27/5/2010
TÓPICOS EM
CINESIOLOGIA CLÍNICA,
AVALIAÇÃO E BIOMECÂNICA
DOS MMSS
Movimento Humano
Ação motora
Atividade que propicia a independência e
realização de tarefas (simples e complexas)
Aprendizado
Sinergismos
Coordenação motora
Força e Resistência
Mobilidade e Flexibilidade
Habilidade, Agilidade e Destreza
Equilíbrio
Sincronismo
1
27/5/2010
CONTEXTO
FUNÇÃO
SISTEMAS
INDEPENDÊNCIA
CAPACIDADE
DESEMPENHO
ADAPTAÇÃO
TAREFAS
INTEGRAÇÃO
MOVIMENTO
HUMANO
Estudo do
Movimento Humano
INTEGRAÇÃO DE CONHECIMENTOS
ANATOMIA
FISIOLOGIA
PATOLOGIA GERAL E SISTÊMICA
CINESIOLOGIA E BIOMECÂNICA
CIÊNCIAS COMPLEMENTARES
ANÁLISE FUNCIONAL
DO MOVIMENTO HUMANO
Estudo do
Movimento Humano
FUNÇÃO
FÍSICA
INCAPACIDDE
AVALIAÇÃO
FUNCIONAL
IMPACTO SOBRE SERVIÇOS DE SAÚDE
2
27/5/2010
Aplicação de Forças
EXCESSO
FALTA
Agudas ou Crônicas
LESÃO
Ã
Degeneração
Degradação
Deformidades
Fisioterapia
RESTABELECER desempenho físico geral
PREVENIR lesões ou quadros incapacitantes
Fisioterapia Funcional
3
27/5/2010
Princípio da
Cinesioterapia
APLICAÇÃO DE CARGA
ESTRESSE TECIDUAL
MELHORA DA RESPOSTA TECIDUAL
FAVORECE À CICATRIZAÇÃO
REALINHAMENTO DAS FIBRAS
DE COLÁGENO
Prescrição de Exercícios
M
E
L
H
O
R
A
R
/
R
E
S
T
A
U
R
A
R
PROGRAMA DE PREVENÇÃO
E TRATAMENTO
I
M
P
A
C
T
O
EFEITOS SOBRE OS DIVERSOS
SISTEMAS ORGÂNICOS
S
O
B
R
E
A
S
A
F
U
N
Ç
Ã
O
CONDIÇÕES DE SAÚDE
RESPOSTA TECIDUAL
A
V
D
Prescrição de Exercícios
Obter um nível adequado de movimento sem
ocorrência de sintomas durante atividades
básicas ou complexas
DEMANDA
CAPACIDADE
4
27/5/2010
Classificação Internacional
de Funcionalidade,Incapacidade
e Saúde (CIF)
Classificação para proporcionar uma linguagem unificada e
padronizada, assim como, uma estrutura de trabalho para a
descrição
ç da saúde e de estados relacionados com a saúde.
ESTRUTURA E FUNÇÃO DO CORPO
ATIVIDADE E PARTICIPAÇÃO SOCIAL
Classificação Internacional
de Funcionalidade,Incapacidade
e Saúde (CIF)
A FUNCIONALIDADE E A INCAPACIDADE DE UM INDIVÍDUO SÃO
DETERMINADOS COMO UMA INTERAÇÃO DINÂMICA ENTRE OS
ESTADOS DE SAÚDE E OS FATORES CONTEXTUAIS
Definições de Termos
ESTRUTURA E FUNÇÃO DO CORPO
São partes anatômicas tais como órgãos,
membros e seus componentes.
São funções fisiológicas dos sistemas
corporais, incluindo funções psicológicas
DEFICIÊNCIAS
Problemas nas funções ou estruturas do corpo
5
27/5/2010
FUNÇÃO
DESEMPENHO
MUSCULAR
EQUILÍBRIO E
AJUSTE POSTURAL
ASPECTOS FÍSICOS
E FISIOLÓGICOS
Ó
FUNÇÃO
ESTABILIDADE
MOBILIDADE
CONTROLE
NEUROMUSCULAR
COORDENAÇÃO
(Kisner; Colby, 2005)
Fatores que podem
comprometer a Estrutura e Função
M
O
B
I
L
I
D
A
D
E
INTEGRIDADE
TECIDUAL
RESTRIÇÃO
MOBILIDADE
ARTICULAR
ARTROCINEMÁTICA
OSTEOCINEMÁTICA
CONGRUÊNCIA
ARTICULAR
ESTABILIDADE
ARTICULAR
HIPOMOBILIDADE
HIPERMOBILIDADE
F
U
N
Ç
Ã
O
FLEXIBILIDADE
FORÇA MUSCULAR
ESTRUTURA E FUNÇÃO
Capacidade do sistema de reagir, adaptar e
desenvolver respostas às condições impostas
de forças e sobrecargas
I t
Integração
ã dos
d
aspectos
t
de
d uma atividade
ti id d
envolvidos nos diversos níveis de complexidade
Propiciar capacidade ao organismo de lidar com
forças intrínsecas e extrínsecas
6
27/5/2010
Definições de Termos
ATIVIDADE
É a execução de uma tarefa ou ação por um
indivíduo
LIMITAÇÕES DE ATIVIDADE
São dificuldades que um indivíduo pode
encontrar na execução de atividades
Definições de Termos
PARTICIPAÇÃO
É o envolvimento em situações de vida diária
RESTRIÇÕES DE PARTICIPAÇÃO
São problemas que um indivíduo pode
enfrentar ao se envolver em situações de vida
Condição de Est. e Função Atividade
saúde
do corpo
Participação
Lesão Medular
Paralisia do S.
músculo-esq.
Síndrome do
Impacto
Desequilíbrios
musc.,
instabilidade
Incapacidade de
pentear o cabelo
Afastamento do
trabalho, participação
li it d em esportes
limitada
t
Paralisia
Cerebral
Problemas de
controle motor
Limitação ativ.
auto-cuidado e
mobilidade
Participação
limitada em escolas
de ensino regular
Lesão
Ligamentar
Restrição na
Instabilidade, Incapacidade de
atrofia, edema girar sobre a perna, participação em ativ.
esportivas
marcha
Limitação para Restrição em ativ.
transporte públicosociais
(Sampaio et al., 2002)
7
27/5/2010
Resultado da avaliação
Objetivo
Intervenção
Disfunções (estrutura e função do corpo)
Postura inadequada
(anteversão pélvica com
protrusão de ombro)
Instabilidade escapular
(trapézio ascendente e
rombóides fracos)
Restrição da
cápsula posterior
Ser capaz de
manter postura
sem ser lembrado
Fortalecimento dos mm.
escapulotorácicos, along
peitoral e estabilização
pélvica
p
Ser capaz de demonstrar
força e controle igual ao
do membro não lesado
Estabilização escapular
com fortalecimento
progressivo dos mm.
fracos
Mobilização posterior
da articulação
glenoumeral
Restaurar a
mobilidade acessória
(Sampaio et al, 2002)
Resultado da avaliação
Objetivo
Intervenção
Limitações funcionais (Atividades e Participação)
Incapaz de levantar 10
Kg no trabalho
Incapaz de jogar peteca
ou voleibol
Excesso de atividade
com o ombro acima de
90o de abdução
Retornar ao trabalho
sem restrições
Modificação das
atividades no trabalho
Correção da técnica e
instrução para uso de
gelo após esporte
Capacitá-lo a jogar
peteca sem dor no
ombro
Melhorar o desempenho
nas AVD que agravam os
sintomas
Modificações e
correções no
desempenho de
atividades diárias
(Sampaio et al, 2002)
Processo de Incapacitação
QUALIDADE DE VIDA
RELACIONADA À SAÚDE
FATORES
DE RISCO
INTERVENÇÕES
DOENÇA
DEFICIÊNCIAS
LIMITAÇÃO
FUNCIONAL
INCAPACIDADE
CONDIÇÃO
SECUNDÁRIA
8
27/5/2010
Fatores Relacionados
à Incapacidade
Gravidade do quadro
Condições físicas
Tempo de implementação de um programa de
atividades regulares
Tempo de intervenção
Evolução da doença
Limitações e Restrições sociais
Mudança de Paradigma
TRATAMENTO RESTRITO DA DOENÇA OU LESÃO DE
UMA FORMA GLOBAL
TRATAMENTO DO IMPACTO OU DISTÚRBIO QUE A
DOENÇA OU LESÃO CAUSAM NA FUNÇÃO DO
INDIVÍDUO
+
IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS CORRELACIONADAS
À INCAPACIDADE
REVERTER EFEITOS
DELETÉRIOS À INATIVIDADE
MODIFICAR PADRÕES
ATÍPICOS DE MOVIMENTO
S b avaliar
Saber
li
9
27/5/2010
Introdução
• “Os conceitos básicos de uma
profissão devem estar refletidos nos
testes e medidas utilizados em sua
prática
prática”
Nedra Gillette, TO (1991)
RACIOCÍCIO CLÍNICO
Descreve o processo cognitivo de um profissional de
saúde quando elabora julgamentos e toma decisões
a respeito de um paciente.
AVALIAÇÃO
Processo de obter e interpretar dados necessários para
compreender o indivíduo, o sistema ou a situação.
Inclui uma variedade de procedimentos para coleta de
dados, desde pesquisa de prontuário, entrevista,
observações e aplicações de testes específicos.
Testar: aplicar um instrumento que mede
Medir: atribuir valores
10
27/5/2010
AVALIAÇÃO
Processo específico e complexo para análise individual
da função, possibilitando identificar alterações e/ou
compensações acarretando uma sobrecarga ao sistema
com limitações e incapacidades.
Alicerce sobre o qual será elaborada uma abordagem efetiva
em relação a um quadro álgico ou limitação funcional
decorrentes de um trauma, cirurgia, afecção ou perda de
função com objetivos definidos a partir da informação
coletada.
Requer um processo de documentação e arquivamento
das informações
MODELOS DE ATUAÇÃO
Influência do Modelo Médico:
- Cura de doenças ou alterações;
- Saúde: ausência de doença;
- Aspectos
p
negativos;
g
;
- Pouco ênfase: aspectos funcionais e sociais.
até 1940: pacientes neurológicos sem intervenção
(acamados, seqüelas);
1940/1950: Reeducação Muscular (anatomia);
1950/1970: Neurofacilitação (neurofisiologia).
MODELOS DE ATUAÇÃO
Influência de Modelos Contemporâneos:
- Interação entre indivíduo, tarefa e ambiente;
- Qualidade de vida;
Satisfação
s ação do c
cliente;
e te;
- Sat
- Aspectos positivos.
11
27/5/2010
MODELOS DE ATUAÇÃO
CID – Classificação Internacional das Doenças
Décima versão (CID- 10).
CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde.
Linguagem internacional comum, que serve como
parâmetro conceitual para descrever condições de
saúde e de incapacidade.
MODELOS DE ATUAÇÃO
Processo primário pode não estar presente ou manifestar-se
(pode ou não ser a causa da disfunção)
Adaptações secundárias e compensações
(grande relevância, devem ser identificadas)
“avaliar o indivíduo como um todo”
“atuar na causa, não apenas no sintoma”
Avaliar as condições a serem tratadas baseadas em um
diagnóstico funcional e não patológico
MODELOS DE ATUAÇÃO
OBSERVAÇÃO
HISTÓRIA
DETALHADA
EXAME
FÍSICO
AVALIAÇÃO
CONHECIMENTOS
ESPECÍFICOS
BIOMECÂNICA
CINESIOLOGIA
ATUAR NAS DISFUNÇÕES E FONTES CAUSAIS
12
27/5/2010
APÓS AVALIAÇÃO
FISIOTERAPÊUTICA
Avaliador deve ser capaz de analisar todos os dados
e chegar a uma conclusão da doença/lesão apresentada,
estipular um plano de tratamento do quadro primário
e correção de quaisquer problemas associados
que possam ter originado a lesão ou estar agravando
a sintomatologia.
Não tratar SINTOMAS e sim DISFUNÇÃO
Modelo Cinesiológico
Movimento é um sistema dependente de diversos elementos para sua produção
coordenada: sistemas musculoesquelético, nervoso, energético, biomecânica, etc.
BASE
MODULADOR
BIOMECÂNICA
SUPORTE
Sistema
Musculoesquelético
Sistema
Nervoso
Forças Estáticas
e Dinâmicas
Cardíaco, Pulmonar
e Metabólico
Variedade em movimentos
articulares específicos
e posturas
Movimentos precisos
Boas condições
Musculoesqueléticas
(Sahrmann, 2002)
Modelo Patocinesiológico
Estados patológicos determinam anormalidades do movimento:
AVC, poliomielite, fraturas, etc.
BASE
MODULADOR
BIOMECÂNICA
SUPORTE
Sistema
Musculoesquelético
Sistema
Nervoso
Estática e
Dinâmica
Cardíaco, Pulmonar
e Metabólico
“Anormalidade” ou Lesão
Degradação nos componentes
Degradação do movimento
Limitação funcional
Incapacidade
(Sahrmann, 2002)
13
27/5/2010
Modelo Cinesiopatológico
Mudança do movimento altera estrutura tecidual provocando estado patológico:
LER/DORT, lesões por overload, overuse, lombalgias, etc.
BASE
MODULADOR
BIOMECÂNICA
SUPORTE
Sistema
Musculoesquelético
Sistema
Nervoso
Estática e
Dinâmica
Cardíaco, Pulmonar
e Metabólico
Movimentos articulares específicos
sustentados pela postura
Degradação dos componentes
e suas interações
Deficiência do movimento
Síndrome
da Deficiência do Movimento
Alterações:
Evidências por testes
Limitações
Funcionais
(Sahrmann, 2002)
Modelos de Atuação
• Processo patológico primário nem sempre
presente (nem sempre causa das
disfunções)
• Adaptações secundárias podem estar
presentes: importante identificá-las
• Jargões:
– “é importante trabalhar a causa do problema”
– “é importante avaliar indivíduo como um
todo”
Avaliação Fisioterapêutica
• Deve guiar tratamento
Análise das
necessidades
(avaliação)
O que avaliar?
Desenvolvimento do plano
de tto.
Execução do
plano
(tratamento)
Como avaliar?
Avaliação do
plano
Avaliar para
que?
14
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Avaliar Para Quê?
– Avaliação deve guiar tratamento
– avalio o que trato e trato o que avalio
– estabelecer metas/objetivos e delinear
estratégias efetivas para atingí-los (Prática
baseada em evidências)
Avaliação Fisioterapêutica
• Avaliar Para Quê?
– Identificar indivíduos com determinada
condição clínica (“diagnóstico”)
– prever desempenho futuro (prognóstico)
– identificar
id tifi
ffatores
t
d
de risco
i
((modificáveis
difi á i e
não modificáveis)
– prevenir
– DEFINIR INTERVENÇÕES
– AVALIAR RESULATADOS (REAVALIAÇÃO)
Avaliação Fisioterapêutica
• Avaliação:
– Modelo Médico x Fisioterapêutico
– Características primárias que definem uma
profissão:
1) autonomia (legislação)
2) corpo de conhecimento definido (?)
15
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Avaliação:
– Corpo de conhecimento da fisioterapia:
“o conteúdo disfunção do movimento é a área
de domínio de conhecimento da fisioterapia”
– Devemos
D
ser háb
hábeis
i a di
diagnosticar
ti
as
condições a serem tratadas
– “Uma premissa básica é que o tratamento
deve ser baseado no diagnóstico de um
fisioterapeuta devido ao fato que o
diagnóstico médico não provê
direcionamento suficiente”
(Sahrmann, 1988)
Avaliação Fisioterapêutica
• O Processo da Avaliação:
Conhecimento Teórico
Informação Clínica
(anatomia, biomecânica,
fisiologia e patologia)
(história, sinais, sintomas,
impressões e fatos)
Formulação de
Hi ót
Hipótese
Teste de Hipótese
(A li ã di
(Avaliação
diagnóstica)
ó ti )
Identificação dos
tecidos envolvidos e
mecanismo de lesão
Conhecimento Teórico
Modelo
Médico
Modelo
Reabilitação
Avaliação das
disfunções e dos
fatores causais
(anatomia, biomecânica,
fisiologia e patologia)
Tratamento
Formulação de
Hipótese
(Atuação sobre possíveis
disfunções e fatores
causais
Avaliação Fisioterapêutica
• Exemplo: fluxograma de decisões
Avaliação
Médica
Síndrome do
Impacto
Postura de
protusão
Avaliação
Fisioterapia
Desequilíbrios
musculares
Artrocinemática
atípica
Restrições
articulares
Dor
Tratamento
Fortalecimento,
Fortalecimento
Alongamento,
Concientização
Mobilizações
Mobilizações
Analgesia
Reavaliação
Modificação ou
mauntenção
Modificação ou Manutenção ou Manutenção ou Manutenção ou
Liberação
Liberação
Liberação
manutenção
16
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– estes tópicos devem ser entendidos, não num contexto
isolado, mas num entendimento biomecânico baseado nos
modelos patocinesiológico e cinesiopatológico e condizentes
com a história do paciente.
p
TESTE PELO
TESTE
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Anamnese
Magee, 1997
• HP
• HMA
• História social
• Observação inicial
– Exame Físico (geral ou específico)
• Movimentos (ativos, passivos, acessórios, resistidos)
• Postura
• Avaliação Funcional
• Testes especiais
• Reflexos
• Palpação
• Exames por Imagem
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM): goniometria,
flexímetros/inclinômetros
– Perimetria
– Postura
– Avaliação Dinâmica: marcha, ritmo ecapuloumeral
– Função e Performance Muscular: testes manuais, testes de
RM, dinamometria manual e isocinética
– Avaliação Funcional: questionários, escalas e testes de
desempenho
17
27/5/2010
Avaliação
• História:
– Deve ser completa e deve ser registrada
– “Uma boa avaliação pode ser feita com duas
cadeiras e duas xícaras de café”
café
– Evitar perguntas que induzam resposta
– Interromper o paciente e confirmar algumas
respostas quando necessário.
Avaliação
• História:
– Cuidado com bandeiras vermelhas (sempre
questionar):
• Dor severa e constante
• Dor que não modifica com medicamentos ou com
posturas e movimentos
• Dor noturna severa
• Dor severa sem história de lesão
• Espasmo severo
• Alterações psicológicas
Avaliação
• História:
– Perguntas devem seguir uma sequência
lógica (para facilitar o entendimento do
paciente
p
e o registro)
g
)
– Estabelecer boa interação com o paciente
pode ser útil para otimizar o processo
– Inclui HP, HF e HMA, doenças associadas
18
27/5/2010
Avaliação
• História:
– Algumas perguntas:
•
•
•
•
Idade?
Ocupação?
Motivo (s) que o trouxe (eram)
Trauma inicial (macrotrauma) ou atividade
repetitiva (microtrauma)?
• Início súbito ou insidioso?
• Quais sintomas incomodam?
• Dor ou sintoma mudaram de local?
Avaliação
• História:
– Algumas perguntas:
• Quais os movimentos que causam dor? Antes,
durante, depois?
p
Iniciam rápido?
p
Desaparecem?
p
• Há quanto tempo sente?
• É o primeiro episódio ou é recorrente?
• Intensidade/duração/frequência dos sintomas?
• Dor constante, periódica, episódica ou ocasional?
• Com o que a dor se associa? (Repouso, atividade,
certas posturas, função visceral, períodos do dia)
Avaliação
• História:
– Algumas perguntas:
• Característica da dor (nervosa, óssea, vascular,
muscular)?
)
• Bloqueio, instabilidade, etc.?
• Sinais neurológicos (lesões medulares,
cerebrais)?
• Mudança na coloração?
• Estresse?
• Doenças sistêmicas associadas?
19
27/5/2010
Avaliação
• História:
– Algumas perguntas:
• HF?
• Exames complementares?
• Uso de medicamentos (esteróides, analgésicos,
etc.)? Efeito? Quando? Período de ação?
• História de cirurgia? Para quê? Alguma relação
com a queixa atual?
Avaliação
• Observação:
– Ganhar informação visual:
• Postura (alinhamento dos segmentos, deformidades,
simetria)
• Contornos
C t
dos
d ttecidos
id moles
l (hipotrofias
(hi t fi , edemas,
(hipotrofias,
d
etc.)
t )
• Posição e forma dos membros (tamanho, coloração,
etc.)
• Coloração e textura da pele
• Cicatrizes de cirurgias ou lesões, fibroses, infecção
Avaliação
• Observação:
– Ganhar informação visual:
• Ruídos quando o paciente se move?
• Calor, edema, rubor?
• Expressões e sentimentos (apreensão, cansaço,
depressão, ansiedade, dor)
• Cooperação, cinesiofobia
20
27/5/2010
Avaliação
• Princípios do Exame Físico:
– Lado sem queixas testado primeiro
– Movimentos ativos antes dos passivos
– Movimentos potencialmente dolorosos no
final
– Movimentos passivos complementam a ADM
ativa
– Contrações isométricas devem ser feitas na
posição neutra da articulação
Avaliação
• Princípios do Exame Físico:
– Movimentos ativos, passivos ou contrações
isométricas devem ser repetidos e
sustentados ou executados contra resistência
(história especificidade)
– Nos movimentos passivos e acessórios
considerar não só a quantidade de
movimento (ADM), mas também a qualidade
(end
end--feel
feel))
Avaliação
• Princípios do Exame Físico:
– Observar se houve modificação dos sintomas
com a avaliação
– Se necessário encaminhar para outro
profissional
21
27/5/2010
Avaliação
• Movimentos ativos:
– Quando e onde há dor
– Movimento modifica dor
– Reações do paciente à dor
– Restrições observáveis e hipermobilidades
(mensurar)
Avaliação
• Movimentos ativos:
– Padrões de movimento, ritmo e qualidade
(Ritmo Escapuloumeral,
Escapuloumeral, gestos, marcha)
– Movimentos associados
Avaliação
• Movimentos ativos:
– Cinesiofobia
– Qualquer tipo de limitação
22
27/5/2010
Avaliação
• Movimentos passivos:
– Quando e onde há dor
– Movimento modifica dor?
– Limitações do movimento
– End
End--Feel (sensação de parada articular)
– Movimentos associados
– ADM passiva disponível
Avaliação
• Movimentos passivos:
– End
End--Feel (sensação de parada articular)
End--Feel Normal
End
Exemplo
Osso com osso
Extensão de cotovelo
Aproximação tecidual Flexão de cotovelo
Alongamento tecidual RM do ombro
Avaliação
• Movimentos passivos:
– End
End--Feel (sensação de parada articular)
End--Feel Anormal
End
Exemplo
Espasmo muscular precoce
Pós lesão (por dor)
Espasmo muscular tardio
Instabilidade
Capsular duro
Ombro congelado
Capsular macio
Edema, sinovite
Osso com osso
Osteófitos
Vazio
Dor aguda intensa
Bloqueio em mola
Corpo livre
23
27/5/2010
Avaliação
• Contrações Isométricas:
– Contrações isométricas intensas, resistidas,
na posição de repouso da articulação
– Avaliar acometimento da unidade mio
mio-tendinosa (músculo, envoltórios, tendão, osso
onde insere)
– “Não me deixe te mover”
– Avaliar dor, avaliar força ((TMM)
TMM)
Avaliação
• Testes Especiais:
– Objetivos:
• Confirmar um diagnóstico (hipótese da história)
• Diagnóstico diferencial
– Normalmente usados em conjugação
– Verificar propriedades psicométricas
– Testes ortopédicos (médicos) ou não
– Confirmação pode vir associada a testes
laboratoriais e exames por imagem
Avaliação
• Reflexos
– Tendíneos
Tendíneos:: testados com martelo de reflexos,
classificados como ausentes, diminuídos,
regulares
g
((normal),
), exagerados,
g
, clônicos
24
27/5/2010
Avaliação
• Reflexos e Distribuição Cutânea:
– Cruzar com informações da história
– “Correr” a mão sobre os membros do
paciente questionando sobre possíveis
diferenças entre lados
– Caso haja diferenças Avaliação mais
detalhada
– Desenhar sobre mapa corporal áreas
afetadas e especificar características do
sintoma (parestesia, hipoestesia,
hiperestesia, anestesia)
Avaliação
• Reflexos e
Distribuição
Cutânea:
– Outros tipos de
sensibilidade
(térmica, dolorosa,
pressórica,
vibratória, etc.)
Avaliação
• Movimentos Acessórios:
– Movimentos passivos, artrocinemáticos
artrocinemáticos,,
realizados involuntariamente;
– Movimentos necessários para a adequada
realização de movimentos fisiológicos;
25
27/5/2010
Avaliação
• Movimentos Acessórios:
– Paciente deve estar relaxado e confortável
– Terapeuta deve usar pegada firme
– Uma articulação
ç avaliada p
por vez
– Um movimento avaliado por vez
– Lado sadio primeiro
– Uma superfície articular estabilizada e a outra
movida
– Não forçar o movimento
– Cuidado ao realizar movimento
Avaliação
• Movimentos Acessórios:
– Preferir posição de ajuste frouxo articular
(loose packed position)
position) para o teste
Avaliação
• Palpação:
– Palpação de tecidos dolorosos só
deve ser feita após a identificação
do tecido lesado ((dor referida))
– Necessário que a área a ser
palpada esteja relaxada
– Sentir tensão tecidual (espasmo,
flacidez, etc.)
– Sentir textura tecidual (fibroses)
26
27/5/2010
Avaliação
• Palpação:
– Deformidades (osteófitos
(osteófitos,, calos ósseos)
– Edema, espessamentos sinoviais
– Variações em temperatura (calor
inflamação aguda/reativa, infecção, sangue)
– Pulsos, tremores, fasciculações
– Variações de umidade da pele
– Sensibilidade
Avaliação
• Palpação:
– Trigger Points (pontos gatilho)
Avaliação
• Exames por Imagem:
– Raios X:
•
•
•
•
•
•
•
•
Tamanho e forma dos ossos
Espessura do osso cortical
Padrão do osso trabecular
Densidade óssea
Lesões locais (fraturas)
Alterações no periósteo
Relação entre ossos
Espaço intra
intra--articular
27
27/5/2010
Avaliação
• Exames por Imagem:
– Outros:
•
•
•
•
•
Artrografia
Artrografia computadoriza
TC
RNM
Ultrasonografia
Avaliação
• Outros exames completmentares:
– Eletroneuromiografia (ENMG)
– Dinamometria Isocinética
– Exames Laboratoriais (ex: fator reumatóide
reumatóide,
punções articulares, urina)
– Densitometria óssea
– Biópsias
– Vídeo artroscopia
Avaliação
• Considerações Finais:
– A avaliação vai sendo conduzida de acordo
com o que a situação for nos conduzindo
– Não existe protocolo da avaliação adequado
– O resultado da avaliação deve esclarecer uma
dúvida e levar a uma conduta
– Reavaliação deve ocorrer regularmente
28
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM):
• Conceito: O máximo de movimento possível que
ocorre entre dois segmentos
• Clinicamente, medimos a ADM através de
goniometria, metodologia de investigação em
graus do movimento articular;
• ADM pode ser:
– ativa: realizada ativamente pela própria pessoa
– passiva: realizada passivamente pelo terapeuta, por
aparelhos ou por terceiros
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM) Instrumentos:
• Goniômetro: transferidor de ângulo articulado
utilizado para medir ângulos articulares, em
graus. Aparelho
A
lh b
bastante usado
d na prática
á i clínica
lí i
e científica da fisioterapia, com baixo custo, boa
confiabilidade e fácil uso. Vendido em vários
modelos e tamanhos.
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM) Instrumentos:
• Inclinômetro e Flexímetro: Aparelhos similares ao
nível (utilizado na construção civil)
civil), porém com
uma escala de mensuração angular em graus para
medir ângulos articulares. Apresentam boa
confiabilidade e são amplamente utilizados na
prática científica da fisioterapia. Sua utilização
clínica ainda é restrita no mercado brasileiro devido
ao custo elevado. Pode ser analógico (mais
comum) ou digital.
29
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM) Instrumentos:
• Inclinômetro e Flexímetro:
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM) Instrumentos:
• Eletrogoniômetro: potenciômetro eletrônico
que, quando conectado a uma articulação, é
capaz de enviar informações sobre variação
dos ângulos em graus para um terminal de
computador em tempo real até mesmo em
situações dinâmicas. Sua utilização é restrita à
prática científica por seu elevado custo e sua
utilização complicada.
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM):
– Métodos (goniometria):
• Partes do goniômetro: hastes (fixa e móvel), fulcro, leitor da
medida
• Aplicação:
– alinhamento da haste fixa com o segmento inerte
(normalmente proximal)
– alinhamento da haste móvel com o segmento que irá
mover (normalmente distal)
– posicionamento do fulcro sobre o eixo articular imaginário
– realização do movimento ao longo da ADM disponível
– leitura da medida (3x, média)
30
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM):
– Métodos (goniometria):
• Características da medida:
– Medida estática
– Medida uni-planar
– Não representa exatamente o movimento articular
(o eixo articular verdadeiro de muitas articulações é
móvel e oblíquo)
• Observações importantes:
– para garantir confiabilidade é necessário
treinamento
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM):
– Métodos (goniometria):
• Medida ativa:
– influenciada por: fraqueza muscular, motivação, dor
relacionada a estruturas músculo-tendíneas
– registra, normalmente, uma amplitude menor de
movimento (barreira fisiológica do movimento)
– relação com reflexo de inibição recíproca
• Medida passiva:
– influenciada por: espasmo muscular (por dor ou medo),
menor ou nenhuma influência das variáveis que
influenciam medida ativa
– registra, normalmente, uma amplitude maior de
movimento (barreira anatômica do movimento)
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM):
– Métodos (Testes de Flexibilidade e ADM):
• Teste Peitoral Maior
Cotovelos
devem tocar a
mesa de exame
Fonte: Magee,
1997
31
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM):
– Métodos (Testes de Flexibilidade e ADM):
• Teste Peitoral Menor
(Fonte: Kendall et al., 1995)
Acrômio
posterior deve
tocar a mesa de
exame
Normal
Encurtado
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM):
– Métodos (Testes de Flexibilidade e ADM):
• Teste ADM Rotadores (Apley Scratch Test)
Pode-se medir o
nível vertebral
alcançado por
cada mão
Fonte: Magee,
1997
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Amplitude de Movimento (ADM):
– Causas de restrição de ADM:
• Dor (pós trauma, cirurgia, doenças reumáticas,
etc.)
• Edema/Derrame articular
• Encurtamento muscular
• Restrições/Retrações capsulares
• Fibroses e aderências cicatriciais (músculos,
fáscias, pele, etc.)
• Fraqueza muscular (por atrofia ou inibição ou
outros, inclusive insuficiência ativa e passiva.)
– OBS: fraqueza só influencia a medida ativa
32
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Perimetria:
• Utilização de fita métrica
• Medição de diâmetros e circunferências
corporais
• Útil na avaliação de trofismo muscular e edema
(especialmente em medidas pré e pós
intervenção e comparação entre lados)
• Necessário registrar pontos de referência da
medida (mais comuns: vários pontos do
segmento a partir de uma referência anatômica
ou região de maior volume determinada por
inspeção visual)
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Perimetria:
• Causas de modificação na
perimetria:
• Aumento:
–
–
–
–
hipertrofia muscular
espessamento articular
fibroses
edema subcutâneo e derrame articular
• Diminuição:
– hipotrofia muscular
– redução de edema subcutâneo e
derrame articular
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Postura: (Definição do Comitê de Postura da American
Academy of Orthopedic Surgeons, 1947)
“Postura define-se geralmente como o arranjo relativo das partes do
corpo. A boa postura é o estado de equilíbrio muscular e esquelético
que protege as estruturas de suporte do corpo contra lesão ou
deformidade progressiva independentemente da atitude (ereta,
deitada, agachada, encurvada) nas quais essas estruturas estão
trabalhando ou repousando. Sob tais condições os músculos
funcionam mais eficientemente e posições ideais são
proporcionadas para os órgãos torácicos e abdominais. A má
postura é uma relação defeituosa entre as várias partes do corpo
que produz uma maior tensão sobre as estruturas de suporte e onde
ocorre um equilíbrio menos eficiente do corpo sobre sua base de
suporte”.
33
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Postura (Teorias Clássicas)
– Kendall et al., 1995: “A postura é composta das
posições de todas as articulações do corpo em um dado
momento e o alinhamento postural estático é bem mais
descrito em termos de posições de várias articulações e
segmentos do corpo.”
– Segundo Kendall et al. (1995), a postura tem íntima
relação com o equilíbrio muscular.
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Postura:
– Segundo Kendall et al.
(1995), a postura tem
íntima relação com o
equilíbrio muscular.
muscular
Figura: Alter et al., 1988
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Postura:
– Princípio básicos (Kendall et al., 1995):
• Um alinhamento defeituoso resulta em sobrecarga e tensão indevida
sobre ossos, articulações e músculos;
• Uma avaliação das posições articulares indica quais músculos estão
em posição alongada e quais estão em posição encurtada;
• Existe
E i t uma relação
l ã entre
t
alinhamento
li h
t e achados
h d
d testes
de
t t
musculares se a postura for habitual;
• A fraqueza muscular permite a separação das partes onde o músculo
está inserido;
• O encurtamento muscular mantém as partes onde o músculo está
inserido próximas;
• A fraqueza de alongamento pode ocorrer em músculos que
permaneçam em condição alongada;
• Pode desenvolver-se encurtamento adaptativo em músculos que
permaneçam em posição encurtada.
34
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Postura:
Avaliar relação entre
segmentos anatômicos em
relação uns aos outros e
em relação à linha de
gravidade
id d
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Postura:
– Sahrmann, 2001:
• Um alinhamento defeituoso resulta em sobrecarga e tensão
indevida sobre ossos, articulações e músculos;
• Atividades repetidas ou posturas sustentadas podem
modificar as propriedades dos músculos, afetando sua
estrutura;
• Os músculos se adaptam às demandas a que são impostos;
• Testes musculares clássicos (Kendall et al., 1995) não
correlacionam diretamente com postura - músculos podem
apresentar resultados de testes diferentes se forem testados
em comprimentos diferentes (curva comprimento x tensão
alterada)
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
• Postura:
– relativa disposição do corpo em um dado momento. É
composta pelas posições de cada articulação ao
mesmo tempo. A posição de cada articulação tem um
efeito na posição das outras
• Postura (alinhamento) ideal:
– posição na qual mínimo estresse é aplicado a cada
articulação. (...) Se a postura ereta está correta,
mínima atividade muscular é necessária para manter
a posição
• Postura Incorreta:
– Qualquer postura que aumenta o estresse nas
articulações. A patologia deve ser resultado do efeito
cumulativo dos estresses anormais
Magee, 1997.
35
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
(modificado de Magee, 1997)
• Fatores que afetam/determinam postura:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
contornos ósseos
frouxidão de estruturas ligamentares
encurtamentos fasciais e musculotendíneos
tônus muscular
ângulo pélvico
posição e mobilidade articular
hábitos e movimentos repetitivos (geram adaptações)
dor
doenças respiratórias (ex., enfisema)
fraqueza excessiva
peso excessivo
fraturas (osteoporose, acidentes).
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
• Instrumentos:
–
–
–
–
simetógrafo
fio de prumo
fotografia digital
programas de análise
• Posições clássicas:
– vista anterior
– vista posterior
– vista lateral
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
• Descrição da postura (alinhamento) ideal (visão lateral):
– a linha de gravidade passa através:
» lobo da orelha,
» corpos das vertebras cervicais,
» extremidade lateral do ombro (acrômio)
» linha média do tórax,
» corpos das vértebras lombares,
» ligeiramente posterior ao eixo do quadril,
» levemente anterior ao eixo do joelho,
» imediatamente anterior ao maléolo lateral.
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27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
• Postura (alinhamento) ideal:
Figura:
Smith et
al., 1997
Figura:
Magee,
1997
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
• Descrição da postura (alinhamento)
ideal (visão posterior):
– a linha de gravidade divide o
corpo em duas metades
g
iguais.
Figura:
Magee,
1997
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
– Tipos de posturas atípicas (vista lateral):
Figura: Magee,
1997
37
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
– Tipos
de
postura
atípicas (vista lateral):
• posterior ao lobo
orelha
lh
• hipercifose torácica
• hiperlordose lombar
• anteversão pélvica
Figura: Magee,
1997
da
Postura Lordose-cifose
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
– Tipos
de
postura
atípicas (vista lateral):
• posterior ao lobo da
orelha
lh
e às
à
vertebras
t b
cervicais
• extensão tóraco-lombar
• quadril em extensão
• hiper-extensão de joelhos
Figura: Magee,
1997
Postura Sway-back
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
– Tipos
de
postura
atípicas (vista lateral):
• diminuição
da
cifose
t á i
torácica
e da
d
l d
lordose
lombar
• retroversão pélvica
Figura: Magee,
1997
Postura Costa-plana (flat
back)
38
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
– Tipos de postura atípicas
(vista posterior)
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Postura:
– Tipos de postura atípicas de escápula (vista
posterior) (Anjos & Lima, 2004)
• alamento da borda medial: fraqueza de serrátil, abdução
excessiva (por maior força relativa do serrátil em relação a
retratores, por encurtamento de rotadores mediais ou por
encurtamento da cápsula posterior ombro)
• alamento do ângulo inferior: fraqueza de serrátil anterior
inferior, elevação excessiva (por fraqueza do trapézio parte
ascendente, por maior força relativa do trapézio parte
descendente ou levantador da escápula, hipercifose
torácica, encurtamento ou rigidez aumentada de peitoral
menor
Avaliação Fisioterapêutica
– Avaliação da Postura:
– Plano Transverso:
Verificar se rotação ocorre no
quadril (pelve), coluna lombar,
torácica, cervical, etc.
Procurar avaliar possíveis fatores
causais sempre!!!
15o de rotação
Vista Superior
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27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação Dinâmica (prática):
Ombro: 30 a 90 graus
Trapézio parte
descendente e Serrátil
anterior:
Motores primários
Rombóides e Trapézio
parte ascendente:
estabilizadores
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação Dinâmica (prática):
Ombro: 90 a 180 graus
Rombóides:
Estabilizadores
Eixo
Trapézio parte
descendente e Serrátil
anterior:
Motores secundários
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
–Avaliação da Função e
P f
Performance
Muscular:
M
l
40
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance
Muscular:
• Avaliação muscular em fisioterapia é
importante para detectar défictis que
poderão ser corrigidos através de
exercícios terapêuticos. A avaliação guará
a intervenção.
• Pode ser qualitativa (TMM) ou quantitativa
(dinamometria)
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Teste Muscular Manual (TMM):
– desenvolvidos por Kendall et al
al.
– Contexto histórico: poliomielite e pósguerra
– metodologia simples, rápida e barata
– classicamente qualitativo (testes são
agrupados em categorias que vão de
fraco a normal, a partir de critérios préestabelecidos)
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Teste Muscular Manual (TMM) Parâmetros:
– Grau zero: nenhuma contração muscular visível ou
palpável
– Grau traço (1): nenhum movimento contração palpável no
ventre ou tendão torna-se proeminente
– Grau fraco (2): movimento sem ação da gravidade no arco
parcial (-) ou completo (+)
– Grau regular (3): movimento contra a ação da gravidade*
ou manutenção isométrica da posição do teste, sem
resistência externa
41
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Teste Muscular Manual (TMM) Parâmetros:
– Grau bom (4): movimento contra a gravidade e resistência
moderada* ou mantém a posição da prova contra
resistência moderada
– Grau normal (5): movimento contra a gravidade e
resistência máxima* ou mantém a posição de prova
contra resistência máxima
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Teste Muscular Manual (TMM) Parâmetros:
– testes, principalmente nos graus 4 e 5 dependem da
experiência do terapeuta
– quando possível comparar com membro contra-lateral par
fins de parâmetros adequados
– leitura sugerida: Kendall et al. e Daniels & Wortingham
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Teste Muscular Manual (TMM) Dinamometria Manual:
42
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Teste Muscular Manual (TMM) Dinamometria Manual:
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Teste Muscular Manual (TMM) Dinamometria Manual:
– aplicação similar ao TMM
– especialmente útil na avaliação dos graus 4 e 5 de função
muscular de maneira quantitativa (elimina subjetividade)
– teste isométrico
– sem estabilização adequada, depende muito da força do
examinador
– não é muito útil para aplicação em músculos saudáveis
(ex: detectar desequilíbrios musculares em atletas
saudáveis, principalmente MMII)
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Testes de Repetição Máxima (DeLorme):
– RM: maior quantidade de peso (carga) que uma
pessoa pode mover através da amplitude de
movimento um número específico de vezes
(DeLorme = 10RM, outros protocolos 6 a15 RM)
– Medida de 1RM não é incomum (cálculos de
carga de treinamento são feitos sobre a
porcentagem de 1RM) - risco de lesão durante
avaliação
43
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e
Performance Muscular Instrumentos:
• Tensiometria a cabo:
– pouco utilizado
– cabo capta tensão gerada por
contração isométrica
– relação custo x benefício ruim
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Dinamometria Isocinética
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Dinamometria Isocinética:
– Avaliação da performance muscular em velocidade
constante (possível escolher várias velocidades especificidade)
– Teste máximo
– Possível verificar: déficit (diferença entre membros),
desequilíbrio (diferenças entre agonistas e antagonistas),
diferenças em relação à população sadia (dados
normativos)
– Principais variáveis: Torque Máximo, Trabalho Total,
Potência, Índice de Fadiga, Razão Agonista-Antagonista,
Razão de Déficit
44
27/5/2010
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular Instrumentos:
• Dinamometria Isocinética (Interpretação):
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular Instrumentos:
• Dinamometria Isocinética (Interpretação
ISOMAP):
Avaliação Fisioterapêutica
• Tópicos da Avaliação:
– Avaliação da Função e Performance Muscular
- Instrumentos:
• Dinamometria Isocinética:
• Desvantagens:
– Alto custo
– Pouco funcional
» velocidades de máx. 500º/s
» CCA, movimentos mono-articulares
» velocidade constante
» extrema estabilização
45
27/5/2010
CONCEITOS e DESCRIÇÕES
(Kibler, 1998; Doukas e Speer, 2001; Buchler et al., 2002)
C
O
N
C
E
I
T
O
C
L
Á
S
S
I
C
O
OMBRO
É UMA ARTICULAÇÃO COM
GRANDE MOBILIDADE
E POUCA ESTABILIDADE
ESTUDOS ANATÔMICOS
e BIOMECÂNICOS
Observação da estrutura e função do ombro
(Inman et al., 1944)
Abandono da análise segmentar
Descrição
ç funcional do ombro
NOVOS CONCEITOS
FUNDAMENTADOS
(Ludewig e Cook, 2000; Cools et al. 2002, 2003, 2004)
Verne Thompson INMAN (1905-1980)
46
27/5/2010
NOVOS CONCEITOS e DESCRIÇÕES
(Moraes et al., 2008)
H
O
J
E
OMBRO
É UM COMPLEXO ARTICULAR
COM GRANDE MOBILIDADE
E SUFICIENTE ESTABILIDADE
PAPEL DO
COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
Base do movimento para as mãos
Eixo base do movimento de alcance
Equilíbrio para o tronco
E ilíb i durante
Equilíbrio
d
t a locomoção
l
ã
Dissipação e absorção de forças
Apoio para locomoção na infância
Auxílio ao desenvolvimento motor
da criança
COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
ADAPTAÇÃO
Variação dos desenhos
dos elementos componentes
Relação entre a mobilidade e
a força requerida
ESPECIFICIDADE
Interfere diretamente na estabilidade
e consistência do aparato
Adaptação dos MMSS nas
diferentes atividades
47
27/5/2010
TEORIA DA EVOLUÇÃO
(Inman e cols., 1944)
P
P
A
A
TEORIA DA EVOLUÇÃO
(Inman
(
e cols., 1944))
TEORIA DA EVOLUÇÃO
(Inman e cols., 1944)
48
27/5/2010
TEORIA DA EVOLUÇÃO
Possui uma grande mobilidade como a articulação
do quadril, porém com harmonia diferente
Papel importante na evolução das espécies
Direcionamento mais lateral da cavidade glenóide
Clavícula maior e mais retorcida e inclinada
Permite uma mobilidade maior e facilitação na
elevação dos membros superiores
TEORIA DA EVOLUÇÃO
Utilização dos membros superiores para carregar
objetos e manipulação
Incentivo a posição bípede
CÍNCULO ESCAPULAR E PEITORAL
60º
60º
60º
(Putz e Pabst, 2000; Moraes et al., in press)
49
27/5/2010
ESTABILIDADE “MECÂNICA”
ARTICULAR
Correlação mecânica e biomecânica
(Moraes et al., in press)
COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
Perfeita harmonia entre ESTABILIDADE e MOBILIDADE
ESTATICAMENTE BALANCEADO
ESTATICAMENTE E DINAMICAMENTE
BALANCEADO
ESTATICAMENTE BALANCEADO
E DINAMICAMENTE DESBALANCEADO
DESBALANCEADO
CÍNCULO ESCAPULAR E PEITORAL
Harmonia e alinhamento
(Culham e Peat, 1993; Bigliani et al., 1996; Wuelker et al. 1998)
50
27/5/2010
FATORES DETERMINANTES
DA MOBILIDADE
Interação articular
Componentes ósseos
}
Movimentação da escápula
responsável por 1/3 do
movimento do ombro
Cavidade glenóide pequena
Grande cabeça umeral
Cápsula articular 3x tamanho da articulação
Mecanismo de cadeia cinética fechada
Interações articulares
(Veeger e Vander Helm, 2008)
FATORES LIMITANTES
DA MOBILIDADE
Dor
Rigidez articular
Edema / Derrame
Alterações
ç
congênitas
g
Força muscular
Restrições teciduais
Influenciam no
comportamento
dinâmico e estático
dos elementos
(Veeger e Vander Helm, 2008)
ANATOMIA
51
27/5/2010
OSSOS DO OMBRO
CLAVÍCULA
CLAVÍCULA
ÚMERO
ESCÁPULA
ESCÁPULA
VISTA
POSTERIOR
VISTA
ANTERIOR
(http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/shoulder/shoulder_anatomy/shoulder_anatomy_bones01.jpg)
COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
(Van Der Helm e Pronk, 1995; Doukas e Speer, 2001)
COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
Esternoclavicular
Acromioclavicular
Glenoumeral
ESTERNOCLAVICULAR
ACROMIOCLAVICULAR
VERDADEIRAS
FUNCIONAIS
ESPAÇO
SUBACROMIAL
GLENOUMERAL
ESCAPULOTORÁCICA
Escapulotorácica
Espaço subacromial
52
27/5/2010
ESTERNOCLAVICULAR
Articulação sinovial selar
Ponto de fixação no tórax
Disco intraarticular
-Congruência articular
-Dinâmica para os movimentos
Elevação/Depressão (apóia-se no esterno)
Protrusão/Retração (apóia-se na clávicula)
ESTERNOCLAVICULAR
Ligamentos
-Esternoclavicular anterior (protrusão)
-Esternoclavicular posterior (retração)
-Costoclavicular (elevação)
-Interclavicular (depressão)
Movimentos
-Elevação e depressão
-Protrusão e retração
-Rotação
(Netter, 2000)
ESTERNOCLAVICULAR
Elevação
– Clavícula convexa
– Esterno côncavo
– Rolamento superior e
deslizamento inferior da
clavícula
l í l
– ADM = 45º
Depressão
– Rolamento inferior e
deslizamento superior
– ADM = 15º
53
27/5/2010
ESTERNOCLAVICULAR
Protrusão
– Clavícula côncava
– Esterno convexo
– Rotação e deslizamento
anterior da clavícula
– ADM = 15º
Retração
– Rotação e deslizamento
posterior da clavícula
– ADM = 15º
ESTERNOCLAVICULAR
Rotação
– Eixo longitudinal da
clavícula
– Clavícula gira
posteriormente e retorna a
posição de repouso
– ADM = 45º
INSTABILIDADE
ESTERNOCLAVICULAR
54
27/5/2010
ACROMIOCLAVICULAR
Articulação sinovial
– Clavícula convexa
– Acrômio côncavo
F
Função
ã
– Manter relações
entre clavícula e
escápula no início
da elevação
Acompanha os movimentos
da escapulotorácica
ACROMIOCLAVICULAR
Ligamentos
– Acromioclavicular
(anteriorização
clavícula)
– Coracoclavicular
(deslize superior e
rotação superior da
clavícula)
• Trapezóide
• Conóide
ACROMIOCLAVICULAR
Rotação
– Plano frontal
– Inclinação superior e
inferior da glenóide
55
27/5/2010
ACROMIOCLAVICULAR
Inclinação (ponteamento)
– Plano sagital
– Ângulo inferior move
p
posteriormente
– Conjunto com elevação e rotação
superior
ACROMIOCLAVICULAR
Vôo escapular (Alamento)
–
–
–
–
Plano transverso
Inclinação anterior da glenóide
Conjunto com abdução da escápula
Ajuste da escápula à curvatura torácica
INSTABILIDADE
ACROMIOCLAVICULAR
56
27/5/2010
MECANISMO DE LESÃO
REDUÇÃO LUXAÇÃO
GLENOUMERAL
Articulação sinovial
Cabeça umeral (convexa)
Cavidade glenóide (côncava)
Cápsula frouxa anterior
e inferior (torce sobre si
mesma na abdução)
Presença do Lábio Glenoidal
57
27/5/2010
GLENOUMERAL
(adaptado de Rockwood & Matsen, 2002)
CAVIDADE GLENÓIDE
Base de contato e apoio para o úmero
1/3 da cabeça umeral
Aumento diâmetro pelo lábio glenoidal
e cápsula articular
Efeito ventosa
LÁBIO
GLENOIDAL
(LABRUM)
CAVIDADE
GLENÓIDE
Pressão articular
negativa
CÁPSULA
ARTICULAR
ESTABILIDADE
(http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/shoulder/shoulder_labral_tear/shoulder_labral_tear_intro01.jpg)
CÁPSULA ARTICULAÇÃO
GLENOUMERAL
Tensa superiormente
Frouxa anterior e inferiormente
“Efeito Balonê”
58
27/5/2010
GLENOUMERAL
Ligamento coracoumeral
– Suporta úmero contra gravidade
Ligamento coracoacromial
– Previne luxação superior
GLENOUMERAL
Ligamentos glenoumerais
– Superior (Suporta o úmero
contra gravidade)
– Médio (limita rotação externa
e deslize anterior até 75º)
– Inferior (limita rotação
externa e deslize anterior
acima de 75º)
GLENOUMERAL
Movimentos
–
–
–
–
–
Flexão e Extensão
Adução e Abdução
R t ã medial
Rotação
di l e Rotação
R t ã llateral
t
l
Adução e Abdução horizontal
Elevação e Retorno de elevação
59
27/5/2010
OSTEOCINEMÁTICA
Flexão (ADM = 180º)
–
–
–
–
Deltóide porção clavicular
Coracobraquial
Bíceps braquial (porção longa)
Peitoral maior
Extensão (ADM = 50º)
–
–
–
–
–
Latíssimo do dorso
Redondo maior
Deltóide porção espinal
Tríceps braquial
Redondo menor
OSTEOCINEMÁTICA
Abdução (ADM = 170º)
– Deltóide
– Supraespinal
Adução (ADM = 45
45º))
– Latíssimo do dorso
– Redondo maior
– Peitoral maior
OSTEOCINEMÁTICA
Rotação externa (ADM = 90º)
– Infraespinal
– Redondo menor
– Deltóide p
porção
ç espinal
p
Rotação interna (ADM = 70º)
–
–
–
–
–
Subescapular
Peitoral maior
Latíssimo do dorso
Redondo maior
Deltóide porção clavicular
60
27/5/2010
OSTEOCINEMÁTICA
Abdução horizontal ADM =120º
–
–
–
–
Deltóide porção espinal
Infraespinal
Redondo menor
Tríceps braquial
Adução horizontal ADM = 45º
– Peitoral maior
– Deltóide porção clavicular
OSTEOCINEMÁTICA
Elevação (ADM = 170º) PLANO ESCAPULAR
– Deltóide
– Supraespinal
– Bíceps braquial porção longa
30º
ARTROCINEMÁTICA
(Norkin e Levangie, 2007)
61
27/5/2010
ARTROCINEMÁTICA
Flexão
.rolamento puro com deslizamento anterior da
cabeça umeral no final ADM
Extensão
.rolamento puro com deslizamento posterior no
final ADM
Abdução
.deslizamento inferior
Adução
.deslizamento superior
Rotação medial
.deslizamento posterior
Rotação lateral
.deslizamento anterior
ESCAPULOTORÁCICA
Função
– Favorece ADM de elevação
– Orientar a glenóide para
contato ótimo com úmero
– Base estável para
movimentos da cabeça
umeral
– Permitir comprimento ótimo
da musculatura
ESCAPULOTORÁCICA
Age em cadeia fechada com
AC e EC
Movimentos
– Elevação e depressão
– Abdução e adução
– Rotação superior e inferior
62
27/5/2010
ESCAPULOTORÁCICA
Elevação
– Trapézio parte descendente
– Levantador da escápula
– Rombóides
Depressão
– Latíssimo do dorso
– Peitoral menor
ESCAPULOTORÁCICA
Abdução
– Serrátil anterior
– Peitoral menor
Adução
– Rombóides
– Trapézio parte transversa
ESCAPULOTORÁCICA
Rotação inferior
– Latíssimo do dorso
– Rombóides
– Peitoral menor
63
27/5/2010
ESCAPULOTORÁCICA
Rotação superior
– Trapézio parte descendente
– Trapézio
p
parte
p
ascendente
– Serrátil anterior
ESCAPULOTORÁCICA
ESTABILIZADORES DA
ESCÁPULA
Trapézio
Levantador da escápula
Peitoral menor
Rombóides
Serrátil anterior
64
27/5/2010
RITMO ESCAPULOUMERAL
Movimento coordenado das articulações na
elevação do ombro
Proporção de 2º da GU para 1º da ET
– 0 a 30º (GU)
– 30º a 90º (2:1= GU/ET)
– 90º a 180º (1:1= GU/ET)
ESPAÇO SUBACROMIAL
SUPRAESPINHAL
BOLSA
SUBACROMIAL
LIGAMENTO
CORACOACROMIAL
ACRÔMIO
PROCESSO
CORACÓIDE
SUPRAESPINHAL
TUBÉRCULO MAIOR
LIGAMENTO
CORACOUMERAL
INFRAESPINHAL
SUBESCAPULAR
REDONDO
MENOR
BÍCEPS DO BRAÇO
(PORÇÃO LONGA)
SUBESCAPULAR
(Putz & Pabst, 2000)
ESTABILIDADE ESTÁTICA
65
27/5/2010
(www.altavista.com.br, 2003)
(Nordin & Frankel, 2001)
(Netter, 2000)
(www.altavista.com.br, 2003)
66
27/5/2010
(Netter, 2000)
(Netter, 2000)
ESTABILIDADE DINÂMICA
67
27/5/2010
(Netter, 2000)
TRAPÉZIO PARTE DESCENDENTE
• Origem:
– Osso Occipital, ligamento nucal
• Inserção:
– Terço lateral da clavícula,
acrômio
• Ação:
– Elevação e rotação superior da
escápula
– Flexão lateral e extensão
cervical
• Nervo:
– Espinhal acessório (XI nervo
craniano), ramos de C2C2-C4
TRAPÉZIO PARTE TRANSVERSA
• Origem:
– Processo espinhoso de C7
a T3
• Inserção:
– Espinha
p
da escápula
p
• Ação:
– Retração da escápula
• Nervo:
– Espinhal acessório
(XI nervo craniano)
68
27/5/2010
TRAPÉZIO PARTE ASCENDENTE
• Origem:
– Processo espinhoso de T4 a T12
– Ligamento supra-espinal
• Inserção:
– Base da Espinha da escápula
• Ação:
– Depressão, retração e rotação
superior da escápula
• Nervo:
– Espinhal acessório (XI nervo
craniano)
LEVANTADOR DA ESCÁPULA
• Origem:
– Processo transverso de C1 a C4
• Inserção:
– Ângulo superior da escápula
• Ação:
– Elevação e rotação inferior da
escápula
• Nervo:
– Nervo dorsal da escápula
– Ramos anteriores de C3-C5
ROMBÓIDES
• Origem:
– Processo espinhoso de C6 a T5
• Inserção:
– Borda medial da escápula
• Ação:
– Elevação, retração e rotação
inferior da escápula
• Nervo:
– Escapular dorsal, C4-C5
69
27/5/2010
SERRÁTIL ANTERIOR
• Origem:
– Superfície lateral das oito
primeiras costelas
• Inserção:
– Borda medial da escápula
• Ação:
– Protrusão e rotação superior
da escápula
• Nervo:
– Longo torácico C5-C7
PEITORAL MENOR
• Origem:
– Terceira a quinta costelas
• Inserção:
– Processo coracóide
• Ação:
– Protrusão, depressão e
rotação inferior da escápula
• Nervo:
– Peitoral medial e lateral, C6C8
PEITORAL MAIOR
• Origem:
– Terço medial da clavícula, esterno
e cartilagem costal das seis
primeiras costelas
• Inserção:
– Crista lateral do sulco
intertubercular do úmero
• Ação:
– Adução, adução horizontal,
rotação medial
• Nervo:
– Peitoral lateral (C5-C7) e medial
(C8-T1)
70
27/5/2010
DELTÓIDE
Três porções:
Clavicular
Acromial
Espinal
DELTÓIDE
• Origem:
– Terço lateral da clavícula, acrômio, espinha
da escápula
• Inserção:
– Tuberosidade deltóidea
• Ação:
– Anterior: Flexão, rotação medial, adução
horizontal, protrusão
– Médio: abdução
– Posterior: extensão, rotação lateral,
abdução horizontal, retração
• Nervo: Axilar, C5- C6
MANGUITO ROTADOR
VISTA
ANTERIOR
SUBESCAPULAR
VISTA
POSTERIOR
SUPRAESPINAL
INFRAESPINAL
SUPRAESPINAL
REDONDO
MENOR
71
27/5/2010
SUPRAESPINAL
• Origem:
– Fossa supra-espinal da
escápula
• Inserção:
– Tubérculo maior do úmero
• Ação:
– Abdução do ombro
• Nervo:
– Supra escapular, C4-C6
INFRAESPINAL
• Origem:
– Fossa infra-espinal da escápula
• Inserção:
– Tubérculo maior do úmero
• Ação:
– Rotação lateral, adução e
abdução horizontal
• Nervo:
– Supra-escapular, C5-C6
REDONDO MENOR
• Origem:
– Borda lateral da escápula
• Inserção:
– Tubérculo maior do úmero
• Ação:
– Rotação lateral, adução e
abdução horizontal
• Nervo:
– Axilar, C5-C6
72
27/5/2010
SUBESCAPULAR
• Origem:
– Fossa subescapular
• Inserção:
– Tubérculo menor do
úmero
• Ação:
– rotação medial, adução e
adução horizontal
• Nervo:
– Subescapular
REDONDO MAIOR
• Origem:
– Borda lateral da escápula
(inferiormente)
• Inserção:
– Crista abaixo do tubérculo menor
• Ação:
– Extensão, adução e rotação medial
• Nervo:
– Toracodorsal, C5-C7
LATÍSSIMO DO DORSO
• Origem:
– Processo espinhoso de T7 a L5 (fáscia
toracolombar), superfície posterior do
sacro, crista ilíaca e três últimas costelas
• Inserção:
ç
– Crista medial do sulco intertubercular do
úmero
• Ação:
– Extensão, adução e rotação medial
– Depressão da escápula
• Nervo:
– Toracodorsal, C6-C8
73
27/5/2010
CORACOBRAQUIAL
• Origem:
– Processo coracóide
• Inserção:
– Superfície medial do
úmero
• Ação:
– Flexão e adução do
ombro
• Nervo:
– Musculocutâneo, C5-C7
BÍCEPS BRAQUIAL
• Origem:
– Porção longa: Tubérculo
supraglenoidal
– Porção curta: processo coracóide
• Inserção:
– Tuberosidade radial
• Ação:
– Flexão do cotovelo, supinação
antebraço
• Nervo:
– Musculocutâneo, C5-C6
TRÍCEPS BRAQUIAL
• Origem (porções):
– Longa: tubérculo infraglenoidal
– Lateral: parte inferior do tubérculo
maior
– Medial: região
g
posterior
p
do úmero
• Inserção:
– Olécrano
• Ação:
– Extensão e adução do ombro
– Extensão do cotovelo
• Nervo:
– Radial, C7-C8
74
27/5/2010
ESTABILIDADE DINÂMICA
(Rockwood & Matsen, 2002)
ESTABILIDADE DINÂMICA
(Rockwood & Matsen, 2002)
ESTABILIDADE DINÂMICA
(Rockwood & Matsen, 2002)
75
27/5/2010
ESTABILIDADE DINÂMICA
Bíceps braquial
-Efeito “suspensório”
(Rockwood & Matsen, 2002)
DISFUNÇÕES DO
COMPLEXO ARTICULAR
DO OMBRO
MECANISMOS DE LESÃO
(www.google.com.br, 2008)
76
27/5/2010
MECANISMOS DE LESÃO
(www.altavista.com.br, 2003)
MECANISMOS DE LESÃO
(www.google.com.br, 2008)
MECANISMOS DE LESÃO
(www.altavista.com.br, 2003)
77
27/5/2010
MECANISMOS DE LESÃO
(www.altavista.com.br, 2003)
MECANISMOS DE LESÃO
(www.altavista.com.br, 2003)
MECANISMOS DE LESÃO
(www.altavista.com.br, 2003)
(www.google.com.br, 2008)
78
27/5/2010
MECANISMOS DE LESÃO
(www.altavista.com.br, 2003)
ARREMESSO
(www.google.com.br, 2008)
Complexo do Ombro
• Dor no ombro = queixa comum
• Revisões Sistemáticas = resultados
de estudos sobre a eficácia das
intervenções inconclusivos
• Métodos de avaliação (e tratamento)
mais adequados
79
27/5/2010
Complexo do Ombro
• Avaliação da postura do ombro:
– Postura alterada
lesões
cinemática alterada
– Principal alteração postural: Postura de
protusão de ombros:
• Cerca de 70% da população (GriegelMorris et al., 1992)
• Associada a diversas patologias
Complexo do Ombro
• Postura de protusão de ombros:
– Sub-componentes (empírico):
•
•
•
•
Inclinação anterior da escápula;
Rotação medial da escápula (alamento);
Protração da escápula;
Rotação medial do úmero.
– Patologias associadas:
• Síndrome do impacto (SI) - (SOLEM-BERTOFT et al., 1993;
BROSSMANN et al., 1996)
• Instabilidade Gleno-umeral (WEISER et al., 1999)
• Dor inter-escapular (GRIEGEL-MORRIS et al., 1992)
• Lesões nervosas (KAUPPILA, 1993, JULIUS et al., 2003)
Complexo do Ombro
• Postura de protusão de ombros:
– Avaliação:
• Foto lateral:
– Marcas em C7 e lateral
do acrômio
– Quantificação
– Qto. mais agudo o
ângulo maior a protusão
– Medir pré e pós
– Confiabilidade alta
80
27/5/2010
Complexo do Ombro
• Postura de protusão de ombros:
– Avaliação das causas:
• Encurtamentos musculares
• Hipertrofias seletivas
• Desequilíbrios de força (?)
Complexo do Ombro
• Avaliação do Ritmo escapuloumeral:
– Formulação de hipóteses
– Não guia diretamente a intervenção
Complexo do Ombro
• Hipóteses:
– Fraqueza de serrátil
– Fraqueza de rombóides e/ou trap.
médio
– Fraqueza de trapézio inferior
– Fraqueza de rotadores (manguito)
– Retesamento da cápsula posterior
(hipomobilidade uni ou multidirecional)
81
27/5/2010
OMBRO DOLOROSO
Tendinite / Tendinose
Capsulite adesiva
Instabilidade
Síndrome do Impacto
Bursite
Ombro hemiplégico
SÍNDROME DO IMPACTO
Definição (arco acromial)
(Neer, 1972; Belling-Sørensen e Jøgersen, 2000)
Alta prevalência
(Michener, 2003)
Fases
(Neer, 1972, 1973, 1983)
Implicações
(Alleguci et al., 1994; Glousman, 1993; Schmitt e Snyder-Mackler, 1999; Meister, 2000)
Controvérsias
(Fu et al., 1991)
SÍNDROME DO IMPACTO
Etiologia
– Trauma
– Degeneração do tendão (envelhecimento)
– Hipovascularização na “zona crítica”
(inserção do supraespinal na tubérculo maior do úmero)
– Pinçamento subacromial
82
27/5/2010
SÍNDROME DO IMPACTO
Quadro Clínico
– Dor
– Arco doloroso: situado entre 60 e 120º
– Movimentos dolorosos: trabalhar com o
MS acima do nível do ombro, trabalhar
com as mãos acima da cabeça, levar o
braço às costas, rotação medial
– Testes irritativos
SÍNDROME DO IMPACTO
Epidemiologia
– Acima de 40 anos de idade
– Membro dominante
– Forma do acrômio (Bigliani)
SÍNDROME DO IMPACTO
Supra-espinal
Bursa subdeltóidea
Bursa subacromial
Ligamento coracoacromial
83
27/5/2010
SÍNDROME DO IMPACTO
Fase I
- Ocorre tipicamente na faixa etária abaixo de 25 anos,
- Caracteriza-se como um quadro de dor aguda que se
segue a esforço prolongado ou exacerbado, no esporte
ou na profissão.
- É um quadro reversível.
- Pode ocorrer edema e hemorragia em nível da bolsa e
tendões
- A incapacidade temporária causada pela dor pode levar a
um quadro de disfunção do membro acometido.
SÍNDROME DO IMPACTO
Fase II
-
-
Observa-se um processo inflamatório crônico, levando a um quadro de
fibrose e espessamento da bolsa, além da tendinose.
Ocorre entre os 25 e 40 anos de idade, especialmente em atletas
Tem como diagnósticos diferenciais mais importantes a capsulite
adesi a e a tendinite calcária na fase crônica
adesiva
crônica.
Dor crônica após atividades com elevação do membro superior; a dor
na rotação medial, como ao vestir-se,ou durante a natação; e a dor
noturna, especialmente no decúbito ipsilateral.
Não há rotura completa do manguito rotador, mas poderá existir rotura
parcial.
O déficit funcional causado pela dor pode levar ao erro diagnóstico de
rotura do manguito.
SÍNDROME DO IMPACTO
Fase III
-
-
-
Rotura completa de um ou mais tendões e um quadro clínico de dor
constante e perda da força de elevação do membro superior, que vai
variar de discreta e perceptível, a intensa e com incapacidade de
elevação ativa do membro atingido contra a força da gravidade.
Ocorre mais frequentemente em indivíduos com mais de 40 anos de
idade.
A crepitação subacromial é sinal clínico muito significativo. Contudo, o
teste de Jobe, que identifica a rotura do tendão supra-espinal (90% dos
casos), e o teste de Patte, específico para o diagnóstico de roturas do
infra-espinal (25% dos casos), são as principais características clínicas.
Outros tendões podem estar rompidos (subescapular -24% dos casos e
tendão da cabeça longa biciptal - 10% dos casos).
84
27/5/2010
TESTES DIAGNÓSTICOS
COMPROMETIMENTO TENDÍNEO
Manobra de Neer
Faz-se a elevação passiva do membro
Fazacometido com o ombro em rotação medial,
extensão do cotovelo e pronação do
antebraço, provocando o choque da inserção
do suprasupra-espinal contra a borda ântero
ântero--inferior
do acrômio.
TESTES DIAGNÓSTICOS
COMPROMETIMENTO TENDÍNEO
Manobra de Hawkins
O paciente apoia o membro superior
acometido, cotovelo fletido 90 graus,
sobre o membro contralateral do
examinador, colocado em extensão e com
a mão apoiada sobre o ombro do paciente.
Faz-se rápida manobra de rotação medial,
que provoca o atrito do tendão supra-espinal
contra a borda ântero-inferior do acrômio e
ligamento coracoacromial.
TESTES DIAGNÓSTICOS
COMPROMETIMENTO TENDÍNEO
Manobra de Yocum
Paciente apoia a mão no ombro contralateral,
enquanto passivamente eleva-se o membro
pelo cotovelo, provocando o atrito entre a
inserção do supra-espinal e o arco
coracoacromial.
Quando esse teste se apresentar fortemente
positivo e os demais se apresentarem muito
menos dolorosos, recomenda-se observar a
articulação acromioclavicular,onde
provavelmente estará situado o processo
inflamatório.
85
27/5/2010
TESTES DIAGNÓSTICOS
COMPROMETIMENTO TENDÍNEO
Teste Palm up (Exclusivo para o tendão da cabeça longa do bíceps)
Membro superior com ombro em rotação lateral,
cotovelo em extensão, supinação, exerce-se
uma força de elevação no membro a partir da
horizontal contrária à força de abaixamento feita
horizontal,
pelo examinador.
A positividade é indicada pela dor, na exata
correlação topográfica do tendão da cabeça
longa do bíceps, através do sulco intertubercular
e braço.
TESTES DIAGNÓSTICOS
COMPROMETIMENTO TENDÍNEO
Teste de Yeargason
Teste "irritativo" para a cabeça longa do bíceps.
Palpação ao longo do sulco intertubercular, enquanto
o paciente realiza flexão do cotovelo e supinação
contra resistência.
Também específico para investigação da cabeça
longa do bíceps, é feito com o cotovelo fletido 90º,
junto ao tronco e com o antebraço pronado.
Pede-se ao paciente para tentar fazer a supinação
contra resistência. A manifestação da dor no sulco
intertubercular indica, como no teste anterior, a
presença de tendinose biciptal.
TESTES DIAGNÓSTICOS
INTEGRIDADE DOS TENDÕES
Teste de Jobe
Avaliação do músculo supra-espinal, sua positividade fornece o
diagnóstico da rotura com 90% de chance de acerto.
Paciente em ortostatismo, membros superiores em abdução
90º,, rotação medial de ombros e em extensão de cotovelo,
90
pronação, no plano escapular.
O examinador faz uma força de abaixamento nos membros,
comparativa, enquanto o paciente tenta resistir simultaneamente.
Se a manobra negativar-se, estaremos diante de um tendão
íntegro. Se persistir a perda de força, estaremos provavelmente
diante da rotura tendínea.
Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir, devido à
interferência da dor.
86
27/5/2010
TESTES DIAGNÓSTICOS
INTEGRIDADE DOS TENDÕES
Teste de Patte
Avaliação do infra-espinal, é feito com o paciente em
ortostatismo, membro superior abduzido 90º no plano frontal
e cotovelo fletido 90º. Solicita-se ao paciente que resista à
força de rotação medial feita pelo examinador.
A resistência diminuída no lado acometido significará
provável rotura no tendão infra-espinal. A impossibilidade de
manter-se o membro na posição do exame devido à queda
do antebraço em rotação medial (“drop arm”), não
conseguindo vencer a força da gravidade, indica uma lesão
extensa do manguito, com envolvimento completo do infraespinal.
TESTES DIAGNÓSTICOS
INTEGRIDADE DOS TENDÕES
Teste de Rotura da porção longa do Bíceps
Nem sempre a retração distal do músculo bíceps é
facilmente percebida ao exame físico. Por isso, procura-se
detectá-la
detectá
la, solicitando ao paciente que faça uma força de
flexão, enquanto o examinador faz a palpação no sulco
intertubercular com os polegares. Pode-se, às vezes,
detectar o tendão rompido.
TESTES DIAGNÓSTICOS
INTEGRIDADE DOS TENDÕES
Teste Lift off (Teste de Retirada ou Teste de Gueber)
Avalia a integridade do músculo subescapular. O paciente
não consegue afastar a mão em rotação medial máxima,
colocada sobre o dorso
dorso, em nível de L3
L3, quando o tendão
subescapular encontra-se rompido.
Em pacientes com impossibilidade de realizarem a rotação
medial máxima, é substituído por uma manobra em que o
paciente se posiciona com a mão junto ao abdomem e o
examinador tenta afastá-la em movimento de rotação lateral.
Na presença de rotura do subescapular, o paciente não
conseguirá impedir o afastamento da mão ao mesmo tempo
que o cotovelo se afasta do corpo.
(Teste de Napoleão)
87
27/5/2010
TENDINITE CALCÁREA
Depósito de sais de cálcio no manguito rotador
Localização mais comum (80%) é no tendão do
supraespinhal (“zona crítica”)
Etiologia desconhecida
Mulheres 3:1 homem
Bilateralidade em 25 a 50% dos casos
60% dos casos são assintomáticos
Os depósitos são reabsorvidos ao longo do tempo
A ressecção do depósito era a cirurgia de ombro mais frequente no
passado
A cirurgia hoje é rara devido à eficácia do tratamento medicamentoso
e fisioterapêutico
CAPSULITE ADESIVA
A cápsula articular está espessada, inelástica e friável
Dor no ombro com perda progressiva da ADM ativa e passiva
Mais frequente no ombro não dominante
Mulheres com mais de 40 anos de idade (Pós menopausa)
Primária (Idiopática)
Secundária a trauma, cirurgia, imobilizações, diabetes,
doenças da tireóide, hemiplegia, tendinites
CAPSULITE ADESIVA
Fase dolorosa:
Início súbito, gradual, que atrasa a ida ao consultório, pois
opaciente acha que é algo banal e utiliza menos o membro
afetado
Fase de rigidez:
Dificuldade progressiva de mobilidade do ombro
Dor leve e persistente
Fase do “descongelamento”:
Retorno da ADM ao longo de meses de evolução, que pode
manter uma restrição permanente
88
27/5/2010
INSTABILIDADE
Aumento dos movimentos translatórios
Unidirecional
Multidirecional
Propriedade na qual uma articulação não retorna à
posição inicial após perturbação
INSTABILIDADE
Dor
Limitação ou perda de função
Degeneração
Impacto
Compressão nervosa
Lesão Manguito Rotador
INSTABILIDADE
IMPATCO
INSTABILIDADE
ATROFIA
DOR
INBIÇÃO
89
27/5/2010
FATORES RELACIONADOS
À ESTABILIDADE
Superfície articular
(congruência entre cabeça do úmero e cavidade glenóide)
(Ozaki, 1989; McQuade et al.; 1998; Veeger e Vander Helm, 2008)
FATORES RELACIONADOS
À ESTABILIDADE
Mobilidade articular
(relação entre a força de compressão e cisalhamento)
Componente do tipo bola-soquete
COMPRESSÃO
CONCAVITÁRIA
(Ozaki, 1989; McQuade et al.; 1998; Veeger e Vander Helm, 2008)
FATORES RELACIONADOS
À ESTABILIDADE
Pressão articular negativa
(Ozaki, 1989; McQuade et al.; 1998; Veeger e Vander Helm, 2008)
90
27/5/2010
FATORES RELACIONADOS
À ESTABILIDADE
Atividade muscular
CONTENTOR ATIVO
alavanças, sinergismos, cocontração
CONTENTOR PASSIVO
trofismo muscular
(Ozaki, 1989; McQuade et al.; 1998; Veeger e Vander Helm, 2008)
FATORES RELACIONADOS
À ESTABILIDADE
Sistema sensório-motor
(Receptores articulares, musculares, ligamentares, capsulares, fuso muscular)
(Ozaki, 1989; McQuade et al.; 1998; Veeger e Vander Helm, 2008)
FATORES RELACIONADOS
À ESTABILIDADE
Parâmetros de atuação e interação das estruturas articulares e teciduais
Dif
Diferenças
iindividuais
di id i para controle
t l e estabilidade
t bilid d do
d movimento
i
t
Desenvolvimento de modelos paciente-específicos nos níveis
de decisões clínicas e preventivas
91
27/5/2010
ESTABILIDADE ↔ MOBILIDADE
ESTABILIDADE
MOBILIDADE
Análise Eletromiográfica do Trapézio e
Serrátil Anterior e do Desempenho
dos Rotadores do Ombro em Indivíduos
com Síndrome do Impacto
Geraldo Fabiano de Souza Moraes
Orientadora: Profª Drª Luci Fuscaldi Teixiera-Salmela
EEFFTO - DFIT - UFMG
(J Shoulder Elbow Surg 2008;17:48S-53S)
92
27/5/2010
AÇÃO MUSCULAR DINÂMICA
Capacidade do sistema em lidar com forças
intrínsecas e extrínsecas
Equilíbrio entre estabilidade e mobilidade
Artrocinemática e Osteocinemática
(Itoi et al., 1994; Wilk et al., 1997; Wuelker et al. 1998; Shmitt e Snyder-Mackler, 1999)
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Compensações
Sobrecarga funcional
DEMANDA x CAPACIDADE
Disfunção e Incapacidade
(Ludewig e Cook, 2000; Meister, 2001; Wang e Cochrane, 2001)
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
GRANDE FORÇA DE
CISALHAMENTO SUPERIOR
IMPACTO
(Wuelker et al., 1994; Ludewig e Cook, 2000; Doukas e Speer, 2001)
93
27/5/2010
COMPLICAÇÕES
(Bigliani et al., 1986)
(Rockwood e Matsen, 2002)
ANÁLISE FUNCIONAL
Estudos EMG e desempenho muscular isolados
(Wasdworth e Bullock-Saxton, 1997, Cools et al., 2002, 2003)
Estudos em simulação computacional
(Van Der Helm et al.; 1994)
Estudos com atletas
(Rupp et al., 1995; Meister, 2000; Wang e Cochrane, 2001 Cools et al., 2002, 2003, 2004)
Necessidade de avaliações e análises funcionais
RELEVÂNCIA
Alta prevalência - Prevenção
Incapacitante
D
Degeneração
ã
Compensações
Comprometimento funcional
Reabilitação - Recidiva
94
27/5/2010
OBJETIVOS
Investigar o padrão de ativação e o
tempo de latência dos
estabilizadores da escápula e
analisar desempenho muscular dos
rotadores do ombro em indivíduos
com síndrome do impacto
HIPÓTESES NULAS
H1: no padrão de ativação muscular dos
NÃO HAVIA
DIFERENÇA
estabilizadores da escápula de
indivíduos com e sem síndrome do
impacto
H2: no tempo de latência muscular dos
estabilizadores da escápula
H3: no
desempenho muscular
rotadores do ombro
dos
METODOLOGIA
95
27/5/2010
Estudo transversal
Amostra de conveniência
- 20 participantes
(40 ombros)
10 do Grupo Impacto (GI) (20 ombros)
10 do Grupo Controle (GC) (20 ombros)
- Ambos os gêneros
- Idade entre 20 a 40 anos
- Emparelhamento da amostra
gênero
idade
dominância
atividade física
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
AAOS
-
da ADM do ombro
- Dor a partir 60º abdução do ombro
- Dor à palpação na região articular
- Testes de Neer e Hawkins +
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO - GI
Ter idade entre 20 - 40 anos
Ter diagnóstico de síndrome do impacto no ombro,
grau I ou II, unilateral
Assinar o termo de consentimento livre e esclarecido
96
27/5/2010
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO - GI
Cirurgia nos ombros
Estar em tratamento fisioterapêutico
Sinais de instabilidade nos ombros
Alt
Alterações
õ degenerativas
d
ti
graves nos ombros
b
Apresentar acrômio tipo III (ganchoso)
Incapaz de realizar os testes
Quadro álgico incapacitante
Hipertenso ou cardiopata descompensado
Problemas de compreensão
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO - GC
Não praticar atividades com as mãos acima da cabeça
Não ter sido submetido à cirurgia nos ombros
Não apresentar limitações de movimento nos MMSS
Não apresentar instabilidade nos ombros
Não apresentar doença que impossibilitasse os
testes
Não apresentar alterações congênitas nos MMSS
Não apresentar problemas de compreensão
INSTRUMENTOS
ELETROMIÓGRAFO
(padrão de ativação e o tempo de latência dos estabilizadores da escápula)
97
27/5/2010
INSTRUMENTOS
DINAMÔMETRO ISOCINÉTICO
(desempenho muscular dos rotadores do ombro)
INSTRUMENTOS
ANTEPARO SIMULADOR DO PLANO ESCAPULAR
(posicionamento para teste)
PROCEDIMENTOS
Contato prévio
- Não fazer atividade física MMSS 24h antes, e além do
habitual
- Vestimenta adequada
- Esclarecimentos necessários
98
27/5/2010
PROCEDIMENTOS
Esclarecimento dos objetivos do estudo e
assinatura do termo de consentimento
Dados demográficos
Avaliação física
ELETROMIOGRAFIA
Lado D (padronização)
Preparo da pele e colocação dos eletrodos
- Limpeza e preparo dos eletrodos
- Exposição região colocação dos eletrodos
- Tricotomia e limpeza da pele
COLOCAÇÃO DOS ELETRODOS
Pontos de colocação dos eletrodos
(Cram et al., 1998)
99
27/5/2010
CAPTAÇÃO SINAL EMG
Movimentos específicos de contração muscular
Verificação do sinal EMG
(Acqknowledge®)
Reforço na fixação dos eletrodos
POSICIONAMENTO PARA O TESTE
Ortostatismo - descalço
Adequação do anteparo ao indivíduo
Colocação do eletrogoniômetro
Calibração do eletrogoniômetro (Acqknowledge®)
TESTE DE ELEVAÇÃO DOS OMBROS
100
27/5/2010
PROCESSAMENTO DA EMG
Programa Acqknowledge®
Filtragem e retificação dos sinais
Determinação do início do recrutamento muscular
(on set)
- Luz (comando início do movimento)
- Tempo que excedia 2 SD em relação a X¯ e mantido
por 50 ms (dados oferecidos pelo programa Acqknowledge®)
(Hodges e Bui, 1996; Brindle, et al., 1999; Frank et al., 2000)
Determinação do padrão de recrutamento muscular
(observação do tempo de latência)
DINAMOMETRIA - POSICIONAMENTO
Calibração inicial padrão
Atividade inicial preparatória
(alongamento RL e RM)
Cadeira a 10º de inclinação (supino)
Paralela ao eixo do dinamômetro
Acessório rotatório (posição 0 de rotação)
POSICIONAMENTO - ACESSÓRIO ROTATÓRIO
101
27/5/2010
ALINHAMENTO e ESTABILIZAÇÃO
40º
90º
50º
PROTOCOLO DO TESTE ISOCINÉTICO
Lado assintomático GI
Lado dominante GC
(padronização)
(Leroux et al., 1994)
Modo concêntrico/excêntrico RL e RM
Velocidades: 60o/s e 180o/s (1’ intervalo)
Treino de familiarização
(5 repetições submáximas em ambas velocidades)
5 repetições esforço máximo
(estímulo verbal)
10’ descanso da RL para RM
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Programa SPSS for Windows 10.0.7
Teste normalidade (Shapiro-Wilk)
Teste igualdade de variância (Levene)
Análise descritiva dos dados amostrais
ANOVA (2 X 2)
  0,05
102
27/5/2010
VARIÁVEIS ANALISADAS
EMG
Padrão de ativação do trapézio e serrátil anterior
Tempo
p de latência do trapézio
p
e serrátil anterior
DINAMOMETRIA ISOCINÉTICA
Razão de trabalho isocinético antagonista/agonista
dos rotadores mediais e laterais do ombro
(O trabalho foi normalizado pelo peso corporal)
RESULTADOS
20 participantes
(40 ombros)
GI: 6 Mulheres (60%) e 4 Homens (40%)
GC: 6 Mulheres (60%) e 4 Homens (40%)
Variável
GI
(n=10)
GC
(n=10)
Idade (anos)
28 6 ± 5
28,6
5,89
89
29 0  5,35
29,0
5 35
Massa (Kg)
60,27  11,79
58,2  11,05
Estatura (m)
1,65  0,08
1,65  0,06
Índice de Massa Corporal (Kg/m²)
21,91  2,89
21,12  3,13
2,8 ± 1,55
-
Início dos Sintomas (meses)
103
27/5/2010
PADRÃO DE ATIVAÇÃO MUSCULAR - GC
INÍCIO DO
MOVIMENTO
TÉRMINO DO
MOVIMENTO
TSD
TMD
TID
SAD
TSE
TME
TIE
SAE
PADRÃO DE ATIVAÇÃO MUSCULAR - GI
INÍCIO DO
MOVIMENTO
TÉRMINO DO
MOVIMENTO
TSD
TMD
TID
SAD
TSE
TME
TIE
SAE
TEMPO DE LATÊNCIA MUSCULAR
p < 0,001
2,5
*
2
*
*
*
1,5
ms
s
GI
GC
1
*
0,5
*
*
*
0
TSAF
TSNAF
SAAF
SANAF
TMAF
TMNAF
TIAF
TINAF
104
27/5/2010
RAZÃO DE TRABAHO ISOCINÉTICO
ANTAGONISTA/AGONISTA
3
p > 0,1
2,5
2
GI
15
1,5
GC
1
0,5
0
EL/CM
60º/s
AF
EL/CM
60º/s
NAF
EL/CM
180º/s
AF
EL/CM
180º/s
NAF
EM/CL
60º/s
AF
EM/CL
60º/s
NAF
EM/CL
180º/s
AF
EM/CL
180º/s
NAF
DISCUSSÃO
PADRÃO DE ATIVAÇÃO MUSCULAR
Os grupos apresentaram padrão de ativação
muscular similar. O mesmo ocorreu na
comparação entre os lados
TS
SA
TM
TI
105
27/5/2010
TEMPO DE LATÊNCIA MUSCULAR
O tempo de latência muscular foi menor no
Grupo Controle para todos os músculos
músculos. O mesmo
ocorreu na comparação entre os lados
Grande variabilidade no Grupo Impacto
Wadsworth e Bullock-Saxton (1997) encontraram
padrão de ativação muscular e valores do tempo
de latência muscular similares seguindo protocolo de
teste similar (TS: 217ms; SA: 270ms; TI: 546ms).
Encontraram também grande variabilidade nos
valores do tempo de latência muscular em
nadadores com Síndrome do Impacto
Cools et al. (2003) encontraram diferenças no tempo
de recrutamento muscular em atletas
com e sem Síndrome do Impacto
DO TEMPO DE LATÊNCIA MUSCULAR
PERDA DO SINERGISMO MUSCULAR
DO CONTATO DA ESÁPULA NO GRADIL COSTAL
DO ESPAÇO SUBACROMIAL
SÍNDROME DO IMPACTO
106
27/5/2010
SEM
IMPACTO
COM
IMPACTO
Ludewig e Cook (2000) utilizando um protocolo de
sobrecarga reportaram um aumento na atividade do
TS e TI e uma diminuição na atividade do SA
Cools et al. (2002) encontraram mesmo padrão de
ativação aplicando um protocolo pré e pós
pós-fadiga
fadiga
induzida, porém o tempo de latência muscular e o
tempo de reação foram maiores no pós-fadiga
McQuade et al. (1998) encontraram diminuição na
atividade EMG do TS, SA e TI pós-fadiga induzida
107
27/5/2010
DA DEMANDA
COMPROMETIMENTO DA ESTABILIDADE
ALTERAÇÕES NO CONTROLE DINÂMICO
SINCRONISMO DAS UNIDADES MOTORAS
ADAPTAÇÕES COMPENSATÓRIAS
INCAPACIDADE FUNCIONAL
(David et al., 2000; Hess, 2000; Magarey e Jones, 2003)
DESEMPENHO MUSCULAR
Todas as razões de trabalho isocinético
antagonista/agonista não apresentaram
diferenças significativas para os grupos em
ambas velocidades. O mesmo ocorreu na
comparação entre os lados
Observou-se também uma grande
variabilidade para todas as medidas
na velocidade de 180o/s
É possível que a similaridade do
desempenho muscular seja ao fato da
estabilização mecânica induzida da escápula
VANTAGEM MECÂNICA AOS
ROTADORES DO OMBRO
108
27/5/2010
ESTABILIZAÇÃO MECÂNICA DA ESCÁPULA
POSICIONAMENTO CORRETO NO GRADIL COSTAL
DIMINUIÇÃO DA DOR
SEM MOVIMENTOS COMPENSATÓRIOS
RELAÇÃO COMPRIMENTO-TENSÃO DO MANGUITO ROTADOR
CAPACIDADE DE GERAR TORQUE
Warner et al. (1990) encontraram diferenças na razão de
pico de torque dos RM e RL do ombro em indivíduos
com instabilidade e com e sem
Síndrome do Impacto, nas velocidades de 90o/s e
180o/s em ortostatismo
Leroux et al. (1994) encontraram diferenças no pico de
torque dos RM e RL entre grupos e lados comparandose indivíduos com e sem síndrome do impacto e os
que evoluíram para acromioplastia, nas velocidades de
60o/s e 180o/s na posição sentada
Rupp et al. (1990) descreveram que nadadores
comparados a não nadadores produziram um pico de
torque maior apenas durante a RM,
nas velocidades de 60o/s e 180o/s em supino
p
Wang e Cochrane (2001) descreveram resultados
similares em jogadores de vôlei
109
27/5/2010
Ng e Lam (2001) encontraram diferenças significativas
na razão de trabalho isocinético antagonista/agonista
em jogadores de Badminton, comparando o lado
dominante ao não dominante na velocidade de 120o/s
em supino
Noffal (2003) encontrou diferenças significativas na
razão de pico de torque excêntrico/concêntrico apenas
no ombro dominante de arremessadores comparados a
não arremessadores na velocidade de 300o/s em
supino
CONTROVÉRSIAS
POSICIONAMENTO PARA O TESTE
DESVANTAGEM MECÂNICA
ATLETAS x NÃO ATLETAS
DOMINANTE x NÃO DOMINANTE
ESPECIFIDADE DO TREINAMENTO
CONCLUSÕES
110
27/5/2010
Avaliação
qualitativa
e
quantitativa dos movimentos
Padrão de ativação muscular
Aumento do tempo de latência
muscular
AGRAVAMENTO DA SINTOMATOLOGIA
RESPERCUSSÕES NA CINEMÁTICA DO OMBRO
DESEQUILÍBRIOS MUSCULARES
MOVIMENTOS COMPENSATÓRIOS
DESVIOS POSTURAIS
Mobilidade e posicionamento
corretos da escápula
CONTROLE NEUROMUSCULAR
SINCRONISMO DAS UNIDADES MOTORAS
MELHORA DO DESEMPENHO MUSCULAR
CINEMÁTICA
ESCAPULAR
DINÂMICA
MUSCULAR
DINÂMICA
MUSCULAR
CINEMÁTICA
ESCAPULAR
COMPROMETIMENTO
FUNCIONAL
111
27/5/2010
Por que alguns músculos exibem
atividade antecipatória durante
uma determinada tarefa motora?
(Nordin & Frankel, 2001)
112
27/5/2010
Análise do Posicionamento Escapular e o
Grau de Incapacidade dos Membros
Superiores de Médicos
Ultra-sonografistas
Acadêmicas: Fernanda Moreira Gonçalves
Júnia Darth Silva
Natália Spindola Soares
Orientador: Prof. Geraldo Fabiano de Souza Moraes, MSc
Centro Universitário Newton Paiva
CORRELAÇÃO ENTRE POSICIONAMENTO ESCAPULAR, ANÁLISE POSTURAL
FUNCIONAL E GRAU DE INCAPACIDADE DOS MEMBROS SUPERIORES
(DASH BRASIL) EM MÉDICOS ULTRA-SONOGRAFISTAS
Geraldo Fabiano de S Moraes, Fernanda M Gonçalves, Júnia D Silva, Natália S Soares
(Radiologia Brasileira 2008; accept)
BIOMECÂNICA
Forma das superfícies articulares
+
Estruturas ligamentares
+
Cápsula articular
GRAUS DE LIBERDADE E ESTABILIDADE
(Hamill; Knutzen,1999; Schenkman; Cartaya, 1987)
113
27/5/2010
BIOMECÂNICA
ESCÁPULA
Fina lâmina óssea que serve de inserção para vários
músculos que irão manter a estabilidade e garantir
mobilidade do complexo articular
(Rockwood; Matsen III, 2002)
BIOMECÂNICA
Insuficiência ativa X Elevação funcional
(Kisner; Colby,1998)
Grandes resistências e g
grandes repetições
p ç
Sobrecarga articular
(Couto, 2002)
Hipomobilidade e hipermobilidade
(Kisner; Colby, 1998)
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Profissionais com o MS abduzido
Alterações da relação
mobilidade
estabilidade
mobilidade-estabilidade
(Downar; Saueers, 2005)
Dor no ombro e disfunção: 20% da população
(Oliveira et al., 2005)
Situações que levam à sobrecarga articular
(Cotê et al., 2005)
114
27/5/2010
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Atividades ocupacionais como a do
médico ultra-sonografista
Fatores de risco para lesões
musculoesqueléticas
(Cotê et al., 2005; Oliveira et al., 2005)
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Com o aumento da tecnologia, da duração
de exames de ultra-sonografia e dos riscos
observados
80% dos médicos relatam sintoma
(David, 2005; Oliveira et al., 2005)
OBJETIVOS
Analisar e mensurar o posicionamento
escapular e correlacioná-lo à incapacidade
do MS, por meio da aplicação do
Questionário de Incapacidade do Braço,
Ombro e Mão (DASH Brasil) e da análise
postural durante as atividades profissionais
de médicos ultra-sonografistas
115
27/5/2010
HIPÓTESES NULA
H1: no ângulo de inclinação escapular
de médicos ultra-sonografistas
sintomáticos comparado ao dos
assintomáticos
Não havia
diferença
H2: no grau de incapacidade do MS
H3: na análise postural funcional do MS
MATERIAIS
e MÉTODOS
DELINEAMENTO DO
ESTUDO e AMOSTRA
Estudo transversal
Amostra de conveniência
- 18 participantes
(36 ombros)
09 do Grupo Sintomático (18 ombros)
Cinco mulheres e quatro homens
09 do Grupo Assintomáitco (18 ombros)
Quatro mulheres e cinco homens
- Qualquer gênero
- Idade entre 27 a 52 anos
- Sedentário
116
27/5/2010
DELINEAMENTO DO
ESTUDO e AMOSTRA
Estudo Transversal
Pelo menos 1 ano de atividade profissional
(variou de 18 meses a 20 anos)
A quantidade de exames realizados por dia
(variou de 10 a 30)
CRITÉRIO DE INCLUSÃO
E EXCLUSÃO
Grupo Sintomático (GS)
G
Grupo
Assintomático
A i t áti (GA)
Esclarecimento sobre os objetivos, protocolo
de investigação proposto e termo de
consentimento
INSTRUMENTOS
INCLINÔMETRO DIGITAL
(ângulo de inclinação escapular)
Excelente validade (r=0,74-0,92)
Alta confiabilidade (CCI=0,89-0,96)
(Johnson et al., 2001)
Alta confiabilidade (CCI=0,97-0,99)
(Borsa et al., 2003)
117
27/5/2010
QUESTIONÁRIO DE INCAPACIDADE
DO BRAÇO, OMBRO E MÃO
(DASH Brasil)
Elaborado originalmente no idioma inglês denominado
The Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)
Questionnaire
(Hudak et al., 1996)
Adaptado transculturalmente para o português do Brasil
(Orfale et al., 2005)
Tem o objetivo de mensurar a incapacidade física e sintomas
dos MMSS em uma população heterogênea
DASH Brasil
Contém 30 questões - 2 itens para função
física, 6 para sintomas e 3 para função
social.
Em adição, existem 2 módulos
ó
de quatro
itens opcionais: um para atletas/músicos
e outro para trabalhadores em geral.
Os itens são pontuados com valores prédeterminados e calculados por fórmulas
estabelecidas.
INSTRUMENTOS
ANÁLISE POSTURAL FUNCIONAL
(posicionamento do MS durante a ultra-sonografia)
- Medida do ângulo funcional
- Posicionamento dos marcadores cutâneos
Referências anatômicas: C7 e T 7
acrômio e epicôndilo lateral
- Registro do posicionamento funcional
118
27/5/2010
PROCEDIMENTOS
ACRÔMIO
C7
Acrômio
C7
T7
EPICÔNDILO
LATERAL
FIGURA 2 - Posicionamento dos marcadores cutâneos para
análise postural do MS durante a realização do
exame de ultra-som
T7
Epicôndilo
Lateral
PROCEDIMENTOS
Estudo-piloto
- 3 avaliadores para confiabilidade intra-examinador do
ângulo de inclinação escapular
- 3 Voluntários (6 ombros)
- Após sete dias as medidas foram repetidas
- Determinação do CCI (Statistical Package of
Social Science for Windows - SPSS)
- Neste estudo o avaliador obteve CCI de 0,94
PROCEDIMENTOS
Coleta de dados
- Termo de consentimento livre e esclarecido
- Entrevista
E t i t individual
i di id l
- Anamnese
- Exame físico
- Aplicação do DASH Brasil
119
27/5/2010
PROCEDIMENTOS
- Posicionamento do inclinômetro digital na espinha
da escápula
- Posição de repouso, 30º, 60º, 90º e 120º
nos planos sagital - frontal - escapular
- Leitura e registro dos valores
Primeiro
Avaliador
Segundo Avaliador
PROCEDIMENTOS
- Registro do ângulo funcional do posicionamento
do MS durante execução da ultra-sonografia
- Registro estático  câmera fotográfica digital
- Foi utilizado o programa AutoCAD® 2004 para
análise do posicionamento do MS
PROCEDIMENTOS
120
27/5/2010
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Programa SPSS for Windows 11.0.1
Teste normalidade (Shapiro
(Shapiro-Wilk)
Wilk)
Teste igualdade de variância (Levene)
Análise descritiva dos dados amostrais
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Teste t-Student para amostras independentes
(análise postural funcional dos MMSS)
Teste U
U-Mann
Mann Whitney (comparar os valores encontrados no
DASH Brsil)
ANOVA
(investigar diferenças entre os grupos e os lados para todas as
variáveis ângulo de inclinação escapular)
Correção de Bonferroni para determinação da diferença
  0,05
RESULTADOS
121
27/5/2010
POSICIONAMENTO FUNCIONAL DO MS
ÂNGULO DE P OS ICIONAM
M E NTO DO M S
Não houve diferença significativa entre o GS e GA
80
70
GS
38º a 78º
51,78º ± 15,11
GA
34º a 76º
53,89º
53
89º ± 14,30
14 30
p = 0,765
60
50
Sintomático
40
Assintomático
30
20
10
0
1
GRUPOS
ANÁLISE DO DASH Brasil
Houve diferença significativa entre o GS e GA
para as 30 primeiras questões
35
GS
2,5 a 45,5
16,16 ± 13,18
GA
0a5
1,11 ± 1,81
30
25
QIBOM
Sintomático
20
p = 0,001
15
*
Assintomático
10
5
0
1
GRUPOS
ANÁLISE DO DASH Brasil
Houve diferença significativa entre o GS e GA para
o módulo opcional
QIBOM M ódulo opciona
al para
trabalhadores
60
GS
0 a 56,25
27,08 ± 20,96
GA
0 a 25
4,16 ± 8,83
50
40
p = 0,012
30
20
*
Sintomático
Assintomático
10
0
1
GRUPOS
122
27/5/2010
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO ESCAPULAR
Houve diferença significativa no plano frontal a 90
90ºº
e 120
120º,
º, comparando
comparando--se o ombro direito do GS com
o direito do GA
GA..
GRUPOS
90º
120º
GSD
14,41° (±2,25)*
28,00° (±2,92)*
GAD
7,76° (±5,87)*
22,12° (±5,53)*
Diferença
(graus)
6,65º
5,87º
p
0,016
0,033
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO ESCAPULAR
Houve diferença significativa no plano frontal em
repouso (0), comparandocomparando-se o ombro esquerdo e
o direito no GA
GA..
GRUPOS
REPOUSO (0)
GAD
-3,94° (±3,66)*
GAE
0,49° (±2,83)*
Diferença
(graus)
4,43º
p
0,028
DISCUSSÃO
123
27/5/2010
POSICIONAMENTO DO MS
O GS apresentou uma média de 51
51,,78º
78º (38
38ºº a 78
78º)
º) e o
GA uma média de 53
53,,89º
89º (34
34ºº a 76
76º)
º)..
Foi observado que na maioria das clínicas de ultra
ultra-sonografia visitadas, havia uma certa padronização
ergonômica de
de::
-Altura
da cadeira do médico
médico;;
-Altura
da maca do paciente;
paciente;
-Distância
do monitor
monitor..
(Jakes, 2001)
POSICIONAMENTO DO MS
Apesar dessa padronização não ser ideal, uma vez
que cada profissional tem um biotipo
biotipo,, esse fator
pode ter interferido na angulação de abdução
entre os indivíduos
indivíduos..
Considera--se aceitável para trabalhos contínuos e
Considera
de pequena sobrecarga, uma abdução média de
20ºº - menor risco de lesão
20
lesão..
(Jakes, 2001)
POSICIONAMENTO DO MS
As médias encontradas neste estudo superaram
20ºº recomendados
20
recomendados..
Os indivíduos avaliados podem apresentar risco
elevado de desencadeamento de desequilíbrios
musculares, alterações posturais e sobrecarga
dinâmica..
dinâmica
124
27/5/2010
POSICIONAMENTO DO MS
A medida que a ADM de flexão e abdução de ombro
aumenta, a força da bainha rotadora diminui, o que
contribui para a ocorrência de lesões
lesões..
(Hamill; Knutzen, 1999; Oliveira et al., 2005)
(www.google.com.br)
POSICIONAMENTO DO MS
As principais causas de lesão musculoesquelética,
em médicos ultraultra-sonografistas
sonografistas,, são:
-Necessidade de manutenção do ombro em
abdução;;
abdução
-A realização do exame associado ao manuseio
do monitor de imagens
imagens;;
-As condições ergonômicas
ergonômicas..
(Jakes, 2001)
AVALIAÇÃO DASH Brasil
30 PRIMEIRAS QUESTÕES:
QUESTÕES:
O GS apresentou uma média de 16
16,,16 (2,5 a 45
45,,5)
e o GA uma média de 1,11 (0 a 5).
QUESTÕES DO MÓDULO OPCIONAL
OPCIONAL::
O GS apresentou uma média de 27
27,,08 (0 a 56
56,,25)
25)
e o GA uma média de 4,16 (0 a 25
25)).
125
27/5/2010
AVALIAÇÃO DASH Brasil
Os resultados obtidos com o questionário
indicaram dor e/ou desconforto no ombro do GS
GS..
Pode-se inferir
Podedecorrentes de
de::
que
esses
sintomas
são
-Postura de abdução sustentada de ombro
ombro;;
-Necessidade de segurar o transdutor em abdução
e sem apoio
apoio;;
-Tempo prolongado da execução de exame
exame..
AVALIAÇÃO DASH Brasil
Durante a realização do exame, o médico
necessita manter o ombro em abdução e sem
apoio, o que causa uma contração isométrica dos
músculos do MS, principalmente do cíngulo
escapular,
l para manutenção
t
ã da
d posição
posição.
i ã .
(Barbosa et al.
al., 2004)
2004)
A prevalência de dor e/ou desconforto
musculoesquelético devido ao trabalho está
presente em cerca de 80
80%
% dos médicos ultra
ultra-sonografistas..
sonografistas
(David, 2005;
2005; Muir et al.
al., 2004;
2004; Wihlidal
Wihlidal;; Kumar
Kumar,, 1997
1997))
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO
ESCAPULAR
PLANO FRONTAL
90°° GSD90
GSD-GAD (6,65
(6,65°°) p=0,016
120°° GSD120
GSD-GAD (5,87°
(5,87°) p=0,033
Repouso GADGAD-GAE (4,43
(4,43°°) p=0,028
126
27/5/2010
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO
ESCAPULAR
As alterações escapulares tanto em posição de
repouso quanto durante o movimento têm sido
freqüentemente associadas a vários tipos de
desordens do ombro, como por exemplo,
impacto, instabilidade e lesão do manguito
rotador..
rotador
(Kibler
Kibler,, 1998)
1998)
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO
ESCAPULAR
Kibler (1998
1998)) ressaltou a importância do correto
posicionamento da escápula durante as atividades
que envolvem os MMSS
MMSS..
Alterações posturais podem apresentar uma
relação direta com a mobilidade escapular, o que
pode afetar a função do indivíduo e desencadear
sintomas como dor ou desconforto.
desconforto.
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO
ESCAPULAR
Ao permanecer com o ombro abduzido, em
aproximadamente 90
90ºº,
90º,
º a musculatura pode estar
apresentando sinais de fadiga com conseqüente
incapacidade de manutenção dessa posição por
longos períodos, relacionados a atividade
ocupacional..
ocupacional
127
27/5/2010
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO
ESCAPULAR
A diferença apresentada na comparação entre os
grupos pode ser devido à fadiga muscular
decorrente da postura assumida de sustentação
do MS em abdução para a realização do exame, ao
permanecer com o ombro abduzido, em
aproximadamente 90º
90º.
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO
ESCAPULAR
Neste estudo, denotoudenotou-se uma discinesia
escapular em 120
120ºº de abdução, que parece ter
uma associação direta com as dificuldades
relatadas pelos participantes
participantes..
A insuficiência ativa dos músculos abdutores do
ombro, associados a condições adaptativas de
outros músculos, podem levar a compensações,
degeneração articular e manifestar
manifestar--se com
condições clínicas
clínicas..
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO
ESCAPULAR
Na avaliação física dos indivíduos sintomáticos,
foi
observado
hipomobilidade
escapular,
principalmente de 0 a 90
90ºº de abdução do ombro
direito (55,
55,6%) e alteração do ritmo escapular na
contração excêntrica do movimento (76,
76,6%).
128
27/5/2010
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO
ESCAPULAR
Para a diferença
ç encontrada no GA no p
plano
frontal na posição de repouso, podepode-se inferir que
esses indivíduos poderiam estar apresentando
uma postura adaptativa ao movimento funcional
no MSD.
MSD.
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO
ESCAPULAR
A não diferença significativa com os indivíduos
sintomáticos
i t
áti
pode
d ser explicada
li d pelos
l
mesmos
poderem estar apresentando uma postura
antálgica durante a medida escapular, o que pode
ter interferido nos valores encontrados entre o
ombro direito e o esquerdo.
esquerdo.
ÂNGULO DE INCLINAÇÃO
ESCAPULAR
A relação entre os desvios posturais e a dor do
ombro é baseada na teoria de que mudanças
posturais prolongadas levam a uma adaptação
dos tecidos moles em um lado levando a um
aumento da tensão e do lado oposto levando a
um encurtamento
encurtamento..
(Borstad
Borstad,, 2006)
2006)
129
27/5/2010
CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
Parece haver uma relação entre a
alteração da medida do ângulo de
i li
inclinação
ã escapular
l e o grau de
d
incapacidade dos MMSS dos médicos
ultra--sonografistas durante o exame.
ultra
CONCLUSÃO
A alteração da inclinação escapular,
escapular,
dificulta a manutenção e a
estabilização dos MMSS,
MMSS o que pode
diminuir a funcionalidade dos
mesmos durante as tarefas
relacionadas ao trabalho e as AVD.
130
27/5/2010
CONCLUSÃO
O ideal é que se priorize a realização
do exame de ultra
ultra--sonografia no
plano escapular,
escapular, onde os músculos
escapulares estão atuando em
vantagem mecânica
mecânica,, o que pode
diminuir o desequilíbiro muscular
ocorrido entre esses músculos e os
glenoumerais..
glenoumerais
CONCLUSÃO
Deve--se realizar mudanças
Deve
ergonômicas e abordagens que
enfatizem ao fortalecimento da
musculatura estabilizadora da
escápula com o objetivo de prevenir
alterações e proporcionar ao médico
melhor desempenho funcional na
atividade ocupacional e em suas AVD.
Como um complexo articular com
tantos ligamentos e músculos pode,
em algumas atividades motoras,
apresentar-se instável?
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27/5/2010
FORÇA
MUSCULAR
+
EQUILÍBRIO DE FORÇAS
DINÂMICAS E ESTÁTICAS
GRANDE
MOBILIDADE
+
COORDENAÇÃO
MUSCULAR
ADEQUADA
ESTABILIDADE
OBRIGADO
[email protected]
[email protected]
3516-2633 / 9811-5990
132