Estratificação de Risco
Cardiovascular
na Doença Renal Crônica
Dr. Carlos Alberto de Oliveira
NIEPEN – UFJF
2009
Apoio: Fundação IMEPEN
MORTALIDADE CONTINUA ELEVADA
Medicação Cardioprotetora
80
70
Pop total n=133
DCV (+) n=47
60
50
% 40
30
20
10
0
IECA
AAS
B-bloq
Estatinas
ARA II
 Altíssimo risco CV mesmo antes do diagnóstico de DRC
 Diagnóstico tardio da DRC
 Baixa prescrição de medicações cardioprotetoras
 Fatores não tradicionais são importantes?
Risco de Mortalidade Cardiovascular
• Hipertensão Arterial Sistemica
• Hipertrofia ventricular esquerda
• Insuficiência cardíaca
• Doença isquêmica coronariana
• Dislipidemia
• Arritmias cardíacas
A longevidade crescente das populações expõe por mais tempo o indivíduo às
consequências da HA e aumenta o contingente de hipertensos
100
75
50
25
0
1970
Expectativa de Vida
1990
2010
Diagnóstico HA
2030
“Vida Hipertensa”
 Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares

10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para
manifestação de Insufuciência Renal crônica
Proteção Renal
Controle rígido da PA
PA Alvo
{
< 130/85 mm Hg
130/80 (Diretrizes da ADA)
< 125/75 mm Hg
(Se proteinúria > 1g/24h)
Controle da Proteinúria
Idealmente = 0 mg/24h
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(Suppl.1):S85-S89.
Declíneo da taxa de filtração glomerular
(mL/min/1.73m2/ano)
Evolução
natural da doença
Estudos com BRAs em dose
máxima
Evolução sem
doença
-2
-6
- 12
-5,7
-5,5
Proteção
proporcionada
por BRAs
BRAs reduzem pela metade a perda da função renal, no entanto, mesmo com o tratamento com doses máximas, a
progressão da doença continua, mostrando a necessidade de melhor proteção
Barnett AH, et al. Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861–869; Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851–860.
Incidência anual / 1000
ajustado para a idade
Prognóstico e Significado da Proteinúria
The Framingham Study - 16 anos de seguimento (idade 3574 anos)
Mortalidade
geral
Mortalidade
cardiovascular
Kannel WB et al. Am Heart J 1984, 108: 1347.
Risco de Mortalidade Cardiovascular
• Hipertensão Arterial Sistemica
•
Hipertrofia ventricular esquerda
•
Insuficiência cardíaca
•
Doença isquêmica coronariana
• Dislipidemia
•
Arritmias cardíacas
ALTA PREVALÊNCIA DE HVE ANTES DO INÍCIO DA TRS
DRC ( n=25)
Controle (n=14)
Homens/Mulheres
14 / 11
09 / 05
Idade
56,5 ± 12,5
54,5 ± 10,3
Creatinina
2,8 ± 13,8
0,7 ± 0,2
PAS mmHg
155,2 ± 23,5
121,8 ± 8,3
PAD mm.Hg
97 ± 23,5
82,4 ± 8,7
Hipertensão Arterial (%)
25 (100%)
00 (00%)
HVE (%)
18 (72%)
00 (00%)
Oliveira CA e cols
Tese Mestrado - UFJF
Risco de Mortalidade Cardiovascular
• Hipertensão Arterial Sistemica
•
Hipertrofia ventricular esquerda
•
Insuficiência cardíaca
•
Doença isquêmica coronariana
• Dislipidemia
•
Arritmias cardíacas
Risco de Mortalidade Cardiovascular
Insuficiência cardíaca
- Sistólica
Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D)
Isquemia, HVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo
Freqüência = 33-58%
- Diastólica
• HVE – fibrose intersticial
• Freqüência = 30 – 50%
INTERVENÇÕES POSSÍVEIS
USO DE BETABLOQUEADORES
BLOQUEIO DO SRAA
Risco de Mortalidade Cardiovascular
• Hipertensão Arterial Sistemica
• Hipertrofia ventricular esquerda
•
Insuficiência cardíaca
•
Doença isquêmica coronariana
.
Dislipidemia
Arritmias cardíacas
SPECT
Anemia e DRC preditores da presença de Coronariopatia
Cont
Anemia
DRC
DRC + Anemia
“...supporting the inclusion of anemia and CKD in global risk assessment for
patients with suspected CAD..."
Cook JR and cols
Am J Cardiol 2008;102:266-71
FMUSP
Risco de Mortalidade Cardiovascular
• Hipertrofia ventricular esquerda
• Insuficiência cardíaca
• Doença isquêmica coronariana
.
Dislipidemia
• Arritmias cardíacas
Escore de risco de
Framingham
Calcula o risco absoluto de
eventos coronarianos em
10 anos
Idade
PAS
CT
HDL-C
FUMO
Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227-39
Escore de Framingham
Estratificação do Risco
Risco absoluto de evento de DAC
(IAM ou morte por DAC) para os próximos 10
anos
Baixo risco
< 10%
Médio risco
entre 10 e 20%
Alto risco
>20%
NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002
ATP III
Novas categorias de risco e LDL-C alvo
Categoria de Risco
Alto risco: DAC e equivalentes
(RA em 10 anos >20%)
Muito alto risco‡: SCA/DAC + DM/+fumo/+ SM
(RA em 10 anos > 20%)
Risco Moderadamente alto &: 2 + fatores de risco
(RA 10-20%)
Risco moderado: 2 + fatores de risco
(RA em 10 anos <10%, ou 10-20%)
Baixo risco: 0–1 fator de risco
LDL-C alvo (mg/dL)
<100
<70 (opcional)
<100 (opcional)
<130
<160
‡ em indivíduos de muito alto risco o LDL-C <70 é uma opção terapêutica. Pode ser extendida a pacientes com
LDL-C basal< 100
& >2 fatores de risco/idosos/TG e não-HDL-C altos/HDL-C baixo/síndrome metabólica/fatores emergentes
(PCR-as >3,0 mg/dL/ escore de cálcio > 75 %
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39
ESCORE DE FRAMINGHAM
FATORES AGRAVANTES DE RISCO:










História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino <
55 anos ou feminino < 65 anos)
Síndrome metabólica
Hipertrofia ventricular esquerda
Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min)
Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance de creatinina
< 60 ml/min
Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L
Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica:
Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo
Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm
Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9
AURORA STUDY
Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergoing Hemodialysis
B. C. Fellström and Others - 2 Apr, 2009
Risco de Mortalidade Cardiovascular
•
Hipertensão arterial sistêmica
• Hipertrofia ventricular esquerda
•
Insuficiência cardíaca
•
Doença isquêmica coronariana
• Dislipidemia
•
Arritmias cardíacas
Doença Renal Crônica
Morte Súbita: 60%

Principal causa: arritmias ventriculares

Fatores associados:









HVE
DAC
DM
Idade
Apnéia Obstrutiva do Sono
Alt. eletroliticas / hemodinâmicas
Diálise intermitente
Aumento do intervalo QT
Diminuição da variabilidade R-R
K/DOQI,2002
Avaliação do Sistema Nervoso Autônomo em Pacientes
Renais Crônicos em Tratamento Conservador Através do
Estresse Postural Passivo e Análise Espectral do Ritmo
Cardíaco.
Orientador: Prof. Dr. Rogério Baumgratz de Paula
Co-orientador: Prof. Dr. Hélio de Lima Brito Júnior
Repouso
Controle
Renal Crônico
Estresse Postural Passivo
Repouso
Inclinado
C
RC
Mais arritmias nos renais crônicos
RENAL
CONTROLE
VENTRICULARES
E. S. ISOLADAS
26.108
BIGEMINISMO
1.163
01
E. S. PARES
462
124
TAQUICARDIAS N.S.
67
3.892
02
CONCLUSÕES
População de ALTÍSSIMO risco CV
Chega à TRS com complicações irreversíveis
Intervenção deveria ser precoce
Bloqueio do SRA, receptores mineralocorticóides,
correção da anemia, Ca x P, dislipidemia ...
“Novo paradigma” DISAUTONOMIA