminuição
significativa dos parâmetros antropométricos avaliados, principalmente em
relação ao peso corporal, circunferência de cintura e quadril em ambos os
sexos. Apenas a medida de Relação Cintura/Quadril não apresentou diferença
após intervenção nos pacientes do sexo masculino.
Em relação às características clínicas e evolução de comorbidades após
intervenção cirúrgica (Tabela 3), em geral houve uma expressiva resolução das
enfermidades avaliadas. No entanto, apesar de ter ocorrido uma redução
significativa no número de indivíduos hipertensos, essa diferença não foi
observada de forma estatisticamente significativa nos pacientes do sexo
feminino. Quanto aos distúrbios relacionados ao sono, não observamos
diferenças significativas ao relato de sonolência matutina na amostra em geral,
e aos roncos nos pacientes do sexo masculino.
Tabela 2. Características antropométricas dos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica via videolaparoscopia no Hospital
Universitário Onofre Lopes entre 2005 a 2009 de acordo com o sexo. Valores (média/desvio padrão) nos períodos pré-operatórios e pósoperatórios da intervenção cirúrgica. Natal, 2010.
Todos
Variáveis
Homens
Mulheres
Pré
Pós
p-valor
Pré
Pós
p-valor
Pré
Pós
p-valor
120,2±19,4
84,7±17,9
0,0001
130,0±16,4
92,7±12,1
0,0001
117,7±19,4
82,5±18,7
0,0001
Peso perdido
-
37,3±18,4
-
44,7±3,1
-
31,1±1,2
Percentual de peso
perdido
-
30± 0,0%
-
28±0,7%
-
30±0,9%
IMC
46,4±7,7
32,8±6,9
0,0001
44,8±5,7
32,1±4,3
0,0001
46,8±8,1
33,0±7,4
0,0001
Circunferência
Quadril
138,4±4
114,5±14,0
0,0001
135,0±14,4
112,7±7,8
0,0001
139,3±16,0
114,9±15,2
0,0001
Circunferência
Cintura
131,4±14,7
103,2±138,8
0,0001
130,0±15,1
105,6±11,0
0,0001
131,8±14,8
102,5±14,5
0,0001
RCQ
0,94±0,07
0,89±0,07
0,0001
0,95±0,05
0,92±0,06
0,194
0,94±0,07
0,88±0,07
0,0001
Peso
Tabela 3. Características clínicas dos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica via videolaparoscopia no Hospital
Universitário Onofre Lopes entre 2005 a 2009 de acordo com o sexo. Valores (frequência absoluta/frequência relativa) nos períodos préoperatórios e pós-operatórios um ano após intervenção cirúrgica. Natal, 2010.
Todos
Variáveis
Homens
Mulheres
Pré
Pós
p-valor
Pré
Pós
p-valor
Pré
Pós
p-valor
48(68,6%)
14(20,9%)
0,189
11(73,3%)
0(100%)
0,001
37(69,8%)
14(26,4%)
0,131
5 (7,5%)
5(7,5%)
0,0001
0(100%)
0(100%)
0,001
5(9,4%)
5(9,4%)
0,0001
Resistência insulina
11(16,4%)
1(1,5%)
0,023
3(20%)
0(100%)
0,001
9(17%)
1(1,9%)
0,026
Diabetes
27(40,3%)
4(6%)
0,012
3(20%)
0(100%)
0,001
24(45,3%)
4(7,5%)
0,022
19 (28,4%)
12 (17,9%)
0,0001
3(20%)
1(7,1%)
0,047
16(30,2%)
11(20,8%)
0,0001
Enfermidades
Hipertensão arterial
Doenças
cardiovasculares
Distúrbios
relacionados ao sono
Insônia
Sonolência matutina
21 (31,3%)
4 (6%)
0,407
6(40%)
0(100%)
0,001
15(28%)
4(7,5%)
0,316
Roncos
56 (83,6%)
16(23,9%)
0,042
14(93,3%)
2(14,3%)
0,672
43(81,1%)
14(26,4%)
0,035
Despertar com
sensação de
sufocamento
23 (34,3%)
2(3,0%)
0,047
6(42,9%)
0(100%)
0,001
17 (32,1%)
2(3,8%)
0,036
A tabela 4 apresenta o número de casos de morte e de complicações ao
longo da evolução do procedimento cirúrgico. Observamos poucos casos de
complicações diretas decorrentes da cirurgia bariátrica via videolaparoscopia.
Ressaltamos a presença de três casos de mortes que a principio, estariam
indiretamente relacionadas ao procedimento cirúrgico, em especial, ao
comprometimento psicológico dos pacientes.
Tabela 4. Frequência de casos de morte, complicações imediatas e tardias no pósoperatório de cirurgia bariátrica via videolaparoscopia no Hospital Universitário Onofre
Lopes entre 2005 a 2009.
Complicações Pós-operatórias
N0(%)
Mortes
3(4,2%)
Fístula
2(2,8%)
Distúrbios nutricionais
7(10%)
Infecção
4(5,7%)
Outros
5(7,1%)
Total
21(29,8%)
DISCUSSÃO
Nosso estudo objetivou avaliar o perfil epidemiológico de pacientes que
foram submetidos à cirurgia bariátrica por videolaparocopia no Estado do Rio
Grande do Norte-Brasil. Esta região do Brasil encontra-se de uma forma geral,
menos favorecida economicamente em relação as demais regiões brasileiras.
Este aspecto faz que sua população apresente características peculiares do
ponto de vista antropométrico e clínico. No entanto, apesar das características
socioeconômicas e demográficas, a prevalência de obesidade nesta população
vem aumentando de forma vertiginosa. Não há dados precisos da prevalência
de obesidade mórbida na região estudada, estima-se que no Brasil cerca de
40% da população está acima do peso, sendo que 10% são obesos e 28,5%
apresentam sobrepeso (IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística).
Pesquisa de Orçamentos Familiares. POF, 2008-2009)(10).
O sistema público de saúde brasileiro vem implantando ações de
prevenção da obesidade e seus desfechos adversos em todo Brasil. Como
forma de intervenção terapêutica em pacientes obesos mórbidos, este órgão
vem sendo subvencionado em hospitais públicos, o desenvolvimento de
equipes multidisciplinares de profissionais para atuação em cirurgias
laparoscópicas. A necessidade de conhecimento sobre o impacto deste tipo de
intervenção justifica a necessidade do presente trabalho. A relevância deste
estudo está pautada no pioneirismo dos nossos resultados, uma vez que releva
em uma amostra populacional de obesos mórbidos com características
econômicas desfavorecidas, o real alcance dos desfechos encontrados após
cirurgia bariátrica por videolaparoscopia. Sabe-se que o sucesso de medidas
terapêuticas após intervenções cirúrgicas apresenta falência dos objetivos
propostos, uma vez que, por questões relacionadas ao nível de instrução, ou
mesmo culturais, faz que o acompanhamento e/ou a compreensão das
recomendações por parte dos pacientes resultem no colapso da proposta
terapêutica(16-18).
No que diz respeito à diminuição de medidas antropométricas como IMC
e RCQ, nossos resultados encontram coerência com grandes estudos
realizados em países desenvolvidos e em desenvolvimento(17). O percentual
de peso perdido no nosso estudo, 30%, encontrou-se em níveis observados em
estudos realizados como o estudo de Xavier et al, onde os autores relatam uma
perda de peso de 26,3% com redução de IMC de 26,6% em seis meses de pós
operatório. Esses achados asseguram, assim como em outros estudos(17), a
eficiência da cirurgia bariátrica como método eficaz de redução de peso em
pacientes obesos mórbidos.
Nossos dados em relação à resolução das comorbidades são
semelhantes aos resultados encontrados por Sjostrom(19) , onde foi observada
uma acentuada redução da incidência de hipertensão e diabetes. No entanto,
no presente estudo não observamos diferenças significativas desta redução
deste tipo de enfermidade quando comparado por gênero. Estudo prévio(20)
revelou que existe a resolução da diabetes após a cirurgia bariátrica mesmo
ainda quando a perda de peso não está presente. A capacidade de manter os
valores de glicemia normais após a CB com abandono do uso da medicação
controle para diabetes foi relatada(17) com resolução completa estimada em
até 50%, corroborando com os nossos achados, onde com uma amostra menor
de pacientes, encontramos 85% de resolução. A fisiopatologia envolvida na
resolução da diabetes ainda não está totalmente esclarecida. Dados
experimentais recentes sugerem que a melhora da função das células beta
pode ser um dos principais mecanismos do efeito em curto prazo da cirurgia
bariátrica e apontam para a reorganização da anatomia gastrointestinal como
mediador primário e melhora na sensibilidade a insulina(21). Este fenômeno
ocorria independente da diminuição da ingestão calórica após a cirurgia.
No tocante a evolução dos distúrbios do sono relacionados à obesidade,
nossos resultados mostram uma melhora clínica nos sintomas estudados,
entretanto a literatura é escassa e ainda não conclusiva quanto à diminuição
destes tipos de agravos, principalmente da síndrome da apneia do sono
(SAOS) nos pacientes obesos após a cirurgia bariátrica. Existe uma relação
direta entre os dísturbios do sono, duração do sono e inatividade fisica com a
obesidade, principalmente a obesidade abdominal, como relatada por
Fogelholm et al, em 2007.(22), os distúrbios do sono estão presentes
principalmente nos pacientes com adiposidade central. Recente estudo(23)
revela que a perda de peso induzida cirurgicamente pode reduzir a obstrução,
porém não foi capaz de levar a resolução completa da SAOS.
O reduzido número de casos de óbitos observado no estudo assegura
assim como em outros estudos(17) a segurança do procedimento cirúrgico via
videolaparoscopia. No entanto, a detalhar as causas dos três casos de morte
no estudo, observamos que possivelmente estas estavam de certa forma
relacionada a distúrbios psicológicos decorrente do procedimento cirúrgico,
uma vez que, em dois casos observamos indícios de suicídio. Os casos de
depressão
originados
após
cirurgia
bariátrica
estão
relatados
na
literatura(24;25). As causas que levaram as mortes dos pacientes no estudo
foram suficientemente esclarecidas. A falta de acompanhamento psicológico a
longo poderia vir a minimizar as alterações de humor, e a falta de resiliência ao
enfrentar as adversidades a curto e em longo prazo após o procedimento
cirúrgico. Consideramos ainda, a ausência de tratamento cirúrgico de caráter
estético, muitas vez necessário e coadjuvante no acompanhamento terapêutico
destes pacientes. O sistema público brasileiro de saúde não subvenciona de
forma rotineira este tipo de procedimento.
Ressaltamos como potenciais limitações desse trabalho, a possibilidade
de vieses de seleção dos sujeitos, uma vez que tivemos uma grande parte de
perdas no acompanhamento dos sujeitos, onde um dos principais motivos
reside nas condições econômicas dos sujeitos, que inviabilizava o retorno para
as reavaliações continuadas. No entanto, por trata-se de um estudo pioneiro,
nossos resultados são capazes de apresentar um panorama aproximado do
impacto da cirurgia bariátrica em obesos mórbidos no contexto de uma
realidade brasileira peculiar.
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5. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nosso trabalho abordou o perfil epidemiológico de pacientes submetidos
à cirurgia bariátrica no estado do Rio Grande do Norte. O perfil sócio
demográfico dos sujeitos submetidos à cirurgia bariátrica pelo SUS na maioria
é do sexo feminino, casados, na faixa dos 40 anos, tendo baixa renda e baixa
escolaridade. A redução de peso nos pacientes após o procedimento cirúrgico
foi significativa tanto em homens com em mulheres.
Confirmamos o perfil de evolução desses pacientes em relação à
literatura no mundo, uma vez que, em nosso país, esse perfil ainda não foi
completamente elucidado. A cirurgia bariátrica se mostrou um procedimento
seguro para controle da obesidade, com baixo índice de mortalidade e
complicações cirúrgicas. A redução de peso esteve relacionada à significativa
melhora do estado metabólico necessária para controle e diminuição de
comorbidades, reduzindo com isso os riscos de mortalidade associadas à
obesidade.
A indicação da cirurgia para tratamento da obesidade deve seguir os
critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde e os indivíduos devem ser
acompanhados por equipe multidisciplinar nos períodos de pré e pósoperatório.
Os resultados da cirurgia bariátrica (DGYR) estão comprovados e bem
documentados, porém não representa a cura da obesidade, o seu
monitoramento em longo prazo torna-se uma necessidade para que se
comprove a manutenção dos benefícios adquiridos com o procedimento, uma
vez que a obesidade é uma doença crônica, progressiva e necessita de
tratamento específico mesmo após a cirurgia.
São necessários ainda estudos que avaliem a cirurgia nas diversas
realidades do SUS, para que se possa conhecer o real impacto do
procedimento na saúde da população brasileira.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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