UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
Cynthia dos Santos Lopes Barros
Elive Campos Gomes Guimarães
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DOIS PROTOCOLOS DE
EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
BELÉM
2008
Cynthia dos Santos Lopes Barros
Elive Campos Gomes Guimarães
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DOIS PROTOCOLOS DE EXERCÍCIOS
TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE
ESFORÇO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Universidade da Amazônia
para obtenção do grau de bacharel em
Fisioterapia. Orientadora: Profª Esp.
Erica Feio Carneiro.
BELÉM
2008
GUIMARÃES, Elive Campos Gomes
Estudo comparativo entre dois protocolos de exercícios terapêuticos no
tratamento da incontinência urinária de esforço / GUIMARÃES, Elive
Campos Gomes; BARROS, Cynthia dos Santos Lopes. _ Belém, 2008.
111f.
Trabalho de Conclusão de Curso. (Graduação) - Universidade da
Amazônia, 2008.
Curso: Fisioterapia.
Orientadora: Profª Esp. Erica Feio Carneiro.
1. Incontinência urinária. 2. Músculos do Assoalho Pélvico. 3. Vaginals
Cones. 4. Pelvic Floor educator. I. BARROS, Cynthia dos Santos Lopes. II.
Carneiro, Érica Feio. III. Título.
Cynthia dos Santos Lopes Barros
Elive Campos Gomes Guimarães
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DOIS PROTOCOLOS DE EXERCÍCIOS
TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE
ESFORÇO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
curso de Fisioterapia do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade da
Amazônia como requisito para obtenção do título
de Fisioterapeuta.
Banca Examinadora
______________________________
Prof.
______________________________
Prof.
Apresentado em: ____/____/____
Conceito: _____________
BELÉM
2008
À Deus por nos conceder o conhecimento e às
nossas mãos para ofertar o nosso trabalho em
prol de ajudar e tratar outras vidas.
Aos nossos maridos, aos nossos pais, aos nossos
filhos, aos nossos avós e às nossas irmãs pelo
amor e dedicação, mas acima de tudo pela
paciência, compreensão; dedicamos o nosso
eterno amor, respeito e admiração.
Dedicamos este trabalho a todas as nossas
pacientes, que voluntariamente aceitaram fazer
parte dele, contribuindo para o avanço de novas
intervenções fisioterapêuticas no tratamento da
IUE.
AGRADECIMENTOS
À Deus por me permitir viver, pelo seu amor, pelo seu cuidado, pela sua bondade e
pela sua provisão, pela saúde, alegria e forças para vencer todos os obstáculos vividos até
hoje. Sobretudo, por ter me dado o privilégio de realizar um grande sonho de minha vida.
A meu marido Lúcio Guimarães pelo amor e pelo exemplo de determinação,
persistência, coragem para seguir em frente e nunca desistir, procurando sempre o melhor
caminho para enfrentar os novos desafios.
Ao meu filho Erick Vítor, presente de Deus em minha vida. Pelo seu amor, pelo seu
carinho e pela inspiração que me dá para lutar pelo melhor e pela alegria e prazer que me
proporciona a cada dia.
Aos meus Pais Eliseu e Iveline pelo estímulo, força, coragem, esforço e dedicação,
mas sobretudo, pela lição de amor que me ensinaram durante toda a minha vida.
A minha vozinha Jovelina e minha irmã Danyele pelo seu amor que sempre me
estimularam a fazer fisioterapia, pelas palavras de ânimo, que sempre me deram
A minha amiga Cynthia Lopes por todos os momentos de alegria e de
descontentamento que passamos juntas ao longo de nossa jornada acadêmica.
A Minha Orientadora Erica Carneiro pela disponibilidade, paciência, pela atenção
dada a este trabalho, o que permitiu que ele se realizasse.
As nossas pacientes pela paciência, pela disponibilidade, pela confiança em nós
depositada para tratá-las.
Ao Oscar Dias Teixeira Júnior pela atenção, pela sua generosidade em conceder o
local para realização dessa pesquisa contribuindo assim para o avanço no tratamento dessa
patologia.
A todos os colegas pelos momentos de alegria e diversão ao longo desses três anos
nesta instituição.
Aos meus professores que muito contribuíram para a minha formação acadêmica e
profissional.
Elive Campos Gomes Guimarães
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a DEUS por ter permitido que eu chegasse ao fim de mais
essa etapa. Por ter me dado ânimo para não desistir quando tudo parecia dar errado e forças
para superar as dificuldades que se colocaram no meu caminho.
Aos meus pais, Pedro e Gilma Lopes, pelo amor e dedicação, mas acima de tudo, por
serem para mim exemplos de vida. A vocês, meu carinho, respeito e admiração, hoje e
sempre.
Agradeço ao meu marido, Hildebrando Barros, por seu amor, carinho e dedicação. E
principalmente pela força e motivação que sempre me deu para concluir meu sonho.
Agradeço as minhas irmãs, Crystiane e Camylla Lopes, pela força e carinho que me
deram.
Agradeço à minha amiga de vida acadêmica: Elive Guimarães, pelos momentos fáceis
e difíceis que passamos juntas e que hoje deixam saudade.
À Oscar Teixeira Junior pela atenção e por conceder o local em que foi realizado esse
estudo.
Às minhas pacientes que voluntariamente aceitaram fazer parte desse estudo e
confiaram no tratamento que foi realizado.
Agradeço também à nossa orientadora Érica Carneiro pelo carinho e dedicação na
orientação deste trabalho.
Cynthia dos Santos Lopes Barros
(...) Que Deus nos dê força para mudar as
coisas que podem ser mudadas; serenidade
para aceitar as que não podem mudar e
sabedoria para perceber a diferença, mas
Deus nos dê, sobretudo, coragem para não
desistir daquilo que pensamos certo.
(Chester Wnimitz)
RESUMO
A incontinência urinária de esforço é definida como a perda involuntária de urina decorrentes
de esforços sobre a região abdominal causando grande constrangimento social, fazendo com
que as mulheres se afastem de suas atividades. O objetivo desse estudo foi comparar dois
protocolos de exercícios terapêuticos no tratamento da IUE. As pacientes foram selecionadas
por médicos especialistas de Belém. Foram avaliadas 28 mulheres com diagnóstico de IUE de
forma objetiva por intermédio do biofeedback e subjetiva por meio do AFA e do questionário
de qualidade de vida King’s Health Questionnarie. As participantes foram divididas em 2
grupos, cada um com 14 mulheres. O grupo A realizou o protocolo de bola suíça, pelvic floor
educator, mais exercícios perineais e o grupo B realizou o protocolo de bola suíça, cones
vaginais, mais exercícios perineais. Ambos os grupos realizaram 16 sessões, duas vezes por
semana. Os resultados mostram reduções significativas nas perdas urinárias e dos sintomas,
bem como aumento considerável na força muscular do assoalho pélvico mostrado por meio do
biofeedback e AFA, assim como uma melhora na expectativa da qualidade de vidas das
pacientes submetidas a ambos os protocolos.
Palavras-chave: Incontinência Urinária. Músculos do Assoalho Pélvico. Cones Vaginais.
Pelvic Floor educator.
ABSTRACT
The Stress Urinary Incontinence is defined as the involuntary loss of urine due to efforts on
the abdominal region causing great social embarrassment, so that women remain focused in
their activities. The purpose of this study was to compare two protocols of therapeutic
exercises for the treatment of SUI. The patients were selected by medical specialists from
Bethlehem We evaluated 28 women with diagnosis of SUI so through the objective and
subjective biofeedback through the AFA and the quality of life questionnaire King´s Health
Questionnarie. The participants were divided into 2 groups each 14 womens. The group A
carried out the protocol of the Swiss ball, pelvic floor educator, more exercises and the
perineum. The group B held the protocol of Swiss ball, vaginal cones, more exercises
perineum. Both groups have held 16 sessions, twice a week. The results show significant
reductions in losses and urinary symptoms and increase muscle strength seen in the pelvic
floor shown through biofeedback and AFA as well as an expected improvement in the quality
of life of patients undergoing both protocols.
Keywords: Urinary Incontinence. Muscles from the Assonant Pelvic. Vaginals Cones. Pelvic
Floor educator.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Pelve feminina.
30
FIGURA 2 – Tipos de pelve.
31
FIGURA 3 – Músculos do Assoalho Pélvico.
33
FIGURA 4 – Períneo.
36
FIGURA 5 – Assoalho pélvico.
36
FIGURA 6 – Sistema Urinário.
38
FIGURA 7 – Distribuição dos Receptores em Bexiga e Uretra.
41
FIGURA 8 – Sistema Nervoso Eferente da Bexiga, Uretra e dos MAP´s.
42
FIGURA 9 – Sistema Nervoso Aferente da Bexiga, Uretra e dos MAP´s.
42
FIGURA 10 – Fase de enchimento.
45
FIGURA 11 – Fase de esvaziamento.
45
FIGURA 12 – Mecanismo de IUE.
48
FIGURA 13 – Bola Suíça.
54
FIGURA 14 – Cones Vaginais.
55
FIGURA 15 – Pelvic Floor Educator.
56
FIGURA 16 – Toque Bidigital para a Realização da Avaliação Funcional do A P.
61
FIGURA 17 – Biofeedback.
62
FIGURA 18 – Mov. laterais com a Pelve/ contrações Perineais.
64
FIGURA 19 – Mov. Ântero-posteriores com a Pelve/Contrações Perineais.
64
FIGURA 20 – Mov. em oito com a Pelve/ Contrações Perineais.
64
FIGURA 21 – Mov. saltitos sobre a bola com a Pelve/Contrações Perineais.
64
FIGURA 22 – Exercícios com pelvic foor educator.
65
FIGURA 23 – Introdução do Cone
66
FIGURA 24 – Caminhada de 15 minutos
67
FIGURA 25 – Subindo e descendo escadas.
67
FIGURA 26 – Resultado do teste AFA.
71
FIGURA 27 – Resultado do método Biofeedback.
72
FIGURA 28 – Resultados do domínio Percepção geral da Saúde.
73
FIGURA 29 – Resultados do domínio Impacto da Incontinência.
74
FIGURA 30 – Resultados do domínio Limitação de Atividades de Vida Diária.
75
FIGURA 31 – Resultados do domínio Limitações Físicas.
76
FIGURA 32 – Resultados do domínio Limitações Sociais.
77
FIGURA 33 – Resultados do domínio Impacto nas Relações Pessoais.
78
FIGURA 34 – Resultados do domínio Impacto nas Emoções.
79
FIGURA 35 – Resultados do domínio Impacto no Sono e Disposição.
80
FIGURA 36 – Resultados do domínio Impacto nas Medidas de Gravidade.
81
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Variáveis antropométricas entre as participantes do estudo,
Protocolo A (n=14), Protocolo B (N=14).
70
TABELA 2 – Resultado do teste AFA.
71
TABELA 3 – Resultado do método Biofeedback.
72
TABELA 4 – Resultados do domínio Percepção geral da Saúde.
73
TABELA 5 – Resultados do domínio Impacto da Incontinência.
74
TABELA 6 – Resultados do domínio Limitação de Atividades de Vida Diária.
75
TABELA 7 – Resultados do domínio Limitações Físicas.
76
TABELA 8 – Resultados do domínio Limitações Sociais.
77
TABELA 9 – Resultados do domínio Impacto nas Relações Pessoais.
78
TABELA 10 – Resultados do domínio Impacto nas Emoções.
79
TABELA 11 – Resultados do domínio Impacto no Sono e Disposição.
80
TABELA 12 – Resultados do domínio Impacto nas Medidas de Gravidade.
81
LISTA DE ABREVIATURAS
AFA –
Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico.
AP –
Assoalho Pélvico.
AVC –
Acidente Vascular Cerebral.
DM –
Diabetes Mellitus.
ICS –
Sociedade Internacional de Continência.
IMC –
Índice de Massa Corpórea.
IU –
Incontinência Urinária.
IUE –
Incontinência Urinária de Esforço.
KHQ –
King’s Health Questionnarie
MAP –
Musculatura do Assoalho Pélvico
OMS –
Organização Mundial de Saúde.
PFE –
Pelvic Floor Educator.
PVA
Prolápso Vaginal Anterior
PVP
Prolápso Vaginal Posterior
Q–
Velocidade do Fluxo Urinário.
QV –
Qualidade de Vida.
SNA –
Sistema Nervoso Autônomo.
TCLE –
Termo Consentimento Livre e Esclarecido.
TRH
Terapia de Reposição Hormonal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
27
2 REFERENCIAL TEÓRICO
30
2.1 A PELVE
30
2.2 TIPOS DE PELVE
31
2.3 ASSOALHO PÉLVICO
32
2.3.1 Diafragma Pélvico
32
2.3.2 Diafragma Urogenital
35
2.3.3 Períneo
35
2.4 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO (AFA)
37
2.5 SISTEMA URINÁRIO
38
2.6 FISIOLOGIA DA MICÇÃO
40
2.6.1 Fases de Armazenamento e esvaziamento
44
2.7 MECANISMO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA NA MULHER
46
2.8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
47
2.8.1 Teoria integral
49
2.8.2 Diagnóstico da Incontinência Urinária de Esforço
49
2.9 QUALIDADE DE VIDA
50
2.10 FORMAS DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
51
2.10.1 Cinesioterapia
52
2.10.2 Bola Suíça
53
2.10.3 Cones Vaginais
54
2.10.4 Pelvic Floor Educator
55
3 OBJETIVOS
57
3.1 GERAL
57
3.2 ESPECÍFICOS
57
4 METODOLOGIA
58
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
58
4.2 UNIVERSO, AMOSTRA E AMOSTRAGEM
58
4.2.1 Universo
58
4.2.2 Amostra
58
4.2.3 Amostragem
58
4.3 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS DO TRATAMENTO
59
4.4 LOCAL DE ATENDIMENTO
59
4.5 MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
59
4.6 ÉTICA DA PESQUISA
60
4.7 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS.
61
4.8 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
63
4.9 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
68
4.9.1 Avaliação
68
4.9.2 Reavaliação
68
4.10 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE
69
4.11 ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAL
69
4.12 MÉTODO ESTATÍSTICO
69
5 ANÁLISE DOS RESULTADOS
70
6 DISCUSSÃO
82
7 CONCLUSÃO
88
REFERÊNCIAS
89
APÊNDICES
95
ANEXOS
104
27
1 INTRODUÇÃO
A incontinência urinária (IU) feminina é uma condição comum observada em
mulheres de todas as idades e sua incidência tende a aumentar com a idade. Visto que, em
pacientes com até 45 anos de idade a prevalência chega a 22%, ao passo que esse percentual
sobe para 47% em mulheres que se exercitam regularmente, e após os 60 anos de idade,
poderá passar de 55%, porém, apenas 35% delas procuram tratamento. (DA SILVA, 2005;
SILVA, 2005).
A incidência da IU é grande, pois uma em cada quatro mulheres na faixa de 30 a 54
anos experimentam pelo menos um episódio de perda urinária ao longo da vida, embora
poucas mencionem ao seu médico. (BRAGA et al., 2004).
Esta perda involuntária de urina gera exclusão social causando desconforto, vergonha,
perda de autoconfiança, interferindo na sexualidade e psiquismo da paciente comprometendo
sua qualidade de vida. (DOS SANTOS et al., 2004; SILVA et al., 2005).
Dentre os vários tipos de incontinência urinária, a mais comumente encontrada é a
incontinência urinária de esforço (IUE) que é conceituada como toda a perda involuntária de
urina por meio do canal uretral quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, na
ausência de contração do músculo detrusor. (RETT et al., 2007; MATHEUS, 2006).
Assim esforços como correr, tossir, rir, subir escadas, dançar dentre outros são capazes
de desencadear a perda urinária. E quanto mais leve o aumento da pressão abdominal
necessária à perda urinária mais grave é a IUE. (FLAUZINO, 2006).
A IUE é atribuída à incapacidade dos músculos do assoalho pélvico (AP) em assegurar
níveis de pressão intrauretral superiores ao da pressão intravesical. E pode ser classificada em
tipo I e II, nos quais a hipermobilidade uretral altera o mecanismo de suspensão e ou
sustentação, e o tipo III que se caracteriza por deficiência esfinteriana intrínseca.
(PASChOAL, 2002; FLAUZINO, 2006).
Vários fatores de risco têm sido relacionados para o desenvolvimento da IUE, os mais
importantes são: a idade avançada, a raça branca, a gravidez, a multiplicidade de partos
vaginais, a obesidade, a doença pulmonar obstrutiva crônica, o tabagismo, ingestão hídrica
28
excessiva, a queda dos níveis de estrógeno na menopausa, condições associadas ao aumento
de pressão intra-abdominal, doenças do colágeno, diabetes, constipação intestinal, cirurgias
abdominais, cirurgias pélvicas, AVC (Acidente Vascular Cerebral), esclerose múltiplas.
(AMARO, 2006; RAMOS; DONADEL; PASSOS, 2007; CAETANO, 2004).
O tratamento da IUE é constituído por duas modalidades: conservador e cirúrgico. O
tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem ocasionar complicações,
são de custo elevado e, muitas vezes, contra indicados em algumas mulheres, não sendo
efetivo em sua totalidade, além de ocorrer recidiva dos sintomas antes dos cinco anos em
alguns casos. Desta forma, o tratamento conservador tem sido a terapia de primeira escolha.
(RETT et al., 2007; AMARO, 2006).
Já o tratamento conservador vem sendo testado por várias técnicas. Porém, o
tratamento fisioterapêutico da IUE tem ganhado espaço em conseqüência da melhora dos
resultados, do custo reduzido, dos poucos efeitos colaterais durante os protocolos de
exercícios e por aliviar o grande desconforto provocado pelos sintomas. No entanto, o seu
sucesso depende da motivação e do empenho tanto da paciente quanto do terapeuta.
(HERRMANN, 2003).
O tratamento fisioterapêutico da IUE baseia-se na utilização do tratamento
fisioterapêutico com a cinesioterapia para o assoalho pélvico (AP) e a utilização de recursos
mecânicos. Vale ressaltar que essas técnicas podem ser empregadas isoladamente ou de forma
combinada. (NOLASCO, 2007).
Desde 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a assistência
fisioterapêutica em pacientes com IUE leve a moderada, seja utilizada como primeiro
tratamento, sendo que após a intervenção fisioterapêutica, por aproximadamente três meses, é
que se deve avaliar a necessidade das alternativas cirúrgica ou farmacológica. (RETT et al.,
2007; COFFITO, 2002).
O fortalecimento dos músculos do AP por intermédio da reeducação perineal tem-se
revelado apropriado em uma série mulheres com IU, pois representa uma opção simples e de
baixo custo, que tem como objetivo básico aumentar a resistência uretral e melhorar os
elementos de sustentação dos órgãos pélvicos, a força do AP, favorecendo uma contração
29
consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando as
perdas urinárias. (AMARO, 2006; RETT et al., 2007).
Este estudo é justificado pelo baixo custo e prevalência de mulheres que são
acometidas pela IUE, com objetivo de testar novos protocolos de exercícios devidamente
acompanhados para que, então, seja comprovada a eficácia dos protocolos em questão,
contribuindo assim para a cura das mulheres com IUE bem como para uma melhora em sua
qualidade de vida.
30
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 A PELVE
A pelve feminina constitui um arcabouço ósseo formado pelo sacro e pelo cóccix,
situado entre os dois ossos do quadril. Estes se articulam com o sacro nas articulações
sacroilíacas. (CHIARAPA, 2007).
A pelve óssea fornece uma conexão forte, estável, entre o tronco e as extremidades
inferiores, protege os tratos urinários e intestinais, juntamente com os órgãos internos de
reprodução. Também protege as vísceras pélvicas e suporta o peso corporal, fornecendo
suporte ósseo para o canal de parto na mulher sendo, também, ponto de fixação para vários
músculos. (SILVA; SILVA, 2003).
FIGURA 1: Pelve feminina
Fonte: NETTER (2003)
A pelve foi comparada com um anel, parecendo um raio curvo no plano frontal, o
ligamento ileolombar, o suporte ligamentar lombossacral, os músculos posteriores das costas
e os músculos laterais do abdome mantêm a estabilidade. Quando o corpo está em
movimento, os ligamentos e os músculos devem controlar os movimentos de rotação e
translação. (STEPHENSON; O’ CONNOR, 2004).
As paredes da pelve óssea são interligadas por ligamentos densos, que promovem a
estabilidade funcional suficiente para que a região suporte as constantes alterações de força,
as quais estão sujeitas, sobretudo, durante a locomoção humana. (AMARO et al., 2005).
Para Stephenson e O’ Connor (2004), os ligamentos que auxiliam na sustentação da
pelve são: Ligamentos abdominopélvicos (Iliolombar Inguinal e Lacunar); Ligamentos
31
Sacroilíacos
(sacroilíaco
anterior,
sacroilíaco
posterior
e
interósseo);
Ligamentos
sacroisquiais (sacrotuberal e sacro espinhal); Ligamentos Sacrococcígeos (sacrococcígeo
anterior, sacrococcígeo posterior, sacrococcígeo lateral e inte-articular); ligamentos púbicos
(púbico superior, púbico arqueado e pectíneo).
Para Moreira, Chaves e Reis (2007) são bem visíveis as diferenças entre a pelve
feminina e a pelve masculina, ainda que tenham o mesmo desenvolvimento, sejam
constituídas segundo o mesmo tipo fundamental e adaptadas à função locomotora, a pelve
feminina possui características especiais para as necessidades da gravidez e do parto.
Ela é mais rasa, leve, ampla, possuindo um formato oval ou redondo. Tendo o sacro e
o cóccix mais planos e menos salientes para evitar o estreitamento do canal de parto. No
homem, a pelve é um pouco mais superior do que na mulher. (MORENO, 2004).
2.2 TIPOS DE PELVE
Conforme Moreno (2004), a classificação dos tipos de pelve é baseada nas variações
da forma da sua abertura superior, podendo ser apresentadas em quatro tipos diferentes
conforme a figura abaixo, em: ginecóide, andróide, antropóide e platipelóide.
FIGURA 2: Tipos de Pelve
Fonte: www.Cleber.com.br/pelve4.jpg
A pelve do tipo ginecóide é a mais comum entre elas, pois é encontrada em 43% das
mulheres brancas e negras, considerada ideal para os partos normais, pois é mais espaçosa,
32
tendo a sua abertura superior uma forma ligeiramente oval de maneira que seu diâmetro
transverso se sobrepõe ao sagital. (MORENO, 2004; SILVA; SILVA, 2003).
2.3 ASSOALHO PÉLVICO
A cavidade pélvica é aberta não só superiormente, onde se comunica com a cavidade
abdominal, mas também inferiormente, formando uma abertura de cerca de 10 cm de
diâmetro na mulher adulta. Esta abertura inferior é fechada por uma espécie de cama elástica
chamada assoalho pélvico (AP), que é constituído por músculos, fáscias e ligamentos que
servem como apoio para o conteúdo pélvico e abdominal que é perfurado por três canais a
uretra, vagina e reto. (LATORRE, 2007; SILVA; SILVA, 2003).
O AP fecha a cavidade inferior, sendo limitado anteriormente pelo arco púbico e
posteriormente pelo cóccix; lateralmente limita-se pelos ramos e ísquios púbicos e pelos
ligamentos sacrotuberais existentes entre as tuberosidades isquiáticas e as margens laterais do
sacro e do cóccix. (BARACHO, 2007).
O AP tem a função básica de suportar os órgãos pélvicos; estabilizar o tronco;
estabilizar o sacro e cócix; preservar e ou reduzir o ângulo anorretal, servir de apoio ao reto
durante a evacuação; manter a pressão responsável pelo fechamento de uretra e ânus durante
as diferentes atividades; inibir o músculo detrusor da bexiga durante a fase de
armazenamento; relaxamento durante a fase de esvaziamento e durante o parto.
(HENSCHER, 2007).
Os músculos do AP, ao contrário dos outros músculos estriados encontrados no corpo,
ficam em estado constante de contração, permitindo um posicionamento eficiente da junção
uretrovesical. (MOREIRA; CHAVES; REIS, 2007). Sendo composto pelo peritônio parietal,
diafragma pélvico, períneo, diafragma urogenital e fáscia endopélvica. Tendo seus músculos
dispostos em três planos: profundo, médio e superficial. (BELÃO, 2004; GROSSE;
SENGLER, 2002).
2.3.1 Diafragma Pélvico
O diafragma pélvico estende-se entre o púbis anteriormente e o cóccix posteriormente
de uma parede lateral da pelve a outra. Essa disposição dá a aparência de um funil, suspenso
33
pelas suas inserções. Ele é atravessado pelo canal anal e pala uretra, em ambos os sexos e
também pela vagina, nas mulheres. (MOURA; COSTA, 2006). Também representa a camada
muscular compreendida de plano profundo. (OLIVEIRA; LEMGRUBER, 2001; GROSSE;
SENGLER, 2002).
Para Moreno (2004), o diafragma pélvico oferece suporte de forma dinâmica aos
órgãos pélvicos, em condições de aumento da pressão intra-abdominal. Seus músculos
apresentam-se em disposição horizontal, porém, quando há comprometimento neuromuscular,
sua orientação passa a ser oblíqua ou até vertical, aumentando o diâmetro do hiato urogenital
e predispondo ao prolapso genital. (AMARO et al., 2005).
O elevador do ânus é o maior e mais importante músculo do assoalho pélvico,
formando a maior parte do diafragma pélvico. É uma estrutura de suporte, sua inervação é
pelos ramos do nervo pudendo, terceiro e quarto nervos sacrais e seu suprimento sangüíneo,
pelos ramos da artéria pudenda interna. (BARACHO, 2007).
Está subdividido em diferentes porções: pubococcígeo, puboretal, ileococcígeo,
pubovaginal. Elas se originam em cada lado posterior do pube, do arco tendíneo e da espinha
isquiática. Estão inseridas no cóccix e no ligamento anococcígeo, na extremidade inferior do
canal anal no ponto central do períneo na vagina inferior e na superfície póstero–lateral da
uretra. (BARACHO, 2007).
FIGURA 3: Músculos do Assoalho Pélvico
Fonte: HENSCHER (2007, p.85)
A porção pubovaginal (esfínter da vagina) se mistura com a vagina e é, algumas vezes,
considerada separada do resto das partes do músculo elevador do ânus, pois se insere no corpo
34
perineal (tendão central do períneo). É a porção que se encontra mais sujeita as rupturas
durante o parto e que pode ser seccionada durante as episiotomias. Constitui as fibras
anteriores do elevador do ânus. (STEPHENSON; O ‘ CONNOR, 2004; CHIARAPA;
CACHO; ALVES, 2007).
A porção puboretal se funde com o reto e se insere ao ligamento anococcígeo.
Também reforça a parte profunda do músculo esfínter do ânus e o anel retal. Formando as
fibras intermédiarias do elevador do ânus (SILVA; SILVA, 2003; CHIARAPA; CACHO;
ALVES, 2007).
A porção iliococcígeo constitui as fibras posteriores do elevador do ânus e insere-se no
ligamento anococcígeo e no cóccix. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).
A porção pubococcígeo origina-se da face posterior do corpo do púbis e passa para
trás quase horizontalmente, para ser inserida ao ligamento anococígeo, entre a ponta do cóccix
e o canal anal. Representa a principal parte do músculo elevador do ânus. (SILVA; SILVA,
2003; MORENO, 2004).
A combinação desses músculos cria um mecanismo de tipóia para sustentar os órgãos
internos e os orifícios que cruzam o diafragma pélvico. (STEPHENSON; O ‘ CONNOR,
2004).
Esses músculos são pares e fecham o hiato genital. Sua contração leva a compressão
do reto que se desloca anteriormente, comprimindo a vagina, cujas paredes também se unem
aproximando-se da uretra e auxiliando na continência urinária aos esforços. Eles são uma
mistura heterogênea de fibras musculares lentas e rápidas. (CHIARAPA; CACHO; ALVES,
2007; MORENO, 2004).
As fibras desta musculatura são do tipo I e do tipo II. As do tipo I caracterizam–se por
serem capazes de contraírem-se lentamente, por possuírem grande quantidade de mitocôndrias
e de mioglobina, são capazes de manter atividade por longos períodos sem sofrerem fadiga,
sendo responsáveis pelo tônus muscular e, ainda, predominam sobre as fibras do tipo II.
(SANTOS, 2005; CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).
As fibras do tipo II são mais fatigáveis, se contraem rapidamente em resposta ao
aumento súbito da pressão intra-abdominal, como os que ocorrem com tosse ou espirro. Com
o avanço da idade, há diminuição da força e da massa muscular, sendo mais intensa a atrofia
das fibras do tipo II, fato parcialmente prevenido por exercícios. (SANTOS, 2005;
CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).
35
2.3.2 Diafragma Urogenital
O diafragma urogentital representa a segunda camada muscular externa ao diagragma
pélvico, que tem a função de dar suporte à região atravessada pelos orifícios da uretra e da
vagina. Também representa a camada muscular média. (STEPHENSON; O ‘ CONNOR,
2004).
Origina-se na face média do ramo ísquio e dispõe-se transversalmente, se inserindo no
corpo perineal, porém, possui algumas fibras que se inserem na parede vaginal contribuindo
para o papel de sustentação geral do diagrama urogenital em relação ao AP e das vísceras
pélvicas. (MONÇÃO; RODRIGUES, 2006).
O diafragma urogentital é formado pelos músculos Transverso superficial e profundo
do períneo, isquiocavernoso, bulboespinhoso e esfíncter estriado do ânus; recebe esse nome
por sua localização perineal no triângulo urogenital onde se encontram a vagina e a uretra.
(AMARO et al., 2005).
2.3.3 Períneo
O períneo é a região sob a cavidade pélvica dentro do orifício pélvico. Na porção
inferior ao diafragma pélvico e diafragma urogenital. No plano anterior, está limitado da
frente para trás, pela sínfise púbica, ramos ísquio-púbicos, tuberosidades isquiáticas,
ligamentos sacrotuberais e sacro, formando a figura geométrica de um losango. (SILVA;
SILVA, 2003). Na posição anatômica, o períneo é a região estreita entre as partes proximais
das coxas. (MORENO, 2004).
Os músculos dos diafragmas pélvico e urogenital são semelhantes em homens e
mulheres; entretanto são bastante diferentes em cada sexo. (MOREIRA; CHAVES; REIS,
2007).
Se uma linha imáginária dividir o períneo, passando pelas duas tuberosidades
isquiáticas, têm-se dois triângulos um anterior ou urogentital e um posterior ou anal (SILVA,
2003). Podendo ser chamado de plano superficial (eixo bi-isquiático) constituído um
verdadeiro plano musculoso aponeurótico. (GROSSE; SENGLER, 2002).
O triângulo urogenital compreende dois espaços distintos, o superficial e o profundo.
No espaço superficial são encontradas as estruturas como a genitália externa, vulva ou
pudendo. Também estão incluídos o monte de púbis, os lábios maiores, os lábios menores, o
36
clítores, o bulbo vestibular, os músculos bulbocavernosos, as glândulas de bartholin, os
músculos isquiocavernosos e os músculos transversos superficiais do períneo. Já o espaço
profundo aloja a uretra e a parte inferior da vagina. (MOREIRA; CHAVES; REIS, 2007).
O triângulo anal do períneo é limitado pelos ligamentos sacrotuberais, pelo glúteo
máximo, pelo triângulo urogentital, e, contém o ânus, o músculo esfínter externo do ânus e as
fossas isquirretais. (STEPHENSON; O ‘ CONNOR, 2004).
FIGURA 4: Períneo
Fonte: HENSCHER (2007, p.87)
A fáscia endopélvica é constituída por dois folhetos. O primeiro reveste as paredes
pélvicas e une-se com as fáscias dos músculos, e o segundo, considerado visceral, recobre o
útero, a vagina, a bexiga e o reto. (MORENO, 2004).
FIGURA 5: Assoalho pélvico
Fonte: NETTER (2003)
37
O AP, as fáscias viscerais e o centro tendíneo do períneo contrabalanceiam o efeito
das pressões sofridas pelo útero, principalmente o aumento da pressão intra-abdominal,
secundariamente, o peso das alças intestinais e a própria força da gravidade. A pressão
abdominal, tornando-se maior pela contração do dos músculos da parede anterior do abdome,
encontra resistência nos músculos do AP, pois, ambos se contraem sincrônica e
sinergicamente. (SILVA; SILVA, 2003).
2.4 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO (AFA)
Ortiz et al. (1994 apud AMARO et al., 2005) desenvolveram uma avaliação funcional
clínica da musculatura do AP que é amplamente utilizada. Foi graduada inicialmente de 0 a 5,
de acordo com a visualização da atividade contrátil desta musculatura e a sensibilidade à
palpação digital dessa contração. Porém, em 1996 esses mesmos autores propuseram uma
nova classificação, graduada 0 a 4.
Quadro 1: Distribuição dos diferentes graus de contração muscular do assoalho pélvico.
GRAU
FUNÇÃO PERINEAL
0
Sem função perineal.
1
Função perineal objetiva ausente, reconhecida somente à palpação.
2
Função perineal objetiva débil, reconhecida somente à palpação.
3
Função perineal objetiva e resistência opositora, não mantida à palpação.
4
Função perineal objetiva e resistência opositora, não mantida à palpação por
mais de 5 segundos.
Fonte: Tabela de ORTIZ (1996 apud BARACHO, 2007, p.433).
A avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) proporciona a noção da capacidade
de contração da musculatura pélvica, além de permitir a adequação do planejamento
terapêutico de acordo com a funcionalidade de cada paciente (BARACHO, 2007). O método
mais prático para realização da AFA é a palpação digital vaginal. É um procedimento simples,
38
não necessário de instrumentação (AMARO et al., 2005). Consiste na avaliação objetiva e
subjetiva do tônus vaginal por meio da visualização contrátil (função perineal objetiva) e da
sensibilidade no toque bidigital do canal vaginal (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).
Representa importante ferramenta para monitorização dos resultados clínicos além de servir
como forma de aprendizado para a paciente. (RETT et al., 2005).
Segundo Amaro et al. (2005), a AFA não deve ser realizada com a bexiga vazia, como
induzido no exame ginecológico clássico, pois é muito importante observar objetivamente a
perda de urina durante o esforço. Deve ser investigada com manobras de valsalva e ou tosse
em salva. A ausência do sinal na posição em decúbito dorsal não deve ser conclusiva devendo
ser realizada também na posição ortostática com uma das pernas ligeiramente elevada, por
exemplo, no degrau da escada da cadeira ginecológica.
A palpação transvaginal é realizada com a paciente em posição ginecológica. Com
luva lubrificada, introduz-se como padrão, o 2º e 3º dedos até o terço médio da vagina
(aproximadamente 3 a 4 cm). Algumas pacientes com estreitamento vaginal ou vagina curta
não permitem a adequação desse procedimento, podendo ser adaptado realizando-se a
palpação com apenas um dedo ou, se necessário, a palpação pode ser realizada via anal, como
ocorre nas mulheres com o hímen intacto. (BARACHO, 2007).
2.5. SISTEMA URINÁRIO
O sistema urinário é composto pelos rins, pelos ureteres, pela bexiga e uretra cada um
desses com funções específicas. (SILVERTHORN, 2003).
FIGURA 6: Sistema Urinário
FONTE: http://bp1.blogger.com/.../s320/aparelho_urinario.jpg
39
Os rins removem o excesso de água, sais e resíduos do metabolismo das proteínas
proveniente do sangue enquanto retornam nutrientes e produtos químicos para o sangue
(MOORE, 2001).
Os ureteres conectam os rins a bexiga distinguindo-se em ureter abdominal e pélvico
eles conduzem a urina não apenas pela ação da gravidade, como também é capaz de se
contrair e realizar movimentos peristálticos. As contrações em ondas peristálticas auxiliam a
descida da urina até a bexiga, mesmo estando em decúbito dorsal (BELÃO, 2004).
A bexiga é um órgão muscular liso caracterizado pela disposição homogênea de suas
fibras, que permite o armazenamento de volumes crescentes da urina secretada
constantemente pelos rins. Sua parede é formada por três camadas distintas: mucosa camada
muscular e adventícia de tecido fibroso. A mucosa está pregueada na bexiga vazia; torna-se
lisa e plana quando a bexiga está cheia. Essas camadas entrelaçadas formam o músculo
detrusor. Este é inervado pelos nervos pélvicos (parassimpáticos), contrai uniformemente até
o esvaziamento completo da bexiga. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007; HENSCHER,
2007).
A bexiga está apoiada e estabilizada pelo MAP’s e por diversos ligamentos e fáscias.
Os ligamentos puberetrais são responsáveis pela distensão do colo vesical em sentido
transversal. O ligamento umbilical estende-se do vértice da bexiga ao umbigo. Os ligamentos
pubovesicais estendem-se da sínfise púbica à bexiga. (HENSCHER, 2007).
A bexiga é capaz de armazenar grandes volumes de urina, sem aumento considerado
da sua pressão interna, isso se dá por causa da propriedade elástica de suas paredes vesicais. A
quantidade de urina produzida pelos rins, por dia, varia entre um a dois litros. Sobretudo, o
grau de enchimento da bexiga dependerá da ingestão de líquidos, da temperatura ambiental,
do uso de medicamentos e de fatores psicológicos. Alguns tipos de líquidos como o café, o
chá, o álcool e os sucos de frutas cítricas exercem ação diurética acentuadas, Assim como o
estresse é capaz de intensificar a produção renal de urina. (HENSCHER, 2007).
A uretra feminina é um conduto constituído de músculo estriado, músculo liso, parede
uretral e plexo vascular venoso submucoso. Ela tem a função de transportar a urina para fora
do corpo. Seu comprimento varia entre 2,5 e 4 cm, já o seu diâmetro é de 6 a 8 mm e seus 2/3
inferiores na qual irá fundir-se ao tecido conjuntivo da parede vaginal anterior e seu terço
proximal em repouso cerca de 3 cm acima da margem interna do osso púbico. Sendo que seu
terço inferior é móvel estando sujeito ao controle voluntário. (HENSCHER, 2007).
40
O mecanismo de fechamento uretral e a manutenção da resistência uretral elevada
durante a fase de armazenamento dependem de dois fatores: intrínseco e extrínseco.
(BARACHO, 2007).
O fator intrínseco é constituído pela integridade das estruturas anatômicas da uretra
associada à coaptação epitelial das pregas de revestimento uretral, elasticidade e tônus uretral.
As estruturas de sustentação da uretra são denominadas fatores extrínsecos e constituídas
pelos músculos elevadores do ânus, fáscia endopélvica e suas fixações às paredes laterais da
pelve e à uretra. (BARACHO, 2007).
A união dos ureteres, da bexiga e da uretra dar origem a um triângulo, que é chamado
de triângulo vesical. Os dois ureteres atravessam a parede muscular da bexiga em sentido
oblíquo, de cima para baixo; o que irá impedir o refluxo da urina em direção aos rins durante
a fase de esvaziamento da bexiga. (HENSCHER, 2007).
2.6 FISIOLOGIA DA MICÇÃO
O conhecimento da neurofisiologia da micção é fundamental para que se
compreendam as anormalidades da continência urinária. (MOREIRA; YASUDA; KIMURA,
2001).
A micção é dividida em duas fases: a fase de armazenamento ou enchimento vesical e
esvaziamento ou expulsão, e envolve funções antagônicas da bexiga e uretra. (MORENO,
2004).
O controle perfeito da bexiga depende da ação coordenada de inúmeros elementos do
sistema nervoso: do sistema nervoso autônomo; do sistema nervoso somático; do sistema
nervoso central; do sistema límbico; do sistema sensitivo e do osteomuscular (HENSCHER,
2007).
O sistema nervoso central tem como função armazenar uma quantidade adequada de
urina sob baixa pressão intravesical e sem perda, eliminando a urina adequadamente e em
intervalos apropriados (DE SOUSA, 2004).
O sistema nervoso autônomo (SNA) simpático possui fibras pré-sinápticas curtas e
tem como neurotransmissor a acetilcolina, enquanto as fibras pós-sinápticas tem como
neurotransmissor a noradrenalina. Eles atuam nos receptores α e β. Os receptores α
predominam na uretra e, quando estimulados, promovem a contração do esfíncter externo da
41
uretra. Já os receptores β predominam na bexiga e quase inexistem na uretra, e, uma vez
estimulados, atuam relaxando o músculo detrusor. Portanto, o SNA simpático atua
principalmente na fase de armazenamento urinário (MORENO, 2004).
No sistema nervoso autônomo parassimpático, o neurotransmissor é sempre a
acetilcolina, que atua principalmente nos receptores nicotínios, localizados na sinapse préganglionar e nos receptores muscarínicos na parede vesical. A acetilcolina produz a contração
do músculo detrusor e o relaxamento do esfíncter externo uretral. Portanto, o SNA
parassimpático atua na fase de esvaziamento vesical (MORENO, 2004).
FIGURA 07 – Distribuição dos Receptores em Bexiga e Uretra
Fonte: HENSCHER (2007, p. 97)
O sistema nervoso somático é responsável por iniciar os mecanismos de enchimento e
esvaziamento vesical, com a contração e relaxamento dos MAP’s e musculatura estriada da
uretra, através do controle voluntário da micção, previamente ao desencadeamento dos
reflexos autonômicos da micção. Durante o enchimento o músculo detrusor da bexiga é
inibido pela contração voluntária dos MAP’s e do esfincter uretral devido as conexões que
existem entre o nervo pudendo e os nervos esplânicos do sistema parassimpático, enquanto
que no esvaziamento os MAP’s se relaxam (MORENO, 2004; HENSCHER, 2007 ).
O controle sensitivo dar-se-á pelas suas terminações nervosas aferentes sensitivas, elas
transmitem suas informações relativas ao grau de enchimento da bexiga , bem como as
sensações dolorosas e térmicas, à medula toracolombar (T10 a L2), através do plexo
hipogástrico inferior (HENSCHER, 2007).
42
FIGURA 08 – Sistema Nervoso Eferente da Bexiga, Uretra e dos MAP´s.
Fonte: HENSCHER (2007, p. 98)
FIGURA 09 – Sistema Nervoso Aferente da Bexiga, Uretra e dos MAP´s.
Fonte: HENSCHER (2007, p. 98)
43
Os principais centros reguladores da micção estão localizados no tronco encefálico
mais especificamente na formação reticular da ponte, cerebelo, sistema límbico hipotálamo e
córtex cerebral, hipotálamo e córtex cerebral (HENSCHER, 2007).
A bexiga “estável” normal aumenta o seu volume para conter e armazenar o líquido
que chega. Sua capacidade cistométrica é em torno de 200 ml a 400 ml. Após a repleção da
bexiga, ocorre o mecanismo inverso, a contração do detrusor associado ao relaxamento do
esfíncter urinário, fazendo com que ocorra o esvaziamento completo da bexiga (CHIARAPA;
CACHO; ALVES, 2007).
A urina é continuamente produzida nos rins e passa por meio do peristaltismo dos
ureteres para a bexiga em quantidades variáveis, mais durante o dia e menos à noite. A bexiga
“estável” normal aumenta o seu volume para conter e armazenar o líquido que chega. Sua
capacidade cistométrica é em torno de 200 ml a 400 ml. A pressão na bexiga é uma mistura
de pressão intra-abdominal, vinda de fora, e a pressão exercida pela elasticidade do músculo
detrusor (ZANATTA, 2003, CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).
A contração vesical provoca o desejo consciente de urinar, simultaneamente ao
relaxamento do esfíncter intrínseco, enquanto o esfíncter extrínseco permanece contraído
aguardando o relaxamento consciente por meio do nervo pudendo. Não sendo conveniente o
momento para a micção o reflexo cessa dentro de um minuto, permanecendo inibido por
período variável até que ocorra novamente, e assim sucessivamente, até a repleção vesical, o
que tornará obrigatória a micção (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).
Este processo acontece por que à medida que a bexiga vai se tornando cada vez mais
cheia, os reflexos de micção ocorrem com freqüência cada vez maior, e mais intensos.
Quando o reflexo de micção torna-se intenso o suficiente, provoca outro reflexo, que percorre
o nervo pudendo até o esfíncter externo, para inibi-lo. Se essa inibição for mais potente no
cérebro do que nos canais constritores voluntários para o esfíncter externo, ocorre a micção.
(DE SOUSA, 2004).
Qualquer falha na coordenação pode gerar distúrbios miccionais com volume residual
elevado, altas pressões vesicais com refluxo vésico-uretra, lesão renal e incontinência
urinária. Felizmente a incontinência urinária é uma condição que não envolve risco de vida,
mas não deve ser subestimada porque pode causar um grande impacto na qualidade de vida
dos pacientes (AMARO et al., 2005).
44
2.6.1 Fases de armazenamento e esvaziamento
Henscher (2007) descreve as fases de armazenamento e esvaziamento da seguinte
forma:
Armazenamento: a bexiga se enche de urina procedente dos rins, sem que sua pressão
aumente de uma forma considerada (permanecendo inferior a 10 cm H2 O) devido à sua
elasticidade. A uretra permanece fechada durante toda essa fase, porque a pressão intra-uretral
ultrapassa a pressão intravesical.
A medição dessa pressão é realizada por meio do estudo urodinãmico; ela corresponde
a diferença que existe entre as pressões intravesical e intrauretral no nível do músculo
esfíncter uretral externo. A pressão intra-uretral em repouso é dependente do tônus da sua
musculatura lisa e estriada, da musculatura estriada do AP, do turgor do plexo venoso párauretral e da estrutura do epitélio da uretra.
A pressão responsável pelo fechamento da uretra aumenta com o aumento da pressão
intra-abdominal durante o riso ou espirro, em virtude da contração do AP (transmissão ativa),
a qual eleva o colo da bexiga para dentro da zona de pressão intra-abdominal. A transmissão
passiva da pressão intra-abdominal é capaz de aumentar a pressão de fechamento dessa
última.
Os receptores intravesicais sensíveis à dilatação são estimulados quando o grau de
enchimento da bexiga chega a 70-75%, isto é, quando ela contém entre 350 e 500 ml de urina;
a contração do músculo detrusor da bexiga é, então, desencadeada através do arco reflexo S2
a S4.
A necessidade de urinar torna-se muito intensa e manifesta-se quando o enchimento da
bexiga chega a cerca de 40 %, ou seja, 200 ml, porém o limite máximo de enchimento é 600
ml. Geralmente, a mulher consegue inibi-la por via cortical até o seu enchimento normal. O
tônus do músculo pubococcígeo inibe o centro miccional da medula sacral então a contração
do músculo detrusor da bexiga, assegurando a fase de armazenamento.
Esvaziamento: é desencadeado pelo relaxamento dos músculos estriados do AP sob
controle consciente; ele é mantido de modo reflexo, acontecendo da seguinte forma:
Quando a mulher senta-se ou coloca-se em posição de cócoras seus MAP’s e os
esfincteres periuretrais se relaxam, então o colo vesical desce;
45
O diafragma e a parede abdominal contraem-se ligeiramente fazendo com que o
trígono vesical abra a parte posterior do cólon da bexiga, mediante a contração das fibras
longuitudinais do músculo detrusor, levando ao fechamento do esfíncter uretral. O ângulo
uretrovesical posterior achata-se;
O colo vesical afunila-se para receber a urina, o músculo detrusor se contrai e a uretra
se abre, tornando-se mais curta e mais larga; a pressão intravesical aumenta, e o ângulo
posterior entre a bexiga e uretra desaparece;
A urina escorre até a bexiga esvaziar. A velocidade normal do fluxo urinário (Q) é de
20 ml/segundo; O músculo da bexiga se relaxa em seguida, e a pressão de fechamento da
uretra é restabelecida graças à contração dos esfíncteres periuretrais e dos MAP’s, conforme
as figuras abaixo:
FIGURA 10: Fase de enchimento
FIGURA 11: Fase de esvaziamento
Fonte: HENSCHER (2007, p. 100)
Fonte: HENSCHER (2007, p. 100)
Os processos de armazenamento e eliminação da urina estão sob o controle de uma
série de reflexos que presidem a coleta de urina, a sua retenção, o desencadeamento da
micção, a manutenção da contração do músculo detrusor e do relaxamento do esfíncter para o
esvaziamento total da bexiga, a interrupção da micção e a retomada da fase de
armazenamento (HENSCHER, 2007).
2.7. MECANISMO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA NA MULHER
Para que ocorra a continência urinária, é necessária a existência de uma bexiga estável,
além de pressão intra-uretral maior que a pressão no interior da bexiga (pressão intra-uretral >
pressão vesical). Essas condições estão na dependência de uma integridade anatômica do
músculo detrusor, do colo vesical, dos mecanismos esfincterianos intrínsecos e extrínsecos, de
46
um suporte anatômico do colo vesical e da uretra proximal, além da integridade da inervação
da região. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).
O colo vesical consiste em uma região da bexiga, com menos de 1 cm de extensão,
onde a luz uretral atravessa a base vesical. Participa do mecanismo de continência urinária por
meio de fatores intrínsecos e extrínsecos. Como fatores intrínsecos, há o tecido conjuntivo e a
musculatura lisa, que promovem o fechamento passivo da junção uretrovesical. Já os fatores
extrínsecos são constituídos pelo ligamento pubouretral e pela fáscia do levantador do ânus,
que mantêm o colo vesical em posição intra-abdominal, passível da ação de transmissão da
pressão de esforço. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).
O ligamento pubouretral (ligamento suspensor da uretra) fixa parte média da uretra,
dividindo-a em uma metade proximal ou intra-abdominal (continência passiva da urina). Sob
o ponto de vista anatômico, o colo vesical não pode ser considerado um esfíncter, mas um
mecanismo de manutenção do tônus de fechamento do colo ao repouso, que se abre durante o
processo da micção durante a contração do detrusor. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007)
O mecanismo uretral intrínseco é estrogênio-dependente, daí observa-se uma
diminuição da capacidade de continência quando os ovários começam a produzir menos
estrogênios na perimenopausa, e pelo mesmo motivo, observa-se uma melhora substancial
quando da reposição hormonal. A mucosa uretral impede a saída de urina devido à coaptação
de sua superfície (efeito selante). A atividade esfincteriana uretral é observada mais
intensamente nos terços médio e proximal da uretra, nos quais são mais desenvolvidas as
musculaturas lisa e estriada periuretral, que constituem uma região de plexo vascular mais
abundante. (CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).
O mecanismo esfincteriano extrínseco da uretra é constituído pelos músculos estriados
periuretral, compressor da uretra e esfíncter uretrovaginal. (CHIARAPA; CACHO; ALVES,
2007).
O músculo estriado periuretral envolve a musculatura lisa da uretra e é mais espesso
no terço médio, correspondendo a uretra funcional. Exerce sua função quando do aumento
súbito da pressão intra-abdominal, levando a um aumento concomitante da pressão uretral.
(CHIARAPA; CACHO; ALVES, 2007).
Para que a continência se mantenha é necessário que a bexiga seja complacente, sendo
capaz de conter várias centenas de milímetros de volume, a uretra deve estar preservada e em
47
posição normal; a inervação deve estar intacta, pois é fundamental para integridade dos
esfíncteres. (CAETANO; TAVARES; LOPES, 2004).
2.8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida pela Sociedade Internacional de
Continência (ICS) como a queixa de perda involuntária de urina no esforço físico, espirro ou
tosse. É o tipo mais comum de incontinência urinária. Mesmo em pequeno grau os episódios
ocasionais de perda de urina, são um achado comum, tornando-se mais freqüentes com o
avançar da idade, com repercussões significativas na qualidade de vida da mulher. (RETT et
al., 2007; BELO, 2005).
Há uma prevalência de incontinência urinária de 15% a 30% nas mulheres com idade
acima de 60 anos. Porém, a incidência de IUE pode estar sendo subestimada, devido à
relutância das pacientes em procurar assistência médica, ou por se sentirem constrangidas, ou
por acharem que esse problema não é suficientemente grave para necessitar de avaliação
médica. (AMARO, 2006).
A hipermobilidade da uretra está presente em 90% por caso da IUE e é causada pelo
enfraquecimento do AP (MOREIRA; YASUDA; KIMURA, 2001). Todas as pesquisas
confirmam que pelo menos 70% das mulheres atingidas por diversos distúrbios miccionais
nunca falaram de seu problema a um médico. (GROSSE; SENGLER, 2002).
Os fatores de risco para o desenvolvimento da IUE incluem idade avançada,
obesidade, partos vaginais, deficiência estrogênica, condições associadas a aumento de
pressão intra-abdominal, tabagismo, doenças do colágeno, neuropatias e histerectomia prévia.
(DE SOUSA, 2004).
A IUE não é apenas um problema geriátrico, uma vez que sua prevalência em
mulheres de meia idade é de 30%, sendo que este valor sobe para 47% em mulheres que se
exercitam regularmente, mas apenas 35% delas procuram tratamento. (SILVA et al., 2005).
Em função das limitações físicas e psicológicas impostas pela incontinência urinária,
essas mulheres alteram sua rotina diária, alteram seu comportamento no que diz respeito à
ingestão de líquidos e uso de medicamentos, o sono passa a ser perturbado, deixam de
freqüentar bailes, cinemas, festas, evitam transportes coletivos e viagens longas. O convívio
48
social deixa de ser prazeroso e passa a se caracterizar como algo tímido e desconfortante.
(CAETANO; TAVARES; LOPES, 2004).
A IUE é classificada didaticamente em três tipos:
Tipo I: perda urinária discreta; ocasional, que se manifesta, sobretudo, quando a
paciente está em pé e faz muito esforço.
Tipo II: perda urinária moderada, onde a bexiga e uretra estão caídas; ela se produz
sistematicamente quando se faz um esforço em pé.
Tipo III: perda urinária severa por lesão na uretra. A bexiga e a uretra podem estar no
lugar, porém perde a capacidade de contrair, permanecendo a uretra sempre aberta e a perda
urinária ocorre em situações de esforço leve como caminhar ou simplesmente mudar de
posição. (OLIVEIRA; LEMGRUBER, 2001).
Muito se discute sobre o real mecanismo envolvido na continência urinária. Inúmeras
teorias foram formuladas visando maior elucidação da fisiologia da continência urinária,
sendo que a mais aceita é a teoria da integralidade, que explica os diferentes tipos de
incontinência urinária através da frouxidão da parede vaginal e dos ligamentos pélvicos.
(MORENO, 2004).
FIGURA 12: Mecanismo de IUE
Fonte: DE SOUSA (2004, p. 40)
49
2.8.1. Teoria integral
A fisiopatologia da incontinência urinária baseia-se em vários mecanismos que foram
estudados durante anos por vários autores. Entretanto, Petros e Ulmsten em 1990 com intuito
de esclarecê-los de forma integrada propuseram a teoria integral da continência com objetivo
de explicar a incontinência urinária de esforço, urgência polaciúria, noctúria, alterações do
esvaziamento vesical e intestinal. (BARACHO, 2007).
Conforme essa teoria, esses sintomas originam-se de alterações teciduais dos
elementos de suporte uretral, dos ligamentos e músculos do assoalho pélvico, pois as
alterações de tensão dos músculos e ligamentos sobre as fáscias justapostas à parede vaginal,
ou seja, frouxidão, determinarão o fechamento ou abertura do colo vesical e da uretra fazendo
com que a tensão sobre a vagina ative prematuramente o reflexo miccional, desencadeando
contrações involuntárias do detrusor. (BARACHO, 2007).
Esta teoria propõe uma nova classificação para a incontinência urinária da mulher,
fundamentada em três zonas de disfunção (anterior, média e posterior) e seis defeitos
principais. Sendo as disfunções anteriores determinante de incontinência urinária de esforço,
as disfunções médias da incontinência urinária de urgência e as disfunções posteriores
causadoras de alterações no esvaziamento vesical. Deste modo, sintomas como: a polaciúria e
noctúria podem ocorrer tanto em disfunções anteriores quanto em posteriores. (PALMA;
NETTO JR., 2005).
E os seis defeitos principais, que são: defeito do suporte suburetral, síndrome da
vagina fixa, distensão dos ligamentos pubouretrais, distensão dos ligamentos uterosacros e do
suporte do ápice vaginal, lesões da inserção vaginal dos músculos pubococcígeos e lesões dos
músculos estriados do assoalho pélvico. Os quais devem ser sistematicamente explorados e
corrigidos. (PALMA; NETTO JR., 2005).
2.8.2 Diagnóstico da Incontinência Urinária de Esforço
O diagnóstico da incontinência urinária de esforço é fundamentalmente clínico. Além
da anamnese detalhada procura-se também demonstrar objetivamente a perda urinária. Para
que se tenha um diagnóstico de IUE mais preciso segue-se alguns critérios diagnósticos, tais
como: Urina I e urocultura normais, ausência de alterações neurológicas, perda objetiva de
urina (ao exame físico, “pad test” ou urodinâmica), hipermobilidade do colo vesical (teste do
50
cotonete ou ultrasom), detrusor estável, capacidade e sensibilidade vesicais mantidas;
ausência de urina residual significativa (estudo urodinâmico – cistometria). (ZANATTA,
2003).
2.9 QUALIDADE DE VIDA
O termo e o conceito de qualidade de vida surgiram com o crescimento e o
desenvolvimento econômico ocorridos após a segunda guerra mundial, nos Estados Unidos da
América, para descrever efeito de aquisição de diferentes bens na vida das pessoas
(FONSESCA, 2005).
O termo qualidade de vida tem um enfoque multidimensional e seu conceito é
subjetivo, portanto sua definição é variável. Está relacionado à percepção do individuo sobre
o seu estado de saúde em grandes domínios ou dimensões de sua vida. Apesar de possuir
muitas definições, é sabido que tem o intuito de avaliar o efeito de determinados
acontecimentos e aquisições na vida das pessoas (FONSECA, 2005; AUGE, 2006).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a avaliação da qualidade de vida
(QV), levando em conta decisões de tratamento, autorização para novos fármacos e políticas
de pesquisa (RETT et al., 2007). O interesse em abordar a qualidade de vida (QV), em relação
aos cuidados de saúde, tem aumentado nos últimos anos. Utilizam-se, na mensuração da QV,
questionários que têm por finalidade avaliar os diversos aspectos da vida do paciente, como o
físico (mobilidade, auto-cuidado, exercícios) o psicológico (depressão, ansiedade,
preocupação) o social (suporte, contato, atividades nas horas vagas), o desempenho geral
(emprego, trabalhos domésticos, compras) a dor, o sono (FONSECA, 2006).
No caso da incontinência urinária (IU) aspectos importantes quanto a percepção do
impacto que ela causa nas vidas das pacientes e as mediadas de sua gravidade torna-se- iam
minimizadas ou não avaliadas pela aplicação desses questionários genéricos. Percebendo
então, a necessidade de um instrumento específico, Kelleher et al (1997), construíram e
validaram no idioma inglês um questionário específico para avaliação da qualidade de vida de
mulheres com incontinência urinária denominado King’s Health Questionnaire (KHQ)
(TAMANINI, 2003).
O KHQ avalia tanto a presença de sintomas irritativos da incontinência urinária,
quanto o seu impacto relativo. A utilização deste instrumento específico é relevante para
51
avaliar a QV nas pesquisas clínicas, pois permite mensurar um dos resultados da intervenção
terapêutica em estudo, além de ser um guia da terapêutica e estabelecer um bom diálogo com
a paciente, além do que têm demonstrado considerável melhora da QV de mulheres
submetidas ao tratamento não cirúrgico que foram avaliadas por ele. (RETT et al., 2007).
O KHQ é composto por 30 perguntas que são arranjadas em nove domínios a
percepção geral da saúde, impacto da incontinência, as limitações nos desempenho das
atividades de vida diária, a limitação física, a limitação social, impacto nas relações pessoais,
impacto nas emoções, impacto no sono/energia e as medidas de gravidade (FONSECA,
2005).
Há também uma escala de sintomas: aumento da freqüência urinária, noctúria,
urgência, hiperreflexia vesical, IUE, enurese noturna, incontinência no incurso sexual,
infecções urinárias e dor na bexiga. Há também um espaço para as pacientes relatar qualquer
outro tipo de problema que possa ser relacionado com a bexiga (FONSECA, 2005).
O mesmo é pontuado por cada um de seus domínios, não havendo, portanto um escore
geral. Os escores variam de zero a 100, e quanto maior a pontuação obtida, pior é a qualidade
de vida relacionada àquele domínio. (RETT et al., 2007).
2.10 FORMAS DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA DE ESFORÇO
O tratamento da incontinência urinária de esforço inicia com um diagnóstico adequado
e avaliação dos fatores precipitantes que a desencadeiam (GUEDES, 2006). Geralmente, é
cirúrgico, porém, em incontinência leve ou moderada e situações nas quais não se permitam a
realização de cirurgia, o tratamento conservador tem sido muito utilizado, sobretudo, o
tratamento fisioterapêutico tem se tornado um fator contribuinte para a melhora ou cura da
perda da urina. (MOREIRA; YASUDA; KIMURA, 2001).
Os músculos do assoalho pélvico são freqüentemente lesados durante o parto vaginal e
perdem ainda mais força na medida em que os níveis hormonais se reduzem na menopausa,
ainda podem ser afetados pela realização de exercícios físicos sem orientação necessária. Ao
contrário de outros músculos do corpo, esses músculos não movem um membro ou uma
articulação. Por esse motivo, freqüentemente nos esquecemos deles e nada fazemos para
manter sua vitalidade. (MONÇÃO; RODRIGUES, 2006).
52
A terapêutica conservadora para incontinência urinária é realizada através de técnicas
que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico (os MAP’s), uma vez que a
disfunção muscular perineal representa importante fator etiopatogênico. (MATHEUS et al.,
2006).
O tratamento efetivo requer uma abordagem sensível que considere a mulher em seu
todo. O fisioterapeuta precisa ter tanto consciência dos aspectos sociais e emocionais da
feminilidade quanto conhecimento sólido da anatomia e fisiologia. (MOREIRA; CHAVES;
REIS, 2007).
O fortalecimento dos MAP’s melhora a força, a função, favorecendo uma contração
consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando assim as
perdas urinárias. (RETT et al., 2007).
Os exercícios fisioterapêuticos de fortalecimento dos MAP’s, os cones vaginais e
eletroestimulação intravaginal tem apresentado resultados expressivos para a melhora dos
sintomas de IUE em até 85% dos casos. (RETT et al., 2007).
A seguir, serão descritos algumas técnicas fisioterapêuticas para fortalecimento do
assoalho pélvico.
2.10.1 Cinesioterapia
A cinesioterapia perineal por meio dos exercícios supervisionados para o
fortalecimento do assoalho pélvico, constitui-se um recurso essencial no tratamento da IUE. A
rotina diária desses exercícios proporcionará ao conjunto músculo esquelético das
incontinentes uma restauração mais eficaz. (RODRIGUES, 2005; AMARO et al., 2005).
Kegel (apud NOLASCO et al., 2007; MORENO, 2004) foi o primeiro a introduzir os
exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico como tratamento da incontinência
urinária, visando tratar as disfunções deste, bem como fortalecê-lo. Ele recomendava a
realização de exercícios diários com diversas repetições de contrações simples dos músculos
pubococcígeos (300 a 400) onde as mulheres que praticavam tais exercícios, após um ano,
tinham em média a reabilitação de 70% das suas disfunções.
Tal procedimento vem dar origem à cinesioterapia perineal que se baseia no princípio
de contrações voluntárias repetitivas que aumentam a força muscular. E esse ganho de força é
obtido por intermédio da combinação do recrutamento de um grande número de unidades
53
motoras, freqüências pequenas e contrações progressivamente mais fortes, com poucas
repetições diárias e com o aumento gradativo da intensidade da força e tempo de contração. A
cinesioterapia é o único método que não possui contra-indicações. (MOURA; COSTA, 2006).
É essencial que os exercícios incluam tanto o recrutamento das fibras lentas como das
rápidas. Para que se obtenha aumento da massa muscular pélvica, incluindo esses dois tipos
de fibras, devem ser alternadas contrações rápidas sustentadas, com contrações rápidas ao
final de cada uma e é imprescindível determinar se a mulher é capaz ou não de ativar
voluntariamente os músculos corretos. (MOREIRA; CHAVES; REIS, 2007).
As contrações dos músculos, glúteo, adutor do quadril ou abdominal, a retenção da
respiração e até o abaixamento do abdômen tem sido confundidos com contrações dos
músculos do assoalho pélvico. Ou seja, de maneira geral, para que esse método seja eficaz,
não se pode omitir a fase de conscientização da paciente em relação à musculatura do
assoalho pélvico durante a avaliação fisioterapêutica. (MOREIRA; CHAVES; REIS, 2007).
A freqüência do tratamento varia entre 2 a 3 vezes por semana, por um mínimo de três
meses, tempo necessário para obtenção de hipotrofia e, conseqüentemente, força muscular.
(MOURA; COSTA, 2006).
2.10.2 Bola Suíça
Existem várias formas da cinesioterapia para fortalecimento dos MAP’s, dentre eles o
trabalho com a bola suíça é um instrumento utilizado para o retreinamento dos músculos
enfraquecidos. Os exercícios são funcionais e podem ser realizados de várias maneiras, pois a
bola suíça é considerada como um recurso indispensável e intermediário ideal para os
movimentos no treino dessa musculatura. (NOLASCO et al., 2007).
A bola suíça ainda é muito utilizada nos dias de hoje no que diz respeito ao processo
de reabilitação, pois é uma ferramenta original e funcional para os terapeutas, podendo ser
facilmente incorporada tanto em sessões de tratamento individual como em grupos, por ser
um equipamento familiar e barato. (PESQUEIRA, 2004).
54
FIGURA 13: Bola Suíca
Fonte: http://www.ortonew.com.br
2.10.3 Cones Vaginais
Outra maneira eficaz de exercitar os MAP’s é através dos cones vaginais, descobertos
por Plevink, em 1985, os quais são dispositivos de peso variado para uso intravaginal,
individuais, fornecendo resistência e feedback sensorial aos músculos do assoalho pélvico,
variando com sua contração. São utilizados com a finalidade de aumentar a força e a
resistência da musculatura perineal por meio de uma seqüência de exercícios coordenados, de
subir e descer escada e rampas, correr, pular e contrair o períneo na posição de cócoras.
(RAMOS; DONADEL; PASSOS, 2006).
São encontrados em diferentes pesos variando de 20 a 70 gramas ou de 20 a 100
gramas, de acordo com o peso, recebem um número que varia de 1 a 5 ou de 1 a 9. Possuem
forma e volumes iguais, adequados para introdução na vagina. São compostos de aço
inoxidável, revestido com plástico, contendo um fio de nylon em seu ápice para a sua
remoção. (MUNIZ; TEIXEIRA, 2007).
Os fabricantes alegam que o cone age forçando para baixo os músculos do AP, e essa
sensação de soltar o cone faz os músculos se contraírem em torno dele, para retê-lo.
(POLDEN; MANTLE, 2000).
Em um estudo realizado por HESSE et al. (apud MUNIZ; TEIXEIRA, 2007)
observou-se a existência da contração involuntária intercalada com períodos de relaxamento
durante o uso do cone vaginal, evitando a fadiga muscular.
O cone de peso adequado deverá ser inserido na vagina, o qual tenderá a deslizar
causando uma sensação de perda que proporcionará um biofeedback tátil e cinestésico,
55
fazendo com que o assoalho pélvico se contraia de forma reflexa na tentativa de retê-lo.
(NOLASCO et al, 2007).
As vantagens da utilização dos cones é permitir, uma correta identificação da força
contrátil do períneo, exercícios contra certa resistência (peso do cone), realizar exercícios
dinâmicos, ou seja, exercícios de contração perineal durante variações da pressão abdominal
como tossir, espirrar, andar etc. (MORENO, 2004).
FIGURA 14: Cones Vaginais
Fonte: Dados do Autor.
2.10.4 Pelvic Floor Educator
Um recurso que vem sendo utilizado atualmente para fortalecimento do assoalho
pélvico é o Pelvic Floor Educator (PFE), dispositivo intravaginal que possui um corpo com
formato anatômico e duas hastes. O PFE permite o acompanhamento do movimento das
paredes internas da vagina, indicando se os músculos do assoalho pélvico estão se contraindo
de maneira correta ou não, ou seja, contração dos MAP’s sem a musculatura acessória como o
abdômen, adutores, abdutores e glúteos. (NEEN, 2007).
O PFE irá ajudar a fortalecer aumentando duração da contração muscular perineal. Ele
também é usado para treino de esforços, isto é, quando houver um aumento repentino da
pressão abdominal. (NEEN, 2007).
A utilização de aparelhos que informam ao paciente por meio de sinais visuais ou
sonoros (biofeedback), qual músculo que está sendo utilizado em cada exercício, permite a
conscientização desta função muscular. O PFE é um desses aparelhos, além do perineômetro,
que foi um dos primeiros a existir, criado por Kegel. (AMARO, 2006).
56
As informações que esses aparelhos fornecem permitem a aprendizagem, pela
autocorreção, de maneira natural e intuitiva. (AMARO, 2006).
A associação do PFE aos exercícios perineais, teoricamente teria o potencial de
produzir os melhores resultados no que concerne à recuperação da continência urinária.
(AMARO, 2006).
FIGURA 15: Pelvic Floor Educator
Fonte: http://medgo.com/images/gif
57
3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
Comparar dois protocolos de exercícios fisioterapêutico no tratamento da incontinência
urinária de esforço.
3.2 ESPECÍFICOS
Fornecer informações a respeito dos músculos do assoalho pélvico;
Esclarecer acerca da incontinência urinária de esforço;
Promover a propriocepção da musculatura perineal por intermédio do espelho, da bola
suíça e do pelvic floor educator;
Avaliar a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico por meio da AFA
e do biofeedback antes e depois tratamento;
Exercitar a musculatura do assoalho pélvico com cones vaginais e pelvic floor
educator;
Verificar o efeito dos cones vaginais no tratamento da incontinência urinária de
esforço;
Verificar o efeito do pelvic floor educator no tratamento da incontinência urinária de
esforço;
Melhorar a qualidade de vida das pacientes com o tratamento proposto.
58
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Esse estudo foi do tipo comparativo experimental terapêutico.
4.2 UNIVERSO, AMOSTRA E AMOSTRAGEM
4.2.1 Universo
Participaram do estudo mulheres diagnosticadas com Incontinência Urinária de
Esforço - IUE.
4.2.2 Amostra
Participaram do estudo 28 (vinte e oito) mulheres entre 25 (vinte e cinco) e 65
(sessenta e cinco) anos, divididas aleatoriamente em 2 (dois) grupos A e B, cada um
composto por 14 (quatorze) participantes.
O grupo A foi submetido ao protocolo A, que constou do tratamento fisioterapêutico
por meio de exercícios proprioceptivos com a bola suíça, exercícios perineais diários
domiciliares e Pelvic Floor Educator.
Desse mesmo modo o grupo B foi submetido ao protocolo B, que constou do
tratamento fisioterapêutico por meio de exercícios proprioceptivos com a bola suíça,
exercícios perineais diários domiciliares e cones vaginais.
4.2.3 Amostragem
Todas participantes desse estudo possuíam diagnóstico de IUE, sendo ainda
selecionadas e encaminhadas para o tratamento por médicos ginecologistas e urologistas do
município de Belém.
Para os critérios de inclusão desse estudo escolheu-se:
•
Mulheres entre 25 (vinte e cinco) e 65 (sessenta e cinco) anos portadoras de
Incontinência Urinária de Esforço – IUE;
59
•
Mulheres IMC <35;
•
Mulheres com prolapso genital até grau 2;
•
Mulheres com AFA grau ≥ 2.
Para os critérios de exclusão desse estudo escolheu-se:
•
Mulheres portadoras de hiperatividade vesical;
•
Mulheres portadoras de doenças neurológicas associadas;
•
Mulheres com Diabetes Mellitus (DM);
•
Mulheres gestantes;
•
Mulheres com IMC >35;
•
Mulheres com prolapsos genitais de grau III;
•
Mulheres com AFA <2.
4.3 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS DO TRATAMENTO
O atendimento foi realizado no turno vespertino, em uma sala apropriada, 3 (três)
vezes por semana, em dias úteis totalizando-se em 16 (dezesseis) sessões individuais com
duração de 50 (cinqüenta) minutos no período de abril a maio de 2008, em dias e horários
previamente estabelecidos com as pacientes.
4.4 LOCAL DE ATENDIMENTO
O estudo foi realizado no Centro de Tratamento Urológico, localizado na Travessa
Dom Romualdo de Seixas, nº 1344, bairro Umarizal, situado na cidade de Belém-Pará.
4.5 MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
Durante os atendimentos, foram utilizados os seguintes equipamentos e materiais:
•
Mesa ginecológica;
•
Luva de procedimento;
60
•
Gel lubrificante Ky;
•
Papel toalha;
•
Papel lençol;
•
Glutaraldeído;
•
Detergente enzimático;
•
Preservativos;
•
Bolas-Suíça;
•
Pelvic Floor Educator;
•
Cones Vaginais;
•
Biofeedback – Neurodyn Evolution;
•
Sonda intravaginal;
•
Seringa;
•
Escova de higienização.
4.6 ÉTICA DA PESQUISA
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da Universidade da Amazônia (UNAMA) e após o aceite pelo Comitê e pela banca de préqualificação este, entrou em fase de execução e decorridas as 10 (dez) semanas de inferência
foi concluído em sua parte experimental. O estudo teve duas variáveis, sendo uma objetiva e a
outra subjetiva.
A pesquisa deu-se mediante aprovações da orientadora (Apêndice I), do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, contendo objetivo do estudo, procedimentos de avaliação,
possíveis conseqüências, caráter de voluntariedade da participação do sujeito e isenção de
responsabilidade do avaliador, e por parte da Instituição que abrigou o tratamento
experimental e da UNAMA (Apêndice II). Além da elaboração de um termo de informação à
Instituição na qual foi realizada a pesquisa com os mesmos itens do Termo Consentimento
Livre e Esclarecido - TCLE (Apêndice III).
61
4.7 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS.
No primeiro momento, as participantes do estudo receberam informações sobre os
objetivos do estudo, os materiais e os equipamentos a serem utilizados, bem como os
procedimentos e orientações a respeito dos MAP’s facilitada por pranchas anatômicas.
A coleta de dados foi realizada em 3 (três) momentos diferentes:
O primeiro momento constou da avaliação por meio de uma ficha fisioterapêutica
avaliativa (Apêndice III) e um questionário de qualidade de vida King’s Health Questionnarie
(KHQ) (Anexo I), o qual é específico para incontinência urinária.
Tanto a ficha como o questionário tem o objetivo de identificar o perfil das mulheres.
Após isto foi realizado o exame físico onde as pacientes, em posição ginecológica, fizeram o
reconhecimento dos MAP’s pelo espelho e pelo auto toque digital objetivando favorecer a
conscientização dessa região, para facilitar assim o aprendizado dos exercícios perineais tanto
durante o protocolo bem como em domicilio.
Em seguida, foi realizada a inspeção, na qual examinador, calçado com luvas de
procedimentos, observou o estado da pele, das mucosas, se havia presença de cicatrizes,
varizes, epsiotomias, lesões de irritação, escoriações e micoses. Após o teste do AFA as
pacientes, ainda, foram submetidas ao teste de perda aos esforços em posição ginecológica e
ortostática.
A seguir, foi realizado o teste para verificar o grau de força muscular dos MAP’s, por
meio da escala de AFA. Na oportunidade, a AFA foi realizada com a paciente em posição
ginecológica, em que o examinador solicitou à paciente uma contração da musculatura do
assoalho pélvico como se fosse interromper um jato urinário.
FIGURA 16: Toque Bidigital para a Realização da AFA
Fonte: CHIARAPA (2007, p.90)
62
Então, o examinador calçado de novas luvas de procedimento separou os grandes e
pequenos lábios da vulva da paciente com umas das mãos e com a mão dominante
devidamente lubrificada com gel Ky, da marca Johnson & Johnson, fez o toque. Este foi
realizado com os dedos indicador e médio com leve resistência, então, novamente pediu a
paciente que contraísse os músculos perineais como se fossem apertar os dedos do
examinador impedindo que este os retire da vagina, tentando manter a contração por 5
segundos ou mais, segundo a classificação de Ortiz et al (1996 apud STEPHENSON;
O’CONNOR, 2004).
A mensuração do grau contração dos MAP’s, por meio da escala de AFA, foi realizada
pelo mesmo examinador, antes e depois ao tratamento fisioterapêutico.
Em seguida, foi efetivado o exame com o Biofeedback, da marca Neurodyn Evolution.
Com a paciente em posição ginecológica introduziu-se uma sonda intravaginal inflável,
protegida por meio de um preservativo lubrificado com o gel Ky, da marca Johnson &
Johnson. Após a introdução a sonda foi insuflada até 45 mmHg, por meio de uma seringa de
20 cm. Para taragem do aparelho esperava-se, 2 minutos, quando, então, registrava-se a
pressão mínima, e, após uma contração máxima, era registrada a pressão máxima. O resultado
da diferença entre essas duas pressões foi comparado em dois momentos distintos, na
avaliação e na reavaliação das pacientes submetidas aos protocolos A e B.
FIGURA 17: Biofeedback
Fonte: Dados do Autor
63
4.8 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Foram aplicados dois protocolos terapêuticos de atendimento divididos em grupo A e
grupo B:
Grupo A
A paciente sentada, na bola suíça, realizou os exercícios de contração perineal
associado à mobilidade pélvica, os quais serão descritos abaixo:
No primeiro exercício, realizou movimentos latero-laterais com a pelve, ao mesmo
tempo em que fez a contração do períneo, sendo que foram contadas 20 contrações de 6
segundos com 12 segundos de repouso e 20 contrações de 2 segundos com 6 segundos de
repouso.
No segundo exercício, realizou movimentos antero-posteriores com a pelve, ao mesmo
tempo em que fez a contração do períneo, sendo que foram contadas 20 contrações de 6
segundos com 12 segundos de repouso e 20 contrações de 2 segundos com 6 segundos de
repouso.
No terceiro exercício, realizou movimentos em 8 com a pelve, ao mesmo tempo em
que fez a contração do períneo, sendo que foram contadas 20 contrações de 6 segundos com
12 segundos de repouso e 20 contrações de 2 segundos com 6 segundos de repouso.
No quarto exercício, realizou movimentos de pequenos saltitos, sobre a bola, ao
mesmo tempo em que fez a contração do períneo, sendo que foram contadas 20 contrações de
6 segundos com 12 segundos de repouso e 20 contrações de 2 segundos com 6 segundos de
repouso.
64
FIGURA 18: Movs. laterais com a Pelve/
contrações Perineais
Fonte: Dados do Autor
FIGURA 19: Movs. Ântero-posteriores
com a Pelve/Contrações Perineais
Fonte: Dados do Autor.
FIGURA 20: Movs. em oito com a Pelve/
FIGURA 21: Movs. saltitos sobre a bola
Contrações Perineais
com a Pelve/Contrações Perineais
Fonte: Dados do Autor.
Fonte: Dados do Autor.
Todos os exercícios foram realizados sob o comando verbal das acadêmicas.
Após os exercícios com a bola eram realizados exercícios com o Pelvic Floor Educator
(PFE), com a paciente em posição ginecológica. Na primeira sessão de exercícios com PFE,
as acadêmicas instruíam às pacientes a reconhecerem a contração correta por meio do PFE.
65
Com o corpo do educador introduzido na vagina da paciente revertido por um
preservativo devidamente lubrificado com Ky da marca Jonhson & Jonhson, as acadêmicas
solicitavam a mesma, uma contração dos MAP’s, como se estivessem prendendo um jato
urinário; então, explicava-se a paciente se a haste do educador estivesse movendo-se para
baixo, ela estaria realizando a contração corretamente, porém, se a haste do educador moverse para cima, a contração estaria sendo realizada incorretamente. Então, caso a paciente
realizasse uma contração incorreta, as acadêmicas corrigiam-na imediatamente. Pedindo
então, que repetisse novamente o exercício até que aprendessem.
Após o aprendizado pela paciente, ela era orientada a realizar duas séries de
exercícios, sendo a primeira série, de duração total de 4 minutos: com contrações de 6
segundos e 12 segundos de repouso, repetindo esta série 3 vezes. E a segunda série, também,
de 4 minutos: com contrações de 2 segundos e 6 segundos de repouso, repetindo a série 3
vezes.
FIGURA 22: Exercícios com pelvic foor educator.
Fonte: Dados do Autor.
66
Grupo B
Foram realizados, com a bola suíça, os mesmos exercícios descritos para o grupo A e,
em seguida, foram realizados os exercícios com os cones vaginais na forma passiva e na
forma ativa.
Na forma passiva, com a paciente em posição ginecológica, foi introduzido em sua
vagina o cone mais leve (20g) revestido por um preservativo lubrificado por Ky da marca
Johnson&Johnson, sendo que o ápice deste deveria está voltado para baixo, em direção ao
AP. Em seguida a paciente foi orientada a ficar na posição ortostática, com o cone na vagina,
esta deveria sentir a sensação de queda do mesmo, então foi solicitado a paciente que
deambulasse sem contrair a musculatura do AP por um 1 minuto, e se ainda continuasse a
sentir essa sensação, poderia ser iniciado o treinamento. Caso a sensação de queda não
ocorresse, o cone deveria ser trocado por um cone de peso subseqüente, até que a paciente
referisse a sensação de queda. Conforme mostra a figura abaixo:
FIGURA 23: Introdução do cone
Fonte: Dados do Autor.
A paciente deveria permanecer com este cone na vagina deambulando por 15 minutos,
sem contração voluntária dos MAP’s. A partir do momento que não apresentasse mais a
sensação de queda, deveria evoluir para o cone de peso subseqüente. Conforme mostra a
figura a seguir:
67
FIGURA 24: Caminhada de 15 minutos.
Fonte: Dados do Autor.
.
Após a realização dos exercícios na forma passiva era, então, iniciado o treinamento
na forma ativa, com o mesmo cone utilizado na forma passiva. Os exercícios que foram
desenvolvidos corresponderam a contrações perineais de 6 segundos, com repouso de 12
segundos (20 repetições) e contrações de 2 segundos com repouso de 6 segundos (20
repetições). Esses exercícios foram realizados simultaneamente as atividades de subir e descer
escadas. E caso este cone não desse mais a sensação de “queda”, as acadêmicas deveriam
trocar de cone, para um cone de peso subseqüente, até que a paciente referisse a esta sensação.
Conforme mostrado na figura abaixo:
FIGURA 25: Subindo e descendo escadas
Fonte: Dados do Autor.
68
Ao término da sessão, todas as paciente recebiam uma ficha contendo um quadro com
os dias da semana divididos em manhã, tarde e noite, na qual ela era orientada a anotar a série
de exercícios que realizou naquele turno, a qual deveria ser 40 contrações, três vezes por dia,
obedecendo, respectivamente, as séries de 20 contrações de 6 segundos com 12 segundos de
repouso e 20 contrações de 2 segundos com 6 segundos de repouso, em três posições
diferentes, totalizando ao fim do dia 120 contrações perineais. (Apêndice 5)
O intuito deste quadro foi de evitar o esquecimento e monitorar o real número de
contrações realizadas em domicilio. As pacientes entregavam suas fichas preenchidas a cada
semana com todos os seus exercícios realizados.
4.9 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
As pacientes foram submetidas a dois momentos, a avaliação e a reavaliação. A
avaliação foi feita no dia da consulta fisioterapêutica, e a reavaliação foi após a 16ª sessão, ao
final do tratamento.
4.9.1 Avaliação
AFA
BIOFEEDBACK
Questionário de qualidade de vida
4.9.2 Reavaliação
AFA
BIOFEEDBACK
Questionário de qualidade de vida
69
4.10 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE
As pacientes foram orientadas a comprarem seu material de uso vaginal e como
procederem na limpeza dos mesmos. Todo o material de uso vaginal foi fornecido pelas
acadêmicas, porém, caso fosse de vontade própria da paciente, esta teria a liberdade de
comprar seu próprio material de uso vaginal. O material de uso vaginal foi lavado com
detergente enzimático e esterilizado com glutaraldeído a 2%, independente do uso de
preservativos ou não.
4.11 ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAL
Todo o material de uso vaginal retirado da vagina foi colocado imediatamente em um
recipiente contendo detergente enzimático (4ml para cada litro de água) por 5 minutos, em
seguida, foi enxaguado em água corrente e devidamente seco, posteriormente, colocado em
outro recipiente contendo glutaraldeído por 10 horas para esterilização.
4.12 MÉTODO ESTATÍSTICO
Para avaliar os dois protocolos de fisioterapia, o Protocolo A (terapia com bola suíça e
pelvic floor educator) e o Protocolo B (terapia com bola suíça e cones vaginais), foram
aplicados métodos estatísticos descritivos e inferenciais. A estatística descritiva constou de
gráficos e tabelas de freqüência.
A estatística inferencial foi aplicada utilizando-se de métodos não-paramétricos para
avaliação dos domínios do Kings Health Questionnaire e dos métodos AFA e Biofeeedback,
visto que, essas variáveis não apresentaram distribuição normal.
Os resultados finais obtidos nos domínios do King's Health Questionaire, AFA e
Biofeedback, foram avaliados pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas (AYRES et al.,
2008).
A comparação entre os Protoclos A e B foi realizada pelo teste U de Mann-Whitney
(AYRES et al., 2008). Foi previamente estabelecido o nível de significância alfa = 0,05 como
padrão de decisão para rejeição da hipótese de nulidade, sendo indicadas com asterisco (*) as
diferenças estatisticamente significativas.
Todos os procedimentos computacionais foram suportados pelo software BioEstat
versão 5.0.
70
5 ANÁLISE DOS RESULTADOS
Participaram do estudo 28 (vinte e oito) mulheres, com idade entre 25 (vinte e cinco) e
65 (sessenta e cinco) anos. A média de idade das incontinentes submetidas ao tratamento está
contida nos Protocolos A e B, respectivamente, 45,6 anos e 39,9 anos (p-valor = 0,2345). Já a
média do IMC das incontinentes do protocolo A e B foi, respectivamente, 22,8% e 24,3% (pvalor 0,4562) não apresentando diferença significativa de idade e IMC entre as pacientes
submetidas aos protocolos A e B.
TABELA 1: Variáveis antropométricas entre as participantes do estudo, Protocolo A (n=14), Protocolo B
(N=14).
Idade
Peso
Altura
Protocolo Protocolo Protocolo Protocolo Protocolo Protocolo
A
B
A
B
A
B
Mínimo
25.0
25.0
Máximo
64.0
64.0
Mediana
40.5
37.5
Média Aritmética
45.6
39.9
Variância
184.9
160.4
Desvio Padrão
13.6
12.7
p-valor
0.2345
Fonte: Protocolo da pesquisa. P> 0.05
50.0
76.0
59.0
59.8
41.3
6.4
0.7654
53.0
70.0
60.0
60.9
37.3
6.1
1.5
1.7
1.6
1.6
0.0
0.1
0.3456
1.5
166.0
1.6
13.3
1930.9
43.9
IMC
Protocolo Protocolo
A
B
20.3
26.9
22.2
22.8
3.5
1.9
0.4562
18.7
27.5
25.7
24.3
9.1
3.0
As comparação das variáveis Idade, Peso, Altura e IMC mostrou que não há diferença
entre as participantes submetidas aos Protocolos A e B, visto que em todas as variáveis o pvalor não foi significante (p > 0.05).
71
TABELA 2: Resultado do teste AFA.
Protocolo A
Antes
Depois
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
2.0
3.0
2.9
4.0
0.6
Antes
3.0
4.0
3.7
4.0
0.5
Protocolo B
Depois
2.0
3.0
2.9
4.0
0.7
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.0051*
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.7477
Fonte: Protocolo da pesquisa.
3.0
4.0
3.8
4.0
0.4
0.0051*
A análise do desempenho dos protocolos pelo teste AFA demonstrou que as pacientes
submetidas ao Protocolo A, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
apresentaram significativo aumento da força muscular , visto que p-valor = 0.0051* é
altamente significante. Protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0051*
(significante) atestando o efeito do Protocolo B. Quando os protocolos de fisioterapia A e B
foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney o resultado não foi significante (p-valor =
0.7477) indicando não houve diferença significativa entre o efeito dos protocolos.
AFA
FIGURA 26: Resultado do teste AFA.
4
3
2
1
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
72
TABELA 3: Resultado do método Biofeedback.
Protocolo A
Antes
Depois
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
2.0
5.0
5.7
10.0
2.2
Antes
5.0
9.0
9.3
17.0
3.4
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.0015*
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.1029
Fonte: protocolo da pesquisa.
Protocolo B
Depois
3.0
5.0
6.3
10.0
2.7
6.0
11.0
11.9
18.0
4.2
0.0010*
A análise do desempenho dos protocolos pelo método do Biofeedback demonstrou que
as pacientes submetidas ao protocolo A, avaliado pelo teste de Wilcoxon para amostras
pareadas, apresentaram aumento significativo na contração dos músculos do assoalho pélvico,
visto que, p-valor = 0.0015* é altamente significante.
Já o protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0010*
(significante) atestando o efeito do protocolo B.
Quando os protocolos de fisioterapia A e B foram comparados pelo teste U de MannWhitney o resultado não foi significante (p-valor = 0.1029), indicando que não houve
diferença significativa entre o efeito dos protocolos.
BIOFEEDBACK
FIGURA 27: Resultado do método Biofeedback.
14
12
10
8
6
4
2
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
73
TABELA 4: Resultados do domínio Percepção geral da Saúde.
Protocolo A
Antes
Depois
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
25.0
50.0
41.1
75.0
15.8
Antes
25.0
25.0
30.4
50.0
10.6
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.0431*
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.0482*
Fonte: Protocolo da pesquisa.
Protocolo B
Depois
25.0
50.0
42.9
75.0
15.3
0.0
25.0
17.9
25.0
11.7
0.0022*
A avaliação do efeito do protocolo A, pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
obteve p-valor = 0.0031*, o qual atesta o significativo efeito do protocolo.
O protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0022* (significante),
atestando o efeito do protocolo.
Quando os protocolos de fisioterapia A e B foram comparados pelo teste U de MannWhitney o resultado foi significante (p-valor = 0.0482*), indicando que o Protocolo B reduziu
mais os impactos da incontinência urinária sobre este domínio.
KHQ - PERCEPÇÃO GERAL DE SAÚDE
FIGURA 28: Resultados do domínio Percepção geral da Saúde.
60
50
40
30
20
10
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
74
TABELA 5: Resultados do domínio Impacto da Incontinência.
Protocolo A
Antes
Depois
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
25.0
25.0
39.3
75.0
18.9
Antes
0.0
25.0
14.3
25.0
12.8
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.0033*
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.4347
Fonte: Protocolo da pesquisa.
Protocolo B
Depois
25.0
50.0
48.2
75.0
22.9
0.0
0.0
10.7
50.0
16.2
0.0010*
A avaliação do efeito do protocolo A, pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
obteve p-valor = 0.0033*, o qual atesta o significativo efeito do protocolo.
O protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0010* (significante),
atestando o efeito do protocolo.
Quando os protocolos de fisioterapia A e B foram comparados pelo teste U de MannWhitney o resultado não foi significante (p-valor = 0.4347), indicando que não houve
diferença significativa entre o efeito dos protocolos.
FIGURA 29: Resultados do domínio Impacto da Incontinência.
KHQ - IMPACTO DA INCONTINÊNCIA
60
50
40
30
20
10
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
75
TABELA 6: Resultados do domínio Limitação de Atividades de Vida Diária.
Protocolo A
Antes
Depois
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
0.0
33.3
38.1
100.0
34.2
Antes
0.0
16.7
16.7
33.3
17.3
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.0277*
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.2603
Fonte: Protocolo da pesquisa.
Protocolo B
Depois
0.0
33.3
38.1
66.7
19.0
0.0
0.0
8.3
33.3
12.7
0.0022*
A avaliação do efeito do protocolo A, pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
obteve p-valor = 0.0277*, o qual atesta o significativo efeito do protocolo.
O protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0022* (significante),
atestando o efeito do protocolo.
Quando os protocolos de fisioterapia A e B foram comparados pelo teste U de MannWhitney o resultado não foi significante (p-valor = 0.2603), indicando que não houve
diferença significativa entre o efeito dos protocolos.
KHQ - LIMITAÇÕES DE ATIVIDADES DIÁRIAS
FIGURA 30: Resultados do domínio Limitação de Atividades de Vida Diária.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
76
TABELA 7: Resultados do domínio Limitações Físicas.
Protocolo A
Antes
Depois
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
16.7
50.0
44.0
100.0
22.3
Antes
0.0
16.7
21.4
66.7
19.0
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.0015*
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.0508
Fonte: Protocolo da pesquisa.
Protocolo B
Depois
16.7
33.3
42.9
83.3
26.7
0.0
0.0
8.3
50.0
15.7
0.0010*
A avaliação do efeito do protocolo A, pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
obteve p-valor = 0.0015*, o qual atesta o significativo efeito do protocolo.
O protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0010* (significante),
atestando o efeito do protocolo.
Quando os protocolos de fisioterapia A e B foram comparados pelo teste U de MannWhitney o resultado não foi significante (p-valor = 0.0508), indicando que não houve
diferença significativa entre o efeito dos protocolos.
FIGURA 31: Resultados do domínio Limitações Físicas.
50
KHQ - LIMITAÇÕES FÍSICAS
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
77
TABELA 8: Resultados do domínio Limitações Sociais.
Protocolo A
Antes
Depois
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
0.0
16.7
17.5
66.7
20.3
0.0
0.0
7.1
22.2
10.3
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.0277*
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.3462
Fonte: Protocolo da pesquisa.
Antes
Protocolo B
Depois
0.0
11.1
19.0
100.0
29.0
0.0
0.0
3.2
33.3
9.2
0.0117*
A avaliação do efeito do protocolo A, pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
obteve p-valor = 0.0277*, o qual atesta o significativo efeito do protocolo.
O protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0117* (significante),
atestando o efeito do protocolo.
Quando os protocolos de fisioterapia A e B foram comparados pelo teste U de MannWhitney o resultado não foi significante (p-valor = 0.3642), indicando que não houve
diferença significativa entre o efeito dos protocolos.
FIGURA 32: Resultados do domínio Limitações Sociais.
KHQ - LIMITAÇÕES SOCIAIS
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
78
TABELA 9: Resultados do domínio Impacto nas Relações Pessoais.
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
Antes
Depois
0.0
0.0
11.9
100.0
28.1
0.0
0.0
22.6
100.0
35.6
0.0
0.0
4.8
66.7
17.8
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.1088
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.7828
Fonte: Protocolo da pesquisa.
0.0
0.0
4.8
33.3
12.1
0.0277*
A avaliação do efeito do protocolo A, pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
obteve p-valor = 0.1088, o qual não atesta o significativo efeito do Protocolo A.
O protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0277* (significante),
atestando o efeito somente do Protocolo B.
Quando os protocolos de fisioterapia A e B foram comparados pelo teste U de MannWhitney o resultado não foi significante (p-valor = 0.7828), indicando que não houve
diferença significativa entre o efeito dos protocolos.
KHQ - IMPACTO NAS RELAÇÕES PESSOAIS
FIGURA 33: Resultados do domínio Impacto nas Relações Pessoais.
25
20
15
10
5
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
79
TABELA 10: Resultados do domínio Impacto nas Emoções.
Protocolo A
Antes
Depois
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
0.0
33.3
34.9
100.0
26.5
0.0
0.0
12.7
44.4
16.8
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.0077*
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.2413
Fonte: Protocolo da pesquisa.
Antes
Protocolo B
Depois
0.0
33.3
40.5
100.0
33.9
0.0
0.0
4.0
33.3
9.4
0.0022*
A avaliação do efeito do protocolo A, pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
obteve p-valor = 0.0077*, o qual atesta o significativo efeito do Protocolo A.
O protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0022* (significante),
atestando o efeito do Protocolo B.
Quando os protocolos de fisioterapia A e B foram comparados pelo teste U de MannWhitney o resultado não foi significante (p-valor = 0.2413), indicando que não houve
diferença significativa entre o efeito dos protocolos.
FIGURA 34: Resultados do domínio Impacto nas Emoções.
KHQ - IMPACTO NAS EMOÇÕES
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
80
TABELA 11: Resultados do domínio Impacto no Sono e Disposição.
Protocolo A
Antes
Depois
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
0.0
33.3
39.3
66.7
16.8
0.0
16.7
15.5
33.3
12.2
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.0015*
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.3121
Fonte: Protocolo da pesquisa.
Antes
Protocolo B
Depois
16.7
33.3
36.9
100.0
21.9
0.0
0.0
10.7
33.3
14.0
0.0015*
A avaliação do efeito do Protocolo A, pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
obteve p-valor = 0.0015*, o qual atesta o significativo efeito do Protocolo A.
O protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0015* (significante),
atestando o efeito do Protocolo B.
Quando os protocolos de fisioterapia A e B foram comparados pelo teste U de MannWhitney o resultado não foi significante (p-valor = 0.3121), indicando que não houve
diferença significativa entre o efeito dos protocolos.
KHQ - IMPACTO NO SONO E DISPOSIÇÃO
FIGURA 35: Resultados do domínio Impacto no Sono e Disposição.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
81
TABELA 12: Resultados do domínio Impacto nas Medidas de Gravidade.
Protocolo A
Antes
Depois
Mínimo
Mediana
Média Aritmética
Máximo
Desvio Padrão
13.3
30.0
39.5
80.0
22.1
Antes
0.0
26.7
23.8
53.3
18.3
p-valor (Antes-Depois) Wilcoxon
0.0033*
p-valor (Protocolos) Mann-Whitney
0.1129
Fonte: Protocolo da pesquisa.
Protocolo B
Depois
33.3
60.0
58.6
93.3
21.1
0.0
6.7
12.4
33.3
14.0
0.0010*
A avaliação do efeito do protocolo A, pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas,
obteve p-valor = 0.0033*, o qual atesta o significativo efeito do Protocolo A.
O protocolo B avaliado pelo teste (Wilcoxon) obteve p-valor = 0.0010* (significante),
atestando o efeito do Protocolo B.
Quando os protocolos de fisioterapia A e B foram comparados pelo teste U de MannWhitney o resultado não foi significante (p-valor = 0.1129), indicando que não houve
diferença significativa entre o efeito dos protocolos.
FIGURA 36: Resultados do domínio Impacto nas Medidas de Gravidade.
KHQ - MEDIDAS DE GRAVIDADE
70
60
50
40
30
20
10
0
Antes
Depois
Protocolo A
Antes
Depois
Protocolo B
82
6 DISCUSSÃO
A perda da continência urinária pode afetar até 50% das mulheres em alguma fase de
suas vidas (FONSECA et al., 2005). A falta de informação sobre o que é, para que serve e
como funcionam os MAP’s, pode ser um fator precipitante para a incontinência urinária, pois,
o desconhecimento da função muscular pode levar a uma hipotrofia e fraqueza. (MARQUES;
DE FREITAS, 2005).
Para a Sociedade Brasileira de Urologia (2005), existe um desconhecimento sobre a
musculatura pélvica, visto que, esses músculos, ao contrário de outros de nosso corpo, não
movimentam um membro ou uma articulação. Diante disto, sua atuação é, muitas vezes,
despercebida e pouco se faz no sentido de preservar as suas funções.
O enfraquecimento dos MAP’s para Chiarapa, Cacho e Alves (2007) pode ocorrer
devido a sobrecarga nos mesmos. Este se dá por partos vaginais, lesões no sistema nervoso
que atinge o nervo pudendo, cirurgias pélvicas e abdominais ou presença de cicatrizes devido
à formação de fibrose ou denervação contribuindo assim para as perdas urinárias.
Observou-se que no início do tratamento das vinte e oito (28) pacientes avaliadas,
dezoito (18) desconheciam a sua musculatura perineal, bem como a importância das
contrações para prevenção da IUE e das disfunções dos MAP’s. Também não sabiam contrair
os MAP’s porque utilizavam a musculatura acessória.
Das vinte e oito (28) mulheres, sete (7) iniciaram o tratamento com AFA grau 2,
entretanto ao término do tratamento, foi verificado, por meio de reavaliação, que quatro
dessas mulheres conseguiram aumentar seu grau de força muscular para 3, e, as outras três
conseguiram aumentar para o grau 4.
Das vinte e oito mulheres, dezessete iniciaram o tratamento com o grau de força 3,
porém três dessas permaneceram com o mesmo grau e quatorze conseguiram aumentar seu
grau de força para o grau 4.
Das vinte e oito mulheres, quatro iniciaram o tratamento com o grau de força 4,
permanecendo com o mesmo grau até o final do tratamento. Notou-se que, dentre essas
ocorria perda de urina com algumas manifestações de sintomas. No entanto, após a aplicação
do protocolo de conscientização da musculatura do assoalho pélvico, por intermédio da
visualização dos MAP’s no espelho, auto-toque, pranchas anatômicas e dos comandos verbais
para contração em ambos os protocolos de exercício A e B, cessaram as perdas urinárias, bem
83
como os sintomas, de acordo com seus próprios relatos, o que foi constatado pela reavaliação
no término do tratamento.
Sugere-se a importância da aplicação de um protocolo de conscientização dos MAP’s
antes dos exercícios para o AP concordando com Henscher (2007) que afirma que a
propriocepção e a consciência do corpo são fatores decisivos para o sucesso do treinamento
dos MAP’s e conseqüentemente a correta utilização dos exercícios terapêuticos.
Para Matheus (2006) a conscientização da contração do assoalho pélvico é de difícil
aprendizado e a maioria dos autores concorda que de 30 a 50% das mulheres são incapazes de
fazê-la espontaneamente, sendo que, o comando verbal correto facilita essa conscientização.
Caetano (2004) comenta que os MAP’s precisam estar fortes, em perfeitas condições
para que desempenhem suas funções corretamente, cujas principais são: sustentação dos
órgãos pélvicos e a manutenção da continência. Por isso, é essencial que as mulheres o
conheçam e aprendam a contraí-lo, já que não são usualmente treinados.
É de fundamental importância que a mulher tenha uma conscientização de seu reflexo
perineal, já que, é fundamental para o mecanismo de continência aos esforços, afirmando
também que o fator determinante para esse sucesso dependerá da colaboração da paciente
para melhor eficácia nos resultados (BRAGA et al, 2004).
A incontinência urinária gera alterações graves na vida de pacientes por ela
acometidas, tornando-se estressante e debilitante, podendo gerar alta morbidade por atingir o
nível psicológico, ocupacional, doméstico, físico, social e sexual. Por esses motivos, a
Sociedade Internacional de Continência (ICS) tem recomendado que medidas de avaliação de
qualidade de vida (QV) sejam incluídas em todos os estudos, como complemento das medidas
clínicas. Por isso, têm sido criados questionários genéricos e específicos, de medida de QV,
para acessar tanto os aspectos subjetivos da doença como o impacto das referidas avaliações e
os efeitos dos tratamentos em seus pacientes (TAMANINI, 2003).
A literatura ressalta que a intensidade em que ocorre a incontinência (leve, moderada e
severa) irá influenciar a QV da mulher incontinente, ou seja, quanto maior o volume urinário
perdido, maior será a implicação negativa (LOPES; HIGA, 2006).
A avaliação subjetiva em relação às perdas urinárias das incontinentes pós-tratamento
foi referida como ‘Boa’ sendo que 38,7% referiram como ‘Muito Boa’. (BELO, 2005).
Os resultados desta pesquisa mostram melhora objetiva e subjetiva das pacientes.
Objetivamente, observada no teste de esforço, em que todas as pacientes não perderam mais
urina, tanto em posição ginecologia quanto em posição ortostática ao final do tratamento e
obtiveram um aumento da capacidade de contração mostrado por meio do Biofeedback.
84
Subjetivamente, com melhora das queixas confirmado por meio da AFA e do questionário
King’s Health Questionnaire (KHQ).
Ao ser aplicado o questionário, antes e depois do tratamento, pôde ser notado que
houve melhoras consideráveis em todos os domínios. Vale ressaltar que nesse estudo houve
pacientes de vários níveis sociais nos quais foram obtidos a mesma melhora.
Rett et al. (2007) utilizando o KHQ, mostra também que houve uma melhora
significativa dos escores do impacto da incontinência urinária, das limitações das atividades
diárias e das limitações físicas após a realização de seu protocolo, de onde se concluiu que
isso pode ter acontecido pelo fato das mulheres passarem a ter maior controle urinário
deixando de lado a preocupação.
Ainda em Rett et al (2007), no domínio impacto social, emoções, sono e disposição, as
mulheres obtiveram uma mudança satisfatória após o tratamento. O que, também, pôde ser
notado nesse estudo.
De acordo com o estudo de Lopes e Higa (2006), efetuado com a aplicação de um
questionário próprio, voltado para a qualidade de vida para mulheres portadoras de IUE,
obtiveram-se como resultados queixas nas restrições de limitação das atividades diárias,
limitações físicas, atividades sociais, o que também se encontrou na avaliação inicial das
pacientes deste estudo, porém, dado este modificado após a intervenção fisioterapêutica.
Outro aspecto interessante observado nesse estudo foi que as pacientes que possuíam
índice de IMC em ambos os protocolos acima de 25, tiveram maior dificuldade no critério de
conscientização, propriocepção e fortalecimento muscular. Sugere-se que o aumento do IMC
contribua com a baixa estima das pacientes pela dificuldade da aceitação de sua imagem
corporal e conseqüentemente o conhecimento de seu próprio corpo.
Chiarapa, Cacho e Alves (2007) pontuam que a obesidade é um fator agravante de
incontinência urinária e de prolapsos genitais e que esta influencia ativamente a perda urinária
na mulher, ou seja, mulheres que tem seu IMC menor conseguem diminuir ou cessar a perda
urinária.
Monção (2006) diz que a obesidade ocupa um lugar de destaque dentre as causas do
enfraquecimento dos MAP’s sendo eles os responsáveis por sustentar a sobrecarga do
sobrepeso constante.
Oliveira e Lemgruber (2007) pontuam que existe uma clara relação entre o aumento da
prevalência da IUE com a idade. Não obstante, fica difícil estabelecer se o aumento da
prevalência é decorrente da queda de estrogênio na menopausa ou parte do envelhecimento.
85
Neste estudo, notou-se que as mulheres nulíparas, primíparas, multíparas,
menopausadas e não-menopausadas, entre 25 e 65 anos, apresentaram perdas urinárias aos
esforços mostrando um universo misto; fato este que pode ser comparado aos estudos de De
Sousa (2004) onde o perfil de suas pacientes era entre 36 (trinta e seis) e 46 (quarenta e seis)
anos onde foi encontrado características que predispunham a IUE, tais como: peso acima do
ideal, multiparidade, idade e menopausa, onde a prevalência entre nulíparas é de 7,7% a 5,5%,
enquanto que em mulheres multíparas essa taxa aumenta para 14,0% e 16,4%,
respectivamente.
Kegel (1946 apud HADDAD, 2006) descreveu o uso de exercícios para o
fortalecimento muscular dos MAP’s, recomendando 300 (trezentas) contrações diárias.
Atualmente, sabe-se que esse número é excessivo, podendo acarretar fadiga muscular, então,
orienta-se entre 20 (vinte) a 30 (trinta) contrações voluntárias, mantidas pelo menos por 3
segundos, duas ou três vezes ao dia, com o objetivo de hipertrofiar as fibras estriadas do tipo
II dos diafragmas urogenital e pélvico.
Existe uma diversidade de protocolos e atendimentos encontrados, variando desde a
duração da sessão (de trinta minutos até uma hora), o ritmo das sessões (uma/dia até
uma/mês), a duração total do tratamento (duas a seis semanas). O número de contrações
diárias é bem variável, assim como o tipo de contração e posições utilizado nos protocolos.
(CARNEIRO, 2002).
Para Baracho (2007), o fortalecimento do assoalho pélvico é alcançado por meio de
exercícios específicos que devem ser supervisionados e realizados de forma regular e
auxiliados por alguma forma de feedback, para que a paciente possa avaliar seu progresso.
Pesquisas revelam que pacientes que se tornam continentes após a realização da
cinesioterapia voltaram ao quadro inicial de incontinência urinária de esforço após 5 (cinco)
anos, sem a manutenção destas terapias, portanto, os profissionais que prescrevem a
reeducação do assoalho pélvico como um tratamento conservador eficiente, devem enfatizar
para a paciente que a manutenção da continência urinária depende da motivação e realização
dos exercícios perineais por um mínimo de três sessões ambulatoriais por semana, além de
sessões domiciliares diárias. (BERNARDES et al., 2000).
Nesse estudo, foram adotadas sessões semanais, sendo estas três vezes por semana,
com duração de cinqüenta minutos totalizando dezesseis sessões. Uma vez por semana as
participantes recebiam uma tabela de exercícios domiciliares em que eram realizados
exercícios de contrações perineais diárias, três vezes ao dia. A cada semana os exercícios
perineais eram aumentados, sendo que ao término das dezesseis sessões as pacientes
86
concluíram realizando 200 (duzentas) contrações perineais diárias. As mulheres que realizam
todos os exercícios tiveram um melhor desempenho no tratamento, adquirindo maior força de
contração muscular avaliado pelo AFA e Biofeedback.
Desde a idealização dos cones vaginais por Plevnik em 1985, eles têm sido
amplamente utilizados no tratamento da IUE, pois, estes permitem uma atividade contrátil
muscular mais específica e eficaz. (AMARO et al., 2005).
Haddad (apud MATHEUS et al., 2006) afirma que em mulheres com IUE multíparas
utilizando cones vaginais, obteve-se resultados satisfatórios no aprendizado da contração da
musculatura do AP e diminuição da utilização de musculatura acessória, facilitando, assim, a
melhora da atividade contrátil da região.
Os cones vaginais levam a bons resultados porque, além de fortalecer os MAP’s, pela
resistência, promovem propriocepção, aumentando, assim, a motivação, e evitam contrações
excessivas indesejáveis da musculatura acessória. (GUEDES; SEBBEN, 2006).
Os exercícios para fortalecimento dos MAP’s isolados ou em conjugação com os
cones vaginais, mostram uma técnica importante no tratamento e até mesmo na cura da
incontinência urinária. (BELO, 2005).
Os cones ainda podem servir como um biofeedback sensorial, levando os MAP’s que
circundam o mesmo, a se contraírem. (MATHEUS et al., 2006).
Sephered et al. (1990 apud NOLASCO et al., 2007), realizou um estudo em dois
grupos com 22 (vinte e duas) mulheres entre as idades de 23 (vinte e três) e 67 (sessenta e
sete) anos com incontinência urinária. O primeiro grupo foi submetido somente a exercícios e
o segundo grupo utilizou-se dos cones vaginais. Houve 55% de cura ou melhora da
incontinência urinária de esforço no grupo de exercícios e 91% de melhora ou cura no grupo
com cones vaginais.
Nesse estudo, observou-se uma grande melhora após a utilização do protocolo B,
principalmente após a 11ª sessão, quando várias pacientes não relatavam mais queixas de
perdas urinárias, assim como, uma melhora na percepção de seus MAP’s. Este fato também
foi notado no protocolo A (PFE) o que vem a comprovar um desempenho satisfatório quanto
à melhora dos sintomas da IUE. Comprovando, assim, a eficácia de ambos os protocolos.
Neste estudo, obteve-se um resultado diferente em relação ao estudo de Sephered et al.
(1990 apud NOLASCO et al., 2007), que fala que as pacientes incontinentes, tratadas com
cones tiveram um melhor resultado no tratamento da IUE, comparadas com as que foram
tratadas somente com os exercícios perineais.
87
Ocorreu tal diferença porque foram associados os tratamentos, reconhecendo então
que a associação de tratamentos trabalha de forma mais global os MAP’s desenvolvendo
melhor as qualidades fisiológicas e funcionais desse grupo muscular.
88
7 CONCLUSÃO
Ao término deste estudo pôde-se constatar que o índice de mulheres com incontinência
urinária de esforço é muito elevado, por ser uma patologia muito freqüente entre as mulheres.
No entanto, o tratamento fisioterapêutico realizado por intermédio da cinesioterapia tem se
difundido bastante por ser um método simples, de custo reduzido e sem nenhuma contra
indicação.
Este estudo objetivou comparar dois protocolos de exercícios terapêuticos, onde
concluiu-se que :
Não houve diferença estatística entre o protocolo A (Bola suíça, Pelvic Floor Educator
mais exercícios perineais) e o protocolo B (Bola Suíça, Cones Vaginais mais exercícios
perineais);
Houve aumento na capacidade de contração muscular dos MAP’s das participantes
desta pesquisa em ambos os protocolos, comprovados pela AFA e pelo Biofeedback;
O tratamento fisioterapêutico melhorou a auto-estima, bem como proporcionou uma
melhor qualidade de vida das mulheres participantes desta pesquisa em ambos os protocolos;
O tratamento terapêutico reduziu as perdas urinárias e as manifestações dos sintomas
das pacientes desta pesquisa em ambos os protocolos;
O reconhecimento dos MAP’s facilitou o treinamento das mulheres participantes desta
pesquisa em ambos os protocolos.
89
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95
APÊNDICES
96
APÊNDICE 1 – ACEITE DO ORIENTADOR
Universidade da Amazônia – UNAMA
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Fisioterapia
Eu, Erica Feio Carneiro, professora da Disciplina de Estágio Supervisionado em
Fisioterapia Saúde da Mulher da Universidade da Amazônia - UNAMA, aceito orientar as
alunas Cynthia dos Santos Lopes Barros e Elive Campos Gomes Guimarães, ambas alunas do
curso de Fisioterapia da UNAMA, no Trabalho de Conclusão de Curso – TCC, intitulado
“ESTUDO
COMPARATIVO
TERAPÊUTICOS
NO
ENTRE
TRATAMENTO
DOIS
DA
PROTOCOLOS
DE
INCONTINÊNCIA
EXERCÍCIOS
URINÁRIA
DE
ESFORÇO” . Declaro ainda ter conhecimento do projeto e das regras metodológicas
necessárias a sua realização segundo o manual de orientação de trabalhos científicos do curso
de fisioterapia da UNAMA 2007 estando ciente da necessidade de minha participação na
banca examinadora por ocasião da defesa do trabalho. Declaro ainda ter o conhecimento do
conteúdo desse projeto ora entregue para o qual dou meu aceite pela rubrica da página.
Belém – Pará, ___________ de Abril de 2008.
Erica Feio Carneiro
97
APÊNDICE 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DOIS PROTOCOLOS DE EXERCÍCIOS
TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE
ESFORÇO
Você está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa acima citado. O
documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos
fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a
qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
Eu, ________________________________________, residente e domiciliado na
_________________________________________, portador da Cédula de identidade, RG
___________________ , e inscrito no CPF_________________ nascida em _____ / _____
/_______, abaixo assinada, concordo de livre e espontânea vontade em participar como
voluntário(a) do estudo “ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DOIS PROTOCOLOS DE
EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
DE ESFORÇO”.
Estou ciente que:
I) Essa pesquisa tem como objetivo Comparar dois protocolos de exercícios terapêuticos no
tratamento da incontinência urinária de esforço.
II) As pacientes que participarão dessa pesquisa poderão ter como benefícios o
fortalecimento e a tonicidade dos músculos do assoalho pélvico, a melhora da qualidade
de vida, melhora da percepção e conscientização corporal da região pélvica; sendo
possível tratar a doença ou até mesmo curá-la, evitando o tratamento cirúrgico que ainda é
muito utilizado.
III) As pacientes que participarão desta pesquisa serão encaminhadas por médicos
especialistas, tais como: ginecologistas e urologistas.
IV) O atendimento será realizado no Centro de Tratamento Urológico, no turno vespertino,
três vezes por semana em dias úteis, totalizando 16 sessões com duração de 50 minutos
cada sessão.
98
V) O atendimento será feito em dois grupos, um com bola suíça e cone vaginal e o outro
com bola suíça e pelvic floor educator.
VI) Será realizada uma avaliação fisioterapêutica com uma ficha de avaliação, exame físico
em posição ginecológica, contendo inspeção, toque biodigital e biofeedback.
VII)
A participação neste projeto tem como objetivo de me submeter a um tratamento, que
não me causará nenhum gasto com relação aos procedimentos médico-clínico-terapêuticos
efetuados com o estudo; O material de uso vaginal será fornecido pelas acadêmicas,
porém, caso seja de minha vontade própria, terei a liberdade de comprar meu próprio
material de uso vaginal.
VIII)
Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no
momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
IX)
A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. Não virá
interferir no atendimento ou tratamento médico;
X)
Durante o procedimento avaliativo as pacientes não sofrerão nenhum risco, entretanto
durante o tratamento as pacientes poderão correr risco ao usarem os cones vaginais, como:
irritação vaginal, infecção ou contaminação de contato. No entanto, caso isto ocorra, as
responsáveis pela pesquisa encaminharão as pacientes para os médicos especialistas de
planos de saúde ou do SUS e se responsabilizarão pela reparação dos danos tais como a
compra de medicação e exames necessários.
XI) Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo.
XII)
A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura dados
referentes ao tema;
XIII) Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo minha
participação voluntária;
XIV) Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde que
meus dados pessoais não sejam mencionados;
XV)
Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais e
finais desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Belém,
de
de 2008.
99
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais
esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
Voluntário: _________________________________________________________
Testemunha 1 : ____________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2 : ____________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Responsável pelo Projeto:
Prof. ERICA FEIO CARNEIRO
ESPECIALISTA EM FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES TRAUMATO-ORTOPÉDICAS.
REGISTRO: CREFITO 12: 48039-F
Telefone para contato: (91) 8133 2022
Acadêmicas:
Elive Campos Gomes Guimarães.
Telefone para contato: (091) 81395977
Cynthia dos Santos Lopes Barros.
Telefone para contato: (094) 81145474
100
APÊNDICE 3: ACEITE DA INSTITUIÇÃO
Belém, ____ de ___________ de 2008
Ao Diretor: Oscar Dias Teixeira Jr.
A Fisioterapia é uma ciência que estuda o movimento e todos os seus males, tendo
como objetivo prevenir, diagnosticar e tratar lesões, recuperando perdas funcionais, adaptando
e treinando o aparelho músculo-esquelético as eventualidades do tempo.
Nós acadêmicas do 4º ano do curso de Fisioterapia da Universidade da Amazônia –
UNAMA, solicitamos a sua aprovação e participação no Trabalho de Conclusão de Curso –
TCC, intitulado “ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DOIS PROTOCOLOS DE
EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
DE ESFORÇO”, a fim de obtermos o título de Bacharel em Fisioterapia.
O estudo tem o objetivo de comparar qual dos dois protocolos terapêuticos (protocolo
A - Bola Suíça e Cones Vaginais e o protocolo B - Bola Suíça e Pelvic Floor Educator) tem
maior eficácia no fortalecimento do assoalho pélvico, contribuindo então, para uma melhora e
cura das pacientes portadoras de incontinência urinária de esforço. Será realizado no Centro
de Tratamento Urológico, situado na Rua Dom Romualdo de Seixas, nº1344 no turno
vespertino, três vezes por semana, em dias úteis totalizando-se em 16 sessões individuais com
duração de 50 minutos no período de abril a maio de 2008. Para tanto, solicitamos uma sala
apropriada com uma cama ginecológica, entretanto todo material descartável, aparelhos e
limpeza da sala será de responsabilidade das acadêmicas. As pacientes que participarão do
programa serão encaminhadas por médicos especialistas (ginecologistas e urologistas)
Esta pesquisa esta sob responsabilidade e orientação da fisioterapeuta Erica Feio
Carneiro (CREFITO 12: 48039-F).
Este estudo parte da justificativa de que é muito importante a intervenção
fisioterapêutica para as portadoras de IUE, pois tem se tornado um fator contribuinte para a
melhora ou cura dessa patologia. Por isso então, é que válido testar esses dois protocolos de
exercícios terapêuticos para que se possa contribuir para uma melhor qualidade de vida dessas
pacientes.
____________________________
____________________________
Cynthia dos Santos Lopes Barros
Elive Campos Gomes Guimarães
___________________________
Oscar Dias Teixeira Jr.
101
APÊNDICE 4: FICHA DE AVALIAÇÃO
Data da avaliação: ______/ ______/ ______
Prontuário _____________
Nome:______________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/_____.
Peso: ____________. Altura: ____________. IMC:____________. Peso ideal:____________.
Endereço: __________________________________________________________________
Bairro: _________________________. Cidade: ____________________ - UF:____
Telefone: __________________. Celular: ______________ Profissão:__________________
Médico: ________________________.
História
Queixa principal:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quando começou (sintomas)?___________________________________________________
Freqüência da perda:__________________________________________________________
Situações em que ocorre a perda:
( ) Tosse ( ) Espirro ( ) Riso ( ) Subir escadas ( ) Evacuar ( ) Saltar ( ) Coito
( ) Carregar pesos ( ) Mexer com água ( ) Exercícios Físicos ( ) Caminhada
Outros ______________________________.
Você faz uso de absorventes? Quantos por dia ___________
Você troca peças íntimas? Nº de trocas por dia: ___________.
Quantidade perdida: ( ) Jato ( ) Gotas ( ) Completa ( ) Outras ____________________
Tipo de perda: ( ) Contínua ( ) Intermitente ( ) Estresse ( ) Outras_________________
Hábitos urinários: Freqüência dia: _____ Freqüência noite: _____ Gotas após micção: ______
Outras:_____________________________________________________________________
Perda aos esforços: (
) Sim
(
) Não (
) Mínimos esforços (
Perda de Urina Constante
(
) Sim
(
) Não
Esvaziamento Completo
(
) Sim
(
) Não
) Máximo esforços
Antecedentes Cirúrgicos Anteriores (Períneo, Cesária, Bexiga, etc...)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
102
Faz uso de Algum Medicamento? ( )sim ( ) não
Quais____________________________________________________________________
Faz uso de TRH se faz qual?_________________________________________________
História Obstétrica
G: ______. P: ______. N: ______. C: ______. A: ______.
Em algum dos seus partos normais precisou da Epsiotomia? Se sim, em quantos partos foi
necessário?
( ) SIM
( ) NÃO
EM QUANTOS _____________.
Exame Físico Específico:
Vulva:
(
) NL
Procidência de PVA: (
(
) Atrofia
) Dermatite
) Ausente
(
) Não atinge o intróito vaginal ao esforço
(
) Atinge o intróito vaginal ao esforço
(
) Ultrapassa o intróito vaginal ao esforço.
(
) Ultrapassa o intróito vaginal no repouso
Procidência de PVP: (
) Discreta
(
) Moderada
(
) Acentuada
(
) Sim
(
) Posição ginecológica
(
) Posição ortostática
(
) Pequena quantidade
(
) Grande quantidade
Rotura perineal:
(
Prolapso uterino:
(
Perda de Urina:
(
(
) Não
) Ausente
(
) 1º grau (
) 2º grau (
) 3º grau
) Ausente
(
) 1º grau (
) 2º grau (
) 3º grau
Sensibilidade perineal: ________________________________________________________
Biofeeback inicial : P. Espontânea ________P. Mínima ________ P. Máxima ________.
Biofeeback final : P. Espontânea ________P. Mínima ________ P. Máxima ________.
103
Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) inicial:
(
)0 (
)1 (
)2 (
)3 (
) 4.
Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) Final:
(
)0 (
)1 (
)2 (
)3 (
) 4.
104
APÊNDICE 5: Mapa de Exercícios Domiciliares
Mapa de Exercícios Domiciliares
Paciente :
Horários
Segunda
Terça
Manhã
Tarde
Noite
Período
_____/____/_____
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
Domingo
105
ANEXOS
106
ANEXO 1: VERSÃO EM PORTUGUÊS DO “KING’S HEALTH QUESTIONNAIRE”
Nome: ______________________________ idade: ____________ data: ___/___/___.
Percepção Geral e Saúde
1. Como você descreveria sua saúde no momento?
(
) Muito Boa
(
)Boa
(
)Normal
(
)Ruim
(
)Muito Ruim
2. Quanto você acha que o seu problema de bexiga afeta sua vida?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
(
) Moderadamente
(
) Muito
A seguir, estão algumas das atividades diárias que podem ser afetadas por seu problema de
bexiga. Quanto seu problema de bexiga afeta você? Nós gostaríamos que você respondesse
cada questão, escolhendo a resposta que mais se aplica a você.
Limitações de Atividades diárias
3 a. Quanto o seu problema de bexiga afeta seus afazeres domésticos como limpar a casa,
fazer comprar, lavar...?
(
) Nem Um Pouco
(
) Um Pouco
(
) Moderadamente
(
) Muito
3 b. Quanto seu problema de bexiga afeta seu trabalho ou suas atividades diárias fora de casa?
(
) Nem Um Pouco
(
) Um Pouco
(
) Moderadamente
(
) Muito
Limitações Físicas e Sociais
4.a Seu Problema de bexiga afeta suas atividades físicas como caminhar, correr, praticar
esportes, fazer ginástica...?
(
) Nem Um Pouco
(
) Um Pouco
(
) Moderadamente
(
) Muito
(
) Moderadamente
(
) Muito
) Moderadamente
(
) Muito
(
) Muito
4.b. Seu problema de bexiga afeta suas viagens?
(
) Nem Um Pouco
(
) Um Pouco
4.c Seu problema de bexiga limita sua vida social?
(
) Nem Um Pouco
(
) Um Pouco
(
4.d Seu problema de bexiga limita seu encontro ou visita a amigos?
(
) Nem Um Pouco
(
) Um Pouco
(
) Moderadamente
107
Relações Pessoais
5.a. Seu problema de bexiga afeta seu relacionamento com seu parceiro?
( ) Não se aplica (
) Nem Um Pouco ( ) Um Pouco (
)Moderadamente ( ) Muito
5.b. Seu problema de bexiga afeta sua vida sexual?
( ) Não se aplica (
) Nem Um Pouco ( ) Um Pouco (
)Moderadamente ( ) Muito
5.c. Seu problema de bexiga afeta sua vida familiar?
( ) Não se aplica (
) Nem Um Pouco ( ) Um Pouco (
)Moderadamente ( ) Muito
Gostaríamos de saber quais são seus problemas de bexiga e quanto eles afetam você. Da lista
abaixo, escolha aqueles que você apresenta atualmente e exclua os problemas que não se
aplicam a você.
Freqüência: Você vai muitas vezes ao banheiro?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
(
) Moderadamente
(
) Muito
(
) Moderadamente
(
) Muito
(
) Muito
(
) Muito
Noctúria: Você levanta a noite para urinar?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
Urgência: Você tem vontade forte de urinar e muito difícil de controlar?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
(
) Moderadamente
Bexiga Hiperativa: você perde urina quando você tem vontade de urinar?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
(
) Moderadamente
Incontinência urinária de esforço: você perde urina com as atividades fisicas como: tossir,
espirrar, correr?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
(
) Moderadamente
(
) Muito
(
) Moderadamente
(
) Muito
Enurese noturna: Você molha a cama a noite?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
Incontinência no intercurso sexual: você perde urina durante a relação sexual?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
(
) Moderadamente
(
) Muito
Infecções freqüentes: você tem muitas infecções urinárias?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
(
) Moderadamente
(
) Muito
(
) Moderadamente
(
) Muito
(
) Muito
Dor na bexiga : você tem dor na bexiga?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
Outros:Você tem algum outro problema relacionado a bexiga?
(
) Nem um pouco
(
) Um pouco
(
) Moderadamente
108
Emoções
6.a. Seu problema de bexiga faz com que você se sinta deprimida?
(
) Nem Um Pouco
(
) Um Pouco
(
) Moderadamente
(
) Muito
(
) Muito
(
) Muito
6.b. Seu problema de bexiga faz com que você se sinta ansiosa ou nervosa?
(
) Nem Um Pouco
(
) Um Pouco
(
) Moderadamente
6.c. Seu problema de bexiga faz você sentir-se mal consigo mesma?
(
) Nem Um Pouco
(
) Um Pouco
(
) Moderadamente
Sono e Disposição
7.a. Seu problema de bexiga afeta seu sono?
(
) Nunca
(
)Às vezes
(
) Freqüentemente
(
) O tempo todo
(
) O tempo todo
7.b. Você se sente esgotada ou cansada?
(
) Nunca
(
)Às vezes
(
) Freqüentemente
Medidas de Gravidade
8.a. Você usa forros ou absorventes para se manter seca?
( ) Nunca
(
)Às vezes
(
) Freqüentemente
(
) O tempo todo
(
) O tempo todo
8.b.Você controla a quantidade de liquido que bebe?
( ) Nunca
(
)Às vezes
(
) Freqüentemente
8.c. Troca suas roupas íntimas quando elas estão molhadas?
( ) Nunca
(
)Às vezes
(
) Freqüentemente
(
) O tempo todo
(
) O tempo todo
8.d. Preocupa-se com a possibilidade de cheirar urina?
( ) Nunca
(
)Às vezes
(
) Freqüentemente
8.e. Fica envergonhada por causa do seu problema de bexiga?
( ) Nunca
(
)Às vezes
(
) Freqüentemente
(
) O tempo todo
Muito obrigada. Agora veja se deixou de responder alguma questão
109
PONTUAÇÃO E CÁLCULO DO "KING’S HEALTH QUESTIONNAIRE" (0 - 100).
PERCEPÇÃO GERAL DE SAÚDE
Pontuação = ((Pontuação da Questão 1 - 1) / 4) x 100
1 – Muito boa
2 – Boa
3 – Regular
4 – Ruim
5 – Muito ruim
IMPACTO DA INCONTINÊNCIA
Pontuação = ((Pontuação da Questão 2 - 1) / 3) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
LIMITAÇÕES DE ATIVIDADES DIÁRIAS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 3a + 3b) - 2) / 6) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
LIMITAÇÕES FÍSICAS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 4a + 4b) - 2) / 6) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
LIMITAÇÕES SOCIAIS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 4c+ 4d + 5c) - 3) / 9) x 100**
** Se a pontuação da Questão 5c >= 1; se 0, então ..-2) / 6) x 100
110
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
RELAÇÕES PESSOAIS
Pontuação = (((Pontuação das Questões 5a + 5b) - 2) / 6) x 100***
*** Se a pontuação das Questões 5a + 5b >= 2,
Se (5a + 5b) = 1; ........-1) / 3) x 100
Se (5a + 5b) = 0; .........tratar como "missing value" (não aplicável)
0 – Não aplicável
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
EMOÇÕES
Pontuação = (((Pontuação das Questões 6a + 6b + 6c) - 3) / 9) x 100
1 – Nem um pouco
2 – Um pouco
3 – Moderadamente
4 – Muito
SONO E DISPOSIÇÃO
Pontuação = (((Pontuação das Questões 7a + 7b) - 2) / 6) x 100
1 – Nunca
2 – Às vezes
3 – Freqüentemente
4 – O tempo todo
MEDIDAS DE GRAVIDADE
Pontuação = (((Pontuação das Questões 8a + 8b + 8c + 8d + 8e) - 5) / 15) x 100
1 – Nunca 2 – Às vezes 3 – Freqüentemente 4 – O tempo todo
111
ICIQ –SF
Nome do paciente: ____________________________ Data de Hoje: ___/___/___
Muitas pessoas perdem urina alguma vez. Estamos tentando descobrir quantas pessoas
perdem urina e o quanto isso as aborrece. Ficaríamos agradecidos se você pudesse nos
responder às seguintes perguntas, pensando em como você tem passado, em média nas
ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS.
Data de Nascimento: ___/___/___
Sexo: Feminino (
) Masculino (
)
Com que freqüência você perde urina? (assinale uma resposta)
Nunca (
)- 0 Uma vez por Semana – 1 (
ao dia - 4 (
) - 5 O tempo todo (
) Duas vezes na semana 2 (
) Diversas vezes
)
Gostaríamos de saber a quantidade de urina que você pensa que perde.(assinale uma resposta)
Nenhuma ( ) – 0 ; uma pequena quantidade(
)- 2 ; uma moderada quantidade( ) – 4;
Uma grande quantidade ( ) - 6
Em geral quanto que perder urina interfere em sua vida diária? Por favor, circule um número
entre 0 (não interfere) e 10 (interfere muito).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ICIQ Escore: soma dos resultados 3+4+5 = _________
Quando você perde urina?
(Por favor, assinale todas as alternativas que se aplicam a você)
(
) Nunca
(
) Perco antes de chegar ao banheiro
(
) Perco quando tusso ou espirro
(
) Perco quando estou dormindo
(
) Perco quando estou fazendo minhas atividades físicas
(
) Perco quando terminei de urinar e estou me vestindo
(
) Perco sem razão óbvia
(
) Perco o tempo todo
“Obrigado por você ter respondido às questões”
Anexo 2: Certificado do CEP