UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA Camilla Cristiane Azevedo Marinho Nayana Costa Blanco PROPOSTA FISIOTERAPÊUTICA AO COMBATE A DOR POR MEIO DA CINESIOTERAPIA LABORAL AOS TRABALHADORES DA ÁREA DA LIMPEZA DA UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA QUE APRESENTAM LOMBALGIA OCUPACIONAL BELÉM 2006
Camilla Cristiane Azevedo Marinho Nayana Costa Blanco PROPOSTA FISIOTERAPÊUTICA AO COMBATE A DOR POR MEIO DA CINESIOTERAPIA LABORAL AOS TRABALHADORES DA ÁREA DA LIMPEZA DA UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA QUE APRESENTAM LOMBALGIA OCUPACIONAL Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia como pré­ requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em Fisioterapia, sob orientação do Profº Said Kalume Kalif.
BELÉM 2006 Camilla Cristiane Azevedo Marinho Nayana Costa Blanco PROPOSTA FISIOTERAPÊUTICA AO COMBATE A DOR POR MEIO DA CINESIOTERAPIA LABORAL AOS TRABALHADORES DA ÁREA DA LIMPEZA DA UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA QUE APRESENTAM LOMBALGIA OCUPACIONAL Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia como pré­ requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em Fisioterapia, sob orientação do Profº Said Kalume Kalif.
Banca Examinadora _____________________________________ _________________ Prof. Avaliador Nota _____________________________________ ________________ Prof. Avaliador Nota _____________________________________ _________________ Prof. Avaliador Nota Apresentado em: ________/_________/________ Conceito:______________ BELÉM ­ PA 2006 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais, Cledinor Matos Marinho e Maria Lecy Marinho por me apoiarem na conclusão de mais uma etapa de minha vida e o início de uma nova fase, por ficarem noites acordados me esperando chegar em casa, por sempre estarem dispostos a ouvir meus problemas e tentar resolve­los da melhor forma, por lutarem junto comigo para realização de mais um sonho realizado e por acreditarem na minha vitória. Aos meus irmãos, Cleyci Marinho e Cledinor Marinho Jr pela confiança e incentivo na profissão escolhida por mim. À minha amiga e companheira de TCC Nayana Blanco pela realização desse estudo e pelos momentos de convivência e troca de experiências. Ao meu querido namorado Antônio Hidaka pelo incentivo, dedicação e apoio. A seus pais e irmãos por sempre torcerem por mim e dispostos a ajudar e contribuir em minha formação. E a todos aqueles amigos que sempre rezavam pela minha vitória e acreditarem em mim. Camilla Cristiane Azevedo Marinho Dedico este estudo científico aos meus pais Jorge Daniel Lima Blanco e Maria Wanda Costa Blanco pelo constante apoio e dedicação durante a minha formação acadêmica e por me apoiarem e incentivarem nessa nova etapa de minha vida e pela profissão escolhida por mim, por lutarem junto comigo pela minha vitória e realização desse sonho. A minha irmã Nayara Blanco, ao meu sobrinho João Pedro. A toda minha família que direta e indiretamente torceu por mim. A minha amiga de dupla de TCC e de muitos trabalhos acadêmicos, Camilla Marinho. Aos meus fiés e companheiros amigos. Nayana Costa Blanco
AGRADECIMENTOS Nossos sinceros agradecimentos à Deus, o autor da vida que nos capacitou, abençoou e iluminou com seu amor,luz e fé para realização deste trabalho e por ter nos colocado uma no caminho da outra para a concretização deste estudo. Ao nosso querido orientador o professor e fisioterapeuta Said Kalume Kalif. A fisioterapeuta Denise Pinto pela sua disponibilidade em nos ajudar a finalizar esse trabalho. Ao setor de limpeza da Unama pela liberação dos funcionários para a realização da pesquisa. Aos funcionários. Aos nossos amigos de estágio pela troca de conhecimentos e experiências pelo tempo que nos foi proporcionado ao convívio com essas pessoas e por poder conhecê­los melhor. A todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a conclusão do presente estudo científico. .
“Na vida, não vale tanto o que temos nem tanto importa o que somos. Vale o que realizamos com aquilo que possuímos e, acima de tudo, importa o que fazemos de nós”. Francisco Cândido Xavier
RESUMO Segundo Barbosa (2002) a saúde ocupacional é uma preocupação no mundo moderno, merecedora de diversos estudos na busca de desvendar seus segredos, melhorando a vida do trabalhador, sua produtividade e os resultados oferecidos para a sociedade. Segundo Franco (2005) a alta incidência das doenças osteomioarticulares ocorre devido às sobrecargas mecânicas nas estruturas osteomioarticulares. A lombalgia representa uma grande porcentagem mundial nas dores da coluna vertebral, afetando pessoas em seu período de vida mais produtivo, resultando num custo econômico substancial para a sociedade e incapacitação para o trabalho. Diante do exposto trabalho destaca­se a importância da cinesioterapia laboral (CL) tanto para o empregado quanto para o empregador. Neste sentido, o presente estudo tem o intuito de analisar os efeitos da CL na lombalgia ocupacional. Foi utilizado um modelo de estudo do tipo prospectivo de intervenção, com amostras pareadas. A amostra foi composta por 14 participantes, ambos os sexos, faixa etária de 35 a 55 anos. Após o protocolo de tratamento realizado, com a CL do tipo relaxamento, os resultados mostraram que houveram diminuição da dor, aumento da flexibilidade em todas as articulações dos MMII, tanto para membro inferior direito quanto pra membro inferior esquerdo, aumento da flexibilidade da coluna vertebral para os movimentos de flexão lateral direita e esquerda de tronco, e rotação direita e esquerda de tronco, aumento da flexibilidade da coluna vertebral para os movimentos de flexão e extensão do tronco. Após à análise dos resultados obtidos estatisticamente dos 14 participantes e de acordo com os relatos desses funcionários que participaram da pesquisa foi possível observar e confirmar estudos de autores sobre os benefícios da CL como, aumento da ADM, melhora da percepção pessoal em relação ao trabalho realizado, diminuição do sedentarismo, pois os participantes relataram que após o tratamento começaram a praticar os alongamentos em casa, como uma auto disciplina, buscando uma melhor qualidade de vida e prevenção para a lombalgia. Segundo Cañete (1996) nesse contexto se insere à CL como um dos instrumentos na qualidade de vida do trabalhador. O protocolo de CL tipo relaxamento, contendo a terapia manual apresentou influência significativa na melhora da dor lombar do grupo analisado. Palavr as – chaves: Cinesioterapia laboral, lombalgia ocupacional.
ABSTRACT In agreement Barbosa (2002) the occupational health is a concern in the modern, deserving world of diverse studies in the search to unmask its secrets, improving the life of the worker, its productivity and the results offered for the society. In agreement Franco (2005) the high incidence of the illnesses osteomioarticulares occurs due to the mechanical overloads in the structures osteomioarticulares. The pain lumbar represents a great world­wide percentage in pains of the vertebral column, affecting people in its period of more productive life, resulting in substantial a economic cost for the society and incapacitação for the work. Ahead of the displayed work importance of the labor cinesiotherapy (CL) in such a way for the employee how much for the employer is distinguished it. In this direction, the present study it has intention to analyze the effect of the CL in the occupational lombalgia. A model of study of the prospectivo type of intervention was used, with pareadas samples. The sample was composed for 14 participants, both the sexos, etária band of 35 the 55 years. After the protocol of carried through treatment, with the CL type relaxation, the results had shown that they had had reduction of pain, increase of flexibility in all the joints of the MMII, as much for right inferior member how much pra left inferior member, increase of the flexibility of the vertebral column for the movements of right and left lateral flexão of trunk, and right and left rotation of trunk, increase of the flexibility of the vertebral column for the flexão movements and extension of the trunk. After to the analysis of the gotten results estatisticamente of the 14 participants and in accordance with the stories of these employees who had participated of the research were possible to observe and to confirm studies of authors on the benefits of the CL as, increase of the ADM, improves of the personal perception in relation to the carried through work, reduction of the sedentarismo, therefore the participants had told that after the treatment had started to practise the allonges in house, as an auto one discipline, searching more good a quality of life and prevention for the lombalgia. As Cañete (1996) in this context if inserts to the CL as one of the instruments in the quality of life of the worker. The CL protocol type relaxation, I contend the manual therapy presented significant influence in the improvement of the lumbar pain of the analyzed group. Key – Words: cinesiotherapy labor, occupational pain lumbar. SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 09 1.1 LOMBALGIA OCUPACIONAL 12 1.2 COLUNA LOMBAR 14 1.3 ANATOMIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL DA COLUNA LOMBAR 15 1.3.1 Articulações 16 1.3.2 Sustentação ligamentosa 16 1.3.3 Movimentos Articulares 17 1.3.4 Musculatura 17 1.3.5 Ir rigação e Inervação 18 1.4 CINESIOTERAPIA LABORAL 18 2 OBJ ETIVOS 22 3 METODOLOGIA 23 4 RESULTADOS 26 5 DISCUSSÃO 30 6 CONCLUSÕES 37 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38 8 APÊNDICES 46
1 INTRODUÇÃO Barbosa (2002) afirma que a saúde ocupacional é uma preocupação no mundo moderno, merecedora de diversos estudos na busca de desvendar seus segredos, melhorando a vida do trabalhador, sua produtividade e os resultados oferecidos para a sociedade. A saúde não é apenas a ausência de doenças, é a capacidade de desenvolver as atividades da vida diária desfrutando­as sem fadiga. O homem moderno passa a maior parte de sua vida no ambiente de trabalho, o que influencia na saúde. O resultado é o prejuízo direto do funcionamento normal do organismo propiciado por sedentarismo, má postura e lesões musculares, além de favorecer a redução da aptidão física, o aumento dos riscos cardiovasculares e o aparecimento da fadiga. (NAHAS, 2001) Conforme Martins (2001) um dos problemas que mais tem afetado as empresas são os distúrbios na saúde dos trabalhadores. Na maioria das vezes, ocasionado devido a uma organização do trabalho que envolve tarefas repetitivas, pressão constante por produtividade, jornada prolongada, além de tarefas monótonas que reprime o funcionamento mental do trabalhador. Esses distúrbios trazem como conseqüência dores e sofrimento para os trabalhadores e para os empresários, despesas onerosas com assistência médica e pagamento de seguros. Saúde, segundo a definição dada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), é o estado de completo bem estar físico, mental, social e espiritual. Para Pegado (1990), é o estado de plena realização do potencial do ser humano que depende das condições de vida que as pessoas estão expostas. De acordo com estatísticas do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), os distúrbios osteomioarticulares relacionados ao trabalho (DORT) são a segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil. O mundo globalizado trouxe conseqüências negativas à saúde humana, como: tendinites, tenossinovites, bursites e lombalgias. Má postura, movimentos errôneos e alterações ergonômicas associadas ao estresse e à tensão são as maiores causas dessas patologias, aparentemente inofensivas, mas que causam sérios danos à saúde de milhares de trabalhadores em todo o mundo. Nesses casos, a dor e as lesões causadas por tais patologias têm caráter cumulativo e progridem de simples irritação à perda de movimentos, sensibilidade e, conseqüentemente, ao afastamento do trabalho por invalidez funcional. (SANTOS; OLIVEIRA, 2001)
A alta incidência das doenças osteomioarticulares ocorre devido às sobrecargas mecânicas nas estruturas osteomioarticulares, principalmente, quando o homem adota posturas inadequadas frente a postos de trabalho inadequados. (FRANCO, 2005) Segundo a Franco (2005) na década de 80, o maior número de afastamentos, anotados pelo INSS, eram relacionados à lombalgias. Na década de 90, tal número continuou acentuado, atingindo 57% em relação a outras patologias. Estima­se que 75% a 90% dos custos relacionam­se aos doentes com lombalgia crônica. A Fisioterapia do Trabalho tem recebido grande destaque nas indústrias, atuando tanto na terapêutica como prevenção das doenças osteomioariculares relacionadas ao trabalho (DORT). Utilizando recursos como cinesioterapia, cinesioterapia laboral, correções posturais, orientações ergonômicas, adaptações de bancadas de trabalho, antropometria, introdução de pausas e micro­pausas durante a atividade. (FERREIRA, 1998). Em todo o mundo, a incidência de distúrbios osteomioarticulares relacionados ao trabalho (DORT), vem crescendo nas últimas décadas. Apesar da reconhecida subnotificação das doenças do trabalho, as DORT vêm apresentando um crescimento progressivo nas estatísticas oficiais e dos Serviços de Saúde dos trabalhadores, a partir de 1987. A Legislação Brasileira que normaliza as condições de trabalho e as ações relacionadas à prevenção e ao tratamento de pessoas que desenvolvem doenças ocupacionais vem sendo mudada nos últimos anos e o termo LER (Lesões por Esforços Repetitivos) está sendo substituído por DORT (Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho). Exata substituição refere­se à diferença que há entre ambas: enquanto LER supõe que a pessoa tenha se lesionado, o termo DORT admite que os sintomas (dor, formigamento) podem aparecer previamente, antes de ocorrer à lesão; portanto, há o reconhecimento de que pode ocorrer LER sem lesão. (FERREIRA, 1998) De acordo com Organização Mundial de Saúde (OMS) as lombalgias representam uma grande porcentagem mundial nas dores da coluna vertebral, afetando as pessoas em seu período de vida mais produtivo, resultando num custo econômico substancial para a sociedade, além de ser uma importante razão de consultas, hospitalizações e incapacitação para o trabalho. (MAEANO, 2001) Existe casos em que os episódios de Lombalgia são de menor gravidade, com retorno à normalidade em poucos dias. Alguns casos apresentam uma evolução crônica ou reaparecendo em crises freqüentes, provocando grandes limitações físicas e profissionais. Estima­se que sua prevalência esteja entre 65% e 80% da população entre 25 e 60 anos de idade em ambos os sexos, porém tem­se observado que no homem há uma maior incidência
de dor na região lombar e nas mulheres na região cervical, representando a principal causa de incapacidade nas faixas etárias abaixo de 45 anos. (KNOPLICH, 2003) O grande desafio do combate à dor inicia­se na mensuração, já que a dor é, antes de tudo, subjetiva, variando individualmente em função de vivências culturais, emocionais e ambientais. Torna­se necessária uma abordagem multidimensional na avaliação dos atributos da dor, os quais incluem intensidade, duração e localização da dor. A duração da dor, assim como a localização da dor deve ser avaliada na história da doença atual, com o relato do paciente. A localização da dor também pode ser avaliada no exame físico durante a palpação. Para avaliar a intensidade deve se utilizar escalas, como a escala de intensidade da dor, escala visual ­ numérica.( CAILLIET, 2001; RIAN, 2002) Essa realidade mostra a dificuldade na avaliação da dor, desenvolvendo­se várias escalas tentando objetivar características subjetivas, que inclusive, variam em função da idade do paciente com dor, nível cultural e grupos etno­culturais. A avaliação dor/sofrimento é sempre necessária, não só para a escolha da forma mais adequada para o controle álgico em cada caso, como também detectando a necessidade de suporte psicológico específico. (RIAN, 2002) É importante considerar que as manifestações musculoesqueléticas são de natureza diversa (inflamatória ou degenerativa), podendo atingir tecidos diferentes (tendões, músculos, ligamentos, nervos) e sítios específicos dos membros superiores (dedos, punhos, cotovelos, ombros e pescoço), assim como dos membros inferiores e coluna vertebral, podendo­se esperar que o processo álgico tenha características distintas. (MIRANDA, 1998) Segundo a Folha de São Paulo (1997), modernamente, a atividade física vem sendo estudada no sentido de consolidar um saber científico sobre a saúde coletiva. A vida sedentária é reconhecida, mais fortemente, como sendo importante fator contribuinte na ausência de saúde e morte precoce. A Organização Mundial de Saúde e a Federação Internacional do esporte estimam que metade da população mundial seja inativa fisicamente. No Brasil cerca de 60% dos brasileiros não praticam nenhum tipo de atividade física. Devido ao processo de industrialização fez­se necessário a utilização da cinesioterapia laboral, porque nas últimas décadas, valorizou o instrumental, o maquinário e métodos de produção, fazendo com que o homem trabalhasse num ritmo acima de sua capacidade, acarretando uma série de doenças ocupacionais como LER/ DORT e o estresse. (CAILLIET, 2000)
1.1 LOMBALGIA OCUPACIONAL Assim, lombalgia é um processo doloroso que se instala na cintura pélvica, localizada na região lombar e/ou pélvica; quando existe irradiação da dor para os membros inferiores, designa­se lombociatalgia, porque o nervo ciático deve estar afetado. (KNOPLICH, 2003) Apesar de numerosas causas e fatores de risco que estão relacionados com a lombalgia, vários pesquisadores a caracterizam como uma doença de pessoas com vida sedentária; a inatividade física estaria relacionada direta ou indiretamente com dores na coluna; a maior parte da atenção dirige­se a considerá­la um subproduto da combinação da aptidão músculo ­ esquelética deficiente e uma ocupação que force essa região. (NIEMAN, 1999; SANTOS, 1996) Em particular, enfatiza­se a relação da lombalgia com a fraqueza dos músculos paravertebrais e, sobretudo, abdominais, e nos baixos níveis de flexibilidade na região lombar e dos grupos musculares da parte posterior da coxa, bem como em atividades de contato e impacto. (SWARD et al, 1990) Existem várias causas para o desenvolvimento de lombalgia como: lombalgias de etiologia mecânica decorrente de esforços físicos e que é aliviada com o repouso, esta é geralmente causada por anormalidades nos músculos posteriores, tendões e ligamentos; estenose no canal raquidiano; anomalias da transição lombossacral; espinha bífida; espodilolistese; hérnia discal, esta consiste de dor lombar e lombociatalgia; lombalgia degenerativa, lombalgia em gestantes e lombalgias em atletas. (IMAMURA, 2001) As lombalgias podem ser classificadas de acordo com a duração da dor, como agudas que apresentam início súbito e duração inferior a 6 semanas, subagudas que apresentam duração de 6 a 12 semanas e crônicas que apresentam duração superior a 12 semanas piorando ao final do dia em decorrência de atividades e esforços físicos; específicas e inespecíficas, em que as específicas são resultantes de hérnias discais, fraturas vertebrais, infecções, doenças inflamatórias, etc; as inespecíficas são aquelas em que a causa anatômica ou neurofisiológica não é identificável. (CAÑETE, 1996) Os fatores de risco que exercem influência para ocorrência da lombalgia são os fatores constitucionais, individuais, posturais e ocupacionais. Entre os ocupacionais relacionados ao tipo de atividade profissional destacam­se as sobrecargas mecânicas nas estruturas da coluna lombar, geradas pelo levantamento de peso, o deslocamento de objetos pesados, vícios que provocam alterações posturais pela permanência na posição sentada, ficar de pé e até mesmo
ao caminhar. Fatores individuais como ganho de peso, obesidade, altura, má postura, fraqueza dos músculos abdominais e espinhais e falta de condicionamento físico. (GREVE, 1999; KNOPLICH, 2003) Alterações posturais que ocorrem na região lombar, podem ser divididas em escoliose e hiperlordose; a escoliose envolve uma modificação estrutural das vértebras e costelas, o que esteticamente gera transtornos, principalmente em crianças e adolescentes por seu caráter evolutivo e a hiperlordose é um aumento da curvatura lombar, levando à compensações que sobrecarregam músculos e demais estruturas articulares, resultando no quadro de lombalgia. E de fato, 80% da população mundial sofrem de dor nas costas, em alguma época, provavelmente na região lombar, três vezes mais freqüentemente do que dor na parte superior do dorso (SANTOS; OLIVEIRA, 2001). O conhecimento da causa deste fenômeno doloroso é de extrema importância, visando uma melhor conduta de tratamento ou de prevenção. A influência da postura como causa de Lombalgia Ocupacional é muito importante, como o que acontece em ocupações como dirigir, profissionais da área da saúde, como dentistas, fisioterapeutas e cirurgiões, funcionários do setor de limpeza, desenhistas, trabalhadores em informática, trabalhadores de escritório, motoristas profissionais, cobradores, que devido suas posturas no trabalho desencadeiam problemas na coluna lombar. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2000) A história relatada pelo paciente é importante durante a realização do exame, pois permite ao examinador uma base estrutural e o reconhecimento do tecido afetado, seguindo a base mecânica das queixas. No exame do paciente com lombalgia, é preciso verificar se a dor está restrita à região lombar, ou irradia para membros inferiores. O exame geralmente começa pela análise da expressão facial, atitude, postura e forma como o paciente se movimenta. Alguns movimentos do paciente demonstram sua incapacidade, indicando em que momento este relata sentir dor e como esta interfere no seu requisito funcional. (KNOPLICH, 2003) Para tanto, durante a avaliação o examinador deve realizar para a confirmação e diferenciação das mesmas, manobras específicas de distensão das raízes nervosas. A prova mais útil nesse sentido é a manobra de Laségue, esta contribui para o diagnóstico da dor radicular, porém, não permite identificar a sua etiologia. Na manobra de Laségue o paciente deve estar decúbito dorsal; o examinador levanta lentamente o membro inferior (MMII), mantendo o joelho do paciente em completa extensão. Em caso positivo, esta manobra provoca dor no dorso ou na perna. A dor se manifesta na fossa poplítea em resposta à simples extensão do MMII não significa que a prova é positiva.
Existe duas outras manobras que confirmam o resultado da manobra de laségue: (1) a exacerbação da dor em resposta à flexão dorsal forçada do tornozelo, no limite da elevação do MMII e (2) o alívio da dor em resposta à flexão do joelho. (WEINER, 2003) A alteração da marcha revela um déficit motor da musculatura das pernas e do tronco, adotando uma postura antálgica. Também devem ser observados os movimentos de sentar e levantar, e se ocorre dor durante a realização dos mesmos. Na população ativa, metade atribui a causa da lombalgia à uma atividade ou lesão relacionada ao trabalho devido adotarem posturas incorretas, ocorrendo em homens e mulheres de forma entre 25 e 60 anos de idade, sendo a primeira crise em torno da adolescência, o que torna a prevenção e orientação da utilização deste segmento corporal um processo de fundamental importância no tratamento fisioterapeutico. A prevenção da lombalgia envolve várias recomendações típicas, orientações, como praticar esportes regularmente para reforçar os músculos da coluna e do abdome, se necessário perder peso pra diminuir a sobrecarga, evitar fumar, levantar pesos com flexão de joelhos, receber objetos de outros ou de plataformas que estejam próximas ao corpo, evitar ficar em pé, sentado ou trabalhar numa determinada posição por tempo prolongado, tentar reduzir o estresse emocional. Nas indústrias a educação é a estratégia mais comum de prevenção da lombalgia. (MALMIVAARA, 1999) 1.2 COLUNA LOMBAR A coluna vertebral consiste do principal órgão que se relaciona aos movimentos da vida diária e que sofre a maioria dos processos traumáticos decorrentes deste tipo de funcionabilidade, além do aumento das atividades relacionadas ao trabalho e ao suporte. Devido sua arquitetura óssea no qual permite a transmissão das forças internas e externas como: tensão, compressão, cisalhamento e torção, a coluna está sujeita a diversas patologias decorrentes destes esforços. (RASCH, 1991) A coluna vertebral é o eixo ósseo do corpo, situada no dorso, na linha mediana, capaz de sustentar, amortecer e transmitir o peso corporal. Além disto, supre a flexibilidade necessária à movimentação, protege a medula espinhal e forma com as costelas e o esterno o tórax ósseo, que funciona como um fole para os movimentos respiratórios. A flexibilidade é sua principal característica, pois as vértebras apresentam mobilidade entre si. Ela deve ser
flexível, deve sofrer a ação de forças de tensão, compressão, cisalhamento, encurtamento e torção até mesmo sob carga pesada; deve ser oca para permitir que nervos e vasos sangüíneos a percorram protegidos, mas a deixem em diversos níveis sem serem lesados mesmo durante o movimento e deve funcionar adequadamente por toda a vida. A estabilidade é fornecida por sua estrutura ligamentar e osteomuscular. Entre suas funções temos: movimentação e marcha, manutenção da posição ereta, suporte do peso corporal e ligação de todas as suas regiões desde a occipital até o sacro. Possui curvaturas em cada uma das três regiões, a curva torácica, denominada primária, está presente ao nascimento, ao passo que as curvas cervical e lombar são designadas secundárias porque se desenvolvem em resposta a forças exercidas sobre os corpos dos lactentes. O movimento dos membros superiores, membros inferiores, ou ambos em qualquer tipo de atividade acarreta a transmissão de forças internas e externas à coluna de sustentação central do corpo, a coluna vertebral. (RASCH, 1991) 1.3 ANATOMIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL DA COLUNA LOMBAR Para um melhor entendimento da Lombalgia, é interessante conhecer alguns aspectos anatômicos e funcionais da coluna lombar. A coluna vertebral lombar é formada por cinco vértebras, cujos corpos vertebrais são maiores que as cervicais e torácicas, condizentes com a alta carga a que são submetidas, são as mais freqüentemente envolvidas na lombalgia por suportarem a maioria da pressão do corpo, e seu propósito é o de permitir movimentos nos três planos entre a rígida pelve e abaixo, e o semi­rígido tórax acima. Essa suporta o peso corporal de forma estática e dinâmica; aumenta a proporção do corpo vertebral/disco refletindo em função e comporta­se como cadeia fechada resultando em estabilidade. Os três graus de liberdade são: (1) flexão/extensão­80º e 30º, respectivamente; (2) rotação­45º e (3) inclinação lateral­35º (FERREIRA, 1998; LIPPERT, 1996) A coluna lombar pode ser dividida em compartimento anterior, médio e posterior; cada compartimento constitui uma unidade funcional, a qual é formada por duas vértebras adjacentes separadas por um disco intervertebral, a coluna lombossacra é geralmente formada por 5 unidades funcionais. O compartimento anterior é constituído pelos corpos vertebrais, disco intervertebral e é adaptado à absorção de choques e a suportar peso. O compartimento
médio é formado pelo canal raquidiano e pelos pedículos do arco vertebral. O compartimento posterior protege posteriormente os elementos neurais e é o responsável pelo direcionamento das unidades funcionais nos movimentos de flexão anterior e extensão, flexão lateral e rotação. (CAILLIET, 2000) As vértebras lombares são as de maior tamanho, a altura do corpo vertebral contribui para a formação do orifício de conjugação, impedindo a possibilidade de o disco ter contato com a raiz nervosa; as facetas articulares são perpendiculares e as lâminas são bem mais amplas. (KNOPLICH, 2003) 1.3.1 Articulações Os dois tipos de articulações na coluna vertebral são sínfeses cartilagíneas, classificadas como anfiartroses; e sinoviais planas classificadas como diartroses. As anfiartroses não são verdadeiramente articulações, mas permitem movimento. São semimóveis não tendo líquido sinovial, como os discos intervertebrais e as conexões ligamentares, os movimentos são pequenos, porém há alterações de desgaste, pelo fato de o disco desempenhar uma função de suporte do peso corporal. As sínfises cartilagíneas são encontradas ao longo da coluna vertebral do áxis ao sacro, e composto de discos fibrocartilagíneos entre os corpos de vértebras adjacentes. Atribui­se aos discos 25% do comprimento da coluna vertebral. Embora não livremente móveis, os discos permitem movimentos limitados em três planos. (KNOPLICH, 2003; LIPPERT, 1996; RASCH,1991) A outra articulação encontrada na coluna vertebral é a articulação sinovial entre os processos articulares de vértebras adjacentes, classificadas como diartroses, são juntas verdadeiras, com superfície cartilaginosa, líquido sinovial e cápsula. (GREVE, 1999) 1.3.2 Sustentação ligamentosa A sustentação ligamentosa da coluna lombar provém de alguns ligamentos que estabilizam as vértebras e limitam os movimentos. O ligamento Longitudinal posterior que segue do áxis ao sacro ao longo das faces posteriores dos corpos dentro do forame vertebral;
os ligamentos interespinhoso e supra­espinhoso; o ligamento amarelo e os ligamentos capsulares limitam a flexão anterior da coluna vertebral. O ligamento longitudinal anterior limita a extensão. Os ligamentos transversos, ligamento amarelo e os ligamentos capsulares limitam a inclinação lateral da coluna. Os ligamentos capsulares limitam a rotação da coluna vertebral. (IMAMURA, 2001; KISNER,1998) O orifício de conjugação ou forâmen intervertebral é a abertura entre os corpos vertebrais que permite a saída do nervo espinhal e a entrada de vasos sanguíneos que vão suprir os elementos constitutivos da coluna, e ramos nervosos que inervam as estruturas da região. (KNOPLICH, 2003) Desse modo na região lombar, mais especificamente, o canal vertebral é recoberto anteriormente pelo ligamento longitudinal posterior e posteriormente o ligamento amarelo. As eminências ósseas (um processo espinhoso e dois transversos por vértebra) ancoram ligamentos e músculos e são submetidos a forças de tração. Encontram­se neste o ligamento supra­espinhoso, que recobre longitudinalmente os ápices dos processos espinhosos, e os processos intertransversos. (GUERRA, 1997) 1.3.3 Movimentos Articulares A coluna lombar, como um todo, é considerada como sendo triaxial. Flexão, extensão e hiperextensão ocorrem no plano sagital, em torno do eixo frontal. Inclinação lateral, também chamada inclinação para o lado ou flexão lateral, ocorre no plano frontal, em torno do eixo sagital. A rotação ocorre no plano transversal, em torno do eixo vertical. Ocorrendo maior flexão e extensão, enquanto rotação e inclinação lateral ocorrem na coluna torácica. Sendo umas das regiões de maior mobilidade da coluna vertebral. (KISNER, 1998; LIPPERT, 1996) 1.3.4 Musculatura O suporte dinâmico da coluna lombar é realizado por quatro grupos musculares: os flexores anteriores (eretores da espinha ­ iliocostal e longuíssimo), os extensores
(intersegmentar curto, interespinhal e intertransverso), os flexores laterais (quadrado lombar) e os rotadores (rotadores do pescoço, tórax e lombo). Os eretores da espinha (iliocostal e loguíssimo), semiespinhais e interespinhais resistem à ação da gravidade na posição ereta. (CAILLIET, 2000; SOBOTTA, 2000; TORTORA, 2003) Esses músculos são envolvidos pela fáscia toracolombar. As fáscias são de dois tipos: superficial, que fica embaixo da pele e permite livre movimento da pele; e profunda, a qual envolve, reveste e separa os músculos. (KENDALL, 1995) A fáscia toracolombar é composta pelas camadas anterior, média e posterior. A camada anterior tem fixação nos processos transversos das vértebras lombares para cobrir o músculo quadrado lombar. A camada média, de fortes fibras transversais, fixa­se nos processos transversos do abdome. A camada posterior é fixada nos processos espinhosos e ligamento supra­espinhoso medialmente cobrindo o dorso (LEHMKUHL, 1997). 1.3.5 Ir rigação e Inervação A coluna lombar é irrigada pelas artérias segmentares oriundas da aorta. Pode­se dar como padrão a vascularização da quinta vértebra lombar, onde pode­se verificar que as artérias vertebrais, uma para cada lado, são originárias da aorta. A drenagem venosa depende das veias vertebrobasilares e intercostais e plexos venosos. (GUERRA, 1997; KNOPLICH, 2003). A inervação se faz por ramos dos nervos espinhais: nervos meníngeos recorrentes e ramos da divisão primária posterior. A nocicepção origina­se de terminações nervosas livres localizadas no periósteo, cápsulas articulares, anel fibroso, vasos sanguíneos, músculos e ligamentos. (GUERRA, 1997) 1.4 CINESIOTERAPIA LABORAL Entre as medidas de enfrentamento do problemático e complexo desenvolvimento de LER/DORT como a lombalgia e tendinites, a introdução da cinesioterapia laboral (CL) passou a ser comum nos ambientes de trabalho industrializados, passando a ocupar um grande espaço dentro das iniciativas de prevenção propostas pelos diferentes profissionais que atuam na
saúde do trabalho. No entanto, não existem estudos epidemiológicos que comprovem seus resultados enquanto método de prevenção. (ASSUNÇÃO; LIMA; MENDES, 2002) A ginástica/cinesioterapia laboral, de acordo com Kolling (1982) e Marchesini (2002), surgiu no Brasil pela primeira vez em Novo Hamburgo, no Rio Grande do Sul em 1973. Com a proposta da escola de Educação Física da FEEVALE – Federação de Estabelecimento de Ensino Superior em Novo Hamburgo, para a criação de centros de educação física junto aos núcleos fabris, a fim de proporcionar um programa de educação física de compensação e recreação. Os exercícios foram baseados numa análise do movimento para relaxar os músculos agônicos pela contração dos músculos antagônicos. Em uma definição genérica a CL é a atividade física programada realizada no ambiente e durante o expediente de trabalho. Esta definição converge com o fato de que diferentes formas de atividades físicas ou recreativas sejam chamadas na prática de Ginástica Laboral. Alves (1999) e Bawa (1997), apresentam o que chama de Ginástica de Pausa “pausgymnastik”, tendo sido criada por Sheila Lee, como sendo uma série de exercícios leves, criados especialmente para usuários de computadores. Em alguns casos a CL é batizada com o nome do programa ou projeto de origem, mas é classificada e identificada pelos diferentes atores envolvidos nos ambientes de trabalho como sendo ginástica laboral. Em outra definição a CL consiste em exercícios realizados no local de trabalho, atuando de forma preventiva e terapêutica no caso da LER/DORT, sem levar o trabalhador ao cansaço, por ser de curta duração e enfatizar o alongamento e a compensação das estruturas musculares envolvidas nas tarefas ocupacionais diárias. (GUERRA,1997) A cinesioterapia laboral é um conjunto de práticas físicas, que tem como objetivo compensar as estruturas mais utilizadas no trabalho e ativar as que não são requeridas, relaxando­as e tonificando – as. A cinesioterapia laboral visa a melhora da flexibilidade e a mobilidade articular, diminuir a fadiga, e beneficiar a postura do indivíduo diante do posto e da sua rotina de trabalho.(LIMA, 2003) A Cinesioterapia Laboral é mais uma ferramenta disponível dentro da ergonomia desenvolvida em uma empresa, no sentido de prevenir as doenças ocupacionais, contribuindo para melhoria da qualidade de vida dos funcionários. Sendo constituída por uma seqüência de exercícios diários realizados no ambiente de trabalho e que utiliza atividade física, baseados em alongamento, fortalecimento e relaxamento das estruturas e grupos musculares mais solicitados durante o trabalho, para compensar os esforços e sobrecargas musculares no dia­a­ dia. Sua ação se dá de forma preventiva e terapêutica, sem levar o trabalhador à exaustão. Também orienta a questão da reeducação postural e traz benefícios ao indivíduo não apenas
de ordem fisiológica, mas também, social e psíquica. Tendo o propósito de oferecer melhores condições de trabalho, além de diminuir o nível de sedentarismo, tornando os funcionários mais dispostos, prevenindo acidentes, exercitando o corpo e tornando a relação com os colegas de trabalho mais produtiva e sadia, prevenindo o estresse, promovendo a saúde ocupacional, melhoria do rendimento funcional, diminuição com gastos com despesas médicas e o aumento da produtividade. (OLIVEIRA, 2002; SCHERER,1997) Existe no mercado vários formatos de programa de cineisoterapia laboral, e ao se escolher um determinado tipo de programa deve ser levada em consideração a realidade de cada empresa, elaborando um plano de ação adaptado às condições disponíveis. Todo programa de cinesioterapia laboral deve ser desenvolvido após avaliação criteriosa de todas fatores do ambiente de trabalho e individual dos trabalhadores. (MARCHESINI, 2002) Discutindo a questão da associação da CL como medida preventiva, afirma que a CL é uma das ferramentas preventivas mais utilizadas nos grupos em que a atuação coletiva é possível, não sendo única solução para os problemas das empresas. (POLITO; BERGAMASCHI, 2002; ALVES, 2000) A CL basicamente é aquela realizada nos postos de trabalho e subdividida, de acordo com sua aplicabilidade, em: ¿ Preparatória ­ Realizada antes do início da jornada de trabalho.Tem como objetivo principal preparar o trabalhador aquecendo os grupos musculares que serão solicitados nas suas tarefas e despertando­os para que se sintam mais dispostos ao iniciar o trabalho. ¿ Compensatória ­ Realizada durante a jornada de trabalho. Interrompe a monotonia operacional, aproveita as pausas para executar exercícios específicos de compensação aos esforços repetitivos, e às posturas inadequadas solicitadas nos postos operacionais. ¿ Relaxamento ­ Realizado após o expediente de trabalho. Tem como objetivo reduzir a tensão muscular criada pelas atividades realizadas no trabalho, para que estes músculos não desenvolvam, aos poucos, microlesões que irão acarretar em lesões maiores com o passar dos dias. Objetivando oxigenar as estruturas musculares envolvidas na tarefa diária, evitando o acúmulo de ácido lático e prevenindo as possíveis lesões. O relaxamento pode ser realizado por meio de: automassagem; exercícios respiratórios; exercícios de alongamento e flexibilidade; meditação. (ALVES; VALE, 1999; DIASCÂNIO; COUTO, 2003; SCHERER, 1997) A cinesioterapia laboral do tipo relaxamento é utilizada para a preparação de músculos, tendões, ligamentos e cápsulas articulares para melhorar a capacidade de amplitude
dos movimentos. Relaxa a musculatura e posiciona os segmentos ósseos de forma a obter movimentos dentro dos limites biomecânicos adequados. O sucesso do programa de cinesioterapia laboral está ligado ao compromisso da empresa e a participação e empenho dos trabalhadores em participarem do programa. Portanto, programas qualitativos de vida são difundidos e aceitos cada vez mais no mundo organizacional, pois o principal motivo para se investir em qualidade de vida é a própria sobrevivência no mercado globalizado e cada vez mais competitivo, e a CL, por sua ação profilática e por estar ligada às condições de trabalho, é parte integrante desse processo. (SCHERER,1997). Diante do exposto, destaca­se a importância da cinesioterapia laboral tanto para o empregado quanto para o empregador. Com relação ao empregado, a cinesioterapia laboral, proporciona melhora da capacidade mioarticular dos mesmos, com redução dos quadros álgicos, buscando enfrentar de maneira equilibrada o cotidiano de sua função laboral. Em relação ao empregador, a cinesioterapia laboral proporciona uma melhor integração profissional, reduz o excesso de afastamentos do local de trabalho, resultando em uma maior produtividade. Neste sentido, o presente estudo tem o intuito de analisar os efeitos da cinesioterapia laboral na lombalgia ocupacional crônica dos funcionários do setor de limpeza da Universidade da Amazônia.
2 OBJ ETIVOS 2.1 GERAL Analisar os efeitos da cinesioterapia laboral na lombalgia ocupacional crônica dos funcionários do setor de limpeza da UNAMA. 2.2 ESPECÍFICOS
· Identificar o perfil funcional da lombalgia ocupacional crônica de acordo com o questionário Oswestry de Lombalgia.
· Verificar se houve alívio da dor, aumento da amplitude de movimento, melhora da percepção pessoal do funcionário em relação à sua produtividade, após a aplicação do protocolo de tratamento da pesquisa realizada.
3 METODOLOGIA Foi utilizado um modelo de estudo do tipo prospectivo de intervenção, com amostras pareadas. A revisão bibliográfica foi realizada mediante leitura sistemática de livros, artigos, pesquisas, revistas indexadas, onde recorreu­se às bibliotecas da universidade da Amazônia – Unama, Federal do Pará­ UFPA, biblioteca pessoal e virtual. A pesquisa foi realizada em uma das instituições da Universidade da Amazônia­ Unama Alcindo Cacela, bairro Umarizal, na cidade de Belém – PA, nos funcionários do setor de limpeza, especificamente na Fisioclínica da Unama, no período de 20 de junho a 25 de agosto de 2006. A amostra foi composta por quatorze participantes, ambos os sexos, faixa etária de 35 a 55 anos, que foram distribuídos em um grupo, o qual participou da cinesioterapia laboral elaborada mediante os objetivos da pesquisa. Ambos os participantes responderam a um questionário específico com 10 perguntas, Questionário Oswestry de Lombalgia (epêndice 2), com relação à dor para a região lombar e sua relação com atividades do trabalho, além de uma escala de intensidade da dor (consta na ficha de avaliação, apêndice 3), a qual era identificada por meio de carinhas, sem dor, média dor e pior dor. O grupo foi submetido à avaliação fisioterapêutica pelas acadêmicas responsáveis pela pesquisa, a qual constou de uma ficha de avaliação (apêndice 3), que possue identificação do paciente; anamnese, perguntas sobre a queixa principal e história da doença; história da dor, caráter dos sintomas, cronicidade; localização da dor; tipo de dor; freqüência da dor; início da dor; a que hora do dia a dor ocorre; início da dor; a que hora do dia a dor ocorre; história médica pregressa; se faz uso de medicamento, foi realizado inspeção (condições de pele), palpação (tipo de tônus e dor), força muscular, biotipo e composição, testes de ADM por meio de goniometria, com goniômetro da Carci e testes específicos para lombalgia como manobra de valsava e manobra de Laségue. A avaliação foi finalizada com as condutas terapêuticas e o nome das responsáveis. Após 24 sessões foram submetidos a uma reavaliação, a qual constou dos mesmos procedimentos da avaliação. A realização da pesquisa foi dividida em três fases: Numa primeira fase foi realizada a avaliação dos pacientes para a correta admissão da amostra, sendo feito em dois dias consecutivos, conseguindo uma amostra no total de quatorze participantes para a pesquisa.
Numa segunda fase entregou­se um questionário específico para a lombalgia ­ Questionário de Oswestry ­ (apêndice 2) para o participante responder, e tendo qualquer dúvida o mesmo poderia perguntar para as acadêmicas responsáveis. Por um tempo de 20 minutos. Numa terceira fase, foi realizado o protocolo de tratamento com cinesioterapia laboral do tipo relaxamento, o qual foi realizado três vezes por semana, segundas, quartas e sextas ­ feiras, no total de 24 sessões, ou seja, dois meses, acontecendo ao fim da jornada de trabalho, por um tempo de vinte minutos cada sessão e 10 minutos para o relaxamento com terapia manual em toda coluna lombar. A cinesioterapia laboral constou de exercícios de alongamentos auto passivo, além de terapia manual a partir de massagem manual e com bolas de propriocepção; acompanhado de músicas para relaxamento. O protocolo de tratamento constou de exercícios de alongamento da musculatura posterior do tronco (quadrado lombar e paravertebrais lombares), peitoral maior, abdominais, quadríceps femoral, isquiostibiais, tensor da fáscia lata, adutores, piriforme, glúteo médio e mínimo e tríceps surral. Para os exercícios de alongamento utilizamos colchonetes da marca ISP, a auto­ massagem foi realizada manualmente e com bolas de propriocepção da marca Carci. Os alongamentos duravam 20 segundos alternados e em cada músculo do membro inferior e da coluna lombar, já na região torácica, o alongamento dos dois músculos peitorais eram realizados no mesmo momento, e os abdominais eram alongados como os do membro inferior de forma alternada. Após cada alongamento os músculos ficavam em relaxamento por 10 segundos e em todas as sessões era realizado uma série de 5 alongamentos. Os trabalhadores assinaram um termo de consentimento livre esclarecido (apêndice 1), segundo a resolução 196/96 do Conselho nacional de Saúde, onde foi garantido o sigilo das informações, assim como a identidade do funcionário, além da não permanência do chefe no momento de aplicação do questionário. Como procedimento para aprovação da pesquisa o projeto foi encaminhado ao comitê de ética da Universidade da Amazônia. Critério de inclusão a amostra constituiu­se de 14 participantes, ambos os sexos, do setor de limpeza da Unama, idade entre 35 a 60 anos, conscientes e orientados no tempo e espaço, capazes de interagir numa entrevista. Critérios de exclusão usados: dor lombar aguda e sub aguda; trabalhadores que apresentarem qualquer tipo de patologia pré ­ existente ortopédica ou reumatológica,
indivíduos que praticam qualquer tipo de atividade física regular fora da empresa, acidentes fora do local de trabalho que ocasione dor lombar, hipertensão arterial. Análise dos dados para obtenção dos resultados foi utilizado, o programa Excel 2003 para montagem do banco de dados e análise descritiva, efetuando­se a distribuição de freqüências na amostras, a confecção de tabelas e gráficos. Para a análise inferencial foi utilizado o programa estatístico BioEstat 4.0 , sendo esta realizada por meio do teste de Wilcoxon a fim de comparar as escalas da dor no grupo pesquisado e Teste t de Student Pareado para comparação das medidas goniométricas no grupo pesquisado, sendo estes testes utilizados para comparar os dados obtidos na pré­ terapia e pós­ terapia. Foram considerados como estatisticamente significantes os resultados que obtiveram um valor de “p” menor ou igual ao nível de significância de 0,05 (α = 5%).
4 RESULTADOS A tabela 1 apresenta os dados com relação às características sociodemográficas, álgicas e físicas gerais dos funcionários que participaram do estudo, segundo o sexo e de modo geral. A partir da avaliação realizada foram obtidos tais dados: um total de 14 participantes, 7 do sexo masculino e 7 do sexo feminino. Através da análise do presente estudo foi constatado que: No sexo feminino a média é de 38 anos, altura 1,54 m e peso 54 kg; escolaridade de nível médio completo e incompleto; cronicidade da dor em média de 3 anos, sendo que a maioria apresentou dor lombar localizada 86% (6 participantes), dor lombar difusa 14%(1 participante), dor bilateral 57% e dor unilateral 43%. Em média, a freqüência da dor duas vezes por semana. No sexo masculino a média é de 44 anos, altura 1,62 m e peso 59 kg; escolaridade ensino médio completo, incompleto e fundamental completo, cronicidade da dor em média 4 anos, apresentaram dor lombar difusa (43%) e localizada (57%), dor bilateral (71%) e unilateral (29%). Em média, freqüência da dor três vezes por semana. No geral, a média de idade é de 41 anos, altura de 1,58 e peso de 59 kg, a maioria apresentou ensino médio completo 71%, 21% ensino médio incompleto e 7% ensino fundamental completo. Apresentavam dor lombar em média a 4 anos, sendo a maioria de forma localizada (71%) e o restante (29%) dor lombar difusa. Onde 64% apresentou dor lombar bilateral e 36% dor lombar unilateral, com uma média de 3 vezes por semana. Tabela 1 – Características sociodemográficas, álgicas e físicas gerais dos funcionários (n=14) que participaram do estudo, segundo o sexo e geral. Características Indivíduos Idade (anos) Escolaridade Médio Completo Médio Incompleto Fundamental Completo Cronicidade da dor (anos) Localização da dor
Feminino Masculino Geral 7 (50%) 7 (50%) 14 (100%) 38 ± 4 anos 44 ± 7 anos 41 ± 6 anos 5 (71%) 5 (72%) 10 (71%) 2 (29%) ­ 1 (14%) 1 (14%) 3 (21%) 1 (7%) 3 ± 3 anos 4 ± 3 anos 4 ± 3 anos Localizada Difusa 6 (86%) 1 (14%) 4 (57%) 3 (43%) 10 (71%) 4 (29%) 4 (57%) 3 (43%) 2 ± 1 v/s 5 (71%) 2 (29%) 3 ± 3 v/s 9 (64%) 5 (36%) 3 ± 2 v/s 1,54 m ± 10 cm 1,62 m dp 10 cm 1,58 m ± 10 cm 54 ± 7 kg 64 ±12 kg 59 ± 11 kg Região da dor Bilateral Unilateral Frequência da dor (v/s) Altura Peso ­ Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento. Legenda: (v/s) – vezes por semana A tabela 2 refere­se à escala de dor dos funcionários que participaram do estudo, onde todos os participantes da pesquisa, no total de 14, referiram dor lombar. Observou­se, desse modo, que a maioria dos participantes apresentavam dor moderada (57%), 29% dor lombar de intensidade fraca, 7% de intensidade forte e 7% de intensidade insuportável. Após o protocolo de tratamento realizado, tendo por base a cinesioterapia laboral do tipo relaxamento, os resultados mostraram que houve diminuição da dor dos participantes com intensidade moderada e fraca, havendo um aumento da porcentagem de ausência de dor; diminuição significativa da dor de intensidade moderada de 57% para 14%. Nos casos onde a dor lombar se apresentou de forma forte e insuportável não foi observado nenhuma melhora na dor lombar dos participantes. Desse modo, foi considerado estatisticamente significante, tendo o valor de (p = 0.001), por meio do teste de Wilcoxon. Tabela 2 ­ Escala da dor dos funcionários (n=14) que participaram do estudo. Antes Depois ­ 36% 2 a 3 (Fraca) 29% 36% 4 a 6 (Moderada) 57% 14% 7 a 8 (Forte) 7% 7% 9 a 10 (Insuportável) 7% 7% Escala 0 a 1 (Ausência) p­valor* 0.001 * Teste de Wilcoxon para amostras pareadas (nível de significância = 0,05). ­ Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento. A tabela 3 mostra a Goniometria dos membros inferiores (MMII) dos funcionários que participaram do estudo. No qual, foi observado um aumento da flexibilidade em todas as articulações dos MMII, tanto para membro inferior direito quanto pra membro inferior
esquerdo. Sendo considerado estatisticamente significante, os valores (p = 0.000), pela análise realizada com o teste t Student para amostras pareadas. Tabela 3 ­ Goniometria de membros inferiores (MMII) dos funcionários (n=14) que participaram do estudo. Média A D MID MID Com Joelho Fletido 99 ± 13 103 ± 13 5 ± 4 Com Joelho Estendido 77 ± 7 87 ± 11 Extensão de Quadril 8 ± 2 Rotação Interna de Quadril Média A D MIE MIE 0.001 92 ± 9 96 ± 9 4 ± 3 0.000 10 ± 9 0.001 72 ± 5 79 ± 7 7 ± 3 0.000 11 ± 3 3 ± 1 0.001 8 ± 2 11 ± 3 3 ± 1 0.000 36 ± 4 41 ± 4 4 ± 3 0.000 32 ± 4 39 ± 7 7 ± 6 0.001 Rotação Externa de Quadril 36 ± 3 40 ± 4 4 ± 1 0.000 32 ± 3 37 ± 3 5 ± 1 0.000 Adução de Quadril 10 ± 3 12 ± 2 3 ± 1 0.000 8 ± 2 12 ± 2 6 ± 1 0.000 Abdução de Quadril 40 ± 5 44 ± 5 4 ± 1 0.000 34 ± 5 39 ± 5 4 ± 2 0.000 Goniometria (graus) Dif. Dir . p­valor * p­ Dif. Esq valor * Flexão de Quadril * Teste t de Student para amostras pareadas (nível de significância = 0,05). Legenda: (A) – Antes; (D) – Depois; (MID) – Membro Inferior Direito; (MIE) – Membro Inferior Esquerdo. (Dif. Dir.) – Diferença Direita; (Dif. Esq.) – Diferença Esquerda A tabela 4 refere ­ se a goniometria de coluna vertebral dos funcionários que participaram do estudo. No qual, foi observado um aumento da flexibilidade da coluna vertebral para os movimentos de Flexão Lateral Direita e Esquerda de Tronco, e Rotação Direita e Esquerda de Tronco. Sendo considerado estatisticamente significante todos os resultados (p=0,000). Tabela 4 ­ Goniometria de coluna vertebral dos funcionários (n=14) que participaram do estudo. Goniometria (graus) A D Dir Dir Flexão Lateral 29 ± 4 33 ± 4 do Tronco Rotação do 36 ± 4 41 ± 4 Tronco Média Dif. Dir p­valor * A D Média Esq Esq Dif. Esq p­valor * 5 ± 1 0.000 26 ± 4 30 ± 5 4 ± 1 0.000 5 ± 1 0.000 33 ± 4 38 ± 5 5 ± 2 0.000 * Teste t de Student para amostras pareadas (nível de significância = 0,05). Legenda: (A) – Antes; (D) – Depois; (Dif.Dir.) – Diferença Direita; (Dif. Esq.) – Diferença Esquerda
A tabela 5 refere ­ se à goniometria dos movimentos unidimensionais da coluna vertebral dos funcionários que participaram do estudo. Foi observado um aumento da flexibilidade da coluna vertebral para os movimentos de Flexão e Extensão do Tronco. Sendo considerado estatisticamente significante, todos os valores (p = 0.000), pela análise realizada com o teste t Student para amostras pareadas. Tabela 5 ­ Goniometria de coluna vertebral dos funcionários (n=14) que participaram do estudo. Goniometria (graus) Antes Depois Média Dif p­valor* Flexão do Tronco** 75 ± 4 84 ± 4 9 ± 2 0.000 Extensão do Tronco** 21 ± 3 27 ± 4 6 ± 2 0.000 * Teste t de Student para amostras pareadas (nível de significância = 0,05). ** Medidas unidimensionais; Legenda: (Dif.) ­­ diferença
5 DISCUSSÃO Segundo Nieman (1999), acredita­se que muitos casos de lombalgia acorrem devido a pressões incomuns sobre os músculos e os ligamentos que suportam a coluna vertebral. Quando a musculatura está mal treinada, com músculos paravertebrais e abdominais fracos, estes são incapazes de apoiar a coluna adequadamente durante atividades de levantamento ou na realização de alguma atividade física. A dor na coluna torna­se constante devido liberação de substâncias irritantes e distensão tissular, com limitação de amplitude de movimento devido mais comumente ao edema nos tecidos à proteção muscular reflexa. Assunção (2001) faz uma associação entre a gravidade do quadro do portador de LER/DORT, a constatação da migração dos sintomas e os múltiplos diagnósticos, com as tentativas de compensar fisicamente as limitações funcionais decorrentes do processo álgico. A relação entre sintomas e limitações funcionais também é denotada por Miranda (1998), citando o comum quadro de dor, parestesias, irradiações, edema, rigidez e limitações de movimento com repercussões diretas sobre o trabalho. Relata, assim, que o acometimento de LER/DORT vem acompanhado de altos índices de incapacidades laborativas e funcionais. Martins (2001) afirma que a cinesioterapia laboral (CL) é uma atividade física realizada no ambiente de trabalho e durante o expediente do mesmo, visando melhorar a qualidade de vida dos trabalhadores que a praticam, bem como das indústrias que a implementam. A cinesioterapia laboral tem o propósito, além de diminuir o nível de sedentarismo, tornando os funcionários mais dispostos, prevenindo acidentes, exercitando o corpo e tornando a relação com os colegas de trabalho mais produtiva e sadia. Além de outros benefícios, como a prevenção da saúde ocupacional e do estresse, melhoria do rendimento funcional, diminuição dos gastos com despesas médicas e o aumento da produtividade. Os exercícios físicos, além da compensação física, também ajudam a proporcionar conscientização corporal, aumentar flexibilidade, prevenir fadiga muscular, corrigir vícios posturais, bem como reavaliar o modo de pensar, organizar seu tempo, espaço e atuação. (MARTINS, 2001) A ginástica/ cinesioterapia laboral tem o propósito de oferecer melhores condições de trabalho, além de diminuir o nível de sedentarismo, tornando os funcionários mais dispostos, prevenindo acidentes, exercitando o corpo e tornando a relação com os colegas de trabalho mais produtiva e sadia. Fundamenta em outros benefícios como a prevenção da saúde
ocupacional e do estresse, melhoria do rendimento funcional, diminuição dos gastos com despesas médicas e o aumento da produtividade. (ESPRENGER, 2003) Alguns minutos diários de atividade física realizada no início, durante ou ao final do expediente de trabalho, segundo a modalidade de ginástica, poderão promover a saúde. A qualidade de vida do funcionário requer investimentos da empresa, mas tanto a empresa quanto os funcionários são responsáveis pela gestão da qualidade de vida e saúde. As empresas que investiram em projetos de melhoria de qualidade de vida aumentaram em média 39% na produtividade. (SCHERER, 1997; SILVA, 1997) Após à análise dos resultados obtidos estatisticamente dos 14 participantes e de acordo com os relatos desses funcionários que participaram da pesquisa foi possível observar e confirmar estudos de autores sobre os benefícios da CL como, aumento da ADM, melhora da percepção pessoal em relação ao trabalho realizado, diminuição do sedentarismo, pois os participantes relataram que após o tratamento começaram a praticar os alongamentos em casa, como uma auto disciplina, buscando uma melhor qualidade de vida e prevenção para a lombalgia. A melhora da amplitude do movimento tem sido associada com o alívio dos sintomas nas lombalgias agudas e crônicas, podendo ser observada em muitos programas de tratamento e reabilitação; o papel de níveis elevados de flexibilidade associados a menos riscos de futuras queixas lombares não apresenta ainda sólida base cientifica. (TOSCANO; EGYPTO, 2001) Em estudo realizado por Mendes (2004), nos mostra que a cinesioterapia laboral também influencia na diminuição de afastamentos médicos, seja clínico ou ortopédico devido o aumento do bem­estar, e um melhor condicionamento físico e mental do funcionário. Estima­se que a dor lombar acometa cerca de 70% da população ativa em países industrializados, sendo responsável por aproximadamente um terço dos sintomas reumáticos. As estatísticas norte­americanas mais recentes indicam prevalência anual de 15% a 20%. (BORESTEIN, 1999) Dados obtidos do National Center for Health Statistics (NCHS) mostram que 14,3% das primeiras consultas ao médico são movidas por dor lombar, originando um montante de 13 milhões de consultas/ano. A média de dias de restrição das atividades decorrente de dores lombares foi de 23,5. Registra­se, ainda, que a incapacidade crônica secundária afeta cerca de 2,4 milhões de norte­americanos. (ANTÔNIO, 2002) De acordo com Nascimento e Moraes (2000), a prática de exercícios laborativos durante a jornada de trabalho traz uma série de benefícios para quem os pratica: redução dos níveis de ansiedade e estresse, aumento da flexibilidade, redução das tensões musculares
ativação da circulação, favorecimento da conscientização corporal, diminuição do risco de DORT e auxílio no desempenho do trabalho. Anderson (1990) diz que os alongamentos reduzem as tensões musculares e provocam sensação de um corpo mais relaxado, além de ajudar a liberar os movimentos bloqueados por tensões emocionais e ativar a circulação. Para Alter (1999), “alongar­se é revigorar­se e sentir­se bem, resultando muitas vezes em uma sensação de torpor e entusiasmo”, sendo uma maneira simples de relaxar e reenergizar. Assim, o alongamento, além de aumentar a eficiência no momento, melhorando a aptidão corporal e a postura, reduzindo o risco de lesão e as dores lombares, contribui no relaxamento do estresse e da tensão. Pólipo e Bergamaschi (2002) aborda o assunto referindo que há melhora na coordenação motora e aumento na flexibilidade, proporcionando bem – estar físico e mental. Quanto à série de alongamentos aplicada, acreditamos ter sido de suma importância no aumento de flexibilidade observado nos participantes. Segundo Kisner (1998), em caso de encurtamento muscular, as pontes transversas, ricas em actina e miosina, encontram­se fortemente interligadas impedindo o alongamento completo dos músculos. Assim, quando o músculo é colocado em alongamento, faz­se necessário a permanência prolongada na posição a fim de que as pontes possam ser rompidas à tensão e as fibras deslizem umas sobre as outras com maior facilidade. Para que o alongamento ganho permaneça e, até mesmo, aumente, é necessário que o músculo esteja sempre em atividade. A pesquisa realizada por Alves e Vale (1999) que envolve 1.100 (mil e cem) funcionários de 5 (cinco) empresas que adotaram o programa de cinesioterapia laboral; tal pesquisa relatou que 91% dos entrevistados sentiram que a cinesioterapia laboral ajudou a diminuir as dores no corpo e 86% sentiram que melhorou o relacionamento com outros funcionários. Oliveira (2002) apresentou pesquisa realizada com 179 colaboradores da empresa Fujiwara, após 12 (doze) meses de implantação do programa de ginástica laboral: 47 pessoas relataram melhor socialização com o grupo de trabalho, 50 relataram menor índice de estresse, 98 apresentaram maior disposição para o trabalho, 90 tiveram alívio de dores corporais, 77 indicaram maior bem – estar e apenas 19 não relataram melhora significativa. Em nossa pesquisa também foi possível observar que os dados da pesquisa de Alves e Vale (1999) comparando com o da pesquisa mostram a vantagem de utilizar a cinesioterapia laboral do tipo relaxamento nos funcionários, no que diz respeito a diminuição da dor, sensação de bem estar e integração pessoal, esses dados puderam ser vistos por meio da análise de resultados e entrevistas dos participantes na reavaliação.
Segundo Esprenger (2003) os exercícios físicos, além da compensação física, também ajudam a proporcionar conscientização corporal, aumentar a flexibilidade, prevenir a fadiga muscular, corrigir vícios posturais, bem como reavaliar o modo de pensar, organizar seu tempo, espaço e atuação. Um dos aspectos importantes que foi observado durante as primeiras sessões de cinesioterapia laboral, corresponde a grande dificuldade na maioria dos colaboradores em realizar o programa, pela falta de consciência corporal. Porém, a partir da segunda e terceira sessão, os colaboradores já necessitavam de auxílio mínimo para a realização das mesmas. Sendo de extrema importância demonstrar os exercícios laborativos, a forma de respiração adequada para o relaxamento, além dos comandos verbais serem claros e de fácil entendimento, e esplanar sobre os benefícios da cinesioterapia laboral para uma maior aceitação e continuação do trabalhador no programa. Mesmo estando conscientes dos benefícios da prática da atividade física para o ser humano, profissionais e patrões esbarram sempre nos obstáculos da falta de tempo para se exercitarem, ou falta de espaços e companhias, ainda desculpando­se das longas jornadas de trabalho e cansaço físico quando chegam em seus lares. Sabe­se que a atividade física é uma das poucas alternativas que conseguem reunir as possibilidades de recuperação das forças despendidas no trabalho, relaxar e contribuir para a diminuição dos problemas de saúde. Ela pode ser também responsável pelo desenvolvimento e manutenção da saúde dos músculos, nervos, tendões, ossos e do sistema cardiorrespiratório, além de promover benefícios sociais e emocionais, contribuindo, portanto, para a manutenção e desenvolvimento integral do homem. (POLIPO E BERGAMASHI, 2002) Para Helfenstein (2001), a implantação de programas de prática regular de exercícios físicos no ambiente do trabalho, poderia ser uma alternativa para as pessoas que não possuem tempo hábil para pratica. Desse modo, é uma ação importante na promoção da saúde. Segundo Cañete (1996) nesse contexto se insere à Ginástica/Cinesioterapia Laboral como um dos instrumentos na qualidade de vida do trabalhador. Destaca que a Ginástica/Cinesioterapia laboral tem como escopo principal atuar de forma preventiva, tanto na prevenção de acidentes de trabalho, quanto nas situações de estresse, agindo também no aumento do bem­estar e na disposição das pessoas. Achour (1996) recomenda a prática de exercícios físicos, num ambiente empresarial, no mínimo três vezes por semana, numa duração de pelo menos quinze minutos, nas estruturas musculares importantes para a postura durante o trabalho.
Nessa pesquisa foi utilizado um protocolo de tratamento para ser aplicado três vezes por semana, durante trinta minutos, após seu expediente de trabalho, além de fazer os exercícios de alongamento, foi aplicado massagem suave e profunda de forma manual e com auxílio de bolas de propriocepção, sendo de extrema importância por seus efeitos biológicos e terapêuticos. Acreditamos que qualquer técnica de massagem resulta em manipulação da pele e dos tecidos subjacentes, tendo efeito considerável nas circulações sanguínea e linfática, auxilia na troca de líquidos residuais, aumentando a nutrição dos tecidos com remoção dos produtos inflamatórios. Segundo Martins e Duarte (2000) há indícios de que a massagem libere hormônios capazes de inibir a dor. Acreditamos, também, que a massagem, independente da técnica, estimula, pela fricção da pele, mecanorreceptores cutâneos responsáveis por enviar estímulos táteis e de propriocepção por vias aferentes, até a substância cinzenta da medula espinhal. Assim, a transmissão de impulsos dolorosos da substância gelatinosa para o tálamo é bloqueada. Desta forma, teremos a redução ou cessação da dor. Esta teoria foi descrita por Melzack e Wall em 1965 (GUIMARÃES E RODRIGUES, 1998). Baseado nos fatos citados acima acreditamos ter sido a massagem uma técnica fundamental na redução da dor e também, no ganho da flexibilidade. Aure et al. (2003) afirmam que a terapia manual mostrou significativamente melhora quando comparada à terapia de exercícios ativos em pacientes com lombalgia crônica. Estudos comprovam que a terapia multidisciplinar baseada em exercícios melhora a função física, entretanto apresentam modestos efeitos sob a dor.(BOGDUK, 2004) Por outro lado, Liddle (2004) afirma que exercícios apresentam um efeito positivo sob pacientes com lombalgia crônica. O Serviço Social da Indústria (SESI) (1996) em uma de suas definições a cerca de CL, afirma que vem a ser a prática voluntária de atividades físicas realizadas pelos trabalhadores coletivamente, dentro do próprio local de trabalho, durante sua jornada de trabalho. Este sentido de espontaneidade citado na definição do SESI, envolvendo a prática de atividades físicas, não condiz com a maioria dos modelos de CL aplicados na prática. Na experiência analisada neste estudo, fica evidente o sentido da obrigatoriedade e da privação da iniciativa do fazer ou não fazer, apresenta ­ se exatamente como algo a ser feito, ou seja, podendo neste sentido realmente ser encarada como mais uma tarefa. Porém, ao final das 24 sessões do programa de cinesioterapia laboral do tipo relaxamento, observou­se a partir de questionamento aleatório que nenhum dos colaboradores
optou pela não continuação do programa, pois relataram estar mais preocupados com sua própria saúde. Foi realizado um questionário que seria respondido pelos colaboradores antes e depois das sessões de cinesioterapia laboral – Questionário de Oswestry­ que indicaria o quanto a lombalgia interfere no cotidiano dessas pessoas, e se depois das sessões ocorreria uma melhora nas atividades de vida diária ou não. Porém, por falta de entendimento e compreensão do mesmo, pelos colaboradores, o questionário foi retirado da pesquisa. Segundo Miltner e Wirtz (2001) o tratamento da lombalgia crônica mecânico­postural baseia­se no tratamento sintomático dos períodos de reagudização e de exercícios terapêuticos. Os exercícios terapêuticos são a única forma de reabilitação comprovadamente benéfica para os pacientes com lombalgia subaguda, crônica e para o pós­operatório de coluna. Não beneficiam os lombalgicos agudos. Hales (1994) afirma que as mulheres apresentam risco superior ao dos homens para dor lombar crônica. Alguns estudos epidemiológicos atribuem este achado a um viés de informação. Porém o achado é plausível, segundo Dall (1995), uma vez que as mulheres, cada vez, mais combinam a realização de tarefas domésticas com o trabalho fora de casa onde estão expostas a cargas ergonômicas, principalmente repetitividade, posição viciosa e trabalho em grande velocidade. Além disso, o sexo feminino apresenta algumas características anátomo­funcionais (menor estatura, menor massa muscular, menor massa óssea, articulações mais frágeis e menos adaptadas ao esforço físico pesado, maior peso de gordura) que podem colaborar para o surgimento das dores lombares crônicas. Sendo assim, apesar de na pesquisa realizada se ter uma amostra de sete mulheres e sete homens, num total de quatorze participantes, a literatura condiz com os relatos dos participantes do sexo feminino, pois depois de saírem do trabalho de limpeza na Universidade da Amazônia, ainda iriam trabalhar nos serviços domésticos e para a família, além de serviços prestados de forma autônoma. Já os participantes do sexo masculino relataram que ao chegarem em suas casas não realizavam qualquer outro tipo de atividade que exigisse esforço mental ou físico. A prevalência de dor lombar crônica aumenta linearmente com o aumento do IMC, o que está de acordo com alguns estudos. A "carga extra" que a estrutura osteo­músculo­ articular é obrigada a sustentar pode alterar o equilíbrio biomecânico do corpo justificando o risco aumentado de dor lombar crônica em pessoas com sobrepeso e obesidade. (YAZBEK, 1994) Essa análise foi vista em nossos resultados sendo que os de mais sobrepeso tinham um tempo de cronicidade de dor maior.
Segundo Miranda (1998) cabe ainda ressaltar que o aumento da idade é fator de risco para dor lombar crônica devendo, assim, haver uma redução gradual da exposição a cargas ergonômicas. Além disso, as mulheres apresentam um risco aumentado deste desfecho e devem ter uma carga ergonômica adequada a sua capacidade e peculiaridade física. Confirmando também com os resultados de nossos estudos. A prevenção das lesões é o fundamento principal de toda a programação de segurança satisfatória. Tanto o trabalhador como a empresa tem que assumir seu respectivo papel nessa responsabilidade. A administração tem que proporcionar um ambiente de trabalho ergonomicamente seguro, ensinar a mecânica corporal apropriada e as técnicas de prevenção das lesões, além de inserir uma política coerente e promover um estilo de vida saudável. Por sua vez, o trabalhador deve ter a responsabilidade de aprender e aplicar com fundamento as estratégias e dispositivos na redução dos riscos. As medidas de profilaxia de lesões estão bem estabelecidas, e isso depende da motivação do trabalhador e da administração para usá­la. É muito importante que haja incentivo da direção para o trabalho de investigação dos resultados. Segundo Couto (1999) infelizmente, há carência de estudo nesse campo. O incentivo para o trabalhador é pouco, ao contrário da cobrança da produtividade que na maioria das vezes ultrapassa toda a orientação baseada na segurança. O respeito pelo limite de segurança é a maior lição na prevenção das lesões na coluna. O princípio do trabalho humanamente significativo é o que proporciona ao sujeito que trabalha espaços de liberdade e de criação, e não a pressão e tortura. Alguns profissionais defendem a associação de várias medidas, incluindo a CL como forma de prevenção. Em um estudo envolvendo uma equipe multiprofissional, com o objetivo de reduzir as queixas relacionadas ao sistema músculo­esquelético, concluíram que um programa envolvendo alterações de determinados aspectos da organização, ambiente e posto de trabalho associado à adoção de exercícios supervisionados, orientações posturais gerais e modificações da organização do trabalho, podem aliviar as queixas relacionadas ao sistema músculo­ esquelético. Salientam a importância de uma equipe multiprofissional, em especial enfermeiros e fisioterapeutas na implantação e avaliação de um programa de controle e prevenção. (CAILLIET, 2000)
6 CONCLUSÕES A dor lombar é a principal queixa dentre outras mais relatadas nos consultórios, sendo esta a causa do grande número de absenteísmos em postos de trabalho que exigem grandes esforços estáticos. O protocolo de cinesioterapia laboral do tipo relaxamento, contendo a terapia manual (auto­massagem) proposto apresentou influência significativa na melhora da dor lombar do grupo analisado. Para a obtenção de resultados mais concretos seria necessário um número maior de sessões e tempo, mas em dois meses, obteve­se resultados que melhoraram a qualidade do trabalhador em seu ambiente de trabalho, como: redução do quadro álgico na região lombar, ganho de flexibilidade e melhora da produtividade. Em vista do que foi mencionado, seria necessário a implantação de um programa continuado nas empresas, a fim de obter mudanças bem mais significativas, buscando a qualidade de vida dos funcionários, prevenindo as DORT e promovendo maior sociabilização entre todos os setores da empresa. Todavia, outros estudos que abordem a influencia da terapia manual e cinesioterapia laboral para o tratamento de lombalgias crônicas devem ser realizados, com avaliações pré e pós­tratamento e utilização de grupo controle. A cinesioterapia laboral é uma importante ferramenta, quando bem aplicada em conjunto com todas as outras melhorias necessárias para uma boa adequação ergonômica do ambiente de trabalho, se traduzindo em ganhos na perfomance de produção e da qualidade de vida dentro e fora das empresas. Foi possível identificar alterações na produtividade, segundo a própria percepção dos trabalhadores, com a introdução da cinesioterapia laboral, onde pode­ se verificar que houve um pequeno aumento na capacidade de produção. Desta forma, constatou­se que os resultados deste estudo, exploratório, referente a cinesioterapia laboral interfere de forma positiva para a qualidade de vida dos funcionários do setor de limpeza da Universidade da Amazônia.
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