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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
TAIS CARUSO DE SOUZA KAI
RETRAÇÃO ANTERIOR
Alfenas, 2010
TAIS CARUSO DE SOUZA KAI
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RETRAÇÃO ANTERIOR
TAIS CARUSO DE SOUZA KAI
Monografia apresentada ao Programa de Especialização
em Ortodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS
NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Especialista.
Orientador: Prof. Renato Pimentel
Alfenas, 2010
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, com todo carinho, A DEUS, ao meu amor Kai,
aos meus pais e a minha irmã por fazerem parte da minha vida e por estarem ao
meu lado sempre. Amo vocês
3
AGRADECIMENTOS
A Deus,
Pela dádiva da vida, pela graça de ter sua companhia, proteção em todos os
momentos e por enviar anjos em meu caminho para me guiar sempre na direção
certa.
Aos meus Professores
Por dividir todo o conhecimento e a experiência profissional com carinho,
simplicidade e dedicação, estimulando a aprender sempre mais.
Aos meus pais e minha irmã
Pela força, pelos ensinamentos de vida e pela presença constante. Obrigado
pelo carinho e pelo exemplo de luta, perseverança e amor. Grandes responsáveis
pelos passos que trouxeram todo minha formação.
4
Ao meu marido
Meu grande amor, pela compreensão, pelo companheirismo, por acreditar
em mim. Sua força e seu carinho me incentivaram a trilhar este caminho .
Aos amigos
Aos amigos de sempre e aos que fiz durante esta especialização, que levarei
para toda vida. Vou sentir saudades.
RESUMO
As extrações vem sendo muito utilizadas atualmente em tratamentos
ortodônticos e o propósito deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre
mecânicas para retração anterior, fazendo uma abordagem sobre recursos de
ancoragem. Existem as várias técnicas utilizadas hoje em dia para realizar a
retração, dentre elas se destacam a dupla chave, a técnica de deslize e a alça em T
e mini-implantes, usando sempre forças ideais para cada técnica, podendo ser
acrescidas do uso de mini-implantes tanto indiretamente para ancorar como
diretamente apoiando nele.
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ABSTRACT
The extraction has been widely used currently in orthodontic treatment and the
purpose of this study was to review the literature on mechanical
approach to resource
anterior retraction making an
anchorage. There are various techniques used today to make the retraction,
among which stand out the double key, slide technique and T-loop and mini-implants, using always
ideal forces for each technique and may be increased use of mini - implants to anchor both indirectly
and directly supporting it.
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SUMÁRIO
1– INTRODUÇÃO ---------------------------------------------------------------------------------01
2– PROPOSIÇÃO -------------------------------------------------------------------------------- 04
3– REVISÃO DE LITERATURA ------------------------------------------------------------- 05
4- DISCUSSÃO ------------------------------------------------------------------------------------ 41
5- CONCLUSÃO ---------------------------------------------------------------------------------- 45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS -------------------------------------------------------- 46
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1. INTRODUÇÃO
A exodontia de certos elementos dentários usualmente está indicada para a
correção de uma determinada má oclusão, o plano de tratamento deve incluir o
fechamento dos espaços provenientes das extrações.
A fase de retração anterior representa uma importante etapa do tratamento
ortodôntico, na qual o ortodontista precisa manter ou alcançar relevantes objetivos
como a chave de caninos, chave de molares, correção da sobremordida e
coincidência entre as linhas médias. Para que estes objetivos sejam atingidos, fazse necessária uma ótima administração da unidade de ancoragem.
O controle da ancoragem está embasado na terceira lei de Newton, a qual
atesta que para toda ação existe uma reação igual e oposta. Assim, a aplicação de
forças distais para a retração de dentes anteriores é contraposta por forças de
mesma magnitude agindo nas unidades posteriores de ancoragem, em direção
mesial. (THIESEN et al., 2005).
A definição do sistema de ancoragem é de grande importância na condução
de um tratamento ortodôntico com extração de prémolares, devendo ser definida
logo no início do tratamento, pois o gerenciamento de um bom sistema de
ancoragem resultará, sempre, em um bom resultado clínico.
A mecânica de fechamento de espaços pode ser dividida em duas categorias:
a mecânica com fricção, quando há interação arco-bráquete, com deslizamento
entre eles; e a mecânica sem fricção, na qual a força é aplicada por alças.
Independente do recurso mecânico a ser utilizado no fechamento de espaços
é importante que o profissional conheça o sistema de forças que este recurso lhe
oferece, uma vez que este irá determinar como o dente se movimentará. Cada tipo
de movimento dentário necessita de uma magnitude força, acima da qual ocorrerão
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efeitos colaterais, como por exemplo, atraso no movimento dentário, dor, maior
possibilidade de reabsorção radicular e mobilidade dentária.
A técnica ortodôntica de deslizamento é provavelmente a mais utilizada
atualmente.
Na técnica MBT, em tratamentos com extração de pré-molares e apinhamento
anterior, recomenda-se realizar a retração em duas etapas. A primeira etapa
consiste na retração parcial dos caninos utilizando-se retroligaduras “lace-backs” – o
suficiente para a obtenção de espaços para alinhar os dentes anteriores.
O uso do arco de dupla chave com a prescrição da técnica “Straigt-Wire”
Simplificada otimiza os procedimentos de retração anterior, com a vantagem de
exercer um controle simultâneo sobre a angulação da bateria anterior e direção de
intrusão dos dentes anteriores.
Em muitos casos de extração dentária, a inclinação axial dos dentes
anteriores vestibularizados é corrigida inicialmente por retração dos incisivos,
durante o fechamento de espaço inicial. Quando a retração anterior, e a redução do
trespasse horizontal, não for mais possível devido a presença da sobremordida
profunda, a intrusão é iniciada visando a abertura da mordida e o subseqüente
fechamento de espaço. A mecânica de intrusão e retração, se baseia nos princípios
da técnica do arco segmentado, tem como vantagem possibilitar o desenvolvimento
de um sistema de forças preciso e previsível entre o segmento anterior e o
segmento posterior, possibilitando a intrusão pura dos dentes anteriores e o controle
de suas inclinações axiais.
Com a utilização dos mini-implantes, surge um novo conceito de ancoragem
em Ortodontia, denominado ancoragem esquelética, a qual não permite a
movimentação da unidade de reação. A ancoragem esquelética proporciona um
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adequado controle de forças, tanto em magnitude quanto em direção. A utilização
dos miniimplantes é recente na Ortodontia e tem-se mostrado extremamente
promissora. Este recurso vem como uma opção a mais no tratamento ortodôntico, a
fim de simplificar a mecânica e, em alguns casos, viabilizar a terapia, diminuindo o
tempo de tratamento.
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2. PROPOSIÇÃO
A proposta deste trabalho foi expor, baseando-se em publicações científicas,
diversos aspectos referentes à retração anterior, alguns métodos e mecânicas
utilizados e enfocando a importância da ancoragem.
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3. REVISÃO DA LITERATURA
Embora o tema relacionado a extrações ortodônticas tenha sido bastante
controverso no passado, nos dias atuais há um consenso geral de que a extração
dos quatro pré-molares pode ser benéfica em alguns casos. O espaço de 7 mm
proporcionado em cada quadrante pode ser usado para beneficiar o paciente de
uma ou mais das seguintes maneiras: alívio do apinhamento, resultando no
alinhamento estável da dentição; retração dos dentes anteriores superiores para
corrigir o trespasse horizontal em casos de Classe II 1 a divisão; retração dos
incisivos inferiores para auxiliar a correção de casos Classe III; retração dos incisivos
superiores e inferiores para melhorar o perfil facial ou a oclusão em casos de
proinclinação bimaxilar; movimento mesial dos molares, aumentando o espaço para
a erupção dos terceiros molares (McLAUGHLIN et al., 2002).
Segundo Rodrigues (2005), as extrações dentárias têm sido um recurso
bastante útil no tratamento das discrepâncias esqueléticas e dentoalveolares. A
maneira de fechamento dos espaços resultantes destas extrações tem merecido a
atenção de muitos, em alguns tipos faciais permitem o avanço dos dentes
posteriores, com perda de ancoragem, ocupando o espaço necessário para as
retrações. Os tratamentos dos casos de Classe II com extrações, freqüentemente,
requerem cuidados extremos com a ancoragem. A retração anterior precisa ser feita
com pouco ou nenhum avanço dos dentes posteriores. É, portanto, um desafio
controlar a ancoragem posterior com os graves problemas que o setor anterior pode
apresentar, como os severos trespasses verticais e horizontais.
Oliveira et al. (2008) concluíram que a decisão de exodontia de quatro
primeiros pré-molares, em pacientes com maloclusão Classe II, 1ª divisão, baseada
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em critérios adequados para o diagnóstico, parece não ter efeito desfavorável sobre
o perfil facial, desde que bem indicada e sendo levada em consideração a
quantidade de apinhamento, o padrão facial, a espessura e tonicidade dos lábios.
Ancoragem é a palavra usada em ortodontia para definir resistência ao
deslocamento, por isso torna-se necessário conhecer a Terceira Lei de Newton que
diz que para toda ação existe uma reação em sentido contrário e de mesma
intensidade, uma vez que para todo movimento ortodôntico existirá uma reação e
esta por sua vez pode ser de natureza indesejada. (MOYERS, 1991). Assim, a força
distal que age para retrair os dentes anteriores, por exemplo, deve ser oposta por
forças iguais, agindo na unidade de ancoragem em direção mesial (BRAGA et al.,
2002).
O bom ortodontista é aquele que compreende e controla as forças de reação,
pois, normalmente, são essas forças que constituem os efeitos colaterais que podem
influenciar no resultado final do tratamento ortodôntico (ZANELATO et al., 2002).
Segundo Araújo et al. (2006) uma terapia ortodôntica bem sucedida, na
grande maioria das vezes, depende de planejamento criterioso da ancoragem, não
sendo exagero afirmar que este fator é um dos determinantes quanto ao sucesso e
insucesso de muitos tratamentos.
Steiner (1960) afirmou que, durante o tratamento ortodôntico, utilizando-se
somente ancoragem intrabucal convencional, perdia-se aproximadamente um terço
dos espaços proporcionados pelas exodontias de primeiros pré-molares, devido à
mesialização dos dentes posteriores durante o fechamento dos espaços. Salientou,
assim, a necessidade da utilização de métodos alternativos para reforçar a
ancoragem.
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Os fatores responsáveis por requererem uma maior ou menor ancoragem no
tratamento ortodôntico são: relação molar, perfil facial, idade, intensidade da
protrusão maxilar, ângulo de abertura mandibular, discrepância dental (cefalométrica
e de modelo) e curva de Spee. Todos esses fatores devem ser cautelosamente
analisados durante a realização da mecânica ortodôntica de fechamento de
espaços, a fim de garantir, ao final do tratamento, o correto posicionamento dos
dentes anteriores na base óssea (THIESEN et al., 2005).
A fase de retração anterior representa uma importante etapa do tratamento
ortodôntico, na qual o ortodontista precisa manter ou alcançar relevantes objetivos
como a chave de caninos, chave de molares, correção da sobremordida e
coincidência entre as linhas médias. Para que estes objetivos sejam atingidos, fazse necessária uma ótima administração da unidade de ancoragem (MARASSI et al.,
2008).
Segundo Burstone (1982), Marcotte (2001) e Nanda (1997), a ancoragem
ortodôntica pode ser dividida em três tipos: ancoragem do grupo A, ancoragem do
grupo B e ancoragem do grupo C.
No grupo A de ancoragem, os dentes posteriores permanecem praticamente
estáticos, com um movimento mesial mínimo ou até mesmo inexistente dessa
unidade, com a realização da retração máxima dos dentes anteriores. Tipicamente,
no grupo A de ancoragem, os primeiros pré-molares são removidos. No grupo B de
ancoragem, os dentes posteriores podem ser movimentados para mesial cerca de
metade do espaço da extração, sendo que tipicamente os primeiros pré molares são
removidos. Nesses casos, o segmento dentário posterior irá movimentar-se para
mesial na mesma quantidade que os dentes anteriores serão retraídos. O grupo C
de ancoragem ocorre quando os dentes posteriores podem ser movimentados para
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anterior, ou seja, 75% ou mais do espaço conseguido pelas exodontias deve ser
utilizado para a mesialização da unidade posterior. Para propiciar essa protração do
segmento posterior, os segundos pré-molares são geralmente removidos.
Segundo Renfroe (1956), a ancoragem é composta por unidades ou
componentes de resistência. Esses podem ser um único dente, um grupo de dentes,
ou qualquer outra área anatômica da face que, através da utilização de um
dispositivo, pode oferecer resistência ao movimento dentário desejado. Desse modo,
duas fontes de ancoragem podem ser utilizadas: a ancoragem intrabucal e a
extrabucal. A ancoragem intrabucal faz uso dos elementos dentários, das reações
biológicas do tecido ósseo, das superfícies mucosas e da influência da musculatura
(como no caso da placa lábio-ativa,da ancoragem cortical, dos elásticos
intermaxilares, dos dispositivos intramaxilares – arco lingual, barra transpalatina e
botão de Nance - entre outros). Todos esses métodos demonstraram sua efetividade
e aceitação na mecanoterapia ortodôntica. A ancoragem extrabucal utiliza-se de
apoios localizados no crânio e/ou no pescoço. Apresenta como vantagem a
dissipação das forças de reação em áreas fora da cavidade bucal e, assim, certos
efeitos colaterais da aplicação de forças podem ser evitados. Geralmente essas
áreas estão localizadas no crânio ou no pescoço. Porém, a maior desvantagem
desse tipo de ancoragem é que, por tratar-se de um dispositivo removível, depende
da colaboração do paciente para o seu adequado funcionamento.
Segundo Coura e Andrade (2007) o uso de dispositivos intrabucais em
pacientes com ausências dentárias e a utilização de aparelhos extrabucais em
pacientes não colaboradores são situações limitantes para a obtenção da
ancoragem necessária.
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Durante anos, os ortodontistas utilizaram mecânicas com preparo de
ancoragem, aparelhos extrabucais e elásticos intermaxilares como suas principais
ferramentas para estabilização do segmento posterior durante a fase de retração
anterior. Atualmente, podemos contar com os recursos de ancoragem esquelética e,
em especial, com os mini-implantes, que têm se mostrado eficazes como método de
controle de ancoragem, reduzindo significativamente ou dispensando a necessidade
de colaboração dos pacientes, tornando os tratamentos mais previsíveis e eficientes
(MARASSI et al., 2008).
Os dentes, por si só, apresentam mecanismos através dos quais oferecem
resistência ao movimento. Assim, uma estratégia óbvia para o controle da
ancoragem seria concentrar as forças necessárias para a produção do movimento
dentário onde ele fosse desejado, e então dissipar, ao máximo, a força de reação
sobre os demais dentes, deixando a pressão no ligamento periodontal dos dentes de
ancoragem tão leve quanto possível. Um limite, abaixo do qual a força aplicada não
produziria reação, poderia fornecer um controle da ancoragem perfeito, desde que
fosse apenas o necessário para assegurar que o limiar para a movimentação da
unidade de ancoragem não seria alcançado (THIESEN et al., 2005).
Para Begg (1956), Steiner (1960), Storey e Smith (1952), o controle da
ancoragem está relacionado com a quantidade de força gerada pelo dispositivo
durante o mecanismo de fechamento de espaços. Manter a força leve é duplamente
benéfico. Não somente porque minimiza o desconforto e o custo biológico, mas
também porque torna possível criar uma ancoragem efetiva, tirando proveito da
maior área de ligamento periodontal existente no segmento posterior. Begg, em
1956, relatou que através da aplicação de forças diferenciais, era possível controlar
o movimento dentário. Segundo o autor, a perda de ancoragem estaria diretamente
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relacionada ao uso de forças excessivas. O emprego de forças leves recíprocas
movimentaria os dentes anteriores, enquanto os posteriores permaneceriam
estáveis.
No caso do fechamento de espaços resultantes da extração de pré
molares, seria perfeitamente possível reduzir a pressão na ancoragem posterior,
retraindo o canino individualmente contra os outros dentes dentro do arco. Após o
canino ter sido retraído, pode-se adicioná-lo à unidade de ancoragem posterior e,
então, retrair os incisivos. Essa abordagem teria a vantagem da força de reação ser
sempre dissipada na grande área do ligamento periodontal da unidade de
ancoragem (THIESEN et al., 2005). A desvantagem do fechamento de espaço em
duas etapas, em vez de uma, é que esta etapa de fechamento de espaço se torna
mais demorada, talvez o dobro do tempo (PROFFIT et al., 2002).
Segundo Moyers (1991), a mecânica teórica do sistema de força ortodôntico
deve ser conhecida sempre que forças forem empregadas nas diversas situações
durante um tratamento.
Segundo Kvam (1972), um nível de força ótimo não pode ser estabelecido
porque a interação entre os tecidos circundantes e a força ortodôntica está sujeita à
variação individual.
O dente não está livre no espaço, a sua raiz é circundada pelas estruturas de
sustentação do periodonto. Nesse caso, existe um ponto análogo que é denominado
centro de resistência. Uma força simples, atuando no centro de resistência do dente,
produz um efeito de translação deste dente. O centro de resistência de um dente
unirradicular está posicionado no terço coronal da raiz, que pode ser obtido
multiplicando-se por 0,33 a distância entre a crista óssea e o ápice da raiz. Num
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dente multirradicular, o centro de resistência está localizado próximo à bifurcação ou
trifurcação deste (MEIRELES et al., 2007).
O centro de rotação é definido como o ponto em torno do qual o dente gira.
Sua posição pode variar conforme o sistema de forças atuantes, sendo determinada
pela relação momento-força medida no nível do braquete. A magnitude desta
relação também caracterizará o tipo de movimento dentário (FERREIRA et al.,
2008).
Sempre que uma linha de ação de força passar pelo centro de massa de um
corpo livre no espaço, este corpo sofrerá translação. Um exemplo disto seria uma
bola chutada exatamente em seu centro, a bola sofreria traslação, movendo-se em
linha reta sobre sua linha de ação de força. Quando o corpo a ser movido, no caso
do dente, não está livre no espaço e sim rigidamente fixado em sua posição
radicular pelo periodonto, um ponto correspondente ao centro de massa é utilizado:
o Centro de Resistência. De forma análoga ao centro de massa, podemos afirmar
que a força cuja a linha de ação passar sobre o centro de resistência resultará em
traslação do dente. Nos dentes unirradiculares o centro de resistência encontra-se
entre o terço oclusal e o terço médio da raiz, enquanto nos multirradiculares o centro
de resistência estaria 1 a 2 mm apicalmente à furca. Quanto maior o número de
dentes incorporados ao bloco anterior durante a retração, mais apicalmente se
localizará o centro de resistência deste segmento. Podemos afirmar que, sempre
que uma linha de ação de uma força passar distante do centro de resistência, será
gerada uma tendência de rotação do corpo (FERREIRA, 2004).
Segundo Nanda (1997), a mecânica de fechamento de espaços pode ser
dividida em duas categorias: a mecânica com fricção, quando há interação arcobráquete, com deslizamento entre eles; e a mecânica sem fricção, na qual a força é
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aplicada por alças. O movimento de retração desse dente pode ocorrer mediante
inclinações e verticalizações da coroa e/ou raiz ou por um movimento de translação
ou corpo.
Este autor relata ainda, que os objetivos de um tratamento ortodôntico
incluem a obtenção da estética e da harmonia facial, oclusão funcional satisfatória,
função mastigatória eficiente, estabilidade em longo prazo e saúde dos dentes e das
estruturas adjacentes. Em relação ao posicionamento dentário, deve-se priorizar a
obtenção de dentes verticalizados, raízes paralelas e mínimos danos às estruturas
de suporte e dentárias. Para alcançar essas metas é necessário que se obtenha
controle do movimento dentário, dos sistemas de forças aplicados nos dentes, e que
se compreenda a forma como esses se deslocam. Um dos movimentos ortodônticos
mais comuns nos casos tratados com extração consiste na retração dos caninos. Os
caninos são os pilares da oclusão, e o seu posicionamento correto é fundamental
para a função, estabilidade e estética.
A técnica ortodôntica de deslizamento é provavelmente a mais utilizada
atualmente. A praticidade e a simplicidade do manejo de arcos contínuos seduzem
muitos clínicos, que vêem nesta mecânica um fator de otimização da sua prática
diária, especialmente por conta da diminuição do “tempo de cadeira”. No entanto,
essa incontestável simplicidade prática, oculta ardilosas armadilhas no seu decurso.
Como o remédio que se converte em veneno com o erro na dosagem, a facilidade
mecânica pode se transmutar em imensa dificuldade clínica, quando não são
observados os senões da técnica. Aos inconvenientes gerados pelo atrito, que
aumenta a possibilidade de perda de ancoragem, além de diminuir a eficiência
mecânica durante o deslizamento, soma-se o difícil controle da inclinação coronoradicular durante a fase de retração dos dentes anteriores, em casos de extração.
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Frente a tais situações, o clínico deve estar atento para a necessidade de domínio
dos torques nos fios, inclusive em braquetes totalmente programados. Tais torques,
especialmente em pacientes com perdas ósseas, como abordado anteriormente, são
de difícil mensuração e controle, podendo gerar movimentações indesejadas durante
a fase de fechamento de espaços (MEIRELES et al., 2007).
Com a utilização clínica do aparelho pré-ajustado, percebeu-se que também
seria necessário desenvolver uma mecânica que fosse específica ao aparelho, pois
a utilização dos mesmos níveis de força que eram aplicados no Aparelho Arco de
Canto causava alguns efeitos indesejados ao tratamento, tal como o efeito
montanha-russa, ocasionado pelo excesso de força. Os arcos ortodônticos iniciais
não tinham resistência suficiente frente à utilização de correntes elásticas. Esse
excesso de força causava rotação dos dentes localizados próximos aos espaços das
extrações dentárias e alterações no torque e na angulação dos dentes (ZANELATO
et al., 2002).
Ainda os mesmos autores citaram que na técnica MBT, em tratamentos com
extração de pré-molares e apinhamento anterior, recomenda-se realizar a retração
em duas etapas. A primeira etapa consiste na retração parcial dos caninos
utilizando-se retroligaduras “lace-backs” – o suficiente para a obtenção de espaços
para alinhar os dentes anteriores. Na técnica MBT não se preconiza a retração total
dos caninos objetivando reforçar a ancoragem posterior. A segunda etapa,
denominada retração anterior, é a realizada com arco retangular 0,019”x 0,025”,
onde todos os espaços remanescentes das extração dentárias serão fechados
utilizando-se a mecânica de deslize.
Segundo McLaughlin et al. (2002), o arco retangular 0,019” x 0,025” deve ser
o escolhido na realização da mecânica de deslize, pois fios mais finos tendem a
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produzir sobremordida e menor controle de torque, ao passo que fios mais espessos
restringem o livre deslizamento do arco na região dos pré-molares e molares.
Durante os procedimentos de fechamento de espaço, a faixa mais efetiva de
níveis de força varia entre 150 – 200g. Tal procedimento minimiza qualquer
tendência de aprofundamento indesejado da mordida, possibilitando exercer a
mecânica de deslize e o fechamento de espaços eficientes. Para liberar força com
esta intensidade, amarrilhos distais ativos são utilizados (McLAUGHLIN et al., 2002).
Almeida et al., (2006) em estudos sobre a biomecânica do movimento
ortodônticos afirmou que durante a retração anterior é imperioso que não existam
contatos prematuros com os dentes ântero-inferiores, pois podem impedir o
movimento dos dentes superiores para a região posterior. De uma maneira geral, as
forças de retração ocasionam um aumento da sobremordida pela extrusão dos
dentes anteriores durante a movimentação, necessitando de uma fase de
sobrecorreção da sobremordida profunda, anterior à fase de retração propriamente
dita, ao término do nivelamento e alinhamento dentário.
O sistema de retração utilizando-se a mecânica de forças leves consiste em
utilizar fios metálicos de aço 0,008” ou 0,010” associados a módulos elásticos que
são colocados em ganchos soldados na distal dos incisivos laterais superiores e
inferiores no arco retangular 0,019” x 0,025”. As retrações promovem o fechamento
dos espaços das extrações dentárias por intermédio do deslizamento do arco
retangular nas canaletas dos dentes posteriores. As ativações deverão ser feitas a
cada vinte e um dias, com a finalidade de oferecer tempo de reorganização ao
ligamento periodontal, evitando-se aumento do nível de força durante as ativações
semanais ou quinzenais. Na técnica MBT, há três tipos de amarrilhos ativos que
podem ser utilizados na mecânica de fechamento de espaço. O amarrilho ativo tipo
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1 consiste em utilizar um módulo alastik associado a um fio de amarrilho 0,008”,
devendo o elástico ser colocado no gancho da banda dos primeiros molares.
Recomenda-se estirar o elástico o dobro de sua dimensão original durante a
ativação, estando os níveis de força aplicados em torno de 100 a 150g. O amarrilho
ativo tipo 2 tem o mesmo princípio do amarrilho ativo tipo 1, mudando somente o
ponto de colocação do elástico que estará, agora, localizado no gancho do arco na
distal dos incisivos laterais. A grande diferença entre o sistema 1 e sistema 2 de
retração é que o amarrilho estará posicionado no mesmo sentido das canaletas dos
dentes posteriores, bem próximo ao sistema de locomoção dos dentes, que é o arco
retangular. A experiência clínica nos mostra que esse sistema é mais eficiente para
exercer o fechamento de espaço em virtude de a força aplicada estar próxima às
canaletas. O sistema 3 de retração – amarrilho ativo tipo 3 – é uma variação do
sistema 2 de retração, estando o módulo elástico localizado no gancho soldado no
arco. A diferença é que neste sistema devemos conjugar os braquetes dos
segundos pré-molares utilizando-se o próprio amarrilho de retração, deixando-o sem
alastik. A grande vantagem em deixar o braquete dos segundos pré-molares sem
alastik é a diminuição do atrito durante o deslizamento, que é ocasionado pela
ligadura elástica. Outro ponto favorável é que os pontos de aplicação de força estão
mais próximos, diminuindo o grau de deflexão do arco retangular, propiciando
melhor deslizamento (ZANELATO et al., 2002).
Nos casos de fechamento de grandes espaços as molas de níquel-titânio
podem ser usadas no lugar dos módulos eláticos, as molas produzem fechamento
de espaços mais consistentes do que os módulos elásticos. Utilizar 150g de força
com a mola (McLAUGHLIN et al., 2002).
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Ainda os mesmos autores recomendam mensurar o espaço a cada consulta,
esse deve ser de 1 mm por mês, se os espaços não estiverem sendo fechados
como deveriam, ou se o fio não estiver aparecendo gradativamente na distal do tubo
molar, recomenda-se verificar a existência dos possíveis obstáculos: nivelamento
inadequado, bráquetes danificados, níveis incorretos de força, interferência de
dentes antagônicos e resistência do tecido mole.
McLaughing e Bennet (1989), observaram um efeito “cascata” (abertura
de mordida na região de pré-molares, e aumento do aprofundamento da mordida
anterior) com a utilização só de correntes elásticas aplicadas, diretamente, aos
braquetes dos caninos e aos dentes posteriores. Para as retrações dos seis dentes
anteriores juntos, estes autores recomendam a utilização de amarrilhos distais (com
módulos elásticos) estendidos dos ganchos dos segundos molares aos ganchos
soldados nos fios dos arcos. Os autores acreditam que o uso, somente, de correntes
elásticas pode dificultar a higiene, o controle de força e a segurança em manter-se
no lugar.
Cabrera et al., em 2003, concluiu que os elásticos constituem-se elementos
ativos da mecanoterapia. Ao serem esticados liberam forças que oscilam entre 50 g
e 500g na dependência do tamanho e espessura do elástico, bem como da distância
entre os pontos de inserção. A magnitude da força deve ser conferida por intermédio
de um dinamômetro de precisão ou tensiômetro. Os elásticos intramaxilares, são
assim denominados porque ambos os pontos de inserção do elástico encontram-se
no mesmo arco dentário, o que implica em ação e reação dentro do mesmo arco
dentário, não interferindo mecanicamente no arco dentário antagônico. Como
exemplo, pode-se citar os elásticos para retração. Elástico para Retração Anterior –
Retração Fixa - Um módulo corrente é inserido em um amarrilho metálico .025mm e
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é disposto sagitalmente entre dois extremos do arco dentário. A sua aplicação
favorece o fechamento dos espaços no arco dentário, reduzindo o comprimento e
perímetro do arco dentário. Na região posterior, o elástico pode ser instalado no
gancho do acessório dos molares (primeiros ou segundos) e distendido duas vezes
o seu tamanho original, até a região anterior e fixado em ganchos soldados na
região mesial dos incisivos laterais. Retração removível - O elástico intramaxilar é
disposto sagitalmente entre os dois extremos do arco dentário. A sua disposição
favorece o fechamento dos espaços, reduzindo o comprimento e perímetro do arco
dentário. Na região posterior, o elástico pode ser instalado no gancho do tubo dos
primeiros molares. Na região anterior, geralmente é instalado em ganchos soldados
na região mesial dos incisivos laterais. Os elásticos mais utilizados são os de calibre
3/16” pesado ou médio, 1/8” ou 5/16” médio. A magnitude de força aplicada deve
variar em torno de 200 a 250 gramas. Ambos métodos introduzem forças leves com
fechamento de espaço eficaz, sendo o uso do fio retangular .019”X.025” indicado por
permitir uma liberdade residual de .003mm ou 6,3450 graus, permitindo desta
maneira um melhor deslize dos fios.
Loriato et al., (2006), relataram que a evolução e a melhoria dos materiais
elásticos aumentaram em muito sua aplicabilidade nos tratamentos ortodônticos em
diversas situações, como: na simplificação da fixação dos arcos aos braquetes em
substituição às ligaduras metálicas, na retração de dentes, no fechamento de
espaços, auxiliares em aparelhos extrabucais e em alguns tipos de mecânicas
ortodônticas.
As alças de retração ortodôntica vêm sendo estudadas há cerca de cinqüenta
anos, por meio de procedimentos experimentais, analíticos e numéricos como o
Método dos Elementos Finitos (MEF). Uma vez ativadas, as alças exercem
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carregamento sobre um ou mais dentes e esses o transmitem para o ligamento
periodontal, produzindo movimentação dentária. Conforme o plano de tratamento
delineado, pode-se obter a retração isolada de caninos, com o intuito de “aliviar”
uma situação de desalinhamento dentário, por falta de espaço (discrepância
dentoalveolar), na região anterior e também de obter relação de caninos de Classe I.
Podem ser utilizadas como componentes dos arcos segmentados para a retração do
bloco anterior (caninos e incisivos), protração dos blocos posteriores (prémolares e
molares), ou ambos os movimentos (FERREIRA et al., 2008).
Dentre os vários dispositivos utilizados na ortodontia para o fechamento
dos espaços intra-arco, as alças ortodônticas ocupam lugar de destaque. Uma alça
de fechamento deve ser caracterizada através de alguns outros fatores, além da
magnitude de força horizontal produzida: localização dos pontos de aplicação da
força; constância dessa força horizontal (relação carga/deflexão) e magnitude e
direção dos momentos e proporções momento/força produzidas nas unidades
anterior e posterior. A proporção momento/força é a relação entre a quantidade de
momento e de força aplicada ao dente, considerando o centro de resistência e
determinando, dessa forma, o centro de rotação. Trata-se de uma das mais
importantes características do dispositivo de fechamento de espaços, pois determina
o centro de rotação e, portanto, de que maneira o dente se movimentará
(GJESSING, 1992).
Segundo Ferreira et al. (2008) o conhecimento da biomecânica é de
fundamental importância para o entendimento do sistema de forças envolvido e,
conseqüentemente, para a escolha adequada da alça e das magnitudes de
ativações e pré-ativações. O tipo de movimentação resultante dependerá do plano
de tratamento estabelecido, estando diretamente relacionado com a geometria da
25
alça utilizada, a forma e as dimensões da secção transversal do fio, a liga metálica,
bem como o uso de forças auxiliares, como a de elásticos intermaxilares. Uma vez
ativada, a alça tende a voltar ao seu estado inicial, liberando a energia elástica que
foi armazenada durante a sua abertura (ativação), provocando o deslocamento dos
dentes.
Diferentes tipos de alças de retração têm sido utilizadas, dentre as quais
podem-se destacar: alça de Bull, alça de Bull modificada, alça vertical simples, alça
vertical com helicóide, alça reversa simples, alça reversa com helicóides, alça em
forma de gota, alça em “T”, alça em “T” modificada, alça em delta e outras. A alça
em forma de gota ou de “lágrima” é uma mola de fechamento de espaços cuja forma
arredondada tende a diminuir as tensões nesta área da alça, ao invés de concentrálas em um único vértice, como é o caso das alças verticais fechadas. Além disso, o
fechamento de espaços com este tipo de mola é livre de fricção e torna-se a grande
vantagem sobre outros tipos de molas de fechamento de espaços, onde ocorre o
deslizamento de dentes sobre o arco. A ativação deste tipo de mola é orientada pela
abertura ou separação das dobras que a limitam e na prática clínica a abertura não
deve ultrapassar a espessura de cerca de 1,25 mm (SCELZA et al., 1985).
O desempenho de uma alça de fechamento é determinado por três
características principais: sua propriedade (isto é, a quantidade de força liberada e o
comportamento desta força quando o dente se move); o movimento que ela gera, de
forma que a posição da raiz possa ser controlada; e sua posição, relativa aos
braquetes adjacentes (PROFFIT et al., 1995).
As alças ortodônticas são constituídas basicamente por uma base, duas
hastes e uma parte conectora, que pode ser uma simples secção curva ou um
helicóide. Uma quantidade de fio incorporada na confecção da alça é de grande
26
importância para a aplicação de forças leves, sendo que quanto maior a quantidade
de fio incorporada, menor será a magnitude de força horizontal liberada. Assim, a
força gerada por qualquer alça pode ser reduzida através da incorporação de um ou
mais helicóides na sua porção apical, variando de acordo com o tamanho da alça e
do helicóide, ocorrendo com isso um aumento da capacidade de ativação da alça.
Quanto à espessura do fio, um pequeno aumento ou diminuição pode resultar em
alterações significativas da quantidade de força horizontal liberada. As alças
confeccionadas com fios de menor secção transversal acarretam a liberação de
menores magnitudes de força do que aquelas confeccionadas com fios de maior
secção transversal (SAMUELS et al., 1998).
Thiesen et al. (2001) relataram que dispositivos ortodônticos para o
fechamento otimizado dos espaços têm sido desenvolvidos, no intuito de aplicar
níveis de força compatíveis com um padrão de movimentação dentária o mais
fisiológico possível, e com o controle pleno do movimento em toda a sua extensão.
Para a obtenção desse controle dentário e radicular, torna-se necessária a geração
de um movimento pela alça de fechamento, uma vez que uma simples força
aplicada na coroa de um dente promoveria um movimento de inclinação
descontrolada do mesmo. Isso porque o seu centro de resistência se encontra
localizado aproximadamente na terça parte do comprimento da raiz a partir da crista
óssea alveolar, e assim torna-se difícil a aplicação de forças ortodônticas
diretamente nesse local.
Suzuki e Lima (2001) realizaram um estudo sobre os diversos tipos de
arco para retração anterior, dando ênfase e detalhamento clínico do arco dupla
chave.
27
Segundo Rodrigues e Almeida (2002) o uso do arco de dupla chave com a
prescrição da técnica “Straigt-Wire” Simplificada otimiza os procedimentos de
retração anterior, com a vantagem de exercer um controle simultâneo sobre a
angulação da bateria anterior e direção de intrusão dos dentes anteriores. Os
braquetes Tip -Edge permitem eliminar, por completo, os inconvenientes de mordida
profunda que tendem a acompanhar as retrações de caninos. Tais braquetes, em
conjunto com o arco de dupla chave, fazem com que o deslocamento dos caninos,
para distal, seja independente dos dentes anteriores, seja qual for a situação. Desta
maneira, fica possível a retração anterior com controle da quantidade de ancoragem
a ser preservada, bem como dar atenção especial aos dentes anteriores. Em
qualquer caso, seja de mordida aberta ou profunda, grande sobressaliência ou
mordida justa, a retração dos caninos e dos dentes anteriores, se fazem de maneira
controlável. Os arcos dupla chave possuem quatro alças verticais, em forma de “T”,
duas em cada hemiarco e situadas nas proximais dos caninos. Normalmente são
comercializados em conjuntos de diferentes tamanhos. Estes tamanhos, referem-se
à distância entre os pares de alças. São oferecidos nas espessuras de 0,019” x
0,025” ou 0,021”x 0,025”. Aconselha-se que o ortodontista confira sempre a
coordenação interarcos apresentada pelo fabricante, para eliminar possíveis
desajustes, especialmente na região dos caninos.
Os resultados clínicos da ativação recomendada pelo Dr. Roth, mostram
alguns inconvenientes. O fim dos arcos são dobrados na distal dos últimos dentes,
até que as alças se abram. Entretanto, as porções posteriores do arco (molares),
bem como as anteriores (incisivos) tendem a exibir um movimento vertical
indesejável, no sentido oclusal. Além disso, o meio do arco, a região dos prémolares, exibe movimento de intrusão. Para evitar tal problema, já identificado por
28
muitos clínicos, Suzuki e Lima (2001), propõe que a ativação seja feita com fio de
amarrilho passando pelo gancho do molar e a parte superior da segunda alça do
arco. Esta feliz idéia do Dr. Suzuki facilita o controle da quantidade de força
aplicada. Entretanto, se o caso for de Classe II, no qual se deseja fazer o movimento
distal dos caninos com braquetes pré-ajustados, a tendência de inclinação destes,
além de oferecer resistência extra ao deslocamento, ocasiona os efeitos verticais
acima referidos. O uso de braquetes de Tip-Edge junto com os arcos de dupla
chave, segundo ativação preconizada por Suzuki e Lima, proporciona retrações
independentes e abertura de mordida sem os inconvenientes citados. A
quantificação da força vertical do efeito Gable, para os dentes anteriores, em casos
de mordida profunda, fica estabelecida quando o arco inserido nos braquetes de
todos os dentes, menos nos anteriores, relaciona-se com estes atingindo o nível
cervical dos incisivos centrais. Nos casos de severas sobremordidas, admite-se o
uso de outros recursos, como a união das alças, de cada lado, por fios de amarrilho
ou a confecção de um círculo de aço aplicado à base da segunda alça. A ativação
das alças deve ser muito suave e são ativadas a cada quatro semanas
(RODRIGUES e ALMEIDA, 2002).
Segundo Souza et al. (2003) as alças Bull estudadas por Shimizu, quando
confeccionadas com fio de aço inoxidável de calibre 0,017”X0,025” apresentaram
magnitudes de força de 232 g a 564 g de acordo com a pré-ativação utilizada,
quando ativadas em 0,5 mm. Quando a alça foi ativada em 1 mm, esta gerou forças
de 419 a 778 g de acordo com a pré-ativação. Estas alças possuem alta proporção
Carga/Deflexão, liberando uma força pesada e intermitente, pois após 0,5 mm ou 1
mm de movimento dentário, a força é bruscamente interrompida. Para que esta alça
libere forças menores, seria necessária a ativação de apenas 0,5 mm, quantidade
29
esta muito difícil de ser medida clinicamente, sendo que um erro de apenas 0,5 mm
poderia praticamente dobrar o valor da força liberada. Outra limitação desta alça é a
baixa capacidade de controle radicular.
As alças ortodônticas utilizadas para o fechamento de espaços, de uma
maneira geral, deveriam apresentar uma baixa proporção Carga/Deflexão, ou seja,
durante a desativação as mesmas deveriam gerar forças leves e constantes, dessa
maneira, produziriam menos efeitos colaterais nos dentes e nos tecidos
circunjacentes e ainda, preservariam a ancoragem dos dentes posteriores. Para um
melhor controle no movimento dentário, as alças de retração deveriam apresentar a
capacidade de gerar uma elevada proporção Momento/Força, suficiente para
produzir desde o movimento de inclinação controlada até o movimento radicular
(SHIMIZU et al., 2004).
Em 1982, Burstone, utilizando a alça T construída com fio beta-titânio (TMA),
propôs a filosofia de tratamento denominada Fechamento de Espaço Diferencial,
que consistia na variação do sistema de forças entre o segmento posterior e o
anterior. Enfatizava a quantidade de ativação distal, a centralização ou não da alça
no espaço interbraquete e a angulação diferencial entre os segmentos beta (distal) e
alfa (mesial) da alça. E, em relação ao seu sistema de forças, considerou a
magnitude e a direção da força, a constância da força (baixa proporção
Carga/Deflexão) e a precisa proporção Momento/Força, produzindo o centro de
rotação desejado. A centralização de uma alça pré-ativada irá proporcionar
momentos iguais e opostos e magnitudes de forças verticais insignificantes, pois
corresponde ao princípio da dobra em “V” simétrico. No entanto, o seu deslocamento
no sentido ântero-posterior poderá introduzir forças verticais nos sistemas de forças
dessas alças. A configuração da alça para fechamento de espaços remanescentes
30
de exodontias é de extrema importância, pois essa característica proporcionará um
sistema de forças específico para cada situação clínica. Assim, a utilização das
alças de retração requer conhecimentos específicos da física, especialmente
daqueles que dizem respeito às proporções Momento/Força e Carga/Deflexão.
Ao estudar os mecanismos de fechamento de espaços em Ortodontia,
Shimizu, em 1995, a partir de trabalhos consultados, concluiu, especificamente no
que se refere às magnitudes de forças necessárias para movimentação dos dentes
ou grupos de dentes, que: a magnitude de força para as retrações dos caninos
superiores seria de 150 g; para os inferiores, de 120 g; para os incisivos superiores,
de 300 g e para os incisivos inferiores, 240 g; e, finalmente, 600 g para retração em
massa dos incisivos e caninos superiores e 480 g para retração em massa dos
incisivos e caninos inferiores.
Magnitudes de força ideais para retração do canino superior foram geradas
para uma ativação de 1,0 mm, ou seja, de 160 a 186g. Com ativação de 1,5 mm e
com as mesmas intensidades de pré-ativações, geraram magnitudes de força
compatíveis com aquelas necessárias para retração dos incisivos superiores ou
inferiores. Quando o tratamento requer retração em massa dos incisivos e caninos
inferiores, ativa-se 2,0 mm, gerando magnitudes de força variando de 318 g a 350 g.
Já para a retração em massa dos incisivos e caninos superiores, essa alça deveria
ser ativada de 3,0 mm a 4,0 mm, pois geraria magnitudes de força variando de 479 g
a 670 g. Após 1,0 mm ou no máximo 2,0 mm, a mesma deveria ser reativada para
manter apropriado o sistema de forças gerado pela alça durante o fechamento de
espaço (SHIMIZU et al., 2002).
Quando se posiciona a alça próximo ao segmento anterior objetiva-se a
retração deste. Quando centralizada, a alça proporcionará uma combinação de
31
retração do segmento anterior e protração do segmento posterior, e por fim, quando
deslocada para o segmento posterior almeja-se a protração deste (SHIMIZU et al.,
2004).
Burstone e Koenig, em 1998, por meio de estudos com o princípio da dobra
em V concluíram que ocorre um aumento da proporção Momento/Força para o
segmento próximo ao qual a dobra está sendo deslocada, além de gerar forças
extrusivas para este segmento e intrusivas para o segmento oposto. Os estudos
também demonstraram que quando a dobra estiver centralizada as forças verticais
são insignificantes.
Para a retração de caninos a alça deve ser deslocada para próximo do
segmento anterior. Como existe a necessidade da manutenção da ancoragem no
segmento posterior, há a necessidade do aumento da proporção M/F neste
segmento, de modo que ocorra apenas o movimento radicular, e a melhor maneira
de se obter este aumento é por meio de incremento das pré-ativações. O mesmo
ocorre quando se deseja a protração do segmento posterior, a alça deve estar
deslocada para próximo deste segmento (beta) e a pré-ativação é intensificada no
segmento mesial (alfa) da alça, próximo aos dentes anteriores. Características
importantes das alças de fechamento de espaços são as magnitudes de força e de
momento gerados durante sua ativação. Assim, avaliando o sistema de forças da
alça T construída em aço inoxidável, Shimizu et al.18, afirmaram que conforme a
secção transversal do fio, a intensidade de ativação e pré-ativações inseridas, essa
alça gera magnitudes de força e de momento apropriadas para a retração do canino.
Quando se utiliza a alça T construída com fio de aço inoxidável .017” x .025” deve-se
ativar 1,0 mm ou 1,5 mm, pré-ativar 30º ou 40º e reativar quando a alça estiver com
0,5 mm ou 0 mm de ativação. Dessa forma, inicialmente o dente se movimentará por
32
inclinação controlada, seguido pelo movimento de translação e, finalmente,
movimento de correção radicular. Já o fio de aço inoxidável .018” x .025” não gera
proporção M/F suficiente para o movimento de translação, bem como movimento
radicular (SHIMIZU et al., 2004).
Segundo Souza et al. (2003), ao se utilizar a alça T construída com o fio de
titânio molibdênio (TMA), a alça deve ser ativada 5 mm, dessa forma a proporção
M/F gerada é de 7,6 (inclinação controlada). Após 1,5 mm de desativação esta
proporção é de 10,3, com os dentes se movimentando por translação. Com mais 0,5
mm de desativação a proporção M/F já é de 11,6 e, portanto os dentes apresentam
movimentação radicular. Ativações inferiores a 2,5 mm, gerariam elevadas
proporções M/F (movimento radicular) em função das baixas magnitudes de forças
geradas por essas intensidades de ativações. Em uma situação clínica esta alça
deve ser reativada após 2,5 mm de desativação para que possa restabelecer um
sistema de forças favorável.
Para se obter um bom resultado durante o fechamento de espaços das
extrações dentárias em Ortodontia é necessária a obtenção de um sistema de forças
favorável. Um ótimo sistema de forças para retração do canino e/ou incisivos não é
sempre facilmente obtido pelo profissional. Isso se deve aos sistemas de forças
gerados pelas alças ortodônticas utilizadas, geralmente construídas com fio de aço
inoxidável e com configurações que nem sempre satisfazem os requisitos
necessários de uma alça de fechamento de espaços. Nesse sistema de forças, além
da precisa magnitude de força utilizada para a movimentação de um determinado
dente, duas outras propriedades devem ser enfatizadas, as proporções C/D e M/F. A
proporção C/D é a quantidade de força necessária para produzir uma determinada
ativação em um dispositivo ortodôntico e quanto mais baixa essa proporção, mais
33
leves e constantes serão as forças dissipadas durante sua desativação. E talvez a
mais importante característica de uma alça, a proporção M/F, a relação entre o
Momento e a Força, determinará o centro de rotação e portanto, a maneira como o
dente será movimentado. O sistema de forças de uma alça para fechamento de
espaço sofre a influência de variáveis biomecânicas, variáveis estas que podem ser
controladas pelo profissional desde que este as conheça. Somente dessa maneira
os objetivos almejados durante a realização do plano de tratamento poderão ser
alcançados (SHIMIZU et al., 2004).
Através de um estudo, Lotti et al. (2006), observaram que a variação do
posicionamento de uma alça em aço inoxidável e sem dobras de pré-ativação de
antiinclinação e anti-rotação para a retração dos caninos com arco segmentado
implicará nos seguintes efeitos: aproximação da alça a uma das unidades (anterior
ou posterior) tenderá a diminuir seu deslocamento e sua inclinação; a magnitude de
rotação será maior nos dentes mais afastados da alça e qualquer que seja sua
posição, esta irá gerar um deslocamento para a vestibular dos dentes, em
decorrência de sua rotação; em todas as posições da alça, ocorrerá um movimento
intrusivo e extrusivo em decorrência da inclinação dentária, sendo que o
componente de força extrusivo será maior do lado mais próximo a alça e o
componente intrusivo maior no lado mais afastado da alça; a alça equidistante entre
o canino e o molar não elimina por completo o componente extrusivo do movimento
dentário; a distribuição das tensões ao redor do osso alveolar indicam uma maior
magnitude de tensões ao redor do canino do que no molar, com a tensão máxima
apresentando-se maior quando a alça se localiza próxima ao molar; a não inserção
de pré-ativações de anti-inclinação e anti-rotação, impossibilita a obtenção de um
movimento por inclinação controlada, translação e radicular; a avaliação da alça T
34
sem dobras de pré-ativação ressalta a importância destas para obter um movimento
de translação.
Segundo Ari dos Santos Pinto em entrevista para Dental Press (2007) relata
que as alças T atuam por um longo período de tempo e produzem uma grande
amplitude de movimento dentário de um dente único (tal como retração de caninos)
ou de grupos de dentes (tal como segmento anterior ou posterior), com controle de
ancoragem máximo, médio ou mínimo. Esta mola libera forças leves e contínuas,
produzindo movimentos dentário com mínimo dano biológico, representado pelas
reabsorções radiculares ou ósseas. Talvez a única desvantagem que poderia
relacionar é que esta alça é volumosa e pode provocar injúrias aos tecidos moles,
que podem ser perfeitamente prevenidas se construída de forma adequada ou com
pequenos ajustes periódicos.
A técnica do arco segmentado, como o próprio nome sugere, trabalha com
segmentos, dois posteriores com segmentos de arco construídos com fio de aço
inoxidável .019” x .025” ou .021” x .025” e estabilizados com uma barra palatina e/ou
um arco lingual construídos com fio de aço inoxidável 0,9mm e um segmento
anterior construído com fio de aço inoxidável .019” x .025” ou .021” x .025”. O arco
segmentado pode ser uma boa opção de tratamento nos casos clínicos com
sobremordida exagerada (utilização de arco de intrusão), sobressaliência exagerada
(retração inicial de caninos e posteriormente dos incisivos) e grandes quantidades
de apinhamento (retração parcial dos caninos para permitir o alinhamento dos
incisivos com menos efeitos colaterais). No entanto, trata-se de uma técnica
complexa, onde o seu controle depende do total domínio dos aspectos biomecânicos
inerentes à sua natureza (segmentada). Pelo fato de trabalhar com segmentos, o
controle vertical dos mesmos é bastante crítico, principalmente, se for empregadas
35
alças T construídas com fio beta-titânio (TMA). Devem ainda ser consideradas a
distância inter-braquetes, posicionamento ântero-posterior da alça e o princípio da
dobra em V (SHIMIZU et al., 2004).
Durante o tratamento ortodôntico, a correção da sobremordida profunda
associada a protrusão dos incisivos é um desafio biomecânico, uma vez que a
verticalização dos incisivos freqüentemente alonga as coroas dentárias, agravando a
sobremordida. A sobremordida profunda pode estar acompanhada de diastemas
associados a incisivos protruídos, ou apinhamentos, o que requer a extração de prémolares. Nos casos de extração, o alinhamento dos dentes anteriores não corrige
suas inclinações axiais ou a sobremordida profunda. Em ambos os tratamentos, com
ou sem extração, a sobremordida profunda precisa ser corrigida a fim de garantir o
completo fechamento do espaço e, ao mesmo tempo, obter uma relação canino em
Classe I. Assim, a retração e a intrusão simultâneas dos dentes anteriores podem
ser desejáveis para a obtenção de resultados satisfatórios. Durante a intrusão dos
dentes anteriores, o controle de suas inclinações axiais concomitante à retração é
fundamental para o sucesso do tratamento. Em muitos casos de extração dentária, a
inclinação axial dos dentes anteriores vestibularizados é corrigida inicialmente por
retração dos incisivos, durante o fechamento de espaço inicial. Quando a retração
anterior, e a redução do trespasse horizontal, não for mais possível devido a
presença da sobremordida profunda, a intrusão é iniciada visando a abertura da
mordida e o subseqüente fechamento de espaço. Para a obtenção simultânea da
correção da sobremordida profunda e do fechamento dos espaços da extração
dentária, um modelo de aparelho precisa incorporar um ponto variável de aplicação
da força intrusiva, assim como uma mecânica para dirigir a força intrusiva ao longo
eixo dos dentes anteriores. A correção da sobremordida profunda e o fechamento de
36
espaço podem ser alcançados com o mecanismo de intrusão do arco-base de três
peças, em pacientes com incisivos protruídos. O sistema de forças liberado no
segmento anterior depende do ponto de aplicação da força intrusiva e de sua
direção. Esta abordagem segmentada à intrusão e retração é clinicamente
vantajosa, uma vez que permite o controle simultâneo da movimentação dentária
nos planos vertical e ântero-posterior. A baixa carga de deflecção desse aparelho
libera uma força intrusiva constante, podendo os níveis de força ser mantidos
baixos. O modelo desse aparelho permite aplicar um sistema de forças bem
controlado e estaticamente determinado, no qual apenas mínimos ajustes são
requeridos (SHROFF et al., 2002).
Implantes dentais têm sido usados com sucesso para substituição de dentes
perdidos, com o objetivo de restabelecer função mastigatória e melhorar a situação
psico-social
dos
pacientes,
reabilitados
inadequadamente
por
próteses
convencionais. Por outro lado a ortodontia tem encontrado problemas no controle da
ancoragem para movimentação dentária. Dessa forma, implantes osseointegráveis
vêm ganhando mais popularidade para a ancoragem ortodôntica devido à
estabilidade da interface osso/biomaterial responsável pela ausência de mobilidade
durante a sua exposição ao estresse mecânico. Implantes osseointegráveis são uma
excelente alternativa dentro dos métodos de ancoragem ortodôntica tradicional e se
tornam necessários quando há ausência de unidades dentárias, ou os artifícios
extra-orais se tornam impraticáveis. Porém seu uso ainda é restrito, pois, sua
instalação requer a presença áreas edêntulas ou utilização de regiões alternativas
como a retromolar ou palatina, apresentam também alto custo, necessidade de dois
procedimentos cirúrgicos, o que causará maior desconforto, maior tempo de
tratamento devido ao período necessário para osseointegração, limitação na direção
37
de aplicação de forças e dificuldade da manutenção da higienização. Enquanto
implantes osseointegráveis resistem a cargas de alta magnitude e a forças
intermitentes de oclusão, implantes de ancoragem ortodôntica são submetidos a
forças consideravelmente menores, controladas e unidirecionais, sendo assim, os
requisitos para esses implantes devem ser diferentemente considerados (VILLELA
et al, 2004).
Segundo Laboissière et al. (2005) o controle da ancoragem ortodôntica é
decisivo para o sucesso do tratamento, existindo vários recursos intra e extrabucais
a serem utilizados. Convencionalmente estes métodos apresentam uma série de
desvantagens, incluindo complicações estéticas, funcionais, necessidade de
colaboração do paciente e constrangimento social, que podem interferir na
aceitabilidade do tratamento indicado. A ancoragem absoluta está relacionada com a
possibilidade do implantodontista ou cirurgião fornecer ao ortodontista um ponto fixo
e imóvel de ancoragem dentro da cavidade bucal, para que sejam realizados
movimentos simples ou complexos de forma mais controlada e previsível.
A utilização de implantes como unidade de ancoragem substitui os
dispositivos tradicionais como o aparelho extrabucal e os intrabucais como, PLA,
elásticos intermaxilares ou outros aparelhos que exigem colaboração, e que
facilmente podem ser rejeitados pelo paciente, além de serem necessários quando
há ausência de unidades dentárias (MONTEIRO, 2006).
De acordo com Brandão e Mucha (2008), apesar da grande contribuição
destes dispositivos de ancoragem absoluta, existem algumas dificuldades, pois os
mesmos envolvem procedimentos cirúrgicos, o custo é maior e o conforto muitas
vezes menor, dependendo do local de instalação, em relação aos métodos de
tratamento tradicionais. Portanto, deve-se esclarecer aos pacientes que estes
38
procedimentos cirúrgicos são simples e realizados com pequena quantidade de
anestésico local ou até anestésico tópico, o tempo cirúrgico é pequeno, em torno de
15 a 20 minutos. Em algumas situações, esta cirurgia poderá evitar a necessidade
de tratamentos mais complexos, como cirurgias ortognáticas, onde o paciente estará
sob anestesia geral. Além disso, a eficácia do tratamento será maior, em menor
tempo, nos casos que requeiram maior controle de ancoragem.
Sua simplicidade de instalação e remoção, aliada ao baixo custo e alta
flexibilidade de uso clínico, predispõe a uma grande aceitação e conforto por parte
do paciente e torna a mecânica ortodôntica mais efetiva, através do maior controle
da unidade de ancoragem, sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis
ou a necessidade de colaboração do paciente (BEZERRA et al., 2004).
Segundo Consolaro (2006) na escolha da área para a instalação dos
miniimplantes é fundamental considerar a espessura do osso cortical e a densidade
do trabeculado, mas também é tão importante quanto a escolha do material, a
técnica cirúrgica e o cuidado do paciente com a higiene, além do controle do
paciente por parte do profissional.
Os miniimplantes chegaram para ficar e devem fazer parte do arsenal de todo
ortodontista. As possibilidades de tratamento são muitas e movimentações dentárias
que antes eram impraticáveis hoje podem ser consideradas de rotina. Nos
tratamentos convencionais o miniimplante também faz uma grande diferença,
principalmente nos casos de extrações, pois permite o controle total da ancoragem e
maior previsibilidade de sucesso, independente da colaboração do paciente no uso
de aparelhos de ancoragem. Logicamente, a técnica de instalação oferece riscos,
pois se não for criteriosamente planejada pode até causar um dano irreversível ao
dente, se este vier a ser perfurado pelo parafuso. Quanto à mecânica ortodôntica,
39
somente pequenas variações são necessárias para controlar os vetores de força,
independentemente da técnica utilizada. Este é o início de uma nova era na
Ortodontia e o maior beneficiado é o paciente, com a otimização do tempo de
tratamento, possibilidades de fechamento de espaços que antes necessitariam de
prótese e uma mecânica mais simplista, diminuindo a quantidade de acessórios
ortodônticos na boca e requerendo menor colaboração no uso de elásticos e
aparelhos externos, resultando também em maior previsibilidade dos objetivos
almejados (JANSON et al,. 2006).
Marassi, em 2008, afirmou que a fase de retração anterior representa um
importante etapa do tratamento ortodôntico, na qual o ortodontista precisa manter ou
alcançar relevantes objetivos como chave de caninos, chave de molares, correção
da sobremordida e coincidência entres as linha médias. Para que estes objetivos
sejam atingidos, faz-se necessária uma ótima administração da unidade de
ancoragem. O uso de mini-implantes como auxiliares da fase de retração anterior irá
beneficiar, principalmente, os indivíduos que apresentem: dificuldades em colaborar
com o uso de aparelhos extrabucais, elásticos intermaxilares ou com outros métodos
de ancoragem; necessidade de ancoragem máxima no arco superior, inferior ou
ambos; unidade de ancoragem comprometida, por número reduzido de elementos
dentários, por reabsorção radicular ou por seqüelas de doença periodontal; plano
oclusal inclinado na região anterior.
Ainda os mesmos autores relatam que as mecânicas de fechamento de
espaço tendem a aumentar a sobremordida, como os mini-implantes são instalados,
usualmente, em uma posição mais apical do que os ganchos dos molares, deve-se
considerar que a retração anterior com ancoragem direta em mini-implantes tende a
gerar um vetor de força mais intrusivo para os incisivos que as mecânicas
40
tradicionais. Este vetor pode ser controlado modificando-se a altura da instalação
dos mini-implantes e/ou a altura do apoio utilizado na região anterior, gerando uma
série de possibilidades de linhas de ação de força. O ortodontista deverá, portanto,
antes de instalar ou indicar a instalação dos mini-implantes, definir a linha de ação
de força que pretende utilizar e o efeito vertical que o vetor de força irá exercer sobre
os dentes anteriores. Para indivíduos que apresentem plano oclusal frontal inclinado,
será desejável a instalação de mini-implantes em diferentes alturas, gerando um
vetor de força com componente mais intrusivo em um dos lados, para melhoria ou
acerto do plano alterado.
De acordo com Araújo et al. (2006), na maxila, o local de eleição para a
inserção dos miniimplantes, destinados à retração das unidades anteriores, é entre o
segundo pré-molar e o primeiro molar por vestibular, enquanto na mandíbula é entre
o primeiro e segundo molar também por vestibular. Estas localizações, além de
apresentarem normalmente uma boa distância entre as raízes, permitem que a
retração seja realizada sem o risco de contato das unidades que estão sendo
movimentadas com o miniimplante. Estas são ainda áreas de fácil acesso para
fixação de acessórios.
A ativação adequada, por parte do ortodontista, é um aspecto muito relevante
para a estabilidade e preservação dos microparafusos. A escolha da qualidade, da
quantidade da força e o momento que a mesma deve ser aplicada parecem exercer
uma influência muito importante para a eficácia deste dispositivo. A força deverá ser
aplicada de maneira mais imediata possível após sua instalação, (um a 15 dias),
pois desta maneira o microparafuso receberá um estímulo benéfico para a formação
óssea na interface titânio/osso. Inicialmente os microparafusos devem receber uma
ativação com cargas de menor magnitude, que deverão ser de 150 g a 200 g.
41
Gradualmente, esta carga poderá ser aumentada podendo chegar a uma força de
até 350 g. Os níveis de força podem variar em relação às necessidades de
movimentação, mas a qualidade do osso também vai ser decisiva para suportar
níveis de força maiores. As forças iniciais devem ser preferencialmente contínuas e
suaves; para isto deve-se utilizar molas de Ni-Ti (Níquel/Titânio). A utilização de
elásticos deve ser evitada, pois os mesmos liberam forças interrompidas, com uma
queda significativa do nível de força após um curto período, necessitando de uma
ativação inicial muito elevada, o que seria prejudicial nesta fase de ativação
(VILLELA et al., 2006).
Na retração anterior, segundo Laboissière (2005), a quantidade de força que
será aplicada, através das molas de NiTi, deverá ser calibrada até 300 g de cada
lado, caso sejam distalizados os seis elementos dentários ou de 80 g a 120 g para a
movimentação de elementos dentários isolados.
Na mecânica do arco contínuo, embora existam preferências diversas, é
interessante deixar a cabeça do parafuso próxima ao fio ortodôntico, para que a
força exercida seja a mais horizontal possível, evitando-se os vetores verticais, que
podem causar atrito durante o deslize. O problema é que quanto mais próximo da
coroa, menor é o espaço ósseo entre as raízes. Como solução para este dilema
pode-se utilizar dois artifícios: angular a raiz do segundo pré molar para mesial,
previamente à instalação dos miniimplantes e direcionar o parafuso obliquamente
para apical com inclinação de 30º a 40º na maxila e de 10º a 20º na mandíbula. Este
procedimento permitirá que o parafuso penetre em uma área de maior volume ósseo
entre as raízes e propiciará maior contato do parafuso com a cortical, mantendo
também a cabeça mais próxima ao fio. Quando a instalação do parafuso já é muito
42
apical na maxila deve-se ter um direcionamento mais perpendicular, para evitar
áreas do seio maxilar (JANSON et al., 2006).
Para mostrar a efetividade de mecânicas de deslize ancoradas em mini
implantes em casos de protrusão dento alveolar, os autores descreveram passo a
passo a técnica de retração dos dentes anteriores avaliando os registros de
pacientes. Os autores mostraram como o mini implantes podem estabelecer uma
ancoragem eficiente e facilitar o tratamento. Concluem que o mini implante é um
método de retrusão dentária que provoca o mínimo de intrusão dentária e perda de
ancoragem (PARK et al., 2004).
Um objeto apresenta um movimento rotacional quando recebe uma força que
não passa pelo seu centro de resistência. O mesmo ocorre com os dentes durante a
fase de retração, pois a linha de ação de força usualmente passa mais oclusal do
que o centro de resistência dos dentes anteriores, causando um efeito colateral de
inclinação para palatina ou lingual desses elementos dentários. Para prevenir esta
tendência de inclinação, pode ser aplicado um momento de força no sentido
contrário ao gerado pela força de retração, por meio de um torque vestibular de
coroa ou por meio de dobras de compensação no fio. Na fase de retração anterior,
sugere-se um fio .019’’ x .025’’ de aço inoxidável para acessório com canaleta .022’’
x .028’’ (MARASSI et al., 2008)
Os miniimplantes têm se mostrado eficientes como ancoragem esquelética e
vêm auxiliando os ortodontistas em inúmeras aplicações clínicas. Estes dispositivos
libertam os profissionais da necessidade de colaboração dos pacientes e ampliam
as possibilidades de tratamento, tornando mais fáceis os casos antes considerados
complexos ou inviáveis para os métodos tradicionais de tratamento ortodôntico
(MARASSI, 2006).
43
4 DISCUSSÃO
McLAUGHLIN et al. (2002), Rodrigues (2005) e Oliveira (2008) concordam
que as extrações dentárias têm sido bastante útil nos tratamento ortodônticos e
bastante utilizadas.
Uma
terapia
ortodôntica
bem
sucedida,
usualmente,
depende
de
planejamento criterioso da ancoragem, e é um dos fatores determinantes quanto ao
sucesso e insucesso de muitos tratamentos, afirmam Zanelato (2002), Laboissièrre
(2005) e Araújo (2006).
Duas fontes de ancoragem podem ser utilizadas: a ancoragem intrabucal e a
extrabucal, esses tipos de ancoragem foram usadas durante anos, como principais
ferramentas para estabilização do segmento posterior durante a fase de retração
anterior, segundo Renfroe (1956) e Marassi (2008). Atualmente, podemos contar
com os recursos de ancoragem esquelética e, em especial, com os mini-implantes,
que têm se mostrado eficazes como método de controle de ancoragem, reduzindo
significativamente ou dispensando a necessidade de colaboração dos pacientes,
tornando os tratamentos mais previsíveis e eficientes, concordam Marassi (2008),
Laboissièrre (2005) e Monteiro (2006).
Thiesen (2005) e Renfroe (1956) concordam que os dentes, por si só,
apresentam mecanismos através dos quais oferecem resistência ao movimento.
Segundo Thiesen (2005) no caso do fechamento de espaços resultantes da
extração de pré molares, seria perfeitamente possível reduzir a pressão na
ancoragem posterior, retraindo o canino individualmente contra os outros dentes
dentro do arco. Após o canino ter sido retraído, pode-se adicioná-lo à unidade de
ancoragem posterior e, então, retrair os incisivos. Essa abordagem teria a vantagem
44
da força de reação ser sempre dissipada na grande área do ligamento periodontal
da unidade de ancoragem. Já Zanelato (2002), afirma que na técnica MBT não se
preconiza a retração total dos caninos objetivando reforçar a ancoragem posterior.
Segundo Nanda (1997), a mecânica de fechamento de espaços pode ser
dividida em duas categorias: a mecânica com fricção, quando há interação arcobráquete, com deslizamento entre eles; e a mecânica sem fricção, na qual a força é
aplicada por alças.
De acordo com Meireles (2007), a técnica ortodôntica de deslizamento é
provavelmente a mais utilizada atualmente. A praticidade e a simplicidade do manejo
de arcos contínuos seduzem muitos clínicos, que vêem nesta mecânica um fator de
otimização da sua prática diária, especialmente por conta da diminuição do “tempo
de cadeira”. Porém o mesmo autor citado acima, concorda com Zanelato (2002) que
com a utilização clínica do aparelho pré-ajustado, percebeu-se que também seria
necessário desenvolver uma mecânica que fosse específica ao aparelho, pois a
utilização dos mesmos níveis de força que eram aplicados no Aparelho Arco de
Canto causava alguns efeitos indesejados ao tratamento.
A maioria dos autores como, MBT (2002), Almeida (2006), Zanelato (2002),
se preocupam com a sobremordida durante a fase de retração anterior e citam que
forças leves podem minimizar a tendência de aprofundamento indesejado da
mordida.
Dentre os vários dispositivos utilizados na ortodontia para o fechamento dos
espaços intra-arco, as alças ortodônticas ocupam lugar de destaque. (GJESSING,
1992). O tipo de movimentação resultante dependerá do plano de tratamento
estabelecido, estando diretamente relacionado com a geometria da alça utilizada, a
forma e as dimensões da secção transversal do fio, a liga metálica, bem como o uso
45
de forças auxiliares, como a de elásticos intermaxilares. A ativação da alça é feita
através da abertura da mesma, que tende a voltar para a posição inicial, liberando
energia elástica, provocando o deslocamento dos dentes. (FERREIRA et al., 2008).
Segundo Scelza (1985) a abertura não deve ultrapassar cerca de 1,25 mm de
espessura, Samuels et al. (1998) e Thiesen et al. (2001) concordam que deve ser
usada forças leves e mais fisiológica possível, para evitar efeitos colaterais
indesejados. Já Souza et al. (2003) relata que a ativação da alça de Bull deve ser de
0,5mm. Shimizu et al. (2002) diz que a magnitude de força ideal para retração do
canino superior foram geradas para uma ativação de 1mm da alça, 1,5 mm para
retração dos incisivos superiores e inferiores e 2 mm para retraçam em massa.
De acordo com Rodrigues e Almeida (2002) o uso da dupla chave com a
prescrição da técnica “Straight-Wire” simplificada otimiza os procedimentos de
retração anterior. Esses autores concordam com Suzuki e Lima (2001) que a dupla
chave é um dispositivo importante nos casos de retração com tendência a
sobremordida, pois através da união das alças com fios de amarrilho, causa uma
intrusão da bateria anterior.
De acordo com Brandão e Mucha (2008), apesar da grande contribuição dos
mini-implantes como dispositivos de ancoragem absoluta, existem algumas
dificuldades, pois os mesmos envolvem procedimentos cirúrgicos, o custo é maior e
o conforto muitas vezes menor, dependendo do local de instalação, em relação aos
métodos de tratamento tradicionais, mas Bezerra et al. (2004) discorda dizendo que
a simplicidade de instalação e remoção, aliada ao baixo custo e alta flexibilidade de
uso clínico, predispõe a uma grande aceitação e conforto por parte do paciente e
torna a mecânica ortodôntica mais efetiva, através do maior controle da unidade de
ancoragem, sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis ou a
46
necessidade de colaboração do paciente.
A maioria doa autores concordam que o miniimplante faz uma grande
diferença, principalmente nos casos de extrações, pois permite o controle total da
ancoragem e maior previsibilidade de sucesso, independente da colaboração do
paciente no uso de aparelhos de ancoragem (JANSON et al., 2006; MARASSI et al.,
2008; PARK et al., 2004; MARASSI, 2006).
47
5. CONCLUSÕES
De acordo com a revisão de literatura concluiu-se que:
1. A extração é um recurso bastante útil e muito utilizado para tratamento de
discrepâncias esqueléticas e dentoalveolares.
2. Nesse tipo de tratamento é imprescindível um correto diagnóstico e um plano
de tratamento adequado, dando importância principalmente para ancoragem,
antes de iniciar a mecânica de retração. Sendo necessário compreender e
controlar as forças de reação, pois essas podem causar efeitos colaterais que
podem influenciar no resultado final do tratamento.
3. A mecânica de fechamento de espaços pode ser dividida em duas categorias:
a mecânica de fricção, através do deslizamento e a mecânica sem fricção,
através de alças.
4. A fase de retração anterior deve ser feita com forças leves, podendo
minimizar a tendência de aprofundamento indesejado da mordida durante a
mecânica.
5. Os mini-implantes chegaram para ficar na Ortodontia, representando grande
avanço e facilitando muitos tratamentos, principalmente nos casos de
retração, pois sua ancoragem esquelética evita efeitos colaterais indesejáveis
e não dependem da colaboração do paciente, fazendo com que o ortodontista
tenha mais controle sobre a técnica que está sendo utilizada, tornando o
tratamento mais previsível.
48
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, M. R.; VIEIRA, G. M.; GUIMARÃES, J. C. H., AMAD NETO M.; NANDA,
R. Emprego racional da Biomecânica em Ortodontia: "arcos inteligentes". Rev Dent
Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.11, n.1, p.122-16, jan./fev. 2006.
ARAÚJO, T. M., NASCIMENTO, M. H. A., BEZERRA, F., SOBRAL, M. C.
Ancoragem esquelética em Ortodontia com minimplantes. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial, Maringá, v.11, n.4, p.126-156, jul./ago. 2006.
BEGG, P.R. Differential force in orthodontic treatment. Am J Orthod dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 42, no. 7, p. 481-510, July, 1956.
BEZERRA, F.; VILLELA, H.; LABOISSIÈRE, M. Jr.; DIAZ, L. Ancoragem ortodôntica
absoluta utilizando microparafusos de titânio. (Trilogia - Parte I) Planejamento e
protocolo cirúrgico. Implant News, São Paulo, v.1,n.5, p. 33-39 ,set./out. 2004.
BRANDÃO, L. B. C.; MUCHA, J. N. Grau de aceitação de mini-implantes por
pacientes em tratamento ortodôntico – estudo preliminar. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial, Maringá, v.13, n.5, p.118-127, set./out., 2008.
BRAGA, C. P. Ancoragem ortodôntica. Revista Odonto Ciência – Fac.
Odonto/PUCRS, v.11, n.38, p. 380-388, nov./dez. 2002.
BURSTONE, C. J. The segmented arch approach to space closure. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 82, no. 5, p. 361-378, Nov. 1982.
BURSTONE, C. J.; KOENIG, H.A. Creative wire bending – The force system from
step and V bends. Am J Orthod Dentofac Orthop, St. Louis, v. 93, p. 59-67, Jan.
1988.
CABRERA, M. C., CABRERA C. A. G., HENRIQUES, J. F. C., FREITAS, M. R.,
JANSON, G. Elásticos em ortodontia: comportamento e aplicação clínica. Dental
Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 1, p. 115-129, jan./fev. 2003.
CONSOLARO, A. Miniimplantes e ancoragem absoluta: exemplo transdisciplinar
para uma Ortodontia moderna. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6,
p.110-111, dez. 2005/jan. 2006.
COURA, G. S.; ANDRADE, D. S. Minimpantes para ancoragem ortodôntica. Rev.
Clin. Dental Press, Maringá, v.6, n.2, p. 98-104, abr./maio 2007.
FERREIRA, F. V. Ortodontia: Diagnóstico e Planejamento Clínico. 6. ed., São
Paulo, Ed. Artes Médicas, 2004, 553 p.
FERREIRA, M. A.; BORGES, P. C.; LUERSEN, M. A. Alguns aspectos da mecânica
das alças de retração ortodôntica. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá,
v. 13, n. 3, p. 112-123, maio/jun. 2008.
49
GJESSING, P. Controlled Retraction of maxillary incisors. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. Saint Louis, v.101, n.2, p.120-31, fev. 1992.
JANSON, M.; SANT’ANA, E.; VASCONCELOS, W. Ancoragem esquelética com
miniimplantes: incorporação rotineira da técnica na prática ortodôntica. Rev Clín
Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 4, p. 85-100, ago./set. 2006.
LABOISSIÈRE, M. Jr.; VILLELA, H.; BEZERRA, F.; LABOISSIÈRE, M.; DIAZ, L.
Ancoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos. Protocolo para
aplicação clínica (Trilogia - Parte II). Implant News, São Paulo, v.2, n.1, p. 37-46,
jan./fev., 2005.
LORIATO, L. B., MACHADO, A. W., PACHECO, W. Considerações clínicas e
biomecânicas de elásticos em Ortodontia. Revista Clínica de Ortodontia Dental
Press, Maringá, v.5, n.1, p.44-57 , fev./mar., 2006.
LOTTI, R. S.; MAZZIEIRO, E. T.; LANDRE JR., J. A influência do posicionamento
ântero-posterior da alça T segmentada durante o movimento de retração inicial: uma
avaliação pelo método dos elementos finitos. R Dental Press Ortodon Ortop
Facial, Maringá, v. 11, n. 3, p. 41-54, maio/jun. 2006.
MARASSI , C. Carlo Marassi responde (Parte I). Rev Clín Ortodon Dental Press,
Maringá, v. 5, n. 4, p. 13-25, ago./set. 2006.
MARASSI , C., MARASSI, C. Mini-implantes ortodônticos como auxiliares da fase de
retração anterior. R Dental Press Ortodon Ortop Facial , Maringá, v. 13, n. 5, p. 5775, set./out. 2008.
MARCOTTE, M. R. The mechanical plan of the segmented arch technique. Semin
Orthod, Philadelphia, v. 7, n. 3, p. 191-206, Sept. 2001.
McLAUGHLIN, R. P.; BENNETT, J. C. The transition tom standard edgewise to
preajusted appliance systems. J Clin Orthod, Boulder, v.23, n.3, p. 142-53, mar.
1989.
McLAUGHLIN, R. P., BENNETT, J. C., TREVISI, H. T. Mecânica sistematizada de
tratamento ortodôntica. 1. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2002. 323 p.
MEIRELES, J. K. S. de; URSI, W. Centrex: uma proposta de sistema de forças
ortodônticas para atuação no centro de resistência. R Dental Press Ortodon Ortop
Facial, Maringá, v. 12, n. 6, p. 38-47, nov./dez. 2007.
MONTEIRO, R. Implante palatino para ancoragem ortodôntica. Cuiabá: UNIPÓS,
2006, 49p. (Monografia de pós-graduação em ortodontia).
MOYERS, R.E. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan,
1991. 504 p.
50
NANDA, R. Biomechanics in clinical orthodontics. Philadelphia: W. B. Saunders,
1997. 349 p.
OLIVEIRA, G. F. ; ALMEIDA, M. R. de; ALMEIDA, R. R. de; RAMOS, A. L.
Alterações dentoesqueléticas e do perfil facial em pacientes tratados
ortodonticamente com extração de quatro primeiros pré-molares. Rev Dent Press
Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.13, n.2, p.105-114 ,mar.\abr., 2008.
PARK, H. S.; KWON, O. W.; SUNG, J. H. Uprighting second molars with microimplant anchorage. J Clin Orthod, Boulder, v. 38, n. 2, p. 100-103, Feb. 2004.
PINTO, A. S. Entrevista. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.12, n. 1,
p. 19-32, jan./fev. 2007.
PROFFIT, W. R., FIELDS, H. W. Ortodontia contemporânea.
Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 596p.
2.ed.
Rio de
RENFROE, E. W. The factor of stabilization in anchorage. Am J Orthod Dentofacial
orthop,, St. Louis, v. 42, no. 12, p. 883-897, Dec. 1956.
RODRIGUES, M. Entrevista. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá,
v.10, n.6, p. 17-23, nov./dec., 2005.
RODRIGUES, M.; ALMEIDA, G. A Mecânica de Retração com Arco Dupla Chave
(DKH) Feita com a Prescrição da Técnica Straight-Wire Simplificada. R Clín
Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 5, p. 29 - 54 - out./nov. 2002.
SAMUELS, R. H.A.; RUDGE, S. J.; MAIR, L. H. A clinical study of space closure with
a nickel-titanium glosed coil spring and an elastic module. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. Saint Louis, v.114, n.1, p.73-9, jul. 1998
SCELZA, N. P.; MUCHA, J. N.; CHEVITARESE, O. Mola de fechamento de espaços
em Ortodontia em forma de lágrima: desempenho em tração. RBO, Curitiba, v.42,
n.6, nov-dez. 1985.
SHIMIZU. R. H. Fechamento de espaços após exodontias de primeiros prémolares.1995, Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Faculdade de Odontologia,
Universidade Estadual Paulista, São Paulo, 1995.
SHIMIZU, R. H.; SAKIMA, T.; SANTOS-PINTO, A.; SHIMIZU, I. A. Desempenho
Biomecânico da Alça “T”, Construída com Fio de Aço Inoxidável, durante o
Fechamento de Espaços no Tratamento Ortodôntico. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 49-61, nov./dez. 2002.
SHIMIZU, R. H.; STASZAK, K. R.; SHIMIZU, I. A.; AMBROSIO, A. R.; MARUO, H.
Abordagem Biomecânica da Alça T para Fechamento de Espaços com a Técnica do
51
Arco Segmentado de Burstone: Relato de Caso Clínico. R Clín Ortodon Dental
Press, Maringá, v. 3, n. 3, p. 51-60 - jun./jul. 2004.
SHROFF, B.; LINDAUER, S. J.; BURSTONE, C. J.; LEISS, J. B. Abordagem
Segmentada para Intrusão Simultânea ao Fechamento de Espaço: Biomecânica do
Arco Base de Três Peças. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 7986 - abr./maio 2002
SOUZA, R. S.; PINTO, A. S.; SHIMIZU, R. H.; SAKIMA, M. T.; GANDINI JÚNIOR, L.
G. Avaliação do sistema de forças gerado pela alça T de retração pré-ativada
segundo o padrão UNESP-Araraquara. R Dental Press Ortodon Ortop Facial,
Maringá, v. 8, n. 5, p. 113-122, set./out. 2003.
STEINER, C. The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing
orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 46, n. 4, p.
721-735, Oct. 1960.
STOREY, E.; SMITH, R. Force in orthodontics and its relation to tooth movement.
Aust J Dent, Sydney, v. 56, n. 1, p. 11-18, Feb. 1952.
SUZUKI, H.; LIMA, R. S. Arco de retração anterior dupla chave (DKH – PARKER).
Ortodontia, São Paulo, v.34, n.1, p. 73-8, jan./abr., 2001.
THIESEN, G.; MENEZES, L. M.; CARDOSO, M. A.; RITTER, D. E.; LOCKS, A.
Avaliação das forças liberadas por diferentes tipos de alças de fechamento de
espaço utilizadas em Ortodontia. Ortodontia Gaúcha, Porto Alegre, v.5, n.2, p. 8691, jul/dez, 2001.
THIESEN, G.; REGO, M. V. N. N. do; SHIMIZU, R. H. Maximizando o controle de
ancoragem durante o fechamento ortodôntico de espaços. R Clin Ortodon Dental
Press, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-74, abr./maio 2005.
VILLELA, H.; BEZERRA, F.; MENEZES, P.; VILLELA, F.; LABOISSIÈRE, M. Jr.
Microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes: mudando os paradigmas da
ancoragem esquelética na Ortodontia. Implant News, São Paulo. v.3, n.4, p. 369375, jul./ago. 2006.
VILLELA, H.; VILLELA, P.; BEZERRA, F.; LABOISSIÈRE, M. A. Jr.; SOARES, A. P.
Utilização de mini-implantes para ancoragem ortodôntica direta. Innovations
Journal, São Paulo, v.8, n.1, p.5-12, 2004.
ZANELATO, R. C.; TREVISI, H. J.; ZANELATO, A. C. T.; Pelegrini, A. J. Mecânica
de Fechamento de Espaço Utilizando-se a Técnica de Deslize. R Clín Ortodon
Dental Press, Maringá, v. 1, n. 5, p. 67 - 81 - out./nov. 2002.