PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Concepção de avaliação da qualidade nos serviços de saúde
Jéssica Pinheiro da Silva¹
Jacqueline Lopes Rodovalho²
1 Biomédica. Pós-graduada em Hematologia Laboratorial - Citomorfologia e Banco de sangue, pela
Universidade Católica de Goiás – PUC-GO; Aluna de Pós Graduação em Vigilância Sanitária, pela
Universidade Católica de Goiás/IFAR.
2 Orientadora: Vigilância Sanitária, Instituto de Estudos Farmacêuticos – IFAR/PUC-GO; Assistente
Social, graduada pela Universidade Católica de Goiás – PUC-GO; Pós - graduada em Auditoria em
Sistemas de Saúde, pela Faculdade São Camilo – RJ; MBA em Gestão de Pessoas, pela Fundação Getúlio
Vargas, atuando como Consultora de Gestão de Pessoas e da Qualidade.
Resumo
Este trabalho é uma revisão bibliográfica sobre a avaliação da qualidade em serviços de
saúde. Expressa o conceito de qualidade e avaliação, apresenta a metodologia conhecida
como a Tríade de Donabedian, seus conceitos, indicadores da qualidade e limitações,
além de expor alternativas para alcançar a qualidade na prestação de serviço e positivar
a percepção dela pelos pacientes e profissionais da área da saúde.
Palavras-chave: qualidade, qualidade em serviços de saúde, Donabedian, avaliação em
saúde, gestão da qualidade e indicadores da qualidade.
Conception of quality assessment in health services
Abstract
This study is a literature review on the evaluation of quality in health services.
Expresses the concept of quality and evaluation, presents the methodology known as the
Triad of Donabedian, her concepts, quality indicators and limitations, besides exposing
alternatives to achieve quality service delivery and make positive the perception of it by
patients and health professionals.
Keywords: quality, quality in health services, Donabedian, health evaluation, quality
management and quality indicators.
1. Introdução
O conceito que melhor se refere a qualidade no setor de saúde, vincula a relação
entre benefícios obtidos, diminuição de risco e custo para a obtenção de um elevado
padrão de assistência e satisfação do paciente (DONABEDIAN et al., 1982;
DONABEDIAN, 1992; NOGUEIRA, 1994; MALIK & SCHIESARI, 1998).
Qualidade também pode ser entendida como um processo dinâmico e
permanente de identificação de falhas que busca o aprimoramento continuado e engloba
o compromisso e educação de todos os profissionais envolvidos no processo (NOVAES
& PAGANINI, 1994; AZEVEDO, 1993; PALADINI 1995).
Estes conceitos citados acima, se relacionam diretamente com os objetivos dos
serviços de saúde que são: melhorar, recuperar e promover a saúde e satisfazer as
expectativas da população atendida, considerando os custos envolvidos no processo
(WHO, 2000; FORTES et al.,2011).
Um dos mecanismos de controle de qualidade é a avaliação. Segundo
Donabedian (1978), avaliar é monitorar continuamente os serviços de saúde oferecidos,
para detectar e corrigir precocemente os desvios dos padrões encontrados, permitindo o
aperfeiçoamento e desenvolvimento dos serviços avaliados.
Na prática, a avaliação da qualidade já havia sido implementada em 1910, com a
publicação do relatório Flexner, que avalia o padrão educacional médico e denuncia as
precárias condições da prática profissional. Seguindo as mesmas determinações do
relatório Flexner, surge o trabalho intitulado “A Study in Hospital Efficiency: the first
five years”, desenvolvido por Codman e publicado em 1916, tratando sobre a avaliação
dos serviços de saúde e direcionado a padronização hospitalar, apresentando uma
proposta de metodologia de avaliação contínua e rotineira do estado de saúde do
paciente, dos resultados finais da intervenção médica e da efetividade do tratamento.
Os dois trabalhos citados acima, foram pioneiros e impulsionaram o
desenvolvimento de pesquisas na área de avaliação de qualidade (REIS et al, 1990).
Atualmente os estudos são baseados na tríade de Avedis Donabedian, principal
autor que se dedicou a estudar e publicar sobre o processo de qualidade na área da
saúde. Ele adaptou um sistema de indicadores focado em três componentes, Estrutura,
Processo e Resultado para desenvolver uma sistematização da avaliação de qualidade
nos serviços de saúde (D´INNOCENZO et al.,2006).
O presente artigo busca, através de revisões bibliográficas, analisar o conceito de
qualidade como aspecto central para a avaliação em serviços de saúde, enfatizando
sobre a Tríade de Donabedian, suas peculiaridades, conceitos e limitações.
2. Metodologia
Para a construção deste artigo de revisão, utilizou-se fontes bibliográficas
virtuais com as palavras-chave: qualidade, qualidade em serviços de saúde, Donabedian,
avaliação em saúde, gestão da qualidade e indicadores da qualidade.
3. Discussão
A avaliação é um mecanismo de gestão que disponibiliza parâmetros para o
desenvolvimento de estratégias e intervenções que aumentem a efetividade e os padrões
de atendimento nos serviços de saúde (SILVA & FORMIGLI, 1994, PERTENCE &
MELLEIRO, 2010; TANAKA & MELO, 2000).
Porém, para concretizar estas ações e estabelecer uma tomada de decisão
eficiente é importante saber o que avaliar e, principalmente, investigar, estabelecer e
aperfeiçoar o conceito qualidade como aspecto central no processo decisório (PATTON,
1982; PERTENCE & MELLEIRO, 2010).
Como citado anteriormente, um dos objetivos principais dos serviços de saúde é
melhorar a saúde da população, atendendo as expectativas de todos os envolvidos no
processo em função dos recursos disponíveis e dos valores sociais existentes (WHO,
2000; DONABEDIAN, 1988).
Por isso, para formalizar este conceito, Las Casas (1999) estipulou que o serviço,
propriamente dito e como ele é recebido pelo paciente são os dois componentes
relativos à qualidade que são relevantes para que ocorra uma valorização da concepção
positiva da avaliação.
Tendo em vista este conceito, infere-se que bons resultados são obtidos quando o
atendimento recebido é superior ao atendimento esperando, excedendo as expectativas
do cliente (GRÖNROOS 1990).
Mas para que isso ocorra, é necessário que os profissionais da saúde conheçam
as expectativas dos seus pacientes. Entre as ações cabíveis sugere-se monitorar
constantemente a percepção do cliente em relação ao serviço prestado para estimular a
adoção de mecanismos de melhorias compatíveis com cada caso e favorecer uma
percepção positiva do serviço recebido (ZEITHAML & PARASURAMAN & BERRY,
1990; SLACK et al., 1996).
Segundo Donabedian (1978) o objetivo da avaliação da qualidade é monitorar
para detectar e corrigir precocemente desvios dos padrões. Com o intuito de
desenvolver esse escopo ele desenvolveu uma metodologia conhecida como a Tríade de
Donabedian.
3.1. Tríade de Donabedian
No modelo conhecido como a Tríade de Donabedian a avaliação da qualidade é
realizada a partir da utilização de indicadores representativos de três aspectos principais:
Estrutura, Processo e Resultado (DONABEDIAN, 1980, 1993).
O estudo da Estrutura desenvolve-se a nível institucional e abrange a avaliação
dos elementos estáveis da instituição e das características necessárias ao projeto
assistencial, ou seja, avalia-se a área física, recursos humanos, materiais e financeiros
incluindo a capacitação dos profissionais e a organização dos serviços (SILVA &
FORMIGLI, 1994; PERTENCE & MELLEIRO, 2010; D´INNOCENZO et al.,2006;
REIS et al., 1990).
São exemplos de recursos avaliados: a organização administrativa da instituição,
descrição das características das instalações, equipe médica disponível, perfil e
experiência dos profissionais envolvidos, e a adequação com as normas vigentes (REIS
et al, 1990).
Já a análise do Processo tem como referencial o indivíduo e a população (REIS,
et al., 1990) . Nesta abordagem realiza-se uma analogia entre as normas estabelecidas e
os procedimentos empregados, descreve-se as atividades prestadas na assistência, a
competência médica no tratamento do problema e os aspectos éticos na relação entre
profissionais e paciente durante todo o período do atendimento, desde a busca aos
serviços de saúde até o diagnóstico e tratamento (SILVA & FORMIGLI, 1994;
PERTENCE & MELLEIRO, 2010; D´INNOCENZO et al.,2006; REIS et al., 1990).
No estudo do Processo a avaliação pode ser realizada sob o ponto de vista
técnico e/ou administrativo, por meio de observação direta da prática e de estudos
baseados nos registros médicos, e utilizam-se critérios estabelecidos pelo estudo da
eficácia e da prática médica rotineira para efetuar um atendimento mais efetivo e de
qualidade (REIS et al.1990)
Já a avaliação do Resultado é considerada o que existe de mais próximo em
termos de avaliação de cuidado total, porém, ela sofre a interferência de inúmeros
fatores (DONABEDIAN, 1978).
Nesta etapa da avaliação verificam-se as mudanças, relacionadas com
conhecimento e comportamento, no estado de saúde do paciente e as consequências e
efeitos obtidos no cuidado da população, bem como a satisfação do usuário e do
profissional envolvidos na assistência (DONABEDIAN, 1992; SILVA & FORMIGLI,
1994; PERTENCE & MELLEIRO, 2010; D´INNOCENZO et al.,2006).
De acordo com Donabedian (1992) é o resultado que serve de indicador para a
avaliação indireta da qualidade e ele torna-se relevante por ser o responsável por intervir
nos outros componentes e operar mudanças objetivas no sistema como um todo
(PAGANINI, 1993).
Devida aos inúmeros fatores envolvidos no estado de saúde do paciente, existem
inúmeras formas, eficazes e seguras, utilizadas para avaliar o Resultado entre elas
incluem-se: a medida de capacidade física e estado funcional, inventários de saúde
mental, medida do impacto das doenças sobre o comportamento dos indivíduos (SIP –
Perfil de Impacto da Doença) e medida de percepção pessoal da saúde geral (REIS et al,
1990).
Mesmo que os Resultados sejam um parâmetro de qualidade do serviço
prestado, é essencial associa-lo as avaliações do Processo e da Estrutura para conseguir
identificar as razões das diferenças encontradas, para aperfeiçoar o uso dos recursos,
melhorar o planejamento, as intervenções e aumentar o alcance da eficiência almejada
(PAGANINI, 1993; TANAKA, 2011; MERHY, 2007; DONABEDIAN, 1980, 1992;
SILVA & FORMIGLI, 1994).
A avaliação do Processo é essencial na interação com o paciente e na
determinação das ações de saúde, por isso, é importante utilizar determinantes sociais e
o contexto de vida do paciente para flexibilizar o processo de trabalho, formando um
sistema aberto, e permitindo ajustes, de forma dinâmica e oportuna, nas tomadas de
decisões, sem necessariamente precisar esperar o feedback do resultado (TANAKA,
2011; FRENK 1985).
Para Donabedian (1980, 1992) o Processo é o caminho direto para a avaliação da
qualidade em saúde e o Resultado é o indicador indireto, pois reflete os efeitos das
ações efetuadas. Por isso, ao iniciar a avaliação pelo Processo é possível identificar os
resultados esperados e utiliza-los como parâmetro para o juízo de valor na avaliação dos
resultados alcançados (TANAKA, 2011).
Atualmente, as investigações baseadas nos enfoques, Estrutura, Processo e
Resultado, estipulados por Donabedian, propõem um modelo integrativo com avaliação
das relações entre a qualidade do cuidado, o estado de saúde e os gastos de recursos
(REIS et al., 1990).
3.2.
Indicadores
A análise isolada de cada componente da Tríade de Donabedian apresenta
problemas e insuficiências. Por isso, para melhorar a avaliação, utiliza-se um conjunto
de indicadores representativos das três abordagens, que resgata e analisa os elementos
constitutivos das estruturas institucionais, dos processos de trabalho e dos resultados da
assistência prestada (DONABEDIAN, 1992; LIMA & KURGANCT, 2009).
Indicador de qualidade são ferramentas básicas para o gerenciamento do sistema
organizacional e pode ser definido como uma unidade de análise, quantitativa ou
qualitativa, que monitora e avalia a qualidade das ações planejadas e executadas
relativas à assistência e as atividades de um serviço (JCAHO, 1992; MORAES, 1994;
PEREIRA, 1995; MOTA & CARVALHO, 1999).
Os indicadores são analisados sob a ótica de sete atributos de cuidados de saúde.
Donabedian (1990) estabeleceu estes sete pilares como forma de ampliar o conceito
complexo de qualidade. Os atributos são:
EFICÁCIA: efeito potencial definido pela capacidade de proporcionar um atendimento
exemplar com o intuito de alcançar a melhoria das condições de saúde e bem estar do
indivíduo (DONABEDIAN, 1990; VOURI, 1982, CAVALLO et al.,1988; OTA, 1978);
EFETIVIDADE: efeito real obtido no contexto existente (DONABEDIAN, 1990;
CHAVEZ, 1981; BROOK & LOHP, 1985; VOURI, 1982; OTA, 1978; DE GEYNDT,
1970);
EFICIÊNCIA: grau máximo de cuidado efetivo obtido ao menor custo possível
(DONABEDIAN, 1990);
OTIMIZAÇÃO: cuidado efetivo obtido através da relação custo e benefício mais
favorável, ou seja, é o balanceamento mais vantajoso de custo e benefício em que o
benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico (DONABEDIAN,
1990; KLUCK, 2004);
ACEITABILIDADE: Sinônimo de adaptação dos cuidados as preferências e
expectativas do paciente. Este conceito relaciona-se com a efetividade, custo e benefício
e efeitos do tratamento relação médico-paciente (DONABEDIAN, 1990);
LEGITIMIDADE: conformidade com as preferências sociais (DONABEDIAN, 1990);
EQUIDADE: imparcialidade na distribuição do cuidado e de seus efeitos sobre a saúde.
É parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os individuos e legítimo para a
socidade (DONABEDIAN, 1990).
A maneira como os indicadores são selecionados e organizados e seus dados
coletados influencia diretamente na qualidade da avaliação por isso, é necessário
conhecer algumas características que dão um grau de excelência a um indicador. Entre
elas podemos considerar:
- Confiabilidade: dados fidedignos, mesma medida pode ser obtida por diferentes
pesquisadores frente a um mesmo evento (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al.,
2005);
-Validade: legitimidade das características do fenômeno ou critério que se quer medir
(TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005);
- Simplicidade: fácil de compreensão (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005);
- Sensibilidade: distinguir as variações ocasionais de tendência do fenômeno ou critério
examinado (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005);
-Objetividade: objetivo claro (BOHOMOL et al., 2005);
- Abrangência: sintetizar o maior número possível de condições ou fatores distintos que
afetem a situação examinada (BOHOMOL et al., 2005);
- Baixo custo: altos custos financeiros inviabilizam sua utilização rotineira (BOHOMOL
et al., 2005);
- Compatibilidade: compatível com os métodos de coleta disponíveis (TAKASHINA,
2004);
- Utilidade: as informações obtidas devem ser relevantes para a tomada de decisão
(BOHOMOL et al., 2005);
3.3.Organizações Normativas
No Brasil, principalmente a partir da década de 90, o surgimento de documentos
oficiais, como a Constituição da República Federativa do Brasil e o Código de Defesa
do Consumidor, que esclarecem os direitos dos cidadãos, propiciou o desenvolvimento
de programas de garantia da qualidade pelas instituições publicas e privadas
relacionadas à saúde. Estes programas surgiram com o intuito de incentivar um
atendimento melhor para todos e melhorar o relacionamento entre pacientes e
profissionais da saúde (APM/CRM, 1998; SES – SP, 1995).
Com este avanço, surgiram organizações normativas, construídas baseadas na
Tríade de Donabedian, que por meio da acreditação normatizam a avaliação dos
serviços de saúde. Entre estas organizações está a Joint Commission Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Acreditação é definida pelo Grupo Técnico de Acreditação como ―um sistema de
avaliação, voluntária e reservada, para o reconhecimento da existência de padrões
previamente definidos na Estrutura, Processo e Resultado, com vista a estimular o
desenvolvimento de uma cultura de melhoria contínua da qualidade da assistência
médico-hospitalar e da proteção da saúde da população‖ (MALIK & SCHIESARI,
1998).
Em 1951 criou-se a Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais, que em
1988 passou a ser conhecida como JCAHO e tornou-se referência internacional por ser
um marco para o desenvolvimento da qualidade. Ela tem a finalidade de monitorar a
qualidade dos serviços de saúde e, devido a complexidade das ações recebeu,
gradativamente, a colaboração de outras instituições como a Associação Médica
Americana, Associação Americana de Hospitais, de profissionais e representantes dos
consumidores (ADAMI, 2000; MALIK & SCHIESARI, 1998).
Atualmente além de avaliar a atuação institucional através de indicadores de
desempenho, baseados na clínica e na gravidade da enfermidade do paciente, a JCAHO
também possui um papel educativo, pois, publica documentos com normas, padrões e
recomendações que auxiliam no aprimoramento do processo de avaliação (MALIK &
SCHIESARI, 1998).
No Brasil, entre 1998 e 1999, o Ministério da Saúde promoveu um ciclo de
palestras, para gestores de serviço de saúde, profissionais da área, classes e empresas
ligadas ao setor, com o intuito de divulgar a acreditação no país. Este projeto obteve um
resultado positivo e culminou com a criação da ONA, em maio de 1999 (FELDMAN &
GATTO & CUNHA, 2005).
A ONA é uma organização nacional privada, sem fins lucrativos e de interesse
coletivo que objetiva implementar um processo permanente e contínuo de melhoria dos
serviços de saúde, estimulando o alcance de elevados padrões de qualidade (ONA,
2000).
Compreende-se que no futuro instituições que possuírem certificação e políticas
de qualidade proporcionarão serviços que realmente atendam a necessidade da
população, superando expectativas e alcançando a excelência do atendimento
(FELDMAN & GATTO & CUNHA, 2005).
.
3.4. Limitações da Tríade
Como toda metodologia, o modelo criado por Donabedian (1992) também
possui limitações registradas pelo próprio autor em suas publicações.
Primeiramente, ele expõe que a abordagem desenvolvida por ele é uma versão
simplificada da realidade, na qual a validade do processo avaliativo depende da relação
causal de probabilidade existente entre os componentes da Tríade.
Donabedian considera que a análise isolada da Estrutura, do Processo ou do
Resultado gera insuficiência de referências, por isso, ele estipulou o uso de indicadores
representativos das três abordagens da Tríade.
Mesmo assim, esse tipo de referencial apresenta inconsistências, principalmente
devido à homogeneização de indicadores distintos para uma mesma abordagem. Como
por exemplo, a utilização de recursos financeiros e recursos humanos monitorados no
mesmo enfoque da Estrutura.
Outra limitação registrada por Donabedian resulta que embora haja um
pressuposto de uma ordem de funcionalidade entre aos componentes da Tríade, na
prática concreta dos serviços de saúde, esta direcionalidade nem sempre está presente.
Não podemos firmar que a Estrutura sempre influi no processo e nem que o Processo
sempre se relaciona com o Resultado.
Também há inconsistência com relação a subjetividade do conceito de
qualidade. Cada paciente e profissional da saúde reagem de uma forma diferente ao
mesmo serviço. Isso ocorre, pois, cada indivíduo possui uma percepção e padrões de
qualidade diferentes em cada momento da vida, podendo sofrer alterações até pelo
estado de espírito de quem atendeu e de quem é atendido no dia da prestação do serviço
(VASCONCELOS 2002).
A satisfação do usuário e os aspectos relativos aos cuidados podem influenciar
no grau de adesão do paciente ao tratamento, nas ações preventivas recomendadas pelos
profissionais da saúde e até mesmo pode alterar o desfecho terapêutico por isso, torna-se
relevante conhecer a percepção do paciente (SILVA & FORMIGLI, 1994).
Castellanos (2002) em um dos seus estudos concluiu a existência de percepções
distintas do que considera ser qualidade para os pacientes e gestores. Isto comprova que
a percepção de um serviço depende de um julgamento pessoal e reforça a importância
de conhecer as expectativas de seus clientes para favorecer o alcance das melhorias
almejadas.
Por último nota-se que apesar das avaliações serem componentes indispensáveis
no processo de gestão, elas não são executadas rotineiramente na prática dos serviços de
saúde, e quando são realizadas, são pouco divulgadas e enfrentam dificuldades
metodológicas e operacionais na sua execução.
Um dos obstáculos se diz a respeito da enorme diversidade terminológica
existente nos enfoques teóricos sobre o tema. Essa variedade de definições pode ser
relacionada com a complexidade do assunto que pode ser interpretado de diversas
maneiras dependendo da concepção sobre saúde (SILVA & FORMIGLI, 1994)
Apesar de todas as limitações é importante que o gestor saiba escolher sistemas
de avaliações e indicadores compatíveis com a administração dos serviços para
conseguir valorizar a avaliação.
4.0. Conclusão
A partir dos pressupostos citados acima, podemos concluir que a qualidade é um
conceito dinâmico, que muda seus referenciais ao longo do tempo, por isso torna-se
importante conhecer e avaliar a percepção de qualidade dos clientes/pacientes e
profissionais para melhor direcionar as estratégias e ações, atender as expectativas e
propiciar uma tomada de decisão mais convicta e compatível com o contexto e objetivos
da instituição de saúde.
Uma das alternativas para aprimorar a avaliação é aceitar e incorporar os
resultados negativos do processo avaliativo e utilizar os dados registrados
rotineiramente que não são analisados, mas, que se forem empregados no processo
também podem orientar uma avaliação continuada, definir prioridades e organizar os
serviços de saúde
Obter, perceber e avaliar a qualidade nos serviços de saúde implica lidar com a
estrutura de valores da sociedade. Valores que são subjetivos, mas indispensáveis para
organizar os serviços para melhor atender a necessidade do paciente que é o
personagem principal da avaliação da qualidade.
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