Bradiarritmias e Indicações de
Marcapasso
Objetivos:
• Identificar as bradicardias
• 1- Doença do nó sinusal
• 2- Sindrome Bradi-Taqui
• 3 – Hipersensibilidade do Seio Carotídeo
• 4 – Bloqueios atrio ventriculares
• Discutir componentes para a aplicação de uma terapia de
estimulação cardíaca artificial otimizada
Funcionamento Normal do
Coração
Nódulo Sinusal
Funcionamento Normal do
Coração
Nódulo
Atrioventricular (AV)
Funcionamento Normal do
Coração
Feixe de HIS
Funcionamento Normal do
Coração
Ramo Esquerdo (RE)
Fascículo Posterior do RE
Fascículo Anterior do RE
Ramo Direito (RD)
Funcionamento Normal do
Coração
Fibras de Purkinje
Funcionamento Normal do
Coração
Funcionamento Normal do
Coração
Os intervalos são freqüentemente
expressos em milisegundos
• Um milisegundo = 1 / 1.000 de um segundo
Ritmo Sinusal Normal
• Freqüência atrial: 60-100 bpm
- Intervalo PR: 120-200 ms (0,12 a 0,20 s)
- Intervalo QRS: 60-100 ms (0,06-0,10 s)
- Intervalo QT: 360-440 ms (0,36-0,44 s)
Doença do nó sinusal (DNS)
• FC < 60 bpm sintomático
• Alteração na geração dos impulsos nas cels P
• Idade 60 – 69 anos , sexo feminino
• Expectativa 65 anos ( sul 80 anos )
• 2000 ( 8,7 milhões > 65 anos )
2050 ( 42,2 milhões >65 anos )
• Tratamento : Medicamentoso
MP AAI ou DDDR
• Reduzem sintomas , incidência de FA e fenômenos
tromboenmbólicos
Envelhecimento da População
Anos
65 e +
%
70 e +
%
80 e +
%
2000
8.709
100,0
5.371
61,7
1.219
14,0
2010
11.987
100,0
7.507
62,6
1.865
15,6
2020
17.854
100,0
10.798
60,5
2.763
15,5
2030
26.581
100,0
16.664
62,7
4.179
15,7
2040
34.183
100,0
23.081
67,5
6.606
19,3
2050
42.243
100,0
28.916
68,5
9.263
21,9
Disfunção do Nódulo Sinusal (NS)
• Bradicardia Sinusal
• Pausa Sinusal
• Bloqueio Sinoatrial
• Síndrome Bradi-taqui
• Incompetência
cronotrópica
Sintomas
• Tontura , fraqueza ( 59 A 92 % )
• Síncope ou pré-síncope ( 25 % )
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Confusão mental
• Palpitações
• Encurtamento da respiração
• Intolerância à exercícios físicos
• Fenômenos tromboembólicos ( 1 a 4,8 % )
• AVC ( 5 a 10 % anual )
Etiologia
• Orgânicas : Miocardioesclerose , HAS , Doença Chagas
, Miocardite , Cirurgia Cardíaca
• Funcionais : Vagotomia primária , Estenose aórtica ,
Condicionamento físico
• Drogas : B-bloqueadores, digitálicos , amiodarona
Disfunção do Nódulo Sinusal –
Bradicardia Sinusal
• Bradicardia persistente do NS. Os parâmetros desta
forma de onda incluem:
- Freqüência = 55 bpm
- Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)
Disfunção do Nódulo Sinusal –
Pausa Sinusal
Pausa de 2,8 segundos
• Na incapacidade do nódulo sinusal gerar estímulos, não há
despolarização atrial, ocorrendo períodos de assistolia ventricular
- Freqüência = 75 bpm
- Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)
- Pausa de 2,8 s
Disfunção do Nódulo Sinusal –
Bloqueio de Saída do NS
Pausa de 2,1 seg.
• Bloqueio temporário dos estímulos provenientes do NS
- Freqüência = 52 bpm
- Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)
- Pausa de 2,1 s
Disfunção do Nódulo Sinusal –
Síndrome Bradi-Taqui
• Episódios de bradicardia e taquicardia intermitentes
provenientes do NS ou do átrio
• Freqüência durante a bradicardia = 43 bpm
• Freqüência durante a taquicardia = 130 bpm
Incompetência Cronotrópica
Máximo
Rápida
Freqüência
Cardíaca
Lenta
Instável
Repouso
Início da
Atividade
Tempo
Final da
Atividade
Exames Complementares
• ECG 12 derivações e D2 longo
• Holter ( 24 hs )
• Teste esteira
• Monitor de Eventos Implantável
( 14 meses grava 42 min )
• Prova Farmacológica
(atropina 0,025mg/Kg > 110bp 20 min)
• Estmulação Atrial Transesofágica
• Estudo Eletrofisiológico .
Disfunção do Nódulo Sinusal (DNS) –
Indicações para o implante de MP
Indicações Classe I:
• Disfunção do nódulo sinusal com bradicardia sinusal sintomática irreversível
documentada.
• Incompetência cronotrópica sintomática
Indicações Classe II:
• Classe IIa: Pacientes sintomáticos com disfunção do nódulo sinusal espontânea,
freqüência < 40 bpm e sem uma associação clara dos sintomas com a
bradicardia. Síncopes não-esclarecidas evidenciadas através de estudo
eletrofisiológico.
• Classe IIb: Freqüência cardíaca crônica < 40 bpm em pacientes acordados
apresentando pouco sintomas
Indicações Classe III ( Contraindicações )
• Disfunção do nódulo sinusal assintomática ou com sintomas que estão
associados a um tratamento farmacológico não essencial.
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719
Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161
Código NBG
I
Câmara
Estimulada
II
Câmara
Sentida
III
Resposta
à sensibilidade
IV
Modulação em
freqüência
V
Estimulação
Multissítio
V: Ventrículo
V: Ventrículo T: Sincronizado R: Modulação
A: Atrial
A: Átrio
A: Átrio
V: Ventricular
I: Inibido
O: Nenhum
D: Dupla(A+V) D: Dupla(A+V) D: Dupla(T+I)
D: Dupla (A+V)
O: Nenhum
O: Nenhum
O: Nenhuma
S: Câmara
Única (A ou V)
S: Câmara
Única (A ou V)
O: Nenhum
Marcapasso Definitivo
• AAI R ?
Estimulação atrial com no AV íntegro
• DDDR ?
Estimulação AV ( disfunção no AV )
Tempo vida útil do eletrodo
Bloqueios Atrio-Ventriculares
• 1555 – Tratado de Vesalius
• 1846 – Robert Adams e William Stokes
• 1906 – Wenckeback
• 1924 – Mobitz
Etiologia
• Idade média : 43 anos
• 50% fibrose ou esclerose ( Dça Lenegre e Lev )
• 40 % Doença Coronariana :
•
Pós IAM : 8,5% BAV 1º , 4,8 % BAV 2º , 7,1 % BAVT
10 a 15 % dos IAM inferiores
15% em 2 h , 20% após 24h e 5% até 5º dia
• Chagas
• Cardiopatia dilatada
• Idiopática
• Inflamatória, infiltrativa, congênita .
Sintomatologia
• Tontura 70%
• Síncope 25 %
• Morte Súbita 5%
• ICC
Exames Complementares
• ECG ( 50 a 55 % dos BAVTs)
• Holter ( baixa correlação com sintomas )
• Teste Esteira ( avaliar BAV 1 º , 2 º )
• Ecocardiograma ( esqueleto fibroso )
• Monitor de Eventos Implantável
Bloqueio Atrioventricular (BAV)
• Bloqueio AV de 10 grau
• Bloqueio AV de 20 grau
- Mobitz I
(Wenckebach)
- Mobitz II
• Bloqueio AV de 30 grau
• Bloqueio Bifascicular e
trifascicular
Bloqueio AV de 10 Grau
340 ms
• A condução AV é retardada e o intervalo PR
prolongado (> 200 ms ou 0,2 segundos)
- Freqüência = 79 bpm
- Intervalo PR = 340 ms (0,34 segundos)
Bloqueio AV de 20 Grau –
Mobitz I (Wenckebach)
200
ms
360
ms
400
ms
Sem
QRS
• Prolongamento progressivo do intervalo PR até que
uma despolarização atrial não seja seguida da
ventricular.
- Freqüência ventricular = irregular
- Freqüência atrial rate = 90 bpm
- Intervalo PR = progressivamente maior até que a
condução de uma onda P seja interrompida
Bloqueio AV de 20 Grau – Mobitz II
P
P QRS
• Falhas regulares na condução AV, caracterizado pela
ausência da despolarização ventricular correspondente
- Bloqueio 2:1 (2 ondas P para cada complexo QRS); 3:2,
etc.
- Freqüência = 60 bpm (ventricular) / 110 bpm (atrial)
0
Bloqueio AV de 3 Grau ou total (BAVT)
• Não há condução do impulso do átrio para os ventrículos
• Freqüência ventricular = 37 bpm
- Freqüência atrial = 130 bpm
- Intervalo PR = variável
Bloqueio AV – Indicações
Indicações Classe I:
• Bloqueio AV de 30 grau associado com:
- bradicardia sintomática (incluindo as causadas por arritmias e/ou outras
condições patológicas)
- Assistolia documentada por um período > 3 segundos
- Freqüência de escape < 40 bpm em pacientes assintomáticos durante a vigília
- Pós-ablação juncional AV
- BAV pós-operatório sem expectativa de resolver após cirurgia
- Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome
de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem
sintomas devido à provável evolução da doença
• Bloqueio AV de 20 grau independente do local ou tipo de bloqueio, com
bradicardia sintomática associada
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719
Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161
Bloqueio AV – Indicações
Indicações Classe II:
• Classe IIa:
- BAVT assintomático com freqüência ventricular > 40 bpm, especialmente
se houver cardiomegalia ou disfunção de VE
- BAV 20 grau Tipo II assintomático com QRS estreito
- BAV 20 grau Tipo I nível intra- ou infra-His assintomático encontrado
durante o estudo eletrofisiológico
- BAV 10 grau com sintomas similares àqueles da síndrome do marcapasso
• Classe IIb:
- BAV 10 grau > 300 ms com disfunção no VE e sintomas de ICC cujo
encurtamento do intervalo AV propicia melhora hemodinâmica
- Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome de
Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas
devido à provável evolução da doença
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719
Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161
Bloqueio AV associado com infarto do
miocárdio - Indicações
Indicações Classe I:
• BAV de 20 ou 30 grau persistente e sintomático ( 15 dias )
• BAV de 20 grau persistente no sistema His-Purkinje com bloqueio de ramo
bilateral ou BAVT dentro ou abaixo do sistema His-Purkinje
• Bloqueio AV infranodal (20 ou 30 grau) avançado, transitório e associado a
um bloqueio de ramo. Se o local do bloqueio for incerto, um estudo
eletrofisiológico torna-se necessário
Indicação Classe II:
Classe IIb: BAV de 20 e 30 grau no nodo AV
Indicações Classe III:
• BAV transitório na ausência de distúrbio de condução intraventriculares
ou na presença de bloqueio fascicular anterior esquerdo
• Bloqueio fascicular anterior esquerdo adquirido com BAV ausente
• BAV de 10 grau pré-existente com bloqueio de ramo
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719
Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161
Bloqueio AV –
Indicações/Contraindicações
Indicações Classe III:
• BAV 10 grau assintomático
• BAV 10 grau Assintomático Tipo I supra-hissiano ou
não definido (intra ou infra-hissiano)
• BAV improvável de recorrer espontaneamente e com
solucionamento esperado (e.g., intoxicação por drogas,
síndrome de Lyme ou durante a hipóxia na síndrome de
apnéia noturna assintomática)
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719
Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161
Síncope Neurocardiogênica
• Síndrome do Seio Carotídeo Hipersensível
(SSC)
• Síncope Vasovagal (SVV)
Síndrome do Seio Carotídeo
Hipersensível (SSC)
• 40 % das causas de síncope .
• Reflexo à estimulação do seio carotídeo (SC) extremamente
acentuada
• Provoca bradicardia e/ou vasodilatação
• Pode ser induzido por:
- Aumento da pressão da região próximo ao SC
- Barbear
- Movimentação do pescoço
- Exercícios
- Outras atividades que estimulam o SC
Mecanismos da Síncope
Neurocardiogênica
• Cardioinibitória
- Iniciada pela redução inapropriada da freqüência
cardíaca , pausa > 3 s ou FC< 40 por 10 s
• Vasodepressora
- Queda sintomática da pressão sistólica devido à
vasodilatação ( < 10 % da pressão pico )
• Mista
- Inclui componente cardioinibitórios e
vasodepressores
Síncope Vasovagal (SVV)
• Perda da consciência temporária mediada pelo sistema
nervoso
• Acomete jovens é geralmente benigna
• Pode ser ocasionada por:
- Medo, ansiedade
- Dor física ou antecipação de traumas/dores
- Ficar em pé por períodos prolongados
• Os sintomas incluem:
- Tontura
- Visão turva
- Fraqueza
- Náusea, desconforto abdominal
- Suor excessivo
Resumo de Indicação
• Estudo VPS II : 2 grupos DDD e ODO
Não houve diferença na diminuição episódios síncope .
Resumo de Indicação :
Mais de 6 sincopes ano , ou recorrência no 1 º ano
Refratariedade tratamento farmacológico
Componente de bradicardia
Maior de 40 anos
SSC and SVV – Indicações
Indicação Classe I:
• Síncopes recorrentes causadas por estimulação
do seio carotídeo; mínima pressão no seio
carotídeo induz um período de assistolia > 3
segundos de duração (SSC) na ausência de
qualquer medicamento que deprima o NS ou a
condução AV.
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719
Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161
SSC e SVV – Indicações
Indicações Classe II:
• Classe IIa:
- Síncopes recorrentes não esclarecidas, eventos
provocados com uma resposta cardioinibitória
hipersensível
- Síncopes
neurocardiogências
recorrentes
e
significantemente sintomáticas associadas com
bradicardia documentada espontaneamente ou
durante o tilt table testing
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719
Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161
SSC e SVV – Indicações
Indicações Classe III
• Resposta cardioinibitória hiperativa à estimulação do
seio carotídeo assintomática ou na presença de sintomas
vagais tais como tontura, visão turva ou ambas
• Síncope recorrente, visão turva ou tontura com
resposta cardioinibitória (SSC/SVV) na ausência de
resposta cardioinibitória hiperativa
• Síncope vasovagal situacional em que condicionamento
seja efetivo
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719
Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161
Modo de Estimulação
• DDD/R
• Rate Drop Response
Seleção do melhor modo para a terapia de
estimulação cardíaca
DDD/R( dupla câmara )
VVI/R (câmara única V )
AAI/R ( câmara única A)
DDD/RV ( ICC )
A Terapia de Estimulação
Cardíaca Possibilita...
• Elevação da freqüência cardíaca
• Otimização da fração de ejeção
• Estimulação baseada na atividade atrial
• Seqüência normal de ativação ventricular
Outras Indicações
• Apnéia do sono
• Ressincronização Cardíaca
• Fibrilação Atrial Paroxística
• Cardiomiopatia Hipertrófica
Fibrilação atrial (FA)
Condução atrial rápida e irregular durante a FA
Átrio Esquerdo
Átrio Direito
Nódulo Sinusal
Nódulo AV
Ventrículo
Esquerdo
Fibrilação atrial (FA)
•Atividade atrial caótica e
desorganizada
•Contrações atriais descoordenadas,
rápidas e, >300 bpm com resposta
ventricular irregular
•Pode ser paroxística, persistente ou
permanente
•É a arritmia sustentada mais
comum
•Pode ser sintomática ou
assintomática
Ventrículo
Direito
•A incidência aumenta com a idade
Diagnóstico eletrocardiográfico
• Ausência da onda P
• Atividade atrial caótica
• Freqüência ventricular irregular (espaços R-R
variáveis)
• QRS normal
Classificação da FA
Paroxística
Persistente
Termina
espontaneamente,
normalmente dentro de
48 horas
Não termina
espontaneamente, mas
pode ser revertida com
cardioversão elétrica ou
com drogas
Permanente
Não termina
espontaneamente e é
refratária à
cardioversão
Gallagher MM, Camm AJ. Classification of atrial fibrillation. PACE. 1992;20:1603-1605
Fibrilação atrial (FA) paroxística
Alguns estudos sugerem que a estimulação atrial pode
melhorar sintomas, reduzir número de episódios de
FA e a necessidade do uso de drogas antiarrítmicas e
antitrombólicas
Outros estudos demonstraram que a estimulação atrial
a longo prazo promove remodelamento atrial, um
importante componente na eletrogênese da FA
Arq. Bras. Cardiol. 2002 Dez; 79 (Supp V): 7
Cardiomiopatia hipertrófica
Etiologia:
Autossômica dominante causada por mutação
genética das proteínas do sarcômero
Prevalência:
Relativamente comum para uma doença
genética, embora incomum na prática
cardiológica (1:500 da população em geral)
Manifestação:
Doença cardíaca primária heterogênia com
características clínicas, morfológicas e
genéticas diversas
Historia Natural: Variável, freqüentemente benigna, mas
associada a risco de morte súbita para alguns
pacientes
Cardiomiopatia hipertrófica
Formas Hemodinâmicas
• Obstrutivas
(25% dos casos)
- Sub-aórtica
- Médio-septal
• Não Obstrutivas
- Obliterativa
Cardiomiopatia hipertrófica
obstrutiva (CMHO)
Pacientes com CMHO apresentam um gradiente de
pressão intraventricular elevado devido à dificuldade de
ejeção do sangue da cavidade ventricular esquerda causada
pela hipertrofia septal e, por vezes, efeito ventura que
provoca regurgitação mitral.
A estimulação em ponta de ventrículo direito provoca
movimentação paradoxal do septo interventricular, afastando
da parede posterior do ventrículo esquerdo durante a sístole,
aumentando o diâmetro da câmara ventricular e reduzindo o
gradiente de pressão na via de saída.
Os efeitos benéficos da estimulação cardíaca podem
ser observados agudamente, no entanto, os melhores
resultados se manifestam tardiamente.
Apneia do Sono
• Overdrive Pacing : diminui ronco e episódios
de apnéia .