A IMPORTÂNCIA DA
EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL
DE TERAPIA
NUTRICIONAL NA
REABILITAÇÃO DO
PACIENTE
ONCOLÓGICO
Terapia Nutricional em
Oncologia
Cuidados Médicos e Nutricionais
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
NUTRIÇÃO E CÂNCER
CAQUEXIA E INANIÇÃO
Jejum
Traumatismo
Disseminação
Tumoral
SIM
SIM
SIM
Peso
↓
↓
↓
Taxa
Metabólica
↓
↑
↑
Anorexia
Modificado de BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
ÔMEGA 3
Célula Tumoral Maligna
Aumenta Fator Indutor de Proteólise
Ômega 3
Diminui Massa Muscular do Paciente
Inibindo a
ação do PIF,
atenuando
a caquexia
Aumentando Caquexia Tumoral
GOGOS e col, CÂNCER, 1998
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
SUBSTÂNCIAS QUIMIOTERÁPICAS COMUMENTE
ASSOCIADAS À MUCOSITE
FÁRMACO
GRAVIDADE E DURAÇÃO
Metotrexate
Pode ser bastante grave com infusões prolongadas ou por
comprometimento da função renal
Gravidade é aumentada pela irradiação
Pode ser prevenida com a administração de fator de resgate
citrovorum adequado (ácido folínico, leucovorin)
5 - fluorouracil (fluorouracil
USP)
Gravidade aumenta com doses maiores, freqüência dos ciclos e
infusões arteriais
Actinomicina D (dactinomicina
USP)
Muito comum, pode impedir a alimentação oral
Gravidade aumenta com irradiação
Adriamicina (doxorrubicina)
Pode ser grave e ulcerativa
Aumentada na presença de doença hepática
Gravidade aumenta com irradiação
Bleomicina
Pode ser grave e ulcerativa
Vinblastina
Freqüentemente ulcerativa
BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
GLUTAMINA E MUCOSITE
Mucosite é uma inflamação e ulceração da
mucosa bucal, que ocorre como efeito
colateral do tratamento quimioterápico
realizado para controle do câncer.
VOLPATO, LER, Mucosite Bucal Radio e Quimioiduzida, 2007
GALVÃO, V, Mucosite Severa em Paciente com Leucemia: Uma Abordagem Terapêutica. 2006
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
AVALIAÇÃO SUBJETIVA
GLOBAL
É o método científico mais utilizado
e mais eficaz.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL
ANAMNESE
Peso corporal
Peso atual:-------------- kg
Peso usual:-------------kg
Mudou nos últimos 6 meses? Sim (1) Não (2)
Continua perdendo peso atualmente? Sim (1) Não (2)
Percentagem de perda de peso: Maior que 10% (2) Menor que 10% (1)
Dieta
Houve mudança na dieta? Sim (1) Não (0)
A mudança foi para:
Dieta hipocalórica? Sim (1) Não (0)
Dieta pastosa hipocalórica? Sim (1) Não (0)
Dieta líquida por 15 dias ou soro EV por mais de 5 dias? Sim (1) Não (0)
Jejum por mais de 5 dias? Sim (1) Não (0)
As mudanças duram mais de 6 meses? Sim (2) Não (0)
Sintomas gastrointestinais persistentes ( mais de 2 semanas)
Disfagia e/ou odinofagia? Sim (1) Não (0)
Náuseas?
Sim (1) Não (0)
Vômitos?
Sim (1) Não (0)
Diarréias?
Sim (1) Não (0)
Anorexia, dor ou distenção abdominal? Sim (1) Não (0)
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL
Avaliação da capacidade física (nas últimas 2 semanas)
Capacidade física diminuída? Sim (1) Não (0)
Acamado? Sim (1) Não (0)
Diagnóstico da intensidade do estresse metabólico
Patologia com baixo estresse metabólico? Sim ( 1) Não ( 0)
Patologia com estresse metabólico moderado? Sim (1) Não (0)
Patologia com elevado estresse metabólico? Sim (1) Não (0)
EXAME FÍSICO
Achados do exame físico
(2 pontos = alteração grave)
(1 ponto = alteração leve a moderada)
(0 pontos = sem alteração)
Perda de gordura subcutânea (0) (1) (2)
Perda de massa muscular (0) (1) (2)
Edema na região sacra (0) (1) (2)
Edema peri-maleolar (0) (1) (2)
Ascite (0) (1) (2)
SOMATÓRIO DOS PONTOS
(
) Pontos
CONCLUSÃO (Assinalar de acordo com o somatório dos pontos)
( ) Sem evidências de desnutrição (menos de 17 pontos)
( ) Evidências de desnutrição leve/moderada (17 a 22 pontos)
( ) Evidências de desnutrição grave (mais de 22 pontos)
WAITZBERG DL: Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 1995, Atheneu.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
GLUTAMINA E ÔMEGA 3
Esses dois componentes são
específicos e indicados na
terapia do doente oncológico.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
GLUTAMINA
“Pacientes com mucosite ou estomatite devem ingerir
alimentos, moles e fáceis de mastigar e engolir.
Alimentos irritantes incluem excesso de sal ou
especiarias, ácidos e com textura rugosa. Por vezes, é
necessário homogeneizar os alimentos utilizando um
copo liquidificador. O efeito benéfico da glutamina oral na
redução da duração e gravidade da mucosite foi
demonstrado recentemente num estudo-piloto. Um efeito
semelhante foi encontrado na estomatite resultante da
quimioterapia citotóxica.”
HUANG EY, Et al, Oral Glutamine To Alleviate Radiation-induced Oral Mucositis: A Pilot Randomized Trial, 2000
ANDRESON PM, Et al, Oral Glutemine Reduces the Duration and Severity of Stomatitis After Cytotoxic Cancer Chenotherapy, 1998
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
OBJETIVOS DA TERAPIA
 NUTRIÇÃO PERIOPERATÓRIA
 NUTRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA – 7 À 10 DIAS
 Enteral
 Parenteral
 PÓS-OPERATÓRIA
 Enteral – Via Jejunostomia
– Via Sonda Nasoenteral
 Parenteral
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
NUTRIÇÃO E QUIMIOTERAPIA
“ A quimioterapia é mais tóxica nos
pacientes que perderam peso. Limitando
a dosagem total das substâncias
citotóxicas e conseqüentemente a
resposta ao tratamento.”
ANDREYEV e col., 1998
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
SUBSTÂNCIAS QUIMIOTERÁPICAS COMUMENTE
ASSOCIADAS A NÁUSEAS E VÔMITOS GRAVES
FÁRMACO
GRAVIDADE E DURAÇÃO
Mostarda nitrogenada
(hidrocloreto de mustina, e
hidrocloreto de mecloretamina
USP)
Ocorre em praticamente todos os pacientes
Pode ser grave, mas geralmente cede em 24 horas
Cloretil Nitrosourea
Variável, mas praticamente todos os pacienets
Estreptozotocina
(estreptozocina)
Ocorre em praticamente todos os pacientes
Tolerância aumenta com cada dose sucessiva dada em
esquemas de 5 dias
Cis-platinum (cisplatina)
Pode ser muito grave
Tolerância aumenta com hidratação endovenosa e infusão
contínua de 5 dias
Náuseas podem persistir por vários dias
Imidazole Carboxamida (DTIC;
dacarbazina)
Ocorre em praticamente todos os pacientes
Tolerância aumenta com cada dose sucessiva dada em
esquemas de 5 dias
BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008
Terapia Nutricional em
Oncologia
Cuidados de Enfermagem
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Principais alterações
em pacientes oncológicos
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
Mucosite
Anorexia e Inapetência
Náuseas e vômitos
Obstipação intestinal
Diarréia
Desidratação
Xerostomia (boca seca)
Disfagia
Alto risco para infecções
Caquexia oncológica
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Vias de Acesso: Nutrição
Enteral
 Oral
Por sonda
– Naso/orogástrica
– Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
 Ostomias
–Gastrostomia
–Jejunostomia com cateter ou com
sonda
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Vias de Acesso: Nutrição
Parenteral
 Acesso Venoso Central
- Subclávia (cateter mono ou duplo-lúmen)
- Cateter Totalmente Implantado (Port a cath)
- Cateter Semi-implantado (Hickmann)
- PICC
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Cuidados de Enfermagem
em Nutrição Enteral
• Percepção direcionada das alterações nos pacientes:
queixas, sinais e sintomas;
• Inspecionar diariamente condições de sondas e acessos
venosos: fixação, permeabilidade, data de validade,
sinais flogísticos, tração, etc;
• Realizar curativos em sondas e catéteres conforme
recomendação da CCIH;
• Instalar NPT conforme prescrição de nutrição
(enfermeiro)
• Instalar NE conforme prescrição de nutrição (enfermeiro
ou técnicos de enfermagem)
• Promover o bem-estar dos pacientes
Terapia Nutricional em
Oncologia
Papel do Farmacêutico
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN
• Selecionar, adquirir,
padronizar, armazenar
e distribuir,
criteriosamente, as
dietas;
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN
•
Qualificar fornecedores e assegurar que
a entrega dos produtos já esteja
acompanhada de certificado de análise
emitido pelo fabricante;
1. Certificado de Qualidade
2. Certificado de Regularidade
3. Certificado da Vigilância Sanitária
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN
• Manipular a nutrição parenteral.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN
• Aplicar os conhecimentos para o
ótimo manejo da farmacoterapia,
impedindo assim as possíveis
interações fármaco-nutrientes;
• Ex.: Fenitoína sódica e
fenobarbital sódico precipitam
em pH ácido;
Sais de cálcio, precipitam
em meio alcalino;
Penicilina é estável por 24h
a pH 6,5; porém se degrada em
poucos minutos em pH 3,5.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN
• Participar das reuniões, discussões de
casos clínicos e atividades didáticas e
científicas da equipe multidisciplinar;
• Auxiliar a EMTN em atividades
assistenciais, de ensino e pesquisa;
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Referências bibliográficas
•
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•
•
•
•
Brasil.SVS/MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria
n0272 de abril de 1998. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos
mínimos exigidos para a terapia de nutrição parenteral. D.O.U – Diário Oficial da
União; Poder Executivo, de 23 de abril de 1998.
Passos, Nilva Maria R. Rocha S. Nutrição Parenteral: Aspectos Farmacotécnicos e
exigências da Portaria 272/98 – MS [on line], 2007. Disponível
em:http://www.hcrp.fmrp.usp.br/gxpfiles/arqs/pdf/terapia%20nutricional.pdf.
Allwood, Michael C.; Sizer, Tim; Hardy, Gil; Driscoll, David F. Roles and Functions of
the Hospital Pharmacist on the Nutrition Support Team, In: The International Journal
of Applied and Basic Nutrition Sciences. v.12, n.2, pág. 138 – 139, 1996.
Lee, Heng-Sim. Roles and Functions of the Hospital Pharmacist on the Nutrition
Support Team, In: The International Journal of Applied and Basic Nutrition Sciences.
v.12, n.2, pág. 140, 1996.
Cavallini, Miriam Elias. Farmácia Hospitalar Um enfoque em sistemas de saúde. 1. ed.
São Paulo: Manole, 2002.
Sobreira, M.J. O papel do farmacêutico na terapia nutricional, Boletim da SBNPE,
n.25, 2008
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Estagiária Victória, Nutricionista Regiani e
estagiária Beatris
Técnica em Nutrição e Dietética: Iren Devai
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Dr. Gustavo G. de C. Soares – Coordenador e chefe do serviço
Médico Nutólogo / Especialista pela SBNPE, CRM 6742
Dr. Carlos Hespanha Marinho Junior
Cirurgião torácico / TNT, CRM 17641
Dra. Regiani Pitol
Nutricionista Clínica, CRN3 9147
Farmacêutica: Dra. Thayse Arinne Fiedler – CRF 19170
Enfermeira: Eloíse Justen de Freitas – COREN 90179
Sandra Mara Spitz – COREN 46367
Carmen Silvia Schruber Milano – COREN 120972
Ednaldo de Oliveira – COREN 120984
Estagiárias: Beatris Blaskovski – Faculdades Integradas “Espírita”
Victória Marzagão – Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
MUITO OBRIGADO!