LC para uma
assistência qualificada
e respeitosa na
gestação
Eliana Amaral
Professora-Titular de Obstetrícia
DTG-FCM-UNICAMP
1
2ª grande “virada”
1990
TOO FAR TO WALK:
Maternal Mortality in Context (literature review)
By
Thaddeus S, Maine D
2
“The three delays Model”
Status
Econômico
Social
Cultural
Característica da doença
Distância
Condição de transporte
Custo
Qualidade do cuidado
prestado
Distância - geografia
Autonomia das mulheres questões
sociológicas/antropológicas
Assistência médica medicina
Seqüência causal social e
comportamental relacionada
à família, comunidade
e sistema de saúde em uma
ideia única
Fase I
demora na decisão de
procurar cuidado
Fase II
demora em chegar a
uma unidade de saúde
Fase III
demora em receber os
cuidados adequados
3
Hemorragia pós-parto
Tempo do
início até a
morte
2 a 5,7 h
Hemorragia anteparto
12 h
Rotura uterina
1 dia
Condição patológica
Eclâmpsia
Complicação no parto
Infecções
1,7 a 2 dias
3 dias
2,4 a 6 dias
Maine, 1991; Ganatra, Coyaji, Rao, 1998
4
Então...
• As complicações durante o parto
ocorrem mesmo nas melhores condições de vida
• A maioria das mulheres com fatores de risco
não terá problemas durante o parto.
• A maioria das complicações graves
ocorre em mulheres sem fatores de risco
reconhecidos.
• (Rooks et al., 1989; Loudon, 1986; Kaunitz et al., 1984).
O potencial de predição e prevenção
da complicação obstétrica é baixo!
5
Qualidade do cuidado à saúde
para populações e indivíduos
•
•
•
•
•
Produz efeito em saúde desejado.
Baseado na melhor evidência científica.
Tecnicamente competente.
Culturalmente competente.
Boa comunicação, compartilhando decisão.
Instituto de Medicina – EUA
http://www.peerpt.com/website/index.php?option=com_content&view=article&id=10&Itemid=10
6
ESPECTRO DA MORBIDADE MATERNA
GRAVE NEAR MISS / MORTE MATERNA
Sem
Risco de Vida
Potencialmente
Ameaçadoras à Vida
Risco de Morte
Near miss
Morte Materna
Gestações normais
Gestações com complicações
Total de gestações
MMG
Say, Souza, Pattinson et al.,2009
Projeto Vigimoma:
Amaral et al. (2005) 7 maternidades Cps
n
%
razão
/ 1000 NV
Morte materna
4
2,5
0,89
Morbidade materna grave
95
60,1
21,2
Morte fetal
31
19,6
6,9
Morte neonatal precoce
28
17,7
6,2
Total
158
100,0
35,4
NM / MM = 23,7
Ocorrência de demoras
nos eventos adversos
Todos os casos
Casos com demoras
Incerto
Acesso
11%
12
54
37%
93
Não
Sim
52%
Em
procurar
Em
Receber
Medidas propostas para prevenir
Premissa para PN de qualidade
Avaliação contínua, a cada contato,
com sensibilidade, astúcia e
conhecimento clínicos.
(gestação, trabalho de parto e parto).
11
99% de cobertura pré-natal
61% iniciaram PN < 12 sem
73% com 6 ou mais consultas
75% atendidas no setor público
12
Atenção à Puérpera e à gestante
Manual Técnico de PN e Puerpério
13
Triagem das infecções
1. SÍFILIS:
2. ITU
3. TOXOPLASMOSE
4. ESTREPTOCOCO GRUPO B (EGB)
14
DOU nº 10, 13 de janeiro de 2012
PORTARIA Nº 77, DE 12 DE JANEIRO DE 2012
Dispõe sobre a realização de testes rápidos,
na atenção básica, para a detecção de HIV e
sífilis, assim como testes rápidos para outros
agravos, no âmbito da atenção pré-natal
para gestantes e suas parcerias sexuais.
15
Teste rápido para sífilis
16
Etapa Laboratorial - Sífilis
17
Desafio 1 (sífilis)
Educação permanente para atualização de condutas
Ministério da Saúde - Gabinete do Ministro
PORTARIA Nº 3.275, DE 26 DE DEZEMBRO DE 2013
Altera a Portaria nº 77/GM/MS, de 12 de janeiro de 2012.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE resolve:
"Art. 2º Os testes rápidos para HIV e sífilis deverão ser realizados por profissionais de
saúde capacitados por treinamentos presenciais ou por meio de cursos de ensino à
distância, para realização da metodologia, de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV/SVS/MS)." (NR)
“...profissionais capacitados e certificados para execução,
leitura e interpretação dos resultados”
CVE 2014
18
Desafio 2 (sífilis)
Provisão do insumos
Garantido para municípios que aderiram à Rede Cegonha.
Mesmo?
19
Desafio 3 (sífilis)
Interpretação dos resultados com a clínica
20
Desafio 4 (sífilis)
Tratamento adequado – penicilina (alergia, dessensibilização)
21
Desafio 5 (sífilis)
Aconselhamento em situações especiais
Tratamento do parceiro
22
Desafio 6 (ITU)
Urocultura – disponível?
23
Desafio 7 (anemia)
EP e insumos
Diagnóstico, ação e acompanhamento
24
Diagnóstico precoce de
pré-eclâmpsia
25
VACINAÇÃO DE GESTANTES /puérpera
RECOMENDADAS
TIPO
COMENTÁRIOS
ANTI-TETÂNICA
Toxóide
Sem reforço ou > 5 anos – dTpa 1 dose
dT (dupla tipo adulto)
Não vacinada - 1ª visita, após 2 m, após 6 m
dTpa na primeira dose e dT depois
Hepatite B
Suscetível - 1ª visita, após 2 m, após 6 m
INFLUENZA
Vírus morto
Dose única IM (2o ou 3o Tri, no inverno)
TRIPLA VIRAL
Vírus vivo
atenuado
1 dose pós parto ou aborto se suscetível
Rubéola, caxumba,
sarampo
CVE 2011/4
ACIP: vacina contra pertussis para
TODAS as gestantes (dTpa)
- Vacinação na gestação poderia prevenir:
- 906 casos neonatais
- 462 hospitalizações
- 9 mortes
- Administrar a TODAS as gestantes a partir de 28
semanas
Advisory Commitee on Immunization Practices , 2012
Grupos de gestantes
Visita à maternidade
28
Pré-Natal do Parceiro
É um direito do pai e cria vínculos!
•
•
•
•
Apoio para se adaptar ao papel
Acompanhamento do parto
Triagem/aconselhamento infecções
Outros para saúde do homem
29
Níveis de atenção pré-natal
1) Pré-natal (USF/UBS) = 85%
2) Pré-natal de risco = 10-13%
(AME/unidades especializadas)
3) Pré-natal especializado = 2%
(Universidades ou outras)
30
Práticas de qualificação da
assistência ao parto –
CAISM > 1998
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Visitas pré-natais à maternidade
Abolição do enteroclisma
Abolição da tricotomia vulvo-perineal
Estímulo à presença de acompanhante no TP e parto
Oferecimento de gelo e de dieta se possível
Prática de massagens para alívio da dor
Estímulo ao banho morno e deambulação
Liberdade de posição para parturiente
Restrição à prática da episiotomia
Contato imediato e início imediato da amamentação
Implantação de práticas de
qualificação na atenção ao
parto
As clientes tiveram uma excelente avaliação da atenção recebida e
reconheceram as mudanças de práticas.
Há menor percepção de qualidade da atenção pelo profissionais
(mais recursos para alívio da dor e integração das equipes).
Christoforo&Amaral, 2005
32
PPP no
CAISM/UNICAMP
após 2010
33
Desafio 8:
Ter médico(a)s e enfermeiro(a)s
obstétricas bem treinados,
competentes, compartilhando e
complementando o cuidado,
respeitando suas especificidades
profissionais.
34
 Não reduz cesárea
 Não melhora resultados perinatais
 Útil para auditoria, revisão de casos
= educação continuada
35
Que intervenções no parto?
Apenas as necessárias
e efetivas!
36
Plano de parto
37
Parto planejado domiciliar x institucional Resultados perinatais e maternos da
coorte prospectiva inglesa
“Baixo risco”: parto institucional ou domiciliar?
Multíparas tiveram resultado perinatal similar,
MAS
Nulíparas tiveram piores resultados perinatais.
Birthplace in England Collaborative Group 2011
E como
preparar
melhor os
profissionais?
39
Estratégias de EP em pré-natal
• Aprendizagem em equipe, baseada em projeto
• Aprendizagem mista (presencial e distância)
• Protocolos disponíveis para auto-aprendizagem e consulta,
em partes (mídia de curta duração – máx 15 min)
• Módulos com facilitadores – situações clínicas e sociais
• Consultas com gestantes simuladas para avaliação e feedback.
• Apoio das sociedades de especialidades para desenvolver as
atividades de EP
• Participação em eventos científicos das especialidades para
aproximar os “mundos”
40
Intervenções que mudaram práticas e
maus resultados
(mudar modelos mentais, normas e cultura institucionais)
• Feedback de pares
• Auto-reflexão
• Propor plano de ação – o que, como, quem
Nystrom et al., 2012
41
42
“Nós somos aquilo que fazemos
repetidamente. Excelência,
então, não é um modo de agir,
mas um hábito.”
Aristóteles
43