FISIOTERAPIA
Relação entre a presença de joelhos valgos e o
aumento do ângulo Q
Eloiza Satico Tabuti Jensen
Pesquisadora
Cristina Maria Nunes Cabral
Orientadora
Resumo
Uma das lesões mais freqüentes na articulação do joelho é a disfunção fêmoro-patelar (DFP), que afeta um entre quatro
indivíduos, com idade entre 10 e 35 anos, ocorrendo mais comumente em pessoas do gênero feminino. Ao exame físico,
um dos principais achados em pacientes com DFP é o aumento da medida do ângulo Q, formado pela intersecção entre a
linha que liga a espinha ilíaca ântero-superior até o centro da patela e outra que liga o centro da patela até a tuberosidade
da tíbia. O objetivo deste estudo foi estabelecer a relação entre o aumento do ângulo Q e a presença de DFP e também
verificar qual a melhor posição para medir esse ângulo. Para isso, foram avaliados 30 indivíduos, do gênero feminino,
sedentários, com idade entre 18 e 35 anos, que apresentavam joelhos valgos, e que não tinham lesão musculoesquelética
no joelho. A medida do ângulo Q foi realizada bilateralmente, com o paciente em posição supina e em pé e foi observado
que não houve diferença entre os valores nessas duas posições. Observou-se também que o aumento do ângulo Q é apenas
um dos fatores que podem levar à DFP, já que nem todos os indivíduos relataram sentir dor. Além disso, verificamos que
nem todos os indivíduos que apresentam joelhos valgos possuem ângulo Q aumentado.
Palavras-chave: Ângulo Q. Joelho valgo. Disfunção fêmoro-patelar.
Abstract
One of the most frequent injuries at knee joint is the patellofemoral dysfunction (PFD), that affects one among four
persons, between the age from 10 to 35 year, occurring more commonly in female gender. At physical examination, one
of the mainly founds in patients with PFD is the increase of Q-angle, delineated by drawing an imaginary line from the
anterior superior iliac spine to the center of the patella and from the center of the patella to the middle of the anterior
tibial tuberose. The purpose of this study was to establish the relationship between Q-angle increase and PFD and also
verify the best position to measure this angle. It was evaluated thirty female genders, sedentary, between 18 to 35 years
old that had valgus knee and didn’t have muscle-skeletal injury at the knee. Q-angle measurement was taken bilaterally
with the subject in supine and standing position and it was observed that there was no difference between values in this
two positions. It was observed that the increase of Q angle is only one of the factors that can take to DFP, once not all
the individuals reported feeling pain. Besides that, it was verified that not all the individuals who have valgus knees had
the Q angle increased.
Key words: Q-angle. Valgus knee. Patellofemoral dysfunction.
Revista PIBIC, Osasco, v. 3, n. 1, 2006, p. 83-91
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Eloiza Satico Tabuti Jensen
1 Introdução
Apesar da grande prevalência da DFP, sua etiologia
ainda não está totalmente esclarecida, porém muitos
A disfunção fêmoro-patelar (DFP) consiste numa das
patologias mais comuns do joelho, encontradas em clínicas
de ortopedia e medicina desportiva, e considerada uma das
principais lesões musculoesqueléticas que acometem a
articulação do joelho (CABRAL et al., 1998). Os pacientes
com essa patologia apresentam como característica comum,
a dor na região anterior do joelho e isso se deve ao
desalinhamento do mecanismo extensor, resultando em
hipotrofia e diminuição da força do músculo vasto medial,
provocando assim, desequilíbrio entre os componentes
laterais e mediais do músculo quadríceps femoral (SOUZA;
GROSS, 1991; COWAN et al., 2002; CABRAL; MONTEIROPEDRO, 2003).
84
fatores têm sido propostos como causa dessa lesão, tais
como joelho valgo ou hiperestendido, patela alta ou
hipermóvel, anteversão da cabeça do fêmur, torção tibial
lateral, pés pronados, fraqueza do músculo vasto medial
e hipertrofia do músculo vasto lateral (McINTYRE;
ROBERTSON, 1992; CABRAL et al., 1998). Entretanto,
apesar de todos os fatores mencionados, o
desalinhamento da patela tem sido apontado como um
dos principais sintomas, pois aumenta a força de
compressão na articulação fêmoro-patelar, precipitando
assim a DFP. Esse mau alinhamento pode ocorrer
diretamente no local do joelho devido a um trauma ou
pode ser devido a um desequilíbrio biomecânico do
Essa patologia afeta um entre quatro indivíduos e pode
eixo corporal longe da articulação fêmoro-patelar, cuja
acometer atletas e sedentários, porém a maior incidência é
causa pode ser ascendente ou descendente (SILVA, 2002).
entre atletas. Além disso, a DFP normalmente afeta pessoas
com idade entre 10 e 35 anos e ocorre com mais freqüência
em pessoas do gênero feminino. Isso se deve a fatores
anatômicos, principalmente à largura da pelve, que permite
a articulação do quadril mover-se mais lateralmente do
que a linha média, favorecendo aumento no ângulo valgo
do quadril com relação ao joelho (McINTYRE; ROBERTSON,
1992; BLAZER, 2003).
Clinicamente a DFP é caracterizada por dor difusa,
que pode estar localizada na região retropatelar,
peripatelar, medial ou lateral e pode ser agravada
quando os indivíduos flexionam a perna em atividades
funcionais como subir e descer escadas, ficar sentado
por muito tempo, agachar, ajoelhar, e também na
realização de exercícios físicos. Além disso, pode haver
também sensação de crepitação e de estalo (NISSEN, 1998;
COWAN et al., 2002; LOUDON et al., 2002; BLAZER, 2003).
Revista PIBIC, Osasco, v. 3, n. 1, 2006, p. 83-91
A dor é fator significante, pois poderá inibir a
atividade muscular e alterar a função do membro
inferior. Todos os pacientes que apresentam dor na região
anterior do joelho podem ser diagnosticados como
portadores da DFP, com exceção daqueles que se referem
à dor devido a bursites, plica sinovial, patologias intraarticulares, lesão de cartilagem, joelho de saltador,
tendinites peripatelares, síndrome de Osgood Schlater e
neuromas (ALFONSO et al., 1999; BLAZER, 2003).
Ao exame físico, o principal achado em pacientes
com DFP é um aumento da medida do ângulo
quadricipital, ou mais comumente chamado ângulo Q,
o qual é formado pela intersecção de duas linhas: uma
que liga a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) até o centro
da patela e outra que liga o centro da patela até a
tuberosidade da tíbia (HORTON; HALL,1989; WOODLAND;
FRANCIS, 1992; CAYLOR et al., 1993; GUERRA et al., 1994;
Relação entre a presença de joelhos valgos e o
aumento do ângulo Q
BLAZER, 2003). Segundo Tang et al. (2001), o ângulo Q
3 Material e métodos
tem grande importância em pacientes com DFP, já que
normalmente é considerado fator predisponente.
Foram avaliadas 30 mulheres sedentárias, com idade
entre 18 e 35 anos (21,97 ± 3,70 anos), peso de 66,00 ±
A angulação normal diverge entre os autores, podendo
o
o
14,09 kg, altura de 1,64 ± 0,08 m que apresentavam
variar entre menor que 15 até 18 (HAMIL; KNUTZEN,
joelhos valgos. Os indivíduos que apresentaram histórico
1999; BLAZER, 2003). Além disso, a maioria dos estudos
de lesão traumática, ligamentar, cartilagínea ou meniscal
relata que existe diferença no valor do ângulo Q entre
de joelho e fratura, ou que realizaram alguma cirurgia
homens e mulheres (GRELSAMER; KLEIN, 1998). Isso de
no joelho, foram excluídos deste estudo.
fato ocorre, pois nas mulheres, a pelve geralmente é mais
larga e para que a extremidade distal dos côndilos fique
Os participantes assinaram termo de consentimento,
paralela ao solo, o fêmur deve rodar medialmente,
ficando cientes de todos os procedimentos. O estudo foi
aumentando assim, o ângulo Q (MAGEE, 2005).
conduzido de acordo com a resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Apesar da grande importância do ângulo Q, ainda
não existem estudos que comprovem qual a melhor forma
O estudo foi realizado no Laboratório I do
de realizar a medição e qual a melhor posição, não
Departamento de Fisioterapia do UNIFIEO – Centro
havendo, portanto, uma padronização, o que facilitaria
Universitário FIEO e dividido em várias etapas.
muito a avaliação clínica (GUERRA et al., 1994).
A primeira delas referia-se a um questionário
Segundo Livingston e Mandigo (1999), a postura do
preenchido pelo próprio participante da qual constavam
indivíduo, a contração do músculo quadríceps femoral, a
dados pessoais como idade, gênero, peso, altura, e
posição do joelho e a posição do pé durante a medida do
também era questionado se sentia dor ao realizar
ângulo Q podem alterar significativamente o resultado.
atividades como subir e descer escadas, andar, correr,
dirigir, e em caso positivo, se a dor era unilateral ou
2 Objetivos
As propostas do presente estudo foram:
1) investigar qual a melhor forma e posição para
medir o ângulo Q, a fim de obter dados mais confiáveis,
uma vez que a literatura não apresenta padronização;
bilateral. Caso fosse bilateral, perguntava-se se havia
predomínio da dor em algum dos lados.
Para garantir a homogeneidade da amostra e excluir
qualquer lesão no joelho, exceto a dor fêmoro-patelar,
foram realizados testes do joelho como estresse valgo e
varo, gaveta anterior e posterior, McMurray, teste de
2) verificar se todos os indivíduos com joelhos
valgos possuem o ângulo Q aumentado;
3) verificar se o aumento do ângulo Q leva à dor no
joelho.
apreensão para deslocamento e subluxação da patela, teste
de compressão da patela, teste da raspagem e teste de
Waldron. Foram verificadas a mobilidade da patela e a
presença de crepitação. Realizou-se prova de retração
muscular do músculo gastrocnêmio, prova de Thomas, prova
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Eloiza Satico Tabuti Jensen
de Ober, encurtamento do músculo reto femoral; e ainda
Antes de medir o ângulo eram feitas marcas com o
prova de função muscular manual para os músculos
lápis dermatográfico nas bordas superior, inferior, lateral
quadríceps femoral, bíceps femoral, semitendíneo,
e medial da patela. A partir daí, verificava-se o centro
semimembranáceo e gastrocnêmio, de acordo com Kendall
da patela utilizando-se a fita métrica e um ponto era
et al. (1995), Hoppenfeld (2003) e Cipriano (2005). Além
marcado. A tuberosidade da tíbia também era marcada.
disso, foi realizada a medida de comprimento dos membros
A fita métrica era posicionada na EIAS e esticada até o
inferiores, tanto real quanto aparente, conforme descrito
centro da patela, onde se traçava uma linha. Outra linha
por Hoppenfeld (2003). Fez-se também a medida de
também era traçada a partir da tuberosidade da tíbia até
perimetria da musculatura da coxa em quatro pontos (5
o centro da patela, também se utilizando a fita métrica.
cm, 10 cm, 15 cm e 20 cm acima da linha interarticular do
A partir disso, o ângulo Q era medido através de um
joelho), para a qual foi utilizada a fita métrica. As medidas
goniômetro (MAGEE, 2005).
de goniometria da flexão e extensão da perna, flexão dorsal
e flexão plantar do pé foram realizadas de acordo com o
padrão proposto por Marques (2003).
86
Por último, solicitou-se aos participantes que
marcassem na escala visual analógica (EVA) o ponto
que representasse a dor que sentiam nos joelhos, e
Após esses procedimentos foi feita avaliação postural,
também que preenchessem a Escala de Contagem de
de acordo com o padrão proposto por Kendall et al. (1995).
Lysholm e a Escala de Avaliação para Articulação
Realizou-se também a medição alternativa de joelho
Fêmoro Patelar.
valgo com a fita métrica, em que o participante ficava
Os dados foram analisados através da média, desvio-
em pé e encostava um joelho no outro e a fita métrica
padrão e porcentagens utilizando-se a planilha Excel para
era colocada entre os maléolos mediais da tíbia
os cálculos. Os valores da intensidade da dor preenchidos
(MARQUES, 2003).
pelos voluntários na EVA foram medidos com uma régua,
As medidas do ângulo Q foram realizadas com o
indivíduo em pé e em posição supina. Ao realizar a
medida do ângulo Q, com o paciente em posição supina,
o indivíduo era orientado a ficar com o segundo dedo
do pé, perpendicular à maca, e quando a medida era
realizada com o indivíduo em pé, este era instruído a
resultando em valores de 0 a 10 cm. À Escala de Contagem
de Lysholm e à Escala de Avaliação para Articulação Fêmoro
Patelar, cuja pontuação máxima era 100, somou-se a
quantidade de pontos obtidos das respostas do questionário,
obtendo-se valores de 0 a 100.
4 Resultados
manter o segundo dedo do pé em marca vertical que
havia no chão do laboratório, apenas como referência,
Neste estudo, 100% dos indivíduos avaliados eram
com o intuito de manter esse dedo apontado para frente
do gênero feminino, possuíam joelhos valgos, eram
e evitar que a rotação de tíbia ou de coxa influenciasse
sedentários, já que essas eram as condições para a avaliação.
na medida.
Os dados demográficos podem ser verificados na tabela 1.
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Relação entre a presença de joelhos valgos e o
aumento do ângulo Q
Tabela 1 – Médias e desvio-padrão (DP) da idade, peso e
altura (n=30), Osasco-SP, 2005.
Entre eles, 46,67% sentiam dor no joelho direito ao
realizar atividades como subir e descer escadas, correr,
agachar ou ficar sentado durante muito tempo; 20%
sentiam dor no joelho esquerdo ao realizar essas
atividades e 33,33% dos indivíduos não sentiam dor.
Apesar de alguns indivíduos sentirem dor bilateral no
Tabela 3 – Ocorrência, em porcentagem, dos testes, cujo
resultado foi positivo com alteração postural de membros
inferiores (n=30), Osasco-SP, 2005.
joelho, foi questionado qual era o lado predominante
(tabela 2).
Além disso, a medida alternativa de joelho valgo
apresentou valor médio de 9,6 ± 3,7 cm.
A média do ângulo Q medido, com o indivíduo em
posição supina, foi de 16,30 ± 3,36 graus no joelho
direito e 16,87 ± 4,12 graus no joelho esquerdo. Já com
Tabela 2 – Ocorrência, em porcentagem, de indivíduos que
sentem ou não dor no joelho ao realizar as atividades (n=30),
Osasco-SP, 2005.
o indivíduo em pé, a média foi de 15,60 ± 3,62 graus no
joelho direito e 17,67 ± 3,77 graus no joelho esquerdo.
Apesar de 100% dos indivíduos avaliados possuírem
Alguns dos testes realizados para verificar a
joelhos valgos, 30% apresentaram o joelho direito com
homogeneidade da amostra tiveram resultados positivos
ângulo Q menor que 15 graus e 30% também apresentaram
e, também, na realização da avaliação postural, foram
o joelho esquerdo com ângulo Q menor que 15 graus,
verificadas alterações importantes no membro inferior,
quando a medida foi realizada com os indivíduos em posição
como podemos observar na tabela 3.
supina. Na medição com os indivíduos em pé, 33,33%
apresentaram o joelho direito com ângulo Q menor que 15
graus e 23,33% apresentaram o joelho esquerdo com ângulo
Q menor que 15 graus, como demonstra a tabela 4.
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Eloiza Satico Tabuti Jensen
Tabela 4 – Médias e desvio-padrão (DP) do ângulo Q e ocorrência, em porcentagem, de ângulo Q menor do que 15 graus
(n=30), Osasco-SP, 2005. Legenda: JD: Joelho direito; JE: Joelho esquerdo.
A média da dor avaliada através da EVA foi de 3,26
em seu estudo que o ângulo Q sozinho não é indicativo
± 2,92 cm. Já na Escala de Lysholm, a média foi de
de que o indivíduo possui ou possuirá alguma patologia
84,73 ± 14,26 e na Escala de Avaliação para Articulação
no joelho, pois 22% das mulheres estudadas
Fêmoro-Patelar a média foi de 85,10 ± 13,26 (tabela 5).
apresentaram ângulo Q maior que 20º e possuíam joelho
saudável.
Outro estudo que também verificou não ser o
aumento do ângulo Q fator predisponente para a DFP
foi o de Caylor et al. (1993), pois após estudos
perceberam que o ângulo Q em indivíduos com DFP
não diferenciava muito quando comparado com o valor
88
Tabela 5 - Média e desvio padrão (DP) das escalas de dor e
funcionais (n=30), Osasco-SP, 2005.
5 Discussão
dos indivíduos assintomáticos.
Da mesma forma, Woodland e Francis (1992) também
concluíram que o ângulo Q é apenas um dos elementos
Tendo em vista que esse trabalho tem por objetivo
utilizados para a avaliação do joelho e não deve ser
investigar qual a melhor forma e melhor posição para
enfatizado ao extremo, pois esse ângulo pode ser afetado
medir o ângulo Q; verificar se o indivíduo que
por uma série de fatores já descritos anteriormente, como
apresenta joelho valgo possui o ângulo Q aumentado
por exemplo, mecanismo anormal do músculo
e também verificar se esses indivíduos apresentam
quadríceps, desequilíbrio muscular, torção de tíbia,
dor no joelho, pudemos observar que apesar de a DFP
anteversão femoral, patela alta ou baixa, entre outros, e
ser causada por mau alinhamento da patela, e entre as
isso deve ser considerado no momento da avaliação e
causas, o joelho valgo ser fator contribuinte, parte
de se propor um tratamento.
dos indivíduos deste estudo relatou não sentir dor no
Nesse estudo, não houve diferença entre a média
joelho. Além disso, não houve correlação da dor com
dos valores do ângulo Q com o indivíduo em pé ou em
o joelho de maior ângulo Q, pois o joelho em cujo
posição supina, porém para o joelho direito a média do
lado a dor era predominante nem sempre era o de
ângulo Q foi um pouco maior quando medido em
maior ângulo. Sendo assim, nossos resultados estão
posição supina e, para o joelho esquerdo, a média desse
de acordo com Horton e Hall (1989) que concluíram
ângulo foi maior quando medido em pé.
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aumento do ângulo Q
Esse resultado vai ao encontro do observado por
apresentaram patelas convergentes e 16,67%, patelas
Guerra et al. (1994) que também verificaram não haver
divergentes e, de acordo com Sanfridsson et al. (2001),
muita diferença nos valores do ângulo Q quando medido
o ângulo Q depende da relação entre a localização da
em pé ou em posição supina, porém baseado em seus
patela e a inserção do tendão patelar.
estudos anteriores, concluíram que a distância entre as
EIAS é maior quando o indivíduo está em pé, do que
quando está em posição supina e por isso achavam que
o ângulo Q poderia ser diferente quando medido nessas
duas posições.
A pronação subtalar também foi fator bastante
presente nos nossos indivíduos, já que 66,67% deles
apresentaram essa característica, e segundo Levinger e
Gilleard (2006), essa pronação também pode aumentar
o ângulo Q, pois aumenta a rotação da tíbia. Da mesma
Da mesma forma para Woodland e Francis (1992), a
maneira, Bento e Mannrich (2005) também constataram
melhor forma de mensurar o ângulo Q ainda é
em seu estudo que, entre os indivíduos que possuíam a
questionável, porém acham que medir nas duas posições
DFP, havia predominância de pés pronados no lado
é a forma mais completa para avaliar esse parâmetro.
acometido.
Além disso, acham também que para medição mais
confiável é necessário utilizar instrumentos mais precisos
e não apenas o goniômetro tradicional.
Apesar de 33,33% dos indivíduos relatarem não
sentir dor, a EVA indicou média e desvio padrão de
3,26 ± 2,92 e as Escalas de Lysholm e Avaliação para
No estudo realizado por eles, o ângulo Q medido
Articulação Fêmoro-Patelar apresentaram média abaixo
em pé foi maior do que o medido em posição supina,
de 90, apontando, assim, que há perda da capacidade
porém foi avaliado somente o joelho direito e os
funcional, já que para estar em ótima capacidade é
indivíduos praticavam esportes. Além disso, utilizaram
necessário apresentar pontuação acima de 90.
um goniômetro especial que possuía um braço curto
6 Conclusão
de 10 cm e um braço longo de 60 cm. Para eles, o
valor do ângulo Q com o indivíduo em pé foi maior
devido à sobrecarga do peso corporal.
Todos os indivíduos do nosso estudo possuíam joelhos
valgos, e isso foi observado durante a avaliação postural
enquanto estavam em pé, pois quando os joelhos eram
encostados um no outro, os maléolos mediais não se tocavam.
Dentro das condições experimentais utilizadas,
podemos sugerir que a presença de joelhos valgos na
avaliação postural pode ser facilmente observada, porém
nem sempre indica aumento no valor do ângulo Q, já
que este sofre grande interferência da rotação tibial e
da posição da patela.
Apesar disso, uma parte dos indivíduos apresentou ângulo
Podemos sugerir também que o ângulo Q é apenas
Q menor do que 15º e isso pode ter ocorrido por possuírem
um dos fatores que pode contribuir para a DFP, porém
rotação de tíbia ou de coxa, influenciando, assim, no
quando analisado de maneira isolada não indica se o
resultado. Outro fator que também pode ter influenciado
indivíduo tem ou terá a DFP, já que nem todos os
foi o posicionamento da patela, já que 23,33% dos indivíduos
indivíduos relataram sentir dor.
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Eloiza Satico Tabuti Jensen
Além disso, não houve diferença nos valores do
ângulo Q quando medido com o indivíduo em pé ou em
com segurança qual a melhor forma para medir esse
ângulo, necessitando, portanto, de mais estudos.
posição supina e, dessa forma, não podemos afirmar
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