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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
CELSO FRANCESCHI
ALTERAÇÕES DO ÂNGULO NASOLABIAL DE PACIENTES COM
MALOCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO, APÓS TRATAMENTO
ORTODÔNTICO.
PASSO FUNDO
2008
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CELSO FRANCESCHI
ALTERAÇÕES DO ÂNGULO NASOLABIAL DE PACIENTES COM
MALOCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO, APÓS TRATAMENTO
ORTODÔNTICO.
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientador: Prof. Ms. Anamaria Estacia
PASSO FUNDO
2008
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CELSO FRANCESCHI
ALTERAÇÕES DO ÂNGULO NASOLABIAL DE PACIENTES COM
MALOCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO, APÓS TRATAMENTO
ORTODÔNTICO.
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________________
Prof’. Ms. Anamaria Estacia
________________________________________________
Prof. Ms. Lílian Rigo
________________________________________________
Prof. Dr. Lincoln Nojima
3
DEDICATÓRIA
À minha esposa Neusa, aos meus filhos Jaqueline e Jarbas, por sua compreensão, carinho, e incansável apoio
ao longo do período de elaboração deste trabalho. Sem suas presenças, toda minha vida não teria o mesmo
sentido, nem haveria tantos motivos para as minhas realizações.
À FAMÍLIA
Se em algum instante de nossa transitoriedade nos sentirmos fracos, já não teremos amparo e estaremos sós,
lutaremos e lutaremos... Porém, se nos sentirmos fortes, lembraremos com clareza de todos aos quais
devemos... eternamente....
Aos Professores do curso de Especialização do CEOM, pela amizade e convivência científica compartilhada.
Aos colegas do Curso de Especialização em Ortodontia do CEOM, pelo companheirismo e amizade ao longo
de todo trajeto percorrido nestes 36 meses de estudo e trabalho contínuos, ajudando e incentivando-me a
vencer mais essa jornada.
4
AGRADECIMENTOS
À Prof. Dra. Anamaria Estacia pela valiosa orientação que muito contribuiu para realização
deste trabalho.
Aos Prof. Dra. Anamaria Estacia, Dra. Andréa Becker De Oliveira, Dra. Giovana Casaccia, Dr.
João Batista Correa, Dr. Lincoln Nojima e Dr. Rogério Solliman, pela paciência na orientação de casos
clínicos, didática nas aulas teóricas e orientação deste trabalho.
A Dra. Letícia Muller, minha colega de turma de graduação na Universidade Federal de Santa
Maria, especialista em Ortodontia, e ao Dr. Emerson Luis Aquino Rolão, seu esposo e também colega de
graduação, especialista em Implantodontia e Prótese Dental, que gentilmente se dispuseram a colaborar com
material didático, artigos, e solução de algumas dúvidas que naturalmente enfrentamos na elaboração de um
trabalho como este.
A minha família pela compreensão nas minhas ausências e apoio contínuo.
A todas as pessoas que colaboraram para realização deste trabalho.
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“Aquilo que você fizer será sempre mais importante do que aquilo que você conseguir. E como você se sentir
por isso será ainda mais importante do que aquilo que tiver feito.”
Jerry Jilles
“Um homem só pode descobrir novos oceanos se tiver a coragem de perder a terra de vista.”
Monroe
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RESUMO
O presente estudo teve por objetivo fazer uma revisão de literatura a respeito das
alterações no perfil facial de pacientes com maloclusão de Classe II, 1ª divisão,
submetidos ao tratamento ortodôntico com extrações de pré-molares, avaliando as
possíveis modificações causadas no ângulo nasolabial quando da retração dos
incisivos superiores. Foram caracterizadas as variáveis, lábio superior e nariz,
componentes formadoras do referido ângulo. Concluiu-se que o ângulo nasolabial
aumenta em função da retração do lábio superior que segue os incisivos
superiores, entretanto a base nasal não sofreu influência do tratamento
ortodôntico. Essas alterações tiveram como conseqüência a diminuição da
convexidade do perfil facial.
Palavras - Chave: Classe II de Angle. Maloclusão, Ortodontia.
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ABSTRACT
The present study had for objective to do a literature revision regarding the
alterations in the patients facial profile with malocclusion of class II, first division
submitted to the orthodontic treatment with extractions of pre-molar, evaluating the
possible modifications caused in the angle nasolabial when of the retraction of the
superior incisors. Variables, upper lip and nose, components formers of the referred
angle were characterized. It was ended that the angle nasolabial increases in
function of the retraction of the upper lip that follows the superior incisor. However
the nasal base doesn”t suffer influences of the orthodontic treatment, those
alterations had as consequence the decrease of the convexity of the facial profile.
Key- Words: Class II of Angle. Maloclusion. Orthodontics.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Perfil facial reto.................................................................................... 15
Figura 2 – Perfil facial côncavo............................................................................ 16
Figura 3 - Perfil facial convexo .......................... ................................................ 16
Figura 4 - Linha do Perfil Facial.........................…………………………….......... 17
Figura 5 - Ângulo Nasolabial………………………….......................…..........……. 18
Figura 6 -Retração do Lábio Superior................................................................... 23
Figura 7 - Perfil facial (Terço inferior)................................................................... 34
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA.........................................................................................122
2.1 MALOCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO. ............................................................ 12
2.2 PERFIL FACIAL ....................................................................................................... 14
2.3 ÂNGULO NASOLABIAL.......................................................................................... 18
2.4 LÁBIO SUPERIOR................................................................................................... 21
2.5 NARIZ........................................................................................................................ 265
2.6 ALTERAÇÕES DO ÂNGULO NASOLABIAL CAUSADAS PELA RETRAÇÃO
DOS INCISIVOS SUPERIORES. .................................................................................... 26
3 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 37
REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 38
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1 INTRODUÇÃO
Desde os primórdios da ortodontia, o mau posicionamento dentário vem
sendo discutido, procurando-se avaliar as causas e as características das
desarmonias dentoesqueléticas com o propósito de conhecê-las, controlá-las e
corrigí-las. A maloclusão de Classe II, não possui morfologia única que defina a
estrutura facial. Várias são as relações horizontais e verticais, possuindo em comum,
apenas a relação ântero-posterior dos arcos dentários, que pode variar desde uma
retrusão mandibular, protrusão maxilar, até uma combinação destes fatores. Frente
a esta grande quantidade de variações, inúmeras são as formas de tratamento desta
maloclusão.
A relação entre o movimento ortodôntico e mudanças nos tecidos moles,
ou seja, lábios e músculos periorais não é clara, pois
esses
tecidos são
considerados dinâmicos e podem desenvolver-se juntamente às estruturas
esqueletais ou de forma independente, sendo afetados por uma série de variáveis,
incluindo posições dentais, espessura do tecido mole, função e efeitos do
crescimento durante o tratamento.
Por muitos anos, o perfil facial tegumentar em pacientes submetidos ao
tratamento ortodôntico vem sendo estudado com o objetivo de alcançar a harmonia,
relacionada a um correto posicionamento dentário. No passado, a estética do perfil
facial foi descrita muito subjetivamente e, de acordo com Angle (1907), o conceito de
beleza aproximar-se-ia da figura do Deus grego Apolo de Belvedere. Porém, os
modelos de beleza sofreram alterações, devido à miscigenação de raças, à mídia
globalizada, aos costumes, à religião e à época; tornando-se mais protrusos, ao
invés dos traços retos como os gregos. O revestimento do tecido mole possui as
formas mais variadas, como tonicidade, espessura muscular e diferentes
conformações das bases ósseas, o que multiplica as variáveis que afetam a relação
entre retração dentária e o movimento dos lábios. As variáveis envolvidas no
tratamento ortodôntico mostram que uma finalização que contenha beleza, harmonia
11
facial e oclusão adequada, com o máximo de estabilidade, não se apresentam como
tarefa fácil, mesmo para os mais capacitados ortodontistas. A correção da má
oclusão com alteração na posição dos dentes, principalmente dos incisivos, levandose em consideração idade, tipo facial, tônus e padrão muscular, resulta
freqüentemente em uma estética mais agradável, definida como um estado de
harmonia e equilíbrio das proporções faciais determinadas pelas estruturas
esqueléticas, pelos dentes e tecidos moles. Para tanto, o planejamento ortodôntico
requer atenção (OLIVEIRA et al., 2008).
A avaliação do ângulo nasolabial na análise facial com fins de diagnóstico
tem sido destacada na literatura e sugerida como guia principal na avaliação da
estética facial. A posição dos incisivos superiores influencia o ângulo nasolabial,
sendo este um parâmetro na determinação das alterações no perfil tegumentar
frente a incisivos protruídos e/ou labiovertidos. (FREITAS et al., 1999).
Mesmo com as numerosas investigações e os diferentes métodos usados
no estudo dos tecidos moles envolvendo vários pontos e diferentes planos de
referência, existem poucos dados relacionados especificamente às modificações no
ângulo nasolabial como conseqüência do tratamento ortodôntico e do crescimento.
No trabalho publicado por Schroeder em 1998, o autor comenta que o ângulo
nasolabial mantém-se inalterado com o crescimento, mas apresenta alto grau de
correlação com a retração de incisivos nos pacientes tratados ortodonticamente.
Baseado no exposto e considerando que os aspectos morfológicos faciais
em desequilíbrio das maloclusões de Classes II, 1º divisão levam consideravelmente
maior número de pacientes em busca de tratamento ortodôntico, este trabalho
propõe-se a avaliar a relação entre a retração dos incisivos superiores e a
modificação do ângulo nasolabial, observando a influência do lábio superior e borda
inferior do nariz nas modificações deste ângulo.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 MALOCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO.
Dotado de um caráter excepcionalmente dinâmico, o prógono da ciência
ortodôntica, Edward H. Angle ao iniciar suas idéias abordando as maloclusões,
preocupou-se em agrupá-las de forma lógica e clara. Esta proposta publicada em
1899, ou seja, há um século nomina-se de Classificação das Maloclusões de Angle,
na qual o autor descreve a oclusão normal desta forma: “O correto equilíbrio, a melhor
harmonia e proporção da boca e sua relação com as outras frações da face, guarda relação
direta com os dentes e cada dente ocupa sua posição normal na arcada”. Esta
classificação, utilizada até os dias de hoje, baseia-se na relação mesiodistal dos
dentes, dos arcos dentários e dos maxilares, dependendo primeiramente da posição
assumida pelos primeiros molares permanentes em oclusão. Os algarismos romanos
designam as três principais classes de relação mesiodistal dos arcos e os arábicos
denotam as divisões. Angle considerou a maxila um ponto fixo no crânio por estar
justaposta à base do crânio e descreveu sua relação com a mandíbula de acordo
com a posição de oclusão dos primeiros molares superiores e inferiores. Na Classe
II o sulco mesial do primeiro molar inferior permanente se articula posteriormente à
cúspide mesiobucal do primeiro molar superior permanente. Na Classe II, 1ª divisão,
os incisivos superiores estão tipicamente em labioversão. Apesar das controvérsias
esta classificação ainda é utilizada como parâmetro da relação dentária até os dias
de hoje. As principais considerações sobre a classificação de Angle propõem a
observação conjunta nos três sentidos (horizontal, vertical e transversal), a
diferenciação em problema esquelético ou dentário e a visualização da oclusão dos
pré-molares e caninos. Embora visualmente ilustre importante componente da
maloclusão de Classe II, poucos estudos descrevem a maxila posicionada para
anterior. Em diversos estudos, transversais ou longitudinais, a maxila aparece bem
posicionada ou mesmo retruída em relação aos componentes do complexo
craniofacial, exceção devendo ser feita entre sua relação com a mandíbula. As
13
controvérsias surgidas após a publicação de sua classificação, incitaram Angle a
acrescentar mais detalhes às suas observações iniciais. Em seu livro reeditado no
ano de 1907, afirmou que na Classe II, 1ª divisão, a maxila encontrava-se em uma
posição normal enquanto a mandíbula apresentava-se subdesenvolvida e retruída
(GURGEL, 1999).
Segundo Interlandi (2002) a classificação de Angle é dividida em Classe II,
1ª divisão ou segunda divisão, segundo a posição dos incisivos superiores.
Enquanto que na Classe II, 1ª divisão, os incisivos superiores se encontram
protruídos, na Classe II, 2ª divisão, o eixo destes dentes apresenta-se retroinclinado.
A c lassificação de Angle é baseada nas relações ântero-posteriores dos
maxilares um com o outro que foi originalmente apresentada com base na teoria de
que o primeiro molar maxilar permanente está invariavelmente na posição correta. O
sistema de Angle não leva em consideração as discrepâncias num plano vertical ou
lateral. Embora a relação antero-posterior dos dentes possa ser a consideração mais
importante, esse sistema de classificação às vezes induz o desinformado a
negligenciar problemas tais como sobremordida e atresia dos arcos. Apesar destas
e de outras críticas, o método de classificação de Angle é o mais tradicional, mais
prático e, por isso, o mais popular em uso até a data presente. A Classe II
(distoclusão, oclusão pós-normal) é a maloclusão severa mais frequentemente
encontrada. Ela é caracterizada por uma posição da dentição mandibular mais
“distal” em relação à maxilar, cuja má relação pode ser causada por displasia óssea
básica ou por movimento para frente do arco dental superior e por um processo
alveolar ou pela combinação dos fatores esqueléticos e dentais. A sobressaliência é
excessiva na Classe II, 1ª divisão e a mordida é provavelmente profunda. O perfil
retrognático e a excessiva sobressaliência exigem que os músculos faciais e a
língua se adaptem a padrões anormais de contração. Tipicamente, existe uma
hiperatividade do músculo mentoniano, o qual se contrai fortemente para elevar o
orbicular dos lábios e efetuar o selamento labial. (MOYERS, 1988). Segundo Vellini
(2004) as maloclusões classificadas como Classe II,1ª divisão de Angle são aquelas
onde o primeiro molar permanente inferior situa-se distalmente ao primeiro molar
superior sendo por isto também denominada disto oclusão. Sua característica
determinante é que o sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior
14
encontra-se distalizado em relação à cúspide mesiovestibular do primeiro molar
superior. Em geral, os pacientes classificados neste grupo apresentam perfil facial
convexo.
Segundo Calheiros et al (2008), ainda que a maloclusão de Classe II, 1ª
divisão de Angle seja encontrada em aproximadamente um terço da população, seu
prejuízo estético, talvez, responda pela alta prevalência desta maloclusão entre os
indivíduos que procuram a correção ortodôntica. Considerando a grande proporção
de pacientes que são tratados apresentando tal alteração da normalidade, já seria
esperada a existência de consenso sobre os melhores recursos terapêuticos, e do
momento ideal de atuação. No entanto, embora a literatura tenha descrito inúmeras
técnicas e protocolos para tratamento dessa deformidade, podemos notar que o
tema ainda é alvo de intenso debate.
2.2 PERFIL FACIAL
Diante da grande responsabilidade que os ortodontistas têm sobre a
estética facial, a avaliação do perfil deixou de ser baseada apenas em parâmetros
subjetivos dados pela arte e passou a considerar a anatomia individual da face de
cada paciente. O grau de convexidade esquelética, as relações dos dentes
anteriores com a face e as respectivas bases ósseas têm acentuada influência na
linha do contorno facial. O p erfil mole deve ser avaliado como uma entidade
separada, independente da análise dentoesquelética, pois suas mudanças
proporcionais ou de desenvolvimento não acompanham, necessariamente, as
modificações dos tecidos duros da face, ou seja, não existe correlação positiva entre
oclusão excelente e perfil harmonioso (SCHROEDER, 1998).
Uma avaliação do tecido mole foi publicada em 1983, por Holdaway, na
qual propôs um método de análise do perfil mole, tanto para diagnóstico, como para
determinação de mudanças no tecido mole, decorrentes do crescimento e do
tratamento ortodôntico. A linha H, proposta pelo autor, representa ainda hoje
conceito estético do perfil tegumentar da face. Segundo o autor, esta linha deveria
tocar a parte mais anterior do mento mole e a parte mais anterior do lábio superior,
considerando-se um perfil esteticamente favorável, quando essa linha deixava o
15
lábio inferior ligeiramente para trás e passava pelo S do nariz, cortando-o ao meio. O
ângulo formado pela intersecção desse plano com a linha NB foi denominado ângulo
H. Esse ângulo expressa a relativa proeminência do lábio superior em relação ao
perfil esquelético.
Um estudo realizado por Brant e Siqueira (2006) comparou as alterações
no perfil tegumentar em pacientes apresentando inicialmente maloclusão Classe II,
1ª divisão, tratados com extrações dos quatro primeiros pré-molares, e um grupo de
pacientes tratados de forma similar, mas sem nenhuma extração. Os autores
analisaram 60 telerradiografias, tomadas em norma lateral, obtidas no início e final
do tratamento de 30 pacientes do sexo feminino, leucodermas, dolicofaciais, que
receberam tratamento ortodôntico corretivo, sendo que a metade com extrações dos
quatro primeiros pré-molares e a outra metade não. Os autores observaram um
comportamento similar em ambos os grupos, para as medidas da projeção nasal,
comprimento e espessura do lábio superior, assim como um aumento nas medidas
do ângulo nasolabial e ângulo do perfil facial.
Na ortodontia, o perfil facial é classificado em; reto, côncavo e convexo.
Figuras 1, 2, 3, respectivamente.
Figura 1 – Perfil facial reto.
16
Figura 2 – Perfil facial côncavo.
Figura 3 - Perfil facial convexo
17
18
17
Estudando os efeitos do tratamento ortodôntico no perfil facial, Looi e
Mills (1986), concluíram que há uma grande variação individual das mudanças dos
tecidos moles subjacentes ao tecido duro e que não é possível predizer, com
precisão, os efeitos nos lábios com a movimentação dentária ortodôntica.
O tratamento baseado apenas em análises de modelos ou em padrões
cefalométricos esqueléticos, sem o exame facial (Figura 4), não é totalmente o mais
completo (BRANDÃO; ABRÃO; CAPELOZZA FILHO, 2002). Supor que a correção
da maloclusão baseada em padrão cefalométricos estipulados por valores médios
leva a correção da estética facial nem sempre é verdadeira e pode, em alguns
casos, levar, a resultados faciais, aquém dos desejáveis (ARNETT; BERGMAN,
1993).
Figura 4 – Linha do Perfil Facial (em vermelho).
18
19
2.3 ÂNGULO NASOLABIAL
A avaliação do ângulo nasolabial na análise facial com fins de diagnóstico
tem sido destacada na literatura e sugerida como guia principal na definição da
posição sagital da maxila, assim como na avaliação da estética facial (ARNETT;
BERGMAN, 1993). A influência da posição dos incisivos superiores sobre o ângulo
nasolabial é relatada na literatura, sendo este um parâmetro na determinação das
alterações no perfil tegumentar frente a incisivos protruídos e/ou labiovertidos. Este
ângulo é formado pela base inferior do nariz e pelo lábio superior e tem como faixa
de normalidade os valores de 90º a 110º (Figura 5). É considerado aberto quando
maior que 110º e fechado menor que 90º (EPKER et al., 1995 Apod: BEZERRA et
al., 2005). Figura 5.
Figura 5 Figura 5- Ângulo Nasolabial.
19
20
O ângulo nasolabial é parte relevante do perfil facial, sendo formado pela
continuidade do lábio superior com a columela nasal, ou seja, pela interseção de
uma linha originada no ponto subnasal, tangente ao bordo inferior do nariz, e outra
ao ponto mais anterior do lábio superior. Este ângulo, representativo do perfil
tegumentar, retrata um excelente parâmetro cefalométrico e clínico para revelar o
posicionamento ântero-posterior da maxila. C onsequentemente, ele é auxiliar na
elaboração do plano de tratamento das maloclusões dentárias e desarmonias
esqueléticas, em especial nas discrepâncias de Classe II. Faces equelibradas ou
perfis harmoniosos indicam um valor desejável para o ângulo nasolabial de
aproximadamente 100 a 105 graus, com o limite de 90 a 120 graus. Os pacientes
com maloclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, normalmente apresentam valores
menores do que aqueles preconizados para pacientes Classe I. A razão para esse
ângulo se apresentar diminuído se deve, prinsipalmente, à projeção do lábio superior
que, comumente, é maior na Classe II, 1ª divisão em conseqüência da grande
protrusão dento alveolar, na região dos incisivos superiores. Clinicamente, o ângulo
nasolabial é parte importante na composição do perfil. Casos de Classe II, 1ª divisão
de Angle, com ângulos nasolabiais obtusos antes do tratamento, são particularmente
difíceis de obter bons resultados. Pois, após o tratamento, o paciente pode
apresentar o lábio superior achatado e o desaparecimento dos contornos em forma
de “S” do sulco labial superior (SCHROEDER et al., 1988).
O ângulo nasolabial influencia sobremaneira a estética facial, sendo um
excelente parâmetro para a determinação das alterações no perfil facial tegumentar,
especialmente nos casos de maloclusão Classe II, 1ª divisão, devido ao seu
posicionamento dentário ântero-superior característico (FREITAS e t a l . , 1999).
Capelozza (2004) comenta que a posição labial guarda estreita correlação com a
posição dos incisivos superiores, sendo que conclusões sobre essa avaliação
apenas são consistentes se levarem em conta a influência deles sobre a construção
do ângulo. Este será bom se houver uma maxila normal e incisivos superiores bem
posicionados.
Em uma amostra de 30 indivíduos, brasileiros, com idades entre 12 e 16
anos, com maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, (BEZERRA el al., 2005),
avaliaram, através de fotografias de perfil, a medida do ângulo nasolabial. Os
resultados demonstraram um valor médio de 99,54º na amostra, estatisticamente,
20 21
dentro do valor padrão de normalidade. Definiram que este ângulo sofre influência
direta da forma do nariz, além da projeção anteroposterior da maxila, se
apresentando, portanto, mais aberto quando o nariz é arrebitado e mais fechado
quando este é adunco. Sofre ainda influência da posição dentária, denunciando a
protrusão e a inclinação dos dentes anteriores.
Mudanças no ângulo nasiolabial (ANL) relacionadas à retração dos incisivos
superiores foram estudadas por Lo e Hunter em 1982. Utilizaram dois grupos de
indivíduos com maloclusão de Classe II, 1a divisão, um com tratamento ortodôntico e
outro o grupo controle, sem tratamento, nos quais compararam as alterações
ocorridas. Encontraram que o ANL não muda significantemente com o crescimento,
entretanto houve acréscimo com a retração dos incisivos superiores no grupo
tratado, em média, houve um acréscimo de 1,6 graus para 1mm de retração dos
incisivos superiores. Também evidenciaram aumento do comprimento inferior da
face e ângulo mandibular acompanhado pelo acréscimo no ANL durante o
tratamento. Os resultados deste estudo conseguiram predizer valores para a
alteração do ângulo no tratamento ortodôntico, e controle para harmonia do tecido
mole do perfil.
Em trabalho realizad o p o r Schroeder em 1998, o â n gulo nasolabial
manteve-se inalterado com o crescimento, mas apresentou alto grau de correlação
com a retração de incisivos nos pacientes tratados ortodonticamente. Na variação
desse ângulo, 10% foram atribuídos à alteração na inclinação da columela nasal e
90% à modificação do lábio pela retração dos incisivos. Quando o lábio superior
acompanha o movimento do incisivo, o ponto subnasal é deslocado para frente e
para baixo, causando um aumento da inclinação da borda inferior do nariz. Para
cada milímetro de retração dos incisivos superiores, o ângulo nasolabial aumentou
1,63,o em média. Os pacientes que necessitam de menor quantidade de retração
dos incisivos superiores têm a mesma razão de mudança do ângulo nasolabial que
aqueles com maior necessidade de retração. A alteração no ângulo nasolabial após
a extração de quatro primeiros pré-molares e retração dos incisivos superiores é
muito variável, podendo apresentar um aumento médio de 9,31º.
No estudo cefalométrico em uma amostra de 39 pacientes com idades
entre 11 e 18 anos, portadores de maloclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle,
tratados com aparelho ortodôntico, nos quais foram realizadas exodontias de pré-
21
22
molares superiores, Tadik e Wood em 2007 encontraram, do início ao final do
tratamento ortodôntico, um aumento do ângulo nasolabial de 3,65º em média do total
da amostra. Houve um recuo de apenas 0,06mm e 0,28mm, nos lábios superior e
inferior, respectivamente.
2.4 LÁBIO SUPERIOR
O lábio superior influencia diretamente a harmonia do perfil facial, devendo
estar ligeiramente proeminente em relação a linha que determina o perfil. Os lábios
superior e inferior aumentam significativamente em comprimento até os quinze anos
de idade, sendo maiores nos pacientes dolicocefálicos. A relação vertical entre o
lábio superior e as estruturas dento-esqueletais se mantém constante, portanto
quando o lábio superior é curto aos sete anos de idade continuará apresentando
essa característica aos dezoito anos. Já nos casos com excesso de exposição de
gengiva superior, a correção precoce estabelece um melhor relacionamento
dente/lábio. O aumento do lábio é acompanhado, em geral, por aumento de sua
espessura, proporcionalmente maior na mucosa do que nas regiões sobre os pontos
A (ponto no plano sagital mediano, onde a borda inferior da espinha nasal anterior
encontra a porção frontal do processo alveolar maxilar) e B (ponto no plano sagital
mediano localizado na porção mais profunda da curvatura anterior do processo
alveolar da mandíbula, entre os pontos infradental e pogônio). Na região do ponto A,
o aumento médio é de 5mm em ambos os sexos, dos três aos dezoito anos de
idade, apresentando-se com maior freqüência
nos pacientes dolicocefálicos
masculinos. Nas mulheres, aumenta em espessura até os quatorze anos, porém,
nos homens, continua a desenvolver-se. As alterações nessa região são muito
influenciadas pela proximidade com as estruturas nasais. Encerrando o crescimento,
os lábios superior e inferior, normalmente, apresentam a mesma espessura, de 13 a
14 mm aproximadamente. (VELLINI, 2002)
Schroeder, em 1998, comenta que o posicionamento dos incisivos
superiores no sentido ântero-posterior influência a posição tanto do lábio superior
quanto do inferior, sendo que a angulação dos incisivos tem menos influência na
posição labial do que sua posição espacial.
22
23
Uma larga resposta individual entre a posição dos lábios e retração dos
incisivos superiores foi encontrada por Tadik e Wood, em 2007. Mudanças nos
tecidos moles dos lábios são dependentes da morfologia pré-existente, enquanto
que a alteração na posição dos incisivos superiores é mensurável nas estruturas
ósseas.
Ramos et al (2005) avaliaram as mudanças nos tecidos moles causadas
pela retração dos incisivos superiores, após exodontias de pré-molares superiores
em pacientes portadores de maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle. Radiografias
cefalométricas, pré e pós-tratamento, foram comparadas, com ajuda de implantes
metálicos colocados bilateralmente entre a espinha nasal anterior e o processo
zigomático da maxila. A amostra constituída de 16 pacientes foi dividida em dois
grupos, com e sem selamento labial passivo, no pré-tratamento. Em relação ao lábio
superior, os autores concluíram que o movimento deste, acompanha a retração dos
incisivos superiores em grau similares nos grupos I e II numa razão de 1:0,75 e
1:0,70 de retração, respectivamente.
Relacionando o movimento dentário e as análises do perfil mole; e
fazendo sobreposições de traçados antes e após o tratamento nas áreas maxilar e
mandibular, Bloom (1961), concluiu que o movimento dos incisivos superiores altera
os lábios superiores e inferiores e o ângulo nasolabial. Ele concluiu que as
mudanças em relação ao crescimento são expressas no nariz, mento, e lábios. Já as
mudanças inerentes ao tratamento se centralizam ao redor dos lábios.
Hambleton (1963) afirma que a maior influência do ortodontista no perfil
mole é na área dos lábios, as quais sofrem mudanças dramáticas com a retração
dos incisivos superiores. Portanto, o tratamento ortodôntico tem a capacidade de
promover grandes modificações nos tecidos moles do paciente.
Os trabalhos de Ricketts (1957) referentes aos 30 casos tratados
ortodonticamente foram confirmados por Langlade et al. (1993), apod: Carvalho,
Oliveira e Oliveira (2004) chegando, este último autor, as seguintes conclusões:
(1) O lábio superior se retrai em 1 mm para cada 3 mm de recuo do
incisivo superior, pois este se torna mais espesso em razão da diminuição na tensão
da musculatura perilabial (Figura 6);
23
24
(2) O lábio inferior se recoloca em 1mm para cada 1mm de recuo do
incisivo superior, e 1mm para cada 0,6mm de retração do incisivo inferior;
(3) Para cada recuo de 3mm do lábio superior o lábio inferior se torna mais
espesso em 2mm, pois a contração muscular se torna menor após a retração dos
dentes anteriores.
Figura 6 - Retração do Lábio Superior
Fonte: Ricketts 1957
Proffit
e Fields
(2002)
comentam
que
os
dentistas
referem-se
erroneamente à protrusão bimaxilar, uma vez que na Classe II, 1ª divisão não são os
maxilares que se protraem e sim os dentes. Antropólogos usam o termo protrusão
bimaxilar para descrever faces nas quais os maxilares são proeminentes em relação
ao crânio. O autor também comenta que determinar qual o valor que torna a
protrusão dos incisivos excessiva pode ser difícil, mas isto é simplificado pela
compreensão da relação entre o posicionamento do lábio e a posição dos incisivos.
24
25
Os dentes apresentam uma protrusão excessiva quando apresentarem duas
condições: (1) os lábios forem proeminentes e reversos e (2) os lábios forem
separados na posição de descanso por mais de 3 a 4 mm, o que também é
chamado de incompetência labial. Em outras palavras, a protrusão excessiva dos
incisivos é revelada por lábios proeminentes que ficam separados quando relaxados,
de modo que o paciente tem que forçar a musculatura perilabial para unir os lábios
sobre os dentes protraídos. Para este indivíduo, a retração dos dentes tende a
melhorar tanto a função labial como a estética facial. Por outro lado, se os lábios
forem proeminentes, mas fecharem sobre os dentes sem tensão muscular perioral, o
posicionamento labial é bastante independente da posição dos dentes. Para este
indivíduo, a retração dos incisivos teria pouco efeito sobre a função labia l e
produziria pouca ou nenhuma mudança na proeminência dos lábios. Ricketts (1960)
comenta que o lábio superior sofreria um aumento de 1mm para cada 3mm de
retração do incisivo superior, ou em outras palavras para cada 1mm de retração, o
lábio sofre um espessamento de 0,33mm.
Ramos (2001) comenta que a espessura labial diminuiu nos grupos
tratados com exodontia de pré-molares e posterior retração dos incisivos superiores.
A resposta dos tecidos moles do perfil à retração dos incisivos superiores
ainda é controversa entre os autores. O propósito do estudo de Talass, Talass e
Baker (1987), foi estudar este tópico em radiografias cefalométricas digitalizadas em
análise progressiva do desenvolvimento, de 80 meninas Classe II, 1a divisão
tratadas e 53 não tratadas com aparelho ortodôntico. Foi concluído que: 1- Em geral
o crescimento craniofacial estava associado a pequenas mudanças do perfil mole
ocorridas durante o período da pesquisa que não excedeu a 36 meses. 2- Três
alterações significativas nos tecidos moles ocorreram em resposta ao tratamento
ortodôntico, a retração do lábio superior, o aumento do comprimento do lábio inferior
e do ângulo nasolabial. Outras mudanças nos tecidos moles foram a retração do
lábio inferior e obtenção do vedamento periférico . O comprimento do lábio superior
não ocorreu nos grupos com crescimento e nos com tratamento. 3- O baixo grau de
previsibilidade da resposta do lábio superior ao movimento dentário ortodôntico pode
ser causado pelo complexo anatomia e/ou dinâmica do lábio superior, o qual não
pôde ser avaliado pela cefalometria.
25
26
2.5 NARIZ
O nariz é a estrutura dominante da face, sendo sua forma e seu
comprimento, características que influenciam o grau de convexidade do perfil. O
fator principal na determinação da forma nasal é a alteração angular dos ossos
nasais, relacionada às alterações de seu dorso e sua ponta. No tocante ao
crescimento nasal, este revela aumento médio no comprimento de 1,5 mm por ano.
Quando medido da ponta ao ponto násio, o nariz aumenta de 3 a 5 mm, em
intervalos de três anos, dos três aos dezoito anos, assumindo o nariz posição
progressivamente anterior e inferior. O surto de crescimento nasal, no gênero
masculino, ocorre entre treze e quatorze anos, diminuindo após este período. As
pessoas portadoras de padrão esquelético de Classe II exibem crescimento da
ponta do nariz em direção mais para baixo e de Classe I, mais para frente. Foi
observado que o nariz continua a crescer, mesmo depois do surto de crescimento,
porém as maiores alterações foram examinadas em indivíduos do gênero masculino,
durante a puberdade, independente do tratamento ortodôntico. Especialmente, a
protrusão do nariz é bastante evidenciada pela posição da mandíbula no sentido
ântero-posterior. Com a mesma inclinação e o mesmo comprimento, apresenta-se
mais projetado nos pacientes Classe II do que nos pacientes Classe I.
(SCHROEDER, 1998).
Na análise do perfil facial, Schroeder, 1998, relata que as estruturas que
mais chamam a atenção do observador, são: o nariz e o mento. Narizes com o
mesmo comprimento, parecem, na ótica do observador, mais proeminentes quando
o mento está retruído. Por isso narizes iguais, são mais evidentes em pacientes com
maloclusão Classe II que maloclusão Classe I.
26
27
2.6 ALTERAÇÕES DO ÂNGULO NASOLABIAL CAUSADAS PELA RETRAÇÃO
DOS INCISIVOS SUPERIORES
Poucos estudos existem especificamente sobre o ângulo nasolabial. Um
desses estudos foi realizado em 1982, por Lo e Hunter. Os autores obtiveram uma
série de radiografias de pacientes portadores de maloclusão de Classe II, que
realizaram tratamento ortodôntico e fizeram uma análise quantitativa de cada uma
dessas radiografias. Pretendiam com este estudo avaliar quais modificações
poderiam acontecer no ângulo nasolabial em relação ao crescimento, e comparar
com as mudanças ocorridas neste ângulo e espessura do lábio superior como
resultado da retração dos incisivos superiores. Analisaram, ao mesmo tempo, as
mudanças que aconteciam no ângulo nasolabial juntamente com alterações do
crescimento mandibular e alterações no ângulo nasolabial em casos tratados com e
sem extrações. Não encontraram nenhuma mudança significativa do ângulo
nasolabial quando relacionado com crescimento. Porém, este ângulo aumentou
significativamente quando houve uma maior retração dos incisivos superiores com
uma média de aumento de 1,60 no ângulo nasolabial para cada milímetro de retração
dos incisivos superiores. Noventa por cento destas modificações foram relacionadas
com as mudanças ocorridas no lábio superior, sendo o restante do aumento,
relacionadas com mudanças na borda inferior do nariz. As mudanças no perfil
tegumentar tiveram relação com as mudanças no tecido ósseo, durante o tempo de
estudo. Não foi observada nenhuma mudança ou alteração no ângulo nasolabial,
retração do incisivo superior, altura facial inferior e ângulo do plano mandibular, com
relação ao gênero.
O objetivo de um estudo realizado por Marinho, em 2002, foi avaliar as
mudanças ocorridas nos tecidos moles do perfil facial provocadas pelo tratamento
ortodôntico. Para isto foram utilizadas 174 radiografias cefalométricas de perfil
tomadas antes e após o tratamento ortodôntico de 87 indivíduos brasileiros,
leucodermas, considerando como variáveis os tipos de maloclusão (Classe I, II e III
de Angle), sexo (masculino e feminino) e o potencial de crescimento existente ou
não; submetidos a tratamento ortodôntico sem extração segundo o sistema de
27
28
Alexander. A partir dos traçados cefalométricos, mensuraram-se as grandezas e
entre elas, o ângulo nasolabial. Em sua revisão de literatura, o autor coloca que o
ângulo nasolabial é o centro esquelético da face, por isso, é onde se atêm as
maiores discussões sobre o seu tamanho, variações e modificações. Este ângulo é
formado pelas retas que passam tangentes à columela (Cm) e ao ponto mais
anterior do lábio superior (Ls), com um valor médio de 110 graus, porém mais
importante que o valor encontrado é a orientação para o resto da face, e que este é
variável, podendo sofrer alterações por inclinação do nariz e/ou projeção do lábio
superior. O ângulo nasolabial traduz as modificações nasais, ocorridas com o
crescimento e o desenvolvimento craniofacial e labiais,com o tratamento ortodontico.
Pacientes tratados com extração dentária apresentam um comportamento diferente
em relação ao ângulo nasolabial do que os pacientes tratados sem extrações.
Estudos demonstram um aumento, em média de 9,1 graus para o ângulo nasolabial
em homens e de 7,1 graus para mulheres quando tratados com extrações de prémolares. Em casos tratados com extração o ângulo nasolabial regularmente
aumenta m média de 4 graus a 6 graus a mais do que casos sem extração. Embora
a média de mudanças seja menor nos pacientes sem extração, as mudanças
individuais no perfil facial, são melhores nos casos sem extração. Grandes
alterações destas medidas são observadas ao final de tratamento de pacientes
submetidos à exodontia de pré-molares, havendo um aumento do ângulo nasolabial
de 10 49’ para cada milímetro de retração dos incisivos superiores. O ângulo
nasolabial se torna mais aberto devido à retração dos incisivos superiores,
caracterizando a redução da convexidade labial, ou pelo crescimento e alterações
do tecido mole de outras estruturas da face, como o crescimento do nariz. As
alterações decorrentes do crescimento normais das estruturas faciais podem ser
previsíveis, mas não alteradas, e o tratamento ortodôntico nada pode fazer em
relação a isso. O autor conclui que no tratamento ortodôntico sem extração, o ângulo
nasolabial, uma das variáveis de interesse em seu estudo, sofre discreta diminuição,
não sofrendo alterações estatisticamente significante. N ão provocando, portonto,
mudanças significativas no perfil facial do paciente tratados sem extrações.
Carvalho et al. (2000) estudaram a influência do padrão vertical de
crescimento facial na correção da maloclusão de Classe II, 1ª divisão, realizada
através de aparelho fixo, com ancoragem extrabucal cervical e exodontia dos 4
28
29
primeiros pré-molares. Neste estudo foram utilizadas 120 telerradiografias, de 60
pacientes divididos em dois grupos, um com padrão equilibrado de crescimento
facial e outro com padrão de crescimento facial vertical. A análise dos resultados
revelou que não houve influência da tipologia da face sobre as alterações no padrão
de crescimento facial, verificadas durante o tratamento ortodôntico. O aumento das
dimensões verticais da face ocorreram de modo semelhante entre os dois grupos.
Apenas a proporção entre as alturas faciais anteriores denotou um comportamento
mais favorável no grupo com padrão de crescimento facial vertical. O perfil
tegumentar apresentou aumento do ângulo nasolabial semelhante para os dois
grupos, verificados durante o tratamento ortodôntico realizado.
Abdo, Oliveira e de Oliveira (2000) comentam que a análise facial torna-se
cada vez mais importante no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. Tendo
em vista a importância desta abordagem, publicou um estudo cefalométrico
comparativo dos ângulos nasolabial e nasofacial antes e após o tratamento
ortodôntico. Este estudo analisou 14 pacientes portadores de maloclusão Classe II,
1ª Divisão, brasileiros, de ambos os sexos, de descendência mediterrânea, tratados
com extrações de pré-molares, obedecendo a uma seqüência clínica padronizada. O
ângulo nasolabial foi dividido em duas variáveis, consideradas independentes, para
analisar qual delas seria mais influenciada no tratamento ortodôntico, o lábio
superior, a base do nariz, ou ambos. O ângulo nasofacial, por sua vez, traduz as
modificações nasais ocorridas com o crescimento e desenvolvimento craniofacial.
Os resultados evidenciaram que houve um aumento no ângulo nasolabial no final do
tratamento, estatisticamente significativo. Na análise do ângulo nasofacial foi
encontrada uma diminuição que não demonstrou significância estatística. Os autores
concluíram através dos resultados obtidos neste estudo, que pacientes com
maloclusão de Classe II, 1ª Divisão, tratados com extrações de pré-molares
apresentaram modificações consideráveis no perfil facial, principalmente no que
tange o lábio superior, devido à retração de incisivos superiores, porém, o
crescimento nasal, apesar de promover supostas alterações no perfil facial e até
mascará-las em certos aspectos, não demonstrou significância estatística,
mostrando, portanto, que as modificações decorrentes do crescimento são
pequenas ante a retração dos incisivos superiores.
29
30
Yamaguto et al (2003) verificaram a variação do ângulo nasolabial em
decorrência da retração dos incisivos superiores nos casos tratados com extrações
de quatro pré-molares. A amostra de pacientes para o estudo foi constituída de trinta
telerradiografias em norma lateral, obtidas de jovens brasileiros, sem distinção de
gênero, portadores de maloclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, tratados pelo
sistema edgewise no curso de pós-graduação em Ortodontia da Universidade
Metodista de São Paulo. Os resultados estatísticos dos valores obtidos na análise
cefalométrica do estudo revelaram existir um aumento estatisticamente significativo
do ângulo nasolabial entre o final do nivelamento e o final da retração e do início de
tratamento e o final de retração, podendo-se concluir que pacientes de Classe II, 1ª
divisão de Angle, tratados com extrações dos pré-molares, apresentaram
modificações no perfil facial, especialmente em relação ao lábio superior, devido à
retração dos incisivos superiores.
Massahud e Totti (2004) avaliaram cefalometricamente as possíveis
alterações no perfil mole facial em decorrência do tratamento ortodôntico, com
extrações dos quatro primeiros pré-molares, retração dos incisivos, uso de
ancoragem extra-oral. Foram utilizadas 44 telerradiografias cefalométricas em norma
lateral, tomadas antes e após o tratamento, de 22 pacientes, brasileiros, portadores
de maloclusão Classe I de Angle com biprotrusão dentária. A idade média, ao início
do tratamento, foi de doze anos e nove meses. Os valores cefalométricos médios
pré e pós-tratamento foram comparados, e também a correlação entre as mudanças
de posição dos incisivos com as possíveis alterações do perfil mole facial. Os
resultados indicaram um aumento do ângulo nasolabial e uma redução do ângulo de
Holdaway com linha NB(H.NB); ambos estatisticamente significativos. Os valores
lineares apresentaram redução nas distâncias dos lábios, dos incisivos em relação à
linha do nasio ao pogônio (N-Pog). Os lábios superior e inferior apresentaram no
pós-tratamento um aumento de espessura, estatisticamente significativo para o
primeiro. Ocorreu uma redução na biprotrusão dentária, reduzindo a convexidade do
perfil labial e do perfil mole facial, após o tratamento ortodôntico com extrações de
pré-molares.
Ramos et al (2005) avaliaram as mudanças nos tecidos moles causadas
pela retração dos incisivos superiores, após exodontias de pré-molares superiores
em portadores de maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle. Radiografias
30
31
cefalométricas, pré e pós-tratamento, foram comparadas com ajuda de implantes
metálicos colocados bilateralmente entre a espinha nasal anterior e o processo
zigomático da maxila. A amostra constituída de 16 pacientes foi dividida em dois
grupos. Grupo I e II, com e sem selamento labial passivo, respectivamente, no prétratamento. Em relação ao ângulo nasolabial, os autores concluíram que este
aumenta com a retração dos incisivos superiores. Porém, o aumento é variável e
depende, provavelmente, da anatomia óssea da base nasal.
Torres Maria e Rossato (2005) avaliaram as alterações do ângulo
nasolabial e do lábio superior de pacientes tratadas ortodonticamente com exodontia
dos quatro primeiros pré-molares. O trabalho estudou 40 pacientes jovens. Destes,
27 foram submetidos a extrações de 4 primeiros pré-molares, e 13 tiveram os
segundos pré-molares inferiores extraídos. Vinte e três apresentavam maloclusão de
Classe I de Angle e 17 apresentavam maloclusão Classe II de Angle, sendo 20 do
gênero masculino e 20 do feminino, com idade média de 12,3 e 12,4 anos para os
gêneros masculino e feminino, respectivamente. A retração dos incisivos foi
realizada com alças verticais entre os incisivos laterais e os caninos e ancoragem
extra-oral. Adicionalmente, as extrações se basearam em critérios relacionados ao
apinhamento inicial, características cefalométricas e do perfil facial tegumentar. A
amostra total foi dividida quanto ao gênero em dois grupos de 20 pacientes, para
verificação de um possível dimorfismo sexual. As avaliações cefalométricas foram
feitas em dois períodos distintos, pré e pós-tratamento, englobando 80
telerradiografias em norma lateral. Com base nos resultados obtidos entre as duas
fases estudadas, pode-se concluir que, quanto ao ângulo nasolabial, este, tornou-se
mais obtuso, onde no inicio do tratamento seu valor médio era de 101,80 graus no
gênero masculino e 108,56 graus no gênero feminino e, ao final do tratamento era
de 107,32 no gênero masculino e 109,80 graus no gênero feminino, em razão de um
aumento médio de 5,52 graus no gênero masculino e 1,24 graus no gênero
feminino, provavelmente em decorrência da retração do seu componente labial, que
se seguiu à retração dos incisivos superiores, também teve seu valor final
influenciado pelo efeito do crescimento sobre seu componente nasal, para frente e
para baixo, o que contribuiu para que este aumento não fosse ainda maior, e em
função das alterações ocorridas nos seus dois componentes anatômicos (nasal e
labial), denotou no seu conjunto uma rotação no sentido horário. Quanto ao lábio
31
32
32
superior, este apresentou um espessamento de 1,63mm na região do vermelhão e
de 1,45mm na região do sulco labial, não sendo possível detectar se este
espessamento ocorreu devido ao crescimento e/ou retração dos incisivos
superiores. O ângulo nasolabial e o lábio superior foram avaliados separadamente
quanto ao gênero, os autores observaram que, no gênero masculino, o ângulo
nasolabial apresentou um menor aumento (5,52º), devido a um maior crescimento
para frente e para baixo do seu componente nasal e uma menor retração do lábio
superior, que por sua vez, provavelmente tenha sido compensada por um maior
efeito do crescimento sobre sua espessura (+3,02mm). No gênero feminino, o
ângulo nasolabial apresentou um maior aumento (7,20º), devido a um menor
crescimento no sentido horário do seu componente nasal e a uma maior retração do
lábio superior, que por sua vez, presumivelmente, tenha ocorrido em razão do
insignificante efeito do crescimento sobre sua espessura (+0,38mm), havendo,
portanto, diferenças significantes entre os gêneros. Embora haja um certo estigma
que correlaciona estes princípios terapêuticos com um achatamento do perfil, o que
se observou foram alterações com valores médios próximos a vários trabalhos que
enfocaram as modificações do perfil facial correlacionadas a outras condutas
mecânicas. Embora o presente estudo não tenha medido o grau de retração dos
incisivos superiores, ficou evidente que o ângulo nasolabial se tornou mais obtuso
com o tratamento (aumento de 6,11º), fato unânime encontrado na literatura.
Schroeder, em 1998, comentou que o ângulo nasolabial mantém-se
inalterado com o crescimento, mas apresenta alto grau de correlação com a retração
de incisivos nos pacientes tratados ortodonticamente. Na variação desse ângulo,
10%foram atribuídos à alteração na inclinação da columela nasal e 90% à
modificação do lábio pela retração dos incisivos. Quando o lábio superior
acompanha o movimento do incisivo, o ponto subnasal é deslocado para frente e
para baixo, causando um aumento da inclinação da borda inferior do nariz. Para
cada milímetro de retração dos incisivos superiores, o ângulo nasolabial aumenta
1,63o em média. A alteração no ângulo nasolabial após a extração de quatro
primeiros pré-molares e retração dos incisivos superiores é muito variável, podendo
apresentar um aumento médio de 9,31 graus.
Um estudo prospectivo realizado por Oliveira et al em 2008 teve por
objetivo
analisar
cefalometricamente
as
alterações
dentoesqueléticas
e
32
33
tegumentares após o tratamento ortodôntico de casos com extrações dos quatro
primeiros pré-molares em pacientes portadores de maloclusão Classe II, 1ª divisão
de Angle. Os resultados demonstraram que houve retração média dos incisivos
superiores de 3,4mm e dos inferiores de 1,8mm. O ponto subnasal, sofreu discreta
alteração devido à retração dos incisivos superiores, discriminada pela diminuição
média do ângulo SNA (1,7 graus). Houve melhora na relação maxilomandibular. É
provável que a altura facial ântero-inferior tenha aumentado, em decorrência do
crescimento craniofacial normal. Observaram que, para cada 1mm de retração dos
incisivos superiores, o ângulo nasolabial teve um aumentou significativamente de 2,8
graus, muito embora tenha ocorrido grande variabilidade individual. Na conclusão do
estudo os autores comentam que a influência do tratamento, com extrações de
primeiros pré-molares, sobre o perfil facial não se relaciona, obrigatoriamente, com o
“achatamento” do mesmo, sendo dependente da quantidade de apinhamento no prétratamento, do crescimento e desenvolvimento facial, da quantidade de retração dos
incisivos e da efetividade da ancoragem durante a retração dos incisivos superiores
e inferiores.
No estudo plublicado por Schroeder em 1998 o autor comenta que o
posicionamento dos incisivos superiores no sentido antero-posterior influência a
posição tanto do lábio superior quanto do inferior, sendo que a angulação dos
incisivos tem menos influência na posição labial do que sua posição espacial. A
retração dos incisivos diminui a quantidade de movimento vertical requerida pelos
lábios para o fechamento. O autor também comenta que a espessura do lábio
superior geralmente aumenta durante a retração do incisivo superior, podendo
chegar a 1 mm para cada 1,5 mm de retração. A retração do lábio superior não
segue a retração dental até que a tensão labial tenha sido eliminada. A proporção de
retração entre lábio e incisivos superiores é de 1:3, podendo muitos lábios retraírem
metade ou toda quantidade da retração incisal.
Ramos (2001) avaliou as alterações do perfil tegumentar decorrentes da
retração ântero-superior de pacientes com classe II, 1ª divisão de angle, com e sem
selamento labial, submetidos ao tratamento ortodôntico com extrações dos primeiros
pré-molares superiores. Para tanto, foram estudadas 48 telerradiografias, utilizandose as superposições parciais de maxila e de mandíbula, tendo como referências
implantes metálicos, bem como por meio da superposição total sobre a base do
33
34
crânio. Três grupos compuseram o estudo, o primeiro grupo foi tratado sem retração;
o segundo grupo foi tratado com retração e os pacientes tinham selamento labial e o
terceiro grupo foi tratado com retração e os pacientes não tinham selamento labial.
Os resultados demonstraram que a retração dos incisivos superiores é
acompanhada pela retração do lábio superior numa proporção média de 1:0,75 para
o grupo com selamento labial e 1:0,70 para o sem selamento, considerando o
movimento do ponto cervical do incisivo superior. A condição de selamento labial
pré-tratamento demonstrou afetar a resposta do lábio inferior, que se movimenta
significativamente mais para cima no grupo sem selamento. O autor observou que o
tratamento com extrações dos primeiros pré-molares superiores seguido de retração
ântero-superior provocou a abertura do ângulo nasolabial, entretanto, comparandose com a amostra sem retração ântero-superior não se observou uma diferença tão
discrepante entre as leituras médias deste ângulo. O autor conclu que, embora as
alterações induzidas pelo tratamento sejam nítidas, é difícil julgar se um determinado
paciente recebeu ou não retração do segmento ântero-superior, somente pela
avaliação final do caso, em situações de retração moderada. O autore comenta que
isto explica os resultados de outros estudos que não encontravam diferenças no
julgamento facial final de pacientes tratados com ou sem extrações.
Segundo Medeiros (2004), nas cirurgias ortognáticas da maxila a
movimentação do lábio superior responde em cerca de 90 a 100% do avanço
maxilar, em geral isto acontece em com lábios finos (menos de 12 mm); quando o
lábio superior é espesso (mais de 14mm), a resposta é pior, variando de 0 a 50%.
Estando de acordo com Talass, Talass e Backer (1987) que concluíram que o
ângulo nasolabial aumenta 0.8 graus para cada 1 mm de retração dos incisivos
superiores.
Freitas et al. (1999) avaliaram cefalometricamente as alterações do ângulo
nasolabial, em jovens com maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, que se
submeteram ao tratamento ortodôntico com extrações dos quatro primeiros prémolares. Para tanto, utilizou-se de 108 telerradiografias tomadas em norma lateral,
ao início, final e 5 anos após o tratamento ortodôntico de 36 jovens leucodermas, de
ambos os sexos, sendo 20 do feminino e 16 do masculino. As idades médias ao
início, final e 5 anos após o tratamento foram de 13 anos; 15 anos e 7 meses e 20
anos e 6 meses respectivamente. Baseado nos resultados obtidos, os autores
34
35
concluíram que: ocorreu um significativo retroposicionamento dos incisivos
superiores o que contribuiu para a correção da maloclusão de Classe II, 1ª divisão; a
retração dos incisivos superiores influenciou no aumento do ângulo nasolabial, que
proporcionou a melhora do perfil facial; para cada milímetro de retração dos dentes
ântero-superiores, o ângulo nasolabial aumentou 1,49º; a melhora do perfil facial
tegumentar ocasionado pela mecanoterapia apresentou estabilidade na estética do
terço inferior. Figura 7.
Figura 7 - Terço Inferior do Perfil Facial.
Fonte: Cozzani, 2001.
Guariza Filho e A b r ã o (2002), em um estudo apresentaram, as
modificações dos terços médio e inferior da face, durante o tratamento ortodôntico,
em pacientes com maloclusão classe II, 1ª divisão de Angle com biprotrusão.
Utilizaram 48
telerrradiografias
de
perfil d a f a c e de indivíduos brasileiros,
leucodermas, de ambos os sexos, na faixa etária entre 12 e 17 anos, antes e após o
tratamento ortodôntico pelo sistema edgewise com extração de quatro primeiros prémolares. Os pacientes possuíam todos os dentes e não haviam sido submetidos à
35
36
tratamento ortodôntico de qualquer espécie. Dentre as conclusões dos autores,
pode-se destacar que: as regiões do perfil mole diretamente relacionadas com ossos
alveolares e dentes anteriores sofreram modificações altamente significativas com o
tratamento ortodôntico; os lábios superiores aumentaram de espessura; o ângulo do
perfil facial diminui em maior grau, tornando o perfil menos convexo e, portanto, mais
harmônico. O ângulo nasolabial tornou-se mais aberto dependente da quantidade
de retração dos incisivos superiores.
Em 1982, Lo e Hunter, com o propósito de investigar as alterações no
ângulo nasolabial devido ao crescimento craniofacial e compará-las com as
provocadas pela retração dos incisivos superiores, avaliaram cefalometricamente 93
jovens entre 9 e 16 anos de idade, leucodermas de ambos os sexos que
apresentavam maloclusão de classe II, 1ª
divisão de Angle, submetidos ao
tratamento ortodôntico com exodontia de pré-molares e 43 jovens não tratados.
Após os estudos estatísticos, os autores comprovaram que o crescimento
craniofacial não provocou mudanças significativas no ângulo nasolabial, mas
verificaram que a retração dos incisivos superiores, aumenta o ângulo nasolabial.
Souza (1995) realizou uma pesquisa que teve por objetivo avaliar as
modificações que ocorrem no ângulo nasolabial em pacientes portadores de
maloclusão Classe II, 1ª divisão, submetidos ao tratamento ortodôntico com extração
de pré-molares e retração dos incisivos superiores. Para tanto, os autores utilizaram
telerradiografias d e 2 0 pacientes jovens, brasileiros, leucodermas, tratados por
especialistas. Desses 20 pacientes, oito (8) eram do sexo feminino e 12 masculino.
Quando iniciaram o tratamento ortodôntico estavam com idades entre 9 anos e 4
meses e 20 anos e 2 meses. A autora concluiu que: 1- Durante o tratamento, em
todos os casos houve um aumento significativo no ângulo nasolabial. 2- Em todos os
casos analisados, a um aumento do ângulo nasolabial, correspondeu uma
diminuição da inclinação do incisivo central superior. 3- O ângulo nasolabial
aumentou acompanhando a componente labial deste ângulo, durante o tratamento.
4- Em relação a componente nasal do ângulo nasolabial afirma que essa não
acompanhou as alterações verificadas para o ângulo nasolabial do início ao término
do tratamento ortodôntico.
36
37
U m e studo realizado por Talass,Talass e Baker, em 1987, propôs a
quantificação das modificações do perfil, causadas pela retração dos incisivos
superiores, bem como a identificação dos fatores mais importantes responsáveis por
essas mudanças. Realizaram um estudo de telerradiografias de 133 meninas
brancas, portadoras de maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, sendo 80 casos
tratados e 53 casos não tratados, usados como grupo controle. Das medidas
analisadas, apenas três demonstraram mudanças clinicamente significativas, a
saber: a retração do lábio superior, aumento do comprimento do lábio inferior e
aumento do ângulo nasolabial. Chegaram à conclusão que: as mudanças na posição
ântero-posterior do lábio superior como resultado apenas do crescimento, foram
mínimas, pois no grupo sem tratamento, o ângulo nasolabial não apresentou
mudanças significativas apenas pelo crescimento. Em resposta ao tratamento
ortodôntico, foi observada clinicamente uma retração média de 6,7mm do incisivo
superior acompanhado da retração do lábio superior de 3,7mm, aumento do
comprimento do lábio inferior e aumento do ângulo nasolabial de aproximadamente
10,5º; dentre as pequenas mudanças foram observadas a retração do lábio inferior,
diminuição do espaço interlabial, aumento da espessura de ambos os lábios e
aumento da altura facial tegumentar inferior. Um aumento maior do ângulo
nasolabial foi observado em casos em que os pacientes apresentavam grande
aumento da altura facial durante o tratamento, menos espessura de tecido mole na
região sub-nasal antes do tratamento,quando havia uma maior quantidade de
retração do incisivo superior, lábios mais finos antes do tratamento e quando os
pacientes apresentavam menor overjet antes do tratamento.
Em 1982, Waldman estudou as mudanças no contorno labial devido à
retração dos incisivos superiores, através de telerradiografias de 41 pacientes
portadores de maloclusão Classe II, 1ª divisão de Angle e o b teve os seguintes
resultados: 1- A média do ângulo nasolabial, após o tratamento foi de 113º. Houve
uma significante correlação entre a retração horizontal do incisivo superior e o lábio
superior; 2- A média de retração do lábio superior foi de 1mm para cada 3,8mm de
retração do incisivo superior, no plano horizontal; 3- Nenhuma correlação foi
encontrada entre mudanças da espessura do lábio superior e o ângulo nasolabial;
no entanto, foi observada uma significativa correlação entre a mudança da
angulação do incisivo superior e o ângulo nasolabial. Uma relação positiva também
37
38
foi encontrada entre a angulação do palato com o ângulo nasolabial. Um ângulo
nasolabial mais obtuso deveria ser esperado, quando a angulação do plano palatal
fosse rotacionado no sentido horário.
3 CONCLUSÃO
Os estudos transversais e longitudinais, do perfil, ajudaram a direcionar o
planejamento ortodôntico, quando comparam os grupos controle, ou seja, os não
tratados, a o s q ue receberam tratamento, possibilitaram o entendimento das
prováveis modificações induzidas por eles. Muitos trabalhos foram conduzidos para
quantificar as alterações especificas do perfil mole após os tratamentos com e sem
extrações dentárias, na tentativa de predizê-las. Entretanto, devido à diversidade de
medidas empregadas, bem como tipos faciais, idades e metodologias, estas
pesquisas determinaram valores muito variáveis.
Com base no que foi estudado e encontrado nesta pesquisa de
revisão de literatura pode-se concluir que:
- A retração dos incisivos superiores causa o aumento do ângulo
nasolabial e consequentemente, a diminuição da convexidade do perfil facial.
- O aumento do ângulo nasolabial se dá, principalmente, pela retração
do lábio superior, que segue a retração dos incisivos superiores. As retrações não
são, necessariamente, equivalentes, dependem da morfologia intrínseca dos lábios.
- A borda inferior do nariz, componente formador do ângulo nasolabial,
não sofre influência da retração dos incisivos superiores. Não têm, portanto,
influência nas modificações do ângulo nasolabial. A borda nasal inferior se altera
com o crescimento.
38
39
REFERÊNCIAS
ABDO, T. W. M.; OLIVEIRA, J. N. de; OLIVEIRA JUNIOR, G. de. Estudo
Cefalométrico Comparativo do Ângulo Nasolabial e Ângulo Nasofacial Antes e Após
o Tratamento Ortodôntico. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial,
Curitiba, v. 5, n. 27, p. 21-30, maio/jun. 2000
ANGLE, E. H. Classification of Malocclusion. Dent. Cosmos, v.41, n.3, p.248-264,
Mar. 1899.
ANGLE, E. H. Treatment of Malocclusion of Teeth . 7. ed. Pholadelphia: SS
White, 1907. 628p.
ARNETT, G. W.; BERGMAN, R. T. Facial Keys to Orthodontic Diagnosis and
Treatment planning. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v.103, n.4,
p.299-312, Apr. 1993.
BEZERRA, J. G. et al. Os Ângulos Nasolabial e da Convexidade Facial. Uma
Avaliação Fotográfica. Jornal Brasileiro de Ortodont i a e Ortopedia Facial,
Curitiba, n.10, v. 59-60, p. 370-377, 2005.
BLOOM, L . A . Perioral Profile Changes in Orthodontic treatment. Am J Orthod.
Dentofacial Orthop, St Louis, v.47, n.5, p.371-379, 1961
BRANDÃO, A. M. B.; ABRÃO, J.; CAPELOZZA FILHO,L. Avaliação da Correlação
das características Dentárias Esqueléticas e Tegumentar e s e m Portadores de
Maloclusão Cl. II Div. 1ª, obtidas pela cefalometria e Análise Facial Numérica.
Revista Dental Press Ortodontia Ortopedia Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p. 27-35,
jan./fev. 2002.
BRANT, J. C. de O.; SIQUEIRA, V. C. V. Alterações no Perfil Facial Tegumentar
Avaliadas em Jovens com Classe II, 1ª Divisão, Após o Tratamento Ortodôntico.
39
40
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 11, n. 2, p.
93-102, mar./abril 2006.
CALHEIROS, A. de A. Tratamento da Má Oclusão de Classe II de Angle em Duas
Fases: Avaliação da Efetividade e Eficácia por Meio do Índice Par. Revista Dental
Press Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 13, n. 1, p. 43-53, jan./fev. 2008.
CAPELOZZA FILHO, L. Diagnóstico em Ortodontia: 1. ed. Maringá: Dental Press,
2004. 519p.
CARVALHO, B. A.; OLIVEIRA, A. G.; OLIVEIRA, R. A. Estudo Da Proporção De
Retração Dos Lábios Em Relação À Retração Dos Incisivos Em Pacientes Com
Maloclusão Classe Ii, Divisão 1 De Angle Tratados Com A Técnica Do Arco De
Canto E Extração De Pré-Molares. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia
Facial, Curitiba, n.24, p.476-485, 1999.
CARVALHO, P. E. G. et al - A Influência do Padrão de Crescimento Facial Anterior
na Correção da Má Oclusão de Classe II, 1a Divisão, Realizada com Aparelho Fixo,
Extração dos Primeiros Pré-molares e Ancoragem Extrabucal Cervical. Revista de
Ortodontia, Bauru, v. 33, n. 3, p. 8-24, set/out/nov/dez, 2000.
COZZANI, G. O Jardim da Ortodontia. São Paulo: Quintessence, 1 ed., 2001.
FREITAS, M. R. et al. Estudo Longitudinal das alterações do Ângulo Nasolabial, em
Jovens com Classe II, 1ª Divisão, que se Submeteram ao Tratamento Ortodôntico
Corretivo. Revista SPO de Ortodontia, São Paulo, v.32, n.1, jan/fev/mar/abr, 1999.
GUARIZA FILHO, O. ABRÃO, J. Estudo do Comportamento do Perfil Facial nos
Terços Médio e Inferior, Decorrente do Tratamento Ortodôntico em Pacientes com
Maloclusão de Classe II, 1ª Divisão. Revista SPO de Ortodontia, São Paulo, v.32,
n.1, out/nov/dez., 2002.
GURGEL, J. de A.; Estudo Cefalométrico Comparativo das Alterações
Maxilomandibulares Entre Jovens, do Sexo Masculino, com Má Oclusão de
Classe II, 1ª Divisão Tratados Ortodonticamente e com Oclusão Normal. 1999.
165p. Tese de Doutorado- Universidade de Bauru, 1999.
40
41
HAMBLETON, R. S. The Orthodontic curtain. Angle Orthod, Appleton, v.33, n.4,
1963.
HOLDAWAY, R. A. A Soft Tissue Cephalometric analysis and its use in orthodontic
treatment planning. Part I. Am J Orthod. St. Louis, v.84, n. 1, p. 1-8, july, 1983.
INTERLANDI, S. Ortodontia: Bases para Iniciação. 5 ed, São Paulo: Artes Médicas,
2002.
LO, F. D.; HUNTER, W. H. Changes in nasolabial angle related to maxillary incisor
retraction. Am J Orthod, St. Louis, v.82, n.5, p.384-91, nov. 1982.
LOOI, L.K.; MILLS, J.R.E.; The Effect of Two Contrasting Forms of Orthodontic
Treatment on the Facial Profile. Am J Orthod, St. Louis, v.89, p.507- 517, 1986
MARINHO, M. D. Estudo das alterações Ocorridas no Perfil Facial, Linha H e Ângulo
Nasolabial Dos Pacientes Tratados Ortodonticamente. RGO, Porto Alegre, v.54, n.3,
p.213-220, set./out. 2006.
.
MASSAHUD, N. V.; TOTTI, J. I. de S. Estudo Cefalométrico Comparativo das
Alterações no Perfil Mole Facial Pré e Pós-tratamento Ortodôntico com Extrações de
Pré-Molares. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, Curitiba, v.9,
n.50, p.109-119, mar./abr. 2004
MEDEIROS, P J.; MEDEIROS, P.P. Cirurgia Ortognática para o Ortodontista. 2.
ed. São Paulo: Santos, 2004. 330p.
MOYERS, R. E. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 483p.
OLIVEIRA, G. F. et al. Alterações Dentoesqueléticas e do Perfil Facial em Pacientes
Tratados Ortodonticamente com Extração de Quatro Primeiros Pré-Molares. Revista
Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 13, n. 2, p. 105-114,
mar./abr. 2008.
PROFFIT, W. R.; FIELDS Jr, H. W. Ortodontia Contemporânea. 3 . ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 667p.
41
42
RAMOS, A. L. Comparação Cefalométrica do Perfil Tegumentar de Pacientes
com Má Oclusão Classe II, Divisão 1, com e sem Selamento Labial, Tratados
com Extrações dos Primeiros Pré-Molares Superiores: Estudo com Implantes
Metálicos. 2001. 160p. Tese (Doutorado em Ortodontia) – Faculdade de
Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, 2001.
RAMOS, A. L. Upper Lip Changes Correlated To Maxillary Incisor Retraction – A
Metallic Implant Study. The Angle Orthodontist, Appleton, v.75, n.4, p.499-505,
Jan. 2005.
RICKETTS, R. M. Planning treatment on the Basics of the facial pattern and an
estimate of its growth. The Angle Orthodontist, Appleton, v.27, n.1, p.14-37, 1957.
SCHROEDER, M.A. Avaliação do Ângulo Nasolabial em Pacientes Classe II, 1ª
Divisão de Angle, Após a Retração dos Incisivos Permanentes Superiores.
1998. 73p. Tese (Mestrado em Odontologia – Ortodontia) – Faculdade de
Odontologia da Universidade federal do Rio de Janeiro, UFRJ, 1998.
SOUZA, M. L. P. Ângulo Nasolabial; Estudo das modificações, Pos- Tratamento
ortodôntico, em indivíduos portadores de maloclusão de Classe II, Divisão 1,
de Angle. 1995. 85p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) - Universidade
Unicastelo, São Paulo, SP, 1995.
TADIK, N.; WOOD, G. w. Incisal And Soft Effects Of Maxillary Premolar In Class II
Treatment. Angle Orthodontist, Appleton, v.77, n.5, p.808-816, 2007.
TALASS, M. F.; TALASS, L.; BAKER, R.C. Soft-tissue Profile Changes Resulting
From Retraction of Maxillary Incisors. Am J Dentofac. Orthop, St. Louis, p. 385-394,
May, 1987.
TORRES MARIA, F. R.; ROSSATO, C.; Avaliação do Ângulo Nasolabial e do Lábio
Superior em Jovens Tratados Ortodonticamente com Extrações de Quatro PréMolares. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 10,
n. 3, p. 23-35, maio/jun. 2005.
VELLINI-FERREIRA, F. Ortodontia: Diagnóstico e Planejamento Clínico. 5. ed. São
Paulo: Artes Médicas, 2002.
42
43
VELLINI-FERREIRA, F. Ortodontia: Diagnóstico e Planejamento Clínico. 6. ed. São
Paulo: Artes Médicas, 2004. 553p.
YAMAGUTO, O. T. et al. Variação do Ângulo Nasolabial D ecorrente da Retração
Anterior nos Casos Tratados com Extrações dos Quatro Pré-Molares pela Técnica
de Edgewise. RFO UPF, Passo v.8, n.2, p.45-50, jul./dez. 2003.
WALDMAN, B. H. Change In Lip Contour With Maxillary Incisors Retraction.
The Angle Orthodontist, Appleton, n. 52, v.2, p.129-134, Apr. 1982.