Tayrine Gonçalves
Laura Miranda
 Definição
técnica:
pressão na veia porta > 10 mmHg
(normal = 5-10 mmHg)

Síndrome:



Esplenomegalia congestiva
Varizes gastroesofágicas
Circulação colateral vísivel no abdome
O paciente, de 46 anos, natural de área endêmica de esquistossomose
apresentava tumoração epigástrica havia oito anos e, por algum tempo,
recebeu o diagnóstico de hérnia epigástrica. Ele procurou o hospital em Belo
Horizonte para tratamento. Ao exame físico, observou-se volumosa tumoração
em região epigástrica (Figura A) e palpou-se o baço a 3cm do rebordo costal
esquerdo. Havia leucopenia e plaquetopenia no hemograma e as sorologias
mostraram-se negativas para as hepatites virais B e C. O ultra-som revelou
alterações características de fibrose periportal e evidências de hipertensão
portal. Os achados foram confirmados pela ressonância magnética. O paciente
foi submetido à tomografia computadorizada de multidetectores com
reconstruções 3D para estudar os vasos portais e colaterais. Figura B: corte
axial demonstra parte da colateral paraumbilical e sua extensão na parede
abdominal anterior, com múltiplas varizes tortuosas na região epigástrica
(cabeça de medusa - seta branca; S = baço). Figura C: visão lateral da
reconstrução tridimensional das fases arterial e venosa demonstra a
colateral paraumbilical (U) e vasos tortuosos na parede abdominal anterior
anastomosando-se com as veias epigástricas inferiores e superiores. A seta
longa branca aponta a cabeça de Medusa, a seta preta aponta a veia esplênica
e PV mostra a veia porta.
Cabeça de medusa na esquistossomose mansônica. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.39 no.6 Uberaba Nov./Dec. 2006
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003786822006000600018&script=sci_arttext
 Elevação
da resistência ao fluxo
 Vasodilatação esplâncnica
 Aumento do fluxo sanguíneo portal
 HP
pré-hepática - trombose da veia portal e da veia
esplênica
 HP



intra-hepática
Pré-sinusoidal – esquistossomose, sarcoidose
Sinusoidal – cirrose, hepatite crônica
Pós-sinusoidal – doença hepática venooclusiva
 HP
pós-hepática – síndrome de Budd-Chiari, obstrução
da VCI, doenças cardíacas
 Suspeitar




Ascite
Esplenomegalia
Encefalopatia
Varizes esofagogástricas
 Investigar




de todo paciente com:
disfunção HC associada
Dosagem sérica de albumina
Hemograma
Provas de função hepática
Determinação do TAP
 USG-Doppler

Método de escolha para acesso ao sistema porta
em suspeitos de HP

Visualização de:




Calibre e trombose de veia porta;
Hiperemia reativa;
Tamanho do baço;
Estimativa do fluxo portal

Hepatopetal X hepatofugal
 Endoscopia


digestiva alta
Sempre indicada em suspeita/diagnóstico de HP
Presença de varizes esofágicas e/ou gástricas
sela o diagnóstico
 Angio-TC


e RNM
Elevada acurácia, mas alto custo
Não apresenta limitações da USG: obesidade,
experiência do examinador, gás intestinal
 Angiografia


Planejamento cirúrgico
Patência dos vasos, presença de colaterais,
aneurismas, fístulas e lesões vasculares intrahepáticas
 Varizes
esofagianas

Causa mais comum de HDA em pacientes com HP
Evoluem para sangramento em 30-40% dos casos
Mortalidade no 1° sangramento: 25-30%
Dos sobreviventes, 70% ressangram em um ano

Índices prognósticos de recorrência:






Grau de disfunção hepática
Tamanho das varizes
Consumo persistente de álcool
 Varizes
esofagianas

Causa mais comum de HDA em pacientes com HP
Evoluem para sangramento em 30-40% dos casos
Mortalidade no 1° sangramento: 25-30%
Dos sobreviventes, 70% ressangram em um ano

Índices prognósticos de recorrência:






Grau de disfunção hepática
Tamanho das varizes
Consumo persistente de álcool
 Objetivos:



Corrigir o choque hipovolêmico
Obter a hemostasia do sítio sangrante
Prevenir o ressangramento precoce e complicações
 Controle




hemodinâmico
Estabilização da PA (primeira medida)
Reposição volêmica criteriosa
Manter hematócrito entre 25-30% e PA ~ 90mmHg
Drogas vasoativas – início imediato: vasopressina,
terlipressina, somatostatina ou octreotídeo
 Terapia
endoscópica

Paciente estabilizado/ até 12h pós-sangramento
Conduta de escolha para HDA por VE
Permite localização exata da origem da HD
Sempre necessária, mesmo se a HD já cessou
Escleroterapia X ligadura elástica

10% ressangram em 24h -> 2ª TE -> balão




 Balão




de Sangstaken-Blackmore
Ausência de procedimentos
endoscópicos de urgência
Sangramento incontrolável
Não é terapia definitiva
– máximo por 24h
Em 20% dos casos, complicações



Necrose e perfuração esofagiana
Obstrução da VA
Aspiração pulmonar
 Outras

Profilaxia antibótica






medidas
Norfloxacina/ceftriaxona (7 dias)
Intubação orotraqueal naqueles com nível de
consciência rebaixada/ sonda nasogástrica
Lactulose em pacientes cirróticos
Aporte de glicose – manutenção metabolismo
cerebral
Alimentação VO reinstituída 24h pós-estabilização
Restrição de proteína animal em encefalopatas
 TIPS


–
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Sucesso > 95% em sangramentos agudos
Reservado para os casos de hemorragia por varizes
refratária aos métodos convencionais e no lugar de
cirurgia de emergência em centros especializados
 Cirurgia



de urgência
Método mais eficaz na hemostasia
Reservado para os casos sangramento incontrolável
em hospitais que não dispõem de TIPS
Derivação porto-cava (não seletiva) X transecção
esofágica com grampeador
 Após
o 1º episódio de hemorragia, já controlada
 Beta-bloqueadores não-seletivos



Propanolol e nadolol (+ nitrato)
Objetivo imediato: reduzir FC em 25%
Receptores B-1 e B-2
 Terapia


endoscópica erradicadora de varizes
3-5 sessões; intervalo de 1-2 semanas
A ligadura elástica é mais eficaz
 Após
erradicação, revisões endoscópicas a cada 6
meses
 TIPS



Pacientes que aguardam TH e que ressangram
Vantagem de ser mais eficiente que o tratamento
endoscópico e menos arriscado que o cirúrgico
Alta taxa de oclusão (50% ao ano) e risco de
encefalopatia
 TIPS

Contra-indicações absolutas:




Insuficiência cardíaca direita (aumento da pré-carga)
Insuficiência hepática severa (redução do aporte
sangüíneo ao fígado)
Fígado policístico (sangramento)
Contra-indicações relativas:



Tumores hepáticos hipervasculares (sangramento e
disseminação)
Encefalopatia hepática
Trombose portal crônica (insucesso)
 Manejo

Indicações




cirúrgico
Falência dos tratamentos endoscópico e medicamentoso
Sangramento de varizes gástricas
Cirurgia de urgência
Consequências


Deterioração da função hepática
Encefalopatia porto-sistêmica
 Manejo

cirúrgico
Procedimentos



Derivações ou shunts descompressivos porto-sisêmicas
 Não-seletivas
 Parciais
 Seletivas – cirurgia de Warren
Procedimentos de desvascularização
Transplante de fígado
 Todo
paciente cirrótico deve realizar ED
 Na presença de varizes de médio ou grosso
calibre, está indicada
 Beta-bloqueadores não-seletivos
 http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto
_diretrizes/057.pdf
 http://www.sbhepatologia.org.br/cetrato/in
dex.php?acao=1&artigo_id=45
 http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm
 http://www.misodor.com/HIPERTENSAO%20P
ORTAL.php
 http://www.hepcentro.com.br/tips.htm