Anais do XVIII Encontro de Iniciação Científica – ISSN 1982-0178
Anais do III Encontro de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação – ISSN 2237-0420
24 e 25 de setembro de 2013
AVALIAÇÃO DA ANASTOMOSE ESOFAGOGÁSTRICA COM
SUTURA MECÂNICA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO
MEGAESÔFAGO IDIOPÁTICO AVANÇADO E RECIDIVADO PELA
ESOFAGOCARDIOPLASTIA
Bruna Oliveira Begossi
José Luis Braga de Aquino
Pontifícia Universidade Cateolica de Campinas
Faculdade de Medicina - CCV
[email protected]
Fapic/Reitoria
Faculdade de Medicina - CCV
Email: [email protected]
Resumo:
Atualmente há controvérsias na literatura
quanto a melhor opção cirúrgica para o tratamento
dos pacientes com megaesôfago com recidiva de
sintomas após tratamento já que não existe um consenso quanto à técnica cirúrgica mais adequada. Um
dos grandes óbices é a potencial deiscência da anastomose esofagogástrica com grande morbidade,
quando é realizada a esofagocardioplastia.
Com o surgimento da sutura mecânica, diversos autores propuseram a sua utilização para minimizar as complicações da fístula anastomótica. O
presente estudo avaliou 05 pacientes com diagnóstico de megaesôfago avançado de origem idiopática e
demonstrou que com a utilização da sutura mecânica
para realização da anastomose esofagogástrica na
esofagocardioplastia houve menor índice de complicações pós-operatórias e alívio da disfagia.
Embora não se possa ter conclusões definitivas, devido a pequena casuística e tempo de seguimento médio de meses, podemos inferir que a esofagocardioplastia a SERRA DÓRIA, com a sutura
mecânica, parece ser um procedimento adequado
para o tratamento cirúrgico da acalásia idiopática do
esôfago de forma avançada e com recidiva após tratamento prévio por ter oferecido qualidade de vida
satisfatória, pelo resgate da deglutição.
Palavras-chave: Megaesôfago, Acalasia idiopática,
Esofagocardioplastia
Área do Conhecimento: Cirurgia torácica – Esofagocardioplastia – CNPq.
1. INTRODUÇÃO
A acalásia idiopatica do esôfago (AIE) é uma
doença inflamatória desconhecida, caracterizada por
aperistalse esofágica e falha no relaxamento do esfíncter inferior em resposta às deglutições [1,2,3]. As
principais causas são lesão por agente tóxico por
exposição prolongada com químicos [1,4,5]; doença
autoimune [6,7]; infecções virais prévias como varice-
la, caxumba, sarampo e herpes tipo I[1,8]; histórico
familiar [9,10,11]; uso contínuo de medicamentos
[12,13]; tabagismo e etilismo prologado [5,7,12].
Alguns estudos mostram que entre a AIE e a
chagásica ocorre a destruição do plexo nervoso intramural do esôfago [3,4,7,14]. O diagnóstico da AIE
é realizado após a exclusão da possibilidade de doença chagásica, ou seja, sorologias negativas, ausência de megacólon, cardiopatia e antecedentes
epidemiológicos para a Doença de Chagas
[3,4,5,7,12,14]. No Brasil esta afecção é pouco conhecida, pois a doença de Chagas é endêmica em
vários estados, o que torna difícil de estimar a incidência da AIE [4,5,12]. No megaesôfago de origem
chagásica, sempre houve controvérsias quanto a
melhor opção cirúrgica quando há recidiva de sintomas após tratamento prévio. As alternativas variam
desde procedimentos conservadores (remiotomia, e
cardioplastias) [15,16,17,18] até complexos (esofagocardioplastia, esofagectomia, mucosectomia esofágica, cardiomiectomia) independente do grau da
doença [15,19,20,21,22]. A revisão da literatura mostrou divergências, por não se selecionar a técnica
cirúrgica adequada em relação a determinado grau
da doença, destacando-se apenas, a experiência de
AQUINO et al [23] que analisaram pacientes com
megaesôfago chagásico não avançado e recidivado
e obtiveram bons resultados em 81,4% dos casos.
Também é discutível se os procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes com megaesôfago
avançado recidivado e de origem idiopática teriam a
mesma evolução com a mesma afecção e de origem
chagásica [4,5,6,12,17,19]. Na literatura nacional,
não se demonstrou nenhum estudo que faça referência ao tratamento cirúrgico do megaesôfago
avançado recidivado e de origem idiopática, o que
nos fez realizar este estudo de maneira mais seletiva
com a técnica da esofagocardioplastia em pacientes
com megaesôfago apenas com grau avançado, de
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origem idiopática e com recidiva de sintomas após
cardiomiotomia.
Um dos grandes óbices desta técnica cirúrgica é a potencial deiscência da anastomose esofagogástrica. Com o advento da sutura mecânica demonstrando ser em dois planos fez com que vários
autores começassem a propor a sua utilização em
diferentes anastomoses para minimizar as complicações [24,25,26,27,28]. Daí a idéia de realizar este
tipo de procedimento cirúrgico com a sutura mecânica ao nível da anastomose esofagogástrica na realização da esofagocardioplastia. Foram selecionados
pacientes com grau avançado, sem condições clinicas de serem submetidos a procedimentos complexos e comprovados que não tinham a Doença de
Chagas. Assim será possível demonstrar se haverá
menor índice de complicações pós operatórias e alívio da disfagia.
2 – OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da sutura mecânica em pacientes com megaesôfago avançado e recidivado de origem idiopática,
submetidos a esofagocardioplastia.
3 – MÉTODO
3. 1. Casuística
Em Agosto de 2013 a Julho de 2014, foram
estudados no Serviço de Cirurgia do Hospital Celso
Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas cinco pacientes com diagnóstico de megaesôfago avançado, recidivado, de origem idiopática. Quatro pacientes eram do sexo masculino e o restante
feminino com idade de 72 a 81 anos.
3. 2. Avaliação Pré Operátoria
a) Avaliação clínica - Os cinco pacientes do estudo
apresentavam disfagia de moderada a intensa com
tempo variável de 5 a 13 anos, regurgitação e emagrecimento de 15 a 26 Kg em tempo variável de 24 a
39 meses. Todos eram fumantes por mais de 20
anos, sendo que dois já tinham cessado a mais de
15 anos; três pacientes eram etilistas por mais de 30
anos. Nenhum deles referia constipação intestinal. O
tempo da realização da cirurgia prévia – cardiomiotomia – variou de 11 a 37 anos. Em todos os pacientes a Imunoflorescência para Doença de Chagas foi
negativa (três amostras). Nenhum deles referia contato com o triatomídeo, embora um deles era do interior do Ceará e os demais de Campinas. Três tiveram contato com agrotóxicos por ter trabalhado em
lavouras, por mais de 10 anos. Um paciente referiu
que a avó materna teve dificuldade de deglutição.
b) Avaliação Radiológica - O estudo contrastado do
esôfago foi realizado em todos os pacientes, sendo
evidenciado megaesôfago Grau IV (RESENDE et al
[29] - fig 1). O enema opaco realizado em todos não
evidenciou sinais sugestivos de megacolo.
Figura 1.
c) Avaliação Endoscópica - A Endoscopia Digestiva
Alta evidenciou em dois pacientes, esofagite Grau B
de Los Angeles, em outros dois, esofagite Grau C e
no restante foi normal. A colonoscopia também realizada nos cinco pacientes, não evidenciou nenhuma
anormalidade. A avaliação clínica evidenciou que os
pacientes apresentavam cardiopatia hipertensiva e
não chagásica e doença pulmonar crônica, sendo
que dois também apresentavam diabetes. Em três
pacientes, houve necessidade de realização de suporte nutricional por sonda enteral, devido a perda de
peso excessiva.
3. 3. Técnica Cirúrgica
Em todos os pacientes, a técnica utilizada foi
a esofagocardioplastia com gastrectomia parcial
(técnica de SERRA DORIA, fig. 2 e 3: a) Laparotomia
mediana superior; b) Liberação das aderências da
cirurgia prévia e isolamento do esôfago; c) Anastomose gastroesofágica laterolateral com sutura mecânica linear com aparelho DHC-75mm; d) Gastrectomia parcial com anastomose gastrojejunal terminolateral à Y de Roux; e) Fechamento da parede abdominal por planos, com colocação de dreno por
contra abertura lateral.
Figura 1; Figura 2.
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3. 4. Avaliação Pós-Operatória
a) Complicações clínicas sistêmicas: cardiovasculares, pulmonares e infecciosas.
b) Complicações locais: principalmente deiscências
das anastomoses esofagogástricas/gastrojejunal e
estenose da anastomose esofagogástrica. O diagnóstico das deiscências foi realizado pela eliminação
de secreção gástrica ou entérica pelo dreno abdominal e pelo exame físico. Já as estenoses, foram avaliadas a partir do 30° dia do pós operatório por exame
de imagem de Raio-X contrastado de esôfago, estômago e duodeno.
c) Qualidade de vida: foi avaliado o dia de pós operatório em que os pacientes iniciaram deglutição normal.
4 - RESULTADOS
Na avaliação precoce até com 30 dias de pós
operatório, três pacientes apresentaram infecção
pulmonar com boa evolução em dois deles; o paciente restante evoluiu com empiema pleural havendo
necessidade de realização de pleuroscopia, com boa
evolução. Nenhum dos pacientes estudados apresentaram evidência clinica de fístula até o 7º dia de
pós operatório, sendo indicado Raio-X contrastado
neste dia. Nos cinco pacientes por não haver evidência de nenhum extravasamento de contraste a nível
das anastomoses, foi introduzido dieta via oral, segundo a aceitação dos pacientes.
A avaliação a médio prazo, entre quatro a 11
meses, com média de 6,5 meses, foi realizada nos
cinco pacientes. Destes, dois referiram disfagia leve
e de maneira intermitente, a partir do 3º mês de pós
operatório até a realização da ultima avaliação. Foram realizados Raio-X contrastado e Endoscopia Digestiva Alta, que não revelaram nenhuma anormalidade a nível da anastomose esofagogastrica. Apesar
desta queixa, ambos pacientes referiram estarem
satisfeitos com o ato cirúrgico, já que no pré operatório, os mesmos apresentavam disfagia de moderado
a intensa com comprometimento do seu estado nutricional. Os três pacientes restantes, não apresentaram nenhuma queixa, referindo estarem satisfeitos
com o procedimento cirúrgico, com deglutição normal
e terem aumento de peso. Nenhum óbito foi evidenciado nesta série estudada.
5 - DISCUSSÃO
Apesar dos diversos fatores da etiologia da
AIE, o principal é um defeito neuromuscular, porém
seu mecanismo permanece discutível. São demonstradas alterações do sistema nervoso intrínseco e
extrínseco do esôfago e anormalidades no numero
de neurônios [2,6,7,30]. É possível que na fisiopato-
logia da AIE ocorra inflamação do plexo nervoso mioentérico do esôfago ocasionada por vários fatorescom possível evolução para resposta autoimune crônica, nas pessoas com predisposição genética e
consequente destruição dessa inervação[1,30], o que
talvez explique o diagnóstico da AIE nos pacientes do
nosso estudo, pois todos relataram um ou mais fatores que poderiam predispor a essa inflamação, como
contato prolongado com agentes químicos, histórico
familiar, tabagismo e etilismo por longa data, como já
observados por outros [1,4,5,6,7,11,12,30]. A semelhança da AIE com a esofagopatia de etiologia chagásica do ponto de vista de achados clínicos, radiológicos e histopatológicos é grande, sendo difícil diagnosticar a AIE no Brasil. Em outros continentes
como América do Norte, Europa e Ásia em que a AIE
é encontrada com relativa frequência, não existe a
Doença de Chagas [4,5,12]. O pequeno número de
pacientes em nosso estudo, pode ser explicado pelo
tempo limitado do estudo e pelo fato de que vários
autores têm demonstrado a pequena prevalência de
formas avançadas na AIE [4,5,12,32]. O tratamento
nos países em que a AIE é prevalente nem sempre é
cirúrgico, tendo preferência por muitos autores a dilatação forçada da cardia e preconizando tratamento
cirúrgico apenas para os que não apresentassem
melhora ou com recidiva dos sintomas [32,33]. Com
a evolução da técnica cirúrgica e dos cuidados peri
operatórios, vários autores preconizam, à semelhança do megaesôfago chagásico, o tratamento cirúrgico
nos pacientes portadores de AIE virgens de tratamento [4,5,34].
No megaesôfago recidivado de origem chagásico e idiopática, o tratamento cirúrgico ainda é
bastante controverso, devido à escolha inadequada
da técnica cirúrgica para determinado grau do megaesôfago, além de que os diferentes tempos de seguimento dos pacientes e más condições anâtomicas
locais desses indivíduos determinam dificuldade na
escolha da técnica cirúrgica ideal [15,17, 35,36]. Por
ser a cardiomiotomia o procedimento mais utilizado
para o tratamento do megaesôfago, chagásico ou
idiopático, se faz com que a maioria das séries relatem a recorrência da disfagia após esta técnica, sendo a mesma consequente a miotomia incompleta,
fibrose cicatricial na junção esofagogástrica, principalmente em pacientes operados por megaesôfago
não avançado [15,17,18,37]. A recidiva dos sintomas,
por miotomia incompleta, geralmente ocorre nos primeiros meses, sendo que quando é consequente a
fibrose cicatricial, a disfagia se manifesta após um a
dois
anos,
como
tem
sido
demonstrado
[15,38,39,40]. Por isso a importância da história pre-
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gressa dos pacientes, fato que foi realizado no nosso
estudo, pois nos cinco pacientes, a cardiomiotomia
foi a cirurgia de eleição, sendo que a recidiva de sintomas em todos, surgiu após dez anos do procedimento, o que infere que a recidiva deve ter sido ocasionada por fibrose cicatricial.
HOLT &LARGE [41], sugeriram o uso da
gastrectomia a Y de Roux para reoperação do megaesôfago com severa esofagite secundaria a cardioplastia preconizada por GRONDHAL [42]. Baseado
nisto, fez com que SERRA DÓRIA e cols [43,44] preconizasse no meio nacional este tipo de procedimento, associado a cardioplastia de GRONDHAL com a
gastrectomia parcial a Y de Roux, para facilitar o esvaziamento esofágico e também prevenir o refluxo
alcalino. Isto fez com que vários autores começassem a realizar este procedimento, seja para o megaesôfago virgem de tratamento ou recidivado e muitas
vezes sem seleção adequada do grau da afecção
[19,45,46,47]. Baseado na experiência desses autores, é que surgiu a idéia da realização do procedimento proposto por SERRA DÓRIA, no megaesôfago recidivado, sendo que o grande mérito do nosso
estudo é que procuramos selecionar os pacientes
com o mesmo grau da doença – avançado - e sem
condições clinicas de serem submetidos a esofagectomia, que seria o procedimento de escolha em
graus avançados da doença, como tem sido preconizado por vários autores [20,21,47]. Outro fato relevante deste estudo é que selecionamos pacientes
sem doença chagásica, já que na literatura nacional
não se destaca nenhum estudo que faça referência
ao tratamento cirúrgico do megaesôfago avançado
recidivado e de origem idiopática. Como são pacientes submetidos a cirurgia prévia, se faz necessária
maior dissecção do esôfago, podendo ocasionar
comprometimento da vascularização e evoluir para
deiscência da sutura esofagogástrica, como tem sido
demonstrado [15,45,47]. Entretando, nenhum paciente do estudo apresentou estas complicações, fato
importante de se destacar em relação a anastomose
esofagogástrica, pois das anastomoses do trato gastrointestinal, as do esôfago possuem peculiaridades
anatômicas e gerais que as distinguem das outras
vísceras do trato digestivo[24,26,28], tornando-as as
deiscências anastomóticas de maior incidência.
Com o advento da sutura mecânica, vários
autores começaram a realizar este tipo de sutura ao
nível do esôfago [24,25,26,28]. Por isso, mais uma
vez, a grande relevância do nosso estudo, pois não
há referência no meio nacional do emprego deste
tipo de sutura na realização da esofagocardioplastia
em pacientes com esta afecção. Com a realização
desta técnica mecânica, em nenhum dos pacientes
houve evidência clinica ou radiológica de deiscência
da anastomose esofagogástrica, já que a partir do 7º
dia de pós operatório os pacientes iniciaram progressivamente a deglutição até alimentos sólidos e sem
queixas. Pelo fato da casuística ser limitada, torna-se
difícil realizar uma análise mais pertinente para concluir se a técnica da sutura mecânica ao nível da
anastomose esofagogástrica foi adequada. Por isso
a importância de se realizar um estudo comparativo
com a sutura manual, para se ter uma análise mais
significativa.
A infecção pulmonar apresentada por três
pacientes, talvez se deva a potencial desnutrição que
se manifesta em pacientes com megaesôfago, principalmente em sua forma avançada, além do maior
comprometimento pulmonar devido ao tabagismo,
fator presente nestes pacientes [15,19,45]. Apesar da
avaliação precoce, demonstrar poucas complicações
com o procedimento de SERRA DÓRIA, no seguimento a longo prazo, algumas séries têm demonstrado dificuldade em avaliar o real benefício deste
procedimento pelo resgate adequado da deglutição.
Isto se deve devido a perda de seguimento de alguns
pacientes, amostra de pacientes com graus diferentes da afecção, o que torna difícil comparar os resultados [45]. Em nossa experiência, com cinco pacientes, avaliados a médio prazo, se demonstrou a validade do procedimento cirúrgico proposto, pois três
pacientes conseguiram resgatar a deglutição normal.
Os outros dois pacientes, apesar de terem apresentado disfagia, se sentiram satisfeitos pois a mesma
se manifestou de maneira intermitente e leve. Pelo
fato da Endoscopia Digestiva Alta e o Raio-X contrastado, não terem evidenciado nenhuma anormalidade,
talvez este sintoma apresentado, apesar de pouca
repercussão, seja pelo comprometimento da motilidade do corpo do esôfago, consequente a esofagopatia chagásica, o que necessitaria a realização de
estudo manométrico para confirmação, exame este
que não foi realizado.
Assim como a AIE pode se confudir com o
megaesôfago chagasico, na grande maioria das vezes, torna-se difícil identificar seus portadores. Alguns antecedentes presentes na historia pregressa
dos pacientes do nosso estudo, e os critérios utilizados para identificar casos de AIE já citados, parecem
bem lógicos, para excluir a esofagopatia de origem
chagasica, como também tem sido demonstrado por
outros autores [3,4,5,12]. Do ponto de vista da terapêutica, embora não se possa ter conclusões definitivas, devido a pequena casuística e tempo de seguimento médio de apenas 6,5 meses, podemos entre-
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tanto inferir que a esofagocardioplastia a SERRA
DÓRIA, parecem ser um procedimento adequado
para o tratamento cirúrgico da AIE de forma avançada e com recidiva após tratamento prévio por ter oferecido qualidade de vida satisfatória, pelo resgate da
deglutição. Além disso a sutura mecânica parece ser
adequada por não ter apresentado nenhuma complicação ao nível da anastomose esofagogástrica, apesar da necessidade de maior tempo de acompanhamento com maior numero de pacientes e de um estudo comparativo com a sutura manual, para confirmar a validade deste procedimento.
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