« A universalidade do sistema de saúde
canadense…
...de volta para o futuro… »
Luc Boileau
Com a colaboração de Paul Lamarche
Seminário Internacional 20 anos do SUS
São Paulo, 30 de outubro de 2008
Situando os autores
 Paul Lamarche
–
–
–
–
PhD Health Services Organization and Policies
Professeur titulaire au DASUM
Professeur à l’Université Laval
Sous-ministre… OMS…
 Luc Boileau
– Médecin de santé publique
– Diplômé du DASUM
– Professeur agrégé et associé (Université de Sherbrooke et
Université de Montréal)
– Gestionnaire de santé publique et de systèmes de soins
…em complementariedade com a palestra de Scott Wolfe
Objetivos
Apresentar a evolução, desde sua
introdução há 40 anos, do princípio da
universalidade no sistema de saúde do
Canadá, mais especificamente do Québec
Discutir os principais desafios de sua
perenidade
Roteiro da apresentação
Situar algumas questões associadas à
universalidade no contexto atual
Volver à definição e à sua aplicação de
origem
Apresentar os efeitos associados e sua
progressão no tempo
Tentar algumas explicações
Tirar algumas lições e vislumbrar o futuro
« Universalidade » no contexto atual…
 «Para os Canadenses, o sistema de cuidados de saúde não
é um programa governamental qualquer. Ele reflete e
concretiza certos valores e princípios da identidade
canadense. Se nós,enquanto governo ou prestador de
serviços, não conseguirmos reformar o sistema, é o país
inteiro que teremos deixado soçobrar»… Alan Rock
 «Nosso governo colocou a saúde no topo de suas
prioridades…Nosso sistema público de saúde é uma de
nossas jóias mais preciosas » Jean Charest
TODAVIA…
« Universalidade » no contexto atual…
… Um pano de fundo
– Envelhecimento da população
– Crescimento das despesas públicas
– Amplificação das desigualdades
… Vista como… « un acesso igual e real»
… Cesta de serviços versus tempo de espera
ao acesso
… Privatização… a derradeira fratura
… Uma implicação midiática constante
… Uma implicação política embaraçosa
Definição e aplicação de origem
Todos os residentes no Canadá (3 a 6
meses) são cobertos pelos regimes: sem
respeito a idade, sexo, estado de saúde,
emprego ou renda
O que distingue dos Estados Unidos…
Uma poderosa característica da cidadania e
da identidade canadenses…
Um princípio federal nos sistemas
provinciais...
Definição e aplicação de origem
Origem de uma província(Saskatchewan) e
de uma Comissão de Enquete(Hall) em
1964, seguida de um reforço legislativo em
1984...
5 princípios
5 condições
Universalidade – Integralidade –
Acessibilidade –
Transferabilidade – Administração pública
Definição e aplicação de origem…
A universalidade: interligada à acessibilidade
e ao financiamento
Uma aplicação sensata na origem, mas
cheia de nuanças no tempo...
Integralidade
– Em princípio, todo cidadão tem direito a serviços
de saúde medicalmente necessários
– Na prática, acesso limitado aos serviços
médicos e hospitalares
Definição e aplicação de origem
Acessibilidade
– Em princípio: nenhum obstáculo direto ou indireto ao
acesso aos serviços necessários
– Na prática: nenhuma despesa para os usuários de
serviços médicos e hospitalares
Financiamento
– ≈ 70% despesas totais de saúde financiadas publicamente
– ≈ 80 % das despesas públicas financiadas por impostos
sobre a renda
– Impostos progressivos: taxação aumenta com a renda
– Contribuição financiamento segundo a riqueza e não
utilização
Os efeitos associados e sua progressão
No início: muito positivo
… sobre a saúde
– Já melhor que OCDE
– Sistema de saúde já presente
– Políticas sanitárias mirando a mortalidade infantil
e materna, principalmente
…sobre a satisfação: muito elevada
…sobre a percepção: muito positiva
Os efeitos associados e sua progressão
… sobre acessibilidade e eqüidade (Estudo de
McDonald no NEJM). Québec
– Prevalência 14 sintomas: famílias de baixa renda
– Número total de visitas médicas: pouca mudança
– Visitas pré-natais
• Antes: 41 %
Depois: 55 %
– Visitas pós-natais
• Mães: antes: 66 % Depois: 80 %
• Bebês: antes: 79 % Depois: 85 %
– Aumentos maiores em famílias de baixa renda
Os efeitos associados e sua progressão
Mas esses efeitos, visivelmente encorajadores,
senão impressionantes, no início, começaram
a variar no tempo quanto…
… à saúde
… aos custos
… às percepções de utilização
… à utilização
… ao financiamento
… a satisfação geral
… o desempenho
Os efeitos associados e sua progressão
SAÚDE
Esperança de vida ao nascer
–Uma das mais elevadas do mundo
Número de anos perdidos
prematuramente
–Um dos menores do mundo
Mortalidade infantil
–Uma das menores
Esperança de vida ao nascer do G7
Comparação 1960-2003
Dois sexos
País
1960
2003
% Aumento
Japon
67,8
81,8
21%
Canada
71,3
79,9
12%
Italie
69,8
79,7
14%
France
70,2
79,4
13%
Allemagne
69,6
78,6
13%
G.B
70,8
78,1
10%
ÉU
OCDE
69,9
68,5
77,1
77,8
10%
14%
Custos…
Dép. totais 1960 ($ US PPP/Hab)
États-Unis
820
Canada
600
Australie
517
Allemagne
495
N-Zélande
495
Suède
490
Suisse
479
G-B
407
France
396
Pays-Bas
369
Italie
270
Japon
143
Anderson G. F. & J-P. Poullier, "Health Spending, Access, And Outcomes: Trends In Industrialized Countries",
Health Affairs, 18 (3), May-June 1999, pp. 178-192.
Custos…
Dép. totales : $ US PPP/Hab
2005
1960
États-Unis
6401
820
Suisse
4177
479
France
3374
396
Canada
3326 (4
ème
)
600 (2ième)
Allemagne
3287
495
Australie
3128
517
Pays-Bas
3094
369
Suède
2918
490
G-B
2724
407
Italie
2532
270
Japon
2358
143
N-Zélande
2343
495
As percepções dos usuários (Québec)
Probabilidade de uma percepção positiva segundo a
vulnerabilidade dos usuários
RC
Acessibilidade
Elevada
Média
Baixa
1,6
1,4
1,5
1,4
1,0
1,0
1,5
1,3
1,0
1,0
Md atenção básica
MD especialistas
3,2
3,2
2,0
1,9
1,0
1,0
Urgência
2,3
1,4
1,0
Facilidade de contato
Em situação de
urgência/necessidades
Reatividade
Considerado como pessoa
Tempo de espera
Utilização
As percepções dos usuários (Québec)
Probabilidade de uma percepção positiva segundo a
vulnerabilidade dos usuários(cont.)
RC
Elevada
Média
Baixa
Regularidade recurso ao MD
Conhecimento paciente
Qualidade comunicação
2,2
3,1
1,7
1,7
1,8
1,3
1,0
1,0
1,0
Continuidade informacional
2,3
1,7
1,0
Continuidade
Continuidade relacional
Lamarche Paul A. & al., « L’expérience de soin d’utilisateurs des services de première ligne:
un paradoxe rural-urbain ». À paraître
A eqüidade na utilização (Canada)
Fatores
associados
> 0 visite
> 5 visites
Médecin famille
> 0 visite Mds
spécialistes
F
H
F
H
F
H
Pas secondaire
1,0
1,0
1,0
NS
1,0
1,0
Secondaire
1,1
1,0
1,2
NS
1,2
1,6
Du Post-secondaire
1,5
1,1
1,2
NS
1,7
1,5
Post sec. complété
1,5
1.1
1,1
NS
1,9
1,4
1er quintile
1,0
1,0
1,0
1,0
2e quintile
1,1
1,1
1,1
0,8
3e quintile
0,8
0,7
1,1
1,0
4e quintile
0,8
0,6
1,2
1,1
5e quintile
0,7
0,7
1,9
1,3
Éducation
Revenu
S. Dunlop et al. Social Science and Medicine, 51, no.1 (2000), pp. 123-133
A evolução do componente privado do
financiamento dos serviços de saúde
Despesas totais: % PIB
% Despesas públicas
- Médicos
- Hospitais
- Medicamentos
- Outros profissionais
% Despesas privadas
- Despesas diretas
- Seguros privados
- Outras
1977
7,0%
76,7%
23,8%
1987
8,4%
1997
8,9%
2007
10,6%
74,9%
70,2%
70,6%
98,6%
90,3%
25,1%
29,8%
58,1%
29,2%
12,7%
ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé : 1975-2007, ICIS, Ottawa, 2007
39,0%
7,4%
29,4%
48,2%
40,9%
10,9%
A eqüidade no financiamento…
uma erosão possível (% adultos)
Problème Payer
coûts services
médicaux 1998
Pas utiliser
services dû
coûts 2004
Allemagne
Difficulté payer soins
2006
Prescrip.
Autres
58
35
Australie
10
29
79
27
Canada
5
17
80
25
États-Unis
18
40
94
42
G-B
3
9
61
14
N-Zélande
15
34
89
39
62
12
Pays-Bas
Donelan K. et al., “The Cost of Health System Change: Public Discontent in Five Nations”,
Health Affairs, Vol 18 (3), May/June 1999, pp. 206-216.
Schoen C. et al., “Primary Care and Health System Performance: Adults’ Experiences in Five Countries, Health Affairs” ~Web
Executive, 28 oct 2004.
10- Schoen, C. et al., “On the Front Lines of Care: Primary Care Doctors’ Office Systems, Experiences, And Views in Seven
Countries”, Health Affairs ~Web Executive w555, 2 November 2006.
A eqüidade no financiamento…
uma erosão possível (cont.)
Estudo Colúmbia Britânica
– Financiamento proporcional equivalente entra
cada quintil de rendas
• Cada quintil de renda paga o mesmo % de sua
renda
• Sem distribuição da riqueza coletiva pelo
financiamento
– Redistribuição unicamente pela utilização
• Devida à correlação positiva entre a saúde e a renda
Kimberly McGrail, “Medicare Financing and Redistribution in British Columbia, 1992-2002”,
Healthcare Policy, Vol 2 No 4 2007 pp123-135)
A satisfação geral –
percepção quanto ao sistema de saúde
% Population 1990
Importância mudanças necessárias
Menores
Maiores
Completas
Allemagne
41
35
13
Australie
34
43
17
Canada
56
38
5
États-Unis
10
60
29
France
41
42
10
G-B
27
52
17
Italie
12
46
40
Japon
29
47
6
Pays-Bas
47
46
5
Suède
32
58
6
Blendon R. & al., "Satisfaction with Health Systems in Ten Nations", Health Affairs 22 (3), (Summer 1990) 185-192
A satisfação geral –
percepção quanto ao sistema de saúde
Importância mudanças necessárias sistema de
cuidados
(% population)
Menores
Maiores
Completas
1990
2004
1990
2004
1990
2004
Australie
Canada
États-Unis
34
56
10
21
21
16
43
38
60
55
63
46
17
5
29
23
14
33
G-B
N-Zélande
27
26
19
52
59
60
17
13
19
Blendon R. and al., "Satisfaction with Health Systems in Ten Nations", Health Affairs 22 (3), (Summer 1990) 185-192
Schoen C. et al., “Primary Care and Health System Performance: Adults’ Experiences in Five Countries,
Health Affairs” ~Web Executive, 28 oct 2004.
Analyse critique de la performance
Commonwealth Fund (2004)
Análise crítica do desempenho
Commonwealth Fund (2004)
(suite)
 Prazo para obtenção dos serviços mais longos
– Consultas com médicos de família ou com especialistas
– Admissão em centros hospitalares ou uma cirurgia eletiva
 Afiliação a um médico de família: último lugar com os
Estados Unidos
 Coordenação dos cuidados: último lugar com os
Estados Unidos
– Menos transmissão de informação médicos especialistas e dos
centros hospitalares aos médicos de família
– Os de pior desempenho quanto a
• Repetições de histórias de casos a diferentes profissionais
• Repetição dos mesmos testes porque:
– Prescritos por diferentes profissionais
– Resutados não disponíveis a tempo
• Prontuários médicos indisponíveis quando das consultas com os
médicos
Análise crítica do desempenho
Commonwealth Fund (2004)
(suite)
– Os piores desempenhos…
• Horas de abertura dos consultórios médicos
– O pior desempenho quanto às horas de abertura dos
consultórios médicos
– O menos disponível em horas desfavoráveis
– Menos alternativas à consulta médica, exceto urgências
• Utilização das urgências hospitalares
– A mais elevada países analisados
– Para condições médicas impróprias em sala de urgência
– Com os mais longos tempos de espera nas urgências
Algumas explicações hipotéticas
Na origem do próprio princípio da
integralidade…
– Cobertura limitada aos serviços médicos e
hospitalares?
– Sistema com uma tendência médico-hospitalocentrista?
– Freio à interprofissionalização e à
subsidiariedade?
Uma gama de serviços que se reduz direta
ou indiretamente pela transferência foraestabelecimento?
Algumas explicações hipotéticas
Uma privatização lentamente progressiva
sobre:
– O financiamento ?
– O fornecimento de serviços?
– A propriedade ?
Uma pesada tendência à especialização em
detrimento dos serviços de base ?
Grande tendência à especialização: alguns
dados
Demografia médica
– 27% dos estudantes de Medicina escolhem a Medicina
de Família
Depreciação da Medicina de Família no tempo
– Formação fornecida
• Majoritariamente pelos médicos especialistas
• Majoritariamente em hospitais universitários
– Desestímulo financeiro
• Médico de família = 75 % de médicos especialistas e 58 % de
cirurgiões
Enfermeiras: tendência nos últimos 10 anos
– Enfermeiras auxiliares: diminuição de 22%
– Enfermeiras licenciadas: aumento de 7 %
Algumas lições para o futuro…
Em resumo:
As coisas mudaram…
Saúde mantida, porém…
Eqüidade na utilização, porém…
Baixa visível
– Eqüidade do financiamento…
– Desempenho…
– Percepção…
Explicações possíveis preocupantes…
Algumas lições para o futuro…
preocupações canadenses…
« A universalidade dos programas não é uma
questão técnica, mas uma escolha política
baseada nos valores dos membros de uma
sociedade». Deena White (2002)
« A população canadense pensa que a má
gestão e os abusos são a causa dos altos
custos… e prefere, apesar disso, injetar
novos recursos financeiros a fim de
preservar a integridade e os valores
fundamentais do sistema…»
Algumas lições para o futuro…
preocupações canadenses…
A acessibilidade e a qualidade são descritas
como os dois pilares do sistema de saúde, a
acessibilidade sendo uma noção ainda mais
importante para a maioria. A população tem
orgulho de que ricos e pobres tenham
acesso a serviços de saúde de mesma
qualidade no Canadá»… Nuala Kenny (1997)
Algumas lições para o futuro…
preocupações canadenses…
« O componente mais vulnerável do sistema
de saúde canadense é sua universalidade.
As pessoas fazem questão de que todos
tenham acesso ao sistema, mas elas
valorizam, também, a qualidade dos
serviços. Se elas sentem que é impossível
de visar tanto à qualidade, quanto à
universalidade, elas poderiam abandonar a
universalidade… » Fórum nacional sobre a
Saúde (1997)
Algumas lições para o futuro…
… presevar a universalidade… as reformas…
As reformas(André-Pierre Contandriopoulos)
Os sistemas de saúde das províncias
canadenses, como dos países
ocidentais,apesar de sua grande diversidade
e seu arranjo institucional, são afetados
pelos mesmos problemas (penúria, espera,
tensões, atenção primária frágil, fraca
reatividade, qualidade, custos, disparidade
geográfica, etc.)
Algumas lições para o futuro…
… presevar a universalidade… as reformas…
 As reformas têm pouco efeito sobre a dinâmica
de evolução dos sistemas de saúde e sobre seus
problemas.
–
–
Canada: Hall, Bégin, Forum national, Romanow,
Kurby
Québec: Castonguay-Nepveu, Rochon, Clair,
Castonguay
 As forças que orientam os diversos sistemas são
as mesmas em todo os lugares
 Mais: há um grande entendimento sobre o que
seria preciso fazer: integração e qualidade
Algumas lições para o futuro…
… presevar a universalidade… as reformas…
Aspiração legítima da população
+
Controle das despesas do sistema de saúde
Integração
« É possível fazer mais e melhor com os recursos
existentes, transformando as modalidades de
organização do sistema de saúde e as práticas»
+ competição
Reforma pela privatização
+ coordenação
Reforma pela integração
… Preservar a universalidade…
… o exemplo do Québec…
Transformação estrutural importante voltadas para
os estabelecimentos fundidos localmente (serviços
comunitários, serviços hospitalares, serviços de
albergue, saúde e social)
Dois princípios motores:
– Responsabilidade populacional
– Hierarquização dos serviços
Esforços importantes de regulação da gestão e de
imputabilidade
Ênfase no acesso e nos volumes de segunda linha
(média complexidade), atualmente
Disposições legislativas: frear a privatização e
enquadrar a parceria público-privada
… o exemplo do Québec…
… os desafios residuais…
Vigia sobre os efeitos
Visar e ter sucesso na primeira linha (atenção
primária)
Reconfigurar os subsistemas para fazer acontecer
uma real «integração»
Visar uma melhoria continuada da «qualidade »
(desempenho clínico), mais que uma revisão da
« cesta de serviços »
Operar uma imputabilidade quanto à
responsabilidade populacional
Gerir uma mudança radical
Em conclusão…
…
…
…
« Você só pode resolver um problema se for a
partir da mesma fonte ou pensamento que o
criaram »
Albert Einstein
Muito obrigado !
Partager un « système de valeurs »
Pertinence
Qualité
Rêve
R
é
a
l
i
t
é
Efficience
Équité
Gouverner: métier impossible
Source: Michèle Rocard
PARADOXES DES RÉFORMES
Le paradoxe de l’impulsion du changement:
Pour réussir un changement doit être simultanément
une démarche délibérée, rationnelle, planifiée,
décidée et mise en œuvre par les responsables
administratifs et politiques du système de soins (top
down) et en même temps pour s’implanter
concrètement il faut qu’il soit un phénomène
émergent, négocié, qui se construit, acquière du
sens et prend forme au cours de sa réalisation en
fonction des initiatives des agents locaux (bottom
up).
PARADOXES DES RÉFORMES
Le paradoxe de la mise en œuvre du changement
Le changement est un processus social complexe qui
demande des idées, du leadership, du temps, des
informations, des compétences de haut niveau et des
ressources matérielles, financières et humaines souvent
importantes … qui doit être implanté quand les ressources
sont rares, quand il faut agir vite, quand les informations
dont on aurait besoin pour prendre des décisions
rationnelles ne sont pas disponibles, quand personne n’a le
temps de faire autre chose que ce que son travail exige.
PARADOXES DES RÉFORMES
Le paradoxe de la pérennité et du changement:
Ce qui est nécessaire est un changement radical du
système de santé. Or on sait que les les projets de
changements qui ont le plus de chance de réussir
sont petits et ciblés mais que de tels projets ne sont
généralement pas suffisants pour entraîner une
transformation significative et durable du système de
santé (une transformation simultanée des
organisations et des pratiques).
PARADOXES DES RÉFORMES
Paradoxe de la gouverne politique du changement
:
Les gouvernants dans les sociétés démocratiques sont élus
par la population et doivent la gérer. La population sur
laquelle s'exerce leur autorité et exactement la même que
celle qui leur confère cette autorité. Plus leurs décisions de
gestion sont dérangeantes plus ils prennent le risque de
perdre leur légitimité et donc leur capacité à mettre en
œuvre des changements…
D’autant plus que les qualités requises pour être élus ne
sont pas les mêmes que celles nécessaires pour exercer les
fonctions de gouvernance…
Source : Michèle Rocard (p38-39) In : Crépu, M ; Ferry, L ; Rocard, M ; Valadier, P. Gouverner métier impossible , Paris : elema 2007
MERCI !