TRATAMENTO DAS FISTULAS
ARTERIO·VENOSAS
COM OCLUSAO INTRALUMINAR
COM CATETER DE FOGARTY
Ricardo Aun'
Hilton Waksman"
MillC'.,J. Bechara'"
Maxi~iano T. V. Albers""
Berilo. Langer""
L. E. Puech-Leao"'"
5ao apresentados quatro casos de fistulas arteriovenosas tratado$ com oclusao intraluminar com cateter de Fogarty. Um
dos casos correspondia
fistula gltJtea. oois pacientes apre·
sentavam fistula car6tido-jugular e um dos pacientes apresentava fistula vertebral. A tecnica consiste na introdur;ao de
cateter de Fogarty e preenchimento
do balao ao nivel do
segmento distal da arteria, com oclusao da fistula do vaso.
A evolur;ao foi boa nos quatro pacientes e nao houve recidiva ate quatro meses de p6s-operat6rio. Nao se registraram
complicar;6es locais de procedimento.
a
A corre<;:ao cirurgica das fistulas arteriovenosas
traumcHicas exige, com frequencia, procedimentos de grande
porte.
A morbidade e mortalidade podem ser determinadas
por lesoes iatrogenic as decorrentes de complexidade do
procedimento,
quer pela via de acesso quer por hem orragia provocada por falta de controle adequado dos segmentos proximaise distais da arteria e da veia.
Particularmente,
as fistulas arterio-venosas que envolvem as arterias carotida interna e vertebral, exigem procedimentos extensos potencialmente
graves como a craniotomia occipital ou temporal.
Recentemente,
com 0 desenvolvimento
de cateteres
e baloes para tratamento das fistulas carotido-cavernosas
o tratamento das fistulas arteriovenosas
teve seu porte
reduzido, e a aplica<;:ao deste metodo pode ser ampliada.
Particularmente
quand~ 0 controle dos segmentos distais
da arteria e da veia requer cirurgia extensa, a utiliza<;:ao
da oclusao intraluminar e util.
Com 0 objetivo de tornar a agressao cirurgica
nor porte, bem como diminuir a morbidade e
dade, apresentamos quatro casos em que fistulas
venosas de dificil' acesso cirurgico saG tratadas
de oclusao intraluminar e ligadura proximal.
de memortaliarterioatraves
CASO 1 - Trata-se de paciente do sexo masculino, com
47 an os de idade que em abril de 1986 foi vitima de
urn ferimento por projetil de arma de fogo, sendo que
o oriflcio de 'entrada se localizava no hipogastrio. Nao
haviam sinais clinicos de lesao de orgaos abdominais,
mas a ausculta havia sopro continuo com refor<;:o sist6lico
na regiao glutea esquerda. A radiografia simples de abdomen revelava a presen<;a de projetil e fragmentos deste
junto a asa do osso ilfaco. Apresentava-se
a admissao
com pressao arterial de 14x8cmHg, frequencia de pulso
de 92 batimentos por minuto e nada alem. Os pulsos
perifericos eram normais.
Trabalho realizado na Disciplina de Ctrurgia Vascular
do Departamento
de Cirurgia da Faculdade de Medicina
da Universidade de Sao Paulo. (Prof. Dr. L.E. Puech
Leao)
"
'"
""
"'"
Mestre em cirurgia - Medico Assistente
Medico Residente 4? ano
Receptor
Professor Livre-Docente
Professor Titular
Fig. 1 (Caso 1) - Arteriografia seletiva de arteria hipogastrica evidenciando fistula arteriovenosa traumatica. Observa- se 0 projetil dellrma
de fogo na proximidade.
Com 0 diagnostico de fistula arteriovenosa glUtea foi
submetido a arteriografia seletiva ja arteria hipogastrica
e ilfaca externa esquerda, que revelou a presen<;a de
ffstula arteriovenosa de arteria e veia glutea. 0 paciente
foi entao submetido a cirurgia, que consistiu de via de
acesoantero
lateral obliqua extraperitonal com abordagem da origem da arteria hipogastrica. Apos pin<;amento
desta arteria 'procedeu-se
a arteriotomia longitudinal
com introdu<;ao de cateter de Fogarty 4F. A ponte do
cateter foi posicionada ao nivel da ffstula com auxflio
de radioscopia, sendo entao 0 balao insuflado com l.Occ
de solu<;ao de diatrizoato de sodio em solu<;ao a 50%.
o cateter foi seccionado sobre si mesmo de forma a
ocluir seu oriffcio. Foi entao feita a ligadura proximal
da arteria hipogastrica.
o paciente foi revisto 8 meses apos a cirurgia e evoluia
bern, sem intercorrencias e com oclusao de ffstulq ..
CASO 2 - Paciente pardo, com 28 anos de idade que
em 27 de Novembro de 1986 foi vitima de agressao por
faca com ferimento penetrante na face postero-lateral
direita no pesco<;o. Ao exame clinico nao haviam sinais
de lesao neurologica periferica no membro superior direito. Os pulsos carotideo direito e os dos membros superiores eram normais. A ausculta notava-se sopro e fremito contfilUo Com refor<;osi§tOlico irradiado pelo pesco<;o
e pela fossa supraclavicular direita. A pressao arterial
era de 12x8 e a frequencia do pulso de 84 batimentos
por minuto. Como antecedentes relatava epilepsia controlada com (Fenobarbital e Fenitoina). Fumava 2 ma<;os
de cigarros por dia.
Foi submetido a arteriografia por cateterismo percutaneo de arteria femoral·que
firmou 0 diagnostico de
fistula arteriovenosa vertebral direita a cerca de 1,5cm
da origem desta, junto a arteria subclavia. Os demais
exames estavarri, entao, normais.
foi reconhecida e feita a ligadura dos ramos proximal
e distal da veia e proximal da, arteria. Nesta ocasiao
houve dificuldade em se promover 0 pin<;amento da extremidade distal da arteria, que se colocava no interior
do canal vertebral, optando-se pela oclusao intraluminar
com balao de Fogarty 3F in sufi ado com 0,5ml de solu<;ao
de diatrizoato de sodio. 0 cateter foi seccionado a 3cm
do balao e ocluido atraves de ligadura com gram po metalico. 0 paciente evoluiu bem sem sinais de recidiva da
ffstula .ate 4 meses de pos-operatorio.
No 7~ P.O. foi
realizado controle radiogratico que mbstrou 0 cateter
em posi<;ao adequada.
CASO 3 - 21/11/87 - Paciente do sexo masculino, branco,
com 33, anos de idade com ferimento por projetil de
arma de fogo, cujo oriffcio de entrada situava-se na regiao malar direita eo. projetil se colocava ao nivel da
ap6fise mastoide. Por,ocasiao da admissao apresentava
tumora<;ao pulsatil que ocupava 0 ter<;o superior da face
anterp-lateral
direita do pesco<;o com sopro continuo
e refor<;o sistolico. Apresentava paresia do membro superior esquerdo que regrediu no 3~ dia decorrido do
traumatismo. Foi submetido a angiografia digital de troncos supraaotticos por cateterismo percutaneo da arteria
femoral que mostrou ffstula arteriovenosa de arteria.carotida e veia jugular direitas, no 1/3 superior do pesco<;o,
com imagem sugestiva de falso aneurisma ao nivel do
ferimento. Feita a angiografia de carotida contralateral
revelou enchimento satisfatorio dos hemisferios direito
e esquerdq atraves da circula<;ao colateral via arteria
comunjcante anterior.
Fig. 3 (Caso 3) ....:.Arteriografla digital por subtra~iio, seletiva de carotida interna direta, evidenciando fistula arteriovenosa carotido jugular
e falso aneurisma traumatico.
Fig. 2. (CasQ 1) - Radiografia simples de abdome evidenciando 0
baliio preenchido por material radiopaco em posil;iio de oclusiio da
fistula.
, 0 paciente foi operado 7 dias aposo trauma, atraves
de incisao combinada supraclavicular direita e longitudinal paralela a borda medial do musculo esternocleidomastoideo direito. Foi feita a abordagem de ffstula com
reparo proximal da arteria subclavia direita. A ffstula
o paciente foi operado 18 dias decorridos do trauma,
com recupera<;ao das fun<;6es neurologicas do membro
superior esquerdo. A via de acesso empregada foi cervicotomia longitudinal na borda anterior do musculo esternocleidomastoideo.
Foi feito reparo proximal e distal
da veia jugular intern a e reparo proximal da arteria carotida interna. 0 controle do co to distal da arteria carotida
interna foi feito pela introdu<;ao de cateter de Fogarty
atraves de foramen petroso. 0 balao foi insuflado com
1.0cc de solu<;ao salina, sendo 0 cateter seccionado a
5cm da extremidade. Feita a ligadura dos cotos venosos
Tratamento de FA V com Fogarty
c proximal da arteria t a cavidade do falso aneurism a
preenchida com cianoacrilato. 0 paciente evoluiu bem
sem sinais de recidiva ou outras complica<;oes locais ate
2 meses decorridos da opera<;ao. Apresenta-se sem sinais
neurol6gicos.
CASO 4- Paciente de 16 anos, negro, sexo masculino,
que ha 8 meses foi vftima de ferimento cervical por projetil de arma de fogo, cujo orificio de entrada situ.ava-se
ao nivel do angulo esquerdo da mandfbula e 0 oriffcio
de saida na regiao submandibular
direita. Na ocasiao
procurou socorro medico, porem teve alta urn dia depois
do trauma sem recomenda<;oes e sem ter side submetido
a qualquer interven<;ao. Cerca de 2 semanas ap6s come<;ou a sentir pulsa<;oes e zumbido em ouvido direito,
que de tao intenso procurou socorro medico.
Fig. 4. (Caso 3) - Radiografia simples de face mostrando 0 bahio
insuflado com substancia radiopaca (seta), em posi~ao de oclusao de
fistula arteriovenosa.
Na admissao apresentava pressao arterial braquial de
12 x 7 e frequencia de pulso de 84 batimentos por mi.nuto.
Havia sopro continuo com refor<;o sist6lico, de intensidade forte na face antero lateral direita do pesco<;o,
desde a ap6fise mast6ide, onde era mais rude ate a
furcula. 0 restante do exame fisico estava norm~1.
Foi submetido a arteriografia digital por cateterismo
percutaneo da arteria femoral que revelou fistula arteriovenosa c~r?tido-jugular
direita ao nivel do foramen patroso. A InJe<;ao de contraste pela outra car6tida revelou
circula<;~o colateral adequada do hemisferio esquerdo
para 0 dHelto atraves de arteria comunicante anterior.
o paciente foi, entao, operado, em 18 de Fevereiro
de 1987, submetido a cervicotomia longitudinal direita
na borda anterior do musculo esternocleidomastoideo.
Feito os reparos na veia jugular interna e car6tida comum
externa e interna, nao se conseguiu abordar a fistul~
mesmo ap6s a luxa<;ao de articulac;ao temporo-mandibular e a sec<;ao do cabo superior do musculo esternocleidomastoideo.
Assim, optou-se pela Iigadura da arteria
car6tid~ interna junto a sua eme'rgencia e a colocac;ao
de balao para oclusao do cClto distal da arteria e ·da
fis.t~la. Foi colocado cateter de Fogarty 5F e 0 balao
fO! Insufladocom
1,5ml de solulSao de diatrizoato de
sadio e a coloca<;ao foi acompanhada
atraves de fluoroscopia.
o paciente teve boa evolu<;ao, sem altera<;oes neurolagicas ou locais, recebendo alta hospitalar no 5~ P.O.
e atualmente com cerca de 2 meses de evoluc;ao.
o tratamento clrurgico das fistulas arteriovenosas
traumaticas foi iniciado por volta do seculo XVIII. Desde
entao e particularmente,
desde 0 inicio do corrente secu10, urn grandenumero
de trabalhos procurando definir
a fisiopatologia das fistulas arteriovenosas
bem como
preparando varios tratamentos foi pUblicad~· ..
De modo geral, era aceito que as fistulas arteriovenosas, em sua fase cronica poderiam ser submetidos a
a Hgad'ura quadrupla, ou seja, ao bloqueio cirurgico das
extremidades proximal e distal da arteria e da veia comprometida. Este fate se baseia na riqueza de circula<;ao
colateral desenvolvidii a partir da fistula arteriovenosa,
causada pela diferen<;a de pressao entre os segmentos
proximal e digtal de arteria e veia. Foi entao admitido
que a forma ideal de tratamento cirurgico desta era manter 0 paciente em observa<;ao na fase aguda eaguardar,
no mfnimo, dois meses para poder ,rata-Io cirurgicamente.
Nas decadas de 40 e 50, durante os conflitos militares
iniciou-se 0 tratamento
cirurgico imediato das fistula~
a~t~riove~osas traumaticas. Porcurou-se mudar 0 prinClplO de hgadura dos quatro cotos e 0 desenvolvimento
de tecnicas de restaura<;ao arterial tornou frequente a
manuten<;:1o do fluxo arterial.
Mais recentemente,
0 melhor apuro tecnico dos materiais de sutura e instrumental
cirurgico popularizou
a
restaura<;ao venosa.
Assim, hoje em dia, e comum tratar-se fistulas arteriovenbsas com restaura<;ao das arterias e veias concomitantemente e na fase aguda.
Outras formas de tratamento cirurgico colocadas entre
o bloqueio completo e a restaurac;ao de ambos vasos
sac indicados em situa<;oes particulares conforme os vasos iinplicados e a localiza<;ao das fistulas.
o desenvolvimento de baloes destacaveis tornou acessivelo tratamento das fistulas de vasos cerebrais, particularmente da fistula car6tida cavern os a antes de elevada
mortalidade. 0 balao de Debun pode ~er entao utilizado
~ara oblitera<;ao de arteria, de veia ou do pr6prio trajeto
flsculoso. No entanto, nao po de ser utilizado nas fistulas
mais proximais de maior calibre sobre 0 risco de nao
oclui-Ia alem da possibilidade de migrac;ao. Reserva-se
entao para ffstula as vasos cerebrais.
o bloqueio completo de fistula pode ser, entao, realizado ~traves de metodo de menor porte, com varias
c~mphca<;oes habituais a cirurgia convencional, que imphca em grande dissec<;ao e descolamento.
Nos quatro casos apresentados
na presente serie ha
urn fato comum a todos que e a impossibilidade de acesso
cirurgicoa
comunicac;ao fistular. Nestas situac;oes, empregou-se acoloca<;ao de baloes na fistula no cota distal
de arteria promovendo a ligadura cirurgica do coto proximal e a Iigadura venosa, que foi realizada em dois casos
e manutenc;ao do fluxo venoso em outros dois.
'
Tratamento de FAV com Fogarty
Nos casos 1 e 2 a Iigadura arterial e considerada impune, por ncio trazer conseq.uencias isquemicas pela natureza dos vasos acometidos, porem lias fistulas car6tidajugulares, a ligadura da arteria carotid a intern a e considerada risco potencial de graves sequel as neurol6gicas.
Com 0 objetiyo do estudo completo de circula~ao cerebral utilizamos a angiogtafia contralateral que em ambos
os casos mostrou enchimento do hemisferio do lado comprometido atraves do poligono de Wyllis. Esta situa~ao
tern sua explica~ao pelo fato de a fistula arteriovenosa
criar condi~oes hemodinamicas por desviar 0 sangue do
territ6rio arterial proximal e distal' para a veia, promovenda verdadeiro "roubo",
Assim sendo, nas fistulas arteriovenosas de arteria
car6tida e jugular 0 estudo completo de circula~ao craniana e importante para planejamento do tratamento
cinlrgico. Nao houve sequelas neurol6gicas nos dois casos emquestao.
A monoparesia braquial presente no momenta da admissao no caso 3 e explicada pelo desvio do sangue do
hemisferio correspondente ou por emboliza~aode trombo ao nivel do ferimento. A tomografia computadorizada
nao revelou infarto cerebral e houve melhoria .clinica
nipida.
.
No casol, a finalidade do cateter foi oclusao do coto
distal da arteria, por haver impossibilidade de se realizar
o pin~amento. Varias tecnicas sao propostas para ligadu.
ra do segmentode arteria vertebral no canal vertebral,
na via deregra implicam em outr~s vias de acesso relacionadas com elevada morbidade,pela dificuldade de execu~ao, e pela presteza que sao necessarias.
Nao raro ha.necessida~e de craniotomia suboccipital,
atraves da qual a arteria vertebral e ocluida para tratamento de aneurism as intradurais.
A utiliza~ao dos cateteres de Fogarty como metoda
de oclusao de fistula A-V tern base portanto na confirma~ao de duas tecnicas, a primeil'a, dese promover
a ligadura do segmento distal da arteria que nestas situ a~oes e de diffcil ou impossivel abordagem cinlrgica, associando-a ao tratamento dos outrosvasos que sao parte
da f{stula. 0 metodo pode tambem ser empregad() nos
paci~tes com fistulas de alto e grande calibre, nos quais
o tratamento exclusivo com baloes destacaveis nao pode
ser empregado.
Four cases of arterio-venous fistulae treated by intraluminal
occlusion with a Fogarty balloon catheter are presented. One
case had a fistula of the gluteal vessels. Two fistulas were
between the carotid artery and jugular vein and fourth case
presented with a fistula of the vertebral artery and vein.
The occluding technique consists in introducing a Fogarty
catheter and inflating the balloon at the level of the communication. There were no complications and up to four months
no recurrence was observed.
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