NOÇÕES DE GESTÃO DE RISCO
SEGER/HMD
Editado por Michele Malta
APRESENTAÇÃO
Este material foi elaborado pelo Serviço de Epidemiologia e Gestão de Riscos do
Hospital Mãe de Deus com objetivo de auxiliar as equipes dos Hospitais
pertencentes ao Sistema de Saúde Mãe de Deus na implantação dos processos
de Gerenciamento de Riscos, qualidade e segurança.
Os conceitos constantes neste material não englobam todos os aspectos
referentes à Segurança do paciente e não substituem o treinamento ministrado
em Serviço pelo Hospital Mãe de Deus. No entanto, serve de suporte para
consulta e esclarecimentos.
A utilização desta material fica restrita aos Hospitais do Sistema de Saúde Mãe
de Deus, não sendo possível a sua reprodutibilidade externa ao Sistema de
Saúde Mãe de Deus.
Michele Malta
Enfermeira SEGER/HMD
SUMÁRIO
1. SEGER
2. RESPONSABILIDADES DO SEGER
3. EQUIPE
4. O QUE É GESTÃO DE RISCOS
5. CONCEITOS EM GESTÃO DE RISCOS
6. SEGURANÇA DO PACIENTE
7. CULTURA DE SEGURANÇA
8. AÇÕES DE SEGURANÇA
9. SISTEMA DE NOTIFICAÇÕES
10. REDE SENTINELA DA ANVISA
11. REFERÊNCIAS
1. SEGER
O Serviço de Epidemiologia e Gestão de Riscos do Hospital Mãe de Deus, criado
em 2006, com a finalidade de garantir a segurança e proteção do paciente, e
instituição, através da criação de projetos para identificar, priorizar e evitar que
riscos se repitam ou venham a acontecer.
Desenvolver a cultura de segurança, ou seja, difundir e monitorar a
incorporação da segurança como uma parte importante dentro do hospital é
uma de suas funções.
O SEGER representa o Hospital Mãe de Deus na Rede Sentinela da ANVISA,
como Hospital Centro de Referência em Gestão de Riscos, essencialmente nas
ações de Farmacovigilância, Hemovigilância e Tecnovigilância.
Além disto, o SEGER desenvolve de geração de informações clínicoepidemiológicas sob a forma de indicadores assistenciais que servem de
referencial para a avaliação e acompanhamento do desempenho institucional,
bem como cumprir com as funções de gestão de risco, como suporte a tomada
de decisão das equipes gerenciais.
Serviço de apoio no que se refere à Acreditação Hospitalar, nos aspectos
relacionados a qualidade e segurança do paciente, por meio de análise crítica e
avaliação dos processos internos.
No Sistema de Saúde Mãe de Deus o SEGER/ HMD tem a função de Centro de
Referência em Gestão de Riscos, consultoria em Indicadores e Programas de
qualidade e segurança visando a acreditação.
2. RESPONSABILIDADES DO SEGER HMD:
1. Análise e controle de riscos associados à prestação de cuidados médicoassistenciais no HMD através da investigação de eventos adversos e
grupos de melhoria;
2. Fornece e analisa informações sobre o desempenho assistencial da
instituição por meio dos indicadores assistenciais;
3. Apoio aos Institutos Médicos na formulação da matriz de indicadores
assistenciais e instituição de protocolos médicos;Participação no Top
Cardio e Top Onco;
4. Centro de Referência da ANVISA na análise e encaminhamento dos
eventos relacionados a função de Hospital Sentinela da ANVISA
5. Serviço de apoio no que se refere à Acreditação Hospitalar, nos aspectos
relacionados a qualidade e segurança do paciente, por meio de análise
crítica e avaliação dos processos internos Responsável pela Implantação;
6. Responsável pela divulgação das metas internacionais de segurança do
paciente, auditorias relativas a estas;
7. Participante do Projeto Melhores Práticas Assistenciais da Associação
Nacional dos Hospitais Privados, responsável por fornecer indicadores
mensais, relatórios anuais e atuar nos grupos de trabalho da ANAHP
8. Participante do Projeto Internacional Indicator Quality and Project
(IQIP), com responsabilidade de informar indicadores trimestralmente.
9. Acessoria no desenvolvimento dos documentos do prontuário- processo
de informatização- trabalho executado pela TI
10. Participação no Comitê de Revisão de Prontuários
11. Automatização dos indicadores assistenciais junto a equipe de
Controladoria do HMD.
12. Responsável pelo Grupo Comitê de Riscos, exigência da ANVISA aos
hospitais da Rede Sentinela.
13. Membro Integrante dos grupos de melhoria de quedas, cuidados com a
pele, acessos vasculares e medicamentos.
3. EQUIPE SEGER
Gerente de Riscos
Enfermeira de Gestão de Risco
Assistente do Serviço
Comitê de Riscos:
Equipe SEGER
Farmacêutico Responsável
Gerência de Enfermagem
Serviço de Hemoterapia
Engenharia Clínica
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
Representante Emergência
Serviço de Governança
Serviço de Nutrição
Representante Terapia Intensiva
Representante Área Cirúrgica
4. GESTÃO DE RISCOS
Atividades
clínicas
e
administrativas
que
as
organizações
de
saúde
desempenham para identificar, avaliar e reduzir o risco de lesões ou perdas em
pacientes, equipe assistencial, visitantes e a organização em si. (JCAHO,1992)
Para a Organização Mundial da Saúde, segurança é um problema de saúde
pública e apenas recentemente os países têm reconhecido a importância da
melhoria da segurança do paciente (WHO, 2007).
DEFINIÇÃO DE RISCOS
Risco (risk) efeito da incerteza sobre os objetivos da organização, pode ter
impacto positivo (o objetivo será alcançado e excedido), ou negativo (o objetivo
não será alcançado) (ISSO 31000)
BENEFÍCIOS DA GESTÃO DE RISCOS
Aumentar a probabilidade de atingir os Objetivos;
Encorajar Gestão Proativa;
Identificar e tratar riscos em Toda a Organização;
Melhorar identificação de Ameaças e Oportunidades atender Normas, Requisitos
Legais, Regulamentares;
Melhorar o Reporte de informações financeiras;
Melhorar a Governança;
Melhorar confiança das Partes Interessadas;
Estabelecer base confiável para tomada de decisão e planejamento;
Melhorar controles;
Alocar e utilizar eficazmente recursos;
Melhorar eficácia e eficiência operacional;
Melhorar prevenção de perdas e gestão de incidentes
Minimizar perdas;
Melhorar aprendizagem organizacional
PRINCÍPIOS DA GESTÃO DE RISCOS
a. Cria e protege valor
b. É parte integrante de todos os processos organizacionais
c. É parte da tomada de decisões
d. Aborda explicitamente a incerteza
e. É sistemática, estruturada e oportuna
f. Baseia-se nas melhores informações disponíveis
g. É feita sob medida
h. Considera fatores humanos e culturais
i. É transparente e inclusiva
j. É dinâmica, interativa e capaz de reagir a mudanças;
k. Facilita a melhoria contínua da organização
5. CONCEITOS EM GESTÃO DE RISCOS
EVENTO ADVERSO
São incidentes não desejados, problemas terapêuticos, danos iatrogênicos ou
qualquer ocorrência inadvertida diretamente associada com cuidados ou
serviços prestados na jurisdição de um estabelecimento de assistência à saúde.
Podem resultar de atos deliberados ou de omissão;
Exemplos: Quedas; Flebites; Retiradas de cateteres não programadas;
Hipoglicemias severas < 60mg/dl; Úlcera por pressão; Infecções; Reações
Transfusionais; Pneumotórax.
EVENTO SENTINELA
Uma ocorrência inesperada envolvendo morte ou dano sério, físico ou
psicológico ou o risco advindo desta. Dano sério refere-se, especificamente, a
perda de um órgão ou função. A expressão ou o risco advindo desta? inclui
qualquer variação de processo para o qual uma recorrência pode levar a uma
chance significativa de um evento adverso sério.
Exemplos:--Morte inesperada, suicídio ou tentativa de suicídio; dano físico sério,
incluindo, mas não limitado a perda permanente de função, não relacionada ao
curso natural da doença ou condição subjacente; reação transfusional séria ou
potencialmente séria após administração de sangue ou derivados;cirurgia no
paciente errado ou no sítio cirúrgico errado; sequestro de paciente, tentativa de
sequestro; paciente entregue para a família errada, ou fuga de paciente que
possa comprometer seriamente sua segurança; tentativa de agressão, ou
agressão a pacientes, visitantes ou membros da equipe, incluindo, mas não
limitada a casos de tentativa de estupro ou ocorrência de estupro.
QUASE-FALHA
Qualquer variação de processo que não afeta o desfecho, mas cuja recorrência
acarreta uma chance significativa de um evento adverso sério;
QUEIXA- TÉCNICA
Qualquer suspeita de alteração, irregularidade, mau funcionamento de um
produto e/ou material relacionado a aspectos técnicos ou legais e que poderá
ou não causar dano à saúde individual e/ou coletiva.
6. SEGURANÇA DO PACIENTE
Segurança do paciente é o ato de prevenir, melhorar os resultados adversos ou
lesões originadas no processo de atendimento médico-hospitalar.
Para a efetiva segurança do paciente é importante que toda equipe
compreenda a política de segurança do Sistema de Saúde Mãe de Deus e
incorpore em suas práticas diárias o cumprimento dos processos estabelecidos
e auxiliando na identificação dos prováveis riscos aos quais os pacientes estão
suscetíveis
O moderno movimento de segurança do paciente começou com a publicação do
Relatório To Error is Human: building a safer health system (Errar é humano:
construindo um sistema de saúde mais seguro), do Institute Of Medicine dos
EUA, no ano 1999. “Embora Hipócatres A.C, já falava em “primeiro não causar
dano” e a Florence Nitghale, também enunciou em 1963 que “ pode parecer
estranho enunciar que a principal exigência em um Hospital seja não causar
dano ao doente”.
A segurança deve ser garantida por meio de processos definidos e com a
mudança de cultura das pessoas.
A segurança emerge da interação dos componentes do sistema. A segurança
depende de uma melhoria de aprendizagem entre os componentes que compõe
o sistema.
Sabendo que a complexidade maximiza os riscos e que todos os profissionais da
Instituição devem estar comprometidos com a segurança do paciente, visitantes
e instituição.
O Hospital Mãe de Deus busca garantir a segurança do paciente por meio de
processos definidos, identificação de riscos, sistema de notificações de eventos
adversos, erros de processos, eventos sentinelas e quase falhas. Além disso, a
implementação das Metas Internacionais de Segurança do Paciente são
prioritárias para prevenir a ocorrência de falhas no processo assistencial.
Portanto, ampliar a segurança aos Hospitais do Sistema de Saúde Mãe de Deus
é um compromisso com a segurança do paciente.
7. CULTURA DE SEGURANÇA
A cultura de segurança é a continua promoção de um ambiente seguro, por
meio de capacitações e esforços de cada individuo para o alcance da qualidade
e segurança.
De acordo com a Norma de Cultura de segurança do Sistema de Saúde Mãe de
Deus, para a conquista da cultura de segurança:
Os Hospitais do Sistema de Saúde Mãe de Deus estão comprometidos em
prover um ambiente seguro para todos os indivíduos;
- A promoção de Segurança e Prevenção de Danos deve ser a primeira
consideração em todos os atos e tarefas, e é responsabilidade de todos os
colaboradores, membros da equipe médica e assistencial, estagiários e
voluntários;
- A cultura de Segurança e a contínua promoção de um ambiente seguro são
adquiridas
através
de
capacitação,
esforços
coordenados
e
eficiente
contribuição de cada indivíduo para o alcance deste objetivo, através da pronta
notificação de erros, eventos adversos e quase falhas, que permitirão a
identificação e correção de problemas nos processos;
- Para atingir notificação crescente, não deve ser enfatizado o “quem”, mas o
“como” dos erros e eventos adversos, ao mesmo tempo, em que deve ser
minimizada a culpabilidade individual;
- No processo de avaliação de erros e quase falhas, os profissionais de
saúde devem participar na notificação e no desenvolvimento de melhorias dos
processos;
- Os Hospitais do Sistema de Saúde Mãe de Deus reconhecem que:
Profissionais competentes e cuidadosos estão sujeitos aos riscos de sua
atividade;
- Muitos erros são resultantes de sistemas inadequados e complexos;
- Erros e acidentes devem ser acompanhados na tentativa de estabelecer
Tendências e padrões para que possamos aprender com eles e prevenir sua
recorrência, aumentando, assim, a segurança.
Ambiente Não Punitivo e Apoiador:
Os Gestores e as lideranças devem ser responsáveis por manter um ambiente
não punitivo e apoiador, para que toda a equipe notifique erros e quase falhas;
Exceções à Política de Notificação não Punitiva
- Atos, sabidamente intencionais, visando causar dano ou enganar;
- Se, na avaliação do evento, ficar evidenciado que a pouca capacitação da
equipe / funcionário é a causa raiz para um padrão de erros, o gestor deve
providenciar alternativas (orientação e treinamento), para assegurar que a
equipe forneça um cuidado seguro. No entanto, se a equipe ou o funcionário
não conseguir prover cuidados de uma forma segura depois de tomadas todas
as providências, esta situação deve ser tratada através dos procedimentos
administrativos usuais.
Filosofia da Cultura de Segurança:
Responsabilidades dos Colaboradores:
- Conhecer e seguir as práticas e procedimentos aplicáveis à execução de suas
tarefas;
- Usar julgamento acurado e atenção para os riscos potenciais antes de
executar tarefas;
- Notificar, imediatamente, erros, eventos adversos, quase falhas ou situações
de riscos reais ou potenciais.
Responsabilidade dos Gestores:
- Educar a sua equipe sobre a notificação de erros/eventos adversos e melhoria
contínua da segurança;
- Envolver a sua equipe na identificação de falhas e possíveis ações corretivas;
- Focar no “como” de um erro/evento adverso ao invés do “quem” possa ter
contribuído para sua ocorrência;
- Cumprir com as determinações da legislação sanitária pertinente à sua área
de atuação;
- Assegurar práticas seguras por todos os indivíduos através de adequado
controle dos processos;
- Implementar uma cultura que encoraje a notificação de erros / eventos
adversos;
- Implementar planos de ação corretivos e treinar suas equipes para implantálos;
- Notificar, imediatamente, erros, eventos adversos, quase falhas ou situações
de riscos reais ou potenciais.
Responsabilidades do Corpo Médico e Administrativo
- Promover avanços em segurança pelo encorajamento da notificação, evitando
a “culpa” e enfatizando o “como” dos erros / eventos adversos;
- Solicitar ajuda de todos na identificação de riscos reais ou potenciais;
- Implementar estratégias, sabidamente seguras, para todos os setores do
hospital;
- Promover a educação continuada de colaboradores e médicos nos aspectos
referentes às práticas seguras de assistência;
- Notificar, prontamente, erros, eventos adversos, quase falhas ou situações de
risco reais ou potenciais.
Responsabilidades do Corpo Diretivo:
-Receber e monitorar os relatórios de segurança;
- Alocar recursos adequados para sustentar um programa amplo de Segurança;
- Promover um ambiente não punitivo e apoiador para que todas as equipes
notifiquem erros, eventos adversos e quase falhas, visando à busca da melhoria
contínua nos processos.
8. AÇÕES DE SEGURANÇA
Em atenção a Resolução 55.18, da 55a Assembleia Mundial da Saúde, ocorrida
em maio de 2002, que recomendou a própria Organização Mundial da Saúde
(OMS) e aos Estados Membros uma maior atenção ao problema da segurança
do paciente, a OMS lançou, em outubro de 2004, a Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente. Essa Aliança tem o objetivo de despertar a consciência
profissional e o comprometimento político para uma melhor segurança na
assistência a saúde e apoiar os Estados Membros no desenvolvimento de
políticas publicam e na indução de boas práticas assistenciais.
Um elemento central do trabalho da Aliança e a formulação de Desafios Globais
para a Segurança do Paciente. A cada ano, a Aliança organiza programas que
buscam melhorar essa segurança, e a cada dois anos um novo Desafio e
formulado para fomentar o comprometimento global e destacar temas
correlacionados e direcionados para uma área de risco identificada como
significativa em todos os Estados Membros da OMS.
As Ações de segurança ou metas internacionais de Segurança do Paciente
fazem parte desta iniciativa Global da Organização Mundial de Saúde, que se
utilizou além de outras medidas das Metas Internacionais de Segurança do
Paciente, constante nos requisitos de Acreditação Internacional da Joint
Comission International, para a redução da ocorrência de eventos adversos e
minimização do dano referente a ocorrência destes.
As seis metas internacionais de segurança propostas são as seguintes:
1 – Identificar os pacientes corretamente
No Sistema de Saúde Mãe de Deus temos a Norma 708 – Identificação
do paciente, o qual o processo definido é que devemos utilizar como
identificadores dos pacientes o nome completo e o número de registro,
identificar ao paciente se refere em confirmar sua identificação, educá-lo para o
processo e confirmar a identificação a cada encontro de serviço. Reduzindo
desta forma a ocorrência de trocas de coletas de exames, erros de
administração de medicamentos, falhas de diagnósticos, por trocas de
identificação e todos os itens ao qual a identificação esteja preponderante.
2- Melhorar a Comunicação Efetiva
O objetivo da comunicação efetiva é garantir que a correta identificação
da informação recebida verbalmente, e do paciente ao qual se refere de forma
efetiva, completa, sem ambiguidade e compreendida pelo receptor.
No Sistema de Saúde Mãe de Deus o POT Nº 07-022-01, determina que
ao receber uma informação verbal referente ao paciente, como resultado,
solicitação ou marcação de exames ou cuidados deve-se proceder da seguinte
forma:
1º Escrever a informação recebida e a identificação do paciente ao
qual se refere;
2º Identificar o paciente pelo nome completo e seu número de
identificação / registro (ID), ou data de nascimento, se for o banco de sangue;
3º Ler a informação recebida e a identificação do paciente, em voz alta,
para a pessoa que está passando a informação, para confirmá-la;
4º Identificar quem é o interlocutor que está passando a informação;
5º Após as confirmações e a identificação do interlocutor, registrar,
no prontuário dos pacientes, as informações clínicas de forma completa e
quem a gerou;
6º Funcionário que transmite a informação
3 – Melhorar a segurança para medicamentos de risco
Os medicamentos fazem parte do plano terapêutico do paciente,
portanto é necessário que haja todo o processo de aquisição, guarda
prescrição, dispensação, administração e devolução de forma segura. Dentro do
grupo de medicamentos há aqueles que se denominam de alta vigilância, que
são os medicamentos associados a uma maior ocorrência de eventos sentinelas,
ou com risco mais elevados de resultados adversos. Já existem listas propostas
pela Organização Mundial de Saúde e pelo Instituto de Práticas Seguras de
Medicação. A partir desta listagem o Hospital Mãe de Deus elencou quais
medicamentos seriam tratados como de alta vigilância, conforme Norma 403,
os medicamentos de alta vigilância são os anticoagulantes, eletrólitos, insulinas
IV e quimioterápico parenteral e oral. Estes fármacos são etiquetados na cor
rosa Pink, padronizada pelo Hospital Mãe de Deus para diferenciações dos
demais fármacos. Além disto, são guardados chaveados nas unidades e
devolvidos em processo separado para farmácia.
4 – Eliminar Cirurgias em Membros ou pacientes errados
Garantir a segurança nos procedimentos cirúrgico. O desafio global com
a implantação no processo cirúrgico é aumentar os padrões de qualidade
almejados em serviços de saúde de qualquer lugar do mundo e contempla:
prevenção de infecções de sítio cirúrgico; anestesia segura, equipes cirúrgicas e
indicadores de assistência cirúrgica. A área temática escolhida para o desafio
global para a Segurança do Paciente em 2007-2008 foi a assistência cirúrgica e
o Ministério da Saúde, juntamente com a Organização Pan-americana de Saúde
elaboraram um esboço do Manual de Cirurgia Segura, conforme proposta da
OMS.
As complicações cirúrgicas respondem por grande parte dos eventos
adversos que ocorrem e que seriam previníveis.
O desafio “Cirurgia Segura Salva Vidas” identificando soluções é melhorar
a segurança da assistência cirúrgica no mundo por meio da definição de um
conjunto central de padrões de segurança que possam ser aplicados em todos
os países e cenários.
Os dez objetivos essenciais para a cirurgia segura são:
1. A equipe operara o paciente certo e o local cirúrgico certo.
2. A equipe usara métodos conhecidos para impedir danos na administração de
anestésicos, enquanto protege o paciente da dor.
3. A equipe reconhecera e estará efetivamente preparada para perda de via
aérea ou de função respiratória que ameacem a vida.
4. A equipe reconhecera e estará efetivamente preparada para o risco de
grandes perdas sanguíneas.
5. A equipe evitara a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica
sabidamente de risco ao paciente.
6. A equipe usara de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar
o risco de infecção no sitio cirúrgico.
7. A equipe impedira a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas
nas feridas cirúrgicas.
8. A equipe manterá segura e identificara precisamente todos os espécimes
Cirúrgicos.
9. A equipe se comunicara efetivamente e trocara informações criticas para a
condução segura da operação.
10. Os hospitais e os sistemas de saúde publicam estabelecerão vigilância de
rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos.
No Hospital Mãe de Deus, foi criada uma lista de verificação, baseada na
lista proposta pela OMS, o Check-list da Cirurgia Segura (POT 06-300-01), o
qual é realizado para todos os procedimentos cirúrgicos, obstétricos;
procedimentos endoscópicos; procedimentos endovasculares hemodinâmicos;
tomografias/ressonâncias com uso de anestesia e punções/Biópsias guiadas por
Ecografia. Dentre vários elementos essenciais no check-list da cirurgia segura
têm-se a marcação da lateralidade (POT 06-300-02) para assegurar a
intervenção certa no paciente certo e no local certo, em procedimentos com
contra-lateralidade.
5 – Reduzir o Risco de Adquirir Infecções
As Infecções são um desafio para a maioria dos setores de cuidados à
saúde, e as crescentes taxas de infecções associadas aos cuidados de saúde
são uma grande preocupação para os pacientes e profissionais de saúde.
A Higiene adequada das mãos é essencial para a erradicação dessas e de
outras infecções.
Portanto a medida escolhida pelo Sistema de Saúde Mãe de Deus para
esforços relacionados as metas internacionais de segurança, foi a higienização
adequada das mãos.
A Instituição possui a Norma 604, que tem como objetivo promover a
adesão à prática efetiva de higiene de mãos, visto que as mãos constituem a.
Principal via de transmissão de microorganismos durante a assistência prestada
aos pacientes.
6- Reduzir o Número de Lesões decorrentes de quedas.
As definições de quedas, segundo a Organização Mundial de Saúde, são
vir a inadvertidamente ficar no solo ou em outro nível inferior, incluindo
mudanças de posições para se apoiar em móveis, paredes e outros objetos.
As quedas apresentaram um crescimento no âmbito mundial e nacional, devido
ao aumento do envelhecimento da população (WHO, 2007).
Em 2005 a Organização Mundial de Saúde lançou uma Campanha Global
de Prevenção de Quedas em idosos. O Ministério da Saúde em 2011, baseandose na Campanha da Organização Mundial, publicou o Relatório Global Sobre
Prevenção de Quedas na Velhice (BRASIL, 2010).
As quedas hospitalares podem ser consideradas eventos adversos ou
eventos sentinelas. As quedas sem lesão, lesão leve e moderada são
consideradas
eventos
adversos,
que
são
as
ocorrências
imprevistas,
indesejáveis e potencialmente perigosas nas instituições de saúde (JCI, 2011).
O Objetivo das Instituições de Saúde é reduzir o dano decorrente de
quedas e para isto institui medidas preventivas para este fim.
O Hospital Mãe de Deus trabalha desde 2007 com o Grupo de Melhoria
de Prevenção de quedas e o SEGER investiga todas as quedas existentes no
hospital, classificando-as por severidade e monitorando o número de lesões
decorrentes destas.
O Método de identificação dos pacientes que possuem alto risco para
queda é a pulseira de cor azul, a escala utilizada para esta identificação é a
Escala de Morse e a Escala de Fatores de Riscos nos setores de emergência.
Para todos os pacientes medidas preventivas são instaladas e os que
pontuam alto risco recebem um folder de educação para quedas.
O Procedimento de Prevenção de quedas encontra-se especificado nos
Procedimentos Operacionais Técnicos (POT Nº: 06-002-01; POT Nº: 07-008-01;
POT Nº: 07-086-01).
As quedas são indicadores de segurança institucional.
9. SISTEMAS DE NOTIFICAÇÕES
Os sistemas de notificações de eventos adversos, eventos sentinelas e
quase-falhas, contribuem para conhecimento do Grupo de Gestão de Riscos
das situações que estão ocorrendo na Instituição, embora saibamos que apenas
parte dos eventos são notificados, este sistema possuem a vantagem de ser de
um custo relativamente baixo e que envolve os profissionais da assistência no
processo de identificação de problemas importantes para organização.
Baseando-se nestes preceitos e no contínuo aperfeiçoamento da cultura de
notificação em 2008 o Hospital Mãe de Deus criou um sistema de notificações
anônimo, via Intranet, o qual é aberto a todos os níveis da organização. Devido
a o estabelecimento da cultura de notificação no Hospital Mãe de Deus, este
sistema foi aperfeiçoado e em 2012, passou a contemplar além do Hospital Mãe
de Deus, todas as Unidades do Sistema de Saúde Mãe de Deus.Também foram
incluídas na plataforma de notificação a continuidade do tratamento da
notificação, com o instrumento da qualidade a análise de causa-efeito e o plano
de ação.
O Sistema de notificação é simples, disponível a todas Unidades do
Sistema de Saúde Mãe de Deus obedece o Padrão Operacional PO Nº: 06-10102, disponível na Intranet. O Tratamento da Notificação no Hospital Mãe de
Deus é conduzido pelo SEGER e em alguns casos específicos encaminhados ao
Comitê de Qualidade e Segurança. Nos Hospitais do Sistema de Saúde Mãe o
tratamento será realizado pelo SEGER local.
10. REDE SENTINELA DA ANVISA
A Rede Sentinela é uma rede de parceiros que, desde 2002, subsidia
o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária com a notificação de eventos
adversos e queixas técnicas ligadas ao uso de produtos para a saúde,
medicamentos, sangue e hemoderivados.
Farmcovigilância é o trabalho de acompanhamento do desempenho
dos medicamentos que já estão no mercado. As suas ações são realizadas
de forma compartilhada pelas vigilâncias sanitárias dos estados, municípios
e pela Anvisa.Embora sejam formulados para prevenir, aliviar e curar
enfermidades,
os
produtos
farmacêuticos
podem
produzir
efeitos
indesejáveis, maléficos e danosos. Essa dualidade, às vezes trágica, é
significativa para a saúde pública e torna a farmacovigilância atividade
indispensável à regulação sanitária em qualquer país. A farmacovigilância
protege as populações de danos causados por produtos comercializados, por
meio da identificação precoce do risco e intervenção oportuna.
Tecnovigilância é o sistema de vigilância de eventos adversos e
queixas técnicas de produtos para a saúde na fase de pós-comercialização,
com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a proteção e a
promoção da saúde da população.A Tecnovigilância visa à segurança
sanitária de produtos para saúde pós-comercialização (Equipamentos,
Materiais,
Artigos
Médico-Hospitalares,
Implantes
e
Produtos
para
Diagnóstico de Uso "in-vitro").
Hemovigilância:
é
um
conjunto
de
procedimentos
para
o
monitoramento das reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de
sangue e seus componentes, visando melhorar a qualidade dos produtos e
processos em hemoterapia e aumentar a segurança do paciente.O
monitoramento em hemovigilância inicia-se com a identificação das reações
transfusionais – os eventos adversos resultantes do uso terapêutico de
sangue e hemocomponentes – pelos serviços de saúde que realizam
assistência
hemoterápica.
Tais
reações
devem
ser
notificadas
e
transformadas em informações que são utilizadas para identificar riscos e
prevenir a ocorrência ou recorrência desses eventos adversos.
O Hospital Mãe de Deus no período de 2006 a 2011 era integrante da
Rede Sentinela como Hospital Colaborador e a partir de 2012 passou a ser
integrante da rede como Centro de Referência.
REFERÊNCIAS
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Disponível em:< http://www.ahrq.gov/>.
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(Segurança do Paciente e Qualidade nos Serviços de Saúde).Jan-Jul 2011
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Disponível
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Disponível em:
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