Gestação,parto e nascimento
Tanira Barros
Pediatria - 2009
Introdução
• A passagem da vida intra-uterina para a extrauterina é um evento de grande risco, e
necessita mecanismos adaptativos complexos
• Transição circulação fetal-neonatal é um
momento crítico
– 90% nascem bem
– 9% atendimento para respirar
– 1% manobras reanimação
• Pediatra e obstetra necessitam trabalhar juntos
Adolescentes
• Orientação sobre anticoncepção
– Evitar gestação na adolescência
– Crianças não desejadas
– Pais não preparados
• Prevenção de doenças sexualmente
transmissíveis
• Ácido fólico
– Antes da gestação
– Prevenção mal formações SNC
Adolescentes
Vacinação
Rubéola
Tétano
• Rubéola
– Não há tratamento
– Prevenção antes da gestação
• Vacinação
– Risco de infecção na gestação
• Primeiras 12 semanas: 90%
• 13-14 semanas: 67%
• 23-26 semanas: 25%
Consulta pré-natal pediátrica
• Pediatra é um facilitador neste processo
– Vínculo para o seguimento da saúde do bebê
– Abordagem das expectativas dos pais
– Aspectos emocionais dos pais
•
•
•
•
•
Problemas de saúde dos pais
Problemas com irmãos
Planejamento da gestação
Problemas financeiros
Hábitos
Consulta pré-natal pediátrica
• Hábitos nocivos
– Fumo
•
•
•
•
•
Retardo de crescimento intra-uterino
Placenta prévia e descolamento
Prematuridade
Disfunção respiratória
Aumenta incidência de doenças respiratórias
– Álcool
•
•
•
•
Cardiopatias
Distúrbios de comportamento
Microcefalia
Retardo mental
– Drogas
Consulta pré-natal pediátrica
• História da gestação atual
– Idade de início do pré-natal
– Número de consultas
– Intercorrências
•
•
•
•
•
•
Anemia
Infecção trato urinário
Doenças sexualmente transmissíveis
Diabete gestacional
Hipertensão
Medicamentos utilizados
Fatores de risco
• Fatores de risco antenatais
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Diabete materno
Hipertensão crônica ou da gestação
Sangramento
Óbito fetal ou neonatal anterior
Infecção materna: AIDS, TORCHS
Infecção urinária na gestação
Doença materna: cardíaca, renal, endócrina
Polidrâmnio ou oligodrâmnio
Ruptura precoce bolsa amniótica
Gestação múltipla
Malformação fetal
Diminuição de movimentos fetais
Ausência de pré-natal
Mães <16 ou > 35 anos
Consulta pré-natal pediátrica
• Exames realizados
– Tipo sanguíneo
• Incompatibilidade Rh e ABO
– VDRL
• Primeiro e terceiro trimestre
• Época do parto
– Anti-HIV
• Primeiro e terceiro trimestre
• Teste rápido na ausência
Consulta pré-natal pediátrica
• Sífilis congênita: NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
– Fatores de risco para aquisição de sífilis
(mulheres em idade fertil)
•
•
•
•
•
Baixo nível socioeconômico
Promiscuidade sexual
Falta de acesso ao sistema de saúde
Uso de drogas
Abandono da escola
Consulta pré-natal pediátrica
• Sífilis congênita
– Fatores de risco para aquisição de sífilis congênita
• Anteriores
• Ausência de assistência pré-natal
• Gestante adolescente
• Sem parceiro fixo
• Principal fator de risco - PRÉ-NATAL INADEQUADO
• Tratamento
simples, baixo custo e disponível na rede pública
Consulta pré-natal pediátrica
• Gestantes HIV+
– Zidovudina EV durante todo o trabalho de parto e
parto, até ligadura do cordão
– Tratamento durante a gestação
Consulta pré-natal pediátrica
• Estreptococo do grupo B
– Agente causador de infecções perinatais
– Alta morbimortalidade neonatal
• Infecção neonatal precoce e tardia
– Causador de infecção em gestantes
•
•
•
•
•
Corioamnionite
Endometrite
Infecção do trato urinário
Infecção de sítio cirúrgico
Estado de portador
Consulta pré-natal pediátrica
• Prevenção da doença perinatal pelo
estreptococo do grupo B
– Conduta obstétrica
• Cultura pré-natal
– Entre 35 a 37 semanas de idade gestacional
– Swab terço distal da vagina e anoretal
– Detecta estado de portador
Consulta pré-natal pediátrica
• Estratégias
– Imunização (em pesquisa)
– Anti-sepsia do canal de ´parto
• Gluconato de clorexidina 0,2% (tópico)
– Excelente ação sobre germes gram-positivos
– Boa ação residual
– Baixa toxicidade
– Quimioprofilaxia
• Antimicrobianos intra-parto (nas portadoras)
• Iniciar no início do trabalho de parto ou na ruptura das
membranas
– 2 doses com intervalo de 4 horas, antes da resolução do
parto
Gestação
• Ultra-sonografia
– Idade, crescimento e maturidade fetal
– Translucência nucal
– Anomalias congênitas
• Defeitos de desenvolvimento
• Anomalias maiores: incidência 2%
• Índices fetais
– Diâmetro bi-parietal
• Relação direta com a idade gestacional
• Quanto mais precoce (12 semanas), melhor
– Circunferência abdominal e craniana
– Comprimento do fêmur
Parto
• Humanizar o atendimento
– Presença do pai
– Doula
– Colocar o RN junto da mãe
• Vínculo mãe-bebê
• Amamentação na sala de partos
Parto
• O pediatra treinado em reanimação ou
neonatologista deve estar presente em
TODOS os partos
• Não é possível saber quais bebês
nascerão deprimidos
– Alguns fatores de risco podem antecipar
complicações ao nascimento
• 2 pessoas experientes são necessárias
• material da sala de partos
Parto
• Antecipando problemas
– História gestacional
• Diabete gestacional
• Hipertensão
• Desnutrição materna
– Idade gestacional
– Ruptura precoce de membranas amnióticas
• Risco de septicemia neonatal
Parto – fatores de risco
• Fatores de risco relacionados ao parto
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Parto prematuro
Cesárea de emergência
Fórceps
Apresentação não cefálica
Corioamnionite
Trabalho de parto prolongado(>24hs)
Bradicardia fetal
Anestesia geral
Opióides materno 4 horas antes do parto
Líquido amniótico meconial
Prolapso de cordão
Descolamento de placenta
Placenta prévia
Parto
• Tipo de parto
– Normal
• Melhor funcionamento pulmonar
• Amamentação facilitada
• Decida do colostro mais rápido
– Cesárea
• Maior ocorrência de taquipnéia transitória do RN
• Maiores dificuldades no início da amamentação
• Retardo no primeiro contato mãe-bebê
Boletim de Apgar
Boletim de Apgar
0
1
2
Frequência cardíaca
Ausente
<100bpm
>100bpm
Esforço respiratório
Ausente
Fraco e irregular
Bom, choro
Tónus Muscular
Flácido
Alguma Flexão
Boa flexão
Sem Resposta
Careta
Tosse, Espirro,
Choro
Azul ou Pálido
Corpo Róseo,
Extrem. Azuis
Todo Róseo
Irritabilidade Reflexa
Cor
Rotinas após nascimento
• Coleta de exames
– Mãe sem pré-natal
•
•
•
•
Tipagem sanguínea
VDRL
Anti-HIV (teste rápido)
HBsAg
– Mãe Rh negativo
• Grupo sanguíneo e Rh
• Coombs direto
• Se coombs indireto +: hematócrito, hemoglobina,
reticulócitos e bilirrubinas
Rotinas após nascimento
• Coleta de exames
– Bolsa rota> 18 horas
•
•
•
•
•
Hemograma com plaquetas
Hemocultura
PCR
Urocultura (PSP)
Líquor
– Hemograma alterado
– Crescimento na hemocultura
– RN com sintomas de sepsis
Rotinas após nascimento
• Prevenção de conjuntivite gonocócica
– Nitrato de prata 1%, primeira hora de vida
– Todos os nascimentos
• Prevenção doença hemorrágica do RN
– Vitamina K
• 1mg IM
• 0,5mg IM prematuros
Rotinas após nascimento
• Curativo coto umbilical
– Álcool 70%
• Alojamento conjunto
• Seio materno exclusivo
Rotinas após o nascimento
• Gestantes HIV+
– Cuidados com o RN
• Lavar o RN com água e sabão imediatamente
após o parto
• Aspirar delicadamente vias aéreas (evitar
traumatismos)
• Hemograma pré-tratamento (controle)
Rotinas após o nascimento
• Quimioprofilaxia do RN
– Zidovudina VO nas primeiras 8 horas após o
nascimento
– Manter 6 semanas
– Não existem evidências de benefício quando
iniciada após 48 horas de vida
• Não amamentar
Rotinas após o nascimento
• A partir de 6 semanas
– Quimioprofilaxia para pneumonia
• Sulfametoxazol + trimetoprima
– 750mg de sulfa/m2/dia, duas doses,
3 vezes por semana ou em dias consecutivos
• Alojamento conjunto
• Não é necessário isolamento
Acompanhamento pós-alta
• Personalizado
– Tipo sanguíneo
– Peso ao nascer
– Dificuldades com amamentação
– Experiência dos pais
– Duração e evolução do período de
hospitalização
Acompanhamento pós-alta
•
•
•
•
•
•
•
Cuidados com o coto umbilical
Amamentação
Higiene do bebê
Posição para dormir
Intercorrências mais freqüentes
Vacinas
Visitas de acompanhamento
Teste do pezinho
•
•
•
•
Básico (rede de saúde)
Ampliado
Plus
Master
Teste do olhinho
Teste da orelhinha
Primeiro ano de vida
• Consultas mensais
– Monitorização do crescimento
• Peso
• Altura
• Perímetro cefálico
– Avaliação do desenvolvimento
– Orientação alimentar
– Orientação vacinas
Acompanhamento pós-alta
• Vacinação
– Orientação esquema vacinal oficial
– Orientação vacinas disponíveis rede privada
e CRIES
E é assim que tudo começa ...