IV FÓRUM INTERNACIONAL DE QUALIDADE
EM SAÚDE:
DELIMITANDO AS DIFERENTES AÇÕES
AUTONOMAS NA ASSISTÊNCIA.
- INTRODUÇÃO DAS BOAS PRÁTICAS NA
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Dr. EVANDRO TINOCO MESQUITA
DIRETOR CLÍNICO
HOSPITAL PRÓ CARDÍACO
Coordenador do Projeto MELHORES PRÁTICAS ASSISTENCIAIS DA ASSOCIAÇÃO
NACIONAL DOS HOSPITAIS PRIVADOS(ANAHP)
AGENDA
• Histórico.
• Qualidade, segurança,Resultados
Assistenciais e o corpo clínico
• Como estamos operacionalizando?
• ANAHP – Proposta de diretriz sobre
governança clínica.
• Conclusões.
2/25
Sustentabilidade
Hospitalar
HOSPITAL
GOVERNANÇA
CORPORATIVA
3/25
Sustentabilidade
Hospitalar
HOSPITAIS
GOVERNANÇA
CLÍNICA
GOVERNANÇA
CORPORATIVA
GOVERNANÇA
CLÍNICA
4/25
Uma volta ao passado(séc.V AC)
Sócrates:
Diga-me é o médico em senso
geral...
Um fazedor de dinheiro ou alguém
que trate o enfermo?
Thrasymachus: “Ele é aquele que trata o doente”.
Platão.A República.
5/25
Histórico (Medicina
Heróica x Cura Natural)
• Alinhamento das sociedades médicas e líderes representam
importantes desafios contemporâneo da saúde complementar.
• Médico com forte formação solitária e com sentimento de estar
“perdendo” status.
• Medico identificado como refratário as mudanças
• Médico apontado como gerador de custos (a caneta do médico medicina vingativa)
• Burocracia e sobrecarga de trabalho com os processos de
acreditação.
•
comunicação com H/M muito “calor” e pouca “luz”.
6/25
PROFISSÃO MÉDICA
MUNDO IDEAL
Embasado em evidência
Cuidar
Coração / Mente aberta
Livre de erros
Analítico
Auto sacrifício
Multi /Transdisciplinaridade
VALORES FUNDAMENTAIS
VERDADE / CIENCIA
CURAR
EMPATIA
REALIZAÇÃO A Correta
Comportamento reflexivo
Altruísta
Trabalho em equipe
MUNDO REAL
Incerteza
Risco de dano
Arrogância
Sujeita a erros
impulsivo
Egoísmo/Conflito de Interesse
Solitário
7/25
Paradigmas do Passado
dos Sistemas de Saúde
• Gêneses de problemas: Na saúde eram
desconhecidas.
• Previsibilidade: Dificuldade de
prognosticar
ocorrência / evolução das doenças
• Empirismo Terapêutico: Tratamentos com
resultados incertos.
Bohmer, RMJ. Harvard Business Review - Abril 2010
8/25
Paradigmas de Outrora
dos Sistemas de Saúde
• Singularidade : Cada paciente era único e
manifestava problemas de forma distinta.
• Fragmentação no Cuidado: Profissionais e
Instituições fragmentados e independentes.
• Independência Absoluta : Diagnóstico e
tratamento customizados a critério de cada
médico
(“Hospital = Oficina do Médico Artesão”).
Bohmer, RMJ. Harvard Business Review - Abril 2010
9/25
Paradigmas Atuais dos
Sistemas
• Precisão Diagnóstica
• Evolução das doenças, complicações
comuns e
causas bem caracterizadas. Previsibilidade
• Opções de tratamentos com resultados
confiáveis (Precisão Terapêutica).
Bohmer, RMJ. Harvard Business Review - Abril 2010
10/25
Paradigmas Atuais dos
Sistemas de Saúde
• Corresponsabilidade de médicos e outros
profissionais de saúde: Transdisciplinaridade
• Diagnóstico e tratamento com base em
protocolos
detalhados e regras de decisão, voltados para
populações especificas de pacientes (“Tratar
Doenças = Responsabilidade Organizacional
do Médico como Maestro”).
Bohmer, RMJ. Harvard Business Review - Abril 2010
11/25
Desafios- prática médica
do século XXI.
• Especialização médica progressiva.
• Incorporação tecnológica.
• GAP entre gerações médicas.
• Controle regulatório e mudanças organizacionais.
• Crescimento medicina privada e dos instrumentos de controles
administrativos.
• Influência da economia de mercado.
• Resultante: menos controle dos médicos!
•
Infelizmente um amplo espectro de incentivos desalinhados.
12/25
DIFERENÇAS GERACIONAIS
DIFERENTES GERAÇÕES APRESENTAM
DIFERENTES METAS E ESTILOS DE VIDA
- Seniors
- Baby Boomers
- Geração X
- Geração Y
PORÉM
NÃO PODERÃO SER MENOS PROFISSIONAIS
OU ALTRUÍSTA QUE SEUS PREDECESSORES.
13/25
Atitudes não profissionais
• Abuso de poder.
• Conflito de interesse.
• Baixa competência profissional.
• Faltar com a verdade.
• Interesse do paciente colocado secundariamente.
• Cinismo.
14/25
DILEMA DA MEDICINA
CONTEMPORANEA
Centrado no paciente
x
Medicina de mercado
. Defender as necessidades
. Cuidado de baixo custo.
. Cuidado ótimo efetivo.
. Atender aos interesses dos
do paciente.
. Atitude de respeito a autonomia
provedores.
.Foco no compromisso com a
. Remuneração por volume.
.Foco no valor patrimonial do
.Apoio a medicina hospitalar
.Apoio a
do paciente e família.
Segurança Assistencial.
Médico.
cultura do atendimento
15/25
Novo Profissionalismo
Médico
-
Paciente em primeiro lugar(altruísmo) / (autonomia)
-
Liderança
-
Colaboração / cooperação
-
Trabalho em equipe(transdisciplinaridade)
-
Cuidar sem julgar
-
Confidencialidade
-
Educação continuada para toda a vida
-
Empatia e compaixão.
-
Alinhamento com a sustentabilidade da saúde
16/25
Reinventando o Modelo
Assistencial
• Foco no Cliente / Paciente
• Foco na Segurança e
Qualidade
• Foco na Sustentabilidade
•
•
•
•
•
Trabalhar em Times
Planejar o Atendimento
Conter a Variabilidade
Reorganizar Recursos
Transparência e
Accountability
Aprender com a Prática Diária
Bohmer, RMJ. Harvard Business Review - Abril 2010
17/25
Governança Clínica
Gestão
Pessoas
Comunicação
Assistencial
Gerenciamento
de Risco
Educação
Permanente
Governança
Clínica
Efetividade
e Eficiência
Clínica
Auditoria
Clínica
Transparência
e Accountability
Pesquisa
Operacional
18/25
Governança Clínica
•
•
•
•
Inclusão
Compromisso da alta administração
Boas relações externas
Monitoramento do progresso:
Resultados importam
Eficiência é importante
Trabalho em equipe é fundamental
• Comunicação
19/25
Time Assistencial –
Melhores Práticas
•
•
•
•
•
•
•
Aumento de eficiência (63%)
Aumento da Qualidade do Cuidado (53%)
Aumento da satisfação do cliente (50%)
Aumento da satisfação da equipe (36%)
Melhora do resultado financeiro (19%)
Melhora da educação do cliente (69%)
Melhora da comunicação interna (63%)
Censo da prática Colégio Americano de Cardiologia – JACC Março 2011
20/25
CORPO CLÍNICO INTERNO
- EXPERIÊNCIA PRÓ-CARDÍACO
Alinhamento estratégico (papel do CEO / Dir.técnico)
Resultados de excelência.
•
Round Assistencial(estrutura assistencial – eixo estruturante(médico hospitalista)
•
Protocolos gerenciados
•
Times assistenciais
•
Indicadores monitorados
•
Auditoria clínica
•
Sessão de Morbimortalidade / Erros assistenciais
•
Avaliação de desempenho.Médico (próximo desafio)
•
Custos gerenciados(eficiência operacional)
21/25
Corpo clínico externo:
1 . Implantação de protocolos.
2 . Estruturação do corpo assistencial.
3 . Valorização do médico (atitude de respeito à
autonomia médica).
4 . Avaliação do desempenho.
5 . Elaboração política de relacionamento e de
reconhecimento (privilégios e benefícios).
22/25
ANAHP - AÇÕES:
• Questionário para avaliar situação
atual
• Elaborar diretriz sobre gestão do
corpo clínico para os seus hospitais
• Publicação do livro sobre Governança
Clínica
• Transparência & accountability das
atividades assistenciais.
23/25
ANHAP – CREDOS
• Médico é um elo fundamental dos pilares –
qualidade / segurança / resultados
assistenciais.
• Médico desalinhado é fator determinante
de ineficiência operacional e da perda da
sustentabilidade.
• Hospitais de excelência tem que
desenvolver profissionalismo médico para
o novo ambiente da medicina hospitalista.
24/25
ANAHP - ORGANIZAÇÃO /
GESTÃO DO CORPO CLÍNICO
• Não há cultura de segurança sem liderança
médica.
• Necessário repactuar a relação de confiança mútua
entre os Médicos - Hospitais.
• Instalação de um novo modelo de profissionalismo.
• Novo modelo de remuneração para o setor
privado(ANS) – o médico é um imprescindível
aliado.
• Planos de saúde “QUEREM” que os hospitais
gerenciem seu corpo assistencial.
25/25
Princípios e Diretrizes para
Organização do Corpo Clínico
ANAHP
26/25
Formação do Médico
Fase
Ambiente
• Escola
• competitivo
• Vestibular
• competitivo
• Faculdade
• competitivo
• Residência Médica
• competitivo
• Título de especialista
• competitivo
• Mercado de Trabalho
• competitivo
27/25
28/25
•
Paciente em primeiro lugar
•
Incentivo ao trabalho em
equipe (educação)
•
Busca pelo resultado clínico:
- Medir resultados clínicos
- Medir resultado da
prática do médico
- Compartilhar resultado
com o médico e ajudar
na busca de soluções
- Incentivar a busca pelos
melhores resultados
- Transparência
29/25
Por que uma Diretriz de Gestão do Corpo Clínico
Nosso hospitais buscam:
• Qualidade e segurança do paciente;
• Qualidade do registro clínico e rastreabilidade
• Gestão das informações assistenciais
• Eficiência operacional
• Sustentabilidade do negócio de saúde
• Aprendizado organizacional
Para tanto precisamos da cooperação e participação do
médico, que deve ocupar seu papel de líder assistencial
30/25
Histórico
• Projeto Melhores Práticas Assistenciais
• Fórum Diretores Técnicos  Projeto
Organização do corpo clínico
• Interfaces
• Relacionamento com Operadoras
• Modelo de remuneração
31/25
Melhores Práticas - Marcos históricos
• 2001
- Carta de Brasília
- Nascimento da ANAHP
• 2004
- Diagnóstico [29 hospitais]
- Treinamento: uniformização de conhecimentos e padronização de conceitos 
[30 hospitais]
• 2005 e 2006
- Implantação de 6 protocolos
(Infarto, Derrame, Sepse, Pneumonia Comunitária, Colecistectomia Videolaparoscópica, Correção de
Hérnia inguinal ou Histerectomia abdominal)
- Termo de adesão - [27 hospitais]
- Visitas em todos os hospitais para implantação dos protocolos
• Diagnóstico nos hospitais, análise base de dados e preparação para início de implantação e
monitoramento  27 hospitais
32/25
Melhores Práticas - Fórum de Diretores técnicos
Marcos históricos
• 2006
- Organização do Fórum de diretores técnicos
- Curso de Indicadores Assistenciais
- Definição e padronização de indicadores para os agravos
selecionados
- Incorporação de indicadores de infecção hospitalar
• 2007
- Implantação e organização do sistema de monitoramento nos
hospitais associados - indicadores de desempenho, de
segurança e dos protocolos
- Análise do perfil de morbidade e indicadores segundo porte dos
hospitais
• Melhoria dos registros clínicos - prontuários (resumos de alta) e codificação dos diagnósticos
nos sistemas de informação
- Reuniões do Fórum de Diretores técnicos: recomendações de
cada reunião sobre temas relevantes
33/25
Melhores Práticas - Fórum de Diretores técnicos
Marcos históricos
• 2008
- Publicação do livro Gestão do Corpo Clínico experiências dos hospitais associados
- Discussão novos indicadores e devolutiva aos hospitais
associados
- Publicação da Revista Melhores Práticas com divulgação
pioneira dos resultados no mercado
- Recomendações para aprimoramento dos sistemas de informação
dos hospitais
- Definição de Metas alinhadas com IHI
34/25
Melhores Práticas - Fórum de Diretores técnicos
Marcos históricos
• 2009 e 2010
- Incorporação de novos indicadores - aprimoramento do
sistema de coleta e de avaliação dos hospitais com
metas coletivas
- Incorporação da Insuficiência cardíaca congestiva
- Observatório ANAHP - introduzida nova
marca no mercado - transparência
35/25
Reuniões PMPA - Organização do corpo clínico
•
Temas:
- Avaliação de desempenho Médico: ‘O papel do feed back’
H Albert Einstein
- Qualificação das informações assistenciais. Estudo de ICC
H. do Coração
- Protocolo de Síndrome coronariana Aguda
H. Sírio Libanês
- Prevenção e controle das Infecções hospitalares associadas à ventilação
mecânica
H. Mãe de Deus
- Prevenção e controle das Infecções hospitalares associadas a cateter
venoso central
H. São Camilo
- Check list cirúrgico e Time de resposta rápida
H. Albert Einstein e H. Mater Dei
- Gestão de corpo clínico
H. Samaritano
36/25
Reuniões PMPA - Organização do corpo clínico
• Temas:
- Pneumonia Adquirida na Comunidade - Protocolo e Visão crítica dos
resultados do Projeto
Rede D’or
- Monitoramento do Protocolo de Pneumonia Adquirida na Comunidade Exemplos de sucesso no monitoramento da antibioticoterapia adequada
H. Vita Curitiba e H. Nsa. Sra. das Graças
- Acreditação canadense - time assistencial, transdisciplinaridade e plano
terapêutico Rubens Covello, IQG (Instituto Qualisa de Gestão)
- Melhores Práticas Assistenciais: Desafios e oportunidades na área de
Perinatologia: Gestação e RN de alto risco
H. São Luiz Itaim
- Unidades de semi-intensiva e estratégias para reduzir o tempo de
permanência
H. Albert Einstein, H. Pró-cardíaco e H. Barra D’or
37/25
Reuniões PMPA - Gestão de corpo clínico
•
Temas:
- Desempenho médico: definição, critérios e quem deve avaliar?
H. São Camilo, H. do Coração e Superintendente RH - H. Sírio Libanês
- Gestão da Equipe clínica e a avaliação de desempenho dos serviços hospitalares
com vistas à remuneração
H. Nsa. Sra. de Lourdes, H. Mater Dei e H. Mãe de Deus
- Desempenho dos profissionais na assistência
Dr. Reinaldo Brandt - SBIBAE
- Resultados e recomendações - Pesquisa Segurança
Grupo de Segurança - Infecção Bactéria multirresistente KPC - H. São Camilo
- Informações Terapia intensiva - monitorando a qualidade do cuidado crítico
H. Sírio Libanês, HIAE, H. Vita Curitiba, H. São Camilo Pompéia e H. Mater Dei
- Antibioticoterapia profilática
H. Mãe de Deus, H. Samaritano e H. Vita Volta Redonda
- Indicadores de desempenho nas linhas de serviço das especialidades médicas e
acreditação hospitalar
H. Albert Einstein
38/25
Reuniões PMPA - Gestão de corpo clínico
• Reuniões em hospitais associados:
- Copa D´Or
- Vita Curitiba
- São Camilo
39/25
Projeto Organização do
Corpo Clínico
40/25
Escopo do Projeto
Desenvolver modelos de organização do
corpo clínico de forma a incentivar a
excelência na prática clínica, o uso
racional de recursos e a integração com
a equipe assistencial, reforçando a
liderança da diretoria técnica
41/25
Resultados esperados
- Desenvolver modelos de relacionamento entre médicos e
hospitais baseado em premissas de qualidade e
segurança - João Pantoja
- Reforçar a liderança da diretoria técnica para a
organização do corpo clínico - Luiz Eduardo Betarello
- Estimular o uso racional de recursos na prática clínica Jose Jair J Arruda Pinto
- Desenvolver modelos de remuneração médica - Fábio
Peterlini
42/25
Pesquisa - Organização do corpo clínico
• 2009 a 2011
- Periodicidade: Anual
- Aspectos avaliados:
- Estrutura
- Informações assistenciais
- Ensino e Pesquisa
- Qualidade e Segurança
- Gestão do Corpo Clínico
43/25
1
Pesquisa - Estrutura
• Hospitais de alta complexidade - (75%) porte quatro
- 7934 leitos instalados (3 hospitais novos)
- Produção em 2010  507.963 internações
- 51% com Maternidade  707 leitos de maternidade e 331 leitos
de UTI Neonatal
- Todos tem Terapia Intensiva
• No total de leitos dos hospitais 22% são leitos de UTI
• 43% dos hospitais tem leitos de semi-intensiva (Leitos
críticos 26%)
- 51% realizam transplantes
- 66% tem serviços para cirurgia minimamente invasiva
- 14% já incorporaram cirurgia robótica
44/25
Pesquisa - Organização do corpo clínico
• Crescimento da contribuição em ensino
- Formação de Médicos residentes programas de residência médica
credenciadas em diversas especialidades
- Capacitação multiprofissional - enfermagem,
fisioterapia e nutrição
- Programas de extensão
• Relevância na pesquisa clínica
45/25
Pesquisa - Organização do corpo clínico
• 97% tem Diretor técnico e 100% tem diretor clínico
• 60% utilizam instrumento de avaliação do corpo clínico aberto
- Critérios curriculum, programas de capacitação,
indicadores de desempenho, aderência a protocolos e
pesquisa de satisfação
• 50% avaliam corpo clínico fechado
- Critérios semelhantes porém em alguns igual aos do
conjunto dos funcionários
• 8 (24%) hospitais avaliam o corpo clínico aberto e fechado
• Critérios de cadastro
-
85 a 90% utilizam título de especialista, curriculum atualizado, declaração
CRM, Indicação médicos da casa
46/25
Pesquisa - Organização do corpo clínico
• Monitoramento de boas práticas
- 91% monitoram
• Preenchimento de prontuários (80%)
• Adesão a protocolos institucionais (77%)
• Boas práticas de prescrição (77%)
• Comportamento (72%)
• Resultados - Indicadores clínicos (55%)
• Educação médica continuada (48%)
• Custos, pacotes ou uso de materiais (33%)
• Segmentação (61%)
• Regimento do corpo clínico - presente em todos
47/25
Conclusões
• Obediência aos preceitos do CFM
• A maioria dos hospitais associados avalia
os médicos do corpo clínico aberto e
metade avalia o corpo clínico fechado;
• Poucos hospitais tem contratos de gestão
com grupos médicos
• O monitoramento de boas práticas clínicas
nos hospitais cresceu entre 2010 e 2011
48/25
Recomendações da ANAHP Organização do Corpo Clínico
49/25
Recomendações da ANAHP - Organização do Corpo Clínico
Princípios e Valores
1 . Paciente em primeiro lugar - cuidado centrado no paciente, respeitando suas escolhas,
preferências, cultura etc.
2. Qualidade e Segurança assistenciais
3. Assistência no Tempo Adequado
4. Eficiência
5. Equidade
6. Efetividade
7. Alinhamento do corpo clínico às estratégias de gestão assistencial e de sustentabilidade
8. Transparência e Accountability
Compromissos
1. Liderança e trabalho de equipe
2. Ética profissional
3. Respeito à Autonomia do Médico
4. Capacitação e atualização científica (Responsabilidade na incorporação de tecnologias e
inovação na prática médica)
5. Melhoria contínua baseada em indicadores
6. Documentação assistencial
50/25
Recomendações da ANAHP organização do corpo clínico
Documentação Institucional básica:
• Manual de ética institucional
• Direitos e deveres dos pacientes
• Política de comunicação institucional
51/25
Recomendações da ANAHP - Organização do Corpo Clínico
• 1. Conformidade com os documentos norteadores do
CFM, AMB, Governamentais
• 2. Organização do Corpo Clínico garantindo:
a) Elaboração de Regimento Interno com participação do
Corpo Clínico
b) Representatividade através de: diretor clínico eleito;
assembléias e reuniões com os médicos; ouvidoria
52/25
Recomendações da ANAHP - Organização do Corpo Clínico
• 2. Organização do Corpo Clínico garantindo:
c) Diferenciação de papéis do Diretor Técnico e Diretor
Clínico
• Diretor técnico -Responsável Técnico do Hospital,
representando a instituição frente ao corpo clínico e todas as
entidades da saúde; zela por toda a assistência prestada, e
efetua as contratações dos recursos solicitados pelo corpo
clínico
• Diretor Clínico - Representante dos médicos do corpo clínico,
zelando pelas boas condições de trabalho médico e de
relacionamento entre os médicos; pode indicar necessidades de
recursos diagnósticos e terapêuticos.
53/25
Perfil da Liderança Médica - Diretor Técnico
Alinhado com os objetivos da Instituição e da alta direção;
Goza do respeito do Corpo Clínico;
Referência em Gestão e Referência Técnica
gerenciando iguais);
(igual
Capaz de gerenciar situações complexas;
Bom comunicador e bom negociador;
Presente nas atividades do Corpo Clínico;
Reconhece e dá crédito (publicamente) ao bom trabalho e a
médicos que se destacam do conjunto.
54/25
Recomendações da ANAHP - Organização do Corpo Clínico
• 2. Organização do Corpo Clínico garantindo:
d) Certificação Profissional - conhecimento e habilidades para realizar
os procedimentos de cada especialidade
e) Desenvolvimento de políticas de comunicação com o corpo clínico
como parte da estratégia de comunicação institucional (reforçar
feed-back)
f) Participação e accountability do médico nas decisões sobre práticas,
produtos e honorários médicos e nas decisões estratégicas
assistenciais
55/25
Recomendações da ANAHP - Organização do Corpo Clínico
• 3. Protocolos assistenciais:
- desenvolver junto ao corpo clínico diretrizes, guias e indicadores
clínicos
- seguir os princípio da medicina baseada em evidências e
referenciais de boas práticas
56/25
Recomendações da ANAHP - Organização do Corpo Clínico
• 4. Avaliação de desempenho do médico:
- Avaliações objetivas pertinentes às especialidade e passíveis de
comparação - indicadores gerais e específicos a serem
construídos;
• Registro adequado da assistência, avaliação pela qualidade de
documentação clínica, seja na completude do prontuário, seja na
qualidade específica do registro, traduzindo sempre uma linha
lógica de raciocínio clinico;
• Análise do desfecho clínico, levando mais em conta a avaliação dos
indicadores;
• Custo vis a vis desfecho clínico da atividade.
• Adesão a protocolos institucionais e às normas administrativas;
• Satisfação dos pacientes: informações fornecidas pelo
SAC/ouvidoria e levar em conta a pertinência;
57/25
Recomendações da ANAHP organização do corpo clínico
• 5. Assegurar processo meritocrático de reconhecimento e concessão
de privilégios:
- Estabelecimento de regras claras sobre os critérios adotados e que seja
de conhecimento do corpo clínico, objetivando sempre o caráter de
aprendizado e crescimento, e não caráter punitivo.
- Critérios bem estabelecidos de inclusão ou exclusão nas avaliações
regulares;
• Desempenho assistencial;
• Comportamento - ética e etiqueta;
• Participações (contribuição institucional);
• Sustentabilidade financeira, social e ambiental
58/25
Recomendações da ANAHP organização do corpo clínico
• 6. Promoção de espaços de discussão sobre relação médicopaciente, terminalidade e novos desafios bioéticos:
- Utilização dos canais existentes buscando integração (Comitês de Ética
Médica, Bioética, Óbitos, Prontuário Médico, Gerenciamento de Risco
etc.;
- Criação de outras comissões consultivas;
- Participação de pacientes e familiares;
- Inclusão no código de ética institucional de regaras claras sobre
declaração de potenciais conflitos de interesse (relação com indústria
farmacêutica, fornecedores hospitalares etc.
59/25
Publicação - Livro [Manual de
Governança Clínica da ANAHP]
• Elaboração de Livro a ser divulgado no
Congresso com recomendações para
organização e gestão do corpo clínico,
implementação de melhores práticas para
garantia de segurança e qualidade
60/25