UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA
Projeto “Avaliação das Organizações Sociais de Saúde OSS/São Paulo”
(Convênio SES – SP/USP-FSP)
RELATÓRIO
ESTUDO DA TERCEIRIZAÇÃO DO CORPO CLÍNICO NAS OSS/ITAPECERICA
DA SERRA E PEDREIRA
SÃO PAULO – NOVEMBRO/2001
EQUIPE TÉCNICA RESPONSÁVEL
Nélson Ibañez
Olímpio José Nogueira Viana Bittar
COORDENAÇÃO GERAL
Evelin Naked de Castro Sá
Márcio Cidade Gomes
ÍNDICE
APRESENTAÇÃO
i
1- INTRODUÇÃO
1
2 -OBJETIVO
6
3- MÉTODOS
3.1 Definição das OSS/SUS de estudo
3.2 Período de estudo
3.3 Fontes dos dados
3.4 Definição das variáveis de análise
3.4.1 Estrutura
3.4.2 Processos
3.4.3 Resultados
6
6
6
6
7
7
7
8
4- RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Caracterização das OSS/SUS estudadas e contexto
loco-regional
10
4.2 Parâmetros relativos à estrutura
12
4.2.1 Organograma formal
12
4.2.2 Tipo de vínculo dos profissionais e estrutura legal das
13
empresas
13
4.2.3 Análise dos contratos: formas de remuneração e
regimes de trabalho
14
4.2.4 Regime de trabalho dos médicos/honorários
16
4.2.5 Plano de cargos, carreira, salários e benefícios
17
4.2.6 Bases do contrato
4.2.7 Especialidades médicas e serviços complementares
18
4.2.8 Especialidades difíceis de encontrar no mercado
20
4.2.9 Cadastro dos médicos
21
4.3 Parâmetros Relativos aos Processos
21
4.3.1 Aspectos relacionados à administração do corpo clínico
21
4.3.2 Participação do corpo clínico no processo de qualidade
28
4.3.3 Aspectos relativos ao desenvolvimento de recursos humanos 35
4.4 Parâmetros Relativos aos Resultados
37
4.4.1 Itens de controle
4.4.2 Capacidade instalada, número e relação profissionais/leito
38
9
17
37
4.4.3 Indicadores financeiros
4.5 Vantagens e desvantagens da terceirização do corpo clínico 47
5
CONCLUSÕES
6
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
43
48
51
ÍNDICE DE TABELAS
Tab. 1 Caracterização dos hospitais
Tab. 2 Valores médios mensais dos indicadores de produção, segundo
hospitais, no primeiro semestre de 2001
Tab. 3 Características de organização formal do corpo clínico quanto a
denominação, subordinação e competência das OSS/SUS
Tab. 4 Tipo de vínculo dos médicos com os hospitais
Tab. 5 Formas contratuais com as equipes médicas, segundo hospitais
Tab. 6 Valor da hora/médico para diaristas e plantonistas, segundo
hospitais, agosto 2001
Tab. 7 Especialidades médicas por forma de contratação, segundo hospitais
Tab. 8 Serviços complementares de diagnóstico e terapêutica por forma de
contrato, segundo hospitais
Tab. 9 Comissões com a participação do corpo clínico em atividades nos
hospitais
Tab. 10 Avaliação e indicadores do grau de atuação das comissões e dos
prontuários estudados, segundo OSS/SUS
Tab. 11 Cursos de reciclagem em urgência/emergência, segundo hospitais
Tab. 12 Atividades de ensino médico e não médico, segundo hospitais
Tab. 13 Leitos/camas, funcionários e médicos/leito e/ou cama em agosto de
2001
Tab. 14 Indicadores de relação profissionais por leito do mês de agosto de
2001
Tab. 15. Dados selecionados de produção, segundo hospitais, no mês de
agosto de 2001
Tab. 16 Indicadores de resultados, segundo hospitais, no mês de agosto de
2001
Tab. 17 Indicadores de qualidade segundo hospitais, no primeiro semestre
de 2001
Tab. 18 Percentual de internações por clínica e morbidade clínico-cirúrgica
por hospital, no primeiro trimestre de 2001
Tab.19 Despesas totais, em Reais (R$) com médicos, funcionários e algumas
proporções, em agosto 2001
Tab. 20 Gastos em Reais (R$) com serviços clínico-cirúrgicos de médicos
terceirizados, segundo hospitais, no mês de agosto de 2001
Tab. 21 Gastos em Reais (R$) com serviços complementares terceirizados,
no mês de agosto de 2001
Tab. 22 Percentual de terceirização, em valores, de serviços médicos e
SADT sobre o total de despesas com médicos, segundo hospitais, no mês de
agosto de 2001
Tab. 23 Vantagens e desvantagens da terceirização dos serviços médicos
10
11
12
13
15
16
18
19
29
30
35
36
39
39
40
40
41
42
43
45
46
46
47
APRESENTAÇÃO
O processo de avaliação das OSS/SUS, objeto do termo aditivo do convênio assinado entre
a Faculdade de Saúde Pública – USP e a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo,
desencadeia-se desde 27 de agosto de 2001.
Neste espaço de tempo foram desenvolvidos projetos tendo como escopo a avaliação da
produção, dos resultados financeiros, da morbidade hospitalar, gerenciamento de
medicamentos, análise da demanda e gestão de pacientes, aportando ao grupo Gestor da
Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo dados e informações para decisões no
planejamento, organização e coordenação/direção das unidades.
Foi durante este período de desenvolvimento dos sub-projetos que a equipe responsável
pelas informações e relatórios hospitalares deparou-se com um aspecto novo, o da
terceirização total do corpo clínico no Hospital de Pedreira. A continuidade da análise
mostrou que outra unidade, o Hospital de Itapecerica, também havia optado por esta
modalidade em alguns serviços médicos, clínicos e cirúrgicos.
Tradicionalmente a área médica, principalmente em hospitais, adotava a terceirização nos
serviços complementares de diagnóstico e terapêutica, sendo, assim, esta nova modalidade,
a terceirização de atividades fins, uma inovação que mereceria um estudo mais
aprofundado.
O estudo desta nova situação foi efetuado, com o apoio das gerências SES e FSP, onde os
resultados, vantagens e desvantagens foram levantados e comparados. Participaram do
estudo dois outros hospitais que serviram de base para ampliação da análise comparativa, já
que as OSS/SUS são entidades que guardam similaridades, como: estarem situadas na
periferia, terem o mesmo contrato de gestão, atenderem a demandas de perfis semelhantes e
terem iniciado atividades na mesma época.
A pesquisa foi desenvolvida no período de julho a setembro de 2001 focada nas OSS/SUS
de Pedreira, Itapecerica, Pirajuçara e Itaim.
Ainda, no que diz respeito aos valores de remuneração, uma primeira análise dos contratos,
mostra que estes têm permitido estabelecer, em algumas áreas, valores fixos e adicionais
por produtividade acima do praticado por outras unidades, dada a ausência de pagamento
de obrigações sociais, como férias, décimo terceiro, FGTS e outras.
Algumas OSS/SUS identificaram dificuldades na contratação de especialistas, como
endocrinologistas, intensivistas, neonatologistas, ecocardiografistas, reforçando a demanda
por terceirização de serviços clínicos e cirúrgicos, favorecendo a organização, no mercado,
de grupos médicos que ofereçam esse tipo de serviço.
1 - INTRODUÇÃO
Em pesquisa realizada com 1.185 hospitais nos Estados Unidos, Taylor (1993) mostrou que
55% deles tinham, no mínimo, pelo menos, uma firma contratada para gerir um
departamento. Entre as causas da existência de serviços contratados estão a especialização
da firma, a redução de custos, dificuldades de encontrar o profissional no mercado,
recrutamento/retenção médicos, diminuição do índice de funcionários/leito, eliminação de
custos com equipamentos, vantagens sobre o poder de compra da firma, aumento do lucro,
melhora na imagem do hospital, promoção dos cuidados contínuos, estabelecimento de um
novo serviço e melhora nas condições do paciente.
A definição de terceirização segundo Brasil (1993), é o processo de transferência, dentro da
firma, de funções que podem ser executadas por outras empresas.
Em nosso meio o modelo de terceirização adotado pelos serviços de saúde pode ser
caracterizado em três grupos, a saber: os relacionados aos serviços de apoio
técnico/administrativo; os relacionados aos serviços de apoio diagnóstico e terapêutica e os
relativos a serviços clínicos e cirúrgicos propriamente ditos.
a) O primeiro grupo de serviços de apoio técnico/administrativo (lavanderia, alimentação,
limpeza, manutenção, segurança, transporte) tem sido terceirizado pela maioria dos
hospitais públicos e é realizado através de contratos com parâmetros e mensurações
relativamente bem definidas. Em relação à subárea de compras, esta se encontra, embora
lentamente, em processo de terceirização parcial através de empresas privadas, ligadas a
sindicatos e associações, objetivando atender a um grupo de hospitais.
b) O segundo grupo de apoio diagnóstico e terapêutica (imagem, banco de sangue,
laboratório clínico, anatomia patológica, anestesia) é mais freqüentemente terceirizado nos
hospitais privados, é realizado através de arrendamento dessas áreas a profissionais ou
empresas, de acordo com o volume de serviço, estabelecendo contratos variados, incluindo
ressarcimento por produção, remuneração global envolvendo ou não a cessão de
equipamentos, reagentes, manutenção, etc.
c) Terceiro grupo, serviços clínicos e cirúrgicos, a experiência dos hospitais privados,
sejam eles filantrópicos ou lucrativos, utiliza-se de mecanismos como
o modelo de
pagamentos de serviços profissionais estabelecido pelo antigo INAMPS –Instituto Nacional
de Assistência Médica da Previdência Social -(código 7 e código 4), contratos baseados na
tabela da AMB- Associação Médica Brasileira- e estabelecimento de contratos com
empresas ou cooperativas médicas, com diferentes bases de negociação.
O estabelecimento de contrato com grupos médicos especializados para a prestação da
assistência na administração pública direta e autárquica tem sido coibido pelas
interpretações da legislação atual e pelos pareceres das auditorias dos Tribunais de Contas.
O modelo de parceria para serviço público não estatal – como é o caso das Organizações
Sociais de Saúde (OSS/SUS/SP), regulado por contrato de gestão adotado oficialmente e
que, vem sendo acompanhado pelo convênio FSP/SES, não sofre esse tipo de restrições
legais.
Quanto à experiência do setor privado, poucos são os estudos sistemáticos que avaliam a
relação da terceirização com qualidade, produtividade e custos. Recente estudo de Girardi e
cols., do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, da Universidade Federal de Minas Gerais
(2001)- sobre as formas institucionais de terceirização de serviços em 604 hospitais da
região sudeste aponta os seguintes dados:
a) em relação à terceirização de especialidades médicas, a forma cooperativa representa
30% e a empresa de profissional liberal representa 57% em média;
b) em relação à terceirização de outras categorias profissionais, psicólogos, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos, farmacêuticos e dentistas, predominam empresas de profissionais
liberais, com um percentual em torno de 60%, enquanto que para as enfermeiras e
auxiliares de enfermagem, predomina a forma cooperativa;
c) em relação aos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, a forma predominante é a
contratação de empresa médica, em torno de 60%.
A opinião de dirigentes sobre o impacto sobre custos, produtividade, qualidade e conflitos
trabalhistas, a referida pesquisa aponta os seguintes resultados:
a) em relação aos custos, 30% declaram que não houve diminuição, 32% que se mantêm
inalterado ou ocorre crescimento e 38% não têm opinião formada;
b) em relação à produtividade 43% referem crescimento, 20% que se mantêm inalterado,
3% que houve diminuição e 34% não têm opinião formada;
c) em relação à qualidade, 47% referem crescimento, 18% que se manteve inalterado, 3%
que houve diminuição e 32% não têm opinião formada;
d) em relação a conflitos, 67% não têm opinião formada, 20% acreditam que se mantêm
inalterado,11% acreditam que houve diminuição e para 3% houve crescimento dos
conflitos.
As OSS/SUS se assemelham aos padrões e objetivos dos serviços prestados pela
administração direta e/ou autárquica quanto à exclusividade de atendimento ao SUS, com
clientela diferenciada a partir de demandas sociais. As experiências de terceirização do
corpo clínico, quanto aos serviços clínicos e cirúrgicos, nas
OSS/SUS de Pedreira e
Itapecerica, motivam o acompanhamento com mais ênfase, pois sugere que a partir dos
parâmetros obtidos, permitiria a flexibilização necessária à administração de recursos
humanos, principalmente na área médica, na administração direta e/ou autárquica.
Atualmente, os contratos diretos estabelecidos entre administração pública e médicos não
têm sido satisfatórios, devido a forma de seleção, remuneração treinamento e envolvimento
do profissional com a instituição.
Através dos Subprojetos de Análise de Demanda, Gestão de Pacientes, Medicamentos e de
Atividades Hospitalares, complementados com entrevistas com os dirigentes das OSS/SUS
de Pedreira e Itapecerica sobre a terceirização de todo o corpo clínico, foi relatado que, em
princípio, esta política tem trazido inúmeras vantagens, entre as quais o recrutamento e
seleção mantidos a partir de critérios da unidade; escalas de serviço e coberturas de plantão
rigidamente seguidas com substituições automáticas pela empresa quando de ausências
eventuais; desligamento por solicitação da OSS/SUS de profissionais que não tenham
condutas técnicas e éticas apropriadas e a participação obrigatória dos coordenadores de
área nas comissões do corpo clínico.
Ainda, no que diz respeito aos valores de remuneração, uma primeira análise dos contratos,
mostra que estes têm permitido estabelecer, em algumas áreas, valores fixos e adicionais
por produtividade acima do praticado por outras unidades, dada a ausência de pagamento
de obrigações sociais, como férias, décimo terceiro, FGTS e outras.
Algumas OSS/SUS identificaram dificuldades na contratação de especialistas, como
endocrinologistas, intensivistas, neonatologistas, ecocardiografistas, reforçando a demanda
por terceirização de serviços clínicos e cirúrgicos, favorecendo a organização, no mercado,
de grupos médicos que ofereçam esse tipo de serviço.
Segundo Mintzberb (1979), as instituições apresentam sete diferentes tipos de estrutura
organizacional sendo que na saúde a burocrática e profissional convivem juntas. A
autonomia dos profissionais, especificamente do médico, constrói nexos simbólicos, mais
pelos valores culturais externos à instituição (associações, conselhos, comissões) do que
pela própria missão institucional, favorecendo a geração de conflitos. Esse aspecto sofre
influência pela fragmentação cada vez maior de competências estabelecidas pelas
especialidades médicas (atualmente 66 especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal
de Medicina) e a introdução de tecnologias com avaliações ainda insuficientes do ponto de
vista de custo/benefício mais largamente utilizada pelos serviços médicos.
O contraponto entre as demandas exigidas nos serviços das OSS/SUS e parâmetros
estabelecidos pela categoria médica é um aspecto relevante na avaliação de resultados.
Neste sentido, o estudo apresenta dois enfoques: um relacionado à definição, no contrato de
gestão, de indicadores de processos e resultados que permitam a medição das categorias
relativas ao produto hospitalar em termos de qualidade, eficiência e custos, e o outro,
passando pela relação estabelecida entre direção técnico/administrativa e o corpo clínico
que devem gerenciar os sistemas de informação e de decisões.
Pesquisa de Piola (2001), com 105 formadores de opinião na área da saúde, 84,4% deles,
entre os quais lideranças políticas, gestores federais, estaduais e municipais, diretores da
rede pública de serviços, empresários e executivos privados, dirigentes da rede privada,
pesquisadores e docentes, profissionais da saúde e membros de organizações da sociedade
civil concluíram que haverá no setor público uma redução gradual do regime estatutário,
substituído por formas alternativas de contratação de mão-de-obra, como o regime celetista,
terceirizações e contratos com cooperativas.
Foram formuladas duas hipóteses para a política de terceirização das OSS/SUS:
H1: a relação contratual de terceirização de corpo clínico contribui de forma mais positiva
com a administração, melhorando o desempenho da gestão clínica assistencial do ponto de
vista da qualidade, custo e produtividade.
H2: a relação contratual da terceirização do corpo clínico pode favorecer distorções quanto
à vocação pública dos hospitais, devido a descaracterização tanto da oferta de serviços
clínicos e cirúrgicos como da clientela, sugerindo uma privatização do público..
As conseqüências das duas hipóteses iniciais poderiam ser assim resumidas:
1. melhoria do desempenho com diminuição do custo médio desses serviços e/ou o
inverso;
2. falta de coordenação desses hospitais com a rede pública, levando à baixa inserção ao
sistema de referência e de contra-referência, pela fragmentação de equipes e comandos;
3. distorção da oferta de serviços de saúde, em decorrência dos diferentes interesses das
equipes terceirizadas, respondendo inadequadamente a demanda loco-regional.
2- OBJETIVO
Apresentar vantagens e desvantagens e analisar as diferenças resultantes dos distintos
modelos de contratação comparando-se as OSS/SUS Pedreira e Itapecerica com as
OSS/SUS de Pirajuçara e Itaim.
3- MÉTODOS
3. 1 Definição das OSS/SUS de estudo
As unidades propostas para o estudo foram as OSS de Pedreira e Itapecerica da Serra onde
a terceirização do corpo clínico foi desenvolvido em quase todas as áreas e nas OSS/SUS
de Pirajuçara e de Itaim, onde o funcionamento dos serviços médicos é feito por
contratação própria, sendo que estas duas últimas serviram como base para construção de
parâmetros para avaliação.
3. 2 Período do estudo
O estudo teve início em julho de 2001, com dados coletados nos meses de julho, agosto e
setembro.
3. 3 Fontes dos dados
Foram feitas entrevistas com diretores dos hospitais, do corpo clínico e médicos
responsáveis por equipes, perfazendo, em média, nove entrevistas por hospital.
Os dados primários foram levantados a partir de instrumento semi-estruturado, tendo como
critério para estudo da terceirização a identificação de parâmetros relativos à estrutura, aos
processos e aos resultados (descritos abaixo), bem como a caracterização no contexto
loco/regional dos fatores intervenientes para a sua inserção no sistema de saúde. Foram
utilizados os dados dos documentos oficiais dos hospitais como organograma, relatórios
estatísticos, entre outros.
Os dados secundários foram provenientes de documentos produzidos pela Secretaria de
Estado de Saúde de São Paulo e pela Faculdade de Saúde Pública –USP, dos Subprojetos:
Análise de Demanda, Gestão do Paciente, Medicamentos e de Atividades Hospitalares.
3. 4 Definição das variáveis de análise
3. 4.1 Estrutura
Neste item foram observadas as seguintes variáveis:
• organograma formal: forma de relação direção geral/administrativa, técnica e
médica;
• forma de organização, se empresa, cooperativa médica, ou outra, bem como as
implicações introduzidas pelas mesmas na gestão. Descrição contratual identificando o
modo e valor como estas entidades remuneram os profissionais;
• existência de seguro para finalidades diversas, apoio a profissionais afastados, novas
contratações, cobertura de férias, 1/3 de férias e décimo terceiro; salários dos
profissionais; impostos e, encargos e relações trabalhistas;
• regime de trabalho, diário, turnos (12 x 36 horas), plantões, ou outros;
• documentos relativos à normalização, como regimento do corpo clínico, rotinas,
protocolos e ordens de serviço e prontuários médicos.
3. 4.2 Processos
Foram examinados os seguintes processos:
• recrutamento e seleção (exigência de residência médica, pós-graduação lato e strictu
sensu, título de especialista), plano de cargos e salários, política de benefícios, cursos,
participações em eventos médicos, integração e avaliação dos profissionais;
• treinamento e reciclagem, participação em eventos científicos;
• inter-relacionamento com as outras áreas do hospital;
• reuniões do corpo clínico, participação em comissões técnicas e administrativas,
elaboração de atas e divulgação das resoluções;
• uso de estatísticas técnicas e administrativas pelos componentes do corpo clínico
para avaliação da participação dos mesmos na administração do hospital;
• aspectos sociais e legais da relação médico/paciente;
• aspectos sociais e legais da relação médico/instituição (ações judiciais, absenteísmo,
rotatividade, penalidades, valorização profissional);
• avaliação do prontuário médico quanto ao preenchimento legível, volume de dados
e informações, procedimentos executados e principais causas de internação e de
mortalidade;
• comissões atuantes e suas abrangências.
3.4.3 Resultados
3.4.3.1 Indicadores específicos para o hospital e por clínica
1.
produção: número de internações, atendimento ambulatorial e de
emergência, exames complementares, cirurgias e partos;
2.
relação de médicos/leito e cama, funcionários/leito e cama;
3.
produtividade: média de permanência;
4.
qualidade: taxa de mortalidade geral e institucional, taxa de infecção
hospitalar, taxa de cesárea;
5.
ensino e a pesquisa: áreas;
6.
resultados financeiros:
7.
número de pacientes encaminhados a outros serviços.
8.
valores despendidos pelas OSS/SUS com pagamento ao corpo clínico,
terceirizado e não terceirizado.
Nas variáveis acima listadas estão os indicadores constantes do contrato de gestão (plano
operacional/metas),a saber: indicadores de produção ambulatorial e de internação, taxa de
ocupação, média de permanência, taxa de cesárea, taxa de infecção hospitalar, taxa de
letalidade e indicadores de qualidade da informação, comissões. (Anexos IV e V).
A descrição do contexto loco/regional de saúde foi feita a partir dos dados demográficos, de
morbi-mortalidade, capacidade instalada na área de atuação, retirados de documentos da
própria Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo ( SES/SP); da Fundação Sistema
Estadual de análise de Dados (FSEADE); da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (FIBGE) e também do Subprojeto Análise da Demanda.
4- RESULTADOS E DISCUSSÃO
O desenvolvimento do estudo se deu sem dificuldades, contando com a atenção e
colaboração de todos os profissionais envolvidos. Todas as questões levantadas pelos
consultores foram respondidas a contento, possibilitando concluir sobre as vantagens e
desvantagens da terceirização do corpo clínico.
Alguns contratos, dos hospitais de Pedreira e Pirajuçara, não foram providenciados a tempo
pelas diretorias dos hospitais (Anexo I). Acredita-se, contudo, que as bases existentes nos
contratos enviados sejam similares e suficientes, possibilitando assim as generalizações do
presente estudo. Algumas informações complementares sobre os contratos foram obtidas de
por meio das entrevistas e dos relatórios de atividades.
4.1 Caracterização das OSS/SUS estudadas e contexto loco-regional
A tabela 1, abaixo, descreve as características dos quatro hospitais e a relação dos prontosocorros e ambulatórios segundo demanda referenciada ou livre.
Das quatro entidades - mãe, duas são ligadas a ordens religiosas, com experiência em
administração de hospitais, uma, ligada a construção civil e outra ligada a pesquisa e
ensino. Os hospitais de Itapecerica e Pirajuçara tanto no ambulatório como no pronto
socorro somente recebem pacientes referenciados da rede básica
Tab. 1 Caracterização dos hospitais
Hospitais/
Características
1. Entidademãe*
2. Pronto Socorro
3. Ambulatório
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
ACSC
SECONCI
UNIFESP
CSM
livre demanda
Referenciado
Referenciado
livre demanda
em implantação
(referenciado)
Referenciado
Referenciado
em
implantação
(referenciado)
Fonte: Subprojeto: Gestão do Paciente
*ACSC= Associação C. Santa Catarina, SECONCI= Sindicato da Construção Civil,
UNIFESP= Universidade Federal de São Paulo, CSM= Congregação Santa Marcelina.
ou de hospitais. Nos hospitais de Pedreira e do Itaim a demanda para pronto socorro é livre
e o atendimento ambulatorial será de referenciados. No hospital de Pedreira está sendo feita
reforma de uma área física fora do hospital, para atendimento ambulatorial e de exames
complementares de diagnóstico e terapêutico. No hospital do Itaim já foram feitas reformas
para o atendimento ambulatorial. Estas adaptações foram necessárias pois, quando estes
hospitais foram planejados, conforme o Programa Metropolitano de Saúde (PMS), não
estava previsto o funcionamento do ambulatório .Acreditava-se que a rede básica seria
suficiente para cumprir esta tarefa.
Tab. 2 Valores médios mensais dos indicadores de produção segundo hospitais, no
primeiro semestre de 2001
Hospital/Indicadores
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
Número de leitos
242
189
282
246
Número de internações
1.059
1.078
1.218
1.531
Taxa de ocupação (%)
77
84
96
90
Número de consultas
2.181
4.435
12.416
1.378
ambulatoriais
Número de consultas no
24.665
3.026
2.425
24.061
Pronto Socorro
Número total de consultas
26.846
7.461
14.841
25.439
Número de cirurgias
235
576
419
441
- ATÉ 60’
50
311
88
116
- Entre 60’ – 180’
157
191
256
324
- Mais 180’
28
74
75
1
Fonte: Subprojeto Atividades Hospitalares 2001
De acordo com a tabela 2, que apresenta os valores médios mensais de produção
correspondentes ao primeiro semestre de 2001, observa-se que todos os hospitais são de
grande porte, possuindo o hospital de Itapecerica o menor número de leitos, em
comparação aos demais. Em relação aos indicadores de produção observa-se que o hospital
de Itaim apresenta maior número de internações.Os hospitais de Pedreira e do Itaim têm,
comprovadamente, os maiores números de consultas, coerentes com o atendimento de livre
demanda no Pronto Socorro. Verifica-se que, no hospital de Pirajuçara, o movimento
ambulatorial é, expressivamente, superior aos dos demais hospitais, decorrência dos
atendimentos referenciados para as várias clínicas existentes. Quanto às cirurgias, o
hospital de Pedreira é o que menos realiza. Os hospitais de Pirajuçara e de Itapecerica
destacam-se pelo número de cirurgias com duração acima de 180 minutos No Hospital de
Pirajuçara, contribui para caracteriza-lo como hospital tendendo ao nível terciário. Todos
os outros mantêm características de nível secundário.
A demanda ambulatorial existe para todos os hospitais conseqüência da não efetividade da
rede básica.Os hospitais de Pirajuçara e de Itapecerica atendem pacientes referenciados,
conforme visto anteriormente, contudo, existe pressão da população para que os
atendimentos ambulatoriais sejam de livre demanda.
4. 2 Parâmetros Relativos à Estrutura
4.2.1 Organograma formal
As OSS/SUS apresentam formalmente três possibilidades de caracterização: denominação,
subordinação e competência, apresentadas na tabela 3.
Tab. 3 Características de organização formal do corpo clínico quanto a denominação,
subordinação e competência das OSS/SUS
PEDREIRA ITAPECERIC PIRAJUÇAR
ITAIM
A
A
denominação
a)Corpo clínico Coordenação
a)Diretoria
Coordenação
b)Diretoria
Assistencial
Clínica
Médica
Técnica
b)Divisão de
Atenção ao
paciente
subordinação
a)Autônomo
terceirizado
b)Subordinado
diretoria geral
Gerência
hospitalar
a)Staff da
Administrador
superintendênci hospitalar
a
b) Linha
subordinada a
superintendênci
a
competências
a) Assistencial
b) subordina a
seção de
treinamento e o
serviço de
infecção
hospitalar
coordena as
comissões de
óbitos e
prontuários e
mantêm
controle dos
serviços
diagnósticos.
Coordena os
departamentos
médicos de
apoio
diagnóstico
terapêutico o
serviço de
controle de
infecção
hospitalar e
SAME.
a)Diretoria
Clínica
subordina
centro cirúrgico
e centro
obstétrico e
coordena as
comissões
b)A divisão
subordina o
SADT,
Unidades de
internação,
ambulatório e
pronto-socorro
Subordina aos
serviços de
saúde do
adulto, da
criança, da
mulher, mental,
urgência e
emergência,
clínicas
cirúrgicas,
centros de
estudos e as
comissões de
prontuário,
óbito e infecção
hospitalar
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
Conforme visto acima, as denominações encontradas variam de hospital para hospital.
Quanto à subordinação ocorrem diferentes modalidades, algumas vezes dividindo com a
diretoria geral algumas subáreas como o SADT e algumas comissões, decorrente da
influência das organizações - mãe, o que parece ser o aspecto decisivo para as distintas
conformações.
A composição do corpo clínico dos quatro hospitais, no que diz respeito a organização são
semelhantes, isto é, existe um diretor clínico empregado da instituição, selecionado pela
organização mãe e os coordenadores ou chefes de equipes. Informalmente, estes
profissionais e o diretor técnico do hospital formam um conselho, responsável pelas
decisões necessárias ao desenvolvimento da parte médico assistencial.
Embora a eleição do diretor clínico seja normalizada por uma resolução do Conselho
Federal de Medicina, é fato sabido que, em sendo nos hospitais públicos um cargo de
confiança do Diretor da unidade, existe uma composição para a eleição do mesmo, o que
também ocorre nas OSS/SUS, com características diferenciadas. No hospital de Pedreira
apesar de no organograma o corpo clínico estar como órgão autônomo, na prática os líderes
de cada grupo de especialistas respondem ao diretor técnico; nos casos de Itaim e
Itapecerica é expandida a competência do gerente médico ao SADT e à coordenação de
comissões e SAME. No hospital de Pirajuçara há duas estruturas, uma em staff e outra em
linha, subordinando, respectivamente, comissões e centro cirúrgico e obstétrico e as
unidades de ambulatório, internação, pronto socorro e SADT. Resulta disto a fragmentação
do corpo clínico exigindo maior ou menor poder de negociação do diretor, na tentativa de
conseguir estabelecer padrões e metas de qualidade.
4.2.2 Tipo de vínculo dos profissionais e estrutura legal das empresas
Existem vários vínculos dos profissionais com os hospitais, sendo que cada um deles possui
dois ou mais tipos, como pode ser visto na tabela abaixo.
Tab. 4 Tipo de vínculo dos médicos com os hospitais
Vínculo/hospitais
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
Contratados*
S
S
S
S
Grupo médico**
S
S
S
S
Cooperados
S
Consultores***
S
S
S
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
*empregados
**a maioria dos SADT é desenvolvida por empresas /grupos médicos
*** médicos que não fazem parte do corpo clínico mas são chamados para atender
demandas específicas.
Existem nos quatro hospitais várias formas jurídicas de organização das equipes médicas,
predominando a forma de médicos contratados (CLT) nos hospitais de Pirajuçara e Itaim.
No hospital Itaim os contratos com grupos médicos são referentes aos SADT.
A forma de cooperativa é predominante em Pedreira, com exceção de três profissionais
contratados diretamente pelo hospital: o infectologista, o auditor e o diretor clínico.
Em Itapecerica, existem três formas, ou seja, grupos médicos, médicos diretamente
contratados pelo hospital e consultores.
Três dos hospitais contam com consultores, isto é autônomos cujo pagamento do trabalho
realizado pode ser por unidade de trabalho prestada (procedimento) ou por paciente
atendido, detalhes que estão descritos no item análise de contratos, forma esta praticamente
incipiente. Esta modalidade de contrato se dá justamente com especialidades em que a
demanda de pacientes ou incidência de doenças não exige a presença de um profissional
com uma carga horária efetiva.
Esta diversidade, à primeira vista, tem implicações importantes na área de coordenação e
gestão dos serviços médicos repercutindo no desempenho clínico traduzido por
normalizações, protocolos, participação em comissões, reuniões e no sistema de referência
e contra-referência.
4. 2.3 Análise dos contratos: formas de remuneração e regimes de trabalho
Para a análise dos contratos foram observados os seguintes aspectos: formas de pagamento
(quantia fixa, por produção e por produtividade), responsabilidade por manutenção de
equipamentos, formas de contrato de pessoal.
Tab. 5 Formas contratuais com as equipes médicas segundo hospitais
Formas contratuais e
Pedreira*
Itapecerica Pirajuçara*
especialidades / hospitais
**
Remuneração fixa
Anestesio
Clín.
Nefro
méd./ortopedi
a/
endoscopia
digestiva/
UTI(adulto/pe
diátrica)
R. fixa + % tabela SUS
Cardio Ped.
R. fixa + número
procedimento
H. Trab. + Tab. AMB
Broncoscopia Anestesio
Quantia fixa por exame
Percentual tabela SUS
Itaim
Cardiologia/ci
r. adulto
COPIMED**
Oftalmologia/ Gastro/
imagem
endoscopia
digestiva
Cardiologia
diagnóstico/
endoscopia/
laboratório e
radiologia
Quantia fixa +
Cir. pediátrica
produtividade
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
* Não foram enviados os contratos de oftalmologia, cirurgia vascular, cirurgia pediátrica,
endoscopia digestiva e ecocardiografia, hemoterapia e radiologia.
**
Especialidades
da
COPIMED:
cuidados
intermediários,
terapia
intensiva(adulto/infantil), clínica médica, clínica cirúrgica(adulto), clínica obstétrica,
ortopedia, neurologia.
*** Não foram enviados contratos de anestesiologia, citopatologia, hemoterapia,
oftalmologia, patologia e radiologia, medicina do trabalho
.
A diversidade das formas de remuneração identificadas reproduzem o mercado que está
sendo criado em função dos diferentes grupos de especialidades organizados. De maneira
geral pode-se dizer que a forma de cooperativa com remuneração fixa por horas trabalhadas
e procedimentos, tem sido tradicionalmente utilizada pelos anestesistas, sendo que no
Hospital de Pedreira esta forma foi disseminada para outros especialistas, cirúrgica, clínica,
pediátrica, obstetrícia e terapia intensiva.
As formas de contrato cuja remuneração é baseada na produção e/ou produtividade, com
valores fixados em tabelas (AMB e SUS) são mais características dos serviços de apoio
diagnóstico e terapêutico.
Face à localização periférica dos hospitais, tipo de clientela, expectativa de demanda e
qualificação do corpo clínico surgiram estratégias diversificadas de atração de médicos. No
padrão semelhante ao mercado privado, com ênfase em vantagens financeiras, são
identificados os hospitais de Pedreira e Itapecerica; já os hospitais de Pirajuçara e do Itaim,
sob influência das instituições-mãe, UNIFESP e Hospital Santa Marcelina, têm incentivos
de outra natureza como o ensino, a pesquisa, os programas de ação comunitária, a
valorização profissional e a estabilidade.
4. 2.4 Regime de trabalho dos médicos/honorários
Vários são os regimes de trabalho dos médicos, tanto nos serviços próprios como nos
terceirizados. Dividem-se em diaristas e plantonistas, sendo os segundos maioria absoluta,
principalmente devido a localização dessas unidades.
Os plantões são de 12 e 24 horas, e o regime diário varia de 4, 6 e 8 horas, dependendo das
necessidades do hospital. Existem profissionais que comparecem a alguns dos hospitais
somente 2 ou 3 vezes por semana, de acordo com a demanda de pacientes para sua
especialidade.
Alguns especialistas, como os consultores, ficam à distância, sendo chamados quando de
urgências/emergências.
As conseqüências destes regimes são as dificuldades no seguimento dos pacientes,
organização de comissões e deficiências no processo de comunicação interna das unidades.
A tabela 6 apresenta os valores percebidos pelos profissionais.
Tab. 6 Valor da hora/médico para diaristas e plantonistas,segundo hospitais, em
agosto 2001
Salários/hospitais
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
Hora/médico
28,00
21,46
18,18
15,39*
Hora/med./plantão
28,00
19,15
18,18
18,06
Rendimento
2.800,00
...
2.000,00
2.100,00
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
* deve ser acrescida de adicional OSS de R$ 5,71 para enfermaria e R$ 3,37 para
ambulatório
Com os valores praticados pelas quatro unidades os valores dos rendimentos variam de R$
2.000,00 no Hospital de Pirajuçara a R$ 2.800,00 no Hospital de Pedreira. Pesquisa salarial
realizada em setembro de 2001, pelo IMES – Instituto Municipal de Ensino Superior de
São Caetano do Sul, mostra que o valor médio da hora/médico pago por entidades privadas
é de R$ 25,08. Considerando-se que no hospital do Itaim há adicional para os que
trabalham na enfermaria e no ambulatório, os valores das horas/médicos
dos quatro
hospitais estão dentro da amplitude de variação de mercado. Diretores, supervisores e
chefes possuem salários maiores, nos quatro hospitais.
4.2.5 Plano de cargos, carreira, salários e benefícios
Não existente em nenhum dos hospitais estudados. O Hospital de Itaim pretende elaborá-lo
a curto prazo. Este hospital atualmente conta com um adicional de salário denominado de
“adicional OSS”, que representa algo em torno de 10% do salário.
4. 2.6 Bases do contrato
O contrato estipula os deveres, obrigações e condições econômicas entre o médico e a
Instituição ou hospital e a empresa/cooperativa médica, quando terceirizada.
4. 2.7 Especialidades médicas e serviços complementares
As tabelas 7 e 8 enumeram as especialidades médicas e os serviços complementares
diagnóstico e terapêutica segundo as formas de contratação.
Tab. 7 Especialidades médicas por forma de contratação segundo hospitais
Especialidades/hospitais
Pedreira Itapecerica Pirajuçara
1. Alergia/Imunologia
P
2. Anestesiologia
T
T
T
3. Angiologia
P
4. Broncoesofagologia
T
P
5. Cardiologia
T
T
P
6. Cirurgia Cardiovascular
T
7. Cirurgia cabeça/pescoço
T
T
P
8. Cirurgia de mão
T
T
P
9. Cirurgia geral
T
T
P
10. Cirurgia pediátrica
T
T
P
11. Cirurgia plástica
P
12. Cirurgia torácica
T
P
13. Cirurgia vascular
T
T
P
14. Citopatologia
T
P
T
15. Dermatologia
P
16. Eletroencefalografia
T
P
17. Endocrinologia/metabologia
T
P
18. Endoscopia Digestiva
T
T
19. Gastroenterologia
T
P
23.Ginecologia/obstetrícia
T
P
P
25. Hemoterapia
T
T
26. Infectologia
P
P
P
27.Medicina do trabalho
P
P
T
28. Medicina int./clín. Médica
T
T
P
29. Nefrologia
T
T
30. Neurocirurgia
P
31. Neurofisiologia clínica
32. Neurologia
T
T
P
33.Neurologia pediátrica
P
34. Nutrologia
P
35.Oftalmologia
T
T
T
36. Ortopedia/traumatologia
T
T
P
37. Otorrinolaringologia
T
P
38. Patologia
T
P
T
39.Patologia clínica
T
P
P
40. Pneumologia
T
P
41. Pediatria
T
P
P
42.Psiquiatria
P
Itaim
P
T
P
P
P
P
T
T
P
P
P
P
P
P
P
P
P
T
T
P
P
P
43.Radiologia
T
T
T
44.Reumatologia
T
P
45.Terapia Intensiva
T
T
P
46.Urologia
T
T
P
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
T
P
P
Aqui, pode-se constatar as tendências gerais apresentadas no item anterior para os hospitais
de Pedreira e Itapecerica (terceirização mais acentuada) e Itaim e Pirajuçara (serviços
próprios).
Tab. 8 Serviços complementares de diagnóstico e terapêutica por forma de contrato,
segundo hospitais
SADT/hospitais
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
Análises clínicas
T
P
P
T
Anatomia patológica
T
T
T
T
Angiografia/Hemodinâmica
T
Betaterapia
Cardiotocografia
T
P
P
P
Cinecoronarioriografia
T
Dermatologia
T
Diálise peritoneal
T
P
T
P
Ecocardiografia
T
T
P
P
Endoscopia
T
T
T
T
Eletrocardiografia
T
T
P
P
Eletroencefalografia
T
T
P
Eletromiografia
P
Ergometria
T
T
P
P
Fisioterapia
P
P
P
Fonoaudiologia
P
P
Hemodiálise
T
T
T
Holter
T
T
P
Litotripsia
Medicina Nuclear
T
Neurofisiologia
Ortóptica
Pneumologia (Provas)
T
Potencial evocado
Quimioterapia
T
P
P
Radiologia
T
T
T
T
Radioterapia
Reabilitação
T
P
Ressonância Magnética
T
Terapia Ocupacional
P
P
Tomografia
T
T
T
T
Ultra-sonografia
T
T
T
Urodinamica
Videolaparoscopia
T
T
P
Banco de sangue
T
T
P
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
T
P
P
Quanto às especialidades chama a atenção o número de 30 para o Hospital de Pedreira, 23
para o Hospital de Itapecerica, 25 para o Hospital de Itaim e os 41 para o Hospital de
Pirajuçara. Este número maior justifica-se pela inclusão de especialidades de nível terciário
de atendimento, definidas com a entidade-mãe que utiliza o hospital de Pirajuçara como
unidade de treinamento, sendo, inclusive, política da direção.A questão levantada por estas
evidências se refere ao dimensionamento e a necessidade destas especialidades de acordo
com proposta de atenção secundária a ser implementada por estes hospitais periféricos. Este
ponto requer uma discussão para redirecionar o modelo, visto que o nível de resolubilidade
dado pelos especialistas do corpo clínico tende a distorcer a oferta de serviços e a demandar
maior número de apoios diagnósticos e terapêuticos, com sérios reflexos na inserção destes
hospitais no sistema de saúde e nos seus custos.
Como comentário complementar, especialidades como acupuntura, tisiologia, mastologia,
proctologia, auditoria, fisiatria, medicina geral comunitária, estão presentes, de forma ainda
incipiente, em fase de implantação, ou estão sendo desenvolvidas por uma especialidade
maior: cirurgia geral, ginecologia ou ortopedia.
Quanto a subdivisão dos serviços complementares e terapêutica dos hospitais e o regime de
contratação, verifica-se que o comportamento dos quatro hospitais não são homogêneos
frente à terceirização. Embora os hospitais de Pedreira, Itapecerica e Itaim possuam o
mesmo número de serviços(18),a terceirização plena(100%) se dá apenas no hospital de
Pedreira .No de Itapecerica e no do Itaim representam 72% e 39% de serviços terceirizados,
respectivamente. No hospital de Pirajuçara dos 26 serviços complementares e de
terapêutica existentes 46% são terceirizados. Depreende-se, portanto, que a terceirização
dos serviços complementares já é um fato consumado no mercado.
4. 2.8 Especialidades difíceis de encontrar no mercado
Além da dificuldade da fixação de médicos diaristas por estas unidades, algumas
especialidades foram destacadas como mais difíceis de serem contratadas:
Hospital de Pedreira- não apresenta dificuldades para contratação possivelmente devido a:
1- localização mais próxima do centro de São Paulo; 2- terceirização total do corpo clínico
ficando a responsabilidade pela contratação dos médicos com a cooperativa e empresas
médicas; 3- melhor remuneração dos serviços prestados. Hospital de Itapecerica- tem
dificuldade para contratar anestesiologia.
Dentre as especialidades médicas a anestesiologia é uma das mais difíceis de
relacionamento, face à força política da sua Associação, fazendo com que os profissionais
se tornem exigentes quanto a remuneração e condições de trabalho.
Hospital de Pirajuçara - anestesiologia, endocrinologia e terapia intensiva em pediatria.
Hospital do Itaim- clinica geral e pediatria.
Embora os hospitais de Pirajuçara e Itaim sejam ligados a entidades formadoras de mão-deobra médica, apresentam dificuldades nas especialidades citadas acima, fato que pode ser
explicado pela distância do centro de São Paulo e pela remuneração, abaixo da expectativa
dos profissionais.
4. 2.9 Cadastro dos médicos
Existente em todos os hospitais, contendo dados demográficos, educacionais, profissionais
local e ano de formatura, residência médica, pós graduação, cursos de especialização, entre
outros dados.
4. 3 Parâmetros Relativos aos Processos
4.3.1 Aspectos relacionados à administração do corpo clínico
Mesmo comparando quatro hospitais situados em diferentes locais da Região Metropolitana
de São Paulo, cujos corpos clínicos são constituídos por profissionais de diversas origens,
os itens discutidos a seguir não apresentam discrepâncias entre eles, o que pode ser definido
por uma cultura médica uniforme, marcante, traduzida por uma preocupação com aspectos
técnicos e de sobrevivência econômico-financeira, sem ênfase em questões administrativas
e comportamentais.
4.3.1.1 Funções na administração do hospital
De maneira geral, todos os diretores clínicos desempenham funções junto a administração
do hospital, como na elaboração de relatórios, organização dos serviços médicos,
relacionamento com o plantão controlador, estabelecendo referência e contra-referência.
Quanto a estes dois últimos itens, nota-se uma certa dificuldade de relacionamento nos
hospitais de Pedreira e Pirajuçara, que usam da informalidade, isto é, do relacionamento
com colegas de outras unidades, especialmente, do Hospital das Clínicas e do Hospital São
Paulo para transferência de pacientes, o que leva a distorções no sistema.
4.3.1.2 Horas diárias dedicadas a essa função
Os diretores dedicam um mínimo de 6 horas diárias a essa função.
4.3.1.3 Pronunciamento do diretor clínico sobre a admissão de médicos
Existe uma participação efetiva do diretor clínico na seleção dos médicos, em todas as
unidades, embora o recrutamento possa sofrer influências das organizações –mães, como
são os casos de Itaim e Pirajuçara.
4.3.1.4 Critérios para admissão de médicos
Os critérios estabelecidos que obedecem à política de terceirização referida nos itens
anteriores nos hospitais de Pedreira e Itapecerica são de maior complexidade e exigência
(abaixo identificados) do que os realizados pelos hospitais de opção por regime próprio,
com retaguarda das organizações- mães, onde predominam formas de pré -seleção pelas
mesmas.
Hospital de Pedreira
•
Edital de convocação anunciando vagas para médicos/equipes em jornais de grande
circulação
•
Propostas encaminhadas a profissionais ligados a serviços universitários como USP,
UNIFESP, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
•
Seleção através de análise dos currículos dos componentes das equipes
•
Valorização dos seguintes itens: especialização médica formal, pós-graduação, registro
no CREMESP, residência médica completa em programas reconhecidos pelo MEC,
titulo de especialista, mestrado/doutorado, bem como espírito humanitário, disciplina e
experiência com o SUS
•
Após seleção das três melhores equipes submissão das mesmas a entrevista, onde
procurava-se discutir: importância do projeto das OSS/SUS, diretrizes filosóficas da
ACSC, necessidades da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo para a região sul do
município de São Paulo
•
Votação dos resultados por um triunvirato composto pelos diretores do hospital
Segundo informações obtidas, para a seleção das equipes, o fator menor preço não foi
decisivo. Não houve realização de concurso público, mas sim uma modalidade comparada à
licitação pública.
Hospital de Itapecerica
•
Divulgação informal no mercado
•
Desenvolvimento de um projeto de atendimento
•
Análise de currículo (documento básico para autorização de trabalho)
•
Residência médica completa
•
Obediência às normas internas do hospital e das comissões
•
Participação nas comissões do hospital
•
Compromisso da chefia em participar das reuniões semanais (de chefes)
•
Ciência de que qualquer membro pode ser demitido a qualquer momento
•
Entrevista
Hospital de Pirajuçara
•
Entrevista
•
Residência médica
•
Título de especialista
•
Divulgação no mercado, principalmente na Escola Paulista de Medicina
Hospital de Itaim
•
Residência médica
•
Titulo de especialista
•
Experiência
•
Formação médica, cultural e ideológica
•
Entrevista com análise do currículo
4. 3.1.5 Integração do médico ao hospital
A integração do médico ao hospital se dá através dos coordenadores de equipe, que, além
de serem levados aos seus respectivos locais de trabalho são informados dos objetivos e das
realizações da instituição. No hospital de Itaim, a direção relata a ideologia da Instituição,
apresenta um filme institucional e está preparando um documento com a normalização de
cada clínica para ser entregue ao novo membro. Dada a importância deste ritual, novamente
deve-se reforçar a necessidade de entrosamento entre as OSS/SUS para troca de
informações a respeito de ações que venham a favorecer a integração do profissional ao
hospital e a região.
4. 3.1.6 Ações trabalhistas
Em todos os quatro hospitais, o número de ações trabalhistas não chega a ser expressivo,
até porque o número de anos em funcionamento ainda é pequeno, no máximo de três anos.
Em todos, porém, existe um ou dois casos resultantes de demissões por justa ou sem justa
causa de médicos que cometeram alguma infração, sendo que as mais comuns são a falta ou
atraso em plantões e horas de descanso não gozadas.
4. 3.1.7 Absenteísmo dos médicos
Não chega a ser um problema nos quatro hospitais.
4. 3.1.8 Rotatividade dos médicos (discriminado por diaristas e plantonistas)
Não chega a ser um problema nos quatro hospitais.
No hospital de Itapecerica a equipe de neonatal foi trocada por apresentar resistências a
humanização do parto, pela não aceitação da realização do VDRL somente da criança e
pela resistência a aceitação da entrada de familiares na terapia intensiva, demonstrando uma
coerência da direção com a política implantada.
4. 3.1.9 Penalidades aplicadas aos médicos e equipes
Ocorrem demissões por infrações éticas, técnicas ou administrativas.
Os contratos estipulam multas contra as empresas, fato que ocorreu uma dezena de vezes
no Hospital de Itapecerica, neste período, em virtude de atrasos e falta a plantões.
No hospital de Pirajuçara já ocorreram duas demissões de médicos por estarem dormindo
no conforto médico quando deveriam estar atendendo no ambulatório.
4.3.1.10 Substituições dos profissionais em férias ou com problemas de saúde
Nas equipes terceirizadas corre por conta dos coordenadores ou dos próprios médicos, com
a aquiescência dos coordenadores. Algumas equipes montam um fundo para estas
eventualidades.
Nos hospitais, ou nas equipes próprias dos hospitais, existe um planejamento para
substituições, e em alguns, há médicos cadastrados, avaliados pela direção clínica, que
podem ser chamados em caso de necessidade.
4.3.1.11 Ações na justiça contra médicos
Alguns hospitais tem este tipo de problema, que na maioria das vezes está ligado ao
relacionamento médico paciente e não a erro médico. Não chega a ser um problema até o
momento estando localizado na especialidade obstétrica.
4. 3.1.12 Reclamações dos pacientes contra os médicos
Quando do surgimento de reclamações contra médicos, elas são recebidas pela direção do
hospital, pelo diretor clínico ou pelo serviço de atendimento ao cliente (ouvidoria).As
providências são tomadas ouvindo-se as partes.
Nos SACs existem impressos próprios para as reclamações além da presença de um
relações públicas para atendimento.
No Hospital de Pirajuçara é realizada uma avaliação pós alta médica, utilizando-se de
formulário próprio, além de, por amostragem, ser realizado uma pesquisa por telefone,
sobre o atendimento prestado aos pacientes. Todas as reclamações são dirigidas à diretoria
clínica.
4. 3.1.13 Relacionamento com o paciente
Informações aos paciente quanto a doença, rotinas do hospital, recomendações pós alta
médica,geralmente, são prestadas pelo médico ou pelo coordenador da equipe.
4.3.1.14 Relacionamento dos médicos e a respectiva equipe, dos médicos e a direção,
dos médicos e a enfermagem
Segundo opinião dos entrevistados, os relacionamentos ocorrem de modo tranqüilo em
todas as unidades, fato este que de acordo com outros tipos de observações constantes deste
documento, apontam para dificuldades deste processo.
4.3.1.15 Relacionamento com o Plantão Controlador Metropolitano
Os hospitais de Pedreira e Pirajuçara relatam dificuldades de relacionamento como o
Plantão Controlador, o que os faz utilizarem-se da informalidade para transferência de
pacientes.
4.3.1.16 Avaliação dos profissionais médicos
Os profissionais são avaliados quanto a aspectos técnicos, administrativos e
comportamentais, com diferenças entre os hospitais, embora a avaliação careça de
formalidade quanto a periodicidade e parâmetros.
Exemplos mais comuns, são os aspectos técnicos, encontrados no contrato de gestão, como
a taxa de cesáreas. Nos aspectos comportamentais a avaliação é superficial, limitando-se a
cumprimento de horário, e na não ocorrência de eventos mais graves.
4.3.1.17 Valorização do médico
Somente no Hospital do Itaim, pode ser constatado um trabalho efetivo quanto a
valorização do médico, com as seguintes atividades:
•
Reuniões científicas do corpo clínico e sociais como café da manhã, com divulgação de
informações sobre atividades planejadas e em andamento;
•
Ajuda de custo para cursos e congressos;
•
Oportunidade de crescer profissionalmente, na instituição;
•
Delegação de tarefas;
•
Direção aberta ao diálogo;
•
Criação de um plano de cargos, carreira e salários;
•
Estímulo a decisão em grupo, processo participativo.
O Hospital de Pirajuçara oferece boas condições de trabalho e reconhecimento profissional.
4.3.2 Participação do corpo clínico no processo de qualidade
A participação do corpo clínico no processo de qualidade se dá de diversas formas, tanto no
aspecto técnico como administrativo, envolvendo atuação em comissões interdisciplinares
e participação em estudos multicentricos.
4.3.2.1 Comissões com participação do corpo clínico
Com exceção do Hospital de Pedreira que possui 6 comissões, os outros apresentam 10
comissões em sua estrutura organizacional. De todas elas, somente quatro são comuns a
todos eles: ética, infecção hospitalar, óbito e prontuário médico. Ao todo, são 17 diferentes
comissões atuantes no conjunto dos quatro hospitais. Cabe destacar que as comissões de
anátomo-clínica, de licitações e de medicamentos embora freqüentes no meio hospitalar
não foram apresentadas, podendo, porém , as atribuições das duas últimas estarem sendo
exercidas por outras. Recentemente, a utilização de materiais de uso único, com o
surgimento de técnicas de esterilização vem requerendo a formação da comissão de
reprocessamento material de uso único, que, no entanto, não foi apresentada por nenhum
deles.
A complexidade das atividades desenvolvidas pelos hospitais, requer que muitas das
decisões envolvendo várias subáreas sejam tomadas a partir de comissões, recomendandose a criação e atuação das mesmas, como órgãos auxiliares da administração.
Tab. 9 Comissões com participação do corpo clínico em atividade nos hospitais
Comissões/hospitais
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
Prontuário Médico
S
S
S
S
Infecção hospitalar
S
S
S
S
Ética
S
S
S
S
Óbito
S
S
S
S
Curativo
S
S
Enteral e parenteral
S
Humanização
S
S
Intra- hosp. Transplante
S
S
Material/medicamentos
S
S
S
Mortalidade materna
S
S
Padronização de dietas
S
Perinatologia
S
S
Planejamento familiar
S
Pronto socorro/P. atend.
S
Qualidade
S
Suprimentos
S
Terapia nutricional
S
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
A seguir analisou-se as comissões de prontuários e de infecção hospitalar, consideradas
essenciais para manutenção de padrões de qualidade hospitalar.
4.3.2.2 Comissão de prontuários
A tabela 10 apresenta o resultado do estudo de Gestão de Pacientes elaborado sobre o
funcionamento das comissões, quanto a normalização e funcionamento, a partir de uma
amostra de prontuários, visando identificar os resultados decorrentes das formas de
organização dos referidos hospitais.
Tab. 10 Avaliação e indicadores do grau de atuação das comissões e dos prontuários
estudados, segundo OSS/SUS
Hospitais
Indicadores
Pedreira Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
1. Comissões / Grau de
Atuação
CCIH
Normaliza
S
S
S
S
ção
Funcionam Ótimo
Muito bom Regular
Muito
ento
bom
Prontuários e óbitos
2. Prontuários
Normaliza
S
S
ção
Funcionam Em
Atuação
ento
implantaçã evidente
o*
S
Formal
S
Atuação
evidente
Pastas
Apresentaç novas
ão
Identificad
as
Pastas novas Pastas velhas
Envelopes
**
Ótimo
Organizaçã
o
Check-list
Muito bom
Bom
Muito
bom
- Conteúdo Adequado
Adequado
Adequado
Adequado
Identificadas Impressos não
próprios
Encaminha
mento
(doc. Ref. Presente
Presente em Presente em
Presente
e contraem
100%
79%
em
referência) 55%
20%***
Fonte: Estudo “ Gestão do Paciente”
* documentos de análise de óbitos e prontuários consistentes e existentes antes da
implantação da Comissão
** um prontuário novo para cada atendimento
*** documento de alta muito bem preenchido
À exceção do hospital do Itaim, nos hospitais de Pedreira, Itapecerica e Pirajuçara há a
função do médico auditor, com as seguintes atribuições:
•
responsabilizar pela atuação da comissão de prontuário médico;
•
zelar pela qualidade do prontuário médico (verificar a coerência das informações
contidas no prontuário);
•
conferir a documentação constante do prontuário através de um lista de
checagem
existente para este fim;
•
revisar o preenchimento de AIH e SIA (evitar erros na cobrança da conta);
•
realizar auditorias nos casos de óbitos;
•
analisar os indicadores hospitalares tradicionais como: média de permanência, taxa de
mortalidade geral, taxa de mortalidade institucional, taxa de infecção hospitalar,
•
avaliar a qualidade da assistência prestada.
A equipe de ortopedia do Hospital de Pedreira conta com um médico clínico geral para
manter a qualidade do prontuário médico.
4.3.2.3 Comissão de Infecção Hospitalar (CCIH)
A comissão de infecção hospitalar, em todos os hospitais, recebe o apoio do corpo clínico,
sendo importante na decisão sobre a padronização e uso de antimicrobianos. Atua na coleta
de dados, busca ativa diária, notificações, preenchimento de impresso próprio para
determinados antibióticos, participação nos consensos de condutas.
No Hospital de Pirajuçara a farmácia não libera o antibiótico se a CCIH não referendar.
4.3.2.4 Reuniões do corpo clínico
As pautas das reuniões do corpo clinico devem tratar invariavelmente de assuntos técnicos
e administrativos, privilegiando aspectos gerais e específicos, a saber:
a) problemas médico-administrativos inerentes ao corpo clínico (produção, produtividade,
questões éticas);
b) revisão de casos clínicos;
c) análise das estatísticas técnicas e administrativas do hospital com recomendações para
melhoria do trabalho profissional do hospital e cumprimento do contrato de gestão;
d) apreciação de relatórios das diferentes comissões (óbitos, infecção, ética e prontuário);
e) revisão dos processos, procedimentos e resultados;
f) atualização da padronização
de medicamentos, materiais de consumo, orteses e
próteses;
g) elaboração de protocolos clínicos e cirúrgicos;
h) política local;
i) relacionamento com outros profissionais.
O estudo específico dos processos relativos ao corpo clínico evidencia que, em todos os
hospitais, independente da forma de contratação, os mecanismos de relacionamento através
das comissões, reuniões de coordenação entre outras, estão aquém de uma proposta
inovadora na gestão da qualidade dos serviços hospitalares. A falta de registro sistemático
das deliberações é uma constante em todas as unidades. A informalidade encontra-se
presente, haja vista que embora aconteçam reuniões para a elaboração de protocolos
clínicos, o resultado é incipiente. A discussão sobre referência e contra-referência de
pacientes não ocupa espaço na agenda das unidades, assim como outros assuntos de
interesse não são formalmente discutidos. Somente o Hospital de Pedreira conta com um
programa de qualidade, em fase inicial, quando autoridades de saúde estão preocupadas
com a acreditação dos hospitais Brasileiros.
4.3.2.5 Protocolos clínicos, rotinas e normas
Todos os dirigentes manifestam intenção de estabelecer padrões mínimos, normas, rotinas e
desenvolver protocolos
Atualmente, o hospital de Itaim possui normas e rotinas para todas as áreas médicas,
protocolos clínicos para ginecologia/obstetrícia, pediatria, clínica médica e neonatologia.
O hospital de Pedreira possui protocolos para terapia intensiva pediátrica e adulto, para
parada cardíaca, neurologia e psiquiatria. Nos hospitais de Itapecerica e de Pirajuçara não
foram mencionados.
Como pode ser visto, não é uniforme a existência de normalização nos quatro hospitais, o
que prejudica a busca da qualidade, redução de custos e maior produtividade.
Nota-se ausência de motivação para o desenvolvimento destas tarefas.
4.3.2.6 Atividades científicas
De uma maneira geral todos os hospitais se dedicam a atividades científicas, relacionadas à
elaboração de artigos para publicações científicas, cursos de reciclagem, aulas e palestras
em outras instituições, estímulo a participação em congressos, seminários e jornadas.
Alguns apresentam pesquisas em andamento e inclusive há participação em estudos
multicêntricos com entidades no exterior, como é o caso do Hospital de Itaim.
4.3.2.7 Padronização de medicamentos
A padronização de medicamentos é realizada de maneira informal, isto é, existe uma
preocupação em manter um número não muito alto de itens e apresentações, o que pode ser
constatado no Relatório do Subprojeto “Avaliação de Medicamentos”, porém, não há um
esforço sistematizado, planejado, para esta finalidade. O mesmo ocorre com a prescrição de
genéricos, que é realizada, mas sem uma meta que permita quantificar e qualificar a
evolução da mesma.
4.3.2.8 Desperdícios
Em alguns hospitais, como o do Itaim, a luta contra o desperdício já é uma tradição na
organização-mãe, sendo que materiais de consumo, fios cirúrgicos, cateteres, e outros itens
para determinados procedimentos são montados em forma de kits.
Neste mesmo hospital o número e o tipo de exames complementares são normalizados por
meio de protocolos. Estuda-se, a implementação do sistema de informatização, visando o
bloqueio de determinados exames num período de tempo a ser estipulado, de acordo com a
suspeita ou a doença em tratamento. Para medicamentos, os protocolos são efetivos
evitando prescrição em excesso.
Quanto a equipamentos a atenção é dada por um engenheiro clínico por meio de
manutenção preventiva, evitando-se perda de tempo e gastos com a quebra e posterior
parada dos mesmos.
No Hospital de Pedreira, medidas como a segunda opinião frente a solicitação de exame
complementar são tomadas pelos colegas, inclusive com opinião dos radiologistas, no caso
de diagnóstico por imagem. As mudanças de antibióticos são realizadas junto com os
membros da comissão de infecção hospitalar.
No hospital de Pirajuçara, em relação a antibióticos quaternários, é utilizada a dose diluída,
elaborada pela central de diluição da farmácia. Os materiais consignados têm controle
rígido, sendo que o uso deve ser autorizado pelo diretor clínico e o controle em sala feito
pela circulante.
No Hospital de Itapecerica existe a preocupação de acabar com os sub-estoques, realizar
compras pela qualidade do produto, discussão sobre compra e utilização e órteses e
próteses, entre outras medidas.
Não há uniformidade entre as quatro unidades, o que poderia ocorrer se sistematicamente
houvesse um intercâmbio de assuntos técnicos e administrativos referentes aos assuntos
comuns as OSS/SUS.
4.3.2.9 Centro cirúrgico
Em relação a racionalização da utilização das salas cirúrgicas e pontualidade no horário dos
procedimentos, os hospitais tem orientado as equipes cirúrgicas para realização de cirurgias
eletivas no período vespertino, ofertando treinamento administrativo ao responsável pela
unidade, realizando adequações
na área física e elaborando estatística de ocupação e
produção.
No Hospital de Pirajuçara existe uma desproporção entre o número de salas e o número de
especialidades médicas, gerando atrasos nas cirurgias. Outros motivos relacionados aos
médicos como a falta de avaliação de exames pré-operatórios e mais recentemente por
problemas com a equipe de anestesia, que foi substituída.
Outra razão para problemas deste tipo diz respeito ao planejamento destas unidades prever
o atendimento a nível secundário e muitos deles estarem atuando a nível terciário,
realizando cirurgias mais longas e mais complexas.
4.3.2.10 Acreditação hospitalar
Em nenhum dos hospitais há um programa de acreditação hospitalar, embora no Hospital
de Pedreira já exista uma comissão de qualidade formalmente implantada, sem, contudo,
contar com a participação efetiva dos médicos. O Hospital de Pirajuçara está participando
do Programa do CQH da Associação Paulista de Medicina. A participação do corpo clínico
é tímida.
4.3.3 Aspectos relativos ao desenvolvimento de recursos humanos
4.3.3.1 Ensino & treinamento
Existe
um
calendário
de
treinamento
voltado
para
o
gerenciamento
de
urgências/emergências oferecido aos médicos dos hospitais estudados, entre eles, os
seguintes constantes tabela 11:
Tab. 11 Cursos de reciclagem em urgência/emergência, segundo hospitais
Treinamento/hospitais
Pedreira
Itapecerica Pirajuçara
Itaim
ACLS*
S
S
S
S
ATLS**
S
S
S
S
FCCS***
S
N
N
N
BLS****
S
N
N
N
PALS*****
S
S
N
S
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
*Suporte avançado de vida em cardiologia **Suporte avançado de vida em trauma
***Suportes fundamentais de cuidados críticos ****Suporte básico de vida
*****Suporte avançado de vida em obstetrícia obs. N= não, S= sim
A tabela 12 revela outras atividades de ensino como residência médica, estágio, internato e
inclusive participação do corpo clínico no treinamento de profissionais não médicos.
Tab. 12 Atividades de ensino médico e não médico, segundo hospitais
Atividades/hospitais
Pedreira
Itapecerica Pirajuçara
Itaim
Residência
S
N
S
S
Estágio
N
N
S
N
Internato
N
N
S
N
Não médicos
N
N
S
S
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
obs. N= não, S= sim
O Hospital de Pirajuçara recebe os residentes da Escola Paulista de Medicina nas seguintes
especialidades:
ortopedia,
cirurgia
plástica,
cirurgia
geral,
otorrinolaringologia,
ginecologia/obstetrícia, pediatria, patologia clínica, e psiquiatria, servindo também como
campo de estágio para otorrinolaringologia e ortopedia e também para o aprimoramento em
enfermagem.
Recebe
também
internos
desta
entidade
nas
especialidades
de
gastroenterologia, obstetrícia e cirurgia cardiovascular. Utiliza-se no hospital o regulamento
da referida entidade.
No hospital de Pedreira existe residência médica em cirurgia geral, sendo que os médicos
residentes adquirem experiência em casos terciários em outros hospitais. O regulamento da
residência é baseado no Colégio Brasileiro de Cirurgia. Os residentes recebem um salário
baseado no piso salarial dos médicos.
O Hospital de Itaim possui residência em Medicina Comunitária, com 3 médicos residentes
e estágio em enfermagem e psicologia.
Verifica-se uma preocupação em todos eles com a regulamentação das atividades de
ensino, principalmente quanto a residência em especialidades médicas.
O hospital de Itapecerica é o único que não tem atividades de ensino, quer de médicos ou
de outros profissionais.
4.3.3.2 Participação em atividades educativas para outros profissionais
Em todos os quatro hospitais existe a participação do corpo clínico no treinamento de
outros profissionais, principalmente os de enfermagem, embora não caracterizando
atividade regular e formal.
4.4 Parâmetros Relativos aos Resultados
4.4.1 Itens de controle
A maioria dos hospitais trabalha com indicadores gerais como média de permanência, taxa
de infecção hospitalar, ocorrências com pacientes e funcionários e, específicos, como o
APACHE que é uma avaliação para conhecimento do prognóstico do paciente em estado
grave.
Existe a utilização de indicadores de resultados, porém não dispõem de indicadores de
estrutura, processos e de meio ambiente, que permitiriam uma visão global e específica
voltada para a coordenação do cuidado ao paciente quer na instituição ou fora dela.
De acordo com o contrato de gestão são obrigatórios os seguintes indicadores: taxa de
infecção hospitalar, mortalidade hospitalar, cesárea, funcionamento das comissões, média
de permanência e taxa de ocupação, além de grau de satisfação da clientela.
Os indicadores utilizados podem ser considerados como de resultados em termos de
eficiência, efetividade, qualidade e eficácia. Alguns deles podem ser vistos como
resultantes de vários dos aspectos mencionados, e também não diretamente relacionados à
maneira de organização dos serviços médicos, mas ao conjunto de determinantes
encontrados nas OSS/SUS.
A comparabilidade dos hospitais com terceirização de áreas clínico-cirúrgicas com aqueles
onde os serviços médicos mantêm um padrão de contratação própria, parte de pontos
comuns como inserção na rede de serviços da capital e da Grande São Paulo, tipo de
demanda, localização periférica, planta física e proposta de trabalho regulada pelo contrato
de gestão, que permitem uma generalização das observações, porém, os aspectos abordados
devem servir como referência a diretrizes mais gerais para a Secretaria em relação revisão
de novos contratos de gestão.
Duas foram as fontes de dados analisadas neste item, o relatório de atividades hospitalares
do mês de agosto de 2001 e informações obtidas a partir de um levantamento de dados do
primeiro semestre de 2001, coletados pelo Estudo Gestão de Pacientes, o que pode levar a
algumas diferenças em valores, porém sem perda da qualidade da análise.
4.4.2 Capacidade instalada, número e relação profissionais/leito
As tabelas 13 e 14 trazem indicadores relativos ao dimensionamento de recursos humanos
nos hospitais estudados.
O hospital de Pedreira apresenta um maior número de médicos em comparação aos demais
e, predominantemente terceirizados (97,9%), enquanto que no hospital de Itapecerica, do
total de médicos, 66,5% estão nesta categoria. Nos dois outros hospitais, como era
esperado, predominam os médicos próprios. Também é no hospital de Pedreira que se
encontram as maiores relações funcionários/leito e de médicos/leito, respectivamente 5,19 e
1,38, em comparação às médias de 4,20 e 1,00 das respectivas relações para os demais
hospitais. Visto que não foram informadas as horas médicas efetivamente trabalhadas pelo
Hospital de Pedreira, a interpretação apenas numérica, pode levar a distorções. Sua relação
enfermeiro e auxiliares de enfermagem respectivamente 0,26 e 1,40 mantêm os padrões
encontrados nos demais hospitais.
Tab. 13 Leitos/camas, funcionários e médicos/leito e/ou cama, segundo hospitais, em
agosto de 2001
Itens/hospitais
Pedreira
Itapecerica Pirajuçara
Itaim
Leitos/camas
242
189
282
246
Médicos próprios
7
52
267**
224
Médicos terceiros
328
103
35
17
Médicos total
335
155
302
241
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
**existem mais 14 médicos cuja carga horária semanal é pequena. Foram contabilizados
com o fim de medir a relação médicos/leitos e camas.
As diferenças encontradas nestes dados sobre número de médicos referem-se a tipologia
dos hospitais que pode ser caracterizada pelo ensino em Pirajuçara, pela terceirização do
corpo clínico em Pedreira, e pelo caráter mais assistencial em Itapecerica e Itaim.
Além dos comentários acima, convém lembrar que justifica-se a maior relação médico/leito
no hospital de Pedreira, em decorrência do maior movimento de consultas ,em comparação
aos demais hospitais.
Tab. 14 Indicadores de relação profissionais por leito do mês de agosto de 2001
Dimensionamento
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
Médico/leito
1,38
0,82
1,07
0,97
Médicos/funcionário
0,26
0,19
0,26
0,21
Funcionários/leitos
5,19
4,11
4,03
4,48
Enfermeiro/leito
0,26
0,27*
0,25
0,20
Téc./Aux./leito
1,40
1,42
1,20
1,43
Fonte: Estudo “ Gestão do Paciente”
• 25 funcionários contratados através de cooperativa para cobertura de licenças e férias
4.4.2.1 Dados de produção e morbidade
Os dados da Tabela 15 , correspondentes ao mês de agosto de 2001 guardam relação com
os da Tabela 2, referentes a média mensal do primeiro semestre. Chama a atenção a
mudança quantitativa das cirurgias realizadas. Embora todos os hospitais afirmem fazê-las,
na prática são procedimentos realizados em ambulatório, de baixa complexidade, em sua
maioria, drenagens de abscessos e suturas.
Tab. 15 Dados selecionados de produção, segundo hospitais,no mês de agosto de 2001
Produção/Hospitais
Pedreira
Itapecerica Pirajuçara
Total de consultas
31.238
8.899
16.373
Internações
955
1.247
1312
SADT*
86.612
56.986
102.692
Partos
307
434
401
Cirurgias
695
623
566
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
*Soma de todos os diferentes exames realizados
Itaim
24.089
1397
76.074
459
485
O grande número de exames complementares de diagnóstico e terapêutica no Hospital de
Pirajuçara pode ser explicado, em parte, pelo número de especialidades existentes no
hospital, maior, também, do que nos outros três.
Os dados da Tabela 16 referentes ao mês de agosto de 2001 e os da Tabela 17,
correspondentes ao primeiro semestre de 2001 permitem melhor caracterizar os hospitais
estudados, em que pese serem bases temporais distintas.
Tab. 16 Indicadores de resultados , segundo hospitais, no mês de agosto de 2001
Indicadores/Hospitais
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
Leitos
242
189
282
246
Taxa ocupação ( %)
72,00
87,75
97,00
91,65
M. permanência (dias)
4,88
4,43
5,38
4,76
Infecção hospitalar (%)
3,70
3,43
5,17
1,54
Taxa de cesárea (%)
18,56
26,03
26,43
16,77
Taxa mortalidade (%)
3,46
3,65
3,29
6,20
Fonte: relatórios de atividades hospitalares
A taxa de ocupação apresenta-se excessivamente elevada nos hospitais de Pirajuçara e do
Itaim, o que merece uma análise mais aprofundada.
A média de permanência geral é mais elevada no hospital de Pirajuçara, enquanto que nos
demais hospitais a média observada foi de 4,6 dias, quer se observe a tabela 16 ou 17.
Verifica-se maior variabilidade desta medida quando se analisa por tipo de internação (tab.
17). Para a obstetrícia, a menor média de permanência foi encontrada no hospital Itaim que,
coincidentemente, teve a menor taxa de cesárea. Os hospitais de Pedreira e Itapecerica têm
comportamento semelhante, com média de permanência abaixo de 3 dias, diferenciando do
hospital Pirajuçara que apresentou 3,41 dias de média de permanência na obstetrícia,
justificada por sua direção pela normalização emanada da Escola Paulista de Medicina.
Observa-se que, à exceção do hospital de Itapecerica que apresentou taxa de cesárea de
31% ,os demais hospitais estão coerentes com a meta fixada de taxa de cesárea inferior a
30% (tab. 17). O hospital de Itapecerica atende gestantes de alto risco.
.
Tab. 17 Indicadores de qualidade segundo hospital, no primeiro semestre de 2001
Indicadores/Hospit PEDREIR ITAPECERIC PIRAJUÇARA
ITAIM
ais
A
A
Inserção no sistema Existe
Rede básica
Pront. e agendas Existe esforço,
de Saúde
esforço, mas estruturada para na UBS
mas não está
não está
referência e
Entrada de pctes articulada
articulada
contra-referência fora da área de
abrangência
Média de
Permanência (dias)
- Geral
4,64
4,66
4,79
4,61
- Obstetrícia
2,65
2,80
3,41
2,30
- Clínica
6,76
8,35
11,22
6,58
- Cirúrgica
5,42
5,45
5,78
4,00
Taxa de Infecção
Hospitalar (%)
Mortalidade (%)
- Clín. Médica
- Clín. Cirúrgica
3,0
5,0
5,0
1,89
6,53
0,55
12,32
1,26
12,27
2,18
12,78
4,77
31,0
28,33
18,53
Taxa de cesáreas
25,95
(%)
Fonte: Estudo ” Gestão do Paciente”
Obs. UBS= unidade básica de saúde
A média de permanência clínica apresenta maior variabilidade entre os hospitais. O hospital
de
Pirajuçara e o de Itapecerica apresentam valores de 11,22 dias e 8,35 dias
respectivamente, bem superiores aos de Pedreira ( 6,76 dias) e do Itaim (6,58 dias).
Também quanto a média permanência cirúrgica o hospital Pirajuçara apresentou maior
valor comparativamente aos demais hospitais, em decorrência de procedimentos de nível
terciário. Levando-se em consideração apenas a referência dos três principais diagnósticos,
excetuando parto, ( broncopneumonia, acidente vascular cerebral,insuficiência cardíaca
congestiva - infarto do miocárdio) não se justifica esta variação, a não ser que a gravidade e
a situação social dos pacientes dêem sustentação ao indicador.
O valor da média de permanência mais elevado para o padrão de hospitais gerais de
atendimento secundário talvez seja justificado por problemas sociais relacionados às
regiões em que se encontram as unidades.
As taxas de infecção hospitalar nos hospitais de Itapecerica e Pirajuçara estão no limite do
estabelecido no contrato de gestão.
As taxas de mortalidade geral e especificadas mostram-se elevadas nos hospitais
analisados, com destaque para o hospital Itaim , que apresentou maior taxa quer na clínica
médica quer na cirúrgica. Devem estar relacionadas com as condições sociais da região,
com o processo de desativação do PAS da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo,
bem como com a grande demanda de causas externas que é significativa na composição dos
óbitos cirúrgicos.
Em relação ao primeiro indicador, a inserção no Sistema de Saúde (tab.18), apesar dos
esforços relatados, as OSS/SUS estudadas, têm baixa articulação com a rede básica estadual
e municipal. Deve-se destacar que estas articulações são da competência das instâncias
territoriais das secretarias de saúde estadual e municipal, cabendo as OSS/SUS o
cumprimento dos acordos estabelecidos visando melhoria do atendimento integrado da
população assistida. O hospital de Itapecerica apresenta melhor estrutura para referência e
contra-referência com a rede básica, certamente por uma tradição decorrente do Projeto do
Hospital de Cotia, que também formou profissionais hoje trabalhando no referido hospital.
Tab. 18 Percentual de internações por clínica e morbidade clínico-cirúrgica por
hospital, no primeiro trimestre de 2001
Indicadores/Hospitais
Internações
- Obstétricas
- Clínica Médica
- Pediátrica + Psiquiatria*
- Cirúrgicas
Morbidade **
- Clínica
- Cirúrgica
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
40,31
32,14
37,68
24,90
39,83
29,14
41,18
36,07
27,55
37,42
31,03
18,05
BCP/ AVC/ BCP/ AVC/
ICC
IAM
Hemorróidas
Hérnias/
/
Colecistite/
HDA/
Apendicite
Hérnias
BCP/ AVC/ AVC/ BCP/
ICC
ICC
Varizes/
Apendicite/
TCE /
Colelitíase/
Hérnia/
Hérnias
Abdome
Agudo
*incluídas na clínica médica **causas ordenadas
Fonte: Estudo “ Gestão do Paciente”
por ordem de freqüência
Obs. BCP= broncopneumonia, AVC= acidente vascular cerebral, ICC= insuficiência
cardíaca congestiva, IAM= infarto agudo do miocárdio, HDA= Hemorragia digestiva alta,
TCE= traumatismo crâneo-encefálico
Em relação ao percentual de internações obstétricas, clínicas e cirúrgicas os hospitais
apresentam dois comportamentos distintos:
1- as internações obstétricas mantém um percentual médio de 40,00%, ocupando nos
quatro hospitais a primeira causa de internação,como era esperado.
2- internações clínicas com maior freqüência nos hospitais de Pedreira e Itaim.
3- as internações cirúrgicas apresentam maior freqüência nos hospitais de Itapecerica e
Pirajuçara, sendo que neste último incluem-se procedimentos de alta complexidade;
4- quanto a morbidade clínica os quatro hospitais apresentam pequenas variações de
posição de três doenças básicas: broncopneumonia, acidente vascular cerebral e
insuficiência cardíaca – infarto agudo do miocárdio.
4.4.3 Indicadores financeiros
4.4.3.1 Valores dispendidos para os serviços médicos
Tab. 19 Despesas totais em reais (R$), com médicos, funcionários e algumas
proporções agosto 2001
Gastos/hospitais
Pedreira % Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
%
%
%
Total despesas
3.039.334
2.635.597
2.800.156
2.489.738
Despesa Funcionários 1.081.537
989.161
922.707
1.135.511
Despesa Total
780.470
646.573
774.683
458.216
médicos
Desp. Méd. próprio
9.864
233.952
670.793
458.216
Desp. Méd.
770.606
412.621
103.890
terceiro*
SADT terceirizado
484.253
183.272
117.824
365.339
Despesa func./leito
4.469
5.233
3.272
4.615
35,6
37,5
32,9
45,6
Despesa méd./leito
3.225
3.421
2.747
1.863
25,7
24,5
27,7
18,4
Despesa SADT/leito
2.001
969
417
1.485
15,9
7,0
4,2
14,7
Despesas outras/leito
2.864
4.331
3.493
2.157
22,8
31,0
35,2
21,3
Despesa total/leito
12.559
13.944
9.929
10.120
100,0
100,0
100,0
100,0
Fonte: Subprojeto Atividades Hospitalares 2001
Obs. os gastos em alguns serviços complementares são acrescidos de salários de outros
profissionais e materiais.
* médicos das subáreas clínico-cirúrgicas
Verifica-se na Tab. 19 que o hospital Pedreira apresenta o maior valor de total de despesas.
Esta constatação era de se esperar por apresentar maiores indicadores de médico/leito,
funcionário/leito entre todos os hospitais (tab. 14). É também neste hospital que se verifica
a maior despesa total com médicos onde predominam os gastos com médicos clínicos e
cirúrgicos terceirizados que representam 99% deste total de despesas.
A soma das despesas com funcionários, médicos e SADT terceirizados, em relação à
despesa total, mostra uma despesa em torno de 78% nos hospitais de Pedreira e do Itaim,
enquanto que no de Pirajuçara corresponde a 65% e no de Itapecerica 69%, demonstrando
o alto percentual de despesas com pessoal.
Nos quatro hospitais o maior valor de despesa/leito em relação a despesa total/leito é de
funcionários, em torno de 33-38% nos hospitais de Pedreira, de Itapecerica e de Pirajuçara,
e de 46% no de Itaim. Analisando-se a despesa médico/leito verifica-se no hospital de Itaim
a menor participação 18,4%, exclusivamente devido às despesas com os médicos próprios.
É no hospital de Pirajuçara que se constata maior percentual de despesa médico/leito em
relação a despesa total/leito, de 27,7%. Esta mais elevada proporção está diretamente
relacionada ao pagamento de médicos próprios 86,6% e médicos terceirizados 13,4%.
Observa-se ainda que nos hospitais de Pedreira e de Itapecerica as despesas com médicos
terceirizados em relação ao total de despesas com médicos, representam 99% e 64%,
respectivamente. Conforme visto anteriormente, (tab.7), as especialidades clínicas
terceirizadas têm proporções bastante diferenciadas nos hospitais. No hospital de Pedreira
das 30 especialidades 28 (93%) são terceirizadas, em Itapecerica das 23, 16 (70%); no
Pirajuçara das 41 existentes somente 10 (24%) e no de Itaim das 25 especialidades, apenas
6 (24%), confirmando assim a terceirização do corpo clínico e serviços clínicos cirúrgicos
nos dois primeiros hospitais.Chama a atenção a elevada despesa total com médicos clínicos
e cirúrgicos, próprios e terceirizados, do hospital de Itapecerica quando comparada com a
dos outros hospitais, considerando-se que possui o menor número de leitos e de médicos.
Este fato é explicado pelo modo de pagamento, parte fixa e parte por produtividade, o que
não acontece nos outros, cujos pagamentos somente obedecem a uma parcela fixa. Seria
desejável a comparação das despesas com médicos próprios e terceirizados entre os quatro
hospitais. A impossibilidade se deve ao desconhecimento do número de médicos
discriminados atuando nos serviços clínicos, cirúrgicos e nos SADT. Para melhor
apreensão da realidade, em termos das despesas/médicos sugere-se o detalhamento das
mesmas pelo número de profissionais e respectivas horas trabalhadas, segundo a
distribuição nestas subáreas.
Verifica-se que o valor médio de despesa total/leito gira em torno de R$ 11.638,00 com
uma amplitude de R$ 9.929,00 no Hospital de Pirajuçara a R$ 13.944,00 no de Itapecerica
A tabela 20 apresenta a distribuição dos gastos com serviços clínico- cirúrgicos
terceirizados. Os dados confirmam a terceirização do corpo clínico- cirúrgico nos hospitais
de Pedreira e Itapecerica. Excetuando o hospital de Itaim que tem todos os serviços clínico-
cirúrgicos próprios, apenas dois serviços médicos: anestesia e oftalmologia,
são
igualmente terceirizados nos hospitais de Pedreira, Itapecerica e Pirajuçara.
Tab. 20 Gastos em Reais (R$) com serviços clínico-cirúrgicos de médicos terceirizados
segundo hospitais, no mês de agosto de 2001
Serviços/Hospitais
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
Anestesiologia
72.800
68.566
67.500
Cardiologia
4.935
Card. Pediátrica
2.770
Clinica Médica
57.500
Cirurgia Cardíaca
8.500
Cirurgia Geral
94.954
Cirurgia Pediátrica
17.000
Cirurgia Vascular
9.493
COOPMED*
574.184
Nefrologia
13.000
Oftalmologia
20.464
16.273
10.790
Otorrinolaringologia
4.100
Ortopedia
90.895
88.500
Pronto socorro
4.893
UTI adulto
30.000
UTI pediátrica
30.000
TOTAL
770.606
412.621
103.890
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
*ginecologia/obstetrícia, pediatria, cirurgia geral adulto/infantil, clínica médica, UTI adulto
e infantil
Com relação aos serviços complementares terceirizados (Tab. 21) confirma-se ser prática
comum nos hospitais estudados.
Tab. 21 Gastos em Reais (R$) com serviços complementares terceirizados no mês de
agosto de 2001
SADT/Hospitais
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
Infecção hospitalar
4.099
Anat. Patológica
4.152
1.100
11.808
6.437
Broncoscopia
2.500
Ecocardiografia
16.457
2.042
Endoscopia
16.458
8.174
17.062
Ergometria
7.565
Hemoterapia
33.835
1.400
Imagem
141.207
123.616
90.343
141.489
Pat. Clínica
302.559
18.076
196.909
Med. do trabalho
3.400
TOTAL
484.253
183.272
117.824
365.339
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
obs. nos serviços complementares de diagnóstico e terapêutica constam honorários de
profissionais técnicos, materiais de consumo e manutenção de equipamentos.
Apesar de não se ter dados comparativos com os demais hospitais, chama a atenção o alto
valor do serviço de hemoterapia no hospital de Pedreira.
Analisando-se a terceirização em valores gastos, em Reais (R$) , verifica-se que Pedreira
apresenta 99%, Itapecerica 72%, Pirajuçara 25% e Itaim 44%, sendo este último às custas
unicamente dos serviços complementares de diagnóstico e terapêutico.
Tab. 22 Percentual de terceirização, em valores, de serviços médicos e SADT, sobre o
total de despesas com médicos, segundo OSS/SUS
Terceirização/Hospitais
Pedreira
Itapecerica
Pirajuçara
Itaim
% Terceirização
99,21
71,80
24,84
44,36
% Serviços médicos
60,93
49,72
11,64
% SADT
38,29
22,08
13,20
44,36
TOTAL despesas médicos 1.264.723
829.845
892.507
823.555
Fonte: levantamento realizado nas entrevistas e nos documentos das unidades
4.5 Vantagens e Desvantagens da Terceirização do Corpo Clínico
A análise das respostas dos entrevistados nas diferentes unidades, (tab. 23 e Anexo II) leva
ao entendimento de que as vantagens sobrepõem-se às desvantagens, quando da
terceirização de especialidades clínicas e cirúrgicas, embora o tempo decorrido entre o
inicio das mesmas e o momento atual seja pequeno para a ocorrência de eventos favoráveis
e desfavoráveis que permitiriam uma visão mais aprofundada do processo.
Tab. 23 Vantagens e desvantagens da terceirização dos serviços médicos
Vantagens e
desvantagens
Vantagens
•
Enfoque administrativo •
•
•
•
•
Desvantagens
Facilidade de reposição
Menor absenteísmo
Menor rotatividade
Flexibilização da jornada
Admissão sem burocracia
Facilidade na gestão
•
•
•
Enfoque financeiro
•
•
•
Menores encargos
Menor custo adm. Pessoal
Melhor remuneração médico
Enfoque resultados
•
•
Maior produtividade
•
Diminuição suspensão
procedimentos
Diminuição quebra
equipamentos
Maior qualidade atendimento
•
•
• Diminuição de conflitos.
•
• Regulação auto regulada
• Homogeneização das relações
• Mudança comportamental
Fonte: entrevistas com dirigentes das OSS/SUS
Enfoque mudança
relação adm/Corpo
clinico
Solidariedade em ações
trabalhistas
Diminuição do controle
na seleção de pessoal
Solidariedade em ações
trabalhistas
Em especialidades
clínicas
Menor compromisso
Chama a atenção, como já foi comentado, que as unidades que optaram pela forma de
terceirização não contavam por parte da entidade mãe com uma estrutura de recrutamento e
seleção que permitisse a fixação de equipes nestes hospitais.
Não obstante, o Hospital de Itaim, que mantém as atividades clínico-cirúrgicas com pessoal
próprio defende essa posição citando vantagens como: maior comprometimento do
profissional com a administração, valorização do profissional médico, maior vínculo do
médico com a comunidade, humanização pela oportunidade de seleção adequada do
profissional para o local, entre outras.
5 CONCLUSÕES
a) Os resultados de qualidade e quantidade na produção de serviços não diferem de
maneira significativa com relação ao tipo de vínculo (terceirizados ou não),
contrariando a primeira hipótese formulada (H1: A relação contratual de terceirização
de corpo clínico contribui de forma mais positiva com a administração, melhorando o
desempenho da gestão clínica assistencial do ponto de vista da qualidade, custo e
produtividade);
b) Não ficou evidente a possibilidade da terceirização do corpo clínico favorecer
distorções quanto a vocação pública dos hospitais ( H2: A relação contratual da
terceirização do corpo clínico pode favorecer distorções quanto a vocação pública dos
hospitais, devido a descaracterização tanto da oferta de serviços clínicos e cirúrgicos
como da clientela, sugerindo uma privatização do público). A descaracterização da
oferta ocorre apenas no Hospital de Pirajuçara, onde existe uma nítida oferta de serviços
de nível terciário;
c) A terceirização do Hospital de Itapecerica revela um elevado gasto com o
corpo
clínico, comparando-se o número de médicos com o dos demais hospitais. Porém, o
maior gasto com corpo clínico é do Hospital de Pedreira, devido ao maior número de
médicos, sendo estes melhor remunerados, sem incidência de valor maior na folha de
pagamento devido à redução dos encargos sociais. Em comparação com o mercado
privado, os rendimentos são competitivos, porém, superiores aos oferecidos pela rede
pública;
d) A dificuldade de entrosamento com a rede básica se deve à inoperância da mesma, não
evidenciando relação com o vínculo do corpo clínico. O sistema de referência e contrareferência em alguns hospitais é baseado na informalidade;
e) Nos hospitais Pedreira e Itapecerica que têm seu corpo clínico predominantemente
terceirizado, os critérios estabelecidos para admissão de médicos são de maior
complexidade e exigência, dos que os realizados pelos hospitais de opção por regime
próprio com retaguarda das organizações-mãe;
f) Não há uniformidade nos assuntos técnicos e administrativos discutidos pelos corpos
clínicos das diferentes OSS/SUS. Há necessidade de maior entrosamento entre as
OSS/SUS para intercâmbio destes assuntos. Isto é evidenciado nas diferentes comissões
com participação do corpo clínico, onde, somente, aquelas obrigatórias são comuns,
existindo uma série de outras diferentes de acordo com o foco dado pela administração
do hospital. O modelo instalado restringe-se à assistência médica, ao relacionamento
médico-paciente, deixando-se de lado a questão administrativa do corpo clínico, onde
ações importantes como a normalização, protocolos clínicos, a execução de programas
de qualidade e a intenção de uma acreditação hospitalar não são discutidas;
g) A avaliação dos profissionais médicos nos quatro hospitais é feita de modo informal e
sem definição de periodicidade e parâmetros claramente definidos.
h) A obtenção de bons resultados, o preenchimento correto do prontuário, a boa qualidade
da informação são exigências constantes do contrato de gestão. Esta modalidade de
relacionamento legal entre entidades públicas e privadas traz benefícios na prestação de
serviços públicos. A presença do médico auditor, com suas funções claramente
estabelecidas, favorece a melhor qualidade da informação, como ocorre nos Hospitais
de Pedreira, Itapecerica e Pirajuçara. Deve ser incentivada a utilização de indicadores
de processos e resultados;
i) Nos Hospitais de Pedreira e Itapecerica a terceirização está ligada às condições de
fixação de profissionais de boa qualidade para atendimento em regiões periféricas. A
comparação com Pirajuçara e Itaim parece não refletir a situação geral dos hospitais de
atendimento público nas regiões periféricas, no que diz respeito à fixação e qualidade
dos profissionais médicos, visto que as duas instituições possuem dentro das entidadesmãe um aparelho formador capaz de facilitar o suprimento destes profissionais.
j) Importância de nos próximos contratos de gestão apresentarem cláusulas relativas à
análise e acompanhamento dos contratos de terceirização, que contemplem
especificações quanto às modalidades de pagamento, cobertura, abrangência, produção,
produtividade e principalmente qualidade dos programas e serviços.
6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- A vantagem de ser parceiro. Rev. Exame 1992/abr 29; p. AI-A8
2- Bittar OJNV, Ibañez N, Avaliação das organizações sociais de saúde: subprojetoAtividades hospitalares Relatório final. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da
USP/Secretaria de Estado da Saúde 2001.
3- Brasil HG. A empresa e a estratégia da terceirização. Rev Adm Emp 1993; 33(2):6-11.
4- Castro CGJ, Almeida MF. Avaliação das organizações sociais de saúde: subprojeto Estudo do perfil da demanda do Serviço de Pronto Socorro do Hospital Geral de
Itapecerica da Serra: análise da demanda..Relatório final /. São Paulo, Faculdade de
Saúde Pública da USP/ Secretaria de Estado da Saúde2001.
5- Taylor KS Contracting gains ground. Hospitals. 1993; 20: 316- Sá AJC Jr, Farah S Avaliação das organizações sociais de saúde: subprojeto Política de
medicamentos..Relatório final. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP/
Secretaria de Estado da Saúde 2001
7- Mintzberg H. The structuring of organizations. Englewood Cliffs: Prentice Hall; 1979.
8- Girardi SN, Carvalho CL, Girardi Jr.JB. Formas institucionais da terceirização de
serviços em hospitais da Região Sudeste do Brasil.: um estudo exploratório. Belo
Horizonte: Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado e NESCON- FM- UFMG;2000.
9- Piola FP, Vianna SM, Consuelo DV. Tendências do sistema de saúde brasileiro –
Estudo Delphi, IPEA, Brasília, 2001.
10- Ibañez N, Bittar OJNV, Perez MBV, Silva GM,Silva R. Avaliação das organizações
sociais de saúde: estudo
da Gestão de pacientes nos hospitais de Pedreira,Itapecerica,
Pirajuçara e Itaim. Relatório preliminar. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da
USP/Secretaria de Estado da Saúde 2001.
ANEXO I
Análise dos controles
Hospital de Pedreira
Anestesiologia
- quantia fixa, 24horas/dia, 7 dias/semana (falta o anexo que diz o número de profissionais)
Oftalmologia – não enviado
Cardiologia pediátrica
- quantia fixa mais 90% do valor pago pelo SUS
- ambulatório e internação, 24 horas/dia, 7 dias na semana bip
Cirurgia vascular –não enviado
Cirurgia pediátrica – não enviado
SADT
Bronscocopia
- quantia fixa (12.000,00) para uma média de 12 exames/mês
Endoscopia digestiva – não enviado
Ecocardiografia – não enviado
Hemoterapia – não enviado
Radiologia – não enviado
Especialidades da cooperativa médica (cuidados intermediários, terapia intensiva adulto e
infantil, clínica médica, clínica cirúrgica adulto, clínica obstétrica, clínica ortopédica,
neurologia)
- pelo número de horas trabalhadas e/ou procedimentos realizados, baseados na tabela de
honorários médicos da AMB
- 3% de taxa de administração
Análise dos controles ( cont.)
Hospital de Itapecerica
Anestesiologia
- cobertura total, quantia fixa (40.000,00) mais R$ 45,00 por cada procedimento realizado
13 médicos
Cardiologia
- quantia fixa (4.935,00) para 30 horas semanais de ambulatório e interconsulta
- 100% do valor pago pelo SUS para testes ergométricos e ecodoppercardiogramas
Clínica médica
- quantia fixa (R$ 57.500,00) mensal 4 médicos e1 técnico em eletroencefalografia
Cirurgia adulto (atendimento no pronto socorro, 24 horas, enfermaria e ambulatórios 13
médicos
- quantia fixa (R$ 50.000,00)
Cirurgia adulto (emergências e eletivas nas áreas de cirurgia geral, gastroenterologia,
cabeça e pescoço, torácica, urologia, vascular) 8 médicos
- 80% do valor médio da AIH calculado a partir de maio/00 até o mês da vigência da
prestação do serviço, contendo no máximo 12 meses, desprezando-se os meses em que
foram apurados o maior e o menor valor médio da AIH.
Cirurgia pediátrica
- quantia fixa (9.000,00) até atingir 40 cirurgias/mês. O que exceder este número, será
pago R$ 2.000,00) a cada 10 cirurgias, as quais não realizadas na totalidade ou em
quantidade inferior a múltiplos de 10 não serão pagas ou acumuladas para os períodos
subsequentes.
Ortopedia
- quantia fixa mensal ( R$ 49.000,00) 10 médicos
Oftalmologia
- 70% do valor pago pelo SUS
SADT
Citopatologia
- quantia fixa de R$ 3,75 por exame efetuado
Endoscopia digestiva
- quantia fixa mensal (R$ 16.457,85) 5 médicos
Análise dos controles ( cont. )
Pronto-socorro
- 4 horas diárias mais cobertura ininterrupta à distância no valor de R$ 4.893,00 mensais
Imagem: Radiologia, ultra-sonografia, tomografia e mamografia
- 100% do valor pago pelo SUS
Terapia intensiva adulto
- quantia fixa mensal (30.000,00) 14 médicos
Terapia intensiva pediátrica 12 médicos
- quantia fixa mensal (30.000,00)
Hospital de Pirajuçara
Anestesiologia – não enviado
Cirurgia cardiovascular
- quantia fixa de R$ 8.500,00 para realização de no mínimo 10 cirurgias/mês, incluindo
auxiliares e perfusionista, para o ato cirúrgico e acompanhamento do paciente (avaliação,
interconsulta, discussão de caso, reoperação e visitas)
Citopatologia – não enviado
Gastroenterologia e endoscopia digestiva
- 50% do valor do SUS para os exames realizados
Hemoterapia – não enviado
Medicina do trabalho – não enviado
Nefrologia clínica, biópsias renais, hemodiálises, diálises peritoniais (intermitentes,
automáticas, ambulatoriais e continuas )
- quantia fixa igual a R$ 13.000,00 mensais, reajustados de acordo com os reajustes do
SUS
Oftalmologia – não enviado
Patologia – não enviado
Radiologia _ não enviado
Análise dos controles ( cont.)
Hospital do Itaim
Diagnósticos em cardiologia
80% da receita mensal
Endoscopia digestiva
80% da receita mensal
Laboratório de analises clínicas
78% e 90% da receita mensal, respectivamente para pacientes externos e internados
Radiologia
80% do valor da receita total, mensal, do serviço
ANEXO II
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA TERCEIRIZAÇÃO, RESPOSTAS POR
HOSPITAL
Vantagens
Hospital de Pedreira
• liberdade de trabalho levando a um melhor resultado
• diminuição do retrabalho
• diminuição de conflitos
• diminuição de problemas com a realização de concurso público
• liberdade com o estabelecimento da jornada de trabalho
• cria outra mentalidade no profissional
• favorece estimulo a produtividade
• “regulação auto regulada”
• a corporação médica tem de ser autoregulada
• não tem o estatuto da estabilidade
• menor carga financeira tributária, que é menor para pessoa jurídica ou cooperativa, em
relação ao regime CLT, diminuindo gastos com encargos que são repassados aos
médicos
• “acomodação nas viradas de plantão”
• relação com a administração faz com que as equipes diferentes se tornem homogêneas
• agilização administrativa
• melhor qualidade no atendimento
• substituição de equipes quando metas preestabelecidas não são atingidas ou
desempenho é inadequado
• rescisão contratual não determina passivos trabalhistas a serem quitados pela instituição
Hospital de Itapecerica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
homogeneidade do grupo
facilidade de reposição de profissionais
facilidade para trazer profissionais mais qualificados
hospital não tem problema com férias, ausências e licenças
maior interesse do grupo médico
melhor remuneração para o profissional
áreas como a cirurgia são mais fáceis de terceirizar, o contrário da pediatria
menor absenteísmo e rotatividade dos profissionais
menor custo na administração de pessoal
gestão mais fácil
facilidade de trazer bons profissionais
Hospital de Pirajuçara
•
•
•
•
não tem de controlar ponto de médico
especialidades que tem por tradição trabalhar por produtividade é mais vantagem
devido a facilidades na cobrança
nos serviços complementares diminuem a quebra de aparelhos médicos
diminuição da suspensão de cirurgias
Hospital do Itaim
Vantagens do corpo clínico próprio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Valorização do médico, principalmente pela proteção social
Maior vínculo com a instituição
Maior contato direto da direção com médico
Maior facilidade para implantação de normas e padronização
Maior vínculo do médico com a comunidade
Comprometimento maior do médico com a instituição
Humanização mais fácil pela oportunidade de seleção do profissional adequado
Maior tranqüilidade do profissional para gozar seus benefícios, como por exemplo as
férias anuais
Menor preocupação do médico com o binômio produtividade versus financiamento
Desvantagens
Hospital de Pedreira
•
•
•
•
•
Sensação de que a inexistência de vínculo trabalhista formal pode gerar menor
compromisso com o serviço e com a filosofia assistencial da instituição.
Profissional, no caso da cooperativa, é considerado autônomo e independente
impossibilitando a aplicação de punições administrativas
Impossibilidade de cobrar horários, mas apenas desempenho, de acordo com o contrato
de prestação de serviços
Possibilidade da instituição ser considerada solidária em ações de reclamações
trabalhistas impetradas contra a empresa terceirizada que presta serviço ao hospital
Possibilidade de surpresas como gestão fraudulenta nas empresas médicas, levando a
desgaste da imagem para a instituição e para a Secretaria de Estado da Saúde, além de
possíveis prejuízos financeiros.
Hospital de Pirajuçara
•
Não tem controle na seleção de profissionais
•
•
Desconhecimento técnico e comportamental do médico
Não vê vantagem em especialidades clínicas
Hospital de Itapecerica
•
•
•
Terceirizado tem que fazer aprovisionamento para férias, licenças e ausências
Não é panacéia
Não é instrumento de contenção de custo.
ANEXO III
VARIÁVEIS INSTITUCIONAIS E DE RESULTADOS IDENTIFICADAS NO
ESTUDO DE GESTÃO DO PACIENTE
Hospital Pedreira
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
corpo clinico de alto nível (cooperativa)
ambiente de trabalho muito bom
limpeza e conservação
relatório de óbito
check-list de prontuários
CCIH muito visível
ações voltadas para a comunidade (QUALIS, Pastoral da Saúde)
Hospital Itapecerica da
Serra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
corpo clínico misto (empresas e CLT)
alto nível de exigência da diretoria para corpo clinico
comissões atuantes
problemas com contratação de enfermagem (fixação)
parto humanizado
humanização do atendimento
articulação com rede básica
Hospital Pirajussara
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
corpo clínico ligado à escola
residentes
impressos da EPM
discussão de casos clínicos na EPM
reuniões e protocolos para a rede básica
muitos casos de nível terciário
casos de outras regiões
comissões presentes, mas não tão visíveis
Hospital Itaim Paulista
1.
2.
3.
4.
5.
6.
corpo clínico ligado ao Santa Marcelina
comissões organizadas
auditoria de prontuário sistemática, voltada para qualidade
prontuário eletrônico
parto humanizado
ações voltadas para a comunidade (home-care, Pastoral da Saúde)
Fonte: Estudo “Gestão do Paciente”
ANEXO IV
Plano Operacional/Metas, anexo à minuta de contrato de gestão Resolução SS 106, de
10.06.1998:
I - Indicadores de produção de serviços
a) Atendimento ambulatorial e de pronto-socorro
1. No prazo máximo de 06(seis) meses deverá ser atingida a meta de 15.000
atendimentos/mês de Ambulatórios e Pronto-Socorro.
Os atendimentos não poderão ter restrições referentes ao tipo de patologia;
2. Após 1 (um) ano de atividade, o hospital deverá manter média mensal
mínima de 15.000 (quinze) mil atendimentos no Ambulatório e Pronto
Socorro.
b) Atendimento hospitalar
1. No prazo máximo de 06 (seis) meses deverá ser atingida a meta de 800
(oitocentas) saídas/mês;
2. Após 01 (hum) ano de atividade o hospital deverá apresentar:
•
•
•
•
Média mensal mínima de 1000 (mil) saídas/mês;
Taxa de ocupação de no mínimo 75% (setenta e cinco por cento);
Média de permanência mínima de 3,5 (três e meio) dias;
Após 01 (um) ano de atividade o valor médio da AIH deverá ser de
no mínimo R$ 350,00 (trezentos e cinqüenta reais).
II – Indicadores de qualidade dos serviços
a) Taxa de cesárea inferior a 30% (trinta por cento)
b) Taxa de infecção hospitalar inferior a 5% (cinco por cento)
c) Taxa de letalidade hospitalar inferior a 10% (dez por cento)
III – Indicadores de satisfação da clientela
a) A partir de 01 ano de funcionamento, a OSS deverá realizar pesquisas com freqüência
anual entre os usuários do hospital, internação, (atendimento de pronto socorro e
ambulatorial) onde no mínimo 80% (oitenta por cento) das pessoas atendidas considerem o
nível de atendimento prestado, igual, ou melhor, àquele recebido em outros serviços
públicos ou privados dos quais se utilizaram nos últimos 2 anos.
ANEXO V
1
2
3
4
5
INDICADORES PARA AVALIAÇÃO DA PARTE VARIÁVEL
DOS CONTRATOS DE GESTÃO - 2001
DISTRIBUIÇÃO DA PARTE VARIÁVEL DO CONTRATO
INDICADOR
1O TRIM 2O TRIM 3O TRIM 4O TRIM
Qualidade da informação
100%
50%
20%
20%
Média de Permanência Depurada
50%
20%
20%
Atenção ao usuário
20%
30%
Comissões
40%
Farmácia
30%
COMPOSIÇÃO DOS INDICADORES NA AVALIAÇÃO TRIMESTRAL
INDICADOR
COMPOSIÇÃO
PESO
RELATIVO
1.Qualidade da informação 1.1 Diagnóstico
Principal
das
30%
Cesarianas
1.2 Diagnósticos Secundários
1.2a Clínica Médica
1.2b Clínica Cirúrgica
1.2c Obstetrícia
1.2d Pediatria
40%
10%
10%
10%
10%
1.3 Código de Residência
1.3a CEP
1.3b IBGE
2. Média de Permanência 2.1 Parto Normal sem Diagnóstico
Depurada
Secundário
2.2 Cesarianas
20%
2.3 Acidente Vascular Cerebral
Agudo
20%
2.4 Insuficiência
Adultos
20%
Cardíaca
2.5 Apendicectomia
3. Atenção ao usuário
4. Comissões
30%
15%
15%
20%
em
20%
100%
4.1 Comissão de Prontuário
40%
4.2 Comissão de óbitos
30%
4.3 Comissão de Infecção Hospitalar
4. Farmácia
30%
100%
Obs: O acompanhamento das atividades realizadas pela Contratada são efetuados através
dos dados registrados no SIH - Sistema de Informações Hospitalares, no SAI – Sistema de
Informações Ambulatoriais, bem como através de formulários e instrumentos para registro
de dados de produção que integram o contrato, denominados ANEXO A (produção mensal
de serviços), ANEXO B (fatura mensal), ANEXO C (fatura trimestral), ANEXO D (fatura
de ajuste), ANEXO E (comunicado de ocorrências no faturamento), informação
econômico-financeira e indicadores para avaliação da parte variável dos contratos de
gestão.