AVALIAÇÃO DE DADOS DE PRONTUÁRIOS DO MÓDULO URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
UBERLÂNDIA
Jeanne Silveira Dall’aglio*
Zênite Martins**
Resumo
O prontuário do paciente, também denominado prontuário médico, é um elemento
fundamental ao bom atendimento e um instrumento de educação permanente e de pesquisa.
Este artigo tem como objetivo avaliar os primeiros 8 meses de uso do Prontuário Eletrônico
ALERT EDIS no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. Foi avaliada
uma amostra de 1226 prontuários de pacientes atendidos na Pediatria (27,41%), Ginecologia
Obstetrícia (25,69%), Clínica Médica (17,62%), na Cirurgia Geral (12,8%) e os restante em
outras especialidades. Em 95% dos prontuários havia inserção de responsável e em 100% de
inserção de diagnóstico, e em somente 0,32% não havia anamnese e informação da causa
externa (quando pertinente). Em 9,54% dos prontuários não havia evolução e em 31% os
resultados de exames solicitados não estavam descritos. Em 42,22 dos prontuários da
Ginecologia Obstetrícia, em 37,58% da Cirurgia e 6,48% na Pediatria e Clínica Médica o
diagnóstico não estava de acordo com a história. Considerado como um todo, o prontuário
apresenta boa completude na maioria dos itens avaliados (menos de 10% de ausência). O
prontuário eletrônico com preenchimento compulsório de campos é de grande valia para a
qualidade do prontuário, com benefícios para a assistência, ensino e pesquisa.
Palavras-chave: Prontuário Eletrônico. Hospital Universitário. Arquivologia.
1 . INTRODUÇÃO
A Resolução 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina (2002) define prontuário
médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo.
Os hospitais universitários, de ensino ou escola, fazem parte do nível de maior
complexidade do Sistema Único de Saúde e também por essa condição o esperado é que
disponham de prontuário do paciente de melhor qualificação. Nesses hospitais, o prontuário –
mesmo os modelos em formato tradicional ou suporte em papel – é especialmente útil, porque
*
Médica, Cirurgiã Geral, Mestre em Clínica Médica, Universidade Federal de Uberlândia.
[email protected]
**
Arquivista, Especialista em Educação e Ensino de História, Especialista em Organização e Administração de
Arquivos, Universidade Federal de Uberlândia, Faculdade Católica de Uberlândia.
nessas unidades, além das atividades de assistência, há atividades de ensino e pesquisa. A
atividade em ensino é ampla, incluindo cursos de graduação e de pós-graduação das ciências
da saúde, a educação permanente e aquela dirigida aos pacientes e à comunidade, bem como o
treinamento de pessoal de nível médio e auxiliar (SILVA E TAVARES NETO, 2007).
O Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HCU UFU) é uma
unidade hospitalar que pertence à Universidade Federal de Uberlândia e integra a rede de
hospitais Universitários do Ministério da Educação e Cultura (MEC). É uma instituição
pública e universitária, totalmente destinada à pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) e
sua mantenedora é a Fundação de Assistência, Estudo e Pesquisa de Uberlândia – FAEPU.
Foi construído em 1970 em uma área de 2.300m², e contava com 27 leitos de
enfermaria. Atualmente compreende uma área de 52.305,64m², conta com 510 leitos de
enfermaria, destes, 38 destinados às Unidades de Terapia Intensiva. Credenciado desde 2003
como hospital de alta complexidade, presta atendimento em variadas especialidades, sendo
referência pólo Macrorregional para 30 município da Região Triângulo Norte. Oferece campo
para o ensino e a pesquisa dos cursos de medicina, ciências biológicas, odontologia,
enfermagem, psicologia, biometria, educação física, cursos técnicos de enfermagem, anatomia
patológica,
prótese
dentária,
higiene
dental
e
outros
cursos
relacionados
à
saúde.Gradativamente vem se modernizando, caminhando para a implantação do Prontuário
Eletrônico. Até 2010 o prontuário utilizado no HCU UFU era somente em suporte papel,
preenchido manualmente (UFU, 2010). Desde 2008 foi implantada a prescrição eletrônica
como passo inicial para implantação do Prontuário Eletrônico, através do Sistema de
Informação Hospitalar (SIH).
O Prontuário Eletrônico pode ser definido como um registro clínico e administrativo
informatizado da saúde e doença do paciente desde seu nascimento até sua morte, dentro de
um sistema utilizado para apoiar os usuários, disponibilizando acesso a um completo conjunto
de dados corretos, alertas e sistemas de apoio à decisão. Deve conter informações como:
dados pessoais, histórico familiar, doenças anteriores, hábitos de vida, alergias, imunizações,
medicamentos que faz uso, dentre outros. Os fatores clínicos que impulsionaram a
implementação de um Prontuário Eletrônico foram: possibilidade de compartilhar
informações, melhoria da qualidade da assistência, aumento da eficiência de processos
clínicos e redução de erros médicos (SALVADOR, 2005).
Inúmeras são as vantagens do prontuário eletrônico: acesso mais veloz às informações
do paciente, disponibilidade remota, uso simultâneo das informações, legibilidade absoluta,
eliminação de redundância de pedido de exames, integração com outros sistemas de
2
informação, processo contínuo dos dados evitando o envio do prontuário papel para vários
setores para processamento da informação contida, diminuição de custos, padronização dos
dados e facilidade de pesquisas nos prontuários para o paciente e para fins científicos. A
informatização permite avaliação imediata através de gráficos, análises estatísticas, que
demanda trabalho e tempo nos prontuários em suporte papel.
Há desvantagens do prontuário eletrônico: custo alto de implantação com aquisição de
hardware, softwares e computadores, resistência ao treinamento e uso de sistemas
informatizados, falhas e lentidão no sistema, dificuldade de uso por complexidade do sistema
implantado, disponibilidade simultânea das informações levando à banalização do acesso e
quebra do sigilo médico (CFM, 2007). No caso de prontuário em suporte papel há uma maior
dificuldade de acesso às informações, ao contrário do sistema informatizado, em que todo
usuário registrado no sistema pode acessar a qualquer momento informações de pacientes,
seja dentro da Instituição de Saúde ou em qualquer computador com acesso à Internet,mesmo
que estes pacientes não estejam sob seus cuidados ou que não haja benefício nenhum para este
paciente. A quebra do sigilo decorrente desta facilidade de acesso pode levar a demandas
legais, prevista em lei (Presidência da República, 1991)
O Conselho Federal de Medicina reconhece a importância do uso de sistemas
informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para o
compartilhamento de informação em saúde, bem como a digitalização dos prontuários em
papel, como instrumento de modernização, com conseqüente melhoria no atendimento ao
paciente (CFM, 2007). Nesta mesma resolução o CFM estabelece normas para a certificação
digital e da necessidade de se garantir o nível de segurança 2, através da instituição das
Chaves Públicas Brasileiras e posteriormente com a Certificação Digital pelo próprio CFM. O
disposto no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde,
elaborado, conforme convênio, pelo Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde garante que, para eliminar o papel, os sistemas informatizados para
guarda e manuseio de prontuários de pacientes, atendam integralmente aos requisitos do
“Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”.
Considerando benefícios maiores que desvantagens, em 04 de maio 2010 foi
implantado no HCU UFU o ALERT EDIS (ALERT, 2010), versão 2.4.3.29, modelo de
prontuário eletrônico de origem português, módulo atendimento de urgência em atendimento
a Convênio firmado com a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES). Todas as
Clínicas de atendimento de Urgência, isto é, Cirurgia Geral, Clínica Médica, Pediatria,
Ginecologia Obstetrícia e Ortopedia com suas respectivas sub especialidades assim como a
3
Odontologia foram contemplados na implantação do ALERTEDIS. Houve treinamento para
utilização do sistema, durante um mês, ministrado por profissionais do ALERT, com
resultado de comparecimento de 85% da enfermagem, 59% do pessoal administrativo, 28%
dos técnicos em radiologia e 51% dos médicos, entre docentes, administrativos, residentes e
alunos. Após o treinamento inicial houve presença por mais um mês de profissional do
ALERT para treinamento “in job”, e também treinamento de alunos de medicina para atuarem
como monitores (informações obtidas em documentos consultados na Direção do HCU UFU).
O ALERT é um modelo de prontuário eletrônico para ser "paper-free" (ALERT,
2011), isto é, sem suporte papel, mas não foi implantado com todos os recursos disponíveis
no HCU UFU e nem é certificado pelo CFM ou pela Sociedade Brasileira de Informática em
Saúde (SBIS). Em decorrência da não implantação de outros módulos e a falta da certificação,
as fichas de atendimento do Pronto Socorro ainda estão sendo impressas, pois o módulo
fornecido pela SES não contempla faturamento e codificação pelo Código Internacional de
Doenças Décima Revisão (CID-10), e após atendimento do paciente e preenchimento, estas
fichas seguem para o Setor de Faturamento (SEFAT) e o Setor de Nosologia (SENOS) para
estes dois serviços, faturamento e codificação, e depois arquivadas no Setor de Arquivo
Médico (SAME). Além disso, o sistema ALERT não possui Certificação Digital pelo CFM
e pela SBIS e por isso as fichas tem que ser impressas e armazenadas como suporte papel, já
que este sistema tem Nível de Segurança 1, obrigando então à manutenção do prontuário em
suporte papel.
As informações obtidas no prontuário suporte papel são processadas pelo Sistema de
Informação Hospitalar (SIH), que é um Sistema informatizado criado pelo próprio Hospital
com o fim de gerenciar as informações geradas, e que foi implantado em 1999 (informação
pessoal do Sr. Lúcio Alvarenga, funcionário do Núcleo de Processamento de Dados, NUPRO,
em 01/06/2011).
Tanto no suporte papel quando em prontuários eletrônicos, a qualidade das
informações prestadas é fundamental, já que esse prontuário é de propriedade do paciente
(CFM-DF, 2006) e toda documentação referente ao atendimento prestado ao assistido
pertence a este, servindo a ele, à assistência e à pesquisa, e que a precisão das informações é
direito do paciente e dever daqueles que incluem informações no prontuário (CFM, 2009).
As instituições têm o dever de guarda destes prontuários (CFM, 2002) e a Comissão de
Revisão de Prontuários destas instituições tem a responsabilidade de observar os itens que
4
deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte,
eletrônico ou papel.
No SAME do HCU UFU há uma revisão sistemática e organização dos prontuários dos
pacientes que vêm do módulo internação, feita pelos técnicos do setor, com revisão de em
torno de 12.000 prontuário por mês, com o objetivo de avaliar formulários obrigatórios
dentro de cada envelope onde fica armazenado o prontuário do paciente e organizar em ordem
cronológica e segundo protocolo próprio. Há revisão também de prontuários que vêm do
módulo ambulatório (especialmente de pacientes crônicos, com prontuários volumosos e com
consultas freqüentes), organizando as folhas de consulta em cadernos por especialidade, e
aquelas especialidades que contém muitos atendimentos, é feito uma organização anexando
exames por ordem cronológica.
A Comissão de Revisão de Prontuários do HCU UFU tem como meta a revisão de
10% de todos os prontuários arquivados nas dependências do SAME, com o objetivo de
cumprir legislação específica e de melhorar a qualidade destes documentos (CRPM, 2007).
O número de entradas no Pronto Socorro do HCU UFU é em torno de 5800 consultas
mensais, média de 190 consultas dia (informação obtida através do SIH).
A avaliação, por profissional médico ou outro profissional da área da saúde, das
folhas impressas de pacientes atendidos no sistema ALERT EDIS, vindas dos módulos
Urgência e Emergência, dos itens preenchidos pelos médicos, ainda não havia sido feita por
ser um tipo de prontuário implantado recentemente.
É infração à ética não anotar, no prontuário, todos os procedimentos decorrentes da
assistência ao doente, segundo o Código de Ética Médica, art. 69, capítulo V (CFM, 2002), e
traz grande prejuízo quando da necessidade do paciente de cópias de seu prontuário, além de
impossibilitar estatísticas fidedignas, seguimento do paciente e pesquisas.
2. OBJETIVO
Avaliar, após oito meses de implantação do sistema ALERT EDIS, a ausência de
itens a serem preenchidos pelos médicos, considerados obrigatórios pelo CFM, nos
prontuários de pacientes atendidos no Pronto Socorro do HCU UFU cuja ficha foi preenchida
pelo Sistema ALERT EDIS.
5
3. JUSTIFICATIVA
O prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem estar
permanentemente disponíveis, com anotações corretas e completas, de modo que quando
solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das
informações pertinentes. A revisão dos prontuários, função da Comissão de Revisão de
Prontuários, tem o objetivo de manter esses documentos fidedignos, através da detecção de
incorreções e solicitação das correções. Esse trabalho se justifica por objetivar revisar
prontuários e fornecer dados à Comissão de Revisão de Prontuários que permitam engendrar
ações de aprimoramento do armazenamento das informações de prontuários médicos do HCU
UFU.
4. METODOLOGIA
Foi estudada uma amostra de fichas preenchidas no Sistema ALERT EDIS, impressas
e enviadas ao Setor de Informação Hospitalar, amostra de conveniência, captada após
codificação no SENOS do HCU UFU. Captamos prontuários disponíveis neste Setor com
datas de atendimento de 16 a 26 de dezembro de 2010 e 16 a 26 de janeiro de 2011, num total
de 1226 prontuários.
Foram estudados em cada ficha: número de prontuário, clínica onde foi preenchido,
especialidade do médico que preencheu, nome e número de inscrição no Conselho Regional
de Medicina (CRM) do profissional responsável pelo preenchimento, anamnese, evolução,
exames solicitados, se há relato dos resultados dos exames solicitados, diagnóstico de saída,
se o atendimento foi motivado por causa externa, se foi relatada esta causa externa,
diagnóstico topográfico compatível com a história clínica, diagnóstico final compatível com a
história clínica, data do atendimento. Foi considerada “anamnese” a queixa do paciente,
informações sobre história, exame físico e dados pregressos de interesse atual. Por evolução
considerou-se qualquer informação sobre melhora, piora, óbito ou manutenção do estado do
paciente. As causas externas de lesão, intoxicação e efeito adverso, constituem um eixo de
classificação da Classificação Internacional de Doenças, desde sua nona revisão (OMS,
2000), e se referem a violências, agressões e acidentes sofrido por um paciente.
Os dados foram coletados em Planilha Excel e avaliados item a item, com a confecção
de tabelas.
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5. RESULTADOS
Os resultados serão apresentados segundo os itens pesquisados para melhor apreciação.
5.1. Atendimentos por especialidade
Tabela 1: Número de atendimentos por especialidade na amostra pesquisada
Especialidade
Número de atendimentos
Porcentagem
Cirurgia Geral
157
12,8
Cirurgia Plástica
3
0,24
Cirurgia torácica
2
0,16
Cirurgia Vascular
9
0,73
Clínica Médica
216
17,62
Ginecologia / Obstetrícia
315
25,69
Neurocirurgia
1
0,08
Oftalmologia
6
0,49
Otorrinolaringologia
11
0,89
Pediatria
336
27,41
Psiquiatria
28
2,28
Traumatologia
119
9,71
Urologia
9
0,73
TOTAL 1.226*
1226
100
*Não foram computados pacientes atendidos somente na Triagem ou que evadiram do HCU UFU sem aguardar
conclusão do caso.
5.2. Presença do nome e CRM do médico responsável
Não é possível inserir dados num prontuário ALERT sem antes inserir nome e senha daquele
que está assistindo o paciente. Assim, 100% dos prontuários havia presença de responsável
pelo preenchimento, sendo este acadêmico, residente ou médico plantonista. Foi observado
em 39 casos (3,18%) ausência de anotação de quem foi o médico residente ou chefe de
plantão que discutiu o caso com o acadêmico que atendeu a paciente.
5.3. Anamnese
7
Somente quatro prontuários (0,32%) não tinham anotação de queixa principal, história pelo
menos sucinta e/ou exame físico.
5.4. Evolução
Foram observados os seguintes resultados para a não conformidade “ausência de evolução”.
Por evolução considerou-se qualquer anotação de: melhora ou piora do paciente, se o paciente
recebeu alta, foi internado ou morreu.
Tabela 2: Número de prontuários que não continham evolução na amostra pesquisada
Especialidade
Número de prontuários Porcentagem
Cirurgia Geral
7
4,45
Cirurgia Plástica
0
0
Cirurgia torácica
0
0
Cirurgia Vascular
0
0
Clínica Médica
40
18,51
Ginecologia
/5
1,59
Neurocirurgia
0
0
Oftalmologia
0
0
Obstetrícia
Otorrinolaringologia 3
27,27
Pediatria
29
8,36
Psiquiatria
8
28,57
Traumatologia
21
17,65
Urologia
2
22,22
TOTAL 1.226
117
9,54
5.5. Exames
Em 1226 prontuários, 445 pacientes tiveram exames solicitados, mas 135 (31,10%) destes
exames não foram avaliados, ou se foram avaliados, não constam resultados descritos nos
prontuários.
5.6. Diagnóstico topográfico
8
Foi avaliado se há diagnóstico topográfico adequado, isto é, se o diagnóstico final contempla
a área anatômica da doença em avaliação.
Foram obtidos os seguintes resultados:
Tabela 3. Número de prontuários que não continham diagnóstico topográfico de acordo com a história
clínica na amostra estudada.
Especialidade
Número de prontuários Porcentagem
Cirurgia Geral
40
25,48
Cirurgia Plástica
0
0
Cirurgia torácica
0
0
Cirurgia Vascular
2
22,22
Clínica Médica
13
6,02
Ginecologia Obstetrícia 37
11,75
Neurocirurgia
0
0
Oftalmologia
1
16,67
Otorrinolaringologia
1
9,09
Pediatria
11
3,27
Psiquiatria
2
7,14
Traumatologia
9
7,56
Urologia 9
4
44,44
TOTAL 1.226
122
9,85
5.7. Diagnóstico compatível
O diagnóstico foi considerado compatível quando de acordo com a história clínica.
Foram obtidos os seguintes resultados:
Tabela 4. Numero de prontuários cujo diagnóstico não era compatível com a história clínica na
amostra estudada
Especialidade
Número de prontuários
Porcentagem
Cirurgia Geral
59
37,58
Cirurgia Plástica
0
0
Cirurgia torácica
0
0
Cirurgia Vascular
2
22,22
Clínica Médica
14
6,48
9
Ginecologia / Obstetrícia
133
42,22
Neurocirurgia
0
0
Oftalmologia
3
50
Otorrinolaringologia
1
9,09
Pediatria 336
23
6,84
Psiquiatria 28
2
7,14
Traumatologia 119
15
12,6
Urologia 9
3
33,33
TOTAL 1.226
258
21,04
Consideramos como diagnósticos não compatíveis aqueles que não contemplavam a
queixa do paciente, independente da Clínica onde tenha sido atendido. Na Clínica Cirurgia
Geral, o diagnóstico de “Politraumatizado” foi considerado incompatível quando o paciente
apresentava lesão única ou suas lesões não preenchiam os requisitos de “Trama Maior”. Na
Clínica Ginecologia Obstetrícia, foi considerado incompatível o diagnóstico “Supervisão de
Gestação Normal” pacientes que apresentavam “Infecção Urinária”, “Sangramento genital”
em qualquer data do período gestacional, “HAS” ou qualquer outro diagnóstico passível de
classificação pelo CID-10 (OMS, 2000).
5.8. Causa externa
A informação de causa externa não é contemplada no item diagnóstico na quase
totalidade dos prontuários, apesar de ser possível verificar, no conteúdo do prontuário, se o
atendimento foi decorrente ou não deste tipo de agravo. Apenas em 4 prontuários (0,32%)
não foi possível verificar qual foi a causa externa que motivou o atendimento, isto é, a
informação não estava presente na ficha, nem no diagnóstico nem no texto do prontuário.
6. DISCUSSÃO
A OMS preconiza itens básicos para Acreditação Hospitalar (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2010) no que tange ao Arquivo Médico de uma Instituição: no Nível 1 é exigido
datação das folhas de prontuário, identificação do doentes, assinatura do médico e também os
itens investigados no presente trabalho, anamnese, exame físico, evolução, resumo e/ou
diagnóstico de alta; no nível 2 é exigida existência de Comissão de Revisão de Prontuários;
no nível 3 é exigido existência de protocolos de preenchimento dos prontuários elaborados
10
pela Comissão de Revisão de Prontuários e pesquisa de satisfação dos usuários dos registros
médico-hospitalares.
A qualidade do prontuário é então item fundamental para acreditar um hospital. A
completude do prontuário deve ser avaliada regularmente pela Comissão de Revisão de
Prontuários, e os desvios corrigidos.
Romero & Cunha (2006)
avaliaram a qualidade das variáveis do Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM), entre elas a completude, medida pela proporção de
informação ignorada no preenchimento de determinada variável. Criaram um escore com os
seguintes graus de avaliação: excelente (menor de 5%), bom (5%-10%), regular (11%-20%),
ruim (21%-50%) e muito ruim (mais de 50%).
Por ser uma forma simples e direta de avaliação, utilizaremos estes critérios para
avaliar a completude dos prontuários, avaliando porcentual dos itens avaliados presentes nos
prontuários, itens estes considerados obrigatórios pelo CFM.
Os resultados deste estudo mostram um grande número de atendimentos na Pediatria
(27,41%) e Ginecologia Obstetrícia (25,69 %).
Os itens “Médico responsável” e “CRM” apresentaram completude excelente, com
número menor que 5% de ausência de médico responsável inscrito no CRM, mas que
consideramos fato grave, já que é infração ética a ausência do responsável pelo atendimento
(CFM, 2002). Mesmo que este prontuário tenha sido preenchido por aluno, é necessário que
haja supervisão e inserção de médico responsável inscrito no CRM, seja residente ou médico
chefe.
Apesar dos resultados mostrarem somente 4 fichas sem o item “anamnese” (0,32%
dos prontuários, completude excelente), muitas vezes essa anamnese se resumia na queixa
principal. A adequação do preenchimento deste item não foi avaliado no presente trabalho,
isto é, se a anamnese está de acordo com o preconizado nos manuais ou não, por não ser
objetivo deste trabalho.
A ausência em 9,54% dos prontuários do item evolução demonstra um desinteresse
médico em informar se o tratamento foi eficaz ou não, dando-se importância maior em
registrar a queixa e o tratamento, ficando a anotação da reavaliação após este último, relegada
a segundo plano. O excesso de demanda alegado por muitos médicos em serviço público não
pode servir de desculpa, no caso, por exemplo, da Clínica Médica, onde a ausência de
evolução ocorreu em quase 20% dos casos (completude regular), já que em volume de
atendimento esta clínica fica em terceiro lugar (17,62% de todos os atendimentos da amostra),
depois da Pediatria e Ginecologia Obstetrícia. Além disso, considerando o HC UFU
11
referência de tratamento terciário e a grande complexidade dos problemas dos pacientes
típicos desta especialidade, isto é, idosos, ou com múltiplas doenças ou casos graves, deveria
estimular os médicos a um cuidado maior na anotação da evolução destes doentes. Apesar
disso, considera-se boa a completude quanto a este item quando considerada a amostra como
um todo. Na Clínica Traumatologia Ortopedia foi grande a ausência deste item (17,65% dos
casos, completude regular), o que pode ser decorrência da característica desta especialidade
neste Hospital, já que o Pronto Socorro conta com um residente responsável pelo atendimento
do Pronto Socorro e prescrição de todos os casos internados, e também por dois chefes de
plantão, que têm que se ausentar muitas vezes do Pronto Socorro para operar os casos
urgentes que são atendidos, ficando então o residente sobrecarregado. Apesar desta
característica do Serviço, é importante ressaltar que é obrigatória a informação deste item no
prontuário, segundo o CFM, que preconiza também que más condições de trabalho devem ser
informadas ou denunciadas a este órgão, se esse for o caso.
A completude dos prontuários em alguns locais, como em Hospitais avaliados em
Belo Horizonte (REGO et als, 2009) varia de 72 a 86%, apesar de ter sido avaliado neste
estudo dados da assistência perinatal, e não o prontuário como um todo. Em outras fontes de
informação, como avaliação feita por Souza (2011) em fichas de notificação de Doenças de
Notificação Compulsória (SINAN), a ausência de itens como anotação de resultado de
exames varia de 7,5% para radiografias e 7,06% para histopatológico, em caso de tuberculose.
Nas especialidades psiquiatria, otorrinolaringologia, urologia e oftalmologia não se
pode concluir com consistência por ser a amostra estudada muito pequena.
Com relação à anotação de resultados de exames solicitados a completude foi ruim
(68,90% completos), o que se deve provavelmente à disponibilidade destes resultados no SIH,
na tela do computador, o que leva o médico a não fazer esta anotação no prontuário do
paciente.
Um dos benefícios do ALERT EDIS é a impossibilidade de encerrar o caso e
proceder à alta do paciente sem informar o diagnóstico, fato este que contrasta com outros
locais onde levantamentos mostram ausência de diagnóstico, diagnóstico ilegível ou
incoerência de registro em até 12% dos prontuários estudados em prontuários de pacientes
atendidos em quatro anos seguidos (LOTUFO E DUARTE, 1987). Ressalta-se que o trabalho
citado estudou prontuários em suporte papel, preenchido manualmente, e que a implantação
de um sistema de informação naquele local estava em fase incipiente. Por outro lado, estudos
feitos completude de prontuários em implantação da forma eletrônica (KLUK ET AL, 2011)
mostra que este é um dos grandes benefícios desta forma de prontuário, além da legibilidade.
12
Deste modo, considera-se excelente a completude do item presença de diagnóstico nos
prontuários avaliados no HCU UFU.
Por outro lado, foi grande o número de pacientes (42,22%) que foram atendidos na
Ginecologia Obstetrícia que tiveram um diagnóstico genérico, como “Supervisão de Gestação
Normal” ou “Gravidez” em lugar de contemplar um diagnóstico sindrômico ou dirigido à
queixa da paciente, semelhante ao relatado por Lotufo e Duarte (1987). Desta forma, se perde
a oportunidade da codificação correta da motivação da consulta da cliente, levando a
dificuldades de estatísticas futuras através de pesquisa por diagnóstico e também perdas
financeiras para o HCU UFU, já que pacientes com diagnósticos “Gestação de Alto Risco”,
“Doença Hipertensiva Específica da Gestação”, por exemplo, tem consulta remunerada de
forma diferenciada, além de gerar Indicadores que modificam a classificação dos hospitais.
Deste levantamento, apresentado à Comissão de Revisão de Prontuários, surgiram
ações no sentido de melhorar a qualidade da informação dos registros médicos. Foi proposto
como ação inicial enviar memorandos aos médicos que registraram no ALERT prontuários
com irregularidades, informando sobre a ciência da Comissão destas irregularidades e
solicitando melhora do seu preenchimento, e após três meses reavaliação das fichas
preenchidas para avaliação das ações. Foi também solicitado aos médicos que inseriram
diagnósticos não totalmente compatíveis com a história clínica do doente reavaliação dos
mesmos e se necessário, inserir novo diagnóstico contemplando de forma mais adequada a
queixa do doente. Foram feitas reuniões informais com o Coordenador do Departamento de
Ginecologia Obstetrícia para orientar os médicos lotados no departamento, residentes e alunos
da necessidade da inserção precisa do diagnóstico.
7. CONCLUSÃO
A revisão sistemática de registros médicos é necessária para melhorar a qualidade das
informações nos prontuários e é exigência legal. As ações tomadas após essas revisões são de
grande importância na busca da Acreditação Hospitalar e também para melhoria do prontuário
que é disponível nas instituições, tanto para o paciente, como para a assistência e para a
pesquisa. A existência do prontuário eletrônico vem ajudar muito esta tarefa, pois a falta de
legibilidade deixa de ser um impeditivo, e as informações estão disponíveis de forma remota,
com possibilidade de investigação e pesquisa mesmo o pesquisador não tendo acesso ao
prontuário em suporte papel. Há necessidade de treinamento repetido não somente pelo
aspecto do prontuário eletrônico, mas do prontuário como um todo, pois ainda hoje a equipe
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responsável pelo preenchimento de todas as variáveis do prontuário não tem a completa
dimensão do que é um prontuário completo e com elevada qualidade.
O prontuário médico do HCU UFU módulo ALERT EDIS pode ser considerado
adequado em relação à completude, mas pode ser melhorado no sentido das informações
serem mais condizentes com o quadro apresentado pelo paciente durante a consulta. A
possibilidade do programa ALERT EDIS ser moldável de acordo com a necessidade da
Instituição é uma grande vantagem, pois permite adequar o programa às idiossincrasias locais.
A instalação de outros módulos, como faturamento e codificação permitiria o processamento
imediato e em tempo real das informações, mas depende de políticas Estaduais, que
independem do desejo local.
A estruturação do prontuário eletrônico com registro de campos obrigatórios tem
potencial inequívoco para melhoria da qualidade das informações contidas no prontuário. É
necessário buscar a Certificação Digital para que o suporte papel possa ser eliminado e o
espaço ocupado pelos prontuários seja utilizado para assistência ou outros fins determinados
pela comunidade.
São necessárias ações contínuas e constantes para que a qualidade melhore e permaneça
alta, principalmente em Hospital Universitário (onde a rotatividade de alunos residentes é
constante) com educação continuada realizada por profissionais com alta resiliência.
As Comissões de Revisão de Prontuário Médico e Documentação e Estatística assim como
todas as Faculdades que compõe a UFU têm papel relevante nesta missão de aprimoramento
da informação contida do prontuário médico do paciente.
Referências
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