CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
TRIAGEM AUDITIVA EM CRIANÇAS
NAS ESCOLAS PÚBLICAS E PARTICULARES
LÚCIA DE OLIVEIRA DA FONSECA RODRIGUES
RIO DE JANEIRO
1999
1
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
TRIAGEM AUDITIVA EM CRIANÇAS
NAS ESCOLAS PÚBLICAS E PARTICULARES
Monografia de conclusão do curso de
especialização em Audiologia Clínica
Orientadora: Mirian Goldenberg
LÚCIA DE OLIVEIRA DA FONSECA RODRIGUES
RIO DE JANEIRO
1999
2
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo detectar perdas auditivas com um
número máximo de identificações corretas e com um número mínimo de falsos
positivos.
Um programa de detecção precoce de triagem auditiva em crianças na
pré-escola e na alfabetização, visa a prevenir dificuldades na aquisição da fala e no
desenvolvimento da linguagem já que ambos estão diretamente ligados à audição. Tal
afirmação se deve à pesquisa de campo feita com 77 crianças e observou-se que 52
crianças obtiveram respostas auditivas compatíveis com a normalidade, 25 crianças com
atraso significativo de linguagem.
A triagem auditiva identificará crianças normais e anormais dentro
de uma dada população. As crianças que falharem na triagem, serão encaminhadas
para um serviço de audiologia a fim de uma avaliação audiológica completa. Sendo
confirmada
a
deficiência,
medidas
educacionais
adequadas
deverão
ser
imediatamente adotadas. Tais medidas incluem a indicação de aparelhos de
amplificação sonora individual, caso as mesmas apresentem uma perda
neurossensorial. Já nas perdas condutivas, o tratamento é medicamentoso. Os pais
serão orientados quanto à importância e à necessidade desse encaminhamento
que geralmente ficarão sob a responsabilidade dos próprios pais e/ou responsáveis
pelas crianças, dando a elas a oportunidade de alcançarem o aprendizado e
desenvolverem-se adequadamente para atingir a vida adulta com maior
potencialidade.
3
Dedico esta monografia a meu marido
Sergio Mauricio da Fonseca Rodrigues
que muito me auxiliou na elaboração e
organização deste trabalho.
4
AGRADECIMENTOS:
Christiane Maria de Souza Unia;
Christiane Rodrigues de Farias;
Claudia Luciana Fernandes Fialho;
Diretoria da Escola Municipal Machado de Assis – RJ;
Diretoria da Escola Municipal Santa Catarina – RJ;
Diretoria do Jardim e Escola Maria Fumaça – RJ;
Diretor da Sociedade Pestalozzi do Brasil – RJ;
Eliana Rodrigues de Oliveira;
Elza Rodrigues de Oliveira;
Izabel Cristina Vieira da Cunha;
Luciano de Oliveira;
Maria Cristina Simonek;
Sergio Mauricio da Fonseca Rodrigues;
Swami Lopes de Souza.
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SUMÁRIO:
l – Introdução: ------------------------------------------------------------------------------------ 7
ll – Discussão Teórica: ------------------------------------------------------------------------ 9
ll – 1 -------------------------------------------------------------------------------------------10
ll - 2 ------------------------------------------------------------------------------------------- 12
ll – 3 ------------------------------------------------------------------------------------------- 15
ll - 4 ----------------------------------------------------------------------------------------- 16
lll – Análise dos Resultados: --------------------------------------------------------------- 21
lV – Considerações Finais: ------------------------------------------------------------------24
V – Referências Bibliográficas: ------------------------------------------------------------ 25
Vl –Anexos -------------------------------------------------------------------------------------- 26
Vl – 1 ---------------------------------------------------------------------------------------- 27
Vl - 2 ---------------------------------------------------------------------------------------- 28
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– Introdução:
Há um tempo atrás acreditava-se que a percepção auditiva só se desenvolvia
após o nascimento. Hoje já é confirmado que, após à 20ª semana de gestação, a
cóclea humana já tem função adulta.
Triagem é o processo de aplicar o grande número de indivíduos
determinadas medidas rápidas e simples que identificarão alta probabilidade de
doenças na função testada.
O objetivo de uma triagem auditiva é detectar perdas
com um número
máximo de identificações corretas e com um número mínimo de falsos positivos,
usando triagem com tons puros associadas às medidas de imitância acústica. As
crianças
com audição ou função de orelha média questionável podem ser
identificadas rapidamente e serem encaminhadas para avaliação audiológica
completa.
Um programa de detecção precoce de triagem auditiva em crianças na préescola e na alfabetização, visa a prevenir dificuldades na aquisição da fala e no
desenvolvimento da linguagem, já que ambos estão diretamente ligados à audição.
O objeto de estudo na triagem auditiva em crianças nas escolas públicas e
particulares do Município do Rio de Janeiro é de extrema importância, ou seja, é a
melhor forma de prevenção. Isso porque nem sempre podemos evitar que uma
criança seja surda, mas nós sempre poderemos minimizar os prejuízos de uma
perda auditiva se a diagnosticarmos e interviermos o mais precocemente possível,
encaminhando-a para um programa de terapia especializada.
É possível utilizar diversos recursos, usando o mesmo princípio da técnica de
distração. Os recursos diferem entre si quanto aos objetos escolhidos, à
metodologia de mensuração acústica dos estímulos utilizados que são: a
classificação e o critério das respostas, o tempo e a distância da apresentação dos
7
estímulos, bem como a metodologia de aplicação do estímulo, incluindo a postura
da criança e da mãe.
Neste projeto será utilizado como recursos: uma sala silenciosa, protocolos,
anamneses, otoscópio, kit sonoro, audiômetro e impedanciômetro.
Os procedimentos de triagem auditiva em crianças podem ser divididos em
duas categorias: comportamental e eletrofisiológica.
Nesse programa de detecção precoce na triagem auditiva em crianças, de
várias faixas etárias, devemos dar importância nas fases da avaliação auditiva
infantil e no desenvolvimento neurológico para possibilitar as habilidades auditivas
de orientação ao som.
É necessário realizar, também, Triagem de Processamento Auditivo Central
para detectar as crianças que, apesar de não mais apresentarem alterações
auditivas periféricas, possam ter alterações de processamento auditivo que
dificultarão seu desempenho escolar.
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II – Discussão Teórica:
Atualmente em todas as áreas é dado grande enfoque na prevenção.
Sabendo que há uma grande incidência de crianças com deficiência auditiva nas
escolas públicas e particulares.
Alguns bebês ou crianças pequenas podem passar na Triagem Auditiva, mas
necessitam monitoramento periódico da Audição para que não seja detectado o
aparecimento tardio da perda sensorioneur ou condutiva, que requerem avaliação
pelo menos a cada seis meses até a idade de três anos, e posteriormente em
intervalos adequados.
Nos casos associados ao aparecimento tardio de perdas neurosensoriais,
devemos observar: a história familiar de perda auditiva na infância, infecções intraútero
(
Rubéola,
Sífilis,
Herpes,
Citomegalovirus
e
Toxoplasmose
),
neurofibromatose tipo II e desordens neurodegenerativas.
Nos casos associados ao aparecimento tardio de perdas condutivas,
devemos observar: otite média de repetição ( recorrente ) ou persistente com
efusão, deformidades anatômicas e outras desordens que afetem a função da Tuba
Auditiva e as desordens neurodegenerativas.
As perdas congênitas devem ser diagnosticadas ao nascimento, bem como
aquelas adquiridas em período imediatamente subseqüente ou durante o parto, pôr
conta dos fatores de risco listados anteriormente. O Comitê Americano ( 1994 )
recomenda que não só os de risco, mas todos os bebês sejam avaliados antes da
alta hospitalar, ou para bebês nascidos fora da Maternidade, que realizem uma
avaliação até no máximo três meses de idade, é o chamado “ Screening Universal “.
A identificação de perda e diagnóstico não são sinônimos! A maior parte dos
casos de surdez são identificados pela própria família ( Coplan, 1987; INES, 1990;
Medeiros, 1995 ) e relatados ao pediatra, primeiro médico a ter contato com a
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criança, que na maior parte dos casos não valoriza a queixa, não dando
prosseguimento ao diagnóstico.
Lamentavelmente a idade média para o diagnóstico de perdas auditivas
neurossensoriais de grau severo a profundo é de aproximadamente dois anos de
idade
( Coplan, 1987; Frasson, 1991 ). Existe usualmente um atraso de pelo
menos 12 meses, entre a suspeita dos pais e o referenciamento do pediatra para o
audiologista, sendo, via de regra, este encaminhamento conseqüência do nível de
insistência dos pais ( Robinson, 1995; Dows, 1971; Shah, 1978; INES, 1990 ).
A intervenção é a etapa imediatamente posterior ao diagnóstico e, segundo o
Comitê Americano ( JC IH/ 94 ), deve ocorrer ainda no primeiro ano de vida. A
conduta de Intervenção Precoce deve incluir a indicação de recursos de
amplificação, o aconselhamento e informação aos pais com relação à perda de
audição e às diferentes metodologias de reeducação disponíveis, bem como às
possibilidades de desenvolvimento de seu filho frente ao problema. É nossa conduta
pessoal, entusiasmar os pais ao invés de deprimi-los como alguns profissionais o
fazem, pôr desconhecerem as possibilidades de uma reabilitação bem feita.
Prevenir e detectar alterações auditivas que possam vir a interferir no
desenvolvimento da criança como um todo, é dar a ela oportunidade de almejar a
aprendizagem e desenvolver-se adequadamente para atingir a vida adulta com
maior potencialidade.
Sendo assim, daremos ênfase ao Programa de Detecção Precoce na
Triagem Auditiva em Crianças nas Escolas Públicas e Particulares no Município do
Rio de Janeiro.
ll – 1 Triagem é o processo de aplicar o grande número de indivíduos
determinadas medidas rápidas e simples que identificarão alta probabilidade de
doenças na função testada.
Alguns autores citam a presença de alterações de fala e linguagem pôr conta
de uma perda em grau leve e moderado, pois as características acústicas de alguns
fonemas da língua devem ser obrigatoriamente considerados ( Simonek, 1996 ).
A correlação das respostas com as perdas de audição ( Simonek, 1996 ).
É importante lembrar que, nesta técnica, você obterá apenas uma estimativa
da resposta do melhor ouvido, não sendo possível individualizar os limiares mínimos
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de audibilidade para cada orelha. Apesar desta limitação, a técnica permite, de
forma eficiente, diferenciar entre o normal e o patológico, ou seja, a deficiência
auditiva.
As respostas de localização ao som podem ser consideradas positivas, face a
uma movimentação completa da cabeça em direção à fonte sonora, situada apenas
de um lado.( Gerber, 1977 ).
Portanto, crianças que apresentem, no momento da observação, febre,
gripe ou outros problemas de saúde, devem repetir a despistagem.
Conclui-se que é de fundamental importância a detecção das alterações
auditivas em crianças pré-escolares, especialmente aquelas que, pelo descrito nos
trabalhos analisados, encontram-se em grupos mais suscetíveis, possibilitando
encaminhamento para resolução dos problemas encontrados, prevenindo, assim,
alterações de aprendizagem e problemas escolares, advindos de alterações
auditivas possam ocorrer.
Dos 0 aos 24 meses de idade, o objetivo da triagem auditiva é a detecção de
qualquer perda, quer seja ela leve ou profunda, para assegurar à criança a
aquisição
da
linguagem.
As
técnicas
disponíveis
consistem
em
testes
comportamentais de orientação ao som, medidas de imitância acústica, audiometria
de tronco cerebral ( BERA ) e emissões otoacústicas ( Northern & Downs, 1989;
Russo & Santos, 1994 ).
A validade de uma triagem auditiva é determinada pela sua sensibilidade e
especificidade. Sensibilidade é a precisão de um teste em identificar corretamente
os pacientes positivos - que apresentam alterações – e especificidade é a precisão
em identificar corretamente os pacientes negativos – sem alterações. ( Northern &
Downs, 1989 ).
O objetivo de uma triagem auditiva é detectar perdas auditivas com um
número máximo de identificações corretas ( sensitividade ) e com um número
mínimo de falsos positivos ( especificidade ). Usando triagem com tons puros
associadas às medidas de imitância acústica, as crianças com audição ou função de
orelha média questionável podem ser identificadas rapidamente e serem
encaminhadas para avaliação audiológica completa ( Barrett, 1994 ).
A American Speech and Hearing Association ( ASHA, 1985 ) recomenda a
triagem de tom puro nas freqüências de 1000, 2000 e 4000 Hz. A avaliação de 500
Hz pode ser incluída se as medidas de imitância acústica não fizerem parte do
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programa e se o ruído ambiental permitir a avaliação desta freqüência. As crianças
devem apresentar limiares até 20 dB em todas as freqüências ( padrão ANSI (
American National Standard Institute ), 1969 ). Quanto às medidas de imitância
acústica, deve-se realizar a compliância estática, volume equivalente do conduto
auditivo externo e timpanometria ( ASHA, 1990 ). A medida do reflexo acústico
fornece uma maior porcentagem de resultados falso- positivo, quando utilizada em
triagem. ( Liden & Renvall , 1980 ).
ll - 2
Na busca para eliminar qualquer alteração que possa prejudicar a
criança em seu desenvolvimento lingüístico e futuro desempenho escolar é
importante incluir, também uma triagem de processamento auditivo central, pois a
criança pode não mais apresentar a alteração auditiva; porém, trazer consigo os
efeitos secundários que o problema acarretou.
Pereira, ( 1993 ) descreve uma forma de triagem do processamento auditivo
central, sem a necessidade de utilização de equipamento sofisticado, para ser
realizada em crianças pré-escolares e do 1º grau.
O método consiste num teste de localização sonora em cinco direções
preestabelecidas, e testes de memória seqüencial para sons verbais e não verbais.
Esses testes são realizados conjuntamente à pesquisa do reflexo cócleo-palpebral.
A visão e a audição são dois sentidos à distância que permitem a localização
no mundo que o cerca, e o alerta dos perigos existentes no meio.
Na
natureza,
podemos
encontrar
som:
altos,
médios
ou
baixos,
susceptibilidades individuais à parte, se considerarmos que os ouvintes tenham
níveis de audição normais. De uma forma geral, através do nosso “medidor
biológico”, ouvido, quando temos dificuldade de ouvir um som, o classificamos como
baixo, se o entendemos sem problemas como médio, e quando nos encomoda,
como alto.
Como classificar as perdas de audição com relação ao grau de perda?
A
ISO ( 1964 ) apresenta a seguinte escala das médias em decibels, nas freqüências
de 500, 1000 e 2000 Hz.
- Limites Normais → 10 à 26 dB
- Perda Leve
→ 27à 40 dB
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- Perda Moderada → 41 à 55 dB
- Perda Acentuada → 56 à 70 dB
- Perda Severa
→ 71 à 90 dB
- Perda Profunda
→ acima de 90 dB
Existe uma relação direta entre o grau de perda auditiva e o desempenho de
fala e linguagem. Dessa forma, excetuando-se a existência de distúrbios do
Processamento Auditivo Central e de outros comprometimentos do Sistema
Nervoso Central, o que normalmente observarmos é o seguinte:
Perdas leves e moderadas
Fala e linguagem – normais
Comportamento Auditivo – dificuldade de ouvir a voz baixa ou distante; em
crianças estão normalmente associadas a problemas de Ouvido Médio constantes,
incluindo o mau funcionamento do canal que areja o ouvido, denominando de Tuba
Auditiva ou Eustáquio.
Conduta – verificação dos Padrões de Sucção, Mastigação, Alimentação,
principalmente os hábitos alimentares. Normalmente estas crianças têm preferência
pôr líquidos e pastosos, apresentando dificuldades nos alimentos sólidos, o que
dificulta o desenvolvimento da musculatura responsável pela abertura da Tuba
Auditiva quando a criança deglute. Devem, portanto, ser encaminhadas ao
Fonoaudiólogo especialista em Motricidade Oral.
Verificação da Função de Respiração – em geral são respiradores bucais
com pouca capacidade respiratória que, via de regra, estão associados à Hipertrofia
de Amígdalas e Adenóides, problemas de fundo alérgico. Devem, desta forma, ser
encaminhadas aos especialista em Otorrinolaringologia e Alergia, e para
Fisioterapia
Respiratória,
nos
casos
crônicos
e
pós-cirúrgicos,
para
restabelecimento da função Respiratória nasal paralelo à intervenção oro-miofuncional.
A retirada cirúrgica da Amígdala e Adenóide pode não restabelecer a função
alterada, e a criança irá continuar apresentando os mesmos problemas se não for
realizada a Terapia Funcional da Motricidade Oral e da Respiração.
Perdas Acentuadas
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Fala e linguagem – Linguagem estruturada com atraso e algumas falhas na
produção da fala. A criança busca a pista visual no falante e tem consciência no
mundo sonoro.
Comportamento Auditivo – A conversação precisa ser em vo z de intensidade
média –alta, comumente aumentam o volume da TV. Em crianças pode ser
caracterizado como falta de atenção, pois apresentam dificuldade de comunicação
quando em grupo ou na sala de aula.
Conduta – verificar a existência dos problemas correlacionados às perdas
leves conforme citado anteriormente. Indicar terapia fonoaudiológica para tratar dos
problemas na fala e no enriquecimento da linguagem. Poderá ser necessário o
apoio pedagógico, mas a criança deverá freqüentar escola de ouvintes. É
necessário também indicar Aparelho de Amplificação Sonora ( AASI ), também
conhecido como prótese auditiva.
Na prática, crianças com Síndrome de desatenção, problemas de
comportamento, ou maturacionais, podem ser erroneamente diagnosticadas como
portadoras de perdas acentuadas e, na realidade, possuírem sensibilidade auditiva
normal.
Perdas Severas e Profundas
Fala e linguagem – Ausentes ou muito comprometidas tanto nos casos de
perda presente ao nascimento ( congênita ) ou adquirida nos primeiros anos de
vida.
Comportamento Auditivo – Apenas alguns sons fortes podem ser ouvidos nas
perdas severas, sons como batida forte de porta, mesa ( 70 dBNPS ) ou palmas
bem fortes e próximas do ouvido ( 80 dBNPS ) e alguns instrumentos sonoros, como
agogô (85 dBNPS ) e o black – black ( 80 dBNPS ); nesse grau de perda a
qualidade da voz é melhor que na perda profunda. Nas perdas profundas ou
residuais, somente sons muito intensos podem ser percebidos: fogos, tiros e aviões
são comumente detectados. Em geral, só respondem ao tambor, por conta da maior
concentração de energia nas freqüências graves.
Conduta – O fonoaudiólogo, especialista em Audiologia, deverá determinar o
tipo, grau e configuração da perda auditiva. Mediante os resultados obtidos,
recomendar os recursos de amplificação apropriados às necessidades daquela
criança, compatíveis a sua perda e, se possível atendendo a preferência e
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possibilidades dos pais. Farão parte desses recursos as próteses auditivas ( AASI )
e sistema pessoal de FM ( mais usados na fase escolar ). Hoje em dia, nos casos
de perdas auditivas, onde não há ganho de avaliação com o uso de AASI, existe o
recurso do Implante Coclear Multicanal ( JCIH / 94 ).
ll – 3
Avaliação Auditiva Infantil
É verdade que o feto ouve a voz da mãe? Elliot & Elliot ( 1964 ) confirmaram
que a cóclea humana tem função adulta após a 20ª semana de gestação, dessa
forma o bebê já ouve sons há pelo menos 4 meses antes do nascimento. FinitzoHieber ( 1982 ) observou que diferentes formas de ondas dos potenciais auditivos
podem ser obtidas de forma clara, em bebês prematuros entre 28 e 30 semanas de
gestação, entretanto as latências são prolongadas e os limiares elevados, quando
comparados a um recém-nascido a termo.
A audição pode ser classificada segundo o grau da perda encontrada. A
classificação da perda auditiva, segundo o grau, como:
0 – 25 dB, audição normal;
26 – 40 dB, perda auditiva leve;
41 – 70 dB, perda auditiva moderada;
71 – 90 dB, perda auditiva profunda.
Entretanto, devido à necessidade que uma criança tem em ouvir bem para
desenvolver adequadamente a fala e a linguagem , é necessário alcançar todas as
estratégias auditivas comuns aos adultos, o patamar mínimo de audição normal
para crianças pode ser mais apropriado quando definido em 15 dB ( Northen &
Downs, 1989 ).
O desenvolvimento neurológico possibilita as habilidades auditivas através de
Audiometria de Tronco Cerebral. Vários autores constataram o funcionamento,
maturação, em crianças de diversas estruturas do sistema auditivo, desde sua parte
mais periférica, Nervo Auditivo, relacionado à obtenção da Onda I, o Complexo
Olivar Superior, relacionado à Onda III, até estruturas mais centrais, como o
Colículo Inferior, relacionado à onda V ( Hecox & Galambos, 1974; Hecox, 1975;
Salamy et cols, 1975; Starr et cols, 1977 ). Diversos autores citam que a maior parte
das condutas do recém-nascido são mediatizadas pôr estruturas subcorticais,
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especialmente os Colículos, que parecem se impor como órgãos preconderantes da
mediação dos comportamentos néo-natais ( Bronson, 1974; Gibson, 1981;
Trevarthen, 1979 ) uma vez que apresentam uma maturação suficiente e mais
avançada que das áreas do Tálamo e Corticais.
ll – 4 A avaliação auditiva comportamental, através da observação direta do
comportamento auditivo a estímulos adequados, permite a verificação de diversos
parâmetros de um mesmo sistema, ou seja, sobre a capacidade auditiva útil da
criança, base para o desenvolvimento das habilidades auditivas que interferem no
desenvolvimento lingüístico infantil.
Os kits Auditivos utilizados pôr audiologistas podem ter valor diagnóstico,
quando adicionados à Audiometria de Observação do Comportamento ou outros
exames complementares. O critério de respostas devem ser registradas
independente do lado ou números de apresentações ( máximo de três tentativas ),
ou seja, para cada objeto será anotada somente uma resposta. Respostas fracas
devem ser computadas com “ausência de respostas”.
Não serve o mais ou menos, na dúvida, descarte a resposta.
É necessário protocolo simplificado das respostas auditivas para se fazer o
registro das respostas observadas.
A audição é muito importante para que uma criança seja capaz de perceber
todas as informações das mensagens transmitidas e ter um rendimento satisfatório
na escola.
Uma alteração auditiva na infância pode acarretar sérios prejuízos, pois a
criança que não ouve bem, percebe os sons de forma distorcida, o que pode
acarretar dificuldades na aquisição e reprodução da fala e distúrbios na
aprendizagem. Em grande número de casos, os problemas auditivos leves ou
moderados passam despercebidos aos pais e professores. Entretanto estatísticas
comprova que cerca de 6% das crianças com 4 anos de idade, e de 3 à 4% das com
7 anos apresentam anormalidades nos exames ( Newnan,1975 ).
Um grande número de escolas não solicitam de rotina a realização de
audiometria, exame específico para medir a audição na época da pré-escola ou nas
classes de alfabetização. Dentre as que solicitam, os resultados não são
interpretados pedagogicamente, por falta de assessoria especializada no assunto,
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pois não basta exigir o exame, é necessário correlacioná-lo ao desempenho da
criança.
É possível realizar as avaliações através da implantação de um programa de
saúde auditiva na própria escola, o que facilita aos pais e garante uma assessoria
especializada nos moldes do Sistema Americano, onde a triagem auditiva é
obrigatória na rede escolar desde 1927!
O profissional habilitado para realizar as avaliações e prestar assessoria em
Audiologia Educacional, é o Fonoaudiólogo Especializado em Deficiência Auditiva
que, ao constatar uma alteração, encaminhará para tratamento medicamentoso ou
cirúrgico com o Médico Otorrinolaringologista, assim como o Alergista,pois é
bastante comum encontrarmos deficientes auditivos associados a infecções
freqüentes na infância como: gripes, otites e processos alérgicos.
Outro fator que prejudica a aprendizagem escolar, é o alto nível de
intensidade sonora dentro da sala, afetando o rendimento e a estabilidade
emocional dos ouvinte e impedindo de forma significativa a captação do conteúdo
nas crianças com problemas de ouvido constantes bem como nas crianças
hiperativas ou com dificuldade de concentração. Para essas crianças não é
suficiente sentar apenas próximo ao professor, pois o som se reflete nas superfícies
das paredes, e chega distorcido ao ouvido da criança. Hoje em dia é bastante
difundido a utilização de sistema de FM ( freqüência modulada ) na sala de aula,
onde o professor utiliza um microfone que transmite duas falas diretamente para a
criança, que usa um pequeno receptor, estas recomendações devem ser feitas pelo
Fonoaudiólogo especializado.
É importante lembrar aos pais e professores que os deficientes auditivos não
precisam necessariamente ser severos para produzirem problemas educacionais.
Às vezes uma infecção de ouvido pode durar meses após uma gripe, sem que haja
dor ou febre! E com a presença de secreção na parte média do ouvido, a criança
passa a perceber os sons de forma alterada, e ainda se comportar como “meio
desligada” dentro da sala de aula. Alguns comportamentos devem chamar a
atenção dos pais, especialmente na faixa etária de 3 a 6 anos; portanto, em caso de
suspeita, é aconselhável procurar um especialista em avaliação da audição, um
fonoaudiólogo, e um especialista em ouvido, um médico otorrinolaringologista.
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Os conceitos pré-escolares são de extrema importância, pois trabalha o
desenvolvimento cognitivo das crianças e proporcionam aumento sensível de
vocabulário para a estruturação da linguagem.
Salientamos a importância do papel da estimulação da linguagem no lar.
Quanto mais estimulada pelos pais, mais rapidamente a criança passará pelas fases
da linguagem e se entegrará através de uma conversação fluente, dentro dos
padrões corretos. Atrás de cada caso bem sucedido há uma família atuante.
Através da experiência clínica, constatamos que o uso das perguntas é de
suma importância no desenvolvimento da linguagem da criança ouvinte e
,particularmente, para a criança surda. Nos jogos de linguagem, ao mesmo tempo
que a criança se expressa com frases, é de suma importância que se vá fazendolhe perguntas a respeito do que ela está falando. As perguntas nada mais são do
que a base do diálogo, além de um intenso trabalho auditivo, uma família atuante
que a colocou em contato com uma linguagem rica, chegará ao processo de
construção da escrita bem preparada e desenvolvendo bases auditivas que lhe
auxiliarão na alfabetização .
Antes do início dos testes de triagem foi realizada otoscopia para verificação
de “rolha de cerúmen” no canal auditivo externo e indícios visuais, na forma de
alterações das estruturas da superfície do canal auditivo externo e membrana
timpânica que, geralmente, revelam o diagnóstico da maioria das doenças que
afetam o ouvido externo e médio.
Diversos programas de triagem auditiva, na idade pré - escolar, vêm sendo
proposto por Downs e Sterrit ( 1964 ), Downs e Hemenway ( 1969 ), Mencher ( 1974
), Goldsteis e Tait ( 1971 ) e Ling ( 1978 ), visando a detectar crianças com otite
média, já que tal doença pode levar a lesões permanentes do ouvido médio e
conseqüente deficiência auditiva.
Como distúrbio da audição, podemos citar a surdez parcial ou hipoacusia, que
se caracteriza por uma queda da audição nos tons graves quando geralmente se
trata de um problema na orelha média; nos tons agudos, quando o problema é na
orelha interna.
A otite média é uma das doenças infecciosas mais comuns nas crianças. É
definida como uma inflamação da orelha média, sendo o resultado de fatores tais
como: infecção ( viral ou bacteriana ), disfunção da tuba
auditiva, alergias e
depressão do estado imunológico. Esta patologia de ouvido médio tem maior
18
incidência em crianças pequenas pela imaturidade do sistema imunológico e
também pela imaturidade estrutural e funcional da tuba auditiva.
Problemas condutivos provocam uma redução na intensidade dos sons que
alcançam a cóclea.
Esses fatores parecem indicar que uma criança que tem uma audição
flutuante apresenta dificuldade em adquirir e desenvolver sua linguagem.
Holm e Kunze ( 1969 ) descobriram que crianças, com história de flutuação
auditiva decorrente de repetidas crises de otite média durante os primeiros anos de
vida mostraram deficits na aquisição de vocabulário, habilidades articulatórias,
habilidade em receber e expressar idéias através da linguagem falada, o uso da
gramática e sintaxe e habilidade de memória auditiva.
Sak e Ruben ( 1981 ) sugerem que uma perda auditiva flutuante decorrente
de otite média causa “uma privação parcial de audição “. Eles notaram que o efeito
de uma otite média crônica em crianças menos afortunadas pode criar um problema
maior no que diz respeito à habilidade verbal, decodificação auditiva e de
rendimento escolar.
Santos ( 1996 ) afirma que a perda condutiva, mesmo leve, pode resultar em
sensação de abafamento do som, alterando a qualidade da audição da criança,
fazendo com que a mesma tenha dificuldade para ouvir e perceber detalhes
importantes que uma informação sonora pode trazer.
A ligação entre perda auditiva condutiva e distúrbio de linguagem,
aprendizado e audição é comprovada pela literatura. Dessa forma, a triagem de
crianças nas escolas, a fim de se detectar perdas auditivas utilizando métodos de
identificação de perda condutiva, é justificada.
Já os prejuízos educacionais resultantes e perdas neurossensoriais são
muitos, e sua severidade varia com o grau de perda auditiva e a idade de seu
estabelecimento. ( Northern e Downs, 1974; Goetzinger, 1978; Liben, 1978; Ross e
Giolas, 1978 ).
De acordo com Ross e Giolas ( 1978 ), os problemas em relação à fala e à
linguagem, à percepção e ao rendimento escolar estão relacionados com o grau da
perda auditiva. Quanto maior a perda auditiva, maiores serão os problemas que a
criança com deficiência auditiva enfrentará.
19
Liben ( 1978 ) sugere que uma criança com perda auditiva moderada pode
ter funções relativamente normais em uma sociedade de ouvintes onde
indivíduos,com perdas auditivas de severas a profundas, têm muita dificuldade.
Goetzinger ( 1978 ) concluiu que crianças com perdas auditivas prélingüísticas neurossensoriais de 30 a 45 dB no melhor ouvido têm tendência de ter
um atraso de linguagem de 12 a 18 meses aos 3 anos de idade.
Dessa forma, se a perda auditiva não é diagnosticada, as crianças podem
ser erroneamente rotuladas como portadoras de distúrbios emocionais, afásicas,
retardadas ou com distúrbios de aprendizado. Goetzinger notou que as crianças
deficientes auditivas tendem a ser mais reprovadas na escola e também tendem a
ter um rebaixamento no rendimento escola.
20
lll - Análise dos Resultados:
Os resultados obtidos foram satisfatórios.
A maior dificuldade encontrada foi fazer contato com as escolas particulares,
por dois motivos: ser final de ano letivo e não constar do organograma da escola,
mesmo sendo gratuito.
Das 06 ( seis ) escolas particulares contactadas, apenas uma aceitou o serviço
da triagem auditiva em crianças na fase pré – escolares.
As demais foram
conscientizadas sobre a prevenção e a importância deste trabalho para o próximo
ano.
Nas escolas públicas não houve essa dificuldade, pois trabalho como
fonoaudióloga em duas redes municipais, através de uma Instituição conveniada
com o SUS ( Sistema Único de Saúde ) . Os atendimentos fonoaudiológicos são
realizados em uma sala localizada dentro das próprias escolas públicas.
Durante a triagem auditiva,adicionadas à observação e acompanhamento de
77 crianças, pré - escolares de 4 a 6 anos de idade, de ambos os sexos,
pertencentes a níveis sócio - econômicos baixo e alto, houve o intuito de verificar a
incidência de alterações sugestivas de problemas da cavidade timpânica e da tuba
auditiva, do ponto de vista das curvas timpanométricas da pressão do ouvido médio,
da complacência estática e do reflexo estapediano. As conclusões desse estudo
revelaram que:
a ) - A percentagem de curvas timpanométricas do tipo A tende a aumentar com a
idade, ao contrário das curvas dos tipos B e C;
b ) – O grupo de crianças que teve maior representatividade nas pressões de ouvido
médio abaixo de –100 daPa foi o de 4 anos, no sexo masculino;
c ) – Os valores médios de complacência estática foram mais elevados para o sexo
masculino e tendem a aumentar com a idade;
21
d ) – Os valores médios de reflexo estapediano não diferiram em função do sexo,
havendo uma tendência à redução destes valores com o aumento da idade;
e ) - A ausência de reflexo estapediano diminui com a idade e foi maior no sexo
masculino.
Os achados imitânciométricos foram classificados, arbitrariamente, em quatro
categorias diagnósticas:
a ) – Achados imitânciométricos normais;
b ) – Achados imitânciométricos sugestivos de presença de fluido no ouvido médio;
c ) – Achados imitânciométricos sugestivos de disfunção da tuba auditiva;
d ) – Achados imitânciométricos sugestivos de possíveis alterações de ouvido
interno.
Tais achados foram analisados, estatisticamente, segundo o sexo, a faixa
etária e o nível sócio – econômico.
Verificou - se que a incidência de alterações imitanciométricas independe
dessas três variáveis e foi comparável aos resultados encontrados na literatura
pertinente.
Em 52 crianças, obtiveram respostas auditivas
compatíveis com a
normalidade e 25 crianças com atraso significativo de linguagem.
As crianças que falharem na triagem, serão encaminhadas para uma
avaliação completa. Os pais serão orientados quanto à importância e à necessidade
desse encaminhamento que geralmente ficam sob a responsabilidade dos pais e/ou
responsáveis pela criança.
O propósito da triagem é diferenciar indivíduos normais e anormais dentro de
uma dada população.
A eficácia da triagem imitanciométrica está limitada à identificação de
problemas
de
ouvido
médio.
A
associação
da
triagem
audiométrica
à
imitanciométrica é, possivelmente, a melhor forma de se promover a detecção dos
problemas auditivos a fim de minimizar o feito das perdas auditivas em nosso meio.
Nesse sentido, desenvolvendo um procedimento de triagem que associa a
otoscopia, audiometria, a timpanometria, a pesquisa do reflexo acústico para um
tom puro na freqüência de 4.000Hz a 30 dBNA, foi detectado alterações de ouvido
médio em 25 das 77 orelhas testadas de crianças brasileiras que eram
supostamente normais, mas que, na verdade, precisavam ser submetidas a algum
tipo de tratamento. Este método tem sido utilizado freqüentemente em nosso país,
22
principalmente por sua rapidez de execução ( 10 minutos por criança ), revelando
ser confiável e prático para a avaliação de escolares e pré – escolares.
Com a diversificação dos equipamentos utilizados na análise da imitância do
ouvido médio, graças aos avanços na área dos sistemas de microprocessamento
que, rapidamente, analisam a amplitude e a fase dos sinais refletidos de acordo com
as características do sistema tímpano – ossicular. É indispensável a continuidade
das pesquisas neste assunto, no sentido de padronizar as respostas de latência e
amplitude do reflexo acústico, bem como variedade de timpanogramas obtidos com
diferentes freqüências de sonda, a fim de que estas medidas possam continuar a
dar sua enorme contribuição para o diagnóstico otológico – audiológico em nosso
meio.
Quando a criança é encaminhada para uma avaliação audiológica específica e
a deficiência é confirmada, as medidas educacionais adequadas devem ser
imediatamente adotadas. Tais medidas incluem: a indicação de aparelhos de
amplificação sonora individual, orientação familiar e medidas educacionais
individualizadas para cada criança, caso ela apresente uma perda neurossensorial;
já nas perdas condutivas o tratamento é medicamentoso.
De acordo com os resultados encontrados, oriento a necessidade de um
acompanhamento fonoaudiológico.
23
lV - Considerações Finais:
O trabalho do fonoaudiólogo é de extrema importância, tendo o maior
interesse com a saúde, no que diz respeito a desenvolver um Programa de
Detecção Precoce através da Triagem Auditiva em Crianças nas Escolas Públicas e
Particulares,
visando
a
prevenir
dificuldades
na
aquisição
da
fala,
no
desenvolvimento da linguagem escrita.
O principal objetivo no desenvolvimento da comunicação escrita é o de levar
a criança ao processo da construção das narrativas ( expressão do pensamento ) e
a interpretação da escrita.
É necessário orientar os pais para encaminhar a criança a um centro de
terapia especializado no desenvolvimento de crianças surdas, a partir da
estimulação precoce.
É recomendável ainda, o encaminhamento a um profissional médico com
experiência no trato de desordens otológicas na infância.
Neste
projeto
desenvolvi,
seguindo
nesta
abordagem
de
trabalho
apresentado, baseando-me em níveis de comunicação com chances de boa
integração social e desenvolvimento acadêmico, cuja maior aprendizagem girou em
torno da própria criança.
Sendo assim, a triagem audiológica pré-escolar, no início da escolaridade , é
de fundamental importância para a detecção precoce de alterações auditivas,
possibilitando encaminhamentos para resolução dos problemas encontrados,
prevenindo assim que alterações de aprendizagem possam ocorrer, devido a
problemas auditivos.
Detectar e prevenir problemas que possam prejudicar a criança, em seu
desenvolvimento como um todo, é dar a ela
24
oportunidade de alcançar a
aprendizagem e desenvolver-se adequadamente para atingir a vida adulta com
maior potencialidade.
V – Referências Bibliográficas:
* Amorim , Antônio – 1982 – Fonoaudiologia Geral RJ , Enelivros
* Andrade, Cláudia Regina Furquim – 1996 – Fonoaudiologia em Berçário
Normal e de Risco. Atualidades em Fonoaudiologia. São Paulo, Editora Lovise.
* Azevedo, Marisa Frasson e colaboradores – 1995 – Desenvolvimento
Auditivo de Crianças Normais e de Alto Risco – São Paulo, Editora Plexus.
* Bevilacqua, M. C. – Audiologia Educacional: considerações sobre audição
em crianças na 1ª série do 1º grau em escolas públicas ( Dissertação do Mestrado )
PUC – S.P, São Paulo, 1978.
* Hungria, H – Otorrinolaringologia. São Paulo: Gua nabara Koogan, 1991.
* Katz, Jack e colaboradores – 1989 – Tratado de Audiologia Clínica. São
Paulo, Editora Manole.
*
Lacerda , Armando P. – 1976 – Audiologia Clínica RJ, Guanabara
Koogan.
*
Lagrotta , Márcia G.M. e outros – 1997 –
A
Fonoaudiologia nas
Instituições SP , Lovise.
*
Lemes, Valderez Prass e Simonek, Maria Cristina – 1996 – Surdez na
Infância, Diagnóstico e Terapia. Rio de Janeiro, Editora Soluções Gráficas
Design Studio.
*
Lewis, Doris Ruthi – 1987 – Um Procedimento de Avaliação para Crianças
entre 5 meses e 2 anos de idade – SP , Tese de Mestrado / PUC.
* Northern, Jerry L. & Downs, Marion P. 1989 – Audição em Crianças. SP ,
Editora Manole.
*
Pereira, L.D – Processamento Auditivo. Temas sobre desenvolvimento, 2
(11): 7 – 14, 1993.
25
*
Russo, Iêda C. Pacheco e Santos, Teresa M. Momensohn – 1989 –
Audiologia Infantil. São Paulo, Editora Cortez.
*
Saffer , Moacyr e outros – 1989 - Otorrinolaringologia Pediátrica , Medsi.
*
Santos, T. M. M. – Otite Média: implicações para o desenvolvimento da
linguagem. In: Schochat, E. – Processamento auditivo. P. 107 – 24. São
Paulo: Lovise, 1996.
*
Sih, Tânia – 1998 – Otorrinolaringologia Pediátrica RJ , Revinter.
•
Schochat , Eliane – 1996 – Procedimento auditivo SP , Lovise.
VI – Anexos
26
VI – 1 PROTOCOLO
TRIAGEM AUDITIVA EM CRIANÇAS
NOME:----------------------------------------------------------------- IDADE:-----------------------ESCOLA:-------------------------------------------------------------- SÉRIE: -----------------------DATA DE NASCIMENTO: ----------------------------- DATA DO EXAME: -----------------AUDIÔMETRO: ------------------------------------------- EXAMINADOR:----------------------MEATOSCOPIA:
Normal ( )
Cerume ( )
Atípica ( )
TRIAGEM AUDITIVA –AUDIOMETRIA TONAL – VIA AÉREA
250
500
1K
2K
3K
4K
6K
8K
OD
OE
TRIAGEM AUDITIVA – TIMPANOMETRIA
OD
Timpanograma do Tipo A
Timpanograma do Tipo B
Timpanograma do Tipo C
Timpanograma do Tipo As
Timpanograma do Tipo Ad
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
OE
Timpanograma do Tipo A (
Timpanograma do Tipo B (
Timpanograma do Tipo C (
Timpanograma do Tipo As (
Timpanograma do Tipo Ad (
TRIAGEM AUDITIVA – REFLEXO ESTAPEDIANO
500
1K
OD
OE
27
2K
4K
)
)
)
)
)
Solicito encaminhamento do (a) menor acima para uma avaliação audiológica
completa.
SIM ( )
NÃO ( )
------------------------------------------------Fonoaudióloga
VI – 2 PROTOCOLO
TRIAGEM DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
NOME:----------------------------------------------------------------------------- IDADE-----------ESCOLA:-------------------------------------------------------------------------- SÉRIE: ---------DATA DE NASCIMENTO:------------------------- DATA DO EXAME: -----------------------
1) Teste de localização sonora:
à direita
( )
à esquerda ( )
à frente
( )
acima
( )
atrás
( )
2) Teste de memória sequencial para sons verbais:
pa ta ca ( )
ta pa ca ( )
ca ta pa ( )
3) Teste de memória sequencial para sons não verbais:
guizo
coco
sino
coco
sino
guizo
sino
agogo ( )
guizo agogo ( )
agogo coco ( )
4) Pesquisa do reflexo cócleo palpebral para o agogo:
28
presença do reflexo ( )
ausência do reflexo ( )
-------------------------------------------------Fonoaudióloga
29