FICHA DE INSCRIÇÃO
1º TORNEIO “LE DOMAINE” DE ENDURINHO
E REGULARIDADE
Favor enviar ficha preenchida e assinada (até dia 20/09) + recibo de DOC , de Depósito
Identificado, ou Dep. em C/C c/ código em centavos(solicitar) p/ Fax: (11)4032-7914
FAVORECIDO: AUDE CPJ BEURDOUCHE MACHADO- CPF: 233.575.298-74
BANCO HSBC – AG. 1080 - C/C 00311-61
ENDURINHO – min. 04 anos- acompanhado
01 ANEL - APROX.. 04 KM
PROVAS QUALIFICATORIAS
ABERTA ADULTO
01 ANEL - ATÉ 20 KM
GRADUADO JOVEM – até 16 anos
02 ANEIS – MIN.. 40 KM
ABERTA JOVEM – até 16 anos
01 ANEL – 20 KM
GRADUADO ADULTO –
02 ANEIS – MIN. 40 KM
CAVALEIRO
EMAIL
DATA NASC.
CEL
FONE
. CAVALO
IDADE
SEXO
PELAGEM
DECLARAÇÃO
Declaro para os fins de direito que ao inscrever-me, ou ao meu (a) filho(a) menor,
para esta prova, sou conhecedor de todas as regras e regulamentos da CONFEDERAÇÃO
BRASILEIRADE HIPISMO, e FEDERAÇÃO PAULISTA DE HIPISMO comprometendo-me a
respeitar e aceita-las.
Outro sim, neste ato, estou cedendo a minha imagem, por qualquer meio ou processo, e as decorrentes
do espetáculo desportivo que vou realizar face a esta inscrição, INSTITUTO ENDURO BRASIL,
sem qualquer custo ou ônus, podendo os cessionários se utilizarem das mesmas de forma ética, lícita e
com finalidades desportivas.
Declaro ainda, que por ser atividade de risco, estou ciente devo ser portador de uma Apólice de Seguro
de Acidentes Pessoais, Assistência Médica, e também as inerentes á minha montaria, sendo que na
ausência, fica isentado o Promotor, de quaisquer responsabilidades por acidentes que venham a ocorrer
antes, durante ou depois da competição.
Declaro ainda que estou ciente de que se houver necessidade de tratamento veterinário para meu
animal enquanto este permanecer no recinto da prova, toda e qualquer despesa desde tratamento até os
serviços veterinários correrão por minha conta, sendo de minha responsabilidade o pagamento ao
término deste diretamente ao veterinário de tratamento
BRAGANÇA PAULISTA, 25 de SETEMBRO de 2010
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Cavaleiro , Pai ou Responsável Legal