FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS
FGV
GESTÃO DE QUALIDADE
EM
TERAPIA INTENSIVA
ADULTO
SÃO PAULO
2009
Firmino Haag Ferreira Junior
GESTÃO DE QUALIDADE EM
TERAPIA INTENSIVA ADULTO
Monografia apresentada ao MBA Executivo
em Saúde Pós graduação Lato Sensu, Nível de
Especialização Programa FGV Management,
da Fundação Getulio Vargas.
Orientador: Profº Mestre Jamil Moysés Filho
São Paulo
2009
2
“A tomada de decisão é um processo
contínuo e sistemático, de identificar fatores
críticos que diferenciam a forma de atuar da
organização, sinalizando a direção para o
alcance dos objetivos.”
MOTTA (1993)
3
“Dedico esta monografia especialmente ao
paciente
criticamente
enfermo,
foco
e
merecedor de uma assistência segura e de
qualidade e tema central da atenção dos
anos vividos em terapia intensiva”
4
Agradecimentos
Agradeço antes de tudo a Deus pela perseverança e fé para que pudesse concluir esta
etapa de minha vida e por me nortear sempre em todas as outras.
Aos meus Pais, pelos princípios da Educação e Moral recebidos, que me guiam até hoje.
As minhas Filhas, foco constante de minha atenção e amor incondicional.
A equipe Multiprofissional do Centro de Terapia Intensiva, nos quais sem eles seria
improvável desenvolver o processo de qualidade e de gestão no CTI do Cruz Azul de São
Paulo
Ao Núcleo de qualidade do Hospital Cruz Azul de São Paulo, pelas informações e
material fornecido.
A Superintendência da Instituição Cruz Azul, pela costumeira atenção fornecida.
Ao Prof. Profº Mestre Jamil Moysés Filho, pela orientação e a amizade durante todo o
processo da pós-graduação.
Em especial a Sra. Maria Aparecida Santos, pela disponibilidade e no auxílio e dedicação
na execução desta monografia.
5
SUMÁRIO
1. Resumo.....................................................................................................................10
2. Abstract.....................................................................................................................11
3. Objetivo Geral...........................................................................................................13
4. Objetivos Específicos................................................................................................13
5. Metodologia...............................................................................................................13
6. Capacitação e Desenvolvimento...............................................................................14
7. Qualidade..................................................................................................................15
7.1 Conceito...............................................................................................................15
8. Humanização.............................................................................................................16
8.1 Conceito...............................................................................................................16
9. Processos de Certificação de Qualidade ..................................................................17
9.1. ONA-Organização Nacional de Acreditação.......................................................17
9.2. ISO 9000-International Organization for Standardization...................................18
9.2.1. Requisitos........................................................................................................20
9.2.2. Etapas necessárias para a Acreditação..........................................................20
9.2.3. Benefícios........................................................................................................22
9.2.4. Requisitos introduzidos-revisão ano 2000........................................................23
9.3. Gestão por Processos........................................................................................24
9.3.1. Organização.....................................................................................................24
9.3.2. Características.................................................................................................24
10. Indicadores..............................................................................................................26
6
10.1. Como medir Indicadores...................................................................................26
10.2. Qualidade em Terapia Intensiva.......................................................................26
11. Processo de Qualidade no Hospital Cruz Azul de São Paulo.................................29
11.1. Missão. ............................................................................................................29
11.2. Visão de futuro..................................................................................................30
11.3. Política de Qualidade........................................................................................30
12. Gestão de Qualidade – CTI .....................................................................................31
13. Aspectos Gerais.......................................................................................................33
13.1. Estrutura Física.................................................................................................33
13.2. Disposição e cromoterapia ...............................................................................33
14. Reuniões Gerenciais, Científicas e Estudo de Caso................................................33
14.1.Cronograma anual de Reuniões........................................................................34
15. Benefícios para a Organização com a adoção de Indicadores...............................38
15.1. Características do serviço médico hospitalar...................................................38
15.2. Levantamento mensal do perfil da unidade......................................................40
15.3. Modelo de relatório de Análise Crítica Setorial.................................................45
15.4. Comentários......................................................................................................47
16. Perfil da Equipe Multiprofissional ............................................................................56
16.1 Médicos..............................................................................................................56
16.2 Especialização em Medicina Intensiva..............................................................56
16.3 Enfermagem.......................................................................................................57
16.4 Fisioterapia.........................................................................................................57
16.5 Serviço de Psicologia.........................................................................................58
16.6 Serviço Social....................................................................................................59
7
17. Qualidade e Humanização.......................................................................................60
18. Organograma...........................................................................................................61
19. Fluxograma..............................................................................................................62
20. Atendimento no Centro de Terapia Intensiva..........................................................63
20.1. Admissão do Paciente......................................................................................63
20.2. Recepção do Paciente......................................................................................64
21.Recursos Tecnológicos disponíveis no Centro de Terapia Intensiva.......................65
21.1. Leitos................................................................................................................65
21.2. Disposição dos Leitos.......................................................................................66
21.3. Equipamentos...................................................................................................67
21.4. Assistência Médica...........................................................................................70
21.5. Visita Multiprofissional (Round)........................................................................70
22. Equipes Multiprofissionais e Especialidades...........................................................71
22.1. Nefrologia..........................................................................................................71
22.2. Enfermagem......................................................................................................72
22.2.1. Indicares de Enfermagem............................................................................73
22.2.2. Evolução da Enfermagem............................................................................75
22.3. Fisioterapia.......................................................................................................75
22.3.1. Objetivos do Tratamento..............................................................................75
22.3.2 Indicadores de Qualidade.............................................................................76
22.4. Nutricionista......................................................................................................77
22.5. Farmácia...........................................................................................................77
22.5.1. Benefícios adquiridos..................................................................................78
23. Serviços de Apoio....................................................................................................78
8
23.1. Psicologia..........................................................................................................78
23.2. Serviço Social...................................................................................................79
24. Alojamento compartilhado.......................................................................................80
24.1. Horário de visitas..............................................................................................81
24.2. Relações com o paciente e familiares..............................................................81
24.3. Alta do Centro de Terapia Intensiva.................................................................82
24.4. Melhorias...........................................................................................................83
25. Ensino e Pesquisa em Terapia Intensiva.................................................................84
25.1 Ensino em Terapia Intensiva.............................................................................84
26. Desenvolvimento do Centro de Terapia Intensiva ..................................................87
27. Unidade Coronariana..............................................................................................88
28. Conclusão................................................................................................................96
29. Bibliografia...............................................................................................................97
9
1.RESUMO
Este trabalho enfatiza a importância da qualidade do atendimento e reabilitação
do paciente crítico em terapia intensiva, enfatiza também a integração da equipe assim
como a relação interpessoal com o ambiente físico.
O
impacto
das
novas
tecnologias
médicas,
tanto
diagnosticas
como
terapêuticas, bem como dos novos produtos farmacêuticos, alteraram profundamente as
necessidades.
Equipe de médicos intensivistas, dedicada exclusivamente 24 horas por dia,
garantem um atendimento eficiente e imediato a todos os pacientes internados na unidade.
Enfermeiras especializadas no cuidado de pacientes graves, fisioterapeutas, nutricionistas
e psicólogo completam a equipe multidisciplinar que atua na CTI.
O Centro de Terapia Intensiva do HOSPITAL CRUZ AZUL de São Paulo
atende pacientes em estado crítico ou potencialmente críticos, de ambos os sexos, a partir
de 18 anos, clínicos ou cirúrgicos e com qualquer tipo de patologia caracterizando assim
um CTI Geral - Adulto.
Concentrando
esforços
no
dimensionamento
quantitativo
e
qualitativo,
gerenciamento eficaz, constitui, hoje a chave da qualidade e produtividade, fazem com
que em pleno funcionamento, o Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital Cruz Azul,
esteja sempre em busca da melhor qualidade no atendimento.
Palavras -Chaves: Qualidade, Terapia Intensiva, Humanização.
10
2. ABSTRACT
This work emphasizes the importance of quality of care and rehabilitation of the
patient in critical care unit, also emphasizes the integration team as well as the
interpersonal relationship with the physical environment.
The impact of new medical technologies, both diagnostic and therapeutic as
well as new pharmaceuticals, have greatly changed the requirements.
Team care physicians, dedicated 24 hours a day, ensures an efficient and
immediate care to all patients admitted to the unit. Nurses in the care of critically ill
patients, physiotherapists, nutritionists and psychologists complete the multidisciplinary
team working in the ICU.
The Intensive Care Unit of the CRUZ AZUL HOSPITAL of São Paulo sees
patients in critical or potentially critical of both sexes from 18 years, clinical or surgical, with
any type of pathology characterizing an ICU General - Adult.
Focusing on quantitative and qualitative design, effective management, is today
the key to quality and productivity, make fully operational, the Intensive Care Unit (ICU) of
Cruz Azul Hospital, is always looking for the best quality service.
Keywords: Quality, Intensive Care, Humanization.
11
Hospital Cruz Azul de São Paulo
12
3. OBJETIVO GERAL
Descrever o Centro de Terapia Intensiva com foco na gestão de qualidade,
buscando identificar as principais características quanto a estrutura, organização,
funcionamento e os resultados do trabalho realizado.
4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Produzir dados que demonstrem de forma geral, a busca constante do
aperfeiçoamento das normas éticas e técnicas existentes, qualificando a organização dos
serviços e a assistência à saúde.
Conhecer o modo como os médicos se inserem nas atividades assistenciais do
Centro de Terapia Intensiva, das realidades dos serviços e à necessidade de um esforço
coletivo no sentido de superar dificuldades, elevar a qualidade dos serviços oferecidos à
população, transformações necessárias para a melhoria das práticas de atenção à saúde.
E o reconhecimento como centro de excelência para o tratamento de pacientes
graves, com espírito em equipe e com palavras-chave: Qualidade, Terapia Intensiva e
Humanização.
13
5. METODOLOGIA
Análise Temporal, em Loco, de processos de qualidade em Centro de terapia
intensiva de alta complexidade, realizado no período de Dezembro de 2007 a Dezembro
de 2009.
Algumas medidas do desempenho foram utilizadas para se avaliar a qualidade
da assistência à saúde dos pacientes. Os dados referentes à estrutura, aos processos (as
atividades
realizadas
na
prestação
da
assistência
ao
paciente)
ou
aos
resultados/desfechos.
As medidas de desempenho ajudaram a avaliar a eficácia dos protocolos
clínicos implantados, a efetividade da execução dos processos e apresentam
oportunidades de melhoria.
6. CAPACITAÇÃO E DESENVOLVIMENTO
Reúnem os requisitos relativos às atividades de desenvolvimento da força de
trabalho, desde a fase de identificação das necessidades, passando pela realização e
avaliação da eficácia, levando em conta as estratégias do hospital.
As equipes multiprofissional recebem treinamentos sistemáticos, periódicos e
específicos sobre os procedimentos de controle de infecção hospitalar.
14
7. QUALIDADE
Verifica como os fatores relativos ao ambiente de trabalho e ao clima
organizacional são identificados, avaliados e utilizados para assegurar o bem-estar, a
satisfação e a motivação das pessoas que trabalham dentro da unidade, com ações
concretas voltadas para a qualidade de vida das pessoas, tanto cliente como
profissionais.
7.1 Conceito
A busca da qualidade da atenção dos serviços de saúde deixou de ser uma
atitude isolada e tornou-se hoje um imperativo técnico e social. A sociedade está exigindo
cada vez mais a qualidade dos serviços a ela prestados. Esta exigência torna fundamental
a criação de normas e mecanismos de avaliação e controle da qualidade assistencial. A
Gestão atual de um Centro de Terapia Intensiva necessita de indicadores objetivos de
desempenho de sua unidade, a análise de indicadores fornece subsídios para a tomada de
decisões administrativas e clínicas.
Uma vez que a garantia da qualidade exige um maior nível de profissionalismo
e, conseqüentemente, um melhor desenvolvimento técnico, a meta final de um programa
de busca da qualidade deve ser à busca da satisfação do paciente, por intermédio de uma
atenção competente e um processo permanente de melhoria da qualidade assistencial.
A qualidade em enfermagem é uma jornada contínua em busca do consenso
possível, continuamente revisado, da normalização de procedimentos e adequação
constante do seu uso, atendendo às necessidades dos clientes, enfermeiros conscientes a
produzir qualidade de cuidados, a fim de traçar novas perspectivas nas operações
assistenciais tempo em que o pessoal ficaria mais motivado e capacitado para programar
novos métodos de qualidade em saúde.
15
8. HUMANIZAÇÃO
É garantir a qualidade da comunicação entre paciente, família e equipe,
significa ter uma escuta ativa para o com outro, compreendê-lo na sua singularidade e
nas suas necessidades, para que ele se sinta reconhecido e considerado.
8.1 Conceito
Foi criado com o objetivo de conseguir que o cliente e acompanhante se
familiarizem com as instalações, a provisão técnica, os recursos materiais e a equipe
multiprofissional, que identificam estas unidades para contribuir com a melhora do cliente.
Termo Humanização é concebido como: atendimento das necessidades
biopsicossocioespirituais do individuo tanto no contexto do trabalhador (servidor) quanto
na do usuário (cliente/paciente).
Atenção à saúde, as ações voltadas à humanização do cliente devem ser
manifestadas nos âmbitos organizacional, ambiental, tecnológico, nas inter-relações, nas
atividades terapêuticas em si e em outros.
“Assim, entendemos Humanização como: valorização dos diferentes sujeitos
implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores;
fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; aumento do grau de coresponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos; estabelecimento de vínculos
solidários e de participação coletiva no processo de gestão; identificação das
necessidades de saúde; mudança nos modelos de atenção e gestão dos processos
de trabalho tendo como foco as necessidades dos cidadãos e a produção de saúde;
compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalho e de
atendimento”. (Brasil, 2004)
16
9. PROCESSOS DE CERTIFICAÇÃO DE QUALIDADE
9.1. ONA – Organização Nacional de Acreditação
O objetivo da Organização Nacional da Acreditação (ONA) é promover o
desenvolvimento do processo de Acreditação visando à melhoria da qualidade da saúde e
sua assistência em todo o País, com a preocupação de garantir a segurança de todo
brasileiro em todas as Organizações Prestadoras de Serviços (OPSS). A garantia da
qualidade desses serviços deve ser assegurada constantemente pela atualização
permanente e capacitação da equipe, além de uma interação entre todas as áreas do
hospital: médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e setores de
pesquisa.
A Avaliação e Certificação dos Serviços de Saúde é um projeto estratégico
formulado, em 1996, pelo Ministério da Saúde. Em 1997, foi criado o Serviço de
Acreditação Hospitalar, impulsionado por quatro instituições pioneiras no Brasil, uma delas
o IPASS. Assim, o Ministério da Saúde criou uma parceria com essas quatro entidades
para que fosse consolidada uma metodologia única e que pudesse ser aplicada
nacionalmente, criando, assim, o Programa Nacional de Acreditação Hospitalar.
A criação de uma metodologia única auxiliou no aceleramento do processo de
disseminação do projeto e acumulou experiências de diversas regiões do País. Além
disso, adaptou à realidade nacional todos os procedimentos e não simplesmente copiou
um modelo adotado na Europa e na América do Norte, criando um modelo genuinamente
brasileiro e de acordo com as nossas características e estratégias de implantação.
17
9.2. ISO – 9000 International Organization for Standardization
“ISO” significa Organização Internacional para Normalização, localizada
em Genebra, Suíça. A sigla ISO é uma referência à palavra grega ISO, que
significa igualdade.
O propósito da ISO é desenvolver e promover normas e padrões
mundiais que traduzam o consenso dos diferentes países do mundo de forma a
facilitar o comércio internacional. A ISO tem 130 países membros. A ABNT é o
representante brasileiro.
A ISO trabalha com 180 comitês técnicos (TC) e centenas de subcomitês
e grupos de trabalho.
A ISO 9000 é uma série de 4 normas internacionais para "Gestão da
Qualidade" e "Garantia da Qualidade". Ela não é destinada a um "produto" nem
18
para alguma indústria específica. Tem como objetivo orientar a implantação de
sistemas de qualidade nas organizações.
As regras e os padrões da Gestão da Qualidade e Garantia da
Qualidade são complementares aos padrões do produto, e são implantados para
melhorar a sua qualidade, com impacto na funcionalidade do Sistema da
Qualidade.
ISO 9000 - descreve os fundamentos do sistema de gerenciamento da
qualidade e especifica a sua terminologia.
Foram desenvolvidas pelo comitê técnico TC-176 da ISO no período de
1980 a 1987.
No Brasil elas foram desenvolvidas (traduzidas) pelo Comitê Técnico
Brasileiro - CB 25.
Elas são revisadas a cada 5 anos. Já foi realizada a primeira revisão em
julho de 1994. Na próxima revisão será publicada em dezembro/2000.
Acredita-se que a política de comércio tende para o processo de
Certificação de Sistemas da Qualidade. A Certificação de Sistemas da Qualidade
será fundamental para negociar produtos e serviços a nível mundial
Mais de 270.000 organizações já foram certificadas no mundo e pelo
menos 130 países já adotaram as normas ISO 9000. O Brasil conta com cerca de
6.000 organizações certificadas ( dados de dez/99).
As organizações já certificadas estão exigindo dos seus fornecedores e
prestadores de serviços a implantação de sistemas de qualidade na linha da ISO
9000. Portanto para vender para essas 6000 organizações brasileiras é
fundamental implantar sistema de qualidade de acordo com as normas da série
ISO 9000.
19
9.2.1. Requisitos
A ISO 9001 agrupou os requisitos em quatro grandes grupos:
• Responsabilidade da Direção
• Gerenciamento de recursos
• Realização do Produto
• Medição, análise e melhoria, e MELHORIA CONTÍNUA DE DESEMPENHO
9.2.2. Etapas necessárias para a certificação
1. Comprometimento da Direção É fundamental o comprometimento da direção da
organização. Além dos benefícios e vantagens, a Diretoria deve estar consciente
das dificuldades da implantação e do investimento necessário ( tempo das
pessoas, recursos financeiros para consultoria, treinamento e certificação ).
2. Seleção e designação formal de um coordenador. O coordenador tem um papel
importante no processo. Além de conhecimentos específicos de qualidade, deve
Ter características que facilitarão o trabalho como: facilidade de comunicação,
acesso fácil aos membros da organização, conhecimento da instituição, etc.
3. Formação do Comitê Coordenador O Comitê é normalmente formado pela
Diretoria, pelos Gerentes ou Chefes e pelo Coordenador da Qualidade. Tem como
responsabilidade a realização da análise crítica periódica do sistema de qualidade
implantado.
4. Treinamento. Implantar um processo de qualidade significa mudar a forma de
atuação das pessoas. Isso só é conseguido através de um plano de treinamento
adequado.
5. Elaboração e divulgação da política da qualidade. A Política da Qualidade
expressa o comprometimento da organização com o processo de qualidade. A
Política é elaborada pelos membros do Comitê.
20
6. Palestra sobre qualidade para todos os funcionários. É necessário obter a
adesão de todos os funcionários. Para isso eles precisam ser informados sobre o
processo que está em andamento e receber os conceitos básicos da qualidade.
7. Divulgação constante do assunto qualidade. É preciso introduzir o assunto
Qualidade na cultura da organização. Por isso a necessidade de uma divulgação
constante do assunto.
8. Estudo de cada um dos requisitos da norma e realização do diagnóstico da
organização em relação ao requisito. A ISO 9002, a mais adequada para
indústrias, tem 19 requisitos. É necessário estudá-los, interpretá-los e adaptá-los
às necessidades da organização.
9. Plano de trabalho para implantação de cada requisito. Para atender aos
requisitos da norma ISO 9002 é necessário uma série de ações. Essas ações
envolvem recursos e tempo. Por isso é necessário um plano de trabalho formal
para permitir o acompanhamento da implantação.
10. Formação de grupos de trabalho com a participação dos funcionários para
elaborar as instruções de trabalho. A participação dos funcionários é fundamental
para que o processo implantado reflita a realidade e possa ser mantido no futuro.
É necessário obter o seu comprometimento para que a documentação gerada seja
de fato utilizada.
11. Elaboração do manual da qualidade. O Manual é um documento que descreve
o sistema implantado. É muito utilizado nas auditorias e é uma exigência da
Norma.
12. Treinamento dos funcionários na documentação da qualidade. Uma vez
elaborados os procedimentos e instruções de trabalho, é necessário que todos os
funcionários sejam treinados a fim de que todas as operações sejam executadas
da mesma maneira, assegurando a sua qualidade.
21
13. Formação dos auditores internos da qualidade. Para a manutenção do sistema
implantado é necessário um plano de auditorias internas. Para isso precisamos
formar os auditores internos.
14. Realização das auditorias internas. As auditorias indicarão pontos do sistema
que não estão sendo seguido e, portanto, precisam ser melhorados.
15. Implantação das ações corretivas para as não conformidades. São as ações
corretivas que vão introduzir as melhorias no sistema. Sua correta implantação vai
melhorar os indicadores da organização. É o tópico que assegura o retorno do
investimento feito através da redução do re-trabalho.
16. Seleção da entidade certificadora. Para escolher a entidade certificadora é
necessário identificar a expectativa dos clientes.
17. Realização da pré-auditoria. Trata-se de uma avaliação simulada. Tem sido
utilizada pela maioria das organizações com resultados positivos.
18. Realização da auditoria de certificação. Nesta auditoria as práticas são
comparadas com os padrões estabelecidos na documentação.
9.2.3. Benefícios
PARA A ORGANIZAÇÃO:
• Maior participação no mercado.
• Maior satisfação dos clientes.
• Redução de custos.
• Melhoria na produção.
• Maior competitividade.
• Maior lucro.
22
PARA OS CLIENTES:
• Maior confiança nos produtos da organização.
• Redução de custos.
• Satisfação em relação aos produtos adquiridos.
• Melhor atendimento em caso de reclamações.
9.2.4. Requisitos introduzidos pela revisão do ano 2000.
• Foco no cliente
• Objetivos da qualidade
• Planejamento da qualidade
• Comunicação interna
• Provisão de recursos
• Outros recursos
• Planejamento da produção
• Identificação dos requisitos do produto
• Revisão dos requisitos do produto
• Comunicação com o cliente
• Validação de processos
• Planejamento
• Satisfação do cliente
• Medição e monitoramento dos processos
• Planejamento para a melhoria contínua
23
9.3. Gestão por Processos
Há um amplo consenso sobre a necessidade de superar entraves e limitações
Dos processos gerenciais de recursos humanos tradicionalmente adotados pelas
instituições de saúde. Para isso, torna-se indispensável elaborar propostas e trabalhar
sua viabilidade, buscando sempre a inovação e o aperfeiçoamento das práticas de
administração do trabalho nos serviços de saúde.
9.3.1. A organização dos serviços de saúde
A análise das organizações de saúde é de fundamental importância para a
abordagem do tema da gestão do trabalho, ou mesmo da gestão desses serviços como
um todo.
• Quais são os elementos essenciais das organizações que produzem serviços de
saúde?
• Quais os desafios atuais para a gestão dessas organizações?
• Qual a importância da gestão do trabalho na vida dessas organizações?
9.3.2. Características dos serviços de saúde
O sucesso de qualquer organização depende, em maior ou menor grau, do
empenho de cada um dos seus integrantes. No caso das organizações de saúde, essa
observação se aplica de modo radical, porque dependem de seus operadores, em
primeiro lugar, são “organizações profissionais”, o saber e as habilidades são
formalizadas através do processo de formação e as normas definidas pelas associações
profissionais”.
O significado prático encontra-se presente no cotidiano de todos que trabalham
nos estabelecimentos de saúde, tanto daqueles que realizam as atividades como dos que
são responsáveis pela direção institucional.
24
•
Quem decide a indicação de medicamentos, equipamentos e outros
insumos?
•
Quem administra seu uso?
•
Como o faz?
•
Quem poderia controlar sua aplicação adequada e econômica?
Não há dúvida que as respostas apontarão os responsáveis pela execução
direta das atividades, demonstrando que o verdadeiro controle de todo o processo
produtivo depende dos diversos profissionais que operam os serviços, aqueles que estão
‘na ponta da linha’.
Esse enfoque corresponde, sob a ótica da ciência administrativa, numa trilha
mais influenciada pela economia política, constatando a relevância, ou melhor, a
transcendência do trabalho no processo de produção de serviços de saúde.
Outra característica das organizações de saúde, decorre do fato de que os
“serviços produzidos atendem a necessidades multidimensionais e são difíceis de avaliar”.
Essa questão vem ocupando as atenções de muita gente há muito tempo, tendo adquirido
renovado interesse na era atual, em virtude de dois fatores fundamentais: a elevação da
consciência individual e coletiva com relação a tais necessidades e o avanço dos direitos
sociais quanto ao seu atendimento.
A discussão sobre a adequação da oferta de serviços de saúde no contexto da
modernidade das relações sociais passa a ter um participante destacado, o próprio
usuário de tais serviços, tradicionalmente apelidado de paciente.
Seus
interesses
passam
a
ser
considerados
de
uma
forma
nova,
especialmente porque vão sendo progressivamente assumidos e advogados pelos
próprios usuários, ao mesmo tempo em que se reduz a intermediação historicamente feita
pelos profissionais de saúde.
A prestação de cuidados de saúde é, essencialmente, um serviço público, no
sentido mais simples e objetivo de ser uma atividade de interesse do público, ou do povo,
já que a todos interessa, num ou noutro momento da vida, valer-se de tais cuidados. Por
ser um serviço, aí implicadas as dimensões de consumo e produção, pode-se dizer que
sua realização é uma função que envolvem múltiplos interesses, onde destacam-se, de
um lado, aqueles das diferentes clientelas e, de outro, por ser um serviço complexo cuja
25
oferta resulta da atuação de múltiplos agentes, também os interesses desses agentes
todos, representados numa classificação simplificada pelos profissionais e pelos gestores
dos serviços.
10. INDICADORES
10.1. Como definir indicadores?
Indicadores medem o resultado esperado de uma tarefa e de um processo,
dados ou informações numéricas que quantificam as entradas (recursos ou insumos),
saídas (produtos) e o desempenho de processos e produtos da organização como um
todo.
Os indicadores são utilizados para acompanhar os resultados ao longo do
tempo e para estimar o desempenho futuro. Eles se baseiam nas características do
serviço / processo / produto.
10.2. Qualidade em Terapia Intensiva
Qualidade não é só uma palavra da moda. Mas uma série de atitudes adotadas
por muitos segmentos. E a Medicina não poderia ficar atrás dessa tendência. Portanto, a
busca pela qualidade em diagnóstico e, principalmente, na assistência ao paciente tem
sido elementos comuns em muitas instituições médicas. E ao falar no ambiente das
Unidades de Terapias Intensivas, essa é uma premissa constante. “Qualidade deve ser
entendida como algo mensurável e reprodutível. Logo, qualquer que seja o nível de uma
UTI, deve-se indicadores medidos ao longo do tempo e dos procedimentos aplicados”.
E para que possa realmente mensurar o nível de qualidade é preciso analisar
os resultados alcançados comparando-os com dados anteriores da própria Unidade de
Terapia Intensiva ou mesmo com outra, que já venha aplicando os indicadores nas várias
26
dimensões da qualidade “Evidentemente que um indicador não se basta em si próprio. É
necessário que haja uma meta de melhoria, com um número a ser alcançado e num
determinado prazo”.
E essa meta traçada deve sempre vir acompanhada por um plano de ação e
coordenada por um profissional que ficará responsável por acompanhar os seus
resultados.
No entanto, a mensuração da qualidade em UTI ao é tão simples, isso porque
há unidades com diversos modelos de organização e destinadas a diferentes tipos de
pacientes. Assim, os indicadores dependem dessa avaliação anterior, um bom exemplo
são aas taxas de infecção adquiridas na UTI, úlceras de pressão e até mortalidade, que
são consideradas baixas nas unidades cardiológicas e de pós-operatório.
“Não se pode comparar os números absolutos dessas unidades com o de
outras de perfil diferente, como as gerais ou as neurológicas, onde essas taxas são mais
altas, sem que isso confira, necessariamente, menor qualidade”.
Os ciclos PDCA – planejar, fazer, checar e revisar ou adotar como padrão –
fazem parte de uma importante ferramenta que auxilia na organização dos processos
praticados dentro das Unidades de Terapia Intensiva. Já uma das metodologias indicadas
é a 5W2H, que considera as seguintes questões a serem respondidas:
“WHAT” ( O quê?),
“WHO” (Quem),
“WHEN” (Quando),
“WHERE” (Onde),
“WHY” (Por que),
“HOW” (Como),
“HOW MUCH” (Quanto custa).
Segundo Avedis Donabedian – autor do quadro conceitual fundamental para o
entendimento da avaliação de qualidade em saúde, independentemente dos indicadores e
métodos usados pela Unidade de Terapia Intensiva para essa análise, esses devem
contemplar as três principais dimensões de qualidade que são a estrutura, os processos e
os resultados.
27
Dessa forma, defini-se qualidade como sinônima de métricas acompanhadas.
“Devemos sempre ressaltar esse conceito, pois, mesmo hoje, considera-se qualidade
como algo ligado ao campo da percepção, da sensação e do abstrato”.
Um bom exemplo dessa percepção é a satisfação do paciente e seus
familiares. “Trata-se de um item de avaliação importante, mas que deve ser pesquisado
de forma estruturada e sistematizada para ser realmente considerado como requisito de
qualidade”.
Assim, uma UTI de qualidade é aquela que tem seus principais processos
desenhados, medidos e acompanhados, e os resultados dos indicadores estudados
devem ser conhecidos e discutidos por toda a equipe multidisciplinar, com o objetivos de
gerar conhecimento e permitir melhorias constantes.
É claro que uma UTI pode até apresentar perceptivelmente bons resultados,
mas sem medi-los de forma estruturada, as chances de vieses são imensas.
Outra importante questão que deve ser levada em consideração é a
qualificação dos recursos humanos. Uma UTI que tem em seu quadro especialistas
titulados em medicina intensiva deverá ter mais qualidade, se comparada a uma sem
especialistas. Além, disso, é preciso também capacitar a equipe que atua nas Unidades
de Terapia Intensiva.
O Centro de Terapia Intensiva do Hospital Cruz Azul de São Paulo, através da
implementação da política de qualidade e segurança, desenvolveu ao longo dos últimos
anos diversos processos de melhoria, tendo como foco a assistência de qualidade e
humanizada ao cliente, proporcionando assim melhores resultados.
28
11. PROCESSO DE QUALIDADE NO HOSPITAL CRUZ AZUL DE SÃO PAULO
Após a implantação dos processos de gestão de qualidade nas unidades de
ensino da Cruz Azul de São Paulo, em 2002 o Complexo Hospitalar iniciou seu processo
de gestão com criação do núcleo de Qualidade e Segurança.
No mesmo ano, após mobilização da Superintendência administrativa, O
Hospital foi creditado pela ISO 9001, sendo certificado pela Fundação Vanzolini.
Em 2006, a Instituição foi creditada pela ONA (Organização Nacional de
Acreditação) erm Nível I pelo Instituto QUALISA de Gestão, sendo em 2007 nível II e em
2009 nível III.
Hoje 35 áreas no Hospital são creditadas pela ISO 9001.
Em 2009, a Instituição foi creditada também pela ISO 14001, Gestão de
qualidade ambiental pela Fundação Vanzolini.
Os processos de acreditação ocorridos na Instituição fotaleceram os laços
entre os colaboradores o que permitiu um melhor desempenho e análise dos resultados
através dos indicadores analisados mensalmente.
MISSÃO - VISÃO – POLÍTICA DE QUALIDADE
11.1. Missão
Prestar assistência médico-hospitalar e odontológica aos beneficiários dos
policiais militares e demais usuários do sistema, com ênfase no atendimento humanizado,
com qualidade e respeitando os mais elevados princípios éticos, bem como, proporcionar
aos alunos experiências fundamentadas no saber, honra e disciplina, para que
desenvolvam comportamentos e atitudes adequados à formação do caráter, da
personalidade e do espírito crítico com a compreensão positiva do mundo e exercício
pleno da cidadania e preservar o meio ambiente através de controle e mitigação dos
impactos ambientais.
29
11.2. Visão de Futuro
Ser reconhecido como serviço de excelência ao atendimento médicohospitalar, na promoção da saúde e do ensino e na responsabilidade ambiental, com
expansão gradativa na Capital, Grande São Paulo e Interior.
11.3. Política de Qualidade
Assegurar continuamente a satisfação dos clientes através da expansão e da
melhoria
da
qualidade
dos
serviços
de
saúde
e
educação,
promover
sua
descentralização, mantendo a estabilidade financeira da Instituição, bem como, a
racionalização do consumo de recursos naturais renováveis e não renováveis, a
prevenção da poluição e o atendimento aos requisitos legais.
30
Núcleo de Qualidade – Hospital Cruz Azul de São Paulo
31
12. GESTÃO DE QUALIDADE - CTI HOSPITAL CRUZ AZUL DE SÃO PAULO
“Um Centro de Excelência no Atendimento do Paciente Grave”
O Centro de Terapia intensiva da Cruz Azul de São Paulo Hospital e
Maternidade foi inaugurado em 28/07/2004, no 4º andar, estrutura física com capacidade
para 30 leitos.
32
Foi reestruturada conforme as exigências do Processo da qualidade.
Foram descritos todos os processos e procedimentos multiprofissionais e
monitoramento de vários indicadores pertinentes a uma Unidade de Terapia Intensiva.
O Centro de terapia intensiva conta com profissionais qualificados e capacitados
para atendimento ao paciente crítico, estrutura física adequada com isolamentos
diferenciados (pressão positiva e negativa), e tecnologia de ponta.
Desta forma, participamos do processo de Qualidade, sendo certificado
primeiramente pela ISSO 9001 que foi em 12/2006 e pela ONA – Órgão Nacional de
Acreditação, nível I no ano de2006 e nível II no ano de 2007 e nível III em 2009.
ISO 14001 Gestão ambiental com certificação no segundo semestre de 2009.
“ CTI IKA FLEURY”, homenagem a esposa do ex Governador Luis Antonio
Fleury Filho, importante participação para que esta unidade se tornasse realidade.
33
Com equipe multidisciplinar diferenciada e eficaz, a unidade proporciona um
atendimento adequado e de qualidade sobre os mais diversos aspectos, tornando o
Centro de Terapia Intensiva, um centro de excelência no atendimento de paciente grave.
10. ASPECTOS GERAIS
10.1 Estrutura Física
•
Área total = 840 mts²
•
Localização - 4 andar
•
Alojamento – 30 leitos
10.2 Disposição / Cromoterapia
•
Ala Impar: 11 Leitos = Cor Verde: paz no ambiente, rejuvenesce e gera a calma.
•
Ala Par: 11 Leitos = Cor Azul: produz relaxamento e induz a espiritualidade.
•
Isolamento 08 Leitos = Cor Salmão: acalma, tranqüiliza e estimula uma atitude
afetuosa.
14. REUNIÕES GERENCIAIS, CIENTÍFICAS E ESTUDO DE CASO.
Com
foco
na
constante
atualização
da
equipe
multiprofissional
e
aperfeiçoamento na assistência, a Coordenação do Centro de Terapia Intensiva promove
mensalmente Reuniões Científicas, Gerenciais e Estudos de casos, com participação de
toda a equipe de saúde.
34
14.1. Cronograma Anual de Reuniões – ano 2009
Cronograma de Reuniões Gerenciais, Cientificas e Estudos de Caso
Segunda Quinta Feira do Mês – Reunião Cientifica e Estudo de Caso
Local: Auditório – Horário: 9:30hs às 10:30hs;
Última Quinta Feira do Mês – Reuniões Gerenciais
Local: Sala de Reuniões do CTI – Horário: 9:30hs às 10:30hs.
2º QUINTA FEIRA DO MÊS – Reunião científica + Estudo de caso.
Local: Auditório
Horário: 9:30hs. às 10:30hs.
ÚLTIMA QUINTA FEIRA DO MÊS – Reuniões Gerenciais
Local: Sala de reuniões do CTI
Horário: 9:30hs. Às 10:30hs.
Janeiro – 29/01/09 – Reunião Gerencial
Fevereiro – 19/02/09 – Reunião Cientifica + Estudo de Caso
Tema: Pneumonia em SIDA em paciente internado em
Terapia Intensiva
Palestrante: Dra. Magda Ayala + Eq.Multiprofissional
26/02/09 – Reunião Gerencial
35
Março -
12/03/09 - Reunião científica + Estudo de caso
Tema: Intoxicação exógena
Palestrante: Dra. Roselele Giusti + Eq.Multiprofissional
26/03/09 – Reunião Gerencial
Abril -
16/14/09 – Reunião científica + Estudo de caso
Tema: Suporte Cardio Ventilatório Mecânico em Pós
Operatório de C.Cardíaca
Palestrante: Dr. Firmino .Haag Junior + Eq.Multiprofisional.
30/04/09 – Reunião Gerencial
Maio –
14/05/09 – Reunião Científica + Estudo de caso
Tema: Insuficiência respiratória em Paciente Psiquiátrico
Palestrante: Dra. Magda Ayala +Eq.Multiprofissional
28/05/09 – Reunião Gerencial
Junho -
18/06/09 – Reunião Científica + Estudo de caso
Tema: Abordagem ao paciente em Bradiarritmia em UTI
Palestrante: Dra. Roselene Giusti + Eq.Multiprofissional
25/06/09 – Reunião Gerencial
Julho -
30/07/09 – Reunião Gerencial
36
Agosto – 24/08/09 – Reunião Cientifica e Estudo de Caso
Tema: Insuficiência Respiratória
Palestrante: Dra. Rosilene Giusti e Equipe Multi.
27/08/09 – Reunião Gerencial
Setembro – 29/09/09 - Reunião Cientifica e Estudo de Caso
Tema: Síndrome Gripal – Influenza A – H1 N1
Palestrante: Dr. Fábio Zanerato e Equipe Multi.
01/10/09 – Reunião Gerencial
Outubro - 22/10/09 - Reunião Cientifica e Estudo de Caso
Tema: Morte Encefálica e Doação de Órgãos
Palestrante: Dr. Edisio Vieira Filho (Hospital São
Matheus) e Equipe Multi.
29/10/09 – Reunião Gerencial
Novembro – Não haverá apresentação de estudo de caso.
26/11/09 – Reunião Gerencial
Dezembro – 01/12/09 - Reunião Cientifica
Tema: Desmame Ventilatório Difícil
Palestrante: Ana Paula Alteparmakian (Fisioterapeuta Craz)
03/12/09 – Reunião Gerencial
37
Reunião Gerencial Equipe Multidisciplinar Centro de Terapia Intensiva
38
15. BENEFÍCIOS PARA UMA ORGANIZAÇÃO COM A ADOÇÃO DE INDICARES
Assegurar a qualidade do serviço fornecido e detectar oportunidades de
melhoria.
15.1. Características do serviço médico hospitalar
(necessidades dos pacientes, médicos e equipes multidisciplinares)
•
Acomodação adequada ao paciente;
•
Roupa de cama limpa;
•
Especialidades médicas;
•
Tratamento humanizado;
•
Medicamentos dispensados conforme prescrição médica;
•
Medicamentos administrados conforme orientação médica;
•
Serviço voltado para diminuir a ansiedade do paciente;
•
Alimentação servida conforme quadro clínico do paciente;
•
Infecção Hospitalar sob controle.
39
Características do serviço /
processo
Acomodação do paciente
Características de
controle
Índice de acomodação por uso e
direito;
Ociosidade de Leitos;
Solicitação de vagas de convênios; Tempo
de
espera no check in;
Etc....
Índice de satisfação com o serviço de
enfermagem;
Procedimentos realizados no
Assistência de enfermagem
plantão;
Atrasos na administração de
medicamantos;
Atrasos na administração de dietas
parenterasi;
Atendimento aos protocolos de
enfermagem;
Capacitação dos profissionais de
enfermagem;
Auditoria em prontuário;
Etc....
40
15.2. Levantamento mensal do perfil da unidade
Gênero
265 (36%)
Feminino
Masculino
475 (64%)
Faixa Etária
209 (28,2%)
70 a 79
60 a 69
153 (21%)
80 a 89
153 (21%)
77 (10,4%)
50 a 59
44 (5,9%)
40 a 49
38 (5,1%)
30 a 39
33 (4,4%)
90 a 99
22 (2,9%)
20 a 29
11 (1,9%)
14 a 19
0
50
100
150
200
250
41
Convênios Atendidos
11 (1%)
133 (18%)
316 (43%)
Particular
Convênios Externos
CAS
CBPM
280 (38%)
Ocupação Diária (30 Leitos)
35
30
25
Janeiro
20
Fevereiro
Março
15
Abril
Maio
10
Junho
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
42
Patologias Incidentes
250
214 (30%)
200
146 (19,7%)
150
105 (14,1%)
97 (13,1%)
100
74 (10%)
50
30 (4%) 32 (4,3%)
9 (1,2%) 12 (1,6%)
5 (0,67%)6 (0,81%)6 (0,81%)
1 (0,13%)1 (0,13%)2 (0,27%)
Card
iova
scula
res
Resp
irató
rias
TGI
Óste
o-Art
icula
res
Neur
ológ
icas
inário
Gênit
o Ur
Onco
lógic
as
Politr
aum
a
G.O.
Endo
crino
lógic
as
iosa
s
Infec
to-C
onta
g
icas
Hem
atoló
ag
FAF
Cir. P
lástic
a
Intox
icaç
ão E
xóge
na
0
Casos Clínicos x Casos Cirúrgicos
Cirúrgicos 288
(39%)
Clínicos 452 (61%)
43
Média de Permanência (dias)
7
7
6
6
5
5
5
5
4
4
3
Destino dos Pacientes
571
(7 7%)
600
2
500
T ransferências Exter nas
400
Ainda Inter nados
Óbitos
300
Altas
1
139
200
100
3
(1 ,5 %)
37
(17 %)
(4 ,6 %)
0
0
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Taxa de Ocupação Mensal
100%
88%
90%
70%
81%
78%
80%
70%
68%
59%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Janeiro
Fev e re iro
M arço
Abril
M aio
Junho
44
160
120
13
13
25
26
Clínica M
édica
100
Cardiolog
ia
40
Ortopedia
60
Cir. Geral
12
Jun
ho
3
Cir. Card
íaca
11
Neurolog
ia
7
Ma
io
6
Oncologi
a
5
Neuro Cir
urgia
5
Nefrolog
ia
3
Ab
ril
6
Cir. Vascu
lar
2
Urologia
20
G.O.
Pneumun
ologia
1
Cir. Plásti
ca
o
ei ro
4
Infectolo
gia
1
Cir. Torá
cica
1
Fev
ere
ir
Jan
5
Cir. Bariát
rica
Hepatoló
gicas
Endócrin
ológicas
Cabeça e
Pescoço
Home Ca
re
Quantidade de Reinternação Menor que 05 Dias na CTI
6
5
4
4
2
2
1
0
Especialidades Atendidas
180
165
140
105
114
80
92
67
28
44
0
45
15.3. Modelo de Relatório de Análise Crítica Setorial do Centro de Terapia Intensiva
– Hospital Cruz Azul – Modelo
Período analisado: JANEIRO até JULHO 2008
Indicadores
Referên
cia
Meta ou
Padrão
(quando
aplicável)
Jan
Fev
Mar
Abr
Somatória de pacientes
que ultrapassaram 2hs.
Média
de
2007=4
máximo 2
horas
4
2
4
1
(Nº de saída acidental
dividido pelo Nº de
pacientes com
potencialidade de saída
acidental vezes 100)
Média
de
2007=9
8,4%
Atender
100% do
protocolo
de
enfermage
m
98,4
92.2
8%
97.7
%
99.8
3%
Média
de
2007=9
5,2%
Atender
100% do
protocolo
de
enfermage
m
93.2%
98.6
%
94.5
%
Somatória de flebites
ocorridas no mês
Média
de
2007=0
Atender
100% do
protocolo
enfermage
m
0
0
Verificar mensalmente a
origem da internação
Não há
medição
2007
Menor 10%
-
Qualidade
no
atendimento
Tempo entre a alta do CTI
e reinternação menor do
que 05 dias
Média
de
2007=4
%
Menor
10%
Tempo médio de
Ventilação Mecânica
dos pacientes IOT
Qualidade
Total de dias de
ventilação mecânica/Total
de paciente com
ventilação mecânica
Média
de
2007=5,
52
Tempo
médio
máximo de
5 dias
Porcentagem de
reintubação com
menos de 48 horas
Qualidade
Porcentagem total de
reintubação dos pacientes
com menos de 48 horas
de extubação
Média
de
2007=2,
67
Até 15% do
total de
extubações
INDICADOR
Número de
transferência de
pacientes que
ultrapassaram 2hs.
Índice de atendimento
ao protocolo de
manipulação e
cuidados com
pacientes com
procedimentos
invasivos
Índice de atendimento
ao protocolo –
Úlceras por pressão
Requisito
característi
ca do
processo
Medição
Tempo
Qualidade
Qualidade
Nº de flebite
Qualidade
Índice de pacientes
que permaneceram
internados por
período menor
24hs.procedentes do
PA
Internações
desnecessá
rias
(Nº de pacientes que
desenvolveu úlcera por
pressão dividido pelo Nº
de pacientes com
potencialidade
(moderado, alto e severo)
para desenvolver úlcera
por pressão vezes
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Anális
e do
desem
penho
do
indica
dor
0
1
99
%
100
%
2
92
%
94
%
94%
ou
4
3
1
0
0
0
4
-
7.1
%
13.3
10
%
23%
ou 8
5
4
6
5.6
%
6
4.9
%
5.5
%
2%
ou
2
6
2,8
4
3
5
3
4
7
4,3%
8,7
%
3%
10
%
5%
12,5
%
8
24
20
20
17
24
9
3
Médico
Índice de
reinternação
4
Fisioterapia
Psicologia
Nº de atendimentos
pela Psicologia
Desempenh
o
Nº total de atendimentos
no mês
Média
de
2007=2
2
monitorame
nto
15
46
Farmácia
Para efeito de
Grau de intervenção
farmaceutica
Qualidade
acompanhamento
Média
de
2007=1
00%
96%
100%
100
%
100
%
100
%
80
%
100
%
10
(%)
SCIH
Taxa de IH
CTI
Min
13,87
Segurança
Total IH x 100
Saídos
Densidade de
ITUxSVD CTI
Segurança
Nº pct ITU x SVD . 1000
Total de uso SVD
Densidade de BCP x
VM
CTI
Segurança
Densidade de I.cat
CTI
Segurança
Nº pct I VASC x CVC
.1000
Total de uso CVC
14,0
13,3
%
12.3
%
13.3
%
12.
2%
7,70
11
-
0,00
5,26
%
8.18
%
3.9
%
3.2
8%
3,38
12
-
10,90
18,5
9%
8.72
%
10.9
%
9.0
9%
7,94
13
-
10,18
0,00
3.32
%
8.06
%
7.2
1%
2,40
14
20
18
21
23
26
24
15
Max
12,66
Min12,6
6
Nº pct BCP x VM . 1000
Total de uso VM
Max
29,87
Min
6,65
Max
41,99
Min
1,04
Max
18,08
SAME
Média de
pacientes/dia
Eficiência
Paciente internados em
período superior a 20hs.
(eficiência)
Taxa de ocupação/
mês
Eficiência
(eficiência)
Média de
permanência
Nº de pacientes/dia x100
/nº de leitos disponíveis
na unidade
Somatória dos dias de
permanência de cada
paciente - mês/nº total de
saídas
(eficiência)
Eficiência
Total de admissões
Eficiência
Nº de pacientes
internados
Total de altas
Eficiência
Nº de altas
Total de óbitos
Eficiência
Nº de óbitos
2007
Média/m
ês = 20
horas
Monitorame
nto
2007
Média/m
ês =
66%
Monitorame
nto
68%
59%
70%
78
%
88
%
81.6
%
16
2007
Média/M
ês
6 dias
Monitorame
nto
5
4
5
5
7
6
17
128
114
140
119
124
116
18
Monitorame
nto
97
89
107
102
90
100
19
Monitorame
nto
22
24
25
26
25
22
20
Monitorame
nto
47
SND
Perfil Nutricional do
pacientes CTI
com Nutrição Enteral
Qualidade
Pacientes internados
com NE x GET
preconizado após 48hs
do inicio NE X % dieta
enteral recebida
Média
em
2007
54,49%
Média
em
2007
47,00%
=>
75%GET
47,4%
49.5
%
47,2
%
52,7
%
61.1%58,5
21
< 75% GET
52,6%
50.5
%
52,8
%
47,3
%
38.
9%
41,5
22
0
5
20
22
23
FONOAUDIOLOGIA
Nº de atendimentos
pela Fonoaudiologia
Desempenh
o
Nº total de atendimentos
no mês
Média
2007 =
2
7
15.4. Comentários relacionados ao Relatório de Análise Crítica Setorial
(modelo)
Nº01– Somatória de pacientes que ultrapassaram 02 horas.
Tivemos 100 altas para as Unidades de internação e nenhum ultrapassou a saída
02horas após alta médica.
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
janeiro
fevereiro
março
abril
maio
junho
0,5
0
48
Nº02 - Saída acidental de dispositivos invasivos
Este mês tivemos 1200 pacientes com risco para saída acidental de procedimentos
invasivos.
-
271 pacientes com risco para extubação oro traqueal.
-
450 pacientes com risco de saída de Cateter Venoso Central
-
50 pacientes com risco de saída de Drenos torácicos e mediastinais
429 pacientes com risco de saída de Sonda naso enteral
Não tivemos nenhuma saída acidental de dispositivos invasivos. – 100 %
do protocolo foi atendido.
Nº03 – 0corrência de úlcera de Pressão
Este mês tivemos 04 pacientes que desenvolveram úlcera de pressão, de 72
pacientes com risco.
• 01 paciente RSSS com risco alto: Hipoperfusão tissular e obesidade + alteração
do sensório.
a. -Nutriçao . Paciente com diagnostico nutricional na admissão
de excesso
de peso, apresentando risco para desenvolver úlceras por pressão devido
patologia de base como diabetes e nefropatia.
Durante a internação não
atingiu as necessidades nutricionais preconizadas devido alterações na
função intestinal
comprometendo a
oferta adequada
de
macro e
micronutrientes.
• 01 paciente
MB com risco alto devido Neuropatia diabética + instabilidade
hemodinamica .
b. - Nutrição . Paciente com diagnóstico nutricional na admissão
apresentando
epigastralgia.
coledocolitíase,
pancreatite,
diabetes,
eutrofia,
hipertensão
e
Permaneceu com baixa aceitação alimentar durante
aproximadamente 5 dias, dificultando atingir o aporte nutricional preconizado
no período, sendo necessário a passagem de SNE para alimentação, a qual
49
apresentou alterações na função intestinal comprometendo a oferta de
macro e micronutrientes.
• paciente OLS - Com risco alto, com Síndrome de furnier, evolução de fasceíte
necrotizante que atingiu região sacra e bolsa escrotal.
c. - Nutrição - Paciente com diagnostico nutricional na admissão de excesso
de peso, apresentando Síndrome de Furnier,
abcesso abdominal,
fistulectomia, IRC, Sepse, HAS, DPOC. Durante a internação apresentou
episódios diarréicos comprometendo o estado nutricional e a oferta de
nutrientes.
• paciente AVF - com risco severo : Quadro de instabilidade hemodinâmica por
tempo prolongado.
d. - Nutrição . Paciente com diagnóstico nutricional na admissão de eutrofia
apresentando neo de pulmão há um ano, aneurisma de aorta abdominal,
IRC.
Durante o período de internação apresentou alteração na função
intestinal, comprometendo a oferta calórica (recebe 62% GET) e de macro e
micronutrientes.
Pacientes com risco leve: 08
Pacientes com risco moderado: 15
Pacientes com risco alto: 39
Pacientes com risco severo: 10
Número de ocorrências de úlcera de pressão.
N
H
O
JU
IO
M
A
R
IL
A
B
FE
VE
R
EI
R
O
JA
N
EI
R
O
6
5
4
3
2
1
0
50
Nº04 – Número de flebites e índice de atendimento ao protocolo de flebites:
Não houve desenvolvimento de flebite dos 257 pacientes com risco para
desenvolver flebite.
- 100% do protocolo foram atendidos.
Nº 05 – Índices de pacientes que ficaram internados por um período menor que
24hs.
Tivemos 116 internações, sendo procedentes do :
PA = 34 - sendo que 08 pacientes permaneceram por um período menor que 24
hs. ou seja 23 %
-
01 paciente com taquiarritmia. - Sem sintomas de baixo débito. Exames
normais. ECG: extra sístole supra ventricular juncionais. Alta do CTI
-
01 paciente com bradiarritmia +FA.
-Paciente com Taquiarritmia, na
reversão do quadro evoluiu com bradiarritmia medicamentosa.
Reverteu
após medicação. Alta do CTI
-
01 paciente com trauma cervico-toraco-abdominal . Tomografia sem derrame pleural.
sinais de rotura.
C.Torácica:
–C. Geral: Tomografia de abdômen sem
Neuro Cirurgia: Tomografia de crânio normal. Conduta
conservadora. Alta do CTI
-
01 paciente com doença neurológica, esclerose.
-
01 paciente com anemia a esclarecer + melena.
-
01 paciente com IRPA + Broncoespasmo.
-
01 paciente com crise hipertensiva .
No CTI evolui estável, normotensa.
Alta do CTI
-
01 paciente com HDA+ hérnia hiatal + esofagite.
Após Endoscopia foi
evidenciado erosão sem sangramento ativo. Alta do CTI.
-
CC = 42 - 21 pacientes permaneceram por um período menor que 24 hs.
ou seja 50 %.
- UI = 21 - 05 pacientes permaneceram por um período menor que 24hs.
Ou seja 23 %
- OS = 19 - Todos os pacientes permaneceram por um período maior que
24hs.
51
Nº 06 - Índice de reinternações por um periodo menor que 05 dias.
De 100 altas/transferências do CTI para as Unidades de Cuidados Especiais: 02
pacientes reinternaram em um espaço menor do que 05 dias.
1- 01 Paciente : Por indicação da Neuro cirurgia, com Insuficiêrncia
Respiratória aguda.
2- 01 Paciente : Por Insuficiência Respiratória aguda por hiper secreção
pulmonar.
0 ìndice de retorno foi de 2%.
Nº 07 e 08 – Fisioterapia
A equipe de fisioterapia realiza o acompanhamento e estudo de dois dados;
• - Tempo médio de ventilação mecânica (VM) nos pacientes intubados
• - Total de Re-IOT (re-intubações) e suas causas
Em Junho, 110 pacientes foram atendidos pela fisioterapia no CTI adulto, sendo 53
pacientes sob ventilação mecânica, destes 30 com IOT. Houve um total de 24
extubações, com três casos de ReIOT. Um caso de ReIOT ocorreu devido a
nrebaixamento do nível de consciência, este paciente evoluiu com necessidade de
traqueostomia. O segundo e terceiro casos de ReIOT tiveram como causa a obstrução de
via aérea após poucas horas da extubação, ambos pacientes cursaram também com a
necessidade de traqueostomia.
O objetivo de tempo médio de ventilação mecânica nos pacientes intubados foi
atingido sendo a média de junho de 2008 de 4 dias (meta: inferior a 5 dias).
A meta quanto ao total de reIOT também foi atingida, sendo de 12,5% neste mês
(meta: até 15% do total de extubações).
52
Análise Geral
150
110
100
53
50
30
24
3
0
JUNHO2008
Nº total de pactes
Nº total de pactes em VM
Nº de pactes sob VM c/IOT
Nº de pactes extubados
Nº de pactes ReIOT
Nº 09 – Psicologia
Nº de pacientes atendidos: 10
Nº de atendimentos realizados: 17 (pacientes e/ou familiares e/ou acompanhantes)
Nº 10 – Farmácia
Nº de prescrições: 762
Nº de intervenções: 17
Nº de aceitações: 17
100% de aceitações.
53
Nº 21 E 22 - NUTRIÇÃO
Requisito
INDICADOR
1-Perfil
Nutricional do
pacientes CTI
com Nutrição
Enteral
INDICADOR
(Característ
ica do
processo)
Medição
Meta
Referên
(quando Jan Fev
cia
aplicável)
Pacientes
internados
com NE x
GET
Média
preconizado
2007=52,
=>
após 48hs do
5%
75%GET
inicio NE X
% dieta
enteral
recebida
Qualidade
Requisit
o
(Característ
ica do
processo)
Medição
< 75%
GET
Análise do
Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez desempenho
do indicador
Iniciamos o
monitoramento
deste indicador
em fevereiro de
2007 .
Vide comentário
( 1 ) referente a
este indicador
47,4 49,5
52,7 61,1
47,2%
%
%
%
%
Meta
Referên
(quando Jan Fev
cia
aplicável)
Média
2007=47,
5%
Mar
Mar
Análise do
desempenho
Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez do indicador
52,6 50,5
47,3 38,9
52,8%
%
%
%
%
Comentário
O indicador do perfil nutricional dos pacientes internados no CTI foi
monitorado no período de 01 a 31 de maio de 2008, mês que obtivemos 367 registros
dos quais 224 (61,1%) tiveram índice percentual superior a 75 % do gasto energético
total (GET), após 48 horas do inicio da Terapia Nutricional
e 143 ( 38,9 %) não
atingiram o índice percentual, constatando valores abaixo de 75 % em virtude de
intercorrências com a nutrição enteral tais como: diarréia (44,8%), estase gástrica e
vômitos (41,3 %), deslocamento da sonda e/ou perda acidental da sonda (3,5 %),
outros ( cirurgias, exames, transferências...) (10,4 %), além do jejum por instabilidade
hemodinâmica dos pacientes e o próprio quadro
clínico. Considerando a Taxa
metabólica basal (TMB), 367 registros, dos quais 291 ( 79,3% ) atingiram 75 % da TMB
preconizada , após 48 horas do inicio da Terapia Nutricional e 76 ( 20,7%) obtiveram
índice percentual inferior a 75% da TMB preconizada.
54
Gráfico 1- Perfil Nutricional dos pacientes no CTI
Intercorrências com a utilização de NE
( Maio- 2008)
10,4%
Vômitos e estase gástrica
3,5%
41,3%
Diarréia
Perda acidental da sonda
44,8%
Outros ( cirurgia, exames,
traqueostomia, transferencias de UI)
Comentário *
O indicador do perfil nutricional dos pacientes internados no CTI foi
monitorado no período de 01 a 31 de maio de 2008, mês que obtivemos 367 registros
dos quais 224 (61,1%) tiveram índice percentual superior a 75 % do gasto energético
total (GET), após 48 horas do inicio da Terapia Nutricional
e 143 ( 38,9 %) não
atingiram o índice percentual, constatando valores abaixo de 75 % em virtude de
intercorrências com a nutrição enteral tais como: diarréia (44,8%), estase gástrica e
vômitos (41,3 %), deslocamento da sonda e/ou perda acidental da sonda (3,5 %),
outros ( cirurgias, exames, transferências...) (10,4 %), além do jejum por instabilidade
hemodinâmica dos pacientes e o próprio quadro
clínico. Considerando a Taxa
metabólica basal (TMB), 367 registros, dos quais 291 ( 79,3% ) atingiram 75 % da TMB
preconizada , após 48 horas do inicio da Terapia Nutricional e 76 ( 20,7%) obtiveram
índice percentual inferior a 75% da TMB preconizada
55
Nº 23 - Fonoaudiologia
Numero de avaliações=04, com 18 acompanhamentos e 22 atendimentos.
Equipe participante:
Dr. Firmino Haag F.Junior
Coordenador Médico do CTI
José Costa Junior
Farmacêutico responsável pelo CTI
Adriana Merlo
Nutricionista responsável pelo CTI
Ângela Labella
Fonoaudióloga
Lina Sanae K. Abechaim
Enfermeira Chefe CTI Adulto
Giovana C.Yamashiro
Fisioterapeuta responsável pelo CTI
Elizabete M. Pontes
Chefe do SAME
Dra. Joyce Stocco
Médica chefe do SCIH
56
16. PERFIL DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
16.1 Médicos
Esse profissional deve ter formação generalista, humanista, crítica e reflexiva.
O egresso deve ser capacitado a atuar pautado na ética nos diferentes níveis de atenção,
com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde na perspectiva
da integralidade da assistência e possuir senso de responsabilidade social e compromisso
com a cidadania.
Possua os conhecimentos requeridos para o exercício das competências e
habilidades gerais de atenção à saúde em todos os níveis da assistência tanto individual,
como coletiva; de tomada de decisão para avaliar e decidir as condutas mais adequadas
baseadas em evidências científicas, visando eficácia e custo-efetividade; de comunicação
na interação com o público geral e outros profissionais da saúde; de liderança envolvendo
empatia, responsabilidade e habilidade para a tomada de decisão, comunicação e
gerenciamento efetivo e eficaz; de administração e gerenciamento da força de trabalho e
dos recursos físicos e materiais; de educação permanente. Além destas competências e
habilidades gerais, a formação do médico deve proporcionar os conhecimentos
requeridos para o exercício de várias habilidades e competências específicas.
16.2 Especialização em Medicina Intensiva
Fornecer campo de formação e conhecimento de modo a desenvolver as noções
básicas da Medicina Intensiva, voltadas para médicos e outros profissionais envolvidos na
assistência aos pacientes, que apresentam ou têm potencialidades de desenvolverem
graves disfunções orgânicas com ameaça da vida.
57
Médico humanista, tecnicamente mais denso, de raciocínio rápido e capaz de
decidir com bom senso, mesmo sob pressão, exercício profissional, Dedicação diária e,
muitas vezes, exclusiva da Medicina Intensiva, mudando tudo e todos ao seu redor.
16.3 Enfermagem
- Esta equipe disponibiliza suas atividades na assitência direta ao cliente, atendendo tanto
aos aspectos relacionados com a sua doença, como os de caráter emocional ou sócioambiental.
- Tendo papel importante, é necessário que os profissionais, tenham ética profissional,
conhecimento teórico e prático.
- Manter o silêncio na unidade, falando baixo sensibilizando-se com o quadro do cliente.
- Identifique-se ao cliente e família para prestar sua assistência e quanto a qualquer
procedimento.
- Auxilie em relação ao acompanhante, se tem equilíbrio ou não para ficar dentro de uma
Unidade de Terapia Intensiva. Registrando em um livro de ata as intercorrências
com o acompanhante. (equipe multiprofissional)
- Enfermeira, orienta quanto às normas do manual do acompanhante e supervisiona.
16.4 Fisioterapia
A fisioterapia é importante na prevenção de complicações pulmonares e nas
alterações mecânicas e funcionais do sistema respiratório, de pacientes cirúrgicos e
clínicos. A fisioterapia na UTI também constitui um recurso terapêutico eficiente para
tratamento e manejo dos pacientes submetidos à ventilação mecânica. Com isso,
pretende-se reduzir o tempo de estadia nas UTI’s e internação hospitalar, evitar as
complicações provenientes da restrição prolongada no leito, prevenir e tratar as
complicações respiratórias e motoras em pós-operatórios, dar apoio emocional, promover
uma readaptação do paciente frente as incapacitações apresentadas a sua nova vida e
58
proporcionar ao paciente o restabelecimento da saúde nas melhores condições possíveis
para alta hospitalar.
São realizados exercícios respiratórios para desobstrução brônquica e expansão
pulmonar como padrões respiratórios, manobras torácicas, associados ou não a
incentivadores respiratórios (Respiron) e aspiração traqueal, quando necessário. A
cinesioterapia motora, importantíssima para os pacientes, é constituída de exercícios
passivos, ativos e resistidos para os membros superiores e inferiores. Além da fisioterapia
respiratória e motora realizada duas vezes ao dia, o fisioterapeuta é responsável pelo
posicionamento funcional no leito e no auxílio do desmame da ventilação mecânica.
16.5 Serviço de Psicologia
Buscará através do processo de Entrevista Diagnóstica, detectar indicadores de
adaptação nos acompanhantes para prestar apoio aos seus familiares.
Cabe lembrar que o primeiro passo será a decisão do cliente em querer ou não
o acompanhante e que ele irá sugerir.
A psicologia trabalhará embasada na Técnica de Entrevista Semi-Dirigida, que
buscará os seguintes sinalizadores:
• O tipo de vinculo que o acompanhante estabelece com o processo de internação e
com a equipe;
• As ansiedades predominantes, as condutas defensivas utilizadas habitualmente na
sua vida e na resolução de conflitos;
• As fantasias de morte, de internação e UTI, para avaliação do ideal e real;
• As impressões que o acompanhante pode despertar durante a entrevista, sua
linguagem corporal, seus silêncios, suas roupas, seu semblante;
• Será considerado o que verbaliza, com que ritmo, clareza ou confusão da
linguagem, seu histórico de vida, como integra: passado, presente e futuro e quais
os bloqueios percebidos no conteúdo das verbalizações;
59
• Estabelecer o grau de coerência e discrepância entre o que foi verbalizado e tudo o
que pode ser captado de sua linguagem não verbal;
• Uso dos mecanismos de defesa;
• Prognósticos e elaboração do parecer psicológico, seguindo Resolução do CRF
(Conselho Federal de Psicologia) nº. 007/2003.
Os dados obtidos nas entrevistas que poderão ser mais do uma, dependendo da
movimentação psíquica do acompanhante.
A
entrevista
servirá
como
sinalizador
de
adaptação
ou
não
deste
acompanhante, este sinalizador pode ser usado a qualquer momento dependendo dos
dias e da relação que o acompanhante estabelecer com a equipe.
16.6 Serviço Social
Atuará de forma coesa com a equipe multiprofissional, tomando as
providencias necessária e comunicará ao médico, equipe de enfermagem e psicóloga (à
equipe multiprofissional).
Um aspecto importante no cuidado com as famílias é estabelecer uma
comunicação clara, falar calma, mas de maneira segura e oferecer conforto, as respostas
a todos os questionamentos devem ser honestas.
Todo cliente será registrado, pelo enfermeiro, desde a sua chegada até a sua saída, com
a evolução do seu quadro.
A equipe multiprofissional tem como meta o projeto humanizar em Terapia
Intensiva, estimulando a recuperação do cliente com a presença de um acompanhante,
seja ele familiar ou indicado pela família. Sendo este acompanhante com forte estrutura
psicológica e que não se sinta inseguro como cuidador, para participar das atividades de
enfermagem.
Colaborando com nosso trabalho em relação à melhora do cliente.
As avaliações de satisfação do cliente e acompanhante serão feitas através de impresso
próprio, no momento da alta.
60
17. QUALIDADE E HUMANIZAÇÃO
Cuidar do paciente como um todo, englobando o contexto familiar e social;
incorporando e respeitando os seus valores, esperança, aspectos, culturais e as
preocupações de cada um.
Garantir a qualidade no atendimento e na comunicação entre pacientes, familiar
e equipe; significa ter uma escuta ativa para com o outro, compreendê-lo na sua
singularidade e nas suas necessidades, para que ele se sinta reconhecido e considerado.
Hoje, atividades multidisciplinares, interdisciplinares e transdisciplinares são
realizadas no dia-a-dia em busca da qualidade do serviço, incorporando, entretanto, um
elemento aparentemente paradoxal a humanização. É nesse aspecto que surge a nova
realidade, na qual é necessário estabelecer uma nova cultura no atendimento hospitalar
exercitando a interdisciplinaridade no atendimento. Diz respeito fortemente a aspectos
emocionais do profissional de saúde – o cuidador - e do usuário no hospital, às condições
e qualidade no atendimento.
A compreensão da Qualidade e Humanização do Atendimento em Saúde
envolve questões determinantes da nova estrutura de qualidade e humanização, entre elas
aspectos do trabalho do médico, do enfermeiro, do assistente social, do psicólogo, do
assessor jurídico, enfim de todas as categorias. São temas que estarão presentes em
todos os momentos da vida de cada profissional. A realidade que vivemos aponta para a
necessidade de um engajamento nesta luta, que é justa, e para a qual a maior contribuição
parte da justiça que temos dentro de nós.
61
18. ORGANOGRAMA DA HUMANIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA
Conceito:
Alojamento Compartilhado
Aspecto Geral
Equipe Multiprofissional
Médico
Enfermag
Psicóloga
Assist.
Social
Nutricionista
Objetivo Geral
62
19. FLUXOGRAMA PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO
Cliente:
Individuo único com necessidades e
valores específicos
Médico:
Psicóloga:
Diagnóstica
e sinaliza
Realiza
entrevista
semi- dirigida
Assistente
Social
Visita ao leito e
notifica as
necessidades do
cliente
Enfermagem:
Equipe prestadora de
cuidados ao cliente,
tanto no aspecto
doença, como
emocional e sócio
ambiental.
Acompanhante:
Tem papel importante na recuperação
do cliente.
63
20. ROTINA DE ATENDIMENTO NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
(CTI) ADULTO
19.1 Admissão de Paciente
Todo o paciente admitido no Centro de Terapia intensiva deve preencher os
critérios de elegibilidade para a admissão, que, antes de tudo deverá ser dada pelo
médico assistente do paciente, se possível em comum acordo com o médico plantonista
da Unidade de Terapia intensiva.
Após a constatação da disponibilidade do leito, o médico plantonista recebe o
paciente e dá-se o início ao exame físico e anamnese do paciente, realização de
anotações em impresso próprio de evolução, sendo a seguir solicitado os exames
subsidiários. ,
Caso o paciente necessite de suporte ventilatório, é priorizada a adequação do
mesmo ao respirador mecânico, sendo ajustado os parâmetros apropriados de acordo com
cada caso.
Deverá ser realizado um acesso venoso sempre que necessário, dando-se
preferência para veia periférica com jelco de grosso calibre (veia anticubital), ou Intracath
quando se julgar necessário.
A instituição de antibióticoterapia deverá seguir rígido controle de acordo com os
critérios adotados pela instituição e em comum acordo com a CCIH.
A implementação de dietas enterais e parenterais deverão ser solicitados
parecer à comissão de Nutrição Enteral e Parenteral para seqüência e continuidade.
Avaliações de equipes multidisciplinares deverão ser solicitadas em impressos
próprios e encaminhados à diretoria de divisão médica para conhecimento e
direcionamento das respectivas avaliações.
64
Após a melhora clínica do paciente e estabilidade do quadro clínico, deverá ser
programada alta do Centro de Terapia Intensiva, de acordo com os critérios de alta, para
as respectivas Unidades de apoio.
19.2 Recepção do Paciente
a. O paciente virá do Pronto Socorro, sala de operação ou enfermaria acompanhada do
médico, os quais cuidarão do ajuste da monitorizarão, juntamente com o plantonista.
b. O médico comunicará ao plantonista os principais eventos da sala de operação (em
casos de cirurgias) e o estado atual do paciente.
c. O médico fará as anotações pertinentes na ficha própria de evolução, onde constará:
- história clínica;
- antecedentes patológicos pregressos;
- exame físico;
- balanço hídrico;
- outras observações importantes.
d. Em casos de cirurgias, o cirurgião fará o relatório cirúrgico antes de fixar o bloco e
encaminhará o mesmo junto com o prontuário do paciente.
e. Só após realizar o acima descrito, o cirurgião poderá retirar-se e o paciente passará
à responsabilidade do plantonista.
f. O plantonista anotará o regime ventilatório se houver necessidade para tal e fará o
exame completo do doente. Solicitará então, os exames de rotina (Ht, Hbg,
eletrólitos, gasometria arterial, pO2, RX e ECG).
65
21.
RECURSOS
TECNOLÓGICOS
DISPONÍVEIS
NO
CENTRO
DE
TERAPIA
INTENSIVA
21.1. Leitos
Destinados ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispõem de
assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos
próprios, recursos humanos especializados e com acesso a outras tecnologias destinadas
a diagnóstico e terapêuticas, possibilitando assim atender com mais qualidade e rapidez
os casos graves.
66
Leito de Terapia Intensiva
21.2. Disposição dos leitos no CTI adulto
67
Leitos de Isolamento – Pressão positiva e negativa
68
21.3. Equipamentos
- Central de Monitorizarão fisiológica para 30 leitos (estabilizador e monitor)
- Carros de emergência com desfibriladores bifásico
- Negatoscópios
- refletor parabólico
- Painel modular 0,40 x 1,20
- cardioscópios de sinais vitais DX 2010 LCD
- Capinógrafos ETCO2
- Fluxometros de ar comprimido
- Fluxometros de Oxigênio
- Laringoscópios com fibra óptica
- Otoscópios
- Estetoscópios
- Ventiladores/Respiradores volumétricos multiprocessados
- Carro de medicação
- Marca Passo externo
- Eletrocardiógrafos Smart de 03 sinais
- Sistema de Ultrapurificação de água-osmose
- Carrinho de curativo com suporte para lixo
- Hemodiálise
- Balão Intra-aórtico
69
Recursos Tecnológicos em Terapia Intensiva
70
Recursos Tecnológicos em Terapia Intensiva
71
21.4. Assistência Médica (24hs)
30 médicos plantonistas
02 Médicos diaristas
01 Coordenador Médico
Especialidades
O plantonista registra a evolução de cada paciente sempre que houver
alterações nas condutas ou na evolução clínica do paciente. Às 7 horas da manhã, fará
um sumário da evolução nas últimas 24 horas.
De cada anotação constará avaliação dos sistemas cardiovasculares, respiratórios,
neurológicos, renais, metabólicos, gastrintestinais e outros dados interessantes. Para
metodizar sua avaliação.
A observação de cada um desses parâmetros deve levar a uma conduta
determinada. Caso todos os parâmetros estiverem dentro da normalidade, a conduta será
expectante
nenhum
procedimento será efetuado. Quando algum parâmetro fugir à
normalidade, a conduta a ser seguida será:
1. Anotar a ocorrência na evolução clínica;
2. Normalizar um parâmetro por vez, por ordem de importância, testando os
resultados com reavaliações repetidas como descrito acima;
3. Comunicar ao médico responsável pelo paciente.
21.5. Visita Multiprofissional (ROUND)
No período diurno,
o plantonista comunicar-se à com o médico diarista
relatando-lhe as últimas informações sobre o paciente. Será, então, traçada a conduta
para cada paciente para as próximas horas.
O plantonista passará os pacientes para o próximo plantonista. Comunicará os
principais eventos ocorridos, estados atual e últimos exames laboratoriais. Será
72
transmitida, na ocasião à conduta a ser seguida em cada caso. O novo plantonista anotará
os dados, que lhe servirão de guia para a atividade do dia.
O novo plantonista fará, então, as prescrições e pedidos de exames de rotina.
Durante a manhã ou no meio da tarde, o coordenador da unidade em conjunto
com o médico diarista e com a equipe multiprofissional fará uma nova visita aos leitos da
CTI, oportunidade em que discutiram as ocorrências do dia e será traçada a conduta a ser
seguida.
O protocolo deve ser seguido como guia para atividade do plantonista, mas não
é substituto para o raciocínio e o bom senso. No entanto, condutas novas em casos
individualizados devem ser discutidos com o médico responsável pelo paciente e pelo
coordenador da unidade.
22. EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS E ESPECIALIDADES
22.1. Nefrologia
O serviço de nefrologia atende a pacientes da CTI, fornecendo suporte
diabético para os pacientes internados nesta instituição que são admitidos em Insuficiência
Renal Aguda ou Insuficiência Renal Crônica com agudização.
Os pacientes renais crônicos já em programa de tratamento dialítico são
encaminhados para as suas respectivas clínicas de hemodiálise, casos em que damos
suporte dialítico em casos excepcionais. Os casos de IRC em tratamento conservador, sem
urgência dialítica, aguardam para serem inseridos no programa de diálise ambulatorial
conforme disponibilidade de vagas pela central do estado de São Paulo denominada de
DISK-DIÁLISE, permanecendo internados até este momento. Por ocasião da alta
hospitalar, os pacientes em estágio conservador são encaminhados para seguimento
ambulatorial.
A decisão do método de substituição renal e a freqüência variam conforme o
quadro clínico do paciente (principalmente no que se refere a parâmetros hemodinâmicos
e patologias associadas), viabilidade da máquina e da osmose e disponibilidade de
73
equipe de enfermagem. Em casos de impossibilidade de hemodiálise, o método
convencional de diálise peritoneal é escolhido.
Quando há necessidade de procedimento dialítico, o paciente (se em
condições de discernimento) ou seu representante legal é informado sobre a necessidade
do tratamento, explicações básicas de como funciona e quais as possíveis complicações
que podem advir do procedimento.
A duração do procedimento dialítico varia conforme a recuperação da função
renal. Como a principal causa de IRA em UTI é a necrose tubular aguda (NTA), que
resulta de uma injúria no túbulo renal por hipóxia, este tempo varia de 7 a 21 dias, mas
pode sofrer variação dependendo da duração e da severidade inicial do insulto ou a
ocorrência de novos insultos. Estes fatores também vão determinar a recuperação total da
função para os níveis basais ou não.
22.2. Enfermagem
54 Funcionários de enfermagem
11 Enfermeiros
01 Encarregado de enfermagem
Promove integração entre a Enfermagem e toda a equipe multiprofissional, com
informações de forma precisa voltado para atendimento com qualidade por parte de
todos.
74
22.2.1. Indicadores Enfermagem
Número de Transferência de Pacientes que Ultrapassaram 2hs
4,5
4
4
4
3,5
3
3
2,5
2
2
1,5
1
1
0,5
0
ho
io
J un
Ma
Ab
ir o
Fe v
er e
e i ro
J an
r il
0
Índice de Atendimento ao Protocolo de Manipulação e Cuidados com Pacientes
com Procedimentos Invasivos
100%
Junho
99%
Maio
95,80%
Abril
97,70%
Março
92,30%
Fevereiro
98,40%
Janeiro
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
102,00%
75
Índice de Atendimento ao Protocolo –
Úlceras por Pressão
100,00%
98,60%
98,00%
96,00%
94,50%
94,00%
93,20%
94%
94%
92,00%
92,00%
90,00%
88,00%
Janeiro Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Desenvolvimento de Flebites
1,2
1
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
Janeiro
0
Fevereiro
Março
0
0
0
Abril
Maio
Junho
76
22.2.2. Evolução da Enfermagem na CTI
A equipe de Enfermagem tem papel pró-ativo diante das condutas clínicas e interações
multiprofissionais, prestando assistência com qualidade, tendo destaque nas auditorias e
no mapeamento dos seus indicadores.
Através da educação continuada, adquire novos conhecimentos científicos através das
reuniões científicas, cursos e palestras.
22.3. Fisioterapia
13 Fisioterapêutas
A equipe de fisioterapia atua no CTI Adulto 24 horas por dia, sendo representada
diariamente por 2 profissionais no período diurno e um fisioterapeuta no período noturno.
Todos os fisioterapeutas atuantes no CTI possuem especialização e extenso
conhecimento na área de atuação.
22.3.1. Objetivos do Tratamento
• Promover higiene brônquica, expansão e reexpansão pulmonar para melhora da
função respiratória;
• Evitar atrofia muscular e manter e/ou restaurar amplitude articular;
• Prevenir trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pneumonias e hipotensão
postural;
• Diminuir a ansiedade do paciente;
• Aliviar a dor;
• Educar o paciente quanto a sua doença e eventuais mudanças de hábito;
77
Restaurar autonomia para atividades de vida diária (AVDs) e preparar para
deambulação.
•
22.3.2. Indicadores de Qualidade
Tempo Médio de Ventilação Mecânica dos
Pacientes com IOT
6
5
5
4
4
4
3
3
2,8
3
2
1
0
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Porcentagem de Reintubação com Menos de 48
horas
Junho; 12,50%
Janeiro; 4,30%
Fevereiro;
8,70%
Março; 3%
Maio; 5%
Abril; 10%
78
“O corpo humano, para um funcionamento pleno, deve estar em harmonia com todos os
seus sistemas; com a Fisioterapia, reabilitamos e devolvemos a harmonia corporal,
possibilitando uma plena função e uma ótima qualidade de vida”.
22.4. Nutricionista
1 Nutricionista
Analisa o perfil nutricional dos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva com
Nutrição Enteral.
• Realiza avaliação nutricional, pelo menos 75% dos pacientes internados na
Unidade.
• Nutrição Enteral, estabelece um planejamento para evolução calórica mais eficaz,
onde o paciente não demore tanto tempo para atingir o vet, evitando desnutrição.
• Colabora através da nutrição/alimentação para que a permanência do paciente na
Unidade de Terapia Intensiva não seja extensa.
22.5. Farmácia
2 Farmacêuticos
7 Auxiliares de farmácia
•
Análise farmacêutica da prescrição baseada apenas em informações primárias
do paciente.
•
Análise das incompatibilidades físico-químicas dos soros e medicamentos.
•
Intervenção farmacêutica relacionada à padronização da diluição de
medicamentos.
•
Diluição de todos medicamentos injetáveis em fluxo laminar.
•
Rastreabilidade dos medicamentos e lotes utilizados para cada paciente através
de controle diário em planilha específica.
•
Análise da prescrição considerando dados de maior especificidade como
exames laboratoriais.
•
A orientação sobre medicamentos é dada de forma personalizada à equipe
multidisciplinar.
•
Verificação de Interações medicamentosas em todas as prescrições .
79
•
Farmacovigilância e Tecnovigilância.
•
Controle de antimicrobianos.
22.5.1. Benefícios Adquiridos
• Intervenção farmacêutica de melhor qualidade à partir do acesso aos dados clínicos do
paciente.
• Com a farmacovigilância temos as reações adversas notificadas contribuindo para que
cada vez mais tenhamos segurança no que diz respeito à terapia medicamentosa.
• Maior contato com a equipe multidisciplinar aumentando o conhecimento e facilitando a
interação entre os profissionais envolvidos.
• À partir da interação medicamentosa podemos verificar junto à equipe médica a
possibilidade de alteração ou a necessidade de controle na administração de certas
drogas.
• Implantação da Farmácia Clínica
23. SERVIÇOS DE APOIO
23.1 Psicologia
Aspectos Psicológicos em Terapia Intensiva, onde a instalação de uma doença,
de forma geral, caracteriza-se por quebra de toda uma situação conhecida e controlável
(familiar, social, sexual, profissional). A partir dessa alteração na rotina anteriormente
estabelecida surge inicialmente, para o indivíduo doente, insegurança frente à
desorganização advinda da dificuldade orgânica.
Quando há necessidade de internação do paciente na UTI (agravamento da
doença ou pós-operatório imediato) tais sentimentos são acirrados colocando-o num
quadro de vulnerabilidade e fragilidade, acentuando assim a dependência do outro.
Com muita freqüência observamos que os pacientes em uma UTI apresentam
quadros de depressão (reativa) e/ou agitação psico-motora (discursos delirantes com
conotação persecutória).
80
A família do enfermo também vive sentimentos angustiantes e com freqüência
dirige a ansiedade frente a esta complexa situação.
O relacionamento (paciente-equipe-familiares) dentro da UTI exige “equilíbrio
dos profissionais entre a frieza provocada pelas defesas racionais e o envolvimento
desorganizado que o excesso de sensibilidade pode trazer”.
È preciso, pois, preservar o aspecto técnico e o aspecto humano.
A presença de uma pessoa junto ao doente tem efeito tranqüilizante. É
importante que os profissionais (médicos, enfermeiros...) sempre que possível, fiquem ao
lado do paciente explicando-lhes a rotina da unidade, orientando-o quanto ao tempo e
espaço, facilitando assim uma mudança na interpretação do mesmo, para que este possa
entrar em contato com um ambiente agradável e acolhedor.
Refletindo sobre suas dificuldades e sentimentos a fim de atingir cada vez mais
os objetivos inerentes a situação hospitalar, recuperação da saúde do doente com
manutenção da qualidade de vida.
O ambiente hospitalar pode ser lúdico e agradável sem perder a eficiência.
23.2. Serviço Social
Estimular a recuperação do paciente com a presença de um acompanhante seja
ele familiar ou indicado pela família, este acompanhante deverá apresentar um perfil
solidário, cooperador; e com atitudes tranqüilizadoras e encorajadoras.
O Serviço Social atuará de forma coesa com a Equipe multidisciplinar
(enfermagem e psicologia) quanto a esclarecimentos ao acompanhante sobre seu papel
durante a permanência, para que o mesmo não interfira nas condutas e rotinas dos
profissionais da Unidade de Terapia Intensiva.
Na constatação de atitudes não condizentes às regras de permanência, a equipe
poderá solicitar a substituição do acompanhante junto à família.
A visita de familiar é indispensável para o usuário; devendo na sua ausência, o
Serviço Social intervir convocando a família por telefone ou por escrito, a fim de que
possam acompanhá-lo e motivá-lo no tratamento e recuperação.
81
24. ALOJAMENTO COMPARTILHADO 24hs
Programa de Humanização em Terapia Intensiva
Foi elaborado o alojamento compartilhado dentro do conceito de humanização,
com o objetivo de transmitir segurança ao cliente, devido se encontrar num lugar
desconhecido podendo abalar seu emocional e ser inconveniente para a melhora de seu
quadro.
A equipe médica, de enfermagem, psicóloga e assistente social, baseou-se em
algumas experiências, observou que o cliente se sentia seguro com seu familiar.
A recuperação desses clientes foi surpreendente diante das expectativas.
A doença é um estado físico e emocional, que gera angústia não só na pessoa
que sofre, mas também naqueles que estão ao seu redor: profissionais, familiares e
amigos.
Reuniram-se o Diretor do CTI, junto com a equipe médica, enfermeiros,
assistente social e psicóloga, para analisarem juntos, à necessidade do acompanhante
dentro deste setor:
1. º - Discussão do protocolo, através de reuniões periódicas.
2.º - Sensibilização do corpo clinico, enfermagem, assistente social e psicóloga.
3. º - Elaboração do modelo de atendimento humanizado.
4. º - Implementação definitiva do processo de humanização em CTI.
Após algumas reuniões reconheceram alguns problemas e estabeleceram algumas
metas:
- Perfil do médico
- Perfil da enfermagem
- Perfil da psicóloga
- Perfil da assistente social
- Definição de número de leitos destinados para o alojamento Compartilhado em Terapia
Intensiva
- Definição de sala de entrevista e espera
- Tipo de acomodação e dieta para o acompanhante
- Identificação do leito com nome do paciente, idade, profissão e diagnóstico.
- Televisão, música ambiente, revista.
82
- Manual de orientação para o acompanhante elaborado pelos enfermeiros, e assistente
social em relação às normas do setor.
- Horário de troca de acompanhante, de acordo com o estabelecido pelo hospital.
- Banheiro de acordo com a equipe do CCIH.
- Protocolo de evolução do cliente, através de registro em livro de ata.
24.1 Horário de visita
- Visando a melhor presença dos familiares junto aos clientes e também flexibilidade de
horário
- Os clientes independentes do alojamento compartilhado, têm a possibilidade de um
maior contato com seus respectivos familiares, proporcionando assim o bem estar dos
mesmos.
Sala de Espera das visitas
83
24.2. Relações com o paciente e familiares
Após a admissão do paciente, o plantonista comunicará aos familiares seu
estado, tranqüilizando e informando-lhe como poderá colaborar com a sua
convalescença. Este contato deverá ser repetido durante o horário de visita e sempre que
necessário, durante toda sua estada na UTI.
Ao receber alta, o paciente deve ser informado sobre sua transferência para a
enfermaria ou semi-intensiva.
As visitas serão permitidas conforme norma a ser estabelecida.
Na Unidade de Terapia Intensiva, as visitas serão no período das 11, 17 e 21 h.
24.3. Alta da C.T.I.
O paciente estará em condições de ser transferido da UTI para a enfermaria quando:
•
•
•
•
apresentar débito cardiovascular estável há mais de 12 horas;
estiver entubado, ventilando com freqüência respiratória adequada, sem esforço;
estiver lúcido e orientado;
estiver com débito urinário adequado.
O plantonista fará uma nota na folha de resumo de alta do paciente resumindo
a evolução e traçando a conduta a ser seguida até a manhã seguinte. Fará também a
prescrição e pedidos de exames necessários. Caso alguma informação importante deva
ser transmitida ao médico responsável pelo paciente, esta será redigida em folha
separada e colocada na face anterior do prontuário.
24.4. Melhorias
•
Implantação da visita multiprofissional à beira do Leito, com participação ativa de
toda a equipe do CTI;
•
Início do programa de estágio médico em medicina intensiva;
•
Participação do CTI como campo de estágio avançado para programa de
especialização em medicina intensiva da AMIB;
84
•
Implantação das reuniões gerenciais multiprofissionais;
•
Revisão dos indicadores do CTI com participação do núcleo de qualidade;
•
Readequação do RH médico, com a contratação de novos profissionais e
ampliação do quadro funcional;
•
Participação em conjunto com o centro de estudos, Educação continuada e
Diretoria Clínica em reuniões científicas com foco na multiprofissionalidade;
•
Implantação das reuniões científicas mensais com discussão de casos clínicos;
•
Envio na solicitação de Cadastro para credenciamento junto a AMIB e MEC como
Centro Formador em Medicina Intensiva/ Residência Médica
•
Criação da Unidade Coronariana
•
Projeto de Humanização em Terapia Intensiva
•
Implantação de protocolos e revisão dos já existentes;
•
Início do processo de produção científica voltado a Medicina Intensiva;
•
Monitoramento mensal dos resultados, através de relatório de análise crítica
setorial.
•
Estabelecimento de acordo com prioridades de critérios de internação no CTI, de
acordo com as diretrizes da Society of Critical Care Medicine
• Criação de novos protocolos de modo a gerenciar situações específicas: Pós
operatório de cirurgia Cardíaca (Protocolo Fast-Track), Protocolo para cuidados de
pacientes neurológicos, cardiopatas,...
• Sedimentação do conceito Fast-Hug em Terapia Intensiva;
• Ampliação da UCO;
• Readequação do RH interno;
• Residência Médica em Terapia Intensiva com credenciamento para o MEC
• Cursos voltados para o atendimento do paciente crítico, em caráter multidiciplinar.
85
25. ENSINO E PESQUISA EM TERAPIA INTENSIVA
25.1. Ensino em Medicina Intensiva
De modo inovador a coordenação médica do CTI instituiu o programa de
formação em medicina intensiva credenciado pelo MEC/AMIB, de modo a fornecer campo
de formação e conhecimento em noções básicas das Medicina Intensiva, voltadas para
médicos e outros profissionais envolvidos na assistência aos pacientes, que apresentam
ou têm potencialidades de desenvolverem graves disfunções orgânicas com ameaça da
vida. A ampliação dos Relatos de Casos, com discussões ampliadas a equipe
multiprofissional, assim como a presença de importantes Docentes convidados em
Palestras com foco em Medicina Intensiva foi outro grande avanço na conquista da
qualidade no que tange o aperfeiçoamento profissional voltado a assistência.
86
Educação continuada em Terapia Intensiva Palestra sobre Doação de Órgãos e Tecidos Dr. Edésio Vieira da Silva Filho
87
Durante o período analisado a Unidade de Terapia Intensiva ampliou o número de
protocolos monitorados, assim como desenvolveu diversos projetos científicos na área,
com respectiva apresentação dos mesmos em Congressos regionais e Nacionais
Educação continuada em Terapia Intensiva
88
Equipe multiprofissional no XIV Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva – Novembro 2009.
Apresentação
de
trabalhos
científicos
desenvolvidos
no
CTI
pela
equipe
multiprofissional para a comunidade científica
26. DESENVOLVIMENTO DO C.T.I. (2007 - 2009)
Com o passar dos anos, houve aumento da taxa de ocupação dos leitos no
CTI, Isto se deve principalmente pelo advento de convênios externos. O CTI com
capacidade para 30 leitos não estava atendendo a demanda e houve a necessidade de
montar mais uma unidade.
Em Março de 2009 foi inaugurada a Unidade Coronariana (UCO) no 5º andar,
com estrutura física para 20 leitos, com 420 metros quadrados de área construída,
seguindo as normas da Associação Brasileira de Normaa Técnicas (ABNT) destinados ao
atendimento de pacientes cardiopatas
89
27. UNIDADE CORONARIANA
Com o inicio das atividades do serviço de hemodinâmica, demonstramos o
número de pacientes proveniente desse setor para a UCO.
• Set/2008 – 1 paciente
• Out/2008 – 3 pacientes
• Nov/2008 – 4 pacientes
• Dez/2008 – 9 pacientes
• Jan/2009 – 6 pacientes
• Fev/2009 – 6 pacientes
• Mar/2009 – 9 pacientes
Unidade Coronariana
90
Sala de Espera
Quartos equipados com TV e Relógios - Humanização
91
Leitos da UCO
Leitos da UCO
92
Isolamentos
Tranqüilidade e Conforto - Princípios de Humanização
93
Central de Monitorização
94
Conforto da enfermagem
95
Instalação de campainhas no leito
Bip para os Enfermeiros
96
Confecção dos relógios para mudança de decúbito
Confecção de carrinhos fechados para transporte de materiais
97
28. CONCLUSÃO
Para enfrentar os desafios do setor de saúde, oferecer serviços de forma eficiente, com
maior qualidade e de forma sustentável é primordial que os hospitais façam uso de um
sistema de gestão completo, integrado, que ofereça todas as ferramentas necessárias
para um gerenciamento eficaz e que traga os melhores resultados.
No Centro de Terapia Intensiva do Hospital Cruz Azul de São Paulo, Por meio
da troca de informações entre a área administrativa e médica, em conjunto com um
planejamento técnico eficaz através dos relatórios de análise crítica setorial, obteve-se
melhoria na resolutividade do setor.
A estrutura dos processos de qualidade e gestão permitiram uma melhor
integração da equipe multiprofissional visando foco em resultados tendo como produto
final a melhoria na segurança e na assistência fornecida, fator determinante no conceito
real de gestão de qualidade.
98
29. BIBLIOGRAFIA
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América Latina e o Caribe. Washington, D.C. Organização Panamericana da Saúde,
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