ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PRESTADA A VÍTIMA DE TRAUMATISMO
CRÂNIO-ENCEFÁLICO EM JOVENS E ADULTOS
Marli Ferreira1
Suseli de Fátima Machinievicz1
Margarete Fleiter2
Eunice Kyosen Nakamura3
RESUMO: O trauma está entre as principais causas de morte se avaliarmos a idade produtiva
do individuo dos dezoito aos quarenta anos passa a ser principal causa de morte nesta faixa
etária, através de estudos bibliográficos verificamos que a principal causa de traumatismo
crânio-encefálico (TCE) são acidentes automobilísticos que na maioria das vezes estão
associadas a intoxicações exógenas sendo a faixa etária mais atingida jovens e adultos, cerca
de oitenta por cento são TCE leves,dez por cento moderado e dez por cento grave,onde de dez
a vinte por cento evoluem do TCE leve para o grave. Conforme a forma de atendimento ou
primeiros socorros prestados ás vítimas, assim será o prognóstico se conseguirmos prestar um
atendimento eficiente evitando possíveis lesões secundárias que podem deixar com seqüelas
ou dependência física permanente. Estas vítimas têm que ser assistidas pela equipe
multidisciplinar, corretamente amenizando as seqüelas deixadas pelo TCE, conforme a escore
da escala de glasgow, avaliando resposta ocular, resposta verbal, resposta motora e avaliação
das pupilas, a equipe multidisciplinar estando preparada para o atendimento adequado tanto
pré-hospitalar como hospitalar a estas vítimas com certeza amenizará as seqüelas primárias e
evitará o aparecimento das lesões secundárias.
ABSTRACT: The trauma is among the main death causes if we evaluate the individual's
productive age of the eighteen to the forty years become main death cause in this age group,
through bibliographical studies we verified that the main cause of TCE is automobile accidents
that most of the time are associated to intoxications exógenas being the young and adult
reached age group, about eighty percent they are TCE leves,dez moderate percent and ten
percent grave,onde of ten to twenty percent they develop of light TCE for the serious. According
to the attendance form or first helps rendered ace victims, it will be like this the prognostic if we
get to render an efficient attendance avoiding possible secondary lesions that can leave with
sequels or permanent physical dependence. These victims have to be attended by the team
multidisciplinar, correctly livening up the sequels left by TCE, according to the score of the
glasgow scale, evaluating ocular answer, verbal answer, motive answer and evaluation of the
pupils, the team multidisciplinar being prepared for the appropriate attendance so much préhospitalar as hospitalar the these slay with certainty it will liven up the primary sequels and it will
avoid the aparecimento of the secondary lesions.
PALAVRAS - CHAVES:Traumatismo crânio-encefálico, enfermagem,cuidados.
KEY WORDS:Craniocerebral,Nursing,care
1
Graduandas do Curso de Enfermagem, UNIANDRADE
Enfermeira, especialista, docente UNIANDRADE
3
Enfermeira, doutora, docente UNIANDRADE
2
INTRODUÇÃO
Traumatismo crânio-encefálico (TCE) é um problema de saúde pública na
atualidade. Já se estima que cerca de quinhentas mil pessoas sofram de TCE por ano
nos EUA, sendo que 20% das vitimas terá algumas incapacidades e deficiências
(BRUNNER, 2006).
Segundo Arruda (2002) no Brasil o aumento acidentes de trânsito se torna um
grande problema a saúde, informou que cem mil brasileiros morrem vítimas de trauma a
cada ano e cerca de um milhão e quinhentos mil são feridos em acidentes.Com o
passar do tempo se chegou à conclusão que o planejamento das ações e a
implantação do processo de enfermagem contribui para a qualidade da assistência a
estas vítimas sendo essa a justificativa dessa pesquisa.
O TCE é freqüente no Brasil e em sua maioria são causados pelos acidentes de
trânsito, mergulho em águas rasas,agressões,quedas e projéteis de arma de fogo. De
maneira geral a gravidade está relacionada com a intensidade do trauma. Fator
relacionado com o prognóstico das vítimas de TCE, apontou que as alterações
neuropsicológicas
pós-traumáticas
constituem
um
dos
principais
fatores
que
determinam no futuro o grau de independência funcional alcançado e retorno no
trabalho,como também o estabelecimento de relações familiares e sociais satisfatórias
(MUÑOZ, 2001).
Este estudo tem como objetivo identificar e fundamentar os principais cuidados
de enfermagem na assistência ao paciente vítima de TCE.
Como metodologia foi utilizada a pesquisa bibliográfica mediante o método
descritivo que segundo VERGARA (2003) expõe características de determinada
população ou de determinado fenômeno, podendo ainda estabelecer correlações entre
variáveis e definir sua natureza.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Traumatismo crânio-encefálico é a principal causa de morte em uma população
jovem,ocorre quando o paciente sofre impacto na cabeça, lesando suas estruturas
internas e externas. Suas causas mais freqüentes são os acidentes automobilísticos,
quedas e agressões interpessoais (OLIVEIRA, et al., 2004).
TCE acompanha a humanidade desde os seus primórdios. A incidência desta
afecção aumenta em relação direta com o desenvolvimento tecnológico e a
modernização. Atualmente é a maior causa de morbidade e mortalidade nas
comunidades; é a terceira causa mais comum de morte, excedido apenas por doenças
cardiovasculares e câncer. A principal causa de morte em vítima de traumatismo crânioencefálico é pela obstrução das vias aéreas, principalmente a língua, ao acúmulo de
secreções, sangue ou edema facial (OMAN, 2003). O manuseio pré-hospitalar foi muito
aperfeiçoado nas últimas décadas, a triagem rápida e agilidade via ambulâncias e
helicópteros equipados diminuíram a mortalidade dos pacientes com injúria cerebral.
Colohan , et al mostraram num estudo em 2 centros hospitalares indianos que o
atendimento pré-hospitalar por médicos e o rápido transporte do paciente para um
hospital preparado são fundamentais para o aumento da sobrevivência dos pacientes
com traumatismo moderado.
Na sala de emergência devemos: (1) avaliar o estado de consciência; (2)
determinar a severidade do trauma; (3) identificar o risco do paciente para
deteriorização; (4) estabelecer um diagnóstico anatômico; (5) prevenir corrigir a hipóxia
e/ou hipotensão. A Escala de Coma de Glasgow ( ECG ) é genericamente utilizada na
graduação do trauma. Essa avalia e pontua a abertura ocular, a melhor resposta verbal
e a melhor resposta motora; variando entre 3 e 15 pontos. Possuem traumatismo leve
os pacientes com pontos entre 13 e 15, moderado os de 8 a 12 pontos; e, grave os de
pontos menor que 8. De acordo com Linda (2003), existem dois tipos de lesões
cranianas: lesão primária e secundária. A lesão primária é uma lesão mecânica ao
cérebro que ocorre no momento do impacto, contusão ou concussão.
Concussão é um distúrbio que se associa a uma lesão cerebral, que se
caracteriza pela perda das funções neurológicas podendo apresentar confusão mental
e até amnésia temporária ou prolongada sendo seguida de outras manifestações
clinicas que geralmente são: cefaléia, náusea e vômito (OLIVEIRA, et al., 2004).
A contusão pode resultar de uma lesão direta ao cérebro no local do impacto,
por fragmentos ósseos com afundamento ou áreas remotas no pólo oposto ao
contragolpe as lesões podem ser única ou múltiplas e o quadro depende dos déficits
neurológicos (OLIVEIRA, et al., 2004).
Já as lesões secundárias são hipoxemia, hipotensão sistêmica e aumento
contínuo da Pressão Intracraniana (PIC).
A importância da lesão secundária está no fato de ser freqüente e interferir no
prognóstico e pode ser prevenida ou minimizada com o manejo intensivo do TCE grave
(NASI, 2005).
A monitorizacão da PIC, é o exame neurológico evolutivo, o estudo tomográfico e
outras modalidades diagnósticas tornaram-se altamente reconhecidos como parte
fundamental no tratamento dos pacientes com TCE, o valor da PIC normal é de 0 a 20
mmHG, sendo importante salientar que as elevações da PIC podem ocorrer perante
estímulos tais como: tosse, espiro e durante aspirações de secreções e rotação
excessiva da cabeça (MOZACHI, et al., 2005).
As principais indicações são pacientes:
-Com ausência de abertura ocular,resposta verbal e postura motora inadequada
de Escala de Gasglow menor ou igual a 7.
-Pacientes com estudo tomográfico de lesão expansiva e com resposta motora
de descerebração
-Pacientes com lesões difusas
-Pacientes politraumatizados,com alteração do nível de consciência
-Segmentos após procedimentos para tratamento de lesões expansivas
intracranianas.
Segundo Botelho (1999) a evolução do paciente deve ser acompanhada e
registrada de forma sistemática e objetiva, geralmente através de uma ficha de
avaliação neurológica. São observados os sinais de localização que dizem respeito ao
diâmetro pupilar a presença de reflexo fotomotor, os sinais de hemiplegia, atitudes de
descerebração e descorticação. Os exames de imagem devem ser providenciados
assim que o paciente tenha condições de ser conduzido ao local. Dentre esses exames,
a tomografia computadorizada do crânio é fundamental para o correto diagnóstico das
lesões intracranianas produzidas pelo trauma. A avaliação do diâmetro pupilar é
fundamental nos traumas crânio-encefálico. Pupilas de mesmo tamanho são ditas
isocóricas, puntiformes ditas mióticas e dilatadas midriáticas.
O atendimento a vitima de TCE inicia-se pelas Manobras de Suporte Básico a
Vida (SVAT) este atendimento é preconizado pela ATLS e estas manobras são
aplicadas mundialmente.
A- Vias áreas com controle cervical;
B- Respiração: Ver, ouvir e sentir;
C- Circulação com controle de hemorragia;
D- Avaliação Neurológica: conforme a pontuação da Escala de Glasgow ;
E- Exposição da vitima com controle de hipotermia.
O TCE é classificado da seguinte forma: leve, moderado e grave.
TCE LEVE: Corresponde cerca de 80% dos pacientes com trauma craniano,
realiza-se
tomografia
computadorizada
(TC),
os
achados
neste
exame
são
freqüentemente fraturas lineares com ou sem afundamento, calcificação, níveis
hidroaéreos nos seios, pneumoencéfalo e fratura de face, a escala de glasgow é de 12
a 15 segundo a revisão bibliográfica (NASI, 2005).
TCE MODERADO: Os pacientes com esse tipo de trauma são capazes de
obedecer a ordens simples, mas estão confusos ou sonolentos e podem apresentar
certo déficit neurológico focal como hemiparesia. Esses pacientes devem ser melhor
observados, pois 10-20% evoluem para coma, portanto devem ser tratados como
potencial TCE graves. A primeira medida a ser tomada quando o paciente entra no
hospital é garantir a estabilidade cardiopulmonar (BACCARINI,et al, 2002).
TCE GRAVE: Quando o cliente se encontra neste caso eles não são capazes de
obedecer ordens mesmo após estabilização, o diagnóstico deve ser rápido para que
esta vítima possa ter um tratamento mais qualificado tendo assim um melhor
prognóstico, a escala de Glasgow é de 3 a 8 ( NASI, 2005).
As complicações dependerão do impacto sofrido podendo ocorrer uma série de
lesões posteriores, sendo tais
como o aumento gradativo da PIC, hematomas,
afundamentos, hemorragias subracnóides,contusão,laceração, concussão. Neste caso
a vitima já necessita de suporte de oxigênio contínuo.
Segundo Pittela apud (Oliveira, et al., 2004) a etiologia do traumatismo crânioencefálico,varia de acordo com a idade, que ocorre mais comumente na faixa etária de
jovens e adultos de 15 a 59 anos a principal causa é por acidentes de trânsito que na
maioria das vezes é associada intoxicações exógenas.
De acordo com Fisher apud (Mozachi, 2005)
tem uma classificação para o
coma.
Sonolência: O paciente se mantém adormecido. Se estimulado, mantém diálogo
e atividade motora apropriada, voltando a adormecer quando o estimulo cessar.
Torpor: O paciente se mantém adormecido. Após estímulos fortes,responde
monossilabicamente e apresenta atividades motoras simples, visando livrar-se do
examinador.
Coma
leve:
O
paciente
não
tem
contato
verbal.
Se
estimulado
dolorosamente,sua atividade motora restringe-se a defender o local afetado.
Coma moderado: Situa-se entre o coma leve e profundo.
Coma profundo: O paciente não mantém contato verbal. As atividades motoras,
após estímulos intensos,constituem-se apenas de movimentos reflexos, como por
exemplo,aumento da atividade respiratória e postura e decorticação ou descerebração.
Coma irreversível: Também designado como morte cerebral ou coma dépasse.
Segundo Nasi (2005) existem indicações de entubação endotraqueal em vítimas
de TCE:
Insuficiência Respiratória:
1.Freqüência respiratória>30 ou<10 movimentos respiratórios/min
2.PaO2<70 OU PaCO2>45 mmhg
3.Escore da Escala de Coma de Glasgow < 9
4.Convulsões
5.Pressão intracraniana elevada
6.Necessidade do uso de analgésicos
7.Trauma grave de outros órgãos
CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM VÍTIMAS DE TCE
Os momentos iniciais após o impacto,tanto no local do trauma quanto no hospital
representa uma fase crítica na fisiopatologia da lesão cerebral,quando medidas de
receptação apropriadas em um tempo adequado podem melhorar o prognóstico
neurológico significantemente. Portanto, atraso ou falha na instituição dessas medidas
pode resultar em insultos cerebrais secundários com conseqüências devastadoras na
recuperação tardia das funções neurológicas.
Os principais cuidados: Explicar ao paciente os procedimentos a serem
realizados; controle de oxigenação e ventilação; controle rigoroso dos sinais vitais;
verificar escore da escala de coma de Glasgow para avaliar nível de consciência;
manter cabeceira do leito a um ângulo de 30° ou conforme prescrição médica ou de
enfermagem; manter a cabeça do paciente alinhada; manter vias aéreas desobstruídas;
balanço hídrico rigoroso; verificar pupilas (simetria,fotorreagência e diâmetro); observar
agitação motora; puncionar acesso venoso calibroso; observar e relatar as evidências
de choque hipovolêmico; observar presença de secreções no ouvido e nariz; avaliar
integridade da pele; manuseio mínimo do paciente; manter ambiente o mais calmo
possível; dar apoio emocional ao paciente e a família.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através de estudos bibliográficos observamos que os jovens e adultos são as
principais vítimas de trauma crânio encefálico, que na maioria das vezes estão
associadas a intoxicações exógenas. Foi constatado que acontecem um TCE a cada
quinze segundos, um óbito a cada cinco minutos e uma seqüela a cada cinco minutos.
Com isso se aplicarmos devidamente o atendimento as vitimas conforme o suporte
básico de vida preconizado pela ATLS, que é utilizado mundialmente, estas vitimas
terão um atendimento mais qualificado e evitando seqüelas subseqüentes.
A medicina preventiva é de importância única e insubstituível. O traumatismo crânioencefálico, por ser a primeira causa de morbidade e mortalidade mundial, merece
atenção especial nesse aspecto. Mais importante do que saber manusear esses
pacientes, é reduzir a incidência dessa afecção. Fato que no Brasil poderia ser
alcançado se as autoridades competentes melhor cuidassem da educação no trânsito.
A atuação de uma equipe profissional especializada é muito importante,dando
ênfase à equipe de enfermagem uma vez que atua constantemente junto com a
recuperação do paciente. A assistência de enfermagem qualificada prestada é um fator
determinante para a vítima de TCE em sua recuperação biopsicosocioespiritual do
paciente. A prestação de cuidados ao paciente requer do enfermeiro multiplicidade de
conhecimento e versatilidade na atuação. Neste contexto, onde estão reunidos
pacientes graves complexidade tecnológica e necessidade de utilização de uma
racionalidade que vise ao melhor atendimento,no tempo adequado,com eficiência e
eficácia, o enfermeiro tem diante si uma grande responsabilidade.
Os aspectos curativos serão mais eficazes quanto mais capacitados forem os
profissionais de saúde que lidam com esses pacientes, dessa forma é necessário que
os cursos profissionalizantes sejam de qualidade e que esses profissionais sejam
constantemente atualizados.
REFERÊNCIAS
BACCARINI; S,E: Manual de Urgências em Pronto Socorro. 7ºed, MEDSI,2002.
BRUNNER&SUDDARTH.Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico.10ª ed.Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
DIEPENBROCK.H.N .Cuidados intensivos. 2ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005.
LINDA J. S. Segredos em Enfermagem de Emergência. Porto Alegre: Artmed,2003
MANTOVANI,M.Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. São Paulo:
Atheneu, 2005.
MOORE,E.E. Manual do trauma.4ªed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
MOZACHI,N. O Hospital: Manual do ambiente hospitalar.1ªed.Curitiba.Os
autores,2005.
NASI.A.N. Rotinas em pronto socorro. 2ªed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
OMAN.S.K. Segredos em Enfermagem de Emergência. Porto Alegre: Artmed,2003
.
OLIVEIRA.M.F.B. Trauma Atendimento Pré-hospitalar. São Paulo: Atheneu, 2004.
PARSONS.E.P. Segredos em Terapia Intensiva. 3ªed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
PERRY.P. Fundamentos de Enfermagem, Conceitos, processos e pratica.4ªed. Rio
de Janeiro:Guanabara Koogan,1999.
ROSALES.S. Manual de Primeiros socorros, e prevenção de grandes Catástrofes e
Terremotos.Vergara, 2005.
VERGARA, S. C. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. 4 ed. São
Paulo: Atlas, 2003.
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