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ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO –
RELATO DE CASO
ACESSO TRANSCONJUNTIVAL NO TRATAMENTO
DE FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO –
RELATO DE CASO
TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH IN THE TREATMENT
OF FRACTURE OF ZYGOMATIC BONE –
CASE REPORT
Daniel Dias ANGELIM *
Leonardo de FREITAS SILVA **
Ricardo Franklin GONDIM ***
Germano de Lelis BEZERRA JUNIOR ****
Manoel de Jesus Rodrigues MELLO *****
Abrahão Cavalcante Gomes de Souza CARVALHO ******
__________________________________
* Acadêmico do curso de Odontologia da Faculdade Católica Rainha do Sertão, Quixadá - Ce. E-mail:
[email protected]
** Mestrando em CTBMF da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA) - UNESP. E-mail:
[email protected]
*** Especialista em CTBMF, STAFF do Instituto Dr. José Frota, Fortaleza - Ce. E-mail:
[email protected]
**** Mestrando em CTBMF da Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP-UPE. E-mail:
[email protected]
***** Especialista em CTBMF e mestre em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Ceará (UFC), Fortaleza - Ce. E-mail: [email protected]
****** Especialista em CTBMF, Mestre e Doutor em CTBMF pela Faculdade de Odontologia de
Araçatuba (FOA) - UNESP. E-mail: [email protected]
ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso
zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015.
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RELATO DE CASO
RESUMO
O acesso transconjuntival associado à cantotomia lateral propicia uma
boa visualização da região periorbitária, podendo-se abordar principalmente a área
do rebordo infraorbitário, assoalho de órbita e sutura fronto-zigomática. Também,
proporciona um resultado favorável do ponto de vista estético, evitando as
complicações observadas em acessos transcutâneos realizados na pálpebra inferior,
como o ectrópio cicatricial. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um paciente
de 40 anos de idade, gênero masculino, vítima de queda de altura apresentando
fratura do zigomático. O paciente foi tratado através do acesso transconjuntival
associado à cantotomia lateral para a redução e fixação dos cotos fraturados
utilizando placas e parafusos do sistema 1.5. Atualmente, o paciente se encontra
em acompanhamento pós-operatório de 90 dias sem queixas estéticas ou
funcionais. Deste modo, pode-se observar que a abordagem da fratura do osso
zigomático através do acesso transconjuntival se mostrou adequada sem nenhum
tipo de complicação pós-operatória no caso relatado.
ABSTRACT
The transconjunctival approach combined with lateral canthotomy
permits a good view of the orbital region, it can be used mainly to the infraorbital
region, orbital floor and fronto-zygomatic suture, besides that, it provides a favorable
result on aesthetic point of view and avoiding complications as seen in
transcutaneous approaches performed on low eyelid, like cicatricial ectropion. The
aim of this study is to show a case of a 40 years old patient, male, victim of height
drop showing zygomatic fracture.
The patient was treated through the
transconjunctival approach combined with lateral canthotomy to the reduction and
fixation of the fractured stumps using plates and screws of 1.5 systems. 90 days
follow-up patient showed no aesthetic or functional complaints. Therefore, it can be
observed the zygomatic fracture managing through the transconjunctival approach
shows itself adequate without any kind of post-surgical complications on the related
case.
Unitermos: Fixação de Fratura; Zigoma; Fraturas Orbitárias.
Uniterms: Fracture Fixation; Zygoma; Orbital Fractures.
INTRODUÇÃO
Os primeiros relatos a respeito da utilização do acesso transconjuntival
(BOURQUET, 1924) em cirurgia cosmética para realizar a remoção do excesso de
gordura palpebral (ARAÚJO; CAVALIERI; PEREIRA et al., 2006). O acesso
transconjuntival foi proposto através de uma única incisão (MANSON; 1987 e
WAITE; CARR, 1991) realizando ou não o método de extensão lateral (ARAÚJO;
CAVALIERI; PEREIRA et al., 2006).
O complexo zigomático está situado anatomicamente no terço médio
da face e devido a sua projeção anteriorizada é bastante acometido por
traumatismos (PAULESINI-JUNIOR; FARIAS; AQUATI et al., 2008). É a estrutura
óssea facial mais sujeita a fraturas depois dos ossos próprios do nariz (PAULESINIJUNIOR; FARIAS; AQUATI et al., 2008). Os fatores que mais frequentemente
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provocam estas fraturas são as agressões físicas, os acidentes motociclísticos e
esportivos (PAULESINI-JUNIOR; FARIAS; AQUATI et al., 2008).
Com a evolução dos sistemas de fixação, os cirurgiões buscaram
alternativas de incisões que propiciassem acesso adequado com resultados
estéticos satisfatórios (ARAÚJO; CAVALIERI; PEREIRA et al., 2006). A opção de
realizar o acesso transconjuntival em fraturas da área zigomática-orbitária,
proporciona ao cirurgião excelente campo de visão da área traumatizada, tendo
baixo índice de complicações e ótimos resultados estéticos. Este tipo de abordagem
evita complicações inerentes às incisões transcutâneas na pálpebra inferior como
retração palpebral, cicatrizes perceptíveis e ectrópio cicatricial (TOLEDO;
AZEVEDO, 2011). A desvantagem comumente citada pelos profissionais que
realizam esse procedimento é a limitação de campo operatório, que pode ser
facilitada ou contornada pela utilização de cantotomia lateral (ARAÚJO;
CAVALIERI; PEREIRA et al., 2006).
Objetivo deste trabalho foi relatar caso clínico de paciente portador de
fratura do osso zigomático tratado com técnica do acesso cirúrgico transconjuntival.
Justifica-se demonstrar viabilidade do tratamento da fratura do complexo zigomático
não cominutiva, através único acesso e, dois pontos de fixação.
CASO CLÍNICO
Paciente S. G. P., gênero masculino, 40 anos, feoderma, vítima de
queda de altura há 20 dias, foi encaminhado ao Ambulatório de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista Memorial de Fortaleza
queixando-se de um “afundamento na face”. Ao exame extra bucal, foi evidenciada
assimetria facial, com diminuição da projeção anteroposterior do osso zigomático
esquerdo. À palpação um degrau ósseo no arco zigomático, sutura frontozigomática, pilar zigomático-maxilar e rebordo infra orbital do mesmo lado, paralisia
do VII par craniano do lado esquerdo. O paciente não referia queixas visuais ou
limitação de movimentação ocular no olho afetado. Queixava-se, porém, dormência
no lábio superior. Ao exame imaginológico, observou-se pela radiografia velamento
do seio maxilar esquerdo, solução de descontinuidade óssea na sutura frontozigomática e, na margem infraorbitária esquerda.
Pela Tomografia
Computadorizada (T.C.), na vista do corte axial, notou-se a preservação da parede
medial da órbita, o alinhamento adequado da fratura na parede lateral da órbita e,
imagem hiperdensa no seio maxilar esquerdo (Figs. 1, 2, 3 e 4).
O paciente submetido a tratamento cirúrgico sob anestesia geral e
intubação nasotraqueal. Após anestesiado, procedeu-se a antissepsia intra e extra
oral, aposição de campos cirúrgicos, aplicação de pomada oftalmológica nos olhos
(Epitezam®), confecção de reparo da pálpebra inferior com fio de sutura com Nylon
5-0, infiltração da região periorbitária com anestésico local (Xylocaína a 2% com
epinefrina 1:100.000) sendo aguardado o tempo de latência do anestésico.
Posteriormente, foi realizada a cantotomia lateral, seguida de incisão subconjuntival,
dissecção do plano por via pré-septal, além de incisão do periósteo. Logo foi
descolado retalho subperiostal, com cuidado para evitar compressão do globo
ocular. Retalho rebatido e afastado com auxílio de um afastador do tipo Senn Muller
e, globo ocular afastado com afastador tipo maleável. Em seguida, foi descolada a
região fronto-zigomática pelo mesmo acesso para visualização da fratura nesta
região anatômica.
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Fig. 1 - Paciente sob vista frontal mostrando paralisia facial do lado esquerdo.
Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista
Memorial de Fortaleza.
Fig. 2 - Paciente sob vista frontal mostrando paralisia facial do lado esquerdo.
Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista
Memorial de Fortaleza.
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Fig. 3 - Paciente sob vista frontal mostrando radiografia.
Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista
Memorial de Fortaleza.
Fig. 4 - Paciente sob vista frontal mostrando a tomografia.
Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista
Memorial de Fortaleza.
ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso
zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015.
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RELATO DE CASO
Foi realizada a redução anatômica da fratura com auxílio de um gancho
de Barros. Posteriormente, foi efetuada sua fixação através de placas e parafusos
de fixação do sistema 1.5 mm na região fraturada na margem infraorbitária e, na
sutura fronto-zigomática de acordo com a necessidade do caso (Figs. 5, 6, 7 e 8).
Fig. 5 - Rebordo infraorbitário esquerdo exposto.
Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista
Memorial de Fortaleza.
Fig. 6 - Rebordo infraorbitário esquerdo exposto e, fixação do rebordo com placas e parafusos do
sistema 1.5.
Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista
Memorial de Fortaleza.
ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso
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Fig. 7 - Rebordo infraorbitário esquerdo exposto e fixação do rebordo com placas e parafusos do
sistema 1.5.
Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista
Memorial de Fortaleza.
Fig. 8 - Rebordo infraorbitário com radiografia de controle pós-operatório.
Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista
Memorial de Fortaleza.
Finalmente, foi realizada uma sutura contínua simples para a incisão
subconjuntival com fio Vycril 5-0, seguida de sutura intradérmica para a cantotomia
lateral com o fio de Nylon 5-0. O paciente foi medicado com antibiótico, corticoide e
anti-inflamatório no pós-operatório, associado ao uso de colírios com as mesmas
propriedades farmacológicas.
Atualmente, o paciente se encontra em acompanhamento pósoperatório de 90 dias, com boa cicatrização da região operada e, sem queixas
estéticas ou funcionais (Figs. 9 e 10).
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Fig. 9 - Paciente em acompanhamento pós-operatório de 90 dias em vista frontal.
Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista
Memorial de Fortaleza.
Fig. 10 - Paciente em acompanhamento pós-operatório de 90 dias em vista lateral.
Fonte – Acervo do Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial do Hospital Batista
Memorial de Fortaleza.
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zigomático – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 8, p. 445-455, ago., 2015.
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RELATO DE CASO
DISCUSSÃO
O acesso transconjuntival é uma técnica já bem estabelecida na
literatura utilizada no tratamento das fraturas do osso zigomático. A técnica dá
acesso cirúrgico para as regiões de margem infraorbitária, sutura fronto-zigomática e
corpo do osso zigomático. Esta técnica procede via palpebral, com incisão iniciando
por via conjuntival, na porção interna da pálpebra (TIMOTEO; CHAGAS;
RAPOPORT et al., 2009).
Para a realização da cantotomia, a rima lateral da pálpebra é incisada
em aproximadamente 5 mm de extensão lateral e, em seguida promove-se uma
dissecção aprofundando o plano anatômico até a região subconjuntival (ELLIS;
ZIDE, 2006). A partir daí, existem duas vias de dissecção que permitem o acesso
cirúrgico, a via pré-septal e a via retrosseptal (ELLIS; ZIDE, 2006). Na primeira, a
dissecção caminha a frente do septo que isola o conteúdo adiposo da órbita,
evitando o herniamento deste conteúdo para o sítio cirúrgico (WESLEY, 1998). Já
na via retrosseptal, a dissecção ocorre por via adiposa até o plano do periósteo,
sendo necessário o cuidadoso afastamento deste tecido para visualização ideal do
campo operatório.
Em seguida, o periósteo é incisado e descolado para
visualização dos cotos fraturados de forma direta (WESLEY, 1998).
A via pré-septal necessita de uma dissecção mais apurada e de forma
mais complexa, fazendo com que a maioria dos cirurgiões não utilize esta técnica.
No entanto, o fato de evitar a exposição do conteúdo adiposo da órbita facilita a
visualização do campo operatório e, consequentemente, a redução e fixação
adequada da fratura (GRAF; AUERSWALD; BERNARDES et al., 2001).
A abordagem da fratura por via de acesso retrosseptal se torna de fácil
realização por ser mais direto, mas a utilização desta via torna eminente o
aparecimento de gordura periorbitária, que não causa nenhum efeito maléfico
(ELLIS; ZIDE, 2006). A herniação da gordura periorbitária pode resultar em reações
indesejáveis como atrofia pós-operatória e retração palpebral (ILANKOVAN, 1991).
Com a realização de 35 acessos transconjuntivais pré-septais e 17 retrosseptais, foi
observado que 2 pacientes evoluíram com entropio e, 1 com triquíase dos
submetidos ao acesso retrosseptal e, que apenas 1 paciente evolui com triquíase
dos submetidos ao acesso pré-septal (NOVELLI; FERRARI; SOZZI et al., 2011).
No caso apresentado foi optada pela via pré-septal, podendo-se obter uma boa
visualização do campo operatório, sem nenhum tipo de herniação da gordura
periorbital.
Como principal vantagem do acesso transconjuntival, pode-se citar
uma cicatrização mais estética quando comparada às demais técnicas de acesso
periorbitário, como o acesso subtarsal, subciliar e infraorbitário, pois a cicatriz se
localiza na conjuntiva da pálpebra inferior. Como desvantagens, algumas
complicações são possíveis de ocorrer, como o entrópio cicatricial, lesões diretas do
globo ocular, aumento de exposição de esclera do globo ocular, injúria ao sistema
de drenagem lacrimal, dano à lâmina tarsal, mau posicionamento da sutura da rima
palpebral lateral e granuloma conjuntival, em reação à sutura da conjuntiva. No
entanto, os índices de complicações associados a esta técnica são baixos (DUTRA;
KRAUSE; SCHNEIDER et al., 2004).
No estudo realizado com 154 acessos transconjuntivais, observaram os
autores que as complicações foram mais frequentes nos pacientes que já haviam
sido submetidos a cirurgias prévias com incisão na região palpebral (YAMASHITA;
ANGELIM, D. D.; FREITAS SILVA, L.; GONDIM, R. F. et al., Acesso transconjuntival no tratamento de fraturas do osso
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KISHIBE; SHIMADA, 2014). No caso apresentado foi a primeira vez que o paciente
foi submetido a tratamento cirúrgico para fratura orbitária, não sendo observado
nenhum tipo de complicação, como observado na literatura.
Com 45 acessos transconjuntivais, foi observado que somente 02
pacientes apresentaram entrópio cicatricial, sendo acreditado que a causa para esta
complicação poderia ter sido a não realização da cantotomia lateral ou a ausência
da sutura de Frost ou tassorrafia após a cirurgia (RIDGWAY; CHEN; LEE, 2009).
No trabalho apresentado foi realizada a cantotomia lateral, mas não foi utilizada a
sutura de Frost.
Como indicações desta técnica, podem-se citar casos de fratura de
osso zigomático com deslocamento acentuado de margem infraorbitária, defeitos de
assoalho de órbita que necessitem de reconstrução através de enxertos ou
biomateriais e, pacientes que tenham uma grande exigência estética na face. Como
contraindicações, vêm-se defeitos maiores que acometam a região medial de órbita,
pela limitação de acesso nesta região (ISHIZUKA, 2012).
Trabalho com 15 paciente submetidos a tratamento de fraturas
orbitárias através do acesso transconjuntival, sendo necessária a realização de
cantotomia lateral em 5 pacientes para a redução e fixação da sutura frontozigomática (SANTOSH; GIRADDI, 2011). Problemas referentes à campo de visão
em fraturas orbitárias associadas ou múltiplas não havendo necessidade da
realização de cantotomia lateral no trabalho realizado (NOVELLI; FERRARI; SOZZI
et al., 2011). No caso relatado a cantotomia lateral se mostrou necessária para
redução e fixação da fratura ao nível na sutura fronto-zigomática, concordando com
os achados (SANTOSH; GIRADDI, 2011).
Trabalho com 40 pacientes portadores de fraturas orbitárias, chegaram
à conclusão de que fraturas de complexo zigomático não cominutivas podem ser
adequadamente tratadas através do acesso transconjuntival associado à cantotomia
lateral, e que a utilização de dois pontos de fixação, o rebordo infraorbitário e a
região fronto-zigomática, promove uma estabilidade do segmento fraturado (LEE;
LEE; CHOI et al., 2006). No caso apresentado foi optado pela utilização de dois
pontos de fixação, o rebordo infraorbitário e região fronto-zigomática, mostrando-se
uma fixação estável com a utilização de um único acesso, sem a necessidade de
incisões adicionais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir do caso exposto, a técnica de acesso transconjuntival via préseptal associado à cantotomia lateral, para tratamento cirúrgico de fratura do
complexo zigomático, proporcionou um excelente campo de visão em áreas como
sutura fronto zigomática, margem inferior de órbita, como também assoalho de
órbita, dando ao cirurgião condições favoráveis para a redução e fixação da fratura,
como também propiciar ao paciente um bom resultado estético.
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_______________________________________
* De acordo com as normas da ABNT e da Revista de Odontologia da ATO.
o0o
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