Equilíbrio entre macro e micronutrientes:
O diferencial que deve ser respeitado
A ingestão inadequada de
necessidades nutricionais da maior
estão
parte dos indivíduos e grupos de
cada vez mais comum nos dias
pessoas de uma população sadia.
atuais,
Desse modo, os valores quanto
macro
e
micronutrientes
o
que
consideravelmente
aumenta
o
mau
aos
macro
e
micronutrientes
desenvolvimento físico e mental
orientados
dos indivíduos. O desenvolvimento
estabelecida,
de
quantidades mínimas asseguradas
doenças
cardiovasculares,
conforme
devem
ser
IDR
as
estados de carência nutricional,
aos
desnutrição
manutenção ou recuperação do
calórico-proteica,
entre outros, são os sintomas mais
comumente
associados
acordo
a
ao
Apesar da importância da
Organização
adequada ingestão energética e de
(OMS),
as
nutrientes, os pacientes internados
de
frequentemente recebem valores
apresentadas
inferiores às suas necessidades,
mundialmente são ferro, vitamina
ou seja, o valor total prescrito
A e iodo12 e de macronutrientes
raramente
são proteínas e calorias24.
paciente, obtendo assim um déficit
Mundial
a
com
visando
estado nutricional do indivíduo5,6.
desequilíbrio da oferta nutricional.
De
indivíduos,
a
Saúde
principais
carências
micronutrientes
é
infundido
no
nutricional. Na prática, se tem
De acordo com a Agência
visto
uma
média
de
uso
de
Nacional de Vigilância Sanitária
nutrição enteral (NE) em âmbito
(ANVISA), a IDR é a quantidade
hospitalar de 14 dias e a média de
de proteínas, vitaminas e minerais
interrupção
que
hospitalares de rotina variando em
deve
diariamente
ser
para
consumida
atender
às
por
procedimentos
torno de 3 dias. Entre as principais
causas de interrupção no uso de
Calorias e Proteínas
NE informada em estudos estão:
intervenção
cirúrgica,
traumas
abdominais,
náusea,
vômito,
macronutrientes
(carboidratos,
constipação,
retorno
proteínas
lipídios)
e
(vitaminas
e
diarreia,
A
NE
equilibrada
e
entre
gástrico elevado, entre outros. Em
micronutrientes
recente estudo, Oliveira (2010)
minerais) tem revelado inúmeras
detectou que 15,2% dos pacientes
vantagens
em uso de NE tiveram suas dietas
hospitalizado, bem como para o
suspensas por complicações não
próprio hospital como melhora na
controladas. Mentec et al (2001)
resposta imunológica, redução nas
observou que após o segundo dia
complicações clínicas, assim como
de
houve
reduções de custos e de tempo de
suspensão da NE por problemas
internação. As consequências da
internamento
gastrintestinais
já
4,10,11,13,17,19,20
para
incorreta
.
energética
paciente
administração
nutricional,
A NE visa oferecer todos os
o
principalmente
e
proteica,
podem
a
agravar os quadros clínicos dos
manutenção da vida, crescimento
indivíduos, pois a baixa oferta de
celular
minimizando
energia,
impacto
da
hipoalimentação ou underfeeding,
desnutrição. Fica claro que a não
pode gerar aumento no período de
oferta das quantidades mínimas de
internação,
nutrientes
respiratório,
nutrientes
e/ou
e
necessários
tecidual,
revertendo
o
corrobora
para
para
o
denominada
comprometimento
demora
na
aumento de pacientes desnutridos
cicatrização de feridas, aumento
e as consequências de desnutrição
do período de uso de ventilação
hospitalar,
que
mecânica, redução da integridade
o
intestinal e também da resposta
consequentemente
o
aumenta
custo total do tratamento e dos
imunológica,
cofres públicos4,13.
desnutrição hospitalar17.
assim
como
a
Para
determinar
as
que as necessidades mínimas de
necessidades energéticas de um
macronutrientes desses pacientes
individuo
não foram supridas.
a
ESPEN
(European
Society for Clinical Nutrition and
Nozaki
Metabolism) recomenda de 20 a
prescrição
30
Sociedade
calorias e a ofertada de 997,5
Espanhola de Nutrição Parenteral e
calorias. A diferença é significativa
Enteral (SENPE) preconiza de 25 a
em se tratando de nutrição. Assis
35 kcal/kg/dia. Para proteínas, a
(2010) também observou em seu
recomendação é de 0.8 a 1.2
estudo a discrepância entre o que
kcal/kg/dia
e
a
17
(2009)
verificou
média
foi
que
de
a
1.750
gramas de proteínas/Kg/dia . Na
foi prescrito de macronutriente e o
pratica clínica, o que se tem visto
que realmente foi ofertado aos
é
pacientes.
a
prescrição
de
25
a
30
kcal/kg/dia.
Luft
Ao
total,
foram
85
pacientes em uso exclusivo de NE,
(2008),
acompanhou
por um período de 30 dias e
230 pacientes que fizeram uso de
receberam 40% menos calorias,
NE em âmbito hospitalar por um
proteínas
período médio de 6 dias. Para tais
menor volume quanto ao que foi
pacientes, foram prescritas, em
prescrito4,17.
média, 1.867 calorias e infundido
e
consequentemente
Oliveira (2010) utilizou 77
apenas 611 calorias, ou seja, o
pacientes
paciente deixou de receber pouco
média de 9 dias de internação.
mais de 1.200 calorias por dia. Na
Para
questão das proteínas a prescrição
necessidade calórica detectada foi
foi, em média, de 62 gramas por
de 1.717 calorias contra 1.621
dia,
da
calorias infundida. Na questão da
quantidade ingerida, porém Luft
oferta proteica houve diferença na
divulga que cerca de 79% dos
oferta em torno de 8,5 gramas por
pacientes não conseguiram atingir
dia10, essencial na recuperação e
o objetivo prescrito13.
manutenção
sem
informação
Ficou claro
em
seu
esses
estudo
pacientes,
de
um
com
a
individuo
saudável,
quanto
mais
um
Oliveira
(2009)
avaliou
836
hospitalizado. No estudo de Ferraz
pacientes por um período de 7
(2010),
pacientes
meses e constatou que a maior
metade
parte dos pacientes eram idosos.
prescrita em calorias, 45% dos
Isso, também, explica o alto índice
pacientes receberam entre 51% e
de desnutrição hospitalar, pois o
27%
receberam
dos
menos
da
75% do total prescrito
10,20
.
Detregiachi (2009), através
grupo
de
pacientes
apresentam
idosos
necessidades
de um levantamento retrospectivo
nutricionais urgentes que podem
de evoluções nutricionais de um
fazer a diferença entre a vida e a
hospital no interior do estado de
morte20.
Em
São Paulo, detectou que 46% dos
resumo,
os
estudos
pacientes receberam menos de 20
supracitados revelaram um déficit
kcal/kg/dia, como a ESPEN refere
proteico e calórico em indivíduos
como valor mínimo que pode ser
hospitalizados,
ofertado para um individuo9.
proporcionar
o
que
maior
tempo
pode
de
Guiotti (2009) analisou o
internação. A média prescrita é de
custo do desperdício de NE em um
1300 calorias, sendo que apenas
hospital pelo período de 90 dias.
800 calorias são infundidas, ou
Aproximadamente 4% do custo do
seja,
tratamento
paciente
calorias por dia não está sendo
hospitalizado em NE é desprezado
ofertada ao paciente e muita das
no lixo11.
vezes sendo descartada no lixo (os
de
um
uma
diferença
de
500
gráficos 1 e 2 demonstram esse
quadro).
Gráfico 1. Calorias Prescritas versus infundida (calorias/dia)
2000
1800
1600
1400
Prescrito
1200
1000
800
Infundido
600
400
200
0
Luft, 2008
Nozaki, 2009
Oliveira, 2010
Assis, 2010
Gráfico 2. Proteínas Prescritas versus infundida (gramas/dia)
90
80
70
60
Prescrito
50
40
Infundido
30
20
10
0
Luft, 2008
Oliveira, 2010
Assis, 2010
Minerais e Vitaminas
para faixa etária, sexo e idade.
Nesse
Com a inadequada ingestão
de
nutrientes
proteínas,
como
a
calorias
ingestão
micronutrientes
e
de
(vitaminas
e
minerais) também deixa a desejar
estudo
a
deficiência
de
micronutrientes foi apontada como
causa
de
crônicas,
diversas
como
doenças
câncer,
doença
cardiovascular, osteoporose, entre
outras24.
e pode trazer prejuízos à saúde do
individuo,
como
alterações
Sódio
bioquímicas e estruturais, além de
patologias. Alguns micronutrientes
A principal função do sódio
são imprescindíveis para a função
consiste em modular a permuta de
metabólica e enzimática de um
líquidos
processo nutricional como zinco,
compartimentos do corpo, o que
cloro,
do
permite uma troca constante e
No
bem regulada dos nutrientes e dos
potássio,
complexo
B,
vitaminas
entre
outros.
entre
os
vários
mesmo estudo de Luft (2008), foi
produtos
possível detectar a baixa ingestão
célula e o seu meio externo, sendo
de micronutrientes, principalmente
essencial
ácido fólico, vitamina D, ferro,
pressão
fósforo
plasma
e
cálcio
em
indivíduos
hospitalizados3,13,22.
Como
Velasquez-Meléndez
et
al
de
desgaste
à
manutenção
osmótica
e
fluidos
do
o
a
da
sangue,
intercelulares.
íon dominante
extracelular,
entre
sódio
do fluido
regula
o
(1997), observaram que apenas
tamanho
21% dos indivíduos consumiram
bem como o volume plasmático, e
dieta
talvez a função mais importante
que
atendia
às
desse
compartimento,
recomendações, 60% consumiram
dele
dietas abaixo da recomendação e
estabelecimento
19%
elétricos apropriados através das
consumiram
dietas
com
nutrientes acima da recomendação
seja
o
seu
dos
membranas celulares.
papel
no
gradientes
Portanto, é importante que
se
mantenha
uma
equilibrada
recomendação
gramas/dia
é
para
de
2,3
homens
com
ingestão de sódio, para que a
idade entre 9 e 30. Acima de 30
homeostase hidroeletrolítica seja
anos a recomendação cai para 1,3
mantida. De acordo com a “Food
gramas/dia.
and
recomendação é de 2,3 gramas
Nutrition
Board”,
a
de sódio varia entre o mínimo de
mulheres com idade entre 51 e 70
500 mg e 2.400 mg para adultos.
a recomendação de cloro cai para
A literatura é controversa quanto
2,0 e acima dos 70 anos para 1,8
ao benefício da restrição salina
gramas/dia.
estabelecimento
progressão
da
coronariana,
doença
além
e
vascular
disso,
a
hiponatremia (concentração sérica
de sódio menor que 135 mmol/L)
é uma situação habitual na prática
clínica1,2,8,14,16,18,21,23,25.
O
50
cloro
é
anos.
a
por
o
até
mulheres
recomendação da ingestão diária
sobre
dia
Para
Para
rapidamente
absorvido no trato gastrintestinal e
99% reabsorvido por via renal. A
deficiência
é
observada
indivíduos
com
doença
em
renal,
falência renal, acidose respiratória
crônica, entre outros13,22,24.
Cloro
Potássio
É um eletrólito e principal
ânion
do
fluido
extracelular,
Principal cátion intracelular
(98%), mantido para balancear as
essencial para a manutenção do
cargas
equilíbrio
intracelulares.
ácido-básico
do
negativas
organismo junto com bicabornato
função
e
transmissão
hidrogênio.
Ele
influencia
a
de
das
proteínas
Potássio
tem
participar
nervosa
e
a
da
da
osmolaridade sanguinea, urinária,
contratilidade muscular cardíaca,
balanço
tonicidade
hídrico
e
volume
extracelular (junto com o sódio). A
intracelular
determinado assim o potencial de
membrana celular. Cerca de 90%
além disso, é imprescindível para
do potássio ingerido é absorvido e
a
se armazena em maior proporção
paratireoide.
no
magnésio altera a homeostase do
músculo
Recomenda-se
esquelético.
para
indivíduos
função
4,7 g/dia.
desse
ocorre
mineral
deficiência
alguns
sintomas
glândula
depleção
de
O magnésio é componente
essencial
de
muitos
e
processos
também
para
estabilidade do potencial elétrico
da
membrana
podem surgir como dor de cabeça,
necessário
fraqueza,
proteínas
para
celular,
a
sendo
síntese
de
geração
de
constipação,
paralisia,
confusão
mental,
energia anaeróbia, aeróbia e para
até
a glicólise indiretamente como o
parestesia,
arritmia
A
enzimáticos
Quando
da
cálcio.
com idade entre 9 e 13 anos, 4,5
gramas/dia e acima de 13 anos
normal
cardíaca
e
a
morte13,22,24.
e
complexo
para
magnésio-ATP
ou
diretamente como um ativador de
enzima.
Além disso, o magnésio
regula o movimento do potássio
Magnésio
O magnésio é um elemento
importante no metabolismo e ação
da vitamina D e essencial para a
síntese e secreção do hormônio da
nas
células
do
miocárdio
e
também é conhecido por atuar
como um bloqueador dos canais
de cálcio13,22,24.
paratireóide. Quando esse mineral
está em concentração sérica baixa
ocorre
neuromuscular,
irritabilidade
Zinco
vasodilatação
O zinco possui 3 funções
periférica, arritmias cardíacas e
básicas: a catalítica, a estrutural e
em casos mais graves, convulsão.
regulatória. Aproximadamente 100
O magnésio é ligado à albumina,
enzimas precisam do zinco para
atividade catalítica. A absorção de
A suplementação com zinco
zinco pode ser afetada de maneira
e
marcante pela alta ingestão de
resposta humoral após vacinação
ferro ou cobre. A deficiência de
contra o vírus influenza e menor
zinco é bem marcante como baixa
incidência de infecção do trato
na função imune, diarreia, perda
respiratório.
de
respostas foram encontradas no
cabelo,
erupção
eczematosas,
cutâneas
promoveu
melhor
As
melhores
na
grupo suplementado apenas com
e
elementos traço. Em um estudo
alterações no apetite. Diretrizes
em que foi suplementado zinco por
Europeias orientam de 10 a 30mg
oito
por
hospitalizados,
face
e
dia
principalmente
selênio
dobras
para
do
NE,
corpo
sendo
para
semanas
em
foi
idosos
observada
homens com idade acima de 9
melhora da ingestão alimentar e
anos é de 15 mg/dia e para
dos
mulheres na mesma faixa etária é
níveis
séricos
3,13,22,24
albumina
de
.
de 12 mg/dia13,22,24.
Altekin (2005), após avaliar
marcadores
troponinas
bioquímicos
cardíacas
e
como
creatina
quinase, foi possível detectar que
dos pacientes que sofreram infarto
do
miocárdio,
apresentou
o
maiores
grupo
danos
que
no
miocárdio foram os indivíduos que
apresentaram menores valores de
zinco sérico. Isso demonstra que o
zinco possui a função de marcador
de inflamação e de indicador de
efeitos adversos de complicações
cardíacas3.
Vitamina B6, B12 e Folato
As vitaminas do complexo B
em
geral
apresentam
grande
importância na nutrição humana.
A vitamina B6 age como coenzima
para inúmeras enzimas envolvidas
no metabolismo dos aminoácidos.
A ingestão deficiente proporciona
anemia microcítica como resposta
a
redução
da
hemoglobina,
dermatite seborreica, distúrbios do
sistema
nervoso
central
como
depressão e demência, estomatite,
entre outros. A IDR para vitamina
vitamina B12 e folato, enquanto
B6 é de 1,3 mg/dia para mulheres
para vitamina B6 e zinco em torno
com idade entre 14 e 50 anos e
de 50% apresentaram ingestão
acima de 50 anos aumenta para
inadequada. A falta de ingestão de
1,7 mg/dia. Para homens a IDR de
micronutrientes
vitamina B6 é diferente variando
deficiências que afetam a resposta
entre 1,2mg, 1,3 mg/dia e 1,5
imune mediada em idosos12,15,22.
implica
em
mg/dia, para idade entre 14 e 18
anos, 19 e 50 anos e acima de 51
Vitamina C
12
anos respectivamente .
A vitamina B12 é essencial
A
vitamina
C
ou
ácido
para o metabolismo das proteínas,
ascórbico
carboidratos e lipídios. Além disso,
antioxidante e regenera a vitamina
é
E. A função mais importante desta
de
suma
importância
para
é
síntese de DNA juntamente com
vitamina
ácido fólico. A baixa ingestão de
agente redutor, como um cofator
vitamina
para
B12
provoca
megaloblástica,
anemia
leucopenia,
macrocitose,
trombocitopenia,
é
a
hidrossolúvel,
bioquímica
algumas
como
metaloenzimas.
Estudos mostraram a capacidade
da
vitamina
C
em
alterações neurológicas, redução
biomarcadores
do senso de posição, entre outros.
oxidativo após a utilização por dois
A
para
meses. A ingestão nesse período
homens e mulheres com idade
reduziu em 22% o F2-isoprostano
acima de 14 anos12,15,22.
em indivíduos que apresentaram
IDR
é
de
Em
Kemp
2,4mg/dia
estudo
et
al
realizado
por
(2002),
foi
demonstrado
elevada
do
reduzir
estresse
concentração
desse
marcador no plasma7,22.
que
A
deficiência
de
aproximadamente 90% dos idosos
micronutrientes tem sido apontada
estudados apresentaram ingestão
como
alimentar
doenças crônicas, podendo ser um
abaixo
da
IDR
para
causa
significativa
de
grande problema de saúde publica
micronutrientes para assegurar a
no
síntese
ou
pode-se concluir, portanto, que há
tecidos,
órgãos
necessidade de ofertar nutrição
garantindo a saúde do individuo.
país.
Diante
desse
quadro,
enteral equilibrada entre macro e
manutenção
ou
dos
sistemas,
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