Cirurgias Minimamente Invasivas o Momento Atual e o Futuro
Francisco J. Candido dos Reis
Departamento de Ginecologia e
Obstetrícia da FMRP-USP
O Início…
• Em 1805, Phillip Bozzini desenvolve o
cistoscópio.
• Durante o século 19, lentes, fontes de luz,
e endoscópios evoluem.
• Em 1901, George Kelling usou um
cistoscópio através da parede abdominal
para avaliar o efeito do pneumoperitônio.
Em 1910, publicou seus resultados em
seres humanos.
• Em 1910, Hans Christian Jacobaeus
introduziu o termo "laparoscopia". Relatou
sua experiência clínica com 17 casos.
…Primeiros Procedimentos…
• Em 1930, John Ruddock difundiu a
laparoscopia nos Estados Unidos.
• Em 1933, Karl Fervers descreveu a lise de
aderências por laparoscopia utilizando
cautério.
• Três anos depois, Boesch realizou a
primeira esterilização laparoscópica por
eletrocoagulação da trompas.
• Em 1976, no entanto, 60% das laqueaduras
foram realizadas por laparoscopia nos
Estados Unidos.
…O Desenvolvimento…
• Durante meados dos anos 1960 e 1970, Kurt
Semm apresentou diversos aperfeiçoamentos
incluindo: insuflador automático, irrigador de
sucção, instrumentos mais seguros de
eletrocoagulação, morcelador elétrico para
miomas.
• Em 1971, Harrith Hasson contribuiu para a
segurança da laparoscopia, com o
desenvolvimento do trocater de Hasson.
• Em 1983, Kurt Semm realizou a primeira
apendicectomia laparoscópica.
• Em 1986, Erich Mühe relatou a primeira
colecistectomia laparoscópica.
…Introdução da Vídeo-cirurgia…
• Durante os anos 1970 e início de 1980,
Camran Nezhat desenvolveu o sistema
de vídeo para cirurgia laparoscópica
– Permitiu a atuação de equipes e realização
de cirurgias mais complexas
– Melhorou a ergonomia da equipe
– Melhorou a capacidade de documentação
…Situação Atual
Sempre que existente uma cavidade
ou uma cavidade pode ser criada, a
laparoscopia
é
indicada
e,
provavelmente, preferível. Os fatores
limitantes são a habilidade e experiência
do cirurgião e a disponibilidade de
instrumentos adequados.
Camran Nezhat
Vantagens Comprovadas das Cirurgias
Minimamente Invasivas
•
•
•
•
•
Tão eficaz quanto a cirurgia clássica
Menor perda sanguínea
Menos dor
Menor permanência hospitalar
Retorno mais rápido às atividades
habituais
• Menor custo global
Laparoscopia nos Tumores Benignos
do Ovário
(Medeiros, et al., Cochrane Database Syst Rev 2005)
Parâmetro
Impacto
A duração média da cirurgia foi maior
MPD = 11,39 min ( IC 95% 0,57-22,22).
Diminuição de morbidade febril
OR = 0,34 (IC 95% 0,13-0,88).
Redução de complicações intra e pós-operatórias
OR = 0,26 (IC 95% 0,12-0,55)
Redução da dor pós-operatória (EAV)
MPD = -2,36 (IC95% -2,07 a -2,03)
Tempo médio de internação menor
MPD = -2,79 dias (IC 95% -2,95 a -2,62)
Redução do custo total
MPD =$ 1.045 (95% CI -1361 a -726,97)
Histerectomia Minimamente Invasiva
(Barlow, et al. Datase Cochrane Syst Rev 2006)
Histerectomia Vaginal x Histerectomia Abdominal
Menor tempo de internação (diferença média de 1 dia, 95% CI 0,7 -1,2)
Mais rápido retorno às atividades habituais (diferença média de 9,5 dias, IC 95% 6,4-12,6)
Menor número de infecções ou febre (OR 0,42, IC 95% 0,21-0,83)
Histerectomia Laparoscópica x Histerectomia Abdominal
Menor perda de sanguínea (diferença média 45,3 ml, 95% CI 17,9-72,7)
Menor permanência hospitalar (diferença média de 2 dias, 95% CI 1,9-2,2)
Mais rápido retorno às atividades habituais (diferença média 13,6 dias, IC 95% 11,8-15,4)
Menos infecções de ferida ou febre (OR 0,32, IC 95% 0,12-0,85)
Maior tempo cirúrgico (diferença média de 10,6 minutos, 95% IC 7,4-13,8)
Mais lesões do trato urinário (OR 2,61, IC 95% 1,22-5,60)
Histerectomia Laparoscópica x Histerectomia Vaginal
Resultados semelhantes, exceto tempo cirúrgico (diferença média 41,5 min, 95% CI 33,7-49,4)
Histerectomia Total Laparoscópica x Histerectomia Vaginal Assistida por
Laparoscopia
Resultados semelhantes, exceto tempo cirúrgico (diferença média 25,3 min, IC 95% 10-40,6)
Laparoscopia de Prenhez Ectópica
(Odejinmi, et al., 2011)
Localização (n)
Pacientes
hemodinamicamente estáveis
Laparoscopia
n (%)
Trompa (470)
Laparotomia
n (%)
396/415 (95,5%) 19/415 (4,5%)
Pacientes com instabilidade
hemodinâmica
Laparoscopia
n (%)
Laparotomia
n (%)
45/55 (82%)
10/55 (18%)
Ovário (15)
11/11 (100%)
0 (0%)
04/04 (100%)
0 (0%)
Cornual (19)
12/11 (92%)
12/01 (8%)
07/07 (100%)
0 / 7 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
01/01 (100%)
0 (0%)
418 (95,5%)
20 (4,5%)
57 (85%)
10 (15%)
Cicatriz de Cesárea(1)
Total (505)
Laparoscopia x Laparotomia
(Odejinmi, et al., 2011)
Vídeo-laparoscopia na Endometriose
(Sutton CJ, et al., 1997)
DPC
Laparoscopia
Tratamento cirúrgico
Endometriose
Estágio I-III
Expectante
Randomização
Inclusão no estudo
Cirurgia para os casos
expectantes sintomáticos
3 meses
6 meses
1 ano
Avaliações
Cirurgia: vaporização LASER de todos as lesões visíveis, adesiolise e transecção de inervação uterina
Efeito do Tratamento
(Sutton CJ, et al., 1997)
Procedimento inicial
Avaliação de 6 meses
Melhora da DPC
Cirúrgico
Expectante
32
31
20 (62.5%)
7 (22,6%)
Cirurgia aos 6 meses
Avaliação de 1 ano
Melhora da DPC
P
<0,01
24
32
23
21 (65,2%)
15 (71%)
NS
Laparoscópica e Câncer de Endométrio
(TOZZI et al., 2005)
• Análise segundo a “intenção de tratar”
• Conversão para laparotomia nos casos de doença
peritoneal ou de complicações intra-operatórias
• Linfadenectomia pélvica: IBG1 e congelação
• Linfadenectomia pélvica e aórtica
– Estadio>I
– Estadio I G3, IBG2 e IC (congelação)
• Nos casos de estadio II oculto (D&C): histerectomia
radical tipo II
• Nos casos de estadio III e IV: citorredução por
laparotomia
Cirurgia Laparoscópica
(TOZZI et al., 2005)
271 pacientes
(1995 – 2002)
Excluídas
28*
Optaram por
laparoscopia
127
Randomizadas
122
Laparotomia 59
* Diâmetro transverso>8 cm
Laparoscopia
63
Cirurgia Laparoscópica
(TOZZI et al., 2005)
Parâmetro
P
Laparoscopia
Laparotomia
63
59
Conversões
5 (7,9%)
-
Linfadenectomia pélvica
52 (84%)
49 (83,5%)
NS
Linfadenectomia aórtica
38 (60,3%)
36 (61,2%)
NS
Número de linfonodos
28,6 (18-61)
25,4 (16-54)
NS
3 (4,7%)
9 (15,2%)
0,082
15 (23,8%)
28 (47,4%)
0,011
5 (7,9%)
25 (42,4%)
0,001
Número de casos
Complicações
Intra-operatórias
Pós-operatórias precoces (<15d)
Pós-operatórias tardias (15d – 6m)
Laparoscopia e Sobrevida
Autor
Parâmetro
Laparoscopia
Laparotomia
(ELTABBAKH, 2002)
5 anos
Casos
Sobrevida livre
Recorrência pélvica
Recorrência sistêmica
100
92 (92%)
4
3
86
76 (88,4%)
5
4
(KIM et al., 2005)
3 anos
Casos
Sobrevida livre
Recorrência pélvica
Recorrência sistêmica
74
73 (97,5%)
1
0
168
166 (98,6%)
0
2
(ZAPICO et al., 2005) Casos
3 anos
Sobrevida livre*
Recorrência pélvica
Recorrência sistêmica
38
31(93,9%)
1
1
37
30 (93,3%)
1
1
(MALUR et al., 2001) Casos
~3 anos
Sobrevida livre**
Recorrência pélvica
Recorrência sistêmica
37
31 (97,3%)
1
33
29 (93,3%)
2
Avaliação de Qualidade de Vida
Escore SF
SF-36
(ZULLO et al., 2005)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*†
*
*
0
*‡
1
Meses
* P < 0,05 vs controles
† P < 0,05 vs linha de base
‡ P < 0,05 vs laparoscopia
§ P < 0,05 vs primeiro mês
*†
*†
*†
‡§
*†
‡§
2
6
Laparoscopia
Laparotomia
Controle
Gynecologic Oncology Group Study
(LAP2)
Complicações e Eventos Adversos
Complicações e Eventos
Adversos
Laparotomia
Laparoscopia
N
%
N
%
P
Complicações intra-operatórias
69
8
160
10
.106
Eventos adversos pós-operatório
(grau ≥ 2)
191
21
240
14
<.001
Transfusão de sangue
66
7
143
9
.280
Antibióticos
211
23
274
16
<.001
Readmissão
59
7
96
6
.413
Reoperação
22
2
48
3
.523
Mortes relacionadas com o
tratamento
8
1
10
<1
.404
845
94
867
52
<.001
Permanência hospitalar> 2 dias
Risco de Conversão para Laparotomia
Walker J L et al. JCO 2009;27:5331-5336
©2009 by American Society of Clinical Oncology
Laparoscopia x Laparotomia nos
Tumores Iniciais do Ovário
Número de Pacientes
Laparoscopia Laparotomia
Hua
10
11
Ghezzi
15
19
Chi
20
30
Ghezzi F, et al. Gynecologic Oncology 2007;105 (2):409-13
Hua KQ, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005; 85(3):169-72
Chi DS, et al. Am J Obstet Gynecol 2005;192(5):1614-9
Laparoscopia
Tempo operatório (min)
Hua
Ghezzi
Chi
Perda sanguínea (ml)
Hua
Ghezzi
Chi
Número de linfonodos
Hua
Ghezzi
Chi
Complicações pós-operatórias
Hua
Ghezzi
Chi
Laparotomia
p
298
377
321
182
272
276
<0,05
0,002
0,04
280
250
235
346
400
347
<0.05
NS
NS
25
25
19
27
25
21
NS
NS
NS
2
2
0
7
8
2
0,05
NS
NS
Laparoscopia x Laparotomia no Tratamento
Radical do Câncer de Colo Uterino
Laparoscopia (90) Laparotomia (35)
P
Tempo cirúrgico (min)
262,99 ± 67,60
217,2 ± 71,56
0,001
Perda sanguinea (ml)
369,78 ± 249,94
455,14 ± 338,05
NS
Número de linfonodos
21,28 ± 8,39
18,77 ± 9,47
NS
Complicações intra-operatórias
8 (8%)
3 (8%)
NS
Complicações pós-operatórias
36 (40%)
14 (40%)
NS
Retenção urinária
29 (32%)
10 (28%)
NS
Íleo adinâmico (dias)
1,96 ± 0,62
2,40 ± 1,06
0,025
Urina residual (dias)
10,73 ± 7,23
8,57 ± 6,83
NS
Hospitalização (dias)
13,81 ± 8,33
13,69 ± 6,65
NS
Li G et a l., Gynecol Oncol. 2007;105(1):176-80
Dificuldades
• Complexidade dos procedimentos
• Curva de aprendizagem longa
• Limitações de instrumental
• Visão bidimensional
• Procedimentos muito cansativos
Erros Durante a Cirurgia Laparoscópica
(William H. Parker, 2010)
• Erros de percepção e processamento visual
– Visão bidimensional e focada
– Ausência da percepção tátil
• Falta de experiência
Competência é saber o que fazer, rápida e eficiente.
• Falta de percepção da situação
– Vigilância, planejamento, gestão do tempo,
priorização de tarefas, e evitar distrações
• Desempenho ruim sob estresse e sono
Erros Durante a Cirurgia Laparoscópica
(William H. Parker, 2010)
• Falta de conhecimento / habilidade
• Erros em treinamento
• Utilização de instrumental inadequado
Curva de Treinamento em Laparoscopia
(HOLUB et al., 2003)
Grupo 1
Casos
Grupo 2 Grupo 3
P
35
36
37
T C (HT)
149,5
148,9
140,3
NS
T C (HT + L)
156,3
146,8
142,8
<0,05
Linfonodos (p)
12,4
13,9
15,4
<0,05
Perda sanguínea (ml)
240
232
224
NS
Hospitalização (d)
4,1
3,9
3,7
NS
Complicações
3
1
1
NS
Conversões
3
1
1
NS
Cirurgia Robótica
• Primeira cirurgia robótica (1985)
– PUMA 560 foi usado executar uma biópsia cerebral
sob a orientação por tomografia computadorizada.
• Cirurgia robótica em urologia (1988, Probot) e
ortopedia (1992, Robodoc ®)
• Primeira cirurgia robótica ginecológica para
reanastomose tubária laparoscópica (1998,
Zeus)
• Suporte robótico para câmera laparoscópica
(1994, AESOP ®)
• Tecnologia de telepresença robótica se tornou
comercialmente disponível (2000, da Vinci ®)
Vantagens da Cirurgia Robótica
• Melhor visualização – 3D
• Movimentos intuitivos
• Melhorias mecânicas - os instrumentos
de robótica tem maior flexibilidade
• Estabilização de instrumentos dentro do
campo cirúrgico (elimina o tremor)
• Melhoria da ergonomia para o cirurgião
Cirurgia Robótica
Cirurgia Robótica
Histerectomia Radical Robótica
Parâmetro
Tempo de sondagem vesical
Tempo cirúrgico (min)
Internação (dias)
A perda sanguínea (ml)
Robótica
( n = 7)
Convencional
( n = 6)
P
4 (3-9)
21 (5-28)
0,003
180 (171-220)
138 (120-137.5)
0,05
5 (4-7)
7 (6-7)
0,04
400 (325-1050) 1000 (800-1025)
0,05
Uso de analgésicos opiáceos (ml)
30 (20-46)
53 (43-210)
0,004
No de Linfonodos
14 (12-19)
12 (11-14)
NS
Retorno as atividades (dias)
35 (28-49)
35 (30-42)
NS
Limitações da Cirurgia Robótica
• Necessidade de treinamento cirúrgico
adicional
• Aumento de custos e tempo em sala
cirúrgica
• Dispositivos grandes
• Limitações de instrumentação
• Perda da sensação tátil
• O risco de falha mecânica
Recomendações para Qualificação em
Cirurgia Minimamente Invasiva
• Muitas horas de prática em situações simuladas
e reais são necessárias para adquirir padrões
instintivos na memória de longo prazo.
• Atenção especial deve ser direcionada para a
aprendizagem da anatomia pélvica, técnicas
cirúrgicas adequadas, uso de instrumentos
cirúrgicos e fontes de energia.
• Realizar esforços para aprimorar a gestão das
emergências cirúrgicas e as complicações por
meio de simulação para reduzir o estresse em
situações reais
Considerações Finais
Mesmo que não opte por se
capacitar em cirurgia minimamente
invasiva, o ginecologista deve conhecer
as opções e orientar as pacientes sobre
as possibilidades.