XVI. Eventos Noturnos:
Descrição e Importância no Holter
EVENTOS NOTURNOS
Período noturno
Desde crianças, fomos ninados com canções tenebrosas:“...nana nenê
que a Kuka vem pegar...” é o melhor exemplo.
Eu, particularmente, já dormia antes da Kuka...
E o que é que tem a haver o Holter com a Kuka?
Quando analisamos um exame de Holter, temos que lembrar que a
avaliação circadeana do exame deve ser muito bem observada e portanto,
o período noturno do exame tem que ser olhado com muito cuidado.
Hoje em dia podemos suspeitar que o paciente “ronca” durante o sono
num exame de Holter...Ahhhh!
E é isso que tentaremos mostrar neste fascículo...Juntos com nosso
gurus...E um “exorcista” noturno... Salve Kruse...bem vindo aos nossos
pesadelos!!!
Vamos avaliar o período noturno de um Eletrocardiograma dinâmico...
Rejane Pereira
Dr. José Cláudio Lupi Kruse
Porto Alegre - RS
18
EVENTOS NOTURNOS
17
EVENTOS NOTURNOS
Durante o sono, apesar do descanso mental e físico, devemos lembrar que vários
processos metabólicos continuam a ocorrer. Eventos isolados ou que vão se acumulando
no tempo, neste períodos de registro da gravação, podem provocar sérias alterações
que são comprovadas por inúmeros estudos na literatura.
Clinicamente, eventos cardiovasculares (morte súbita e infarto, por exemplo) seguem
padrões circadianos. Sabemos por muitos estudos que nas primeiras horas da manhã
o risco de infarto agudo do miocárdio aumenta, por exemplo.
O aparecimento de arritmias cardíacas não é diferente.
Variação cíclica da Frequência cardíaca
Existe influência circardiana sobre a refratariedade dos tecidos cardíacos normais e
vias acessórias, culminando com características peculiares de apresentação de
distúrbios do ritmo cardíaco. Assim, por exemplo, um estudo de Lucente et al publicado
no Am J Cardiol em 1988, demonstrou variações da frequência e padrão das arritmias
ventriculares com redução significativa durante o sono e nenhuma associação a
atividade física.
Figura 1
Final da variação cíclica da Frequência cardíaca
Queda da incidência da atividade ectópica ventricular durante o sono. Observar gráfico entre 01h00
e 06h00. Observar gráfico de EVs em vermelho
Roncador sem apnéia
16
Em doenças específicas como a Síndrome de Brugada, observou-se que a frequência
da fibrilação ventricular foi maior no período da noite e durante o sono (meia noite e
6 horas) sugerindo que um aumento da atividade noturna vagal e bloqueio da atividade
simpática pode ter um papel importante na arritmogênese desta síndrome.
(Figura 2)
EVENTOS NOTURNOS
Figura 2
O tacograma de RR na análise da apnéia obstrutiva do sono
A gravação de Holter de 24 horas, através do tacograma de frequência cardíaca ou
de RR pode ser ferramenta importante na suposição diagnóstica da apnéia obstrutiva
e de outros distúrbios respiratórios durante o sono.
A apnéia provoca inicialmente um estímulo parassimpático pela obstrução da passagem
aérea seguindo-se importante estímulo adrenérgico com aumento nítido da frequência
cardíaca que retorna ao normal após o alívio do bloqueio aéreo.
Esta sequência provoca uma alteração do RR (da frequência cardíaca); se este ciclo
se repetir no mínimo três vezes, cada ciclo com um mínimo de duração de 10 segundos,
cada um variando a frequência cardíaca no mínimo 6 bat/min, tendo no máximo 2
minutos entre cada ciclo, teremos o diagnóstico de Variação Cíclica da Frequência
Cardíaca e uma possibilidade de 100% de distúrbio significativo do sono, a grande
maioria de apnéia obstrutiva do sono.
Variação cíclica da Frequência cardíaca
Taquicardia Ventricular Polimórfica, em paciente portador de Síndrome de Brugada
[Maury P,MD et al – Indian pacing Electrop J 2005; 5(1)]
O sistema nervoso autônomo influencia o ritmo cardíaco e o exame de eletrocardiografia
dinâmica (sistema Holter) pode detectar várias arritmias durante o período noturno e
em especial, o sono. Em muitas vezes as arritmias observadas aparecem de modo
acidental e são benignas. A atenção do médico analista e sua habilidade em manipulação
das configurações do sistema irão detectar essas alterações.
Esta “procura” é extremamente importante pois determinados mecanismos podem ser
reconhecidos e alertados, evitando ritmos potencialmente perigosos.
Variação cíclica da Frequência cardíaca
15
EVENTOS NOTURNOS
Figura 7B
As alterações observadas no período noturno, e em especial no sono, podem estar
associadas a alterações patológicas ou não.
Podemos observar essas alterações em fatores relacionados a:
1) Ciclo normal do sono – é importante nos laudos de Holter, descrever a avaliação
do período de sono, com o horário de início, final e suas características;
2) Possibilidade de períodos de hipoxemia no sono (apnéia do sono);
3) Alterações do tônus autonômico;
4) Diminuição do limiar isquêmico – avaliação do comportamento do segmento ST
durante o sono. (Figura 3)
Figura 3
Tacograma do período de sono, apresentando curvas de variação de R-R (modulação) com características de AOS
Figura 8
Supradesnivel de ST durante o período de sono.
Início do período de sono. Paciente apresenta normalização do condução IV. Primeira parte do traçado em bloqueio de ramo direito.
14
7
EVENTOS NOTURNOS
Vamos usar a compreensão da fisiologia do sono normal e sua correlação com graus
de apnéia patológicas ou não. Resumidamente:
Figura 7
- Sabemos que o sono apresenta 2 estágios o REM e o não REM;
O sono REM compreende 25% do período de sono e apresenta como características
importantes na avaliação do exame de Holter - Respiração e eletrocardiogramas
regulares, aumento da atividade autonômica simpática com diminuição da Variabilidade
da FC.
O sono NãoREM compreende 75% do período de sono e apresenta regulação
a u t o n ô m i c a e s t á v e l c o m p r e d o m í n i o d a a t i v i d a d e pa r a s s i m p á t i c a .
Eletrocardiograficamente podemos observar bradicardias e pausas sinusais, e também
bloqueios AV de primeiro e segundo graus. (Figura 4, 5 e 5 A)
Figura 4
Paciente masculino, obeso e hipertenso, ECG comprimido no período de sono (3 canais).
Observar intensa variação da FC.
Figura 7A
Ritmo sinusal bradicárdico durante o sono, com escapes juncionais
Essa fisiologia normal pode ser interrompida por distúrbios orgânicos, sendo o mais
comum a Apnéia obstrutiva do sono (AOS).
Em pacientes com Apneía obstrutiva do sono (AOS) moderada ou grave, podemos
observar arritmias caracterizadas por bradicardia progressiva (atividade vagal), no
episódio de apnéia, sendo seguida por taquicardia no retorno da respiração. Cerca
de 80% das bradicardias ocorrem durante o sono REM. A taquicardia resultante não
é sustentada, sendo que ao retornar a respiração normal, há o retorno da atividade
parassimpática normal. (Figura 7, 7A e 7B)
8
Queda da frequência cardíaca em ritmo sinusal durante o sono. Há aparecimento de pausa ventricular
de 4,2 segundos com onda P bloqueada por provável mecanismo vagal.
13
EVENTOS NOTURNOS
Figura 5
Paciente masculino, 29 anos. Período de vigilia.
Intervalo PR normal com condução AV 1:1
Figura 5A
Mesmo paciente. Episódio de Bloqueio AV de segundo grau tipo I durante o sono.
Observar pausa inferior a 2,0 segundos (valores inferiores a configuração).
EVENTOS NOTURNOS
Figura 6
Figura 6B
Episódio de fibrilação atrial paroxística entre 02h00 e 03h00 - início.
Característica gráfica do episódio de fibrilação atrial paroxística durante o sono.
Arritmias
Figura 6A
Além das alterações já descritas, observamos outras arritmias significativas:
- Indução de fibrilação atrial (Figura 6, 6 A e 6B) por predomínio de atividade
parassimpática. Este achado no exame pode ocorrer em pacientes sem doenças
estruturais, mas são frequentes em pacientes com graus de isquemia miocárdica,
infarto, insuficiência cardíaca ou mesmo a própria AOS;
- Graus distintos de bradiarritmias, como bradicardia sinusal, graus de bloqueio AV,
pausas sinusais e ventriculares;
- Várias arritmias cardíacas apresentam características dependentes de variação da
Frequência Cardíaca. Assim, lembrando que muitos pacientes são avaliados em
consulta e ECG de repouso durante períodos de vigília, podemos detectar na avaliação
de 24h, mudanças do sinal do ECG no período noturno.
Destacam-se os achados abaixo descritos:
- Bloqueio de ramo intermitente frequência cardíaca dependente. Pacientes que apresentam
durante toda a vigília bloqueio de ramo e que, durante o sono, a condução IV é normal
(Figura 8);
- Graus de pré excitação átrio-His que podem aparecer ou desparecer durante queda
da FC (sono, por exemplo);
Final do episódio de fibrilação atrial durante o sono.
- Ritmos de substituição, Ritmo atrial ectópico, ritmo juncional ou ritmos ventriculares
que aparecem, normalmente, com a queda da FC do ritmo sinusal;
- As características específicas das arritmias já estão comentadas em fascículos
anteriores. Vamos descrever especificamente alguns dados da AOS.
EVENTOS NOTURNOS
Figura 6
Figura 6B
Episódio de fibrilação atrial paroxística entre 02h00 e 03h00 - início.
Característica gráfica do episódio de fibrilação atrial paroxística durante o sono.
Arritmias
Figura 6A
Além das alterações já descritas, observamos outras arritmias significativas:
- Indução de fibrilação atrial (Figura 6, 6 A e 6B) por predomínio de atividade
parassimpática. Este achado no exame pode ocorrer em pacientes sem doenças
estruturais, mas são frequentes em pacientes com graus de isquemia miocárdica,
infarto, insuficiência cardíaca ou mesmo a própria AOS;
- Graus distintos de bradiarritmias, como bradicardia sinusal, graus de bloqueio AV,
pausas sinusais e ventriculares;
- Várias arritmias cardíacas apresentam características dependentes de variação da
Frequência Cardíaca. Assim, lembrando que muitos pacientes são avaliados em
consulta e ECG de repouso durante períodos de vigília, podemos detectar na avaliação
de 24h, mudanças do sinal do ECG no período noturno.
Destacam-se os achados abaixo descritos:
- Bloqueio de ramo intermitente frequência cardíaca dependente. Pacientes que apresentam
durante toda a vigília bloqueio de ramo e que, durante o sono, a condução IV é normal
(Figura 8);
- Graus de pré excitação átrio-His que podem aparecer ou desparecer durante queda
da FC (sono, por exemplo);
Final do episódio de fibrilação atrial durante o sono.
- Ritmos de substituição, Ritmo atrial ectópico, ritmo juncional ou ritmos ventriculares
que aparecem, normalmente, com a queda da FC do ritmo sinusal;
- As características específicas das arritmias já estão comentadas em fascículos
anteriores. Vamos descrever especificamente alguns dados da AOS.
EVENTOS NOTURNOS
Figura 5
Paciente masculino, 29 anos. Período de vigilia.
Intervalo PR normal com condução AV 1:1
Figura 5A
Mesmo paciente. Episódio de Bloqueio AV de segundo grau tipo I durante o sono.
Observar pausa inferior a 2,0 segundos (valores inferiores a configuração).
EVENTOS NOTURNOS
Vamos usar a compreensão da fisiologia do sono normal e sua correlação com graus
de apnéia patológicas ou não. Resumidamente:
Figura 7
- Sabemos que o sono apresenta 2 estágios o REM e o não REM;
O sono REM compreende 25% do período de sono e apresenta como características
importantes na avaliação do exame de Holter - Respiração e eletrocardiogramas
regulares, aumento da atividade autonômica simpática com diminuição da Variabilidade
da FC.
O sono NãoREM compreende 75% do período de sono e apresenta regulação
a u t o n ô m i c a e s t á v e l c o m p r e d o m í n i o d a a t i v i d a d e pa r a s s i m p á t i c a .
Eletrocardiograficamente podemos observar bradicardias e pausas sinusais, e também
bloqueios AV de primeiro e segundo graus. (Figura 4, 5 e 5 A)
Figura 4
Paciente masculino, obeso e hipertenso, ECG comprimido no período de sono (3 canais).
Observar intensa variação da FC.
Figura 7A
Ritmo sinusal bradicárdico durante o sono, com escapes juncionais
Essa fisiologia normal pode ser interrompida por distúrbios orgânicos, sendo o mais
comum a Apnéia obstrutiva do sono (AOS).
Em pacientes com Apneía obstrutiva do sono (AOS) moderada ou grave, podemos
observar arritmias caracterizadas por bradicardia progressiva (atividade vagal), no
episódio de apnéia, sendo seguida por taquicardia no retorno da respiração. Cerca
de 80% das bradicardias ocorrem durante o sono REM. A taquicardia resultante não
é sustentada, sendo que ao retornar a respiração normal, há o retorno da atividade
parassimpática normal. (Figura 7, 7A e 7B)
8
Queda da frequência cardíaca em ritmo sinusal durante o sono. Há aparecimento de pausa ventricular
de 4,2 segundos com onda P bloqueada por provável mecanismo vagal.
13
EVENTOS NOTURNOS
Figura 7B
As alterações observadas no período noturno, e em especial no sono, podem estar
associadas a alterações patológicas ou não.
Podemos observar essas alterações em fatores relacionados a:
1) Ciclo normal do sono – é importante nos laudos de Holter, descrever a avaliação
do período de sono, com o horário de início, final e suas características;
2) Possibilidade de períodos de hipoxemia no sono (apnéia do sono);
3) Alterações do tônus autonômico;
4) Diminuição do limiar isquêmico – avaliação do comportamento do segmento ST
durante o sono. (Figura 3)
Figura 3
Tacograma do período de sono, apresentando curvas de variação de R-R (modulação) com características de AOS
Figura 8
Supradesnivel de ST durante o período de sono.
Início do período de sono. Paciente apresenta normalização do condução IV. Primeira parte do traçado em bloqueio de ramo direito.
14
7
EVENTOS NOTURNOS
Figura 2
O tacograma de RR na análise da apnéia obstrutiva do sono
A gravação de Holter de 24 horas, através do tacograma de frequência cardíaca ou
de RR pode ser ferramenta importante na suposição diagnóstica da apnéia obstrutiva
e de outros distúrbios respiratórios durante o sono.
A apnéia provoca inicialmente um estímulo parassimpático pela obstrução da passagem
aérea seguindo-se importante estímulo adrenérgico com aumento nítido da frequência
cardíaca que retorna ao normal após o alívio do bloqueio aéreo.
Esta sequência provoca uma alteração do RR (da frequência cardíaca); se este ciclo
se repetir no mínimo três vezes, cada ciclo com um mínimo de duração de 10 segundos,
cada um variando a frequência cardíaca no mínimo 6 bat/min, tendo no máximo 2
minutos entre cada ciclo, teremos o diagnóstico de Variação Cíclica da Frequência
Cardíaca e uma possibilidade de 100% de distúrbio significativo do sono, a grande
maioria de apnéia obstrutiva do sono.
Variação cíclica da Frequência cardíaca
Taquicardia Ventricular Polimórfica, em paciente portador de Síndrome de Brugada
[Maury P,MD et al – Indian pacing Electrop J 2005; 5(1)]
O sistema nervoso autônomo influencia o ritmo cardíaco e o exame de eletrocardiografia
dinâmica (sistema Holter) pode detectar várias arritmias durante o período noturno e
em especial, o sono. Em muitas vezes as arritmias observadas aparecem de modo
acidental e são benignas. A atenção do médico analista e sua habilidade em manipulação
das configurações do sistema irão detectar essas alterações.
Esta “procura” é extremamente importante pois determinados mecanismos podem ser
reconhecidos e alertados, evitando ritmos potencialmente perigosos.
Variação cíclica da Frequência cardíaca
15
EVENTOS NOTURNOS
Durante o sono, apesar do descanso mental e físico, devemos lembrar que vários
processos metabólicos continuam a ocorrer. Eventos isolados ou que vão se acumulando
no tempo, neste períodos de registro da gravação, podem provocar sérias alterações
que são comprovadas por inúmeros estudos na literatura.
Clinicamente, eventos cardiovasculares (morte súbita e infarto, por exemplo) seguem
padrões circadianos. Sabemos por muitos estudos que nas primeiras horas da manhã
o risco de infarto agudo do miocárdio aumenta, por exemplo.
O aparecimento de arritmias cardíacas não é diferente.
Variação cíclica da Frequência cardíaca
Existe influência circardiana sobre a refratariedade dos tecidos cardíacos normais e
vias acessórias, culminando com características peculiares de apresentação de
distúrbios do ritmo cardíaco. Assim, por exemplo, um estudo de Lucente et al publicado
no Am J Cardiol em 1988, demonstrou variações da frequência e padrão das arritmias
ventriculares com redução significativa durante o sono e nenhuma associação a
atividade física.
Figura 1
Final da variação cíclica da Frequência cardíaca
Queda da incidência da atividade ectópica ventricular durante o sono. Observar gráfico entre 01h00
e 06h00. Observar gráfico de EVs em vermelho
Roncador sem apnéia
16
Em doenças específicas como a Síndrome de Brugada, observou-se que a frequência
da fibrilação ventricular foi maior no período da noite e durante o sono (meia noite e
6 horas) sugerindo que um aumento da atividade noturna vagal e bloqueio da atividade
simpática pode ter um papel importante na arritmogênese desta síndrome.
(Figura 2)
EVENTOS NOTURNOS
17
EVENTOS NOTURNOS
Período noturno
Desde crianças, fomos ninados com canções tenebrosas:“...nana nenê
que a Kuka vem pegar...” é o melhor exemplo.
Eu, particularmente, já dormia antes da Kuka...
E o que é que tem a haver o Holter com a Kuka?
Quando analisamos um exame de Holter, temos que lembrar que a
avaliação circadeana do exame deve ser muito bem observada e portanto,
o período noturno do exame tem que ser olhado com muito cuidado.
Hoje em dia podemos suspeitar que o paciente “ronca” durante o sono
num exame de Holter...Ahhhh!
E é isso que tentaremos mostrar neste fascículo...Juntos com nosso
gurus...E um “exorcista” noturno... Salve Kruse...bem vindo aos nossos
pesadelos!!!
Vamos avaliar o período noturno de um Eletrocardiograma dinâmico...
Rejane Pereira
Dr. José Cláudio Lupi Kruse
Porto Alegre - RS
18
XVI. Eventos Noturnos:
Descrição e Importância no Holter