CEFAC
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
A INTER-RELAÇÃO DA FUNÇÃO DE
MASTIGAÇÃO COM A ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO
EM MOTRICIDADE ORAL
ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG
PATRÍCIA GONÇALVES DE ALBUQUERQUE MENEZES
RECIFE
1998
1
RESUMO
ESTA PESQUISA TEVE COMO OBJETIVO FAZER UMA INTERRELAÇÃO ENTRE A FUNÇÃO DE MASTIGAÇÃO E A ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR VERIFICANDO AS INTERFERÊNCIAS DE UMA
SOBRE A OUTRA, DENTRO DOS PARÂMETROS DA NORMALIDADE.
ALGUMAS ALTERAÇÕES OU DESVIOS FORAM CONSIDERADOS
PARA QUE FOSSEM AVALIADAS AS DINÂMICAS E AS INTERFERÊNCIAS
QUE PUDESSEM OCASIONAR NAS OUTRAS ESTRUTURAS DO SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO.
POR FAZEREM PARTE DE UM SISTEMA MAIOR, O SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO, FOI REALIZADA INICIALMENTE UMA DESCRIÇÃO
DESTE
SISTEMA,
INFORMANDO
SEUS
COMPONENTES
E
SUAS
PROPRIEDADES.
A MASTIGAÇÃO E A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
FORAM
DESCRITAS
SEPARADAMENTE,
REALIZANDO
ANÁTOMO-FUNCIONAL DE SUAS ESTRURURAS.
UM
ESTUDO
A CORRESPONDÊNCIA
ENTRE ESTAS DUAS MOSTROU-SE DE FORMA DINÂMICA, ATRAVÉS DA
MOVIMENTAÇÃO MANDIBULAR E DA FUNÇÃO MASTIGATÓRIA DENTRO DO
CONTEXTO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO.
2
SUMÁRIO
I.
INTRODUÇÃO .............................................................................. 04
II.
DISCUSSÃO TEÓRICA
II.1.
O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ............................ 07
II.2.
O SISTEMA MASTIGATÓRIO ..................................... 09
II.3.
A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ............ 17
II.4.
RELACIONANDO A MASTIGAÇÃO COM A
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ................ 23
III.
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................ 33
IV.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................... 36
3
I - INTRODUÇÃO
O interesse pelos problemas oclusais vem recebendo atenção não
só dos ortodontistas, mas também dos cirurgiões bucomaxilomandibulares,
otorrinolaringologistas, fisioterapeutas e, principalmente, dos fonoaudiólogos, uma
vez que estes trabalham diretamente na reabilitação das funções do sistema
estomatognático.
O estudo da articulação temporomandibular com o funcionamento do
sistema mastigatório tem sido um assunto de grande interesse da odontologia há
muitos anos. Quanto à fonoaudiologia, é ainda um tema recente, que vem
tomando conta de grupos de profissionais que se dedicam a esta área e, apesar
de hoje o conhecimento ser bem maior, ainda há muito o que aprender.
Em minha prática, a crescente incidência de indivíduos com
alteração do sistema estomatognático e um trabalho em conjunto com áreas afins
cada vez mais sistematizado, fez com que sentisse a necessidade de um estudo
mais aprofundado e especializado, aprimorando os meus conhecimentos básicos
de oclusão e, principalmente, da dinâmica dos movimentos mandibulares, do
funcionamento da articulação temporomandibular e da respectiva musculatura,
visando o equilíbrio das funções vitais e o bem estar do paciente.
A necessidade de uma visão holística, nos coloca frente a um
indivíduo único e inteiro, onde percebe-se não só boca, lábios ou língua, mas uma
face que se expressa e demonstra sentimentos, emoções, e um corpo que fala.
Para avaliar um paciente não basta perceber suas disfunções ou
alterações. É preciso muito antes saber ver o que está bom, ou melhor, conhecer
4
a anatomia e a fisiologia, lembrando que as pessoas são diferentes e apresentam
características individuais próprias, assim como as características familiares, que
precisam ser levadas em consideração.
Se a mastigação não funciona de forma adequada, saber observar e
compreender o porquê. Saber se ela tem condições de ser diferente. Precisamos
fazer os encaminhamentos necessários e, para que o paciente possa ser bem
assistido, precisamos conhecer o que está sendo trabalhado.
O sucesso na reeducação do sistema estomatognático depende
diretamente do conhecimento prévio do seu crescimento, desenvolvimento,
funcionamento e da relação entre suas estruturas.
É comum na prática fonoaudiológica com motricidade oral, o
trabalho de adequação das funções orais. Assim, é visto como de fundamental
importância o estudo e a compreensão da fisiologia da mastigação e da
articulação temporomandibular, uma vez que esta é o mecanismo guia para o
equilíbrio da mastigação.
O objetivo deste trabalho é aprender mais sobre esta relação
complexa, onde as forças e os movimentos provenientes da mastigação terminam
numa estrutura forte e, ao mesmo tempo delicada, que é a articulação
temporomandibular. Será dado enfoque aos aspectos da normalidade, no entanto
algumas alterações ou desvios serão colocados para que seja possível verificar a
dinâmica e as interferências que podem ocasionar nas outras estruturas do
sistema estomatognático.
Para
levantamento
o
desenvolvimento
bibliográfico
a
desta
respeito
5
da
pesquisa,
fisiologia
foi
realizado
da
um
articulação
temporomandibular e da mastigação, com o propósito de estudar a relação e a
interferência de uma sobre a outra.
6
II - DISCUSSÃO TEÓRICA
II.1 – O SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
Há algum tempo atrás o sistema estomatognático era denominado
sistema mastigador por esta ser a função mais destacada da boca.
Mastigação, sucção, fonoarticulação, deglutição e respiração são as
funções do sistema estomatognático.
Douglas (1994) define o sistema estomatognático como o conjunto
de estruturas que desenvolvem funções comuns, tendo como característica
constante a participação da mandíbula. Trata-se de um sistema com
características próprias, apresentando uma unidade morfofuncional localizada
centralmente na cavidade oral.
Está constituído, de acordo com Marchesan (1997), por ossos,
dentes, articulação temporomandibular, músculos, sistema vascular, sistema
nervoso e espaços vazios. Onde, sobre os ossos encontram-se as partes moles e
ao avaliar as partes duras é possível prever como ocorrem as funções.
Quando ocorre uma alteração, esta pode ser avaliada em quaisquer
das funções do sistema, mas tem sido estudada em particular na mastigação.
Os
componentes
acima
referidos
precisam
funcionar
separadamente, de acordo com suas propriedades e seus sistemas específicos,
mas exige-se uma inter-relação harmônica entre eles, levando ao equilíbrio do
sistema, que, como refere Douglas (1994) é a homeostase estomatognática.
7
De acordo com Tanigute (1998), o sistema estomatognático mostra
o trabalho conjunto entre a odontologia e a fonoaudiologia, por fazerem parte
dele dois grupos de estruturas bucais: as estruturas estáticas ou passivas e as
estruturas dinâmicas ou ativas, que, equilibradas e controladas pelo sistema
nervoso central, serão responsáveis pelo funcionamento harmônico da face.
Descritas
por
Douglas
(1994),
as
estruturas
estáticas
são
representadas pelos arcos osteodentários, maxila e mandíbula, relacionados
entre si pela articulação temporomandibular (ATM), além de outros ossos
cranianos e do osso hióide. As estruturas dinâmicas estão representadas pela
unidade neuromuscular, que mobilizam as partes ativas. E são classificadas,
segundo Marchesan (1993), em músculos mastigatórios, que agem sobre a
mandíbula; músculos supra e infra-hióideos, que atuam sobre o hióide; músculos
cervicais, que mantém a posição cervical e cefálica adequada para as funções
estomatognáticas;
músculos
faciais,
que
colaboram
nas
atividades
estomatognáticas; e músculos linguais, que são parte fundamental de qualquer
das funções bucais.
Molina (1989) salienta que apesar de cada um desses componentes
apresentar biologia e estrutura funcional própria, podem promover um equilíbrio
funcional entre as partes envolvidas.
Para o desenvolvimento das funções vitais, as estruturas bucais
deverão estar em equilíbrio dinâmico, caso contrário poderão levar a
deformidades
dento-faciais
e
ao
temporomandibulares.
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desequilíbrio
nas
articulações
E, como refere Souza (1997), a avaliação fonoaudiológica deve
ocorrer de maneira minuciosa para que sejam detectadas adaptações e/ou
disfunções visando um adequado planejamento quanto ao que deverá ser feito e
quando.
II.2 – O SISTEMA MASTIGATÓRIO
O sistema mastigatório, de acordo com Felício (1994), pode ser
considerado como uma unidade funcional dentro do contexto de outras entidades
que compreendem a cabeça e o pescoço e, na realidade, todo o corpo. Seus
componentes principais incluem dentição, estruturas periodontais de suporte
maxilar
e
mandibular,
articulações
temporomandibulares,
musculatura
mastigatória e de lábios, bochechas e língua, tecidos moles que revestem essas
estruturas, assim como a inervação e a vascularização que suprem todos eles.
Douglas (1994) refere a mastigação como a função mais importante
do sistema estomatognático, por ser ela a fase inicial do processo digestivo.
Define a mastigação como o conjunto de fenômenos estomatognáticos que visa a
degradação mecânica dos alimentos.
A mastigação apresenta uma evolução gradativa que, para Tanigute
(1998), depende de padrões de crescimento, desenvolvimento e amadurecimento
do complexo crânio-facial, sistema nervoso central e das guias oclusais.
Molina (1989) descreve quatro funções principais da mastigação. A
primeira e mais importante é a fragmentação dos alimentos em partículas
menores, preparando-as para a deglutição e digestão. A segunda função é prover
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uma ação bacteriana sobre os alimentos colocados na boca. Uma terceira função
da mastigação é promover força e função indispensáveis para o desenvolvimento
normal dos ossos maxilares. E, a quarta função está relacionada com a
manutenção dos arcos dentários, com a estabilidade da oclusão e com o estímulo
funcional, principalmente sobre o periodonto, músculos e articulação.
Durante a mastigação contraem-se coordenadamente vários grupos
musculares, sendo os mastigatórios os mais importantes embora também sejam
fundamentais os músculos da língua e os faciais, especialmente bucinador e
orbicular dos lábios.
O funcionamento dos músculos mastigatórios ocorre através dos
músculos que fazem mover a mandíbula. Existem quatro pares de músculos
mastigatórios: masséter, temporal, pterigóideo lateral e pterigóideo medial. Além
desses, o músculo digástrico também tem uma função importante durante o ciclo
mastigatório.
Okeson (1992) relata que o masséter tem sua origem no arco
zigomático e se insere na mandíbula. Ele é formado de duas porções, superficial
e interna. Quando as fibras do masséter se contraem, a mandíbula se eleva e os
dentes entram em oclusão. É considerado um músculo de força, necessário para
uma mastigação eficiente. Sua porção superficial também auxilia na protrusão da
mandíbula. É importante ressaltar que quando ocorre esta protrusão e a força da
mastigação é aplicada, as fibras internas estabilizam o côndilo contra a eminência
articular.
O temporal é um músculo grande em forma de leque, que tem
origem na fossa temporal e na superfície lateral do crânio, insere-se no processo
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coronóide e na borda anterior do ramo ascendente. Ele é um importante músculo
posicionador da mandíbula. Pode ser dividido em três porções: anterior, média e
posterior. A contração do temporal eleva a mandíbula e os dentes entram em
contato. Se ocorre contração apenas da porção anterior do temporal, a mandíbula
é elevada verticalmente; na contração da porção média vai elevar e retruir.
Quanto à porção posterior, Okeson (1992) refere uma controvérsia entre alguns
autores : uns sugerem que vai retruir a mandíbula, outros que vai elevar e causar
pequena retração.
O músculo pterigóideo medial origina-se na fossa pterigóidea
estendendo-se para baixo, para trás e para fora. Insere-se na superfície interna
do ângulo mandibular. Forma com o masséter um suspensório muscular que
sustenta a mandíbula na altura do ângulo mandibular. Sua contração favorece a
elevação da mandíbula, atuando também na protrusão.
O pterigóideo lateral inferior, continua Okeson (1992), tem sua
origem na superfície externa da placa lateral pterigóidea e estende-se para trás,
para cima e para fora, apresentando inserção no pescoço do côndilo. A contração
bilateral deste músculo puxa os côndilos para baixo nas eminências articulares e
a mandíbula se protrui. Todavia, ocorrendo contração unilateral, cria-se um
movimento mediotrusivo da mandíbula no lado oposto. Quando o pterigóideo atua
juntamente com os depressores, a mandíbula é abaixada e os côndilos deslizam
para frente e para baixo nas eminências articulares.
O pterigóideo lateral superior tem origem na superfície infratemporal da asa esfenóide maior e insere-se primariamente na cápsula articular e
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no disco e depois numa pequena parte do côndilo. Este músculo atua apenas em
conjunto com os músculos elevadores.
Apesar de não ser considerado um músculo mastigador, Okeson
(1992) refere que o digástrico tem um papel importante no funcionamento da
mandíbula. É dividido em duas porções ou feixes, o anterior e o posterior. Na
contração deste músculo, a mandíbula é abaixada e puxada para baixo,
desocluindo os dentes.
Rocabado (1998) enfatiza que os músculos cervicais posteriores,
esternocleidomastóideo e trapézio, auxiliados pelos músculos intrínsecos do
pescoço (infra-hióideos), fixam a posição do crânio para que ocorram os
movimentos mandibulares. Esses músculos cervicais são estruturas básicas para
manter o crânio num balanço postural.
É importante referir que, de acordo com Bianchini (1998),
os
músculos mastigatórios (temporal, masséter, pterigóideo lateral e medial,
digástrico) fazem parte dos músculos da mastigação, como também os suprahióideos, os infra-hióideos, a musculatura da língua, bucinador e musculatura da
mímica.
Molina (1989) descreve os primeiros movimentos mastigatórios
como mal coordenados e dirigidos, onde primeiro se estabelecem e se fixam os
movimentos mais simples, para depois serem executados os mais complexos.
Inicialmente exige-se uma ação integrada entre todos os proprioceptores do
sistema estomatognático, tais como: articulares, linguais, periodontais, periorais e
os da mucosa oral. Estes proprioceptores realizam uma orientação sensorial.
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Os proprioceptores do aparelho estomatognático, refere Molina
(1989), apresentam alto grau de função e atividade, tanto na vida intra-uterina
como na extra-uterina. Ele diz que para determinar os movimentos da mandíbula,
os de rotação e inclinação da cabeça, da musculatura e expressão facial, entre
outros, uma extensa rede de receptores, intra e extra-orais, provêem circuitos de
informações constantes para o tronco cerebral e córtex através do V par craniano,
o trigêmeo, que mantém o sistema nervoso central constantemente informado. É
interessante destacar que os proprioceptores da região perioral e da articulação
temporomandibular iniciam seu ciclo de amadurecimento antes do nascimento.
Felício (1994) considera a mastigação infantil com movimentos
mandibulares de charneira, passando posteriormente, em torno dos três anos, a
apresentar rotação e que a remodelação temporomandibular se dá em
conseqüência da mastigação, deglutição e fonação, sendo mais intensa aos seis
anos e depois aos doze anos, quando a mastigação evolui a um padrão adulto
típico.
Bianchini (1998) refere que apesar de alguns autores relacionarem a
mastigação com o desenvolvimento da função de sucção, na amamentação, é
provável que a maturação do sistema nervoso permita que se desenvolvam novas
funções acionadas pela erupção dentária.
À medida que irrompem mais dentes, completa Molina (1989), como
os caninos e os molares decíduos, estabelecem-se novas posições funcionais, os
ciclos de abertura e fechamento da boca tornam-se mais integrados e
automáticos, fazendo diminuir, gradativamente, a interferência cortical, quando a
mastigação passa de uma fase aprendida para uma fase “reflexa e condicionada”.
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Neste período, os músculos e as ATMs são extremamente adaptativas. Molina
(1989) cita a probabilidade, nesta fase do desenvolvimento, de que os
movimentos mandibulares e as posições estabelecidas dependam mais dos
proprioceptores periodontais e articulares do que dos dentes.
Dos 5 aos 6 meses, como descreve Tanigute (1998), a língua
amassa o alimento contra o palato, realizando movimentos verticais. Aos 7 meses
iniciam-se os movimentos de lateralização, quando a língua começa a lateralizar o
alimento. Enquanto que, com 1 ano a 1 ano e meio, a mandíbula começa com
movimentos rotatórios e a mastigação já tem condições de ser bilateral com os
lábios selados. Considera-se nesta época que a mastigação tenha padrões de
adulto.
Hanson (1988) define a mastigação como uma atividade complexa
em si mesma, voluntária mas nem sempre consciente. Para ele, o fato de colocar
o alimento na boca não aciona o reflexo, embora, uma vez iniciado, ele pode
continuar em nível subcortical. O controle do reflexo é centralizado na porção
médio-inferior do córtex motor.
A mastigação, para Plesh (1996), é um ato rítmico e normalmente
automático, tem controle central incluindo geradores rítmicos e de atividade
localizados junto dos núcleos motores do trigêmeo. Os geradores rítmicos
controlam completamente a adaptação dos acontecimentos, durante o ciclo
mastigatório. Enquanto isso, os geradores de atividade controlam a seqüência de
ativação muscular e o nível de atividade em cada unidade motora.
A mastigação ocorre em três etapas clássicas: incisão, trituração e
pulverização.
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Douglas (1994) descreve que na fase de incisão ocorre elevação da
mandíbula em protrusão, apreendendo o alimento entre as bordas incisais.
Aumenta-se a intensidade da contração muscular elevadora da mandíbula, até
que o alimento seja cortado. Logo após a mandíbula cai. A língua e as
bochechas, coordenadamente, localizam o alimento entre as superfícies oclusais
dos dentes posteriores para realização das etapas seguintes.
A trituração do alimento, que é a transformação mecânica de partes
grandes em menores, ocorre, principalmente, nos pré-molares, uma vez que sua
pressão intercuspidiana é maior que a dos molares.
Finalmente, as partículas pequenas dos alimentos transformam-se
em elementos reduzidos que não oferecem nenhuma resistência nas superfícies
oclusais ou na mucosa bucal. Esta última etapa é a pulverização do alimento.
Como coloca Bianchini (1998), todas estas fases dependem da
presença e saúde dos dentes e, principalmente, dos movimentos mandibulares.
Estes movimentos ocorrem devido à existência das ATMs, da atuação
neuromuscular e do comando neural.
Marchesan (1998) refere a mastigação como a fase preparatória
para a deglutição, onde ocorre quebra do alimento e transformação deste em bolo
homogêneo. Uma alteração nesta fase da deglutição poderá alterar as fases
seguintes.
Durante o ciclo mastigatório é possível analisar uma constante
modificação na dinâmica mandibular e, com ela, modifica-se a articulação
temporomandibular. Uma mastigação que não ocorre adequadamente irá
15
promover movimentos alterados de todo o sistema estomatognático e,
principalmente, da ATM.
À medida que a oclusão e a articulação temporomandibular se
desenvolvem e amadurecem, a capacidade de adaptação articular diminui,
aparecendo os primeiros sinais e sintomas entre dentes e articulação (Molina,
1989).
Um padrão de mastigação maduro, para Molina (1989), só pode ser
obtido quando ocorre o amadurecimento dos elementos do complexo crâniofacial, especialmente os que formam o sistema estomatognático, entre os quais
destacam-se nervos, vasos e músculos. O padrão mastigatório depende também
do desenvolvimento e crescimento desses elementos relacionados com o
aumento nas dimensões da boca, ATM com anatomia mais definida,
estabelecimento
do
plano
oclusal,
maturação
dos
músculos
da
face,
estabelecimento de reflexos coordenados, assim como mecanismos de
retroalimentação proprioceptivos a partir da região perioral, periodontal e
articulação.
Na avaliação do aparelho mastigatório, além da história clínica e dos
exames complementares, Steenks (1996) acredita que o dentista deva observar e
precisar diversos aspectos como oclusão e articulação, má função como o
bruxismo e o apertamento, certos hábitos como roer unha, postura de cabeça e
de boca, verificar a articulação temporomandibular, tanto em repouso como
durante os movimentos de abertura e fechamento da boca. O conjunto de todos
esses resultados, serve de base para a determinação dos fatores etiológicos e
para a elaboração do plano de tratamento.
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A mastigação é uma função vital e de fundamental importância para
o crescimento e desenvolvimento harmônico do complexo crânio-facial. Mas, para
que ela possa ocorrer sem intercorrências, é necessário que haja condições
anatômicas favoráveis.
Molina (1989) diz ser sugestivo que os alimentos duros têm uma
função importante no desenvolvimento dos maxilares, nas dimensões dos ossos,
tanto em espessura como em largura e altura. E, conseqüentemente, a dieta mole
do homem moderno pode ter um efeito atrófico sobre os ossos maxilares.
Bianchini (1998) faz uma reflexão importante sobre a evolução do
homem com o decorrer dos tempos, onde o homem primitivo era obrigado a
utilizar seu sistema mastigatório frente ao tipo de alimento que ingeria e como
ferramenta ou arma de ataque e defesa em suas lutas. Enquanto que o homem
moderno, além de utilizá-lo apenas para sua alimentação, estes alimentos
passam agora por fases de preparação, apresentando consistência mais pastosa.
E, conseqüentemente, com o uso cada vez menor da mastigação, provavelmente
ocorrerá uma modificação anátomo-fisiológica, aumentando as possibilidades de
adaptações e de perturbações em todo o sistema.
II.3 – A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A ATM é uma articulação dupla bilateral, que se movimenta
sinergicamente. É através dela que a mandíbula, único osso móvel do crânio, ligase à base craniana. Constitui a parte terminal do osso mandibular e está
intimamente relacionada com o crânio através do osso temporal (Douglas,1994).
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Douglas (1994) classifica a ATM como uma “diartrose sinovial
bicondílea complexa”, com movimentos sincronizados entre as articulações.
Molina
(1989)
localiza
anatomicamente
a
articulação
temporomandibular entre a região distal superior terminal do osso mandibular e a
região inferior e lateral do osso temporal. A articulação está delimitada
posteriormente pela espinha pós-glenóide, a região escamosa do osso temporal,
o conduto auditivo externo e a região posterior da fossa glenóide; anteriormente
pelo tubérculo articular; lateralmente pela parede lateral externa da fossa glenóide
e o músculo masséter; superiormente pelo osso temporal e pelo arco zigomático.
Entre as superfícies articulares forma-se um plano de deslizamento
dos côndilos, que são eminências ósseas elipsóideas cujo eixo maior dirige-se
para trás e para dentro, conectando-se à mandíbula por um segmento estreito, o
colo (Douglas, 1994).
Assim, como descreve Douglas (1994), a cavidade glenóide ou
condilar é uma profunda depressão côncava. Entre as superfícies articulares
interpõe-se um menisco, o disco interarticular, que facilita o contato entre elas.
Felício (1994) relata que o disco é formado por tecido conjuntivo
denso fibroso, o qual é menos susceptível ao desgaste. O disco está inserido na
cabeça do côndilo medial e lateralmente, sendo que, posteriormente, se liga à
cápsula articular. Além de evitar o contato entre as estruturas ósseas, ele
estabiliza o côndilo na cavidade glenóide, facilita e acompanha os movimentos
condilares
e,
através
de
seus
proprioceptores,
mandibulares.
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regula
os
movimentos
O disco articular funciona como um osso não calcificado, que
permite os movimentos complexos da ATM. No plano sagital, completa Okeson
(1992), o disco pode ser dividido em três regiões de acordo com sua espessura. A
parte central é a mais fina, chamada de zona intermediária; é desinervada e
desvascularizada, permitindo que os movimentos se realizem sem desconforto.
Nas partes anterior e posterior a esta zona intermediária, ele é mais espesso e a
borda posterior é, geralmente, mais espessa que a anterior.
A ATM, como cita Rocabado (1998), está rodeada por uma cápsula
articular que contém o líquido sinovial, encarregado de lubrificar e nutrir as
estruturas da articulação.
Steenks (1996) destaca que a cabeça da mandíbula e a fossa
articular não são congruentes e que é o disco articular que possibilita a adaptação
das superfícies. Salienta também, que durante os primeiros anos de vida ocorrem
modificações nas superfícies articulares. No recém-nascido a articulação
apresenta-se rasa, a fossa mandibular é apenas esboçada, e o tubérculo articular
encontra-se pouco desenvolvido. Após os cinco anos de idade, o desnível entre a
fossa mandibular e o tubérculo tende a aumentar e, o estado definitivo
desenvolve-se na idade de cinco a oito anos, resultando em conseqüências para
as relações morfológicas entre a cabeça da mandíbula e a fossa articular. A
influência da função das arcadas dentárias em desenvolvimento e dos dentes
tanto os decíduos como os permanentes, vão interferir na forma definitiva da
ATM.
Numa articulação normal, continua Okeson (1992), a superfície
articular do côndilo está localizada na zona intermediária do disco. A forma
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precisa do disco é determinada pela morfologia do côndilo e da fossa mandibular.
Durante o movimento o disco é, de certa forma, flexível e pode se adaptar às
demandas funcionais das superfícies articuladas.
De acordo com Rocabado (1998), a posição cêntrica condilar, onde
as superfícies articulares do côndilo, disco e do osso temporal estão alinhados, é
considerada a posição mais estável da mandíbula, sob o ponto de vista
esquelético e muscular.
Em cada ATM existe uma grande quantidade de receptores que, de
acordo com Douglas (1998), respondem as variações de tensão. Os
mecanorreceptores controlam e coordenam reflexamente os músculos que
operam a ATM, desde a percepção do posicionamento da mandíbula, numa
postura orofacial, até a direção e velocidade dos movimentos durante as funções
estomatognáticas.
Existem quatro tipos de receptores de acordo com a classificação de
Greenfield e Wyke, são os receptores tipo I – GWI, tipo II – GWII, tipo III – GWIII e
tipo IV – GWIV. (Douglas,1998)
Os receptores mecânicos e de dor estão localizados em três
ligamentos: lateral, esfenomandibular e estilomandibular. As estruturas articulares
limitam a faixa
de movimentação do côndilo, e ao mesmo tempo conferem
firmeza e elasticidade. A ATM não suporta forças, tendendo a manter a
mandíbula, que está pendurada na articulação.
De acordo com Cabezas (1997), estes ligamentos não participam
ativamente na função da articulação, atuam como guias para restringir certos
movimentos (bordejantes) e, permitindo outros movimentos, que são os
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funcionais. Ele ressalta que caso os movimentos da articulação forcem
constantemente os ligamentos, o comprimento desses pode ser alterado porque
têm pouca habilidade para esticar-se e, quando isto ocorre freqüentemente,
alongam-se
criando
mudanças
na
biomecânica
da
articulação
temporomandibular, podendo levar a mudanças patológicas.
Douglas (1994) destaca que os movimentos da mandíbula são
determinados pelo deslizamento do côndilo dentro da cavidade condilar e, que
variam de acordo com as características da ATM. Salienta ainda que as
características morfofuncionais da ATM definem-se de 7 a 10 anos de idade.
Como defende Felício (1994), a ATM é o fulcro de todas as questões
relacionadas às desordens temporomandibulares. Desta forma, faz-se necessário
o conhecimento dos profissionais sobre as superfícies pelas quais desliza o
côndilo da mandíbula, como o conjunto côndilo-disco se mantém para suportar
diversas situações de estresse, incluindo a ação da musculatura e funções dos
ligamentos.
Felício (1994) enfatiza a ATM por ela não ser uma articulação
comum, uma vez que por estarem localizadas uma em cada extremidade de um
único osso, a mandíbula, cada côndilo impõe limitações de movimentos sobre o
outro.
O côndilo da mandíbula, continua Felício (1994), articula-se com a
fossa do osso temporal. Anteriormente à fossa está a eminência articular, uma
proeminência óssea convexa e, posteriormente, está a zona bilaminar, que é
ricamente inervada e vascularizada. Ao abrir a boca os dois côndilos formam um
eixo comum, onde nenhum movimento será unilateral.
21
Segundo Hanson (1988), pode-se tocar a ATM colocando os dedos
à frente da orelha e em seguida abrir e fechar a boca. Outra maneira é colocar o
dedo dentro da orelha, fazendo o mesmo movimento com a mandíbula de abrir e
fechar ou também de lateralizar.
Sobre a dinâmica mandibular, Rocabado (1998) refere que as
bordas externas do disco articular, unidas à capsula articular, dividem a
articulação em dois compartimentos. O compartimento supra-discal executa os
movimentos de translação e o compartimento infra-discal realiza o movimento de
rotação condilar. Ele diz que, em condições de saúde, os movimentos das
articulações temporomandibulares devem ser suaves, coordenados, sem dor e
sem estalos.
Estes movimentos são propiciados pelos músculos da mastigação e
supra-hióideos,
nos
quais
o
conjunto
côndilo-disco
deve
trabalhar
harmonicamente.
Felício (1994) descreve que no início da abertura da boca o côndilo
rotaciona pela contração dos músculos depressores da mandíbula e, na abertura
final o côndilo translada para frente. Este movimento ocorre pela contração do
pterigóideo lateral inferior. Durante o fechamento a mandíbula é puxada
inicialmente para trás. O côndilo é então puxado para cima e mantido contra a
eminência pela contração dirigida para frente dos músculos. Nesse momento o
disco rotaciona para a frente do côndilo pela contração do pterigóideo lateral
superior.
22
II.4 - RELACIONANDO A MASTIGAÇÃO COM A
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Douglas (1994) enfatiza que o funcionamento das ATMs é sincrônico
e a função harmônica, trabalhando por unidade e, por outro lado, que a fisiologia
temporomandibular está intimamente relacionada à função neuromuscular, à
função oclusal e periodontal.
Braga (1997) diz que os arcos dentários e os rebordos alveolares
representam uma unidade e seu crescimento e desenvolvimento harmonioso
dependem, entre outras coisas, do equilíbrio de forças que desenvolvem os lábios
e as bochechas por fora e a língua por dentro. Se esse equilíbrio se rompe, a
unidade dente-osso alveolar se desviará inevitavelmente para o lado da força
predominante.
Afirma
Rocabado
(1998)
que
os
movimentos
mandibulares
funcionais são controlados e dirigidos através da harmonia entre o componente
neuromuscular, articulação temporomandibular, oclusão e periodonto.
Ele descreve que havendo um equilíbrio entre essas estruturas, o
sistema estomatognático estará em “harmonia morfofuncional”, ou seja, as
funções estomatognáticas ocorrerão com a máxima eficiência gastando o mínimo
de energia. Esta harmonia é denominada “ortofunção ou normofunção”, onde o
sistema está silencioso e assintomático.
Por outro lado, continua Rocabado (1998), quando o sistema está
submetido à sobrecarga funcional contínua, associada ao stress emocional, passa
a ser denominado parafuncional. Um exemplo é o bruxismo, o apertamento, que
23
podem desenvolver um estado de desequilíbrio morfofuncional entre os
componentes. A esta situação de desarmonia morfofuncional denomina-se
“patofunção ou disfunção”, onde o sistema trabalha com respostas patológicas.
Entre estes dois estados de ortofunção e patofunção, o autor
descreve um estado intermediário de adaptação, que se caracteriza por uma
compensação morfofuncional, através dos mecanismos de adaptação fisiológica e
de resistência tecidual dos diferentes componentes do sistema estomatognático.
O sistema neuromuscular, segundo Douglas (1994), refere-se a um
conjunto de músculos esqueléticos, cuja função depende do sistema nervoso
central. Estes músculos são os elementos ativos ou dinâmicos do sistema
estomatognático, movimentando a mandíbula em diferentes sentidos, de acordo
com as características de inserção dos músculos na mandíbula e a orientação
das fibras que se contraem num determinado momento.
Bianchini (1995) refere que o mecanismo de crescimento da
mandíbula ocorre através de surtos de crescimento. É importante ressaltar para
nosso estudo que os músculos mastigatórios, principalmente temporal e
masséter, estimulam esse crescimento e especialmente a projeção da mandíbula,
que no bebê é pouco desenvolvida.
De acordo com Douglas (1994), os músculos que trabalham na
função mastigatória com a ação básica de elevar a mandíbula está o temporal,
masséter e pterigóideo medial; os músculos que trabalham principalmente na
depressão da mandíbula são o pterigóideo lateral, digástrico, genio-hióideo e
milo-hióideo.
24
Felício (1994) faz referências quanto aos músculos responsáveis
pelo posicionamento horizontal da mandíbula que são os pterigóideos laterais
inferiores, que puxam o côndilo para frente; as fibras dos temporais, que puxam a
mandíbula para trás; e os pterigóideos laterais superiores, os quais mantêm o
disco alinhado com o côndilo durante a função. Em repouso, a mandíbula é
mantida pela contração dos elevadores.
Além dos músculos mastigatórios outros músculos participam
ativamente da função de mastigação e são considerados auxiliares, são eles:
bucinador, orbicular dos lábios, zigomático maior e zigomático menor (Douglas,
1994).
Com o amadurecimento da oclusão e da mastigação, Molina (1989)
faz referências quanto à anatomia de todos os componentes articulares,
especialmente fossa, côndilo e tubérculo articular, que se modificam para adaptar
às mudanças presentes com o estabelecimento da dentição permanente, em
torno dos doze anos de idade.
A dentição decídua, segundo Molina (1989), caracteriza-se por
apresentar
fossa
glenóide
pouco
profunda,
tubérculo
articular
pouco
desenvolvido, cúspides baixas, dentes verticalmente posicionados. Uma oclusão
com este padrão permite o desenvolvimento de movimentos mandibulares
bordejantes e intrabordejantes que estimulam a função dos músculos
mastigadores, influenciando o remodelado na articulação. O remodelado articular,
devido aos movimentos da mandíbula durante a mastigação, fonação e
deglutição, é mais significativo entre os 6 anos de idade, período em que inicia a
troca dos dentes decíduos pelos permanentes.
25
A ATM realiza movimentos bordejantes extremos durante a
mastigação de alimentos duros e volumosos e movimentos intrabordejantes na
deglutição,
mastigação
de
alimentos
suaves
e
no
ciclo
mastigatório.
Ao analisar os movimentos mandibulares desenvolvidos durante a
mastigação, Bianchini (1998), enfatiza a necessidade de observar os ciclos
mastigatórios. Cada ciclo corresponde a um movimento mandibular completo, ou
seja, abertura da mandíbula, fechamento até ocorrer o contato e intercuspidação
dentária para quebra do alimento.
Quando os dentes estão em máximo contato chamamos de
intercuspidação máxima. A posição de repouso fisiológico da mandíbula é aquela
em que os músculos mandibulares estão simultaneamente em comprimento de
repouso e em tônus equilibrado. Em pessoas com apertamento constante de
dentes, os músculos elevadores da mandíbula não repousam, o que os leva a
hiperatividade (Felício,1994).
Como cita Marchesan (1997), a oclusão e a tipologia facial
determinam a força e o modo de mastigar. Bianchini (1995) completa que
mastigação, deglutição e fala devem ser correlacionados ao padrão facial. No
caso de uma desproporção no sentido ântero-posterior, o padrão mastigatório
caracteriza-se por ineficiência e movimentos mandibulares incoordenados. No
indivíduo que apresenta uma oclusão classe II esquelética, percebe-se uma
tendência à anteriorização mandibular durante o ciclo mastigatório, além de
dificuldade de vedamento labial, impedindo o correto desempenho dos músculos
orbicular dos lábios e bucinadores.
26
No caso de indivíduos classe III, continua Bianchini (1995), os
movimentos da mandíbula são mais verticalizados com grande utilização de meio
e dorso de língua, esmagando o alimento.
De acordo com Felício (1994), a compreensão da oclusão envolve
também conceitos como curva de Spee, curva de Wilson, guias de desoclusão e
dimensão vertical. Segundo sua descrição, a curva de Spee é um alinhamento
dos dentes visto lateralmente. Sua importância está relacionada à estabilidade
das arcadas e aos movimentos funcionais da mandíbula que poderão sofrer
alterações.
Já a curva de Wilson tem um sentido vestíbulo-lingual e relaciona-se
aos movimentos de lateralidade e à mastigação. Nas guias de desoclusão anterior
e canina é possível verificar, através da movimentação da mandíbula, se ocorre
harmonia oclusal. Tais guias funcionais, como relata Felício (1994), são as que a
mandíbula segue nas funções de mastigação, fala, deglutição, as quais
dependem do posicionamento dos dentes anteriores, que por sua vez pode ter
sido determinado pelos lábios, língua, plano oclusal e comprimentos ótimos de
contração muscular.
Os maiores valores de força mastigatória estão nos primeiros
molares e os menores nos incisivos, isto ocorre devido a posição de inserção dos
músculos elevadores e à característica de maior área de suporte dentário.
Quando há alterações da ATM, os valores da força mastigatória apresentam-se
mais baixos.
Douglas (1994) ressalta que o tipo de alimento tem influência nas
características mastigatórias. O ciclo mastigatório se modificará de acordo com a
27
intensidade, freqüência e pressão de acordo com o tipo de alimento. Refere
também, que a força mastigatória é levemente maior no sexo masculino do que
no feminino, e que indivíduos jovens, entre 15 e 20 anos, apresentam valores
maiores de forças mastigatórias. O valor desta força mastigatória pode variar
segundo os hábitos alimentares de uma região ou de uma raça. Os grupos
humanos que mastigam alimentos duros, fibrosos, apresentam valores maiores
de força do que os que têm uma alimentação pastosa ou mole. Ele cita o exemplo
dos esquimós que apresentam força mastigatória nos molares em torno de 150
Kg, enquanto que a dos norte-americanos contemporâneos fica ao redor de 70
Kg.
Através do estudo realizado por Ottenhoff (1996), foi examinada a
relação
entre
os
potenciais
bioelétricos
desenvolvidos
pelos
músculos
responsáveis pelo fechamento mandibular, registrados pela eletromiografia de
superfície, e a resistência de alimentos durante os movimentos cíclicos de
abertura e fechamento mandibular. Este estudo mostrou que os masséteres
estavam mais envolvidos do que os temporais no fechamento mandibular. Em
estudos qualitativos, relacionando a textura dos alimentos com os potenciais
bioelétricos dos músculos durante a mastigação, verificou-se que as amplitudes
dos registros aumentavam quando se mastigava alimentos duros e, aumentava
também, a duração da atividade. Foi visto que a quantidade de alimento originou
um aumento da atividade do músculo masséter.
Uma mastigação adequada deve ter um padrão bilateral alternado,
corte do alimento com os incisivos, vedamento labial, sem ruído ou participação
exagerada da musculatura perioral, lateralização de língua e mandíbula, além de
28
simetria muscular. E, para que esse padrão mastigatório ocorra, Bianchini (1998),
refere a necessidade de uma harmonia morfológica e funcional das estruturas
estomatognáticas.
De acordo com Marchesan (1993) é requisito para uma oclusão ideal
que os contatos dentários sejam simultâneos e estáveis em posição
intercuspideana, sem que haja interferência nos movimentos mandibulares; que
ocorra distribuição das forças oclusais nas zonas de trabalho; e que exista um
equilíbrio funcional com a articulação temporomandibular e o sistema
neuromuscular da mandíbula. Esses requisitos apresentam-se quando há
integridade morfofuncional de todos os componentes estomatognáticos.
Uma criança que apresenta mordida cruzada lateral, passa a
mastigar somente do lado da mordida e, com isso, a musculatura facial da
mastigação, mímica facial, da língua, do pescoço e da nuca, passam a funcionar
muito mais do lado cruzado. Assim, descreve Aragão (1997), com o passar do
tempo, a mandíbula vai se deslocando para o lado da mastigação, ocasionando
com isso um desvio do mento da criança também para o lado da mastigação,
fazendo assimetrias faciais.
Com a mastigação unilateral, continua Aragão (1997), os músculos
da mímica do lado da mastigação são mais solicitados e ficam mais exercitados
do que o lado oposto. As conseqüências são comissuras labiais repuxadas e com
alturas assimétricas. Os músculos do pescoço e da nuca também apresentam
alteração, causando desvios da posição da cabeça, afetando até o centro do
equilíbrio, localizado nos canais semicirculares no ouvido médio.
29
De acordo com Molina (1989), as superfícies articulares da cabeça
do côndilo, cavidade glenóide e declive posterior do tubérculo articular estão bem
protegidos por um tecido conjuntivo denso fibroso e resistem a forças
compressivas de considerável magnitude. Enquanto isso, as superfícies
funcionais, principalmente a região central do disco, não possuem vasos e nervos
resistindo a pressões menores. Nem todas as regiões da ATM apresentam a
mesma capacidade de resistir a pressões. As regiões posteriores e anteriores são
delicadas e facilmente respondem com dor e disfunção na presença de posições
mandibulares e condilares excêntricas.
As desordens temporomandibulares são caracterizadas por Cabezas
(1997) como doenças que envolvem vários problemas clínicos comprometendo os
músculos da mastigação, onde a ATM e estruturas orofaciais associadas são as
principais causas de dor de origem não dental na região orofacial. O sintoma mais
comumente encontrado é a dor nos músculos da mastigação, na região préauricular e na articulação temporomandibular. Apresentam também estalos
articulares e dificuldade de abertura bucal.
A maioria dos tratamentos recomendados, continua Cabezas (1997),
são para aliviar os sintomas. É importante identificar as causas das desordens
temporomandibulares como o trauma, hábitos parafuncionais, artrite reumatóide e
hiperatividade muscular generalizada. O tratamento está diretamente relacionado
com o fator etiológico.
Myrhaugh (1965), citado em Felício (1996), sugeriu que os músculos
tensor do tímpano e tensor do véu palatino entram em espasmo conjuntamente
com os músculos elevadores da mandíbula.
30
Felício (1996) destaca que espasmos dos músculos mastigatórios
podem ser acompanhados de espasmo no músculo tensor do véu palatino,
prejudicando sua atuação na abertura da tuba auditiva. As conseqüências podem
ser: disfunção da tuba, pressão nos ouvidos, desequilíbrio e perda da audição.
Enquanto isso, continua Felício (1996), espasmos do músculo tensor
do tímpano além de provocar os mesmos sintomas, apresentam otalgia, zumbido
e cefaléia. Considera-se que nesses casos não há processo otorrinolaringológico
patológico, e sim, disfunção de ATM, ou seja, o tratamento odontológico é capaz
de promover a diminuição ou desaparecimento dos sintomas.
O sistema neuromuscular forma a parte ativa do aparelho
estomatognático, onde todas as atividades de movimento, como os movimentos
mandibulares, posicionamento do côndilo, mecanismos de feedback, ou mesmo,
no bruxismo, dependem de um sistema neuromuscular bem integrado cuja
finalidade
é
proteger
os
componentes
do
aparelho
estomatognático,
principalmente as ATMs, do trauma interno ou externo.(Molina, 1989)
Dessa forma, todas as pressões sobre o côndilo devem estar
acompanhadas
por
uma
correta
coordenação
muscular
e,
para
nós
fonoaudiólogos, deve ficar claro que os exercícios miofuncionais nunca devem
exceder os limites de movimentos ou mesmo alterar o posicionamento dos
côndilos, para que não prejudique o funcionamento do sistema.
A ATM é a articulação responsável pelos movimentos mandibulares
associada à ação dos músculos mastigatórios. Estes movimentos possibilitam a
realização das funções estomatognáticas. Portanto, defende Anelli (1997),
quando há alteração muscular e das funções cabe ao fonoaudiólogo atuar como
31
membro da equipe que cuida do indivíduo que apresenta a desordem
temporomandibular.
Na odontologia tem chegado com força o conceito de que o
equilíbrio muscular é um dos elementos que contribuem para o estabelecimento
da movimentação dentária, refere Segóvia (1988). Ela continua dizendo que “os
dentes crescem em um mar muscular “, onde de um lado estão os movimentos
linguais e de outro o cinturão labial. E, através das funções neuromusculares da
cavidade oral, ocorrem as modificações estruturais e morfogenéticas dos
elementos neuromusculares do órgão da mastigação. Existe a necessidade de
um trabalho coordenado entre o fonoaudiólogo e o odontólogo.
É possível verificar assim, a real importância do estudo da
articulação temporomandibular relacionada com a função de mastigação, uma vez
que esta é uma constância na prática fonoaudiológica com motricidade oral.
32
III - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através de uma inter-relação complexa e sinérgica da articulação
temporomandibular com a mastigação, envolvendo desde musculatura, estrutura
óssea, ligamentos, entre outros, foi possível verificar que modificações nesta
função irão alterar não só as estruturas de suporte, como lábios, língua,
bochechas, periodonto, etc., mas também outras funções como a deglutição, a
digestão e até a postura corporal.
O sistema mastigador, integrante do sistema estomatognático,
origina-se na cavidade oral mas, está relacionado além do contexto crânio-facial,
produzindo respostas em todo o corpo.
O fonoaudiólogo em sua atuação clínica precisa pesquisar com
detalhes a história do paciente, questões como rotina alimentar, dificuldade para
deglutir, problemas gástricos, posturais, auditivos e até emocionais, podem ser
reflexo de uma mastigação ineficiente.
Adaptar a mastigação significa possibilitar ao paciente movimentos
mandibulares sem dor e com amplitude suficiente para a execução desta função.
Não se pode esquecer que, havendo desajustes oclusais ou dentários, esta
mastigação pode estar se ajustando às estruturas ósseas evitando, de forma
inconsciente, um dano maior na ATM.
Não é suficiente a simples observação da disfunção ou alteração,
mas é de fundamental importância saber responder os “porquês”. Se um paciente
apresenta pouca mobilidade mandibular na mastigação, o profissional precisa ver
se isto ocorre por um hábito, se ele está amassando o alimento com a língua
33
contra o palato, se ocorre dor , se a abertura de boca está limitada, entre outros e,
o porque desses fatores ocorrerem. A partir dessas respostas faz-se um
diagnóstico preciso e os resultados do tratamento serão melhores.
Convém lembrar ainda, a importância de que o paciente esteja
consciente de todo o trabalho. Isto fará com que ele também se empenhe no
tratamento. Quanto mais informado, de forma simples, sobre a disfunção, a
reabilitação e os procedimentos, mais colaborador, seguro e menos ansioso será
o paciente.
Foi possível verificar a unanimidade entre os autores a respeito da
relação intrínseca entre a ATM e a mastigação, onde qualquer intercorrência
quanto à forma irá refletir nas funções e vice-versa. Eles referem a mastigação
como uma função de valor para o funcionamento harmônico do sistema
estomatognático, assim como uma função imprescindível para o desenvolvimento
e crescimento integrado do complexo crânio-facial.
Isso nos leva a perceber a real necessidade de um trabalho em
conjunto, fonoaudiologia, odontologia e áreas afins, buscando o bem estar do
paciente para integridade do sistema estomatognático e o bem-estar do paciente.
Esta pesquisa teve como objetivo realizar um estudo fazendo a interrelação da função de mastigação com a articulação temporomandibular. Muito foi
lido e estudado mas, no universo da aprendizagem, este foi o início de um longo
caminho a percorrer. No decorrer do trabalho foi verificado que a mastigação
pode modificar ou alterar estruturas que estão além do sistema estomatognático,
ou seja, que pertencem a partes distantes da cavidade oral. Este é um tema
34
interessante que despertou em mim curiosidade e, que deixo aqui como sugestão
para outro estudo.
35
IV - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANELLI, W. – Atuação fonoaudiológica na desordem temporomandibular. In:
LOPES FILHO, O.C. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo, Ed. Roca.
1997. p.821-26.
ARAGÃO,W. – O Tratamento de correções dentárias na infância: a partir dos três
anos de idade. Jornal da ABOM, ano IV, n.17, abril/junho 1997.
BIANCHINI, E.M.G. – A Cefalometria nas alterações miofuncionais orais:
diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. São Paulo, Pró-fono dep. ed.,
3a. ed., 1995.
BIANCHINI, E.M.G. – Mastigação e ATM : Avaliação e terapia. In: MARCHESAN,
I.Q. eds. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da
motricidade oral. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. 108p.
BRAGA, P.C.L. – A Deglutição e o crescimento e desenvolvimento do sistema
estomatognático. Jornal da ABOM, ano IV, n.17, abril/ junho 1997.
CABEZAS, N.T. – Desordens temporomandibulares. In: LOPES FILHO, O.C.
Tratado de fonoaudiologia. São Paulo, Ed. Roca, 1997. p.805-19.
DOUGLAS, C.R. – Tratado de fisiologia aplicado às ciências da saúde. São
Paulo, Ed. Robe, 1994. 1422p.
DOUGLAS,C.R. – Patofisiologia oral: fisiologia normal e patológica aplicada
a odontologia e fonoaudiologia, vol. I. São Paulo. Pancast, 1998. 657p.
FELÍCIO, C.M. – Fonoaudiologia nas desordens temporomandibulares. São
Paulo, Ed. Pancast, 1994. 179p.
36
FELÍCIO, C.M.; SOUZA, L.B.; SOUZA, L.G.; SILVA, M.A.M.R. – Desordens
temporomandibulares e patologias auditivas: o que há em comum? In:
MARCHESAN,
I.Q.;
ZORZI,J.L.;
GOMES,
I.C.D,.
Tópicos
em
fonoaudiologia vol. III, São Paulo, Lovise, 1996. p.85-96.
HANSON, M.L. & BARRET, R.H. – Fundamentos da miologia orofacial. Rio de
Janeiro, Enelivros. 1988. 399p.
MARCHESAN,
I.Q.
–
Motricidade
oral:
visão
clínica
do
trabalho
fonoaudiológico integrado com outras especialidades. São Paulo,
Pancast. 1993.71p.
MARCHESAN, I.Q.- Avaliando e tratando o sistema estomatognático. In: LOPES
FILHO, O.C., Tratado de fonoaudiologia, São Paulo. Ed. Roca, 1997.
p.764-78.
MARCHESAN, I.Q. – Deglutição: diagnóstico e possibilidades terapêuticas. In:
Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade
oral. Rio de janeiro. 1998, Guanabara. 108p.
MOLINA, O.F. – Fisiopatologia craniomandibular. São Paulo, Pancast, 1989.
595p.
MYRHAUG, H. – The incidences of ear symptons in cases of maloclusion
and temporomandibular joint disturbances. Br. J. Oral Surg., 2: 28-32,
1965.
OKESON,
J.P.
–
Fundamentos
de
oclusão
e
desordens
temporomandibulares. St. Louis Mo, USA. Artes Médicas, 1992. 449p.
37
OTTENHOFF, F.A.M.; VAN DER BILT, A.; VAN DER GLAS, H.W.; Wt al – The
relationship between jaw elevator muscle surface eletromyogram and
simulated food resistence during dynamic condition in humans. In: J.
Oral Rehab. 1996, 23: 270-79.
PLESH, O.; BISHOP, B.; McCALL, W.D. – Patterns of jaw muscle activity
during voluntary chewing. J. Oral Rehab. 1996. 23: 262-69.
ROCABADO, M. & MANNS, A. – Patofisiologia do sistema estomatognático. In:
DOUGLAS, C.R. Patofisiologia oral: fisiologia normal e patológica
aplicada a odontologia e fonoaudiologia, vol. I. São Paulo, Pancast.
1998. p.381-450.
SAVALLE, W.P.M. – Anatomia do aparelho mastigatório. In: STEENKS, M.H.;
WIJER, A. Disfunções da articulação temporomandibular: do ponto de
vista da fisioterapia e da odontologia – Diagnóstico e Tratamento.
Lochem, Holand. Ed. Santos. 1996. p.11-33.
SEGÓVIA, M.L. – Interrelaciones entre la odontoestomatología y la
fonoaudiología: la deglucion atipica. Buenos Aires. Panamericana, 1988.
237p.
SOUZA, L.C.M.; CAMPIOTTO, A.R.; FREITAS, R.R. – Cirurgia ortognática e
fonoaudiologia. In: LOPES FILHO, O.C. Tratado de fonoaudiologia. São
Paulo, Ed. Roca. 1997. p.781-804.
STEENKS,
M.H.
&
WIJER,
A.
–
Disfunções
da
articulação
temporomandibular: do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia
– Diagnóstico e Tratamento. Lochem, Holand. Ed. Santos. 1996. 267p.
38
TANIGUTE, C.C. – Desenvolvimento das funções estomatognáticas In:
MARCHESAN, I.Q. – Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos
clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro, Guanabara. 1998. p.2-6.
39