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SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO DO VALE DO IPOJUCA
FACULDADE DO VALE DO IPOJUCA
COORDENAÇÃO DE NUTRIÇÃO
CURSO DE NUTRIÇÃO
A IMPORTÂNCIA DOS MICRONUTRIENTES NO
DESENVOLVIMENTO DA GESTAÇÃO – UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
JULIANA OLIVEIRA DE SOBRAL
CARUARU
2008
1
Prof.º Vicente Jorge Espindola Rodrigues
Diretor Presidente da FAVIP
Prof.ª Ms.c. Mauricélia Bezerra Vidal
Diretora Executiva da FAVIP
Prof.ª Ms.c. Shirley Cristina de Lima e Silva
Coordenadora do Curso de Nutrição
2
JULIANA OLIVEIRA DE SOBRAL
A IMPORTÂNCIA DOS MICRONUTRIENTES NO
DESENVOLVIMENTO DA GESTAÇÃO – UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada ao Curso de
graduação em Nutrição da Faculdade do
Vale do Ipojuca, como parte dos requisitos
para obtenção do grau de bacharel em
Nutrição.
ORIENTADORA – Prof.ª Ms.Wanessa Maria Albuquerque Silva
CARUARU
2008
3
Sobral, Juliana Oliveira de.
A importância dos micronutrientes no desenvolvimento da
gestação / Juliana Oliveira de Sobral. – Caruaru : FAVIP,
2008.
47f.
Orientador (a): Wanessa Maria Albuquerque Silva.
Trabalho de conclusão de curso (Nutrição) -- Faculdade
do Vale do Ipojuca.
1. Micronutrientes. 2. Gestação. 3. Nutrientes.
I. Título.
Elaborada pelo Bibliotecário: Jadinilson Afonso CRB-4/1367
4
“Abre a boca a favor do mundo, pelo direito de todos os que se
acham desamparados, abre a boca, julga realmente e faze
justiça aos pobres e necessitados”.
Provérbios 31: 8-9
5
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus que me fortaleceu diante as dificuldades encontradas para
realização deste trabalho.
Aos meus pais, Celso Antônio O. M. de Sobral e Rosimere Maria de Oliveira de Sobral,
pela força e incentivo aos estudos.
Ao meu irmão, Celso Antônio Júnior, que agüentou o meu mau humor e mesmo assim,
me auxiliava quando possível.
À Prof.ª Wanessa Albuquerque, pela paciência e dedicação.
A todos que, direta ou indiretamente contribuíram para realização deste projeto.
6
APRESENTAÇÃO
Trabalho apresentado sob a forma de um artigo de revisão bibliográfica disponíveis na
literatura pertinente, acerca da importância dos micronutrientes no desenvolvimento da
gestação, enfatizando as necessidades nutricionais neste período, bem como o
conhecimento e a identificação de quais nutrientes apresentam maior importância no
período gestacional. Foram pesquisadas informações em sites científicos na internet,
como MEDLINE, LILACS e BIREME além de literatura impressa como teses,
dissertações, monografias e livros especializados. Este artigo será submetido para
avaliação da Revista Discente de Ciência e Cultura Veredas da Faculdade do Vale do
Ipojuca.
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SUMÁRIO
Resumo..............................................................................................................................8
Abstract..............................................................................................................................9
Introdução....................................................................................................................... 10
Metodologia ....................................................................................................................13
Fundamentação teórica ...................................................................................................14
Considerações finais........................................................................................................31
Referências Bibliográficas ..............................................................................................32
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A IMPORTÂNCIA DOS MICRONUTRIENTES NO
DESENVOLVIMENTO DA GESTAÇÃO – UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
Juliana Oliveira de Sobral¹
Wanessa Maria Albuquerque Silva²
FAVIP – Faculdade do Vale do Ipojuca – FAVIP, Av. Adjair Case, 800. Indianópolis.
Caruaru-PE. CEP: 55.6024-901
¹ Graduanda do curso de Nutrição da Faculdade do Vale do Ipojuca – FAVIP, Rua Joaquim José
Dornelas, 404. Lajedo-PE. CEP:55.385-000. email: [email protected]
2
Nutricionista pela UFPE; Especialista em Nutrição Clínica pelo HC/UFPE; mestre em Nutrição em
Saúde pública pela UFPE; Professora da FAVIP
RESUMO
A gestação é um momento no qual a mulher deve ter uma atenção específica voltada à
alimentação, visto que se encontra num grupo de risco para carências nutricionais.
Assim, é dada a importância da alimentação na gestação para o bom desenvolvimento
do feto e para prevenção de complicações durante a gravidez e o parto. A necessidade
de micronutrientes encontra-se aumentada nesse período, em especial o ácido fólico,
ferro, zinco, vitamina A e cálcio. Se por um lado a carência desses nutrientes pode levar
a problemas graves, como malformações fetais e ruptura de membranas, o excesso pode
também oferecer riscos, já que em alguns casos há possibilidade de efeitos tóxicos para
o feto.
Palavras-chave: micronutriente, gestação, minerais.
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ABSTRACT
The pregnancy is a time in which the woman must have a peculiar attention turned to
food, since the pregnant woman is in a group at risk for nutritional deficiencies. Thus, it
is given the importance of nutrition during pregnancy to the smooth development of the
fetus and to prevent complications during pregnancy and childbirth. The need for
micronutrients is increased in this period, especially folic acid, iron, zinc, vitamin A and
calcium. If on the one hand the lack of these nutrients can lead to serious problems such
as fetal malformations and rupture of membranes, the excess can also provide risk
because in some cases there is a possibility of toxic effects to the fetus.
Keywords: micro, pregnancy, minerals.
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INTRODUÇÃO
A gestação é uma das etapas da vida da mulher de maior vulnerabilidade nutricional,
estando, por exemplo, mais sujeita a intercorrências causadas pela má alimentação,
justamente em um momento no qual o organismo está em intenso anabolismo que
determina expressivo aumento das necessidades nutricionais, quando comparado com o
período pré-concepcional. Assim, deve-se assegurar o acompanhamento nutricional
adequado visando fornecer nutrientes necessários para garantir bons resultados
maternos e fetais (CHEMIN & MURA, 2007; BERTIN, 2006).
O prognóstico gestacional é influenciado pelo estado nutricional da mãe (ROCHA,
2005), tendo em vista que o ganho de peso da gestante é determinante para crescimento
do feto e o peso ao nascer, já o inadequado ganho de peso tem a ver com o aumento da
morbimortalidade no primeiro ano de vida da criança, bem como risco aumentado de
desenvolver doenças na vida adulta (MELO, et al.2007)
A nutrição apresenta fundamental relevância sobre a evolução da gestação, visto que o
suporte nutricional inadequado é responsável pelo déficit de peso materno, fato comum
em países em desenvolvimento, onde grande parte da população não tem acesso a
informações adequadas para garantir o aporte de nutrientes essenciais para promoção da
saúde (CHEMIN & MURA, 2007).
A melhor garantia para o desenvolvimento da gravidez é uma alimentação variada e rica
em alimentos, onde o feto pode encontrar importantes fontes de macro e micronutrientes
considerados indispensáveis para o crescimento intra-uterino. Pois, há maior
vulnerabilidade e um aumento na demanda de alimentos que requerem prioridade na
11
assistência (BAIÃO & DESLANDES, 2006). Esses são os principais componentes de
um estilo de vida saudável durante a gestação.
O perfil da morbidade da gestação caracteriza-se pela dualidade do estado de saúde e
nutrição. De um lado, o baixo peso materno e as carências específicas de
micronutrientes, podendo resultar em baixo peso ao nascer e a obesidade, que muitas
vezes associa-se ao desenvolvimento de diabetes gestacional, síndrome hipertensiva da
gravidez, com conseqüências drásticas (BAIÃO & DESLANDES, 2006).
Sabe-se que a gestação e a lactação são momentos biológicos que merecem o máximo
de atenção em relação à oferta de micronutrientes, em especial o ácido fólico, ferro e
zinco, vitamina A e cálcio, pois a deficiência desses nutrientes está relacionada com
uma série de efeitos deletérios para o binômio mãe/filho, com conseqüente aumento das
taxas de morbimortalidade por vários agravos á saúde de ambos, visto que o organismo
de uma gestante normal e bem nutrida experimenta uma série de adaptações fisiológicas
que garantem o crescimento e desenvolvimento do feto e asseguram as reservas
biológicas necessárias ao parto e lactação (SILVA et al , 2007).
A falta de conhecimento sobre alimentação saudável pelas gestantes reflete-se nas suas
escolhas alimentares, que são influenciados por fatores como apetite aumentado, o
“desejo”, paladar acentuado, disponibilidade de alimentos e influências culturais e
familiares (BARROS, 2004), que muitas vezes tendem a agravar o estado nutricional
devido ao inadequado fornecimento de nutrientes (CHAMILCO, 2004). Esses fatores
comportamentais podem conseqüentemente levar a carências nutricionais.
Em estudo realizado por Melo et. al (2007), observou-se que a avaliação do estado
nutricional inicial materno, mostrou que a metade das gestantes eram eutróficas e, a
outra metade das gestantes ficou dividida entre obesidade e desnutrição. Padilha et. al
12
estudando puéperas verificou que 62% eram eutróficas, 19,9% apresentavam sobrepeso
e 5,5% obesidade. Assim, diante dos resultados encontrados, é visto que os estados
nutricionais das gestantes encontram-se inadequados, necessitando de maior
conhecimento e orientação nutricional para manutenção e crescimento fetal e saúde
materna, assim como para prevenção de doenças decorrentes de alimentação inadequada
nesta população.
O consumo inadequado de micronutrientes na gestação ocasiona diversos prejuízos no
crescimento e desenvolvimento fetal e na saúde da mãe, podendo trazer conseqüências
irreversíveis para saúde de ambos, sendo de suma importância que a gestante consuma
todos os nutrientes essenciais, em suas respectivas recomendações a fim de suprir a
necessidade nutricional que nesta fase encontra-se aumentada e evitar as conseqüências
que a alimentação inadequada acarreta, visto que, tanto o consumo insuficiente quanto
excessivo acarreta prejuízos à saúde da gestante e do feto. Dessa forma, o presente
estudo visa avaliar, a partir da literatura pertinente, a importância de alguns
micronutrientes no desenvolvimento da gestação, através da identificação dos
micronutrientes de maior importância e da análise das necessidades nutricionais
específicas neste período.
13
METODOLOGIA
Este trabalho foi elaborado sob a formatação de uma revisão da literatura pertinente dos
últimos dez anos, através de pesquisas em livros, artigos, teses, dissertações,
monografias e artigos científicos disponibilizados nas bases de dados MEDILINE,
LILACS e BIREME. Palavras-chaves: gestação, consumo alimentar, micronutrientes,
alimentação na gestação.
.
14
Micronutrientes que merecem atenção:
A) ÁCIDO FÓLICO
O ácido fólico é essencial na biossíntese de pirimidinase e purinas, fator importante na
formação do DNA e RNA, indispensável ao desenvolvimento do feto (FONSECA, et al.
2003). É considerado o mais importante fator de risco para os defeitos do tubo neural
evidenciados até hoje (AGUIAR, et al. 2003). O ácido fólico é indispensável no
processo da multiplicação celular, sendo, portanto, imprescindível durante o período
gestacional (SCHOLL & JOHNSON, 2000), fundamental na prevenção de
malformações fetais graves, especialmente os defeitos de fechamento do tubo neural –
DFTN (BORGES & BUNDUKI & ZUGAI, 2004). O DFTN tem a sua morfologia
dependente do tipo de falha e do local afetado, que dá origem a doenças que causam
seqüelas graves ou morte nos recém-nascidos, sendo as mais freqüentes a espinha bífida
e a anencefalia (MULLER, 1999). Essas malformações que ocorrem no início do
desenvolvimento fetal, entre a terceira e a quinta semana de gestação (SANTOS &
PEREIRA, 2007).
O folato é primordial para o crescimento normal, nas fases de gestação e lactação e
também na formação de anticorpos. As gestantes são mais suscetíveis a deficiência de
ácido fólico por haver um aumento das necessidades desse nutriente para os tecidos
maternos e desenvolvimento fetal. Existem fatores que predispõem para a deficiência de
folato, como a dieta inadequada, hemodiluição fisiológica da gestação e fatores
hormonais (VITOLLO, 2003). O consumo de nutrientes derivados de alimentos
enriquecidos e da dieta habitual, fontes da vitamina, resulta numa prevenção dessas
malformações (WALD, et al. 2001).
15
Mesmo com o consumo adequado de ácido fólico, algumas pessoas têm dificuldades
para metabolizar a forma da vitamina encontrada naturalmente nos alimentos, fato que
compromete a absorção e diminui os níveis de ácido fólico na corrente sanguínea. Desta
maneira as mulheres que possuem esta deficiência genética podem ser mais propícias a
gerar um feto com defeito de tubo neural (FREY & HAUSER, 2003). Recomenda-se o
início da administração do folato nos três meses que antecedem a concepção a fim de
prevenir doenças. Conseqüentemente, durante o período gestacional o consumo de ácido
fólico deve ser mantido até o terceiro mês, suspendendo-o ao completar 12 semanas
(BORGES & BUNDUKI & ZUGAI, 2004).
Em 2000, o Institute of Medicine, dos Estados Unidos, modificou as recomendações
nutricionais e estabeleceu 0,4mg/dia para mulheres e 0,6mg/dia para gestantes (I.O.M.
2000). No Brasil em 2005, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
regulamentou a publicação técnica, recomendando a ingestão diária de proteína,
vitaminas e minerais que, em relação ao ácido fólico, é equivalente ao proposto pelo
Institute of Medicine em 2000 (VITOLLO, 2003). Em alguns estudos, foram observadas
que ingestões diárias de suplementação maiores que 5mg de ácido fólico reduzem entre
75% e 91% a prevalência de defeitos do tubo neural, que dependem da concentração
sérica basal de ácido fólico e da idade das mulheres, em comparação com uma redução
entre 23% e 66% quando usados 0,4mg a 0,8mg diários, permitindo, assim, observar
evidentemente a relação entre a dosagem ingerida e o efeito protetor que o nutriente
possui para as malformações do tubo neural (WALD, et al. 2001) .
As melhores fontes de ácido fólico são as vísceras, o feijão e os vegetais de folhas
verdes como o espinafre, aspargo e brócolis. Outros alimentos também são fontes de
folato como o abacate, abóbora, batata, carne de vaca, carne de porco, cenoura, couve,
16
fígado, laranja, leite, maçã, milho, ovo, queijo. (VANNUCCHI & JORDÃO, 1998;
FRANCO, 2001; FONSECA, et al. 2003). A folacina submetida a temperaturas
elevadas é sensível ao calor perdendo sua estabilidade, por isso no processo de cocção
de alimentos a temperaturas elevadas tem como resultado perdas consideráveis de ácido
fólico; o cozimento dos alimentos reduz 50% do seu teor (FRANCO, 2001; FONSECA,
et al. 2003).
O Ministério da Saúde e a ANVISA deliberaram consulta pública para discussão sobre a
fortificação de farinhas com adição dos micronutrientes: ferro e ácido fólico às farinhas
de trigo e milho no Brasil pela RDC n. 344 da ANVISA 29 que determinou, a partir de
junho de 2004, que cada 100g destas farinhas contenham 0,15mg de ácido fólico.
Atualmente, aproximadamente quarenta países tornaram obrigatória a fortificação da
farinha de trigo com ácido fólico, entre eles a maioria dos países nas Américas e alguns
na África e Ásia. Porém, não foi encontrado na literatura que nenhum dos países da
Europa ou da Oceania tenha adotado tal medida preventiva (MABERLY & STANLEY,
2005). A fortificação das farinhas com ácido fólico é um subsídio para ofertar tal
nutriente à população, oferecendo um maior aporte deste mineral ultrapassando as
diferenças econômicas e sociais.
Em determinadas regiões onde as condições para o processo de alimentos são benéficas,
a fortificação das farinhas pode ser uma alternativa na efetividade rápida e de baixo
custo (BOTTO, et al. 2005). São recomendadas entre as possibilidades de intervenção,
o enriquecimento das farinhas, a orientação nutricional e dietética e a suplementação de
ácido fólico (KIRLY, 2000). Em se tratando da última alternativa, parece ser o método
mais eficiente e prático para prevenção dos DFTN, visto que se trata da forma sintética
deste mineral, sendo a mais estável e possuindo maior biodisponibilidade.
17
A administração de 0,4 mg dia evidencia decréscimo de 50% a 70% na incidência dos
DTNF (CZEIZEL,2000). Preconiza-se que, para além da prevenção de defeitos do tubo
neural, o ácido fólico pode modificar o metabolismo da homocisteína contribuindo
também na prevenção de doenças cardiovasculares (UELAND, et al. 2000; RADER,
2002; ANDERSON, 2002; DALY, et al. 2002) e mesmo em relação ao câncer, também
tem mostrado efeito protetor (BAILEY & RAMPERSUAD & KAUWELL, 2003;
OAKLEY & MANDEL, 2004).
B) FERRO
O ferro é visto como um nutriente indispensável para humanos desde o ano de 1860,
onde se verificou que na sua extensão de conveniência biológica constitui-se a aptidão
de existir em distintos estados de oxidação e de formar complexos diferenciados
(LONNERDAL & DEWEY, 1996). É constituinte sanguíneo da hemoglobina, onde age
como veículo de transporte de oxigênio e dióxido de carbono, exercendo função
determinante no processo de respiração celular (GUYTON, 1991).
Uma mulher adulta e sadia, apresenta a uma perda de cerca de 0,5mg de ferro por dia,
relativo as perdas pela menstruação mensal. No Brasil não se encontra estabelecida a
recomendação de ferro para mulheres em idade reprodutiva, contudo o Food and
Nutrition Board sugere a ingestão de 18mg de ferro por dia neste período (DRI’S,
2001). Na fase gestacional ocorre um aumento da demanda deste nutriente, visando
suprir as necessidades do feto e da mãe, entretanto nem todo ferro proveniente da dieta
que está na corrente sanguínea da mãe é necessariamente destinado às reservas
maternas, pois existe, além disso, a necessidade de ferro para o crescimento do feto,
placenta e cordão umbilical, assim como para os prejuízos sanguíneos provenientes da
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ocasião do parto e puepério. O consumo total de ferro na gestação é de
aproximadamente 800 a 1000 mg, correspondendo a cerca de um terço do ferro total do
organismo. Para prover a demanda de ferro na dieta, o organismo faz uso de vários
mecanismos, priorizando o embrião que está em crescimento e desenvolvimento, pois,
independente das reservas maternas, o organismo faz uso do ferro materno adquirido da
placenta para produzir hemoglobina para o feto (SOUZA & FILHO & FERREIRA,
2002).
A carência de ferro ocorre, quando a quantidade deste oligoelemento originário da dieta
está abaixo das necessidades decorrentes de perdas fisiológicas, o que implica na
maioria das vezes, como conseqüência do consumo precário de fontes de ferro na dieta,
podendo também se desenvolver ou se agravar devido a perdas patológicas
(UMBELINO & ROSSI, 2006). Ótimas fontes de ferro disponível nos alimentos
encontram-se nas formas heme (fontes animais), onde se destacam as carnes vermelhas
e vísceras, mariscos e ovos, e na forma de não-heme (fontes vegetais), como o brócolis,
couve e espinafre (FRANCO, 1996).
A implicação mais comum da deficiência de ferro é a anemia e todas as suas seqüelas
que incluem: fraqueza, fadiga, palidez e taquicardia. (BAYNES & BOTHWELL, 1990).
Esta carência de ferro constitui uma elevada prevalência no mundo inteiro, estimando-se
que cerca de 1,1 bilhões de mulheres apresentem anemia e 96 milhões de gestantes são
anêmicas em países em desenvolvimento (SILVA et. al 2007).
É complexo o diagnóstico de anemia por deficiência de ferro na gestação, pois os níveis
de hemoglobina estão alterados por hemodiluição de maneira muito variável. Contudo,
nesta condição, as gestantes geralmente não apresentam sintomas que podem ser
19
atribuídos às alterações fisiológicas que sucedem da gestação normal (UNICEF, 1998;
MARINHO, 2002).
No Brasil as informações sobre a prevalência da anemia são insuficientes e dispersas.
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a anemia por
deficiência de ferro atinge aproximadamente 50% de crianças em idade pré-escolar,
20% de adolescentes e 15 a 30% de gestantes (BRASIL, 2000). Segundo a Organização
Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e a
Organização das Nações Unidas (ONU) as prevalências encontradas em gestantes, por
estas organizações, foram de 22,7% em países industrializados e 52,0% em países em
desenvolvimento. Considera-se que para cada pessoa com anemia, exista, pelo menos,
mais uma com carência de ferro (WHO, 2001).
Nas gestantes, principalmente as adolescentes, a deficiência de ferro está associada ao
aumento da morbidade e mortalidade materna e fetal, assim como ao nascimento de
bebês prematuros (UMBELINO & ROSSI, 2006). A insuficiência materna de ferro na
gestação ainda pode implicar no desenvolvimento do cérebro do recém-nascido,
induzindo a prejuízos no desenvolvimento físico e mental, diminuição da capacidade
cognitiva, aprendizagem, concentração, memorização e alteração do estado emocional.
Embora
a
ausência
de
informações
a
respeito
do
mecanismo
exato
de
comprometimento, sabe-se que a carência desse mineral é pertinente às alterações no
metabolismo de neurotransmissores como também na constituição da bainha de mielina
(TAMURA et. al, 2002).
Durante o período gestacional, embora a absorção de ferro se encontre relativamente
elevada, a quantidade absorvida da alimentação e o estoque do ferro de reserva, de
forma genérica, não é suficiente para inteirar a demanda atribuída, sugerindo-se, a
20
suplementação medicamentosa e orientação nutricional para devida prevenção
(UMBELINO & ROSSI, 2006). No Brasil o Programa Nacional de Suplementação do
Ferro, estabelecido pela Portaria nº. 730, de 13 de maio de 2005, recomenda a
suplementação de crianças de seis a 18 meses de idade em sua totalidade, e mulheres a
partir da 20ª semana de gestação assim como até o 3º mês após o parto, como maneira
preventiva da anemia ferropriva (BRASIL, 2005). A partir de 18 de junho de 2004 no
Brasil, se tornou obrigatória a adição de ferro nas farinhas de trigo e de milho, onde a
cada 100g de farinha deve fornecer, no mínimo, 4,2 mg de ferro (BRASIL, 2002).
A absorção de ferro encontra-se modificada na fase gestacional, e se eleva de acordo
com o desenvolvimento evolutivo da gravidez (BARRET & WHITTAKER &
WILLAMS & LIND, 1994) modificando-se, a cada trimestre da gestação. A partir do
segundo trimestre gestacional, estes requerimentos começam a aumentar em
conseqüência do acréscimo de oxigênio, necessários para mãe e o feto, persistindo até o
término da gestação, sendo necessário conservar os níveis adequados de hemoglobina
visando a garantia da saúde do binômio mãe-filho. Os níveis apropriados de
hemoglobina são imprescindíveis durante a gestação para que o feto possa desenvolverse adequadamente, pois se não estiver adequado, torna-se desfavorável para o recémnascido, que apresentará maior possibilidade de nascer prematuro (BOTHWELL, 2002;
SHABEIRIA & BEGUMB & NAZARIC, 2006). Segundo Cunningham et al., apesar da
absorção do ferro se encontrar elevada na gestação, a quantidade de ferro que é
absorvido pela dieta, junto com a mobilização do ferro de reserva, seria deficiente para
prover a demanda necessária para manutenção da gravidez.
A ação desenvolvida para combater à anemia ferropriva e a deficiência de ferro, se
estabelece sucintamente na reeducação alimentar, modificação dos hábitos alimentares,
21
diagnóstico e tratamento das causas da perda sanguínea, controle de infecções que
favorecem o aparecimento da anemia, fortificação de alimentos e suplementação
medicamentosa com sulfato ferroso (UNICEF, 1998; WHO, 2001). A suplementação
de ferro na fase gestacional comumente é recomendada, ainda na que a gestante não
apresente anemia, a fim de promover aumento da petição deste mineral durante os dois
últimos trimestres gestacionais. Tal evento deve-se ao problema de que as necessidades
de ferro somente providas pela ingestão dietética, é deficiente, fato comum em países
em desenvolvimento, onde o consumo alimentar oferece baixa disponibilidade deste
elemento (BOTWELL, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
Segundo a OMS, as recomendações para suplementação de ferro na fase gestacional é
de 60 mg de ferro por dia durante seis meses. Se a suplementação não for iniciada em
um período que comporte atingir os 180 dias até o término da gestação, a dose
recomendada passa a ser de 120 mg por dia (OMS, 1998).
Mahomed, (2002) em estudo sobre o ferro na gestação, não encontrou evidências de que
a suplementação deste oligoelemento possa modificar os resultados materno-fetais,
apesar dos níveis de hemoglobina encontrar-se elevados. Segundo o "Canadian Task
Force on Preventive Health Care", com ênfase nas pesquisas publicadas até hoje, são
insuficientes para indicar, nem para contra-indicar a suplementação de ferro durante a
gestação. Visto que se questiona se a suplementação de ferro não acarretaria até mesmo
prejuízos. Contudo, não se justifica que não necessite continuar recomendando uma
alimentação adequada e balanceada para as gestantes como também a suplementação
quando necessária, visto que é necessário investigar e tratar adequadamente as gestantes
anêmicas (FEIGHTNER, 1994).
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C) ZINCO
O zinco é um nutriente essencial na organização das macromoléculas DNA e RNA,
sendo imprescindível na realização de atividades enzimáticas, estando diretamente
relacionado com a síntese de DNA e RNA (OMS, 1998). É um micronutriente que
constitui mais de 300 metaloenzimas, atuando no metabolismo de carboidratos, lipídios
e de proteínas, na síntese e degradação de ácidos nucléicos (IOM, 2001; OMS, 1998)
assim como, participa da estrutura funcional de várias metaloproteínas, e também
desempenha várias reações do metabolismo celular, abrangendo os processos
fisiológicos, como a função imunológica e defesa antioxidante (MAFRA &
COZZOLINO, 2004), portanto, é indispensável para a diferenciação celular, o
crescimento, desenvolvimento, reprodução, reparação tecidual e imunidade.
No período gestacional o consumo insuficiente de zinco está associado ao aborto
espontâneo, defeito no crescimento fetal, recém nascido pré-termo, pré-eclampsia,
detrimento na função dos linfócitos T, aberrações congênitas, como retardo neural e
lesão imunológica fetal (IOM, 2001; BLACK, 2000) devido a participação deste
micronutriente em uma ampla gama de processos metabólicos.
As recomendações de zinco são de 12 a 15 mg por dia, sendo que as gestantes que
apresentarem déficit devem receber uma suplementação de 25 mg/dia de zinco, para
diminuir o risco de complicações associadas a carência deste nutriente assim como a
mortalidade do feto por doenças infecciosas (AASETH, et al. 2001; SAZAWAL, et al.
2001). Entretanto, a suplementação em gestantes foi responsável por um maior alcance
da idade gestacional no momento do parto, assim como aumento no peso ao nascer,
segundo um estudo efetivado com gestantes afro-americanas (IOM, 2001). Apesar de
vários alimentos serem fontes de zinco, alguns fatores como os alimentos integrais e
23
fitatos, a suplementação elevada de ferro (ingestão diária acima de 30 mg/dia), fumo, o
abuso do álcool e o stress causado por infecção ou trauma podem diminuir a
disponibilidade e reduzir a concentração plasmática de zinco pela mãe, impossibilitando
desta maneira, a absorção pelo feto.
A ingestão de zinco sofre influência da fonte de proteína consumida na dieta, entretanto,
as refeições fontes de proteínas como ovos, leite, frango e peixe têm em sua composição
menos zinco do que as dietas oferecidas de fontes como mariscos, ostras e carnes
vermelhas, pois alguns alimentos apresentam em seu conteúdo variações de zinco, como
em relação à clara de ovo que contém 0,002mg/100g ,o frango apresentando 1mg/100g,
a as ostras chegando em até 75mg/100g. Contudo os mariscos, ostras, carnes vermelhas,
fígado, miúdos e ovos são denominados como as melhores fontes de zinco, porém, as
nozes, feijão e ervilha também são considerados boas fontes de zinco (SANDSTROM,
1997).
A carência de zinco tem se tornado um problema preocupante durante a gestação, visto
que, tem sido cada vez mais freqüente deficiência de moderada à grave do mineral em
mulheres nestas condições, em especial nos países em desenvolvimento, pois em
estudos esquematizados têm sido apontado o quão é importante ações clínicas a fim de
minimizar o estado de deficiência, visto que foi analisado retardo no crescimento,
diarréia, pneumonia, malária e prejudicado desenvolvimento cerebral devido a
deficiência deste elemento (HAMBIDGE,2000). Giddens, et al. (2000), em estudo com
gestantes identificaram consumo de zinco abaixo do recomendado, assim como em
estudo realizado por Azevedo & Sampaio (2003), também foi averiguado inadequação
de micronutrientes, que identificou dietas abaixo de 70% de adequação em relação ao
cálcio, ferro, zinco, vitamina B1 e ácido fólico.
24
D) VITAMINA A
A vitamina A é lipossolúvel tem cor amarela e é fluorescente (POWERS, 2003), é um
micronutriente indispensável em várias reações metabólicas, dentre elas, a diferenciação
celular, o processo visual, o crescimento, a reprodução, sistema antioxidante e
imunológico (WHO, 1996), assim como se têm enfatizado o efeito antioxidante que a
vitamina A possui na forma de carotenóides (GOMES & ACCIOLY, 2005). Assim,
todas estas funções podem ser desempenhadas pelo organismo com a ingestão adequada
de carotenóides, pró-vitamina A, ésteres de retinol que, conseqüentemente, irão se
transformar em formas funcionais de retinol, retinal e ácido retinóico. (SILVEIRA,
1996; LI & NORRIS, 1996).
A vitamina A apresenta alguns efeitos teratogênicos, que tem sido diagnosticado
somente quando as doses diárias dessa vitamina ultrapassam 25.000 UI (8500 mg de
Retinol), correspondente à quase 10 vezes da ingestão recomendada, sobretudo no
período entre o 15º e 60º dia da concepção (ACCIOLY & SAUNDERS & LACERDA,
2002). Em contrapartida, os suplementos de vitamina A contendo dose diária máxima
de 10.000 UI (3000 mg de Retinol), são considerados eficazes no combate a carência
nutricional da Vitamina A inclusive nos casos de cegueira noturna. Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS) outra alternativa eficiente para a suplementação
é a administração de dose semanal de 25.000 UI de vitamina A (8500 mg de Retinol)
(OMS, 1998). Porém, deve-se evitar o uso excessivo de suplementos de vitamina A em
gestantes, e, só o fazer, quando necessário, seguindo as recomendações estabelecidas
por órgãos competentes, dentro dos limites seguros para cada faixa etária. Recomendase a intervenção nutricional, enfatizando o consumo de alimentos ricos em vitamina A,
25
na fase que antecede o período gestacional, como maneira de diagnosticar, prevenir e
tratar a deficiência dessa vitamina, assim como, às possíveis conseqüências para a mãe e
o feto (SAUNDERS, et al. 2007).
São inúmeras as funções da vitamina A no organismo, ela atua no metabolismo dos
lipídios e na degradação de drogas e outros compostos químicos via sistema de
hidroxilação microssomal. Também são necessárias para a metabolização do ácido
fólico, piridoxina e niacina (RIVLIN & SHILS & SHERLOCK, 1983), desempenhando
papel importante no período gestacional, pois essa vitamina atua na reprodução,
crescimento e desenvolvimento do feto, principalmente na formação do coração, olhos e
dos ouvidos, assim como na obtenção da reserva hepática fetal e para o crescimento
tissular materno. Além do que, a concentração tecidual adequada de vitamina A
aumenta os níveis de progesterona, hormônio benéfico para a função feto-placentário
(IOM, 2001; MAHAN & STUMP, 2000).
A vitamina A possui efeitos teratogênicos durante as primeiras semanas da gestação,
contudo, irregularidades em crianças foram observadas devido a níveis elevados de
retinol no soro materno, posteriormente submetidas à ingestão excessiva dessa vitamina
(BASU, 1983). Esse efeito é conferido quando consumido doses superiores a 25.000UI,
desde que a vitamina alcance o embrião por meio do sangue da mãe (OMS, 2001). Esse
elevado potencial teratogênico explica a prudência na indicação da vitamina para
gestantes (GUILLONNEAU & JACQZ, 1997). Desse modo, pode-se evitar o consumo
demasiado de retinol a fim de prevenir os efeitos teratogênicos, peculiares de abortos
espontâneos, partos prematuros e de malformações fetais, comprometendo o sistema
nervoso central, o desenvolvimento craniofacial ou o sistema cardíaco do embrião
26
(OMS, 2001) visto que essa vitamina é capaz de produzir efeitos drásticos quando
administrada demasiadamente.
Durante o período embrionário, as reservas de vitamina A são limitadas para o feto em
decorrência do processo seletivo que a barreira placentária exerce na regulação da
passagem dessa vitamina da mãe para o feto, provavelmente para evitar efeitos
teratogênicos (UNDERWOOD, 1994). Este mecanismo contribui para a diminuição da
reserva de vitamina A no fígado do recém-nascido, pois a mãe que ingere quantidade
insuficiente da vitamina expõe o feto á intercorrências por deficiência (RAMALHO &
ANJOS & FLORES, 1998). A dose recomendada de ingestão de vitamina A está situada
entre 0,4 mg na infância a 1,3 mg/dia para adultos, com exceção para mulheres
grávidas, onde é recomendado suplementação de 0,3 mg/dia durante a gravidez e 0,5
mg/dia no período de lactação, para atender as necessidades maternas e fetais
(WHO,1974).
A deficiência de vitamina A é um problema de saúde pública em mais de 96 países do
mundo, no entanto, no Brasil, alguns estudos realizados em várias localidades têm
evidenciado índices preocupantes tanto em gestantes quanto em recém-nascidos,
demonstrando defeitos congênitos relacionados a esta vitamina (MASON &
COZZOLINO, 2001; MACLAREN & FRIGG, 1999; RAMALHO & FLORES &
SAUNDERS, 2002). A ingestão de vitamina A pode interferir no metabolismo de
outros nutrientes, principalmente nas vitaminas do complexo B, tais como folato,
cianocobalamina e piridoxina (MCCOMICK, et al. 1998). Tanto a ingestão insuficiente
quanto o consumo excessivo de vitamina A estão relacionados com defeitos congênitos
(cérebro, olhos, ouvidos, aparelho geniturinário, coração e sistema vascular), onde o
órgão afetado provavelmente será o que estiver na fase de diferenciação celular no
27
período de maior vulnerabilidade. Essas alterações podem trazer efeitos deletérios se
agir sobre o metabolismo do DNA, mediado pela vitamina A, provocando reabsorção de
embriões e morte do feto, assim como contribui para a diminuição da reserva hepática
do recém-nascido (RAMAKRISHNAN & MANJREKAR & RIVERA, 1999).
Tem-se evidenciado algumas prováveis explicações para que os níveis de reserva de
vitamina A encontrarem-se inadequados no cordão umbilical de recém-nascidos com
um possível retardo de crescimento anormal do feto. Com relação à garantia de que o
recém nascido tenha peso adequado para a idade gestacional, alguns fatores merecem
evidência, como, por exemplo, mesmo que a mãe oferte quantidade insuficiente de
vitamina A, os níveis desse nutriente permanece relativamente estável no sangue,
cordão umbilical e fígado fetal, visto que o fornecimento fetal de vitamina A se mantém
estável, a não ser nos casos de extrema deficiência ou excesso, o que resultaria em
comprometimento útero-placentário (UNDERWOOD, 1994). O aumento da demanda
de vitamina A pelo feto está relacionada com a presença de infecções intra-uterinas
agudas e crônicas, aumentando o catabolismo e a excreção de vitamina A; o
armazenamento deficiente de vitamina A pelo fígado fetal, acomete anormalidades na
estrutura e funcionamento no fígado do recém-nascido provocando retardo do
crescimento fetal,
causando alterações irreversíveis
das células hepáticas
que
armazenam tal vitamina (RONDÓ & ABBOT & TOMKINS, 1997).
Estudos de intervenção a partir da suplementação com vitamina A têm demonstrado
resultados satisfatórios. Ortega et al (1997) analisando 57 gestantes no terceiro trimestre
da gestação na Espanha, verificou que a ingestão por meio da dieta e a suplementação
de retinol evidenciaram um aumento das concentrações dos níveis de retinol no soro no
período da gestação, por esse estudo, os autores concluíram que durante a gestação, a
28
suplementação de vitamina A pode beneficiar as gestantes que já apresentam carência
nutricional deste mineral, pelo fato de proporcionar um crescimento evidente das
reservas hepáticas maternas.
Foi instituído no Brasil pelo Ministério da Saúde, através da Portaria 729 de 13 de maio
de 2005, o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, que foi intitulado
Vitamina A Mais, que tem por finalidade reduzir a deficiência de vitamina A em
crianças e mulheres no pós-parto imediato, residentes nas áreas consideradas de risco
para tal carência: Nordeste, região norte de Minas Gerais, Vale do Jequitinhonha, Vale
do Murici, e Vale do Ribeira em São Paulo (BRASIL, 2004). Assim, cada vez mais,
tem-se dado ênfase à suplementação de gestantes que apresentam sinais de carência
nutricional, a fim de promover a garantia de bons resultados obstétricos, evitando desta
maneira os efeitos que sua deficiência ou excesso podem vir a causar ao binômio mãefilho.
E) CÁLCIO
Durante a fase gestacional ocorrem muitas mudanças no organismo materno e
conseqüentemente no metabolismo de Ca, fato este que beneficia a permuta deste
componente para o feto, por alterar os hormônios que participam da regulação do
mineral (LUCAS, 2003). Existem algumas condições que exigem um maior aporte
nutricional como crescimento, gravidez, lactação e na atividade física, visto que esses
processos resultam em alta densidade óssea, fator que estimula a absorção de Ca pelo
organismo (ANDERSON, 2003).
A necessidade de cálcio no organismo materno encontra-se entre 1.300mg para
gestantes abaixo de 18 anos de idade e em 1.000mg para gestantes entre 19 – 50 anos
29
(IOM, 1997). Segundo Kalkwarf & Specker (2002), quando oferecido uma dieta
contendo 1g de cálcio por dia, no terceiro trimestre gestacional, evidencia-se absorção
de aproximadamente 235mg/dia, o que corresponde à demanda que o feto necessita para
desenvolvimento da mineralização óssea.
O cálcio disponível nos alimentos é mais facilmente encontrado no leite bovino e em
seus derivados (ANDERSON, 2003), todavia, a ação da vitamina D é imprescindível
para que aconteça uma apropriada absorção intestinal de cálcio, pois como esse
nutriente também está disponível a partir da ação radiação solar sobre a pele, a
quantidade necessária por meio dos alimentos depende de fatores não dietéticos, tais
como fatores climáticos e a exposição à luz solar (LUCAS, 2003).
No término da gestação, a absorção e a excreção urinária do Ca retrocedem aos níveis
pré-gestacionais. Segundo Saunders, Neves, Acciolly (2002) durante o aleitamento
materno, o organismo se adapta ás condições que antecedem a gravidez, fato que sucede
uma redução na excreção urinária de Ca e fosfato.
Devido às alterações da estrutura corporal materna, também se encontram aumentados o
turnover do Ca, a reabsorção de cálcio pelos rins, e a necessidade de Ca para formação
da estrutura óssea fetais. Neste período também é notado acréscimo na excreção de Ca
pela urina, fato que possivelmente está relacionado à taxa filtração glomerular se
encontrar aumentada (LUCAS, 2003). Contudo, o último trimestre da gestação, é um
período em que o feto adquire seu maior ganho de peso, através da transferência pela
mãe e tem em média 21 gramas de cálcio distribuídos em seu corpo (GIVENS &
MACY, 1933). Essa necessidade adicional materna encontra-se aumentada para evitar
problemas ósseos da mãe, visto que devido às alterações fisiológicas que ocorrem na
gestação, o feto se utiliza das reservas maternas.
30
Em relação à importância que o Ca proveniente da dieta exerce sobre o osso, é
necessário levar em consideração alguns fatores individuais que contribuem para sua
utilização e absorção. Estes fatores mostram-se evidentes quanto á influência que certos
cuidados dietéticos desempenham na existência de mecanismos “reguladores” da
absorção e/ou utilização do mineral Ca, merecendo mais cautela em sua administração.
Desta maneira, cada indivíduo tem sua particularidade e características próprias sobre a
influência da biodisponibilidade do mineral e, portanto, sobre o metabolismo ósseo
(FAIERWEATER-TAIT & TEACHER, 2002).
Hedrich (2007) em estudo realizado analisou o perfil alimentar de gestantes, e verificou
que apenas 5,7% das entrevistadas encontravam-se com dieta apresentando valores
adequados no consumo de cálcio, enquanto 11,4 estavam inadequados e 82,8% das
dietas apresentavam-se muito inadequadas às recomendações diárias de cálcio. Outro
estudo realizado por Lacerda, et al. (2007) observou a ingestão demasiada de energia,
proteína, carboidratos, ácidos graxos saturados e ferro, e um consumo insuficiente de
cálcio. Todavia, em outros estudos Gambardela; Frutuoso; Franchi (1999); Gutierrez &
King (1993); Story & Moe (2000), também foi identificado dietas com consideráveis
deficiências nutricionais, evidenciando-se a vitamina A e ácido fólico, e também dos
minerais cálcio e ferro, fato que é importante ratificar por demonstrar que, a ingestão em
relação aos micronutrientes: ferro, ácido fólico, retinol e cálcio são distúrbios
nutricionais identificados como mais significativos na fase da gestação.
31
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A gestação é compreendida como um período na vida da mulher em que as necessidades
nutricionais encontram-se aumentadas, visto que a futura mãe necessita atender a
demanda de micronutrientes para atender as necessidades maternas e desenvolvimento
fetal, sendo de fundamental importância que ela adquira hábitos alimentares saudáveis,
a fim de promover a garantia de ingestão de oligoelementos como: ácido fólico, ferro,
zinco, vitamina A e cálcio, pois o consumo inadequado desses micronutrientes
encontra-se com elevadas prevalências nessa população e suas conseqüências estão
associadas a efeitos deletérios para a saúde do binômio mãe/filho, como: baixo peso ao
nascer, aborto espontâneo, prejuízos no crescimento e desenvolvimento, entre outros.
Levando em apreço que o desenvolvimento de um país necessita de recursos humanos e
sociais, é imprescindível que o consumo inadequado de micronutrientes em gestantes
seja considerado um problema de saúde pública, certo que uma população que apresenta
déficits nutricionais origina vários problemas ao Estado: Contudo, os fatores e
conseqüências do consumo inadequado de ácido fólico, ferro, zinco, vitamina A e cálcio
engloba várias esferas necessitando de revisões nas estratégias de intervenção
nutricional à gestantes, bem como identificação precoce dessas deficiências, a fim de
promover níveis adequados desse micronutrientes, com vistas a melhorar o prognóstico
gravídico.
32
BIBLIOGRAFIA
AASET, J. et al. Prophylactic iron supplementation in pregnant women in Norway.
J Trace Elem. Med. Biol., v.15, p.167-177, 2001.2001.
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E.M.A. Nutrição em obstetrícia e
pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2002. p. 23-27.
ANDERSON, J.J.B. Nutrição para a saúde óssea. In: MAHAN, L.K.; ESCOTTSTUMP, S. (Eds). Krause – Alimentos, nutrição e dietoterapia. 10ª Ed. São Paulo:
Roca, 2003. p. 561-591.
ANDERSON, J. J. B. Minerais. In: MAHAN, L.K.; ESCOOT-STUMP, S. (Eds).
Krause – Alimentos, nutrição e dietoterapia. 10ª ed. São Paulo: Roca, 2003. p. 106145.
ANDERSON, J.L. et al. Effect of implementation of folic acid fortification of food on
homocysteine concentrations in subjects with coronary artery disease. Am. J. Cardiol.,
v.90, P.536-539, 2002.
ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). RDC n. 269, de 22 setembro de
2005. Aprova o regulamento técnico sobre a Ingestão Diária Recomendada (IDR)
de
proteína,
vitaminas
e
minerais.
Disponível
em:http://e-
legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct. php?id=18828&word Acesso em 10 jun.
2008.
33
AGUIAR, M.J.B. et al. Defeitos de fechamento do tubo neural e fatores associados
em recém nascidos vivos e natimortos. J. Ped., Rio de Janeiro. V.79, p.129-134, 2003.
AZEVEDO, D.V.; Sampaio, H.A.C. Consumo alimentar de gestantes adolescentes
atendidas em serviço de assistência pré-natal. Rev. Nutr., Campinas, v.16, n.3, p.273280,jul/set. 2003.
BAIÃO, M.R.; DESLANDES, S.F. Alimentação na gestação e puepério. Rev. Nutr.,
v.19, n.2, p.245-253, mar./abr. 2006.
BAILEY, L.B.; RAMPERSUAD, G.C.; KAUWELL, G.P. Folic acid supplements and
fortification affect the risk for neural tube defects, vascular disease and cancer:
evolving science. J. Nutr., v.133, p.1961-1968, 2003.
BARRET, J.F.R. et al. Absorption of nom-baem iron from food during normal
pregnancy. B.M.J., v.309, p.79-82, 1994.
BARROS, D.C. et al. O consumo alimentar de gestantes adolescentes no município do
Rio de Janeiro. Cad. Saúde Públ., v.20, n.1, p.121-129, 2004.
BASU, T.K. A vitaminosis and congenital malformations. Int. J .Vit Nut. Res., v.24,
p.9-14, 1983.
34
BAYNES, R. D.; BOTHWELL, T. H. Iron Deficiency. Annu. Rev. Nutr., v.10, p.133148, 1990.
BERTIN, R.L. et al. Métodos de avaliação do consumo alimentar de gestantes : uma
revisão. Rev. Bras. S. Mater. Inf., Recife, v.6 n.4, p. 383-390, out/dez. 2006.
BORGES, M.A.; BUNDUKI, L.V.; ZUGAI, M. À beira do leito. Rev. Assoc. Med.
Bras., v.50, n.4, p.349-362, 2004.
BORGHI, R. et al. Mudanças no comportamento alimentar em gestantes adolescentes.
Rev. Ginecol. Obstet., v.8, n.1, p.20-22, 1997.
BOTTO, L.D. et al. International retrospective cohort study of neural tube defects
in relation to folic acid recommendations: are the recommendations working?
B.M.J., p.330-572, 2005.
BOTHWELL, T.H. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am. J.
Clin. Nutr., v.72, p.257-264, 2000.
BLACK, R.E. Micronutrients in pregnancy. Br. J. Nutr., v.85, p.193-197, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Vitamina A Mais Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A: condutas gerais. Brasília,
2004.
35
BRASIL. Portaria nº 730, de 13 de maio de 2005a. Institui o Programa Nacional de
Suplementação de Ferro, destinado a prevenir a anemia ferropriva e dá outras
providências. Diário oficial da União, 17 mai 2005. Disponível em:< URL:http:// elegis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=18512> Acesso em: 01 out. 2008.
BRASIL. Resolução n.15 de 21 de fevereiro de 2000. Fortificação de ferro em
farinhas de milho e trigo. Diário Oficial da União, 25 fev 2000. Disponível em:
<URL:http:// e legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id =1294> Acesso em:
01 out. 2008.
BRASIL. Resolução n. 344 de 13 de dezembro de 2002. Regulamento técnico para a
fortificação das farinhas de trigo e das farinhas de milho com ferro e ácido fólico.
Diário
oficial
da
União,
18
dez
2002.
Disponível
em:
<URL:http://
e-
legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id =1679> Acesso em: 01 out 2008.
(Centers for Disease Control and Prevention). Neural tube defect surveillance and
folic acid intervention – Texas-Mexico border 1993-1998. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep., V.49, P.1-4, 2000.
CHAMILCO, R.A.S. Práticas culturais das parteiras tradicionais na assistência
gravídico-puerperal: um estudo etnográfico. 2004. 154f. (tese) - Escola de
Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.
36
CHEMIN, S.M.S.S.; MURA, P.D.J. Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 1. ed. São
Paulo: Rocca., p.248. 2007.
CZEIZEL, A.E. Primary prevention of neural-tube defects and some others major
congenital abnormalities: recommendations for the appropriate use of folic acid during
pregnancy. Pediatr. Drugs., v.2, n.6, p.437-449, 2000.
CUNNINGHAM, F.G. et al. Obstetrícia. 20. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan.,
p. 47-63. 2000.
DALY, S. et al. Low-dose folic acid lowers plasma homocysteine levels in women of
child-bearing age. Q. J. Med., v.95, p.733-740, 2002.
FAIRWEATHER-TAIT, S.J; TEUCHER, B. Calcium bioavailability in relation to bone
health. Int. J. Vitam. Nutr. Res., v.72, n.1, p.13-18, 2002.
FEIGHTNER, J. W. Routine iron supplementation during pregnancy.In: Canadian Task
Force on the Periodic Health Examination: Canadian guide to clinical preventive
health care. Ottawa: Health Canada, 1974. p. 64-72. Disponível em: www.ctfphc.org/
Acesso em: 12 out. 2008.
Food and Nutrition Board. Dietary Reference intakes (DRI's): recommended intakes
for individuals, vitamins and elements. National Academic Press, Washington, D.C.,
2001. Disponível em:<http://www.nap.edu/> Acesso em:05 out. 2008.
37
FONSECA, V.M. et al. Consumo de folato em gestantes de um hospital público do Rio
de Janeiro. Rev. Bras. Epidemiol., v.6, p.319-327, 2003.
FRANCO, G. Tabela de composição de alimentos. 9ª Ed. São Paulo: Atheneu, p. 23.
2001.
FREY, L.; HAUSER, W.A. Epidemiology of neural tube defects. Epilepsia., v.44, n.3,
p.4-13, 2003.
GAMBARDELLA, A.M.D.; FRUTUOSO, M.F.P.; FRANCHI, C. Prática alimentar de
adolescentes. Rev. Nutr., v.12, p.55-63, 1999.
GIDDENS, J.B. Pregnant adolescent and adult women have similarly low intakes of
selected nutrients. J. Am. Diet. Assoc., v.100, n.11, p.1334-1340, 2000.
GIVENS, M.H.; MACY, I.C. The chemical composition of the human fetus. J. Biol.
Chem., v.102, p.7-17, 1933.
GOMES, M.M.; ACCIOLY, C.S.E. Papel da vitamina A na prevenção do estresse
oxidativo em recém-nascidos. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v.5, n.3,
p.275-282, jul. / set. 2005.
38
GUILLONNEAU, M.; JACQZ, A.E. Teratogenicity of vitamin A and derivates.
Arch. Pediatr., v.4, p.867-874, 1997.
GUTIERREZ, Y.; KING, J.C. Nutrition during teenage pregnancy. Pediatr. Ann., v.22,
p.99-108, 1993.
GUYTON, A.C. Tratado de fisiologia médica. 8. ed. São Paulo: Guanabara, 1991.
p.316-318.
HALLBERG, L. Iron balance in pregnancy and lactation. In: FOMON, S.J.; ZLOTKIN,
S. ( Eds). Nutritional anemias. New York: Raven, p.30. 1992. (Nestlé Nutrition
Workshop Series).
HAMBIDGE, M. Human zinc deficiency. J. Nutr., v.130, p.1344-1349, 2000.
HEDRICH, A. et al. Perfil alimentar, estado nutricional, de saúde e condições sócioeconômicas de gestantes assistidas por centros de saúde do município de GuarapuavaPR. Rev. Salus-Guarapuava-PR., jul./dez. 2007.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for calcium, phosphorus,
magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington: National Academy Press, 1997.
39
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin,
niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and coline.
Washington DC: National Academy Press, 2000.
IOM (Institute of Medicine). Vitamin A. In: IOM (Institute of Medicine). Dietary
reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromuim, copper,
iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc.
Washington, DC: National Academic Press, 2001.
IOM (Institute of Medicine). Zinc. In: IOM (Institute of Medicine). Dietary reference
intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromuim, copper, iodine, iron,
manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington, DC:
National Academic Press, 2001. p. 442-501.
KALKWARF, H.J; SPECKER, B.L. Bone mineral changes during pregnancy and
lactation. Endocrine., v.17, p.49-53, 2002.
KIRLY, R.S. Fortification of food with folic acid. N. Engl. J. Med., v.34, n.13, p.971,
2000.
KRAUSE, M.V.; MAHAN, L.K. Cuidado nutricional em anemias. In: KRAUSE, M.V.;
MAHAN, L.K. Alimentos nutrição e dietoterapia. 7.ed .São Paulo: Roca, 1991.
p.581-588.
40
LACERDA, E.M.A. et al. Consumo alimentar segundo cor da pele. Rev. Saúde Públ.,
v.41, n.6, p.985-994, 2007.
LI, E; NORRIS, A.W. Structure/function of cytosolic vitamin A-binding proteins. Annu
Rev. Nutr., v.16, 205p., 1996.
LIMA, H.T; SAUNDERS, C; RAMALHO, A. Ingestão dietética de folato em gestantes
do Município do Rio de Janeiro. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., v.2, p.303-311,
2002.
LONNERDAL, B; Dewey, K. G. Epidemiologia da deficiência de ferro no lactente e
na criança. Na. Nestlé., v.52, p.11-17, 1996.
LUCAS, B. Nutrição na infância. In: MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S. (Eds).
Krause – Alimentos, nutrição e dietoterapia. 10. ed. São Paulo: Roca, 2003. p. 229246.
MAFRA, D; COZZOLINO, S.M.F. Importância do zinco na nutrição humana.Rev.
Nutr., Campinas, 17(1):79-87, jan./mar., 2004.
MAHAN, L.K; STUMP, S.E. What is a vitamin? In: KRAUSE’S. Food Nutrition, &
Diet Therapy. W.B. 10. Ed. Saunders Company, 2000. p.68-109.
41
MAHOMED, K. Iron supplementation in pregnacy: Cochrane review. Oxford:
Update Software, 2002. (Cochrane Library, 2)
MALBERLY, G.F; STANLEY, F.J. Mandatory fortification of flour with folic acid: an
overdue public health opportunity. The scientific benefit is clear, but translating this
into practice requires advocacy. Med. J. Aust., v.183, p.342-343, 2005.
MARINHO, H.M; CHAVES, C.D. Hematopatias. In: REZENDE, J. Obstetr. 9. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2002. p.436-446.
MASON, J.B. et al. The micronutrient report. Current progress and trends in the
control of vitamin A, iodine, and iron deficiencies. Ottawa: The Micronutrient
Iniciative, 2001.
MCCOMICK, D.B. et al. Flavin and Flavoproteins. In: EDMONDSON, D.E.;
MCCONICK, D. B. (Eds). Walter de Gruyter: New York, 1988. p.459-471.
MCLAREN, D.S.; FRIGG, M. Manual de very vivir sobre los transtornos por
deficiencia de vitamina A (VADD). Washington, DC: OPS, 1999.
MELO, et al. Estado nutricional materno e ganho de peso ao nascer. Rev. Bras.
Epidemiol., v.10, n.2, p.249-257, 2007.
42
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Assistência pré-natal: manual técnico. Brasília : O
MINISTÉRIO, 2000.
MULLER, R. Ácido fólico na prevenção dos defeitos de fechamento de tubo neural.
Pediatr. Mod., v.35, p.815-817, 1999.
OAKLEY, G.P; MANDEL, J.S. Commentary: folic acid fortification remains an urgent
health priority. B.M.J., p.329-376, 2004.
OMS (Organização Mundial de Saúde). Elementos traço na nutrição e saúde
humana. São Paulo: Roca, 1998. p.63-91.
OMS (Organisation Mondiale de la Santé). Supplémentation en vitamine A.
Utilisation des supplements dans le traitement et la prévention de la carence en
vitamine A et de la xérophthalmie. Genéve: 1998.
OMS (Organização Mundial da Saúde). Vitamina A na gestação e na lactação:
recomendações e relatório de uma consultoria. Recife: A Organização, 2001. (Série
Micronutrientes. WHO/NUT/98.4.
ORTEGA, R.M. et al. Vitamin A status during the third trimester of pregnancy in
Spanish women: influence of concentrations of Vitamin A in breast milk. Am. J. Clin.
Nutr., v.66, p.564-568, 1997.
43
PADILHA, P.C. et al. Associação entre o estado nutricional pré-gestacional e a
predição do risco de intercorrências gestacionais. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., v.29,
n.10, p.511-518, 2007.
POWERS, J. H. Am. J. Nutr., v.77, p.329-1376, 2003.
RADER, J.I. Folic acid fortification, folate status and plasma homocysteine. J. Nutr.,
v.132, n.8, p.2466-2470, 2002.
RAMAKRISHNAN, V.; MANJREKAR, R.; RIVERA, J. Micronutrients and pregnancy
outcome: a review of the literature. Nutr. Res., v.9, p.103-159, 1999.
RAMALHO, A; ANJOS, L.A, FLORES, H. Hipovitaminose A em recém-nascidos em
duas maternidades públicas no Rio de Janeiro. Cad. Saúde Públi., Brasil, v.14, p.821827, 1998.
RAMALHO, R. A; FLORES, H; SAUNDERS, C. Hipovitaminose A: um problema de
Saúde Pública no Brasil. Rev. Panam. Salud. Públ., v.12, p.117-122, 2002.
RIVLIN, R. S; Shils, M. E; Sherlock, P. Am. J. Med., v.75, 843p.,1993.
ROCHA, D.S. et al. Estado nutricional e anemia ferropriva em gestantes: relação com o
peso da criança ao nascer. Rev. Nutr., v.18, n.4, p.481-489, 2005.
44
RONDÓ, P.H.C.; ABBOTT, R.; TOMKINS, A.M. Vitamina A e retardo de crescimento
intra-uterino. J. Pediatr., v.73, p.335-339, 1997.
SAUNDERS, C. et al. A investigação da cegueira noturna no grupo materno-infantil:
uma revisão histórica. Rev. Nutr., Campinas, v.6, n.1, p.95-105, jan./fev. 2007.
SAUNDERS, C.; NEVES, E.Q.C.; ACCIOLY, E. Recomendações nutricionais na
gestação. In: ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E.M.A. (Eds). Nutrição em
obstetrícia e pediatria. 1. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2002. p. 145-169.
SANDSTROM, B. Bioavailability of zinc. Eur. J. Clin. Nutr., v.51, n.1, p.17-19, 1997.
SANTOS, L.M.P.; PEREIRA, M.Z. Efeito da fortificação com ácido fólico na redução
dos defeitos do tubo neural. Cad. Saúde Públ.,Rio de Janeiro, v.23, n.1, p.17-24, jan.
2007.
SAZAWAL, S. et al. Zinc supplementation in infants born small for gestational age
reduces mortality: a prospective, randomized, controlled trial. Pediatrics., v.108,
p.1280-1286, 2001.
SCHOLL, T.O.; JONNSON, W.G. Folic acid: influence on the outcome of pregnancy.
Am. J. Clin. Nutr., v.71, n.5, p.1295-1303, 2000.
45
SHOBEIRIA, F.; BEGUMB, K; NAZARIC, M. A prospective study of maternal
hemoglobin status of Indian women during pregnancy and pregnancy outcome. Nutr.
Res., v.26, n.5, p.209-213, 2006.
SILVA, L.S.V. et al. Micronutrientes na gestação e lactação. Rev. Bras. Saúde Mater.
Inf., Recife, v.7, n.3, p.237-244, jul/set. 2007.
SILVA, L.S.V.; Thiapó, A. P; Souza; L.B; Líbera, B.D; Accioly, E; Saunders, C;
Ramalho, A. Vitamina A, ferro e zinco na gestação e lactação. Rev. Bras. Nutr. Clin.,
v.22, n.2, p.155-161, 2007.
SILVEIRA, S. A. Avaliação antropométrica e dos níveis plasmáticos de vitamina A
em indivíduos infectados pelo HIV-1 em pacientes com SIDA. 1996. 103f.
Dissertação (Mestrado)-Departamento de Clínica Médica – Moléstias Infecciosas e
Tropicais, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.
SOUZA, A. I.; FILHO, M.B.F.; FERREIRA, L.O.C. Alterações hematológicas e
gravidez. Rev.bras.hematol.hemoter., v.24, n.1, p.29-36, 2002.
SPENCER, H.; LEWIN, I.; FOWLER, J.; SAMACHSON, J. Influence of dietary
calcium intake on Ca47 absorption in man. Am. J. Med., v.46, p.197-205, 1969.
46
STORY, M.; MOE, J. Eating behaviors and nutritional implications. In: STORY, M.;
STANG, J. (Eds). Nutrition and the pregnant adolescent: a practical reference guide.
Minneapolis: School of Public Health, University of Minnesota, 2000. p. 47-54.
TAMURA, T. et al. Cord serum ferritin concentrations and mental and psychomotor
development of children at five years of age. J. Pediatr., v.140, n.2, p.165-170, 2002.
UELAND, P. M.; REFSUM, H; BERESFORD, S.A.A; VOLLSET, S.E. The
controversy over homocysteine and cardiovascular risk. Am. J. Clin. Nutr., v.72,
p.324-332, 2000.
UNDERWOOD, B.A. Maternal vitamin A status and its importance in infancy and
early childhood. Am. J. Clin. Nutr., v.59, p.517-524, 1994.
UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância). Preventing iron deficiency in
women and children: technical consensus on key issues. New York: O Fundo, 1998.
UMBELINO, D.C; Rossi, E.A. Deficiência de ferro:conseqüências biológicas e
propostas de prevenção. Rev. Ciênc. Farm. Básica Apl., v. 27, n.2, p.103-112, 2006.
VANNUCCHI, H.; JORDÃO, J.A.A.J. Vitaminas hidrossolúveis.In: DUTRA-DEOLIVEIRA, J.E.; MARCHINI, J.S. (Eds). Ciências nutricionais. São Paulo: Sarvier,
1998. p. 191-207.
47
VÍTOLO, M.R. Nutrição: da gestação à adolescência. Rio de Janeiro: Reichmann &
Affonso Editores, p. 43-67. 2003.
WALD, N.J. et al. Quantifying the effect of folic acid. Lancet, v.358, p.2069-2073,
2001.
WHO (World Health Organization). handbook on human nutritional requirements,
1974, Monograph series 61, Geneva. 12. EC Scientific Committee for Food Report;
Nutrient and energy intakes for the European Community, Luxembourg, DirectorateGeneral, Industry, 1993, 31st series.
WHO (World Health Organization). Indicators for assessing vitamin A deficiency
and their application in monitoring and evaluating intervention programmes.
Geneva: 1996. (Micronutriente Serie).
WHO (World Health Organization). Iron deficiency anaemia: Assessment,
Prevention, and Control - A guide for programme managers. Geneva: WHO;
2001.Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/who_NHD_01.3.pdf > Acesso
em: 02 out. 2008.
ZUGAI, M.; BUNDUKI, V.; LOPES,M.A.B. À beira do leito. Rev. Assoc. Med. Bras.,
v.50, n.4, p.349-357, 2004.
48