0 SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO DO VALE DO IPOJUCA FACULDADE DO VALE DO IPOJUCA COORDENAÇÃO DE NUTRIÇÃO CURSO DE NUTRIÇÃO A IMPORTÂNCIA DOS MICRONUTRIENTES NO DESENVOLVIMENTO DA GESTAÇÃO – UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA JULIANA OLIVEIRA DE SOBRAL CARUARU 2008 1 Prof.º Vicente Jorge Espindola Rodrigues Diretor Presidente da FAVIP Prof.ª Ms.c. Mauricélia Bezerra Vidal Diretora Executiva da FAVIP Prof.ª Ms.c. Shirley Cristina de Lima e Silva Coordenadora do Curso de Nutrição 2 JULIANA OLIVEIRA DE SOBRAL A IMPORTÂNCIA DOS MICRONUTRIENTES NO DESENVOLVIMENTO DA GESTAÇÃO – UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Monografia apresentada ao Curso de graduação em Nutrição da Faculdade do Vale do Ipojuca, como parte dos requisitos para obtenção do grau de bacharel em Nutrição. ORIENTADORA – Prof.ª Ms.Wanessa Maria Albuquerque Silva CARUARU 2008 3 Sobral, Juliana Oliveira de. A importância dos micronutrientes no desenvolvimento da gestação / Juliana Oliveira de Sobral. – Caruaru : FAVIP, 2008. 47f. Orientador (a): Wanessa Maria Albuquerque Silva. Trabalho de conclusão de curso (Nutrição) -- Faculdade do Vale do Ipojuca. 1. Micronutrientes. 2. Gestação. 3. Nutrientes. I. Título. Elaborada pelo Bibliotecário: Jadinilson Afonso CRB-4/1367 4 “Abre a boca a favor do mundo, pelo direito de todos os que se acham desamparados, abre a boca, julga realmente e faze justiça aos pobres e necessitados”. Provérbios 31: 8-9 5 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus que me fortaleceu diante as dificuldades encontradas para realização deste trabalho. Aos meus pais, Celso Antônio O. M. de Sobral e Rosimere Maria de Oliveira de Sobral, pela força e incentivo aos estudos. Ao meu irmão, Celso Antônio Júnior, que agüentou o meu mau humor e mesmo assim, me auxiliava quando possível. À Prof.ª Wanessa Albuquerque, pela paciência e dedicação. A todos que, direta ou indiretamente contribuíram para realização deste projeto. 6 APRESENTAÇÃO Trabalho apresentado sob a forma de um artigo de revisão bibliográfica disponíveis na literatura pertinente, acerca da importância dos micronutrientes no desenvolvimento da gestação, enfatizando as necessidades nutricionais neste período, bem como o conhecimento e a identificação de quais nutrientes apresentam maior importância no período gestacional. Foram pesquisadas informações em sites científicos na internet, como MEDLINE, LILACS e BIREME além de literatura impressa como teses, dissertações, monografias e livros especializados. Este artigo será submetido para avaliação da Revista Discente de Ciência e Cultura Veredas da Faculdade do Vale do Ipojuca. 7 SUMÁRIO Resumo..............................................................................................................................8 Abstract..............................................................................................................................9 Introdução....................................................................................................................... 10 Metodologia ....................................................................................................................13 Fundamentação teórica ...................................................................................................14 Considerações finais........................................................................................................31 Referências Bibliográficas ..............................................................................................32 8 A IMPORTÂNCIA DOS MICRONUTRIENTES NO DESENVOLVIMENTO DA GESTAÇÃO – UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Juliana Oliveira de Sobral¹ Wanessa Maria Albuquerque Silva² FAVIP – Faculdade do Vale do Ipojuca – FAVIP, Av. Adjair Case, 800. Indianópolis. Caruaru-PE. CEP: 55.6024-901 ¹ Graduanda do curso de Nutrição da Faculdade do Vale do Ipojuca – FAVIP, Rua Joaquim José Dornelas, 404. Lajedo-PE. CEP:55.385-000. email: [email protected] 2 Nutricionista pela UFPE; Especialista em Nutrição Clínica pelo HC/UFPE; mestre em Nutrição em Saúde pública pela UFPE; Professora da FAVIP RESUMO A gestação é um momento no qual a mulher deve ter uma atenção específica voltada à alimentação, visto que se encontra num grupo de risco para carências nutricionais. Assim, é dada a importância da alimentação na gestação para o bom desenvolvimento do feto e para prevenção de complicações durante a gravidez e o parto. A necessidade de micronutrientes encontra-se aumentada nesse período, em especial o ácido fólico, ferro, zinco, vitamina A e cálcio. Se por um lado a carência desses nutrientes pode levar a problemas graves, como malformações fetais e ruptura de membranas, o excesso pode também oferecer riscos, já que em alguns casos há possibilidade de efeitos tóxicos para o feto. Palavras-chave: micronutriente, gestação, minerais. 9 ABSTRACT The pregnancy is a time in which the woman must have a peculiar attention turned to food, since the pregnant woman is in a group at risk for nutritional deficiencies. Thus, it is given the importance of nutrition during pregnancy to the smooth development of the fetus and to prevent complications during pregnancy and childbirth. The need for micronutrients is increased in this period, especially folic acid, iron, zinc, vitamin A and calcium. If on the one hand the lack of these nutrients can lead to serious problems such as fetal malformations and rupture of membranes, the excess can also provide risk because in some cases there is a possibility of toxic effects to the fetus. Keywords: micro, pregnancy, minerals. 10 INTRODUÇÃO A gestação é uma das etapas da vida da mulher de maior vulnerabilidade nutricional, estando, por exemplo, mais sujeita a intercorrências causadas pela má alimentação, justamente em um momento no qual o organismo está em intenso anabolismo que determina expressivo aumento das necessidades nutricionais, quando comparado com o período pré-concepcional. Assim, deve-se assegurar o acompanhamento nutricional adequado visando fornecer nutrientes necessários para garantir bons resultados maternos e fetais (CHEMIN & MURA, 2007; BERTIN, 2006). O prognóstico gestacional é influenciado pelo estado nutricional da mãe (ROCHA, 2005), tendo em vista que o ganho de peso da gestante é determinante para crescimento do feto e o peso ao nascer, já o inadequado ganho de peso tem a ver com o aumento da morbimortalidade no primeiro ano de vida da criança, bem como risco aumentado de desenvolver doenças na vida adulta (MELO, et al.2007) A nutrição apresenta fundamental relevância sobre a evolução da gestação, visto que o suporte nutricional inadequado é responsável pelo déficit de peso materno, fato comum em países em desenvolvimento, onde grande parte da população não tem acesso a informações adequadas para garantir o aporte de nutrientes essenciais para promoção da saúde (CHEMIN & MURA, 2007). A melhor garantia para o desenvolvimento da gravidez é uma alimentação variada e rica em alimentos, onde o feto pode encontrar importantes fontes de macro e micronutrientes considerados indispensáveis para o crescimento intra-uterino. Pois, há maior vulnerabilidade e um aumento na demanda de alimentos que requerem prioridade na 11 assistência (BAIÃO & DESLANDES, 2006). Esses são os principais componentes de um estilo de vida saudável durante a gestação. O perfil da morbidade da gestação caracteriza-se pela dualidade do estado de saúde e nutrição. De um lado, o baixo peso materno e as carências específicas de micronutrientes, podendo resultar em baixo peso ao nascer e a obesidade, que muitas vezes associa-se ao desenvolvimento de diabetes gestacional, síndrome hipertensiva da gravidez, com conseqüências drásticas (BAIÃO & DESLANDES, 2006). Sabe-se que a gestação e a lactação são momentos biológicos que merecem o máximo de atenção em relação à oferta de micronutrientes, em especial o ácido fólico, ferro e zinco, vitamina A e cálcio, pois a deficiência desses nutrientes está relacionada com uma série de efeitos deletérios para o binômio mãe/filho, com conseqüente aumento das taxas de morbimortalidade por vários agravos á saúde de ambos, visto que o organismo de uma gestante normal e bem nutrida experimenta uma série de adaptações fisiológicas que garantem o crescimento e desenvolvimento do feto e asseguram as reservas biológicas necessárias ao parto e lactação (SILVA et al , 2007). A falta de conhecimento sobre alimentação saudável pelas gestantes reflete-se nas suas escolhas alimentares, que são influenciados por fatores como apetite aumentado, o “desejo”, paladar acentuado, disponibilidade de alimentos e influências culturais e familiares (BARROS, 2004), que muitas vezes tendem a agravar o estado nutricional devido ao inadequado fornecimento de nutrientes (CHAMILCO, 2004). Esses fatores comportamentais podem conseqüentemente levar a carências nutricionais. Em estudo realizado por Melo et. al (2007), observou-se que a avaliação do estado nutricional inicial materno, mostrou que a metade das gestantes eram eutróficas e, a outra metade das gestantes ficou dividida entre obesidade e desnutrição. Padilha et. al 12 estudando puéperas verificou que 62% eram eutróficas, 19,9% apresentavam sobrepeso e 5,5% obesidade. Assim, diante dos resultados encontrados, é visto que os estados nutricionais das gestantes encontram-se inadequados, necessitando de maior conhecimento e orientação nutricional para manutenção e crescimento fetal e saúde materna, assim como para prevenção de doenças decorrentes de alimentação inadequada nesta população. O consumo inadequado de micronutrientes na gestação ocasiona diversos prejuízos no crescimento e desenvolvimento fetal e na saúde da mãe, podendo trazer conseqüências irreversíveis para saúde de ambos, sendo de suma importância que a gestante consuma todos os nutrientes essenciais, em suas respectivas recomendações a fim de suprir a necessidade nutricional que nesta fase encontra-se aumentada e evitar as conseqüências que a alimentação inadequada acarreta, visto que, tanto o consumo insuficiente quanto excessivo acarreta prejuízos à saúde da gestante e do feto. Dessa forma, o presente estudo visa avaliar, a partir da literatura pertinente, a importância de alguns micronutrientes no desenvolvimento da gestação, através da identificação dos micronutrientes de maior importância e da análise das necessidades nutricionais específicas neste período. 13 METODOLOGIA Este trabalho foi elaborado sob a formatação de uma revisão da literatura pertinente dos últimos dez anos, através de pesquisas em livros, artigos, teses, dissertações, monografias e artigos científicos disponibilizados nas bases de dados MEDILINE, LILACS e BIREME. Palavras-chaves: gestação, consumo alimentar, micronutrientes, alimentação na gestação. . 14 Micronutrientes que merecem atenção: A) ÁCIDO FÓLICO O ácido fólico é essencial na biossíntese de pirimidinase e purinas, fator importante na formação do DNA e RNA, indispensável ao desenvolvimento do feto (FONSECA, et al. 2003). É considerado o mais importante fator de risco para os defeitos do tubo neural evidenciados até hoje (AGUIAR, et al. 2003). O ácido fólico é indispensável no processo da multiplicação celular, sendo, portanto, imprescindível durante o período gestacional (SCHOLL & JOHNSON, 2000), fundamental na prevenção de malformações fetais graves, especialmente os defeitos de fechamento do tubo neural – DFTN (BORGES & BUNDUKI & ZUGAI, 2004). O DFTN tem a sua morfologia dependente do tipo de falha e do local afetado, que dá origem a doenças que causam seqüelas graves ou morte nos recém-nascidos, sendo as mais freqüentes a espinha bífida e a anencefalia (MULLER, 1999). Essas malformações que ocorrem no início do desenvolvimento fetal, entre a terceira e a quinta semana de gestação (SANTOS & PEREIRA, 2007). O folato é primordial para o crescimento normal, nas fases de gestação e lactação e também na formação de anticorpos. As gestantes são mais suscetíveis a deficiência de ácido fólico por haver um aumento das necessidades desse nutriente para os tecidos maternos e desenvolvimento fetal. Existem fatores que predispõem para a deficiência de folato, como a dieta inadequada, hemodiluição fisiológica da gestação e fatores hormonais (VITOLLO, 2003). O consumo de nutrientes derivados de alimentos enriquecidos e da dieta habitual, fontes da vitamina, resulta numa prevenção dessas malformações (WALD, et al. 2001). 15 Mesmo com o consumo adequado de ácido fólico, algumas pessoas têm dificuldades para metabolizar a forma da vitamina encontrada naturalmente nos alimentos, fato que compromete a absorção e diminui os níveis de ácido fólico na corrente sanguínea. Desta maneira as mulheres que possuem esta deficiência genética podem ser mais propícias a gerar um feto com defeito de tubo neural (FREY & HAUSER, 2003). Recomenda-se o início da administração do folato nos três meses que antecedem a concepção a fim de prevenir doenças. Conseqüentemente, durante o período gestacional o consumo de ácido fólico deve ser mantido até o terceiro mês, suspendendo-o ao completar 12 semanas (BORGES & BUNDUKI & ZUGAI, 2004). Em 2000, o Institute of Medicine, dos Estados Unidos, modificou as recomendações nutricionais e estabeleceu 0,4mg/dia para mulheres e 0,6mg/dia para gestantes (I.O.M. 2000). No Brasil em 2005, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) regulamentou a publicação técnica, recomendando a ingestão diária de proteína, vitaminas e minerais que, em relação ao ácido fólico, é equivalente ao proposto pelo Institute of Medicine em 2000 (VITOLLO, 2003). Em alguns estudos, foram observadas que ingestões diárias de suplementação maiores que 5mg de ácido fólico reduzem entre 75% e 91% a prevalência de defeitos do tubo neural, que dependem da concentração sérica basal de ácido fólico e da idade das mulheres, em comparação com uma redução entre 23% e 66% quando usados 0,4mg a 0,8mg diários, permitindo, assim, observar evidentemente a relação entre a dosagem ingerida e o efeito protetor que o nutriente possui para as malformações do tubo neural (WALD, et al. 2001) . As melhores fontes de ácido fólico são as vísceras, o feijão e os vegetais de folhas verdes como o espinafre, aspargo e brócolis. Outros alimentos também são fontes de folato como o abacate, abóbora, batata, carne de vaca, carne de porco, cenoura, couve, 16 fígado, laranja, leite, maçã, milho, ovo, queijo. (VANNUCCHI & JORDÃO, 1998; FRANCO, 2001; FONSECA, et al. 2003). A folacina submetida a temperaturas elevadas é sensível ao calor perdendo sua estabilidade, por isso no processo de cocção de alimentos a temperaturas elevadas tem como resultado perdas consideráveis de ácido fólico; o cozimento dos alimentos reduz 50% do seu teor (FRANCO, 2001; FONSECA, et al. 2003). O Ministério da Saúde e a ANVISA deliberaram consulta pública para discussão sobre a fortificação de farinhas com adição dos micronutrientes: ferro e ácido fólico às farinhas de trigo e milho no Brasil pela RDC n. 344 da ANVISA 29 que determinou, a partir de junho de 2004, que cada 100g destas farinhas contenham 0,15mg de ácido fólico. Atualmente, aproximadamente quarenta países tornaram obrigatória a fortificação da farinha de trigo com ácido fólico, entre eles a maioria dos países nas Américas e alguns na África e Ásia. Porém, não foi encontrado na literatura que nenhum dos países da Europa ou da Oceania tenha adotado tal medida preventiva (MABERLY & STANLEY, 2005). A fortificação das farinhas com ácido fólico é um subsídio para ofertar tal nutriente à população, oferecendo um maior aporte deste mineral ultrapassando as diferenças econômicas e sociais. Em determinadas regiões onde as condições para o processo de alimentos são benéficas, a fortificação das farinhas pode ser uma alternativa na efetividade rápida e de baixo custo (BOTTO, et al. 2005). São recomendadas entre as possibilidades de intervenção, o enriquecimento das farinhas, a orientação nutricional e dietética e a suplementação de ácido fólico (KIRLY, 2000). Em se tratando da última alternativa, parece ser o método mais eficiente e prático para prevenção dos DFTN, visto que se trata da forma sintética deste mineral, sendo a mais estável e possuindo maior biodisponibilidade. 17 A administração de 0,4 mg dia evidencia decréscimo de 50% a 70% na incidência dos DTNF (CZEIZEL,2000). Preconiza-se que, para além da prevenção de defeitos do tubo neural, o ácido fólico pode modificar o metabolismo da homocisteína contribuindo também na prevenção de doenças cardiovasculares (UELAND, et al. 2000; RADER, 2002; ANDERSON, 2002; DALY, et al. 2002) e mesmo em relação ao câncer, também tem mostrado efeito protetor (BAILEY & RAMPERSUAD & KAUWELL, 2003; OAKLEY & MANDEL, 2004). B) FERRO O ferro é visto como um nutriente indispensável para humanos desde o ano de 1860, onde se verificou que na sua extensão de conveniência biológica constitui-se a aptidão de existir em distintos estados de oxidação e de formar complexos diferenciados (LONNERDAL & DEWEY, 1996). É constituinte sanguíneo da hemoglobina, onde age como veículo de transporte de oxigênio e dióxido de carbono, exercendo função determinante no processo de respiração celular (GUYTON, 1991). Uma mulher adulta e sadia, apresenta a uma perda de cerca de 0,5mg de ferro por dia, relativo as perdas pela menstruação mensal. No Brasil não se encontra estabelecida a recomendação de ferro para mulheres em idade reprodutiva, contudo o Food and Nutrition Board sugere a ingestão de 18mg de ferro por dia neste período (DRI’S, 2001). Na fase gestacional ocorre um aumento da demanda deste nutriente, visando suprir as necessidades do feto e da mãe, entretanto nem todo ferro proveniente da dieta que está na corrente sanguínea da mãe é necessariamente destinado às reservas maternas, pois existe, além disso, a necessidade de ferro para o crescimento do feto, placenta e cordão umbilical, assim como para os prejuízos sanguíneos provenientes da 18 ocasião do parto e puepério. O consumo total de ferro na gestação é de aproximadamente 800 a 1000 mg, correspondendo a cerca de um terço do ferro total do organismo. Para prover a demanda de ferro na dieta, o organismo faz uso de vários mecanismos, priorizando o embrião que está em crescimento e desenvolvimento, pois, independente das reservas maternas, o organismo faz uso do ferro materno adquirido da placenta para produzir hemoglobina para o feto (SOUZA & FILHO & FERREIRA, 2002). A carência de ferro ocorre, quando a quantidade deste oligoelemento originário da dieta está abaixo das necessidades decorrentes de perdas fisiológicas, o que implica na maioria das vezes, como conseqüência do consumo precário de fontes de ferro na dieta, podendo também se desenvolver ou se agravar devido a perdas patológicas (UMBELINO & ROSSI, 2006). Ótimas fontes de ferro disponível nos alimentos encontram-se nas formas heme (fontes animais), onde se destacam as carnes vermelhas e vísceras, mariscos e ovos, e na forma de não-heme (fontes vegetais), como o brócolis, couve e espinafre (FRANCO, 1996). A implicação mais comum da deficiência de ferro é a anemia e todas as suas seqüelas que incluem: fraqueza, fadiga, palidez e taquicardia. (BAYNES & BOTHWELL, 1990). Esta carência de ferro constitui uma elevada prevalência no mundo inteiro, estimando-se que cerca de 1,1 bilhões de mulheres apresentem anemia e 96 milhões de gestantes são anêmicas em países em desenvolvimento (SILVA et. al 2007). É complexo o diagnóstico de anemia por deficiência de ferro na gestação, pois os níveis de hemoglobina estão alterados por hemodiluição de maneira muito variável. Contudo, nesta condição, as gestantes geralmente não apresentam sintomas que podem ser 19 atribuídos às alterações fisiológicas que sucedem da gestação normal (UNICEF, 1998; MARINHO, 2002). No Brasil as informações sobre a prevalência da anemia são insuficientes e dispersas. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a anemia por deficiência de ferro atinge aproximadamente 50% de crianças em idade pré-escolar, 20% de adolescentes e 15 a 30% de gestantes (BRASIL, 2000). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e a Organização das Nações Unidas (ONU) as prevalências encontradas em gestantes, por estas organizações, foram de 22,7% em países industrializados e 52,0% em países em desenvolvimento. Considera-se que para cada pessoa com anemia, exista, pelo menos, mais uma com carência de ferro (WHO, 2001). Nas gestantes, principalmente as adolescentes, a deficiência de ferro está associada ao aumento da morbidade e mortalidade materna e fetal, assim como ao nascimento de bebês prematuros (UMBELINO & ROSSI, 2006). A insuficiência materna de ferro na gestação ainda pode implicar no desenvolvimento do cérebro do recém-nascido, induzindo a prejuízos no desenvolvimento físico e mental, diminuição da capacidade cognitiva, aprendizagem, concentração, memorização e alteração do estado emocional. Embora a ausência de informações a respeito do mecanismo exato de comprometimento, sabe-se que a carência desse mineral é pertinente às alterações no metabolismo de neurotransmissores como também na constituição da bainha de mielina (TAMURA et. al, 2002). Durante o período gestacional, embora a absorção de ferro se encontre relativamente elevada, a quantidade absorvida da alimentação e o estoque do ferro de reserva, de forma genérica, não é suficiente para inteirar a demanda atribuída, sugerindo-se, a 20 suplementação medicamentosa e orientação nutricional para devida prevenção (UMBELINO & ROSSI, 2006). No Brasil o Programa Nacional de Suplementação do Ferro, estabelecido pela Portaria nº. 730, de 13 de maio de 2005, recomenda a suplementação de crianças de seis a 18 meses de idade em sua totalidade, e mulheres a partir da 20ª semana de gestação assim como até o 3º mês após o parto, como maneira preventiva da anemia ferropriva (BRASIL, 2005). A partir de 18 de junho de 2004 no Brasil, se tornou obrigatória a adição de ferro nas farinhas de trigo e de milho, onde a cada 100g de farinha deve fornecer, no mínimo, 4,2 mg de ferro (BRASIL, 2002). A absorção de ferro encontra-se modificada na fase gestacional, e se eleva de acordo com o desenvolvimento evolutivo da gravidez (BARRET & WHITTAKER & WILLAMS & LIND, 1994) modificando-se, a cada trimestre da gestação. A partir do segundo trimestre gestacional, estes requerimentos começam a aumentar em conseqüência do acréscimo de oxigênio, necessários para mãe e o feto, persistindo até o término da gestação, sendo necessário conservar os níveis adequados de hemoglobina visando a garantia da saúde do binômio mãe-filho. Os níveis apropriados de hemoglobina são imprescindíveis durante a gestação para que o feto possa desenvolverse adequadamente, pois se não estiver adequado, torna-se desfavorável para o recémnascido, que apresentará maior possibilidade de nascer prematuro (BOTHWELL, 2002; SHABEIRIA & BEGUMB & NAZARIC, 2006). Segundo Cunningham et al., apesar da absorção do ferro se encontrar elevada na gestação, a quantidade de ferro que é absorvido pela dieta, junto com a mobilização do ferro de reserva, seria deficiente para prover a demanda necessária para manutenção da gravidez. A ação desenvolvida para combater à anemia ferropriva e a deficiência de ferro, se estabelece sucintamente na reeducação alimentar, modificação dos hábitos alimentares, 21 diagnóstico e tratamento das causas da perda sanguínea, controle de infecções que favorecem o aparecimento da anemia, fortificação de alimentos e suplementação medicamentosa com sulfato ferroso (UNICEF, 1998; WHO, 2001). A suplementação de ferro na fase gestacional comumente é recomendada, ainda na que a gestante não apresente anemia, a fim de promover aumento da petição deste mineral durante os dois últimos trimestres gestacionais. Tal evento deve-se ao problema de que as necessidades de ferro somente providas pela ingestão dietética, é deficiente, fato comum em países em desenvolvimento, onde o consumo alimentar oferece baixa disponibilidade deste elemento (BOTWELL, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Segundo a OMS, as recomendações para suplementação de ferro na fase gestacional é de 60 mg de ferro por dia durante seis meses. Se a suplementação não for iniciada em um período que comporte atingir os 180 dias até o término da gestação, a dose recomendada passa a ser de 120 mg por dia (OMS, 1998). Mahomed, (2002) em estudo sobre o ferro na gestação, não encontrou evidências de que a suplementação deste oligoelemento possa modificar os resultados materno-fetais, apesar dos níveis de hemoglobina encontrar-se elevados. Segundo o "Canadian Task Force on Preventive Health Care", com ênfase nas pesquisas publicadas até hoje, são insuficientes para indicar, nem para contra-indicar a suplementação de ferro durante a gestação. Visto que se questiona se a suplementação de ferro não acarretaria até mesmo prejuízos. Contudo, não se justifica que não necessite continuar recomendando uma alimentação adequada e balanceada para as gestantes como também a suplementação quando necessária, visto que é necessário investigar e tratar adequadamente as gestantes anêmicas (FEIGHTNER, 1994). 22 C) ZINCO O zinco é um nutriente essencial na organização das macromoléculas DNA e RNA, sendo imprescindível na realização de atividades enzimáticas, estando diretamente relacionado com a síntese de DNA e RNA (OMS, 1998). É um micronutriente que constitui mais de 300 metaloenzimas, atuando no metabolismo de carboidratos, lipídios e de proteínas, na síntese e degradação de ácidos nucléicos (IOM, 2001; OMS, 1998) assim como, participa da estrutura funcional de várias metaloproteínas, e também desempenha várias reações do metabolismo celular, abrangendo os processos fisiológicos, como a função imunológica e defesa antioxidante (MAFRA & COZZOLINO, 2004), portanto, é indispensável para a diferenciação celular, o crescimento, desenvolvimento, reprodução, reparação tecidual e imunidade. No período gestacional o consumo insuficiente de zinco está associado ao aborto espontâneo, defeito no crescimento fetal, recém nascido pré-termo, pré-eclampsia, detrimento na função dos linfócitos T, aberrações congênitas, como retardo neural e lesão imunológica fetal (IOM, 2001; BLACK, 2000) devido a participação deste micronutriente em uma ampla gama de processos metabólicos. As recomendações de zinco são de 12 a 15 mg por dia, sendo que as gestantes que apresentarem déficit devem receber uma suplementação de 25 mg/dia de zinco, para diminuir o risco de complicações associadas a carência deste nutriente assim como a mortalidade do feto por doenças infecciosas (AASETH, et al. 2001; SAZAWAL, et al. 2001). Entretanto, a suplementação em gestantes foi responsável por um maior alcance da idade gestacional no momento do parto, assim como aumento no peso ao nascer, segundo um estudo efetivado com gestantes afro-americanas (IOM, 2001). Apesar de vários alimentos serem fontes de zinco, alguns fatores como os alimentos integrais e 23 fitatos, a suplementação elevada de ferro (ingestão diária acima de 30 mg/dia), fumo, o abuso do álcool e o stress causado por infecção ou trauma podem diminuir a disponibilidade e reduzir a concentração plasmática de zinco pela mãe, impossibilitando desta maneira, a absorção pelo feto. A ingestão de zinco sofre influência da fonte de proteína consumida na dieta, entretanto, as refeições fontes de proteínas como ovos, leite, frango e peixe têm em sua composição menos zinco do que as dietas oferecidas de fontes como mariscos, ostras e carnes vermelhas, pois alguns alimentos apresentam em seu conteúdo variações de zinco, como em relação à clara de ovo que contém 0,002mg/100g ,o frango apresentando 1mg/100g, a as ostras chegando em até 75mg/100g. Contudo os mariscos, ostras, carnes vermelhas, fígado, miúdos e ovos são denominados como as melhores fontes de zinco, porém, as nozes, feijão e ervilha também são considerados boas fontes de zinco (SANDSTROM, 1997). A carência de zinco tem se tornado um problema preocupante durante a gestação, visto que, tem sido cada vez mais freqüente deficiência de moderada à grave do mineral em mulheres nestas condições, em especial nos países em desenvolvimento, pois em estudos esquematizados têm sido apontado o quão é importante ações clínicas a fim de minimizar o estado de deficiência, visto que foi analisado retardo no crescimento, diarréia, pneumonia, malária e prejudicado desenvolvimento cerebral devido a deficiência deste elemento (HAMBIDGE,2000). Giddens, et al. (2000), em estudo com gestantes identificaram consumo de zinco abaixo do recomendado, assim como em estudo realizado por Azevedo & Sampaio (2003), também foi averiguado inadequação de micronutrientes, que identificou dietas abaixo de 70% de adequação em relação ao cálcio, ferro, zinco, vitamina B1 e ácido fólico. 24 D) VITAMINA A A vitamina A é lipossolúvel tem cor amarela e é fluorescente (POWERS, 2003), é um micronutriente indispensável em várias reações metabólicas, dentre elas, a diferenciação celular, o processo visual, o crescimento, a reprodução, sistema antioxidante e imunológico (WHO, 1996), assim como se têm enfatizado o efeito antioxidante que a vitamina A possui na forma de carotenóides (GOMES & ACCIOLY, 2005). Assim, todas estas funções podem ser desempenhadas pelo organismo com a ingestão adequada de carotenóides, pró-vitamina A, ésteres de retinol que, conseqüentemente, irão se transformar em formas funcionais de retinol, retinal e ácido retinóico. (SILVEIRA, 1996; LI & NORRIS, 1996). A vitamina A apresenta alguns efeitos teratogênicos, que tem sido diagnosticado somente quando as doses diárias dessa vitamina ultrapassam 25.000 UI (8500 mg de Retinol), correspondente à quase 10 vezes da ingestão recomendada, sobretudo no período entre o 15º e 60º dia da concepção (ACCIOLY & SAUNDERS & LACERDA, 2002). Em contrapartida, os suplementos de vitamina A contendo dose diária máxima de 10.000 UI (3000 mg de Retinol), são considerados eficazes no combate a carência nutricional da Vitamina A inclusive nos casos de cegueira noturna. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) outra alternativa eficiente para a suplementação é a administração de dose semanal de 25.000 UI de vitamina A (8500 mg de Retinol) (OMS, 1998). Porém, deve-se evitar o uso excessivo de suplementos de vitamina A em gestantes, e, só o fazer, quando necessário, seguindo as recomendações estabelecidas por órgãos competentes, dentro dos limites seguros para cada faixa etária. Recomendase a intervenção nutricional, enfatizando o consumo de alimentos ricos em vitamina A, 25 na fase que antecede o período gestacional, como maneira de diagnosticar, prevenir e tratar a deficiência dessa vitamina, assim como, às possíveis conseqüências para a mãe e o feto (SAUNDERS, et al. 2007). São inúmeras as funções da vitamina A no organismo, ela atua no metabolismo dos lipídios e na degradação de drogas e outros compostos químicos via sistema de hidroxilação microssomal. Também são necessárias para a metabolização do ácido fólico, piridoxina e niacina (RIVLIN & SHILS & SHERLOCK, 1983), desempenhando papel importante no período gestacional, pois essa vitamina atua na reprodução, crescimento e desenvolvimento do feto, principalmente na formação do coração, olhos e dos ouvidos, assim como na obtenção da reserva hepática fetal e para o crescimento tissular materno. Além do que, a concentração tecidual adequada de vitamina A aumenta os níveis de progesterona, hormônio benéfico para a função feto-placentário (IOM, 2001; MAHAN & STUMP, 2000). A vitamina A possui efeitos teratogênicos durante as primeiras semanas da gestação, contudo, irregularidades em crianças foram observadas devido a níveis elevados de retinol no soro materno, posteriormente submetidas à ingestão excessiva dessa vitamina (BASU, 1983). Esse efeito é conferido quando consumido doses superiores a 25.000UI, desde que a vitamina alcance o embrião por meio do sangue da mãe (OMS, 2001). Esse elevado potencial teratogênico explica a prudência na indicação da vitamina para gestantes (GUILLONNEAU & JACQZ, 1997). Desse modo, pode-se evitar o consumo demasiado de retinol a fim de prevenir os efeitos teratogênicos, peculiares de abortos espontâneos, partos prematuros e de malformações fetais, comprometendo o sistema nervoso central, o desenvolvimento craniofacial ou o sistema cardíaco do embrião 26 (OMS, 2001) visto que essa vitamina é capaz de produzir efeitos drásticos quando administrada demasiadamente. Durante o período embrionário, as reservas de vitamina A são limitadas para o feto em decorrência do processo seletivo que a barreira placentária exerce na regulação da passagem dessa vitamina da mãe para o feto, provavelmente para evitar efeitos teratogênicos (UNDERWOOD, 1994). Este mecanismo contribui para a diminuição da reserva de vitamina A no fígado do recém-nascido, pois a mãe que ingere quantidade insuficiente da vitamina expõe o feto á intercorrências por deficiência (RAMALHO & ANJOS & FLORES, 1998). A dose recomendada de ingestão de vitamina A está situada entre 0,4 mg na infância a 1,3 mg/dia para adultos, com exceção para mulheres grávidas, onde é recomendado suplementação de 0,3 mg/dia durante a gravidez e 0,5 mg/dia no período de lactação, para atender as necessidades maternas e fetais (WHO,1974). A deficiência de vitamina A é um problema de saúde pública em mais de 96 países do mundo, no entanto, no Brasil, alguns estudos realizados em várias localidades têm evidenciado índices preocupantes tanto em gestantes quanto em recém-nascidos, demonstrando defeitos congênitos relacionados a esta vitamina (MASON & COZZOLINO, 2001; MACLAREN & FRIGG, 1999; RAMALHO & FLORES & SAUNDERS, 2002). A ingestão de vitamina A pode interferir no metabolismo de outros nutrientes, principalmente nas vitaminas do complexo B, tais como folato, cianocobalamina e piridoxina (MCCOMICK, et al. 1998). Tanto a ingestão insuficiente quanto o consumo excessivo de vitamina A estão relacionados com defeitos congênitos (cérebro, olhos, ouvidos, aparelho geniturinário, coração e sistema vascular), onde o órgão afetado provavelmente será o que estiver na fase de diferenciação celular no 27 período de maior vulnerabilidade. Essas alterações podem trazer efeitos deletérios se agir sobre o metabolismo do DNA, mediado pela vitamina A, provocando reabsorção de embriões e morte do feto, assim como contribui para a diminuição da reserva hepática do recém-nascido (RAMAKRISHNAN & MANJREKAR & RIVERA, 1999). Tem-se evidenciado algumas prováveis explicações para que os níveis de reserva de vitamina A encontrarem-se inadequados no cordão umbilical de recém-nascidos com um possível retardo de crescimento anormal do feto. Com relação à garantia de que o recém nascido tenha peso adequado para a idade gestacional, alguns fatores merecem evidência, como, por exemplo, mesmo que a mãe oferte quantidade insuficiente de vitamina A, os níveis desse nutriente permanece relativamente estável no sangue, cordão umbilical e fígado fetal, visto que o fornecimento fetal de vitamina A se mantém estável, a não ser nos casos de extrema deficiência ou excesso, o que resultaria em comprometimento útero-placentário (UNDERWOOD, 1994). O aumento da demanda de vitamina A pelo feto está relacionada com a presença de infecções intra-uterinas agudas e crônicas, aumentando o catabolismo e a excreção de vitamina A; o armazenamento deficiente de vitamina A pelo fígado fetal, acomete anormalidades na estrutura e funcionamento no fígado do recém-nascido provocando retardo do crescimento fetal, causando alterações irreversíveis das células hepáticas que armazenam tal vitamina (RONDÓ & ABBOT & TOMKINS, 1997). Estudos de intervenção a partir da suplementação com vitamina A têm demonstrado resultados satisfatórios. Ortega et al (1997) analisando 57 gestantes no terceiro trimestre da gestação na Espanha, verificou que a ingestão por meio da dieta e a suplementação de retinol evidenciaram um aumento das concentrações dos níveis de retinol no soro no período da gestação, por esse estudo, os autores concluíram que durante a gestação, a 28 suplementação de vitamina A pode beneficiar as gestantes que já apresentam carência nutricional deste mineral, pelo fato de proporcionar um crescimento evidente das reservas hepáticas maternas. Foi instituído no Brasil pelo Ministério da Saúde, através da Portaria 729 de 13 de maio de 2005, o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, que foi intitulado Vitamina A Mais, que tem por finalidade reduzir a deficiência de vitamina A em crianças e mulheres no pós-parto imediato, residentes nas áreas consideradas de risco para tal carência: Nordeste, região norte de Minas Gerais, Vale do Jequitinhonha, Vale do Murici, e Vale do Ribeira em São Paulo (BRASIL, 2004). Assim, cada vez mais, tem-se dado ênfase à suplementação de gestantes que apresentam sinais de carência nutricional, a fim de promover a garantia de bons resultados obstétricos, evitando desta maneira os efeitos que sua deficiência ou excesso podem vir a causar ao binômio mãefilho. E) CÁLCIO Durante a fase gestacional ocorrem muitas mudanças no organismo materno e conseqüentemente no metabolismo de Ca, fato este que beneficia a permuta deste componente para o feto, por alterar os hormônios que participam da regulação do mineral (LUCAS, 2003). Existem algumas condições que exigem um maior aporte nutricional como crescimento, gravidez, lactação e na atividade física, visto que esses processos resultam em alta densidade óssea, fator que estimula a absorção de Ca pelo organismo (ANDERSON, 2003). A necessidade de cálcio no organismo materno encontra-se entre 1.300mg para gestantes abaixo de 18 anos de idade e em 1.000mg para gestantes entre 19 – 50 anos 29 (IOM, 1997). Segundo Kalkwarf & Specker (2002), quando oferecido uma dieta contendo 1g de cálcio por dia, no terceiro trimestre gestacional, evidencia-se absorção de aproximadamente 235mg/dia, o que corresponde à demanda que o feto necessita para desenvolvimento da mineralização óssea. O cálcio disponível nos alimentos é mais facilmente encontrado no leite bovino e em seus derivados (ANDERSON, 2003), todavia, a ação da vitamina D é imprescindível para que aconteça uma apropriada absorção intestinal de cálcio, pois como esse nutriente também está disponível a partir da ação radiação solar sobre a pele, a quantidade necessária por meio dos alimentos depende de fatores não dietéticos, tais como fatores climáticos e a exposição à luz solar (LUCAS, 2003). No término da gestação, a absorção e a excreção urinária do Ca retrocedem aos níveis pré-gestacionais. Segundo Saunders, Neves, Acciolly (2002) durante o aleitamento materno, o organismo se adapta ás condições que antecedem a gravidez, fato que sucede uma redução na excreção urinária de Ca e fosfato. Devido às alterações da estrutura corporal materna, também se encontram aumentados o turnover do Ca, a reabsorção de cálcio pelos rins, e a necessidade de Ca para formação da estrutura óssea fetais. Neste período também é notado acréscimo na excreção de Ca pela urina, fato que possivelmente está relacionado à taxa filtração glomerular se encontrar aumentada (LUCAS, 2003). Contudo, o último trimestre da gestação, é um período em que o feto adquire seu maior ganho de peso, através da transferência pela mãe e tem em média 21 gramas de cálcio distribuídos em seu corpo (GIVENS & MACY, 1933). Essa necessidade adicional materna encontra-se aumentada para evitar problemas ósseos da mãe, visto que devido às alterações fisiológicas que ocorrem na gestação, o feto se utiliza das reservas maternas. 30 Em relação à importância que o Ca proveniente da dieta exerce sobre o osso, é necessário levar em consideração alguns fatores individuais que contribuem para sua utilização e absorção. Estes fatores mostram-se evidentes quanto á influência que certos cuidados dietéticos desempenham na existência de mecanismos “reguladores” da absorção e/ou utilização do mineral Ca, merecendo mais cautela em sua administração. Desta maneira, cada indivíduo tem sua particularidade e características próprias sobre a influência da biodisponibilidade do mineral e, portanto, sobre o metabolismo ósseo (FAIERWEATER-TAIT & TEACHER, 2002). Hedrich (2007) em estudo realizado analisou o perfil alimentar de gestantes, e verificou que apenas 5,7% das entrevistadas encontravam-se com dieta apresentando valores adequados no consumo de cálcio, enquanto 11,4 estavam inadequados e 82,8% das dietas apresentavam-se muito inadequadas às recomendações diárias de cálcio. Outro estudo realizado por Lacerda, et al. (2007) observou a ingestão demasiada de energia, proteína, carboidratos, ácidos graxos saturados e ferro, e um consumo insuficiente de cálcio. Todavia, em outros estudos Gambardela; Frutuoso; Franchi (1999); Gutierrez & King (1993); Story & Moe (2000), também foi identificado dietas com consideráveis deficiências nutricionais, evidenciando-se a vitamina A e ácido fólico, e também dos minerais cálcio e ferro, fato que é importante ratificar por demonstrar que, a ingestão em relação aos micronutrientes: ferro, ácido fólico, retinol e cálcio são distúrbios nutricionais identificados como mais significativos na fase da gestação. 31 CONSIDERAÇÕES FINAIS A gestação é compreendida como um período na vida da mulher em que as necessidades nutricionais encontram-se aumentadas, visto que a futura mãe necessita atender a demanda de micronutrientes para atender as necessidades maternas e desenvolvimento fetal, sendo de fundamental importância que ela adquira hábitos alimentares saudáveis, a fim de promover a garantia de ingestão de oligoelementos como: ácido fólico, ferro, zinco, vitamina A e cálcio, pois o consumo inadequado desses micronutrientes encontra-se com elevadas prevalências nessa população e suas conseqüências estão associadas a efeitos deletérios para a saúde do binômio mãe/filho, como: baixo peso ao nascer, aborto espontâneo, prejuízos no crescimento e desenvolvimento, entre outros. Levando em apreço que o desenvolvimento de um país necessita de recursos humanos e sociais, é imprescindível que o consumo inadequado de micronutrientes em gestantes seja considerado um problema de saúde pública, certo que uma população que apresenta déficits nutricionais origina vários problemas ao Estado: Contudo, os fatores e conseqüências do consumo inadequado de ácido fólico, ferro, zinco, vitamina A e cálcio engloba várias esferas necessitando de revisões nas estratégias de intervenção nutricional à gestantes, bem como identificação precoce dessas deficiências, a fim de promover níveis adequados desse micronutrientes, com vistas a melhorar o prognóstico gravídico. 32 BIBLIOGRAFIA AASET, J. et al. Prophylactic iron supplementation in pregnant women in Norway. J Trace Elem. Med. Biol., v.15, p.167-177, 2001.2001. ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E.M.A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2002. p. 23-27. ANDERSON, J.J.B. 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