Volume 8 - Número 3 - Julho / Setembro 2013
CARDIOVASCULAR
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CARDIOVASC SCI FORUM - Vol 8 / Number 3 - July/September - 2013
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Cardiovasc Sci Forum 2013; 8(3):
CARDIOVASC SCI FORUM - July / September - 2013; 8 (3):
CONTENTS
EDITORIAL
CIRURGIA CARDÍACA MINIMAMENTE INVASIVA: UMA REALIDADE EM NOSSO PAÍS.
Alessandro Gonçalves Altoé, Luiz Daniel da Fraga Torres, Odilon Silva Henrique Junior,
Lisandro Gonçalves Azeredo, Luis Bento Coelho, Ediraldo Jacinto Júnior
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UPDATING ARTICLE
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
VARICOSE VEINS OF THE LOWER LIMS
Ana Flávia Moura Dias, Otoni Moreira Gomes
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UPCOMING EVENTS
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INSTRUCTIONS
TO AUTHORS
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Cardiovasc Sci Forum 2013; 8(3):
EDITORIAL
CIRURGIA CARDÍACA MINIMAMENTE INVASIVA:
UMA REALIDADE EM NOSSO PAÍS.
Alessandro Gonçalves Altoé, Luiz Daniel da Fraga Torres, Odilon Silva Henrique Junior, Lisandro
Gonçalves Azeredo, Luis Bento Coelho, Ediraldo Jacinto Júnior
Mestrando em cirurgia cardiovascular pela Fundação São Francisco de Assis, membro especialista da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, cirurgião cardiovascular do Hospital Evangélico de Cachoeiro
de Itapemirim; Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, coordenador do serviço
de cirurgia cardiovascular do Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim; Membro especialista da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, cirurgião cardiovascular do Hospital Evangélico de Cachoeiro
de Itapemirim; Membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, cirurgião cardiovascular
da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular; Especialista em cardiologia pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia, cardiologista do Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim Especialista pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia, cardiologista do Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim
Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim-ES/ Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis
A cirurgia cardíaca minimamente invasiva tem como objetivo a busca de uma menor agressão para o paciente,
através de menores incisões e se possível sem o uso de circulação extracorpórea. Esta técnica permite que o
paciente retorne mais rapidamente as suas atividades habituais, geralmente em menos de 30 dias, além de
um menor tempo de internação hospitalar, menor riscos de infecções e sangramentos. Associados a todos
estes benefícios também há o ganho estético1.
Por intermédio de equipamentos especializados (instrumentais e cânulas próprias, além do auxílio do
vídeo) podemos realizar incisões muito menores, de aproximadamente 4 a 6 cm e sem necessidade de
abrir o esterno. Estes novos equipamentos utilizados atualmente tem permitido a realização de cirurgias
minimamente invasivas com mais segurança e melhores resultados que em décadas passadas.
Nas cirurgias cardíacas convencionais as incisões podem chegar a 30 cm ou mais, sendo o acesso preferencial
a esternotomia. Os pacientes operados pela cirurgia cardíaca convencional geralmente apresentam mais dor,
maior risco de sangramento, além de demorarem mais tempo para retornarem as suas atividades rotineiras
(em torno de 60 a 90 dias), devido a maior necessidade de cicatrização, principalmente óssea.
Robinson et al, em 1995, publicaram os primeiros relatos de cirurgia de revascularização do miocárdio
minimamente invasiva2. Cosgrove e Sabik, em 1996, dois cirurgiões norte americanos, trabalhando na
Cleveland Clinic, publicaram os primeiros trabalhos relacionados a troca da válvula aórtica através da técnica
minimamente invasiva3. No mesmo ano, Navia e Cosgrove, descreveram técnica minimamente invasiva para
troca da válvula mitral4.Chitwoodel al, 1997, publicaram seus primeiros resultados com a utilização do vídeo
e cânulação periférica em cirurgias da vávula mitral5.
No Brasil vários cirurgiões tem se destacado na cirurgia cardíaca minimamente invasiva.Jatene et al, em
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1997, publicaram os primeiros trabalhos relativos a revascularização do miocárdio pela técnica minimamente
invasiva com auxílio do vídeo6.Mulinariel al, 1997, publicaram seus primeiros resultados com utilização de
miniesternotomia para acesso cirúrgico em cirurgias de revascularização do miocárdio e valvares7. Salermo
et al, em 2000, publicaram seus primeiros resultados do fechamento de canal arterial por minitoracotomia
em crianças 8. Souto et al, em 2000, publicaram seusresultados relativos ao fechamento do canal arterial por
videotoracoscopia, com excelente resultados9.Dias et al, em 2001, publicaram seus resultados cirúrgicos com
a utilização da minierternotomia em L10. Fortunato et al, em 2008, publicaram sua experiência inicial com
cirurgia cardíaca videoassistida11.Poffo et al, em 2009, descreveram pioneiramente o acesso perialreolar para
cirugiavideoassistida da válvula mitral12.
Em Cachoeiro de Itapemirim o programa de cirurgia cardíaca minimamente invasiva iniciou-se há menos de um
ano pela equipe de cirurgia cardíaca do Hospital Evangélico e já foram operados 10 pacientes portadores das
mais diversas patologias, dentre elas: comunicação interatrial, insuficiência mitral, estenose mitral, insuficiência
aórtica, estenose aórtica e lipoma de átrio direito. Os acessos utilizados foram a minitoracotomia direita ao
nível do terceiro espaço intercostal para cirurgias da válvula aórtica e ao nível do 4º espaço para as cirurgias da
válvula mitral e correção de comunicação interatrial. Os resultados iniciais tem se mostrado promissores com
baixo índice de complicações, sem mortalidadee grande satisfação para os pacientes operados, além do retorno
mais precoce as atividades rotineiras.
Devemos ressaltar que a cirurgia cardíaca minimamente invasiva ainda não é possível para todas as patologias
cirúrgicas do coração e nem para todos os pacientes. Em pacientes com peso corporal elevado pode haver
dificuldade na manutenção do fluxo ideal, devido a alta resistência que pode ocorrer em cânulações periféricas.
Nos pacientes portadores de doenças vasculares periféricas há um grande risco de complicaçõesdurante a
cânulação da artéria femoral. Portanto antes de optarmos pela cirurgia cardíaca minimamente invasiva, vários
fatores devem ser considerados. Também devemos lembrar que a circulação extracorpórea ainda é uma
agressão importante ao organismo. Portanto o conceito de cirurgia cardíaca minimamente invasiva também
deve levar em consideração o uso cada vez menor de circulação extracorpórea.
Com objetivo de tornar as cirurgias cardíacas menos invasivas, cirurgiões cardíacos tem buscado técnicas que
permitam procedimentos cardíacos sem necessidade de usar a máquina de circulação extracorpórea. Dentre
estes procedimentos podemos citar: as cirurgias de revascularização sem circulação extracorpórea, os implantes
de válvulas por via endovascular ou transapical.
Em resumo a cirurgia minimamente invasiva tem como objetivo permitir a realização de cirurgias com incisões
e cicatrizes cada vez menores. De preferência sem o uso de circulação extracorpórea, buscando resultados
cirúrgicos e recuperação pós-operatórias cada vez melhores, além de uma maior satisfação do paciente.
Fortunato Jr. JA, Pereira ML, Martins ALM, Pereira DSC, Paz ME, Paludo L, el al. Cirurgiacardíacavideoassistida:
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Jatene FB, Pego-Fernandes PM, Assad RS, Dallan LA, Hueb W, Arbulu HEVD, et al. Cirurgia de revascularização do
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Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):425-7.
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UPDATING ARTICLE
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Varizes de membros inferiores
Ana Flávia Moura Dias*, Otoni Moreira Gomes**
*Acadêmica da Faculdade de Medicina FAMINAS.BH-MG; **Prof.Titular FM.UFMG,
Diretor Científico Servcor-Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis
Resumo
As varizes de membros inferiores são dilatações e tortuosidades que se desenvolveram nas veias do membro inferior, por
deficiência das válvulas venosas e o mecanismo de bomba da panturrilha. Estas apresentam um alto índice de prevalência
no país, que é refletido nos altos custos decorrentes das aposentadorias de indivíduos em fase produtiva da vida, devido à
perda da funcionalidade e a evolução para algumas complicações. Objetivo: conhecer profundamente as origens das varizes,
seu desenvolvimento, métodos de diagnóstico e tratamento mais eficazes Método: A revisão bibliográfica foi realizada por
meio de buscas em bases de dados como a Scielo, Pubmed e Bireme, além de pesquisas em livros de referência da biblioteca
do ServCor-Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis. Os artigos foram escolhidos quanto a autores de relevância e
ao ano de publicação Resultados: As varizes possuem diversas etiologias ainda controvérsias e podem ser classificadas em
primárias e secundárias. Manifestam-se com dores nas pernas, edema, sequidão e brilho da pele, presença de manchas
vermelhas e ainda mais grave,o desenvolvimento de úlceras venosas. O diagnóstico é realizado por meio de métodos
não invasivos como métodos pletismográficos, doppler direcional, mapeamento duplex, ou métodos invasivos como a
flebografia, porém o que tem maior defesa é o eco-doppler colorido, que pode ser usado também como um método de
tratamento se combinado com a cirurgia. Conclusão: A doença varicosa tem controle porém não há uma cura definitiva ou
um tratamento ideal. Por isso, são necessários métodos e hábitos que devem ser tomados como meio de prevenção,como a
prática de exercícios físicos, a adoção de uma dieta balanceada e o uso de meias elásticas para pessoas que trabalham muito
em posição ortostática, evitando o surgimento ou agravamento de varizes.
Palavras-chave: Veias varicosas, insuficiência venosa crônica, doença varicosa.
Introdução
Desde a Antigüidade, são encontrados relatos a respeito de varizes dos membros inferiores (MMII), sendo Hipócrates
o primeiro a notar a associação entre as veias varicosas e as úlceras na perna. Na Grécia Antiga, réplicas de MMII com veias
varicosas eram oferecidas aos deuses nos templos com o objetivo de se conseguir um abrandamento dos sintomas (1).
Sabe-se que as varizes são de alta prevalência no Brasil, visto isso entende-se a necessidade de se conhecer, profundamente,
a origem, o desenvolvimento, as manifestações, o diagnóstico e os métodos de tratamento mais eficazes. As veias varicosas
são aquelas que se dilatam além da proporção de sangue a ser transportado e com isso, se tornam insuficientes. No homem,
diferente de outros animais, isso ocorre em três regiões típicas: porção terminal do intestino (hemorróidas), escroto
(varicocele) e membros inferiores (varizes) (2).
As varizes são definidas pelo alongamento, tortuosidades e o aumento anormal do diâmetro das veias safena magna e safena
parva, além de seus ramos de primeira e segunda ordem (3-6). Sendo essa a manifestação mais comum da insuficiência
venosa crônica (IVC) ela compromete a mobilidade funcional do indivíduo (7).
Varizes dos membros inferiores constituem a mais comum de todas as doenças venosas e constantemente apresentam
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sintomas que prejudicam o indivíduo em termos de qualidade de vida (6,8-10).
Elas podem ser definidas também como uma alteração da função do sistema venoso decorrentes de uma incompetência valvular
associada ou não a uma obstrução do fluxo sanguíneo (11).
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De acordo com pesquisas de Barros Junior, Perez, Amorim e Miranda (12) e Timi e Del Valle (13) esta modalidade de doença apresentase em metade da população mundial, atingindo 50 à 55% das mulheres e de 40 à 50% considerando as formas menores de sua
manifestação como as telangiectasias e as varizes reticulares. Entretanto em sua forma mais calibrosa e que promove saliências na
pele, a doença atinge menos de 25% da população (12).
A Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – RJ (14) contabiliza a presença de varizes em 30% da população, incluindo
ambos os sexos, apesar de atingirem quatro vezes mais as mulheres. Além disso, a idade dos acometidos está cada vez menor, isso é
justificado pelo uso precoce de anticoncepcionais, os hábitos de permanecer muito tempo em posição ortostática e ao sedentarismo
Em contrapartida, estudos epidemiológicos de Maffei (15) mostram uma prevalência de insuficiência venosa em indivíduos com mais
de 15 anos, de 35,5%, sendo que os casos mais graves correspondem a 15,8%.
Por ser uma doença prevalente, a IVC possui repercussões sociais relevantes. Além de acometer o seu portador com perda da capacidade
funcional e qualidade de vida, ela é responsabilizada pelos custos elevados com tratamentos e absenteísmo, principalmente nos casos
de complicações, o que provoca desdobramentos em políticas públicas para a saúde (16).
Cassou (16) estima que há um acometimento de 5 à 20% da população adulta em países desenvolvidos, sendo 1 à 3,6% de casos de
úlcera venosa ativa ou cicatrizada. Essa alta incidência pode ser refletida na situação socioeconômica do país, visto que a insuficiência
venosa crônica é uma doença debilitante que reduz a produtividade e a funcionalidade de uma pessoa.
Um exemplo de custo citado por Lima (16) é os Estados Unidos, onde ele é estimado em 1,9 a 2,5 bilhões de dólares por ano. No
Brasil, por sua vez, a importância socioeconômica da IVC passou a ser considerada pelo governo apenas a partir da década de 1980,
acarretando um crescente interesse no que se refere ao conhecimento científico e clínico das questões relacionadas a essa doença.
Enfim, entende-se que essas alterações nas veias dos MMII, que levam ao desenvolvimento das veias varicosas, ao gerarem uma perda
da funcionalidade e consequentemente uma má qualidade de vida, se tornam de extrema importância para a população. Estas podem
ainda ser classificadas quanto a sua etiologia, mesmo controvérsia.
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Classificação
As varizes são classificadas em dois grupos: as primárias (essenciais) e as secundárias (pós-trombóticas, por fístulas arteriovenosas
congênitas ou adquiridas, por flebite profunda), conforme sua etiologia (2,12). As primárias resultam da dilatação venosa sem trombose
prévia, cuja, etiopatogenia é controversa, múltipla e com fatores etiopatogênicos ignorados. Enquanto as secundárias são decorrentes
de danos valvulares por trombose venosa profunda (TVP), onde a recanalização da obstrução leva a incompetência das veias profundas
ou perfurantes, fístula arteriovenosa congênitas ou adquiridas (5).
As causas do refluxo no sistema venoso profundo podem ser de origem pós-trombótica ou idiopática. O exame de flebografia
descendente mostra que em casos de origem idiopática, o refluxo pode ser decorrente de delgadas cúspides valvares, agenesia ou
aplasia valvar (5).
O refluxo venoso e a fração de ejeção (FE) que é a porcentagem do volume venoso total ejetado em uma única contração da musculatura
da panturrilha foram analisados, e encontrou-se que indivíduos com FE da perna direita e esquerda abaixo de 60% tem significativamente
mais chances de apresentar refluxo venoso (5).
Desenvolvida durante o Fórum Venoso Americano em 1995, a classificação mais utilizada para doenças venosas é denominada CEAP,
baseada nos seguintes fatores: sinais clínicos (C), etiologia (E), distribuição anatômica (A) e disfunção patofisiológica (P) (17). (Tabela 1)
Tabela 1: Classificação CEAP – Forúm venoso americano
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Fonte: Cassou M F, Gonçalves PCZ, Engelhorn CA .Probabilidade de refluxo nas veias safenas de mulheres com diferentes graus de
insuficiência venosa crônica. J. Vasc. Bras. 2007;6(3):238-46.
As varizes dos membros inferiores podem ser classificadas também de acordo com a classificação de Porter (15). (Tabela 2)
Tabela 2: Classificação de Porter
Fonte: Maffei FHA. Insuficiência venosa crônica: diagnóstico e tratamento clínico. In: Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB.Doenças
Vasculares Periféricas. Rio de Janeiro: Medsi ; 1995. p.1003-11.
Outra classificação utilizada para gravidade das varizes dos membros inferiores foi proposta por Gomes e Gomes (2002) (9).
(Tabela 3).
Tabela 3 - Classificação gravidade das varizes (Gomes e Gomes, 2002)
Fonte: Gomes OM , Gomes ES. Iliac valve regurgitation disease: implications for the surgical approach of the venous insufficiency in
the lower extremities. Rev Bras Circ Cardiovasc. 2002;17(4):339-344.
A intensidade da regurgitação valvar venosa, também foi classificada baseada na intensidade de refluxo (velocidade de pico) registrada
durante esforços de tosse súbita e voluntária em indivíduos em pé, considerando-se o valor máximo obtido em três medidas sucessivas
(9). ( Tabela 4).
Tabela 4: Classificação da regurgitação valvar venosa (Gomes e Gomes, 2002)
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Cardiovasc Sci Forum 2013; 8(3):
Fonte: Gomes OM , Gomes ES. Iliac valve regurgitation disease: implications for the surgical approach of the venous insufficiency in the lower
extremities. Rev Bras Circ Cardiovasc. 2002;17(4):339-344.
G
s
Enfim, é necessário a classificação correta e mais específica possível das manifestações das varizes para realizar a intervenção específica.
Observa-se que mesmo a classificação de CEAP, que é a mais utilizada, na prática ainda deixa a desejar, visto que as veias varicosas não são
determinadas por tamanhos, somente há uma determinação das suas complicações, dessa maneira é uma classificação muito abrangente.
Com isso, seria interessante o uso, na avaliação clínica, de todas essas classificações expostas, dessa forma uma irá complementar a outra,
melhorando a capacidade de avaliação quanto a sua etiopatogenia, e isso irá possibilitar melhor diagnóstico e intervenção.
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Etiopatogenia
E
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e
Existem dois tipos de varizes quanto à etiologia, denominadas primárias de origem por diversos fatores desconhecidos e as secundárias,
que se desenvolvem posteriormente a outra doença como trombose venosa profunda que destrói as válvulas e a fístula arteriovenosa. Isso
sobrecarrega o sistema venoso superficial causando dilatações nas veias (2).
A etiologia das varizes ainda é controversa, devido aos múltiplos fatores de risco existentes, dentre eles: a predisposição familiar, sexo, idade,
número de gestações, alterações endócrinas, obesidade, hábitos, atividade de vida diária, alterações valvulares congênitas e outros (6,12).
As principais teorias sobre o aparecimento das varizes primárias (essenciais) dos membros inferiores estão relacionadas com alterações na
parede da veia com modificação na estrutura do colágeno e/ou elastina (endotélio vacuolizado com núcleos picnóticos, adelgaçamento e
desorganização da camada de músculo liso, degeneração fibrosa da camada média e edema das fibras colágenas), incompetência valvar
localizada ou segmentar e presença de fístulas artério venosas ao nível da microcirculação. Já as secundárias são relacionadas com a síndrome
pós flebítica, gravidez, fístulas artério venosas traumáticas, angiodisplasias e compressões extrínsecas resultantes das atividades de vida
diária (4).
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F
A
s
m
v
(
A
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Um dos inúmeros fatores amplamente discutidos na literatura responsável pela etiologia das varizes primárias ou secundárias no sistema
venoso profundo é a presença de refluxo venoso em veias safenas. Dessa forma, a IVC pode atingir os dois sistemas venosos (superficial e
profundo) e resulta de hábitos do cotidiano (adquirida) ou de alterações congênitas (18).
A
v
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A má-formação congênita da válvula ilíaca e de suas acessórias cria um martelo de pressão venosa sobre a válvula ostial da veia safena magna
e sobre a válvula da junção das veias femoral comum e superficial, que sendo texturalmente mais fracas e menos protegidas por estruturas
circunjacentes, principalmente a válvula da safena magna, ficam mais propensas à dilatação e à regurgitação originando assim as varizes
nessas veias. Já a válvula da origem da veia femoral comum possui constituição textural diferenciada, é protegida por estruturas músculoaponeuróticas da coxa e é mais constante que a válvula da veia ilíaca, conferindo maior proteção para a veia poplítea e suas tributárias
diretas. Esses fatos justificam a baixa presença de refluxo em veia poplítea (9).
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O ortostatismo e o aumento da pressão abdominal estabelecido pelo esforço, pela presença de tumorações ou pelo útero grávido, comprimem
as vias de drenagem venosa nos membros, que leva à estase venosa, podendo desencadear ou agravar a doença. Isso pode ser comprovado
pela grande melhora após a realização do parto (2).
A veia safena parva é a primeira veia superficial dos membros inferiores que se desenvolve no embrião. Primeiramente, termina na veia ilíaca
interna, através das veias glúteas, depois estabelece junções com a veia safena magna e, posteriormente, com o crescimento do membro
inferior, desemboca na veia poplítea(19). Apresenta, portanto, três estágios de desenvolvimento, podendo ocorrer variações de terminação
ou até mesmo de junções com as veias as quais mantinha comunicação durante o período embrionário (18). Durante esse processo podem
ocorrer variações que desencadearão fatores congênitos para formação de varizes primárias.
Enfim,a origem das veias varicosas ainda é controvérsia, devido a diversos fatores que foram expostos como a obesidade, a gravidez, a
posição de trabalho, dentre outras, que podem proporcionar o seu desenvolvimento ou agravamento. Devido a sua posição anatômica,
algumas ficam mais propensas a essas alterações, como a veia safena parva, por ser mais superficial e sofrer mais agressão.
Anatomopatologia
As veias do membro inferior se dispõem em dois sistemas principais e distintos: superficial situadas no tecido subcutâneo (safenas interna e
externa) e profundo à fáscia muscular (tibiais anteriores e posteriores, femoral), se comunicam através de veias denominadas perfurantes.
Ambos os sistemas possuem válvulas escalonadas em todo o trajeto, dispostas de maneira a impedir o refluxo venoso, permitindo o fluxo
ascendente (19).
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Geralmente, as varizes iniciam-se na região onde as veias superficiais comunicam-se com as profundas, principalmente nas junções
safeno-femoral e safeno-poplítea e nas veias perfurantes, devido a insuficiência valvular (5).
As varizes são comuns nas partes posteromediais dos membros inferiores. Sendo que a veia safena magna, localizada na região medial
da perna, e suas tributárias podem tornar-se varicosas, ou seja, dilatadas de maneira que as válvulas não se fecham (20).
A altura da junção safeno-poplítea em membros com refluxo venoso em safena parva é 3,01 ± 0,15 cm acima da prega cutânea
poplítea. Já nos membros inferiores que não apresentam refluxo na veia safena parva, a junção safeno-poplítea é mais baixa (18).
Enfim, o sistema circulatório é organizado de maneira superficial e profunda para suprir toda a extensão muscular e cutânea do ser
humano. A válvula venosa precisa realizar uma força capaz de vencer a força da gravidade, promovendo o retorno sanguíneo, quando
esta não consegue vencê-la desencadeia uma disfunção que possibilita a regurgitação venosa, desenvolvendo-se as veias varicosas.
Fisiopatologia
A circulação venosa dos membros inferiores se dá através dos segmentos mais distais do membro para os segmentos proximais com
sentido do fluxo sanguíneo ascendente e do sistema venoso superficial para o profundo através de veias perfurantes, veias safenas
magna e parva (junções safeno-femoral e safeno-poplítea), sendo o sentido do fluxo mantido pelo funcionamento das válvulas
venosas, da bomba muscular da panturrilha, dos batimentos arteriais e das contrações musculares que comprimem vasos profundos
(4).
As varizes se originam a partir de válvulas venosas que se tornam incompetentes em razão da sua dilatação ou rotação, o que provoca
seu funcionamento de forma inadequada, gerando retorno do sangue, ou seja, sua fluidez em sentido inferior (20).
Alterações na parede das veias provocam dilatação seguida de formação de varicosidades nos membros inferiores, insuficiência
valvular nas junções safeno-femoral e safeno-poplítea, e nas veias perfurantes, com consequente refluxo venoso sanguíneo no sentido
descendente e também refluxo sanguíneo do sistema venoso profundo para o superficial (4).
Em indivíduos obesos há aumento da pressão intra-abdominal que tem sido relacionado como fator causal na insuficiência venosa
crônica, pois leva a um maior refluxo, aumento do diâmetro da veia e da pressão venosa. Somado a isso, a falta de atividade física
nessas pessoas por diminuição da atuação da bomba muscular da panturrilha pode ser responsável pelo refluxo (6).
Gomes e Gomes (2002) pesquisaram em 30 pacientes portadores de varizes a relação entre regurgitação venosa na veia ilíaca e
a presença de varizes nos membros inferiores. Os autores concluíram que a insuficiência da válvula da veia ilíaca apresenta uma
correlação significante com a intensidade da insuficiência valvular safênica e consequentemente com a intensidade da patologia de
veias varicosas de membros inferiores (9).
Enfim, a circulação ocorre das veias superficiais para as profundas e da porção distal para a proximal, dessa maneira qualquer
compressão, traumatismo ou agressão em uma veia superficial irá comprometer todo o sistema circulatório. Esse retorno venoso
irá desencadear manifestações clínicas como dor nas pernas, edema pelo acúmulo de líquido no compartimento extracelular que
o sistema linfático não dá conta de recolher, além de futuras formações de úlceras e sensação de queimação, dentre outras mais
complexas.
Quadro Clínico
As manifestações clínicas de pacientes com varizes estão relacionadas à incompetência valvular das veias e o consequente refluxo
venoso (21).
O refluxo venoso que ocasiona a insuficiência venosa crônica dos membros inferiores é determinante na magnitude dos sintomas e
sinais que podem ser desde uma simples sensação de peso e cansaço até ulceras crônicas e extensas (22).
Pessoas com veias varicosas podem apresentar alterações tróficas na pele como sequidão e brilho, queda de pelos, eczema, celulite,
manchas, edema e flebite superficial, manifestada como um vergão vermelho e de consistência dura que segue o trajeto da veia.
Sendo a última, a complicação mais grave após a úlcera varicosa, de maior indicação para cirurgia e de maior possibilidade de recidivas
(2).
Em um período de 5 anos um estudo analisou a presença de manifestações clínicas nos membros inferiores em grupos de indivíduos
obesos e não obesos com queixas compatíveis de insuficiência venosa. As manifestações clínicas estatisticamente presentes foram
varizes visíveis associadas à dor mais prevalente no grupo dos indivíduos não obesos e varizes visíveis associadas a edema e edema
associado a dor mais prevalente no grupo dos indivíduos obesos. As veias estatisticamente mais acometidas com presença de refluxo
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foram veia safena magna + perfurante e tributárias das veias safena magna + veia safena parva (6).
A presença da IVC grave é facilmente identificada pela sintomatologia apresentada pelo paciente e pela inspeção dos membros inferiores,
como a hiperpigmentação, edema, úlceras ativas ou cicatrizadas (6,16). Entretanto em casos onde há ausência de alterações cutâneas, haverá
necessidade de exames complementares para o diagnóstico preciso.
Por ser predominante no sexo feminino, acarretam problemas de ordem estética que refletem na esfera psicológica, visto que nessa faixa da
população elas são mais visíveis (2).
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Enfim, as queixas mais comuns são as dores nos MMII, a sensação de queimação,a presença de manchas e edema.Todas essas são
manifestações que levam a um declínio da capacidade funcional de um indivíduo em fase produtiva da vida, a uma péssima qualidade de vida
que esta pessoa está submetida, além questão da estética que também é muito relevante, por imposição da sociedade atual.Dessa maneira,
um diagnóstico precoce e com um tratamento mais eficaz, impede que essas manifestações, já citadas, evoluam para complicações que levem
a invalidez e a dependência funcional.
Diagnóstico
O exame clínico é iniciado com anamnese detalhada, com avaliação das queixas: queimação e sensação de peso, história de trombose venosa
profunda (TVP) pregressa, uso de contraceptivos orais, número de gestações, profissão e traumas anteriores. Posteriormente, é realizado o
exame físico, onde avalia-se os sinais: telengectasias ou varizes reticulares, edema, hiperpigmentação, lipodermoesclerose e eczema, levando
em conta a propedêutica venosa (4,23).
O diagnóstico é obtido através de uma anamnese bem feita, investigando a história clínica, os hábitos e os antecedentes. Compreende
também o exame físico, que permite indicar a classificação e se pertence a um grupo de risco como grávidas, obesos, idosos, com profissões
e hábitos que exigem posição ortostática. Lembrando que o exame físico deve ser realizado em posição ortostática, onde as veias ficam mais
visíveis, palpáveis e percutíveis, devido à ação da gravidade dificultando o retorno venoso (2).
Uma vez que a história e o exame clinico podem não indicar a natureza e a extensão das anormalidades referidas pelos pacientes, exames não
invasivos como, Métodos Pletismográficos, Doppler direcional, Mapeamento duplex ou invasivos como a Flebografia, tem sido desenvolvidos
para melhor investigar esses fatores. Um desses métodos nao invasivos é o Doppler pulsado (duplex) utilizado para mapear em cores as
regiões de varizes tronculares primárias (5).
É defendido por diversos autores o uso eco-Doppler colorido pré-operatório no tratamento cirúrgico de varizes dos membros inferiores, por
aumentar a probabilidade de detecção de fatores que facilitam o desenvolvimento de recidivas, como a presença de refluxo venoso na junção
safeno-poplítea e na veia safena parva e de veias perfurantes insuficientes, além de evitar cirurgias radicais com retirada de veias safenas que
poderiam ser utilizadas posteriormente para revascularização de membros inferiores ou do miocárdio (16,18).
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Contudo, existem autores que defendem o uso seletivo do método, utilizando somente em casos em que há varizes no trajeto das safenas e
quando há presença de sintomas mais exuberantes, como dor e edema nos membros inferiores, não indicando o eco Doppler colorido em
pacientes com varizes primárias, distantes das veias tronculares (safenas), assintomáticas e sem sinais de insuficiência venosa mais grave (dor,
edema ou alterações cutâneas) (18).
Uma pesquisa utilizou como meio de diagnóstico o teste triplo garrote, onde posicionava-se o paciente em decúbito dorsal e elevava-se o
membro inferior à 60º, com o objetivo de esvaziar as veias varicosas superficiais, seguido do garroteamento do terço superior, inferior da coxa
e abaixo do joelho, evitando-se dessa maneira, o enchimento anterógrado do terço proximal da perna e coxa , impedindo o refluxo através da
veia safena magna e parva.Quando o paciente assumia a posição ortostácia, liberava-se o garroteamento e observava-se a velocidade em que
se dava o enchimento venoso,sendo o tempo normal de 35 segundos, quando maior era indicativo de trendelemburg positivo – significando
IVC, possibilitando a localização exata do ocorrido (4).
Atualmente o eco-Doppler colorido é o método mais utilizado para avaliação da insuficiência das válvulas venosas ou obstrução crônica,
por ser um método rápido, não invasivo, de custo razoável, apresenta 92% de sensibilidade e 73% de especificidade na detecção do refluxo
quando comparado a flebografia descendente (4,6).
Para a realização desse exame utiliza-se as sondas lineares de alta frequência (7,5 ou 10 Mhz), com módulo B (imagem bi-dimensional) , onde
estuda-se a anatomia venosa. Utilizando-se o Doppler pulsado (fluxo venoso) somado o mapeamento em cores, completam-se os estudos
anatômico e hemodinâmico das varizes tronculares primárias (4). Com o paciente em decúbito dorsal, com membro inferior levemente
rodado lateralmente avalia-se a:
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a) Perviedade: compressibilidade da veia, fluxo fásico, variando com a respiração, presença de fluxo espontâneo, audível de boa
intensidade ao Doppler e com boa resposta às manobras de compressão (compressão distal nos níveis da perna e coxa, aumenta a
velocidade de fluxo).(Figura 1).
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Figura 1 - Eco-Doppler colorido da junção safenofemoral suficiente e pérvia (PITTA , CASTRO , BURIHAN ; 2003).
b) Semi-oclusão: O fluxo pode ser fásico ou contínuo. Veia semicompressível, apresentando imagem ecogênica mural, que não oclui
totalmente a veia.
c) Oclusão: veia de calibre normal ou aumentado, incompressível. Presença de imagem ecogênica, ocluindo totalmente a luz da veia
e ausência de fluxo.
d) Recanalização: veia de calibre normal, semicompressível. Presença de imagem ecogênica trabeculada com canais anecóicos, onde
se evidencia a presença de fluxo (Figura 2), geralmente contínuo, com refluxo venoso, quando se realiza a manobra de VALSALVA. E
ocorre resposta reduzida ou normal à compressão distal na coxa ou perna.
Figura 2 - Eco-Doppler colorido da veia poplítea com sinais de recanalização (PITTA , CASTRO , BURIHAN ; 2003).
e) Refluxo venoso: fluxo em sentido inverso de alta velocidade, com pico elevado de onda e tempo maior que cinco segundos, quando
da manobra de VALSALVA.
d) Fluxo reverso: fluxo invertido de baixa velocidade, não apresenta pico elevado de onda, quando da manobra de VALSALVA.
O diagnóstico clínico e o grau de severidade das varizes de membros inferiores pode ser realizado através de um exame clínico
adequado, porém o diagnóstico do refluxo venoso profundo para o sistema venoso superficial, avaliação da perviedade e o sentido do
fluxo sanguíneo venoso só é bem avaliado através do eco-Doppler colorido que vem nos dar subsídios importantes para o diagnóstico
preciso da doença venosa, além de ajudar no planejamento cirúrgico adequado (4).
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O exame físico pode fornecer informações sobre a presença, a localização e a extensão da insuficiência valvular. Contudo, a identificação
precisa das fontes de refluxo no sistema venoso é possível somente com a investigação por meios diagnósticos complementares (16).
Enfim, o diagnóstico é realizado em três etapas consecutivas, sendo a primeira a anamnese, onde o médico vai ter acesso a todo o histórico
da paciente, permitindo o conhecimento da etiologia da doença varicosa. A segunda etapa é o exame físico, que permite através da palpação,
a classificação quanto a gravidade das veias varicosas, e por último mas não menos importante, o exame laboratorial, onde realiza-se exames
invasivos como a flebografia, e não invasivos, como o eco-doppler colorido. O uso dessas técnicas para diagnosticar o grau de gravidade dessa
doença, permite que uma intervenção eficiente seja capaz de evitar a evolução natural para as complicações, que por serem mais complexas
e de difícil intervenção, levam muitas vezes o paciente a invalidez.
Complicações
As varizes ocasionam uma drenagem venosa deficiente, que além de aumentar a pressão venosa, eleva a pressão transmural em capilares
e vênulas, produzindo alterações cutâneas, exsudação de líquidos, edema e deficiência na nutrição tecidual. Isso favorece processos
inflamatórios, infecciosos, tromboses e necrose tecidual levando a lipodermatoesclerose e a ulcerações (5).
Pesquisadores detectaram que quando ocorre refluxo nas veias da panturrilha como resultante primário da insuficiência venosa, a
hemodinâmica do retorno venoso que ocorre por meio da contração da bomba muscular da panturrilha será afetada (5).
As varizes, se não forem tratadas, podem desenvolver diversas complicações, tais como: eczema que se inicia com coceira, dermatite, flebite,
trombose, pigmentação e escurecimento da pele, hemorragias, úlceras (24).
Uma das complicações mais graves decorrentes da IVC são as úlceras venosas, que acomete 70-90% no membro inferior. São desencadeadas
por diversos fatores como alterações vasculares, metabólicas, hipertensão venosa, varizes secundárias, edema, alterações tróficas na pele
dentre outras (25).
Enfim, as complicações de varizes podem variar de gravidade como simples manchas cutâneas, ou se persistirem no não tratamento, podem
comprometer a capacidade funcional do paciente de tal modo, como o desenvolvimento de hemorragias e futura invalidez.Essas complicações
como já citado, afetam as relações sociais desse paciente, que pode gerar não somente uma incapacidade funcional, como até uma futura
depressão diante da realidade que essa pessoa vive, dessa maneira, o tratamento, mesmo que não consiga a cura completa, tem o intuito de
aliviar e abrandar os sintomas o que permite uma melhora na qualidade de vida.
Tratamento
Fundamentalmente podem ser consideradas duas modalidades de tratamento: Não cirúrgico e cirúrgico.
1. Não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico pode ser realizado por meio de: compressão – uso de meias compressivas, bandagens e ataduras; farmacologia
– com uso de anticoagulantes e antiinflamatórios, analgesia e antibióticos ou com a escleroterapia que consiste na injeção de agentes
esclerosantes orgânicos ou inorgânicos, associado ao uso de meias compressivas.
A escleroterapia é um método atual utilizado para substituir as cirurgias em veias de médio e grande calibre. Sendo que já está difundido na
Europa e progressivamente mais usado por possuir um menor custo e dispensar algumas inconveniências do tratamento cirúrgico, como:
hospitalização, anestesia, cuidados pré e pós operatórios, riscos inerentes à cirurgia e afastamento do trabalho (pois permite imediato retorno
às atividades) (26,27).
Em 1993 Cabrera patenteou uma microespuma de esclerosantes com O2, CO2 e outros gases fisiológicos, que permitiu o desenvolvimento
dessa técnica. Consiste no uso do eco-Doppler para guiar a administração de esclerosante sob a forma de microespuma, que ao deslocar o
sangue no interior do vaso, diminui a diluição do mesmo (devido à deposição de microbolhas) e facilita o reconhecimento de sua concentração
intravenosa, o que não é permitido sob a forma líquida. A ocupação total do vaso pela microespuma provoca uma ação homogênea e extensa
sobre todo o perímetro endotelial, além de possibilitar o controle do tempo de contato do esclerosante com o endotélio, podendo ser
aspirada e injetada novamente, sendo sua quantidade injetada reduzida e seu efeito potencializado. (26,27).
2. Cirúrgico
É importante lembrar que somente a presença de varizes não é um indicativo para cirurgia. Visto que é um acometimento nas tributárias
da veia safena, que por sua vez, vai ser retirada na safenectomia e que pode ser útil posteriormente para um futuro implante. Portanto a
indicação cirúrgico só é considerada em casos de varizes avançadas(2)., onde há presença de complicações como úlceras e flebites. Atualmente
considera-se também a indicação no conceito de varicectomias, para os pacientes apresentando segmentos varicosos mais exuberantes
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pouco apropriados para a escleroterapia, que complementa o tratamento dos vasos menos dilatados.
O tratamento cirúrgico das varizes em membros inferiores em pacientes com boa condição clínica e funcionamento normal do
enxerto, que é promovido pela revascularização da veia safena magna - melhor substituto, pode ser a opção com resultado mais
eficaz e duradouro (13, 29).
2.1 Fleboextração
A safenectomia segmentar ou total dependendo dos achados de refluxo, é aperfeiçoada utilizando-se como auxilio o eco-Doppler
colorido (13). Pode ser realizada com uso de fleboextratores e/ou por mini-incisões de modo a preservar o máximo possível da veia
safena magna, para eventual uso como enxerto vascular (30).
Assistimos atualmente ao desenvolvimento de novos métodos de tratamento para a doença varicosa (endovasculares), que promovem
grande eficácia e menor agressividade que o tratamento cirúrgico convencional. São indicados no tratamento de veias varicosas de
pequeno diâmetro (£ 9 mm) e trajeto linear, como: a obliteração endovenosa por radiofrequência, o laser endovascular, o calor
intralumial que teriam a vantagem de ser minimamente invasivos (26). Suas limitações e complicações para varizes primárias são
conhecidas, como trombose venosa profunda (TVP), queimaduras cutâneas e lesões do nervo safeno.
2.2 Cauterização com Laser ou Radiofrequência
Consiste na aplicação endoluminal de calor com cateteres especiais. Provoca a obliteração da veia em toda a extensão, ou então
constrições subvalvulares segmentares (28).
O laser ganha crescente aceitação nos tratamentos das veias varicosas por ser uma forma efetiva e segura no tratamento da
incompetência da veia safena. Entretanto, as seguintes complicações podem aparecer: queimaduras cutâneas, neurite do nervo
safeno, hiperpigmentação e fibrose na região da veia safena interna, podendo desaparecer com o passar dos dias. A escolha do laser
a ser utilizado (diodo), do vaso a ser tratado (maior ou menor calibre), e a energia despendida em cada procedimento podem ser
fatores, que talvez levem a ocorrência dessas complicações (31).
Pesquisadores analisaram outros estudos que mostram frequências maiores de complicações decorrentes desses tratamentos:
parestesia local em 36,5%, equimose em 23%, queimadura superficial em 4,8%, flebites superficiais em 6% e hematoma em 0,8% dos
casos, contudo, não foram registradas morbidade ou mortalidade significantes (29) .
A cirurgia de varizes, embora considerada um procedimento menor e seguro, realizado há cerca de 100 anos com poucas variações,
inovações técnicas e com resultados conhecidos, é associada a uma taxa não-desprezível de morbidade cirúrgica, insatisfação do
paciente e de alta recorrência (31).
Considerações Finais
A doença varicosa tem controle e não há, no momento, uma cura definitiva ou tratamento ideal (26), sendo a prevenção um aspecto
crucial para se evitar o surgimento ou agravamento de varizes.
O exercício físico é considerado atualmente uma medida efetiva de prevenção e tratamento da insuficiência venosa crônica, sendo a
prática da caminhada um foco de destaque nos estudos que investigam essa tema, além dos procedimentos de tratamento comuns
como os farmacológicos, cirúrgicos e alternativos (compressão elástica) (11).
Lembrando que a intervenção eficaz deve respeitar a etiologia e a classificação das veias varicosas. No caso de varizes primárias, aquelas
que são de origem ainda controvérsia, mas na maioria das vezes adquiridas em obesos, pessoas que trabalham durante um grande
período na mesma posição dentre outros, se não houver uma mudança de hábitos, como postura de trabalho, dieta, sedentarismo,
mesmo que se realize a melhor técnica disponível atualmente no mercado, as chances de acontecer recidivas aumentam.
Dessa maneira, é necessário reforçar que o conhecimento aprofundado sobre a doença das veias varicosas é de suma importância,
pois somente com o conhecimento será possível o desenvolvimento de novas técnicas cada vez mais eficazes e que permitem o
retorno as atividades de vida diária mais precoce. Além de aumentar as chances da descoberta da cura definitiva da doença, com o
desenvolvimento de novas pesquisas.
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29. Medeiros CAF. Cirurgia de varizes: história e evolução. J Vasc Bras. 2006;5(4):295-302.
30.Monteiro ELC, Santana EM. Tecnica Cirurgica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan Editora 2006
31. Soracco JE, D’ámbola JL, Ciucci JL, de Godoy JMP, Belczak CEQ. Complicações no tratamento com laser endovascular em varizes de
membros inferiores. J. Vasc. Bras. 2005; 4(4):333-5.
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INSTRUCTIONS
TO AUTHORS
1-
Objectives: The Cardiovascular Sciences Forum
aims to serve all the Cardiovascular Sciences fields
of investigation to hold together multiprofessional
experience to optimize the generation of new ideas,
improving mankind resources in the prevention and
treatment of cardiovascular diseases.
2-
Advertising: Cardiovascular Sciences Forum does
not hold itself responsible for statements made by
any authors. Statements or opinions expressed in
Cardiovascular Sciences Forum of the authors(s)
and do not represent official policy of the Sponsor
Institutions unless so especified.
No responsability is assumed by the Cardiovascular
Sciences Forum Sponsor Institutions any neither by it’s
Publising Enterprises, for any injury and/or damage
to persons or propertty as a matter of products
liability, negligence or from any use or operation of
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in the material herein. No suggest test or procedure
should be carried out unless, in the reader’s judgment,
its risk is justified. Because of rapid advances in the
medical sciences we recommend that the independent
verification of diagnosis and drug dosages should be
made. Discussions, views and recommendations as to
medical procedure, choice of drugs and drug dosages
are the responsability of the authors.
Although all advertising material published in
Cardiovascular Sciences Forum is expected to
conform to ethical (medical) standards, inclusion
in this publication does not constitute a guarantee
or endorsement by it’s Sponsor Institutions or the
Publisher of the quality or value of such product or
of the claim made by its manufacture.
3-
4-
5-
6-
Papers sent for publication in Cardiovascular Sciences
Forum (Editorials, original articles, conferences, case
reports, actualizations brief communications) should
be related to cardiovascular sciences and unpublished.
Although the stem language of the Archives, happens
to be English, articles may also be published in
spanish or portuguese. When published in spanish or
portuguese for original reports an abstract version in
english must be included.
They should be typed in double spacing on foolscap
paper, with 3 cm margins all around and in 3.5”
diskettes, Word 6.0 or superior. Illustrations do not
need to be printed in diskettes.
Manuscripts should be arranged as follow: a) title page
consisting of concise and informative title, full name
of authors, b) The Service or Institution name should
be displayed in the bottom of the first page. Folowing
that, the name of the corresponding author, together
with the address, phone, fax and e-mail. c) abstract not
exceeding 250 words and three key words that can be
called in www.decsbvs.br and/or www.nlmnih.gov/
mesh, d) Introduction, e) material and methods, f) results,
g) comments, h) conclusions, i) bibliographic references,
j) name of the Service or Institution where the study was
performed, k) address for correspondence.
7 - All articles should be sent together with a Submission
Letter, mentioning the Section in wich the article is to
be part of (see list above), statement from the author
and co-authors to the fact that all are in agreement with
the contents mentioned in the material, making it clear
presence or not of conflict of interest and the absence
of ethical problem related. That letter must by all means
be sent by fax (55 - 31.3452.6514) or by mail.
8-
Illustrations and Tables should be printed in separated
pages, with their numbers and legends.
9-
The Cardiovascular Sciences Forum adopt the
Vancouver Norms (www.icmje.org).
10 - Bibliographic references: listed in the order in which
they are first mentioned in the text. Identify references
in text in arabic numerals within parenthesis marks.
Titles of journals are abbreviated according to the
Index Medicus / Medline. References should be
numbered sequentially, as per appearance in the text,
References cannot have indented paragraphs, but lined
up on the left. Personal communications and data that
have not been published, should not be included in the
list of references, but just mentioned in the text and in
the footnotes on the page where mentioned.
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
1 - Journals: Author (s) name (s) based on rule explained
in item 10.1) - Article title. Journal title (see item 10.1).
year; Volume: first page - last page.
2 - Books: Authors (s) name (s) - Title. Edition (if not
the first). City: Publisher, Year: Number of pages (or
that specific for reference).
3 - Chapter in a book: Author (s) name (s) of the
chapter. Title of the chapter. In: Author (s) name (s)
of the book, eds. Title of the book. Edition (if not the
first). City: Publisher, Year: first and last pages of the
referred chapter.
4 - Thesis: Autor’s Name, Title (Thesis degree), City,
University, Year.
5 - Annals of Congress: Name of the author (s) - Title
of the paper published. In: Annals of the... name of the
Congress. City: Promoter Society of Institution, Year:
page.
11 - “Unpublished
observations”
and
“personnal
communications” should not be used as references.
They are included in the text, within parenthesis marks,
or, if extensive, appear as footnotes. Include among
references: papers accepted but not yet published,
designating the journal and adding “In press” (within
parenthesis marks).
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