Rev Bras Cien Med Saúde. 2011;1(1): 17-22.
ARTIGO ORIGINAL
O efeito de técnicas de terapias manuais nas disfunções craniomandibular
Effect of manual therapy techniques in craniomandibular dysfunctions
Gláucia Rocha da Silva 1, Priscila Rosa Martins 2, Karla Aquino Gomes 3, Taís Resende Di Mambro 4, Nathália de
Souza Abreu 5
Resumo
As técnicas de terapias manuais são amplamente utilizadas para o tratamento nas disfunções musculoesqueléticas, dentre elas,
a técnica de Mulligan. Estas técnicas proporcionam muitos benefícios para os pacientes com disfunção craniomandibular (DCM)
como, por exemplo, aumento da amplitude de movimento, relaxamento muscular e alívio da dor. Objetivos: Avaliar o efeito
imediato da mobilização das vértebras cervicais na dor e na amplitude de movimento (ADM) da coluna cervical e da articulação
têmporomandibular (ATM) nos pacientes com disfunção craniomandibular. Critérios de inclusão: Pacientes cadastrados na Clinica Escola de Fisioterapia que apresentem DCM. Critérios de exclusão: Pacientes que fizerem uso de analgésico e/ou relaxante
muscular até 8 horas antes do procedimento de estudo e que apresentem hipermobilidade na região cervical ou na abertura
da boca. Métodos: quatorze pacientes com DCM foram submetidos a uma avaliação da ADM da cervical e da abertura da boca
e avaliação de dor na cervical e na ATM, antes e depois da mobilização vertebral da coluna cervical com a técnica Mulligan. Resultados: A amplitude de movimento aumentou significativamente para todos os movimentos, exceto para flexão. As variáveis
dor e abertura da boca também melhoraram de forma significativa. Conclusão: a técnica Mulligan para mobilização cervical
pode ser eficaz, a curto prazo, para aumentar a amplitude de movimento cervical e a abertura da boca e diminuir a dor na ATM
e na coluna cervical.
Palavras-chave: cervicalgia, modalidades de fisioterapia, síndrome da disfunção da articulação temporomandibular.
Abstract
Manual therapy techniques are broadly used for the treatment of musculoskeletal disorders, among them are Mulligan’s techniques. These techniques provide many benefits for patients with craniomandibular dysfunctions (CMD) such as increase in range
of motion, muscular relaxation and pain relief. Objectives: Assess the immediate effect of mobilization of cervical vertebrae on
pain and on the range of motion (ROM) of the cervical spine and of the temporomandibular joint (TMJ) in patients with craniomandibular dysfunction. Inclusion criteria: Patients with CMD who are registered in the Clinica Escola de Fisioterapia [Teaching
Clinic of Physical Therapy]. Exclusion criteria: Patients who have used painkillers and/or muscle relaxants up to 8 hours prior to
the study procedure and who have hypermobility in the cervical region and/or in mouth opening. Methods: Fourteen patients
with CMD were submitted to an evaluation of the cervical and mouth opening ROM as well as an evaluation of the pain in the
cervical region and in the TMJ, before and after vertebral mobilization of the cervical spine by means of Mulligan’s technique.
Results: The range of motion increased significantly for all movements, except flexion. The variables of pain and mouth opening
also improved significantly. Conclusion: Mulligan’s technique for cervical mobilization may be effective, in the short term, to
increase cervical and mouth opening range of motion as well as to decrease the pain in the TMJ and in the cervical spine.
Keywords: physical therapy modalities, temporomandibular joint disorders, neck pain.
Graduação (Fisioterapeuta)
Graduação (Fisioterapeuta)
Graduação (Fisioterapeuta)
4
Mestrado (Professora)
5
Mestre (Professora)
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora
Taís Resende Di Mambro [email protected]
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da Rev Bras Cien Med Saúde em 26 de março de 2009 . Cod. 15.
Artigo aceito em 2 de outubro de 2009 .
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INTRODUÇÃO
MÉTODOS
Atualmente, o tratamento fisioterapêutico tem se
destacado pelos seus benefícios em uma grande diversidade
de disfunções musculoesqueléticas, entre elas, as disfunções
craniomandibulares (DCM). Sua prevalência vem aumentando
consideravelmente, sendo que seus sinais e sintomas afetam
86% da população ocidental (1). Embora possa ocorrer em qualquer idade, é mais comum entre indivíduos de 13 a 35 anos.
Esta disfunção é quatro vezes mais prevalente em mulheres
do que em homens (2).
A DCM é definida como uma condição patológica que
afeta a articulação têmporomandibular (ATM), os músculos
da mastigação e os componentes adjacentes (3). A maior causa
de dor na DCM é musculoesquelética, envolvendo a região
cervical e a musculatura da mastigação. Sua etiologia é multifatorial e muitos estudos buscam definir seus mecanismos
predisponentes, causais e perpetuantes (3,4,5,6,7). Os sintomas
clássicos da DCM são os ruídos na articulação da mandíbula,
limitação dos movimentos e/ou desvios dos movimentos da
mandíbula, dor ao nível da articulação temporomandibular
e/ou músculos mastigatórios e na região cervical (4,6,8,9,10,11,12).
O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo aliviar
a dor osteomuscular, reduzir inflamação e restaurar a função
motora oral. As terapias físicas mais recomendadas para controlar a DCM são os exercícios terapêuticos e as técnicas de
terapias manuais (7).
Dentre as várias técnicas de terapias manuais destacase a técnica Mulligan. Esta técnica foi desenvolvida pelo
fisioterapeuta Brian Mulligan, em 1954, na Nova Zelândia.
Mulligan contou com a colaboração dos principais expoentes
internacionais da terapia manual, tais como Maitland, Cyriax,
Elvey, Mackenzie (4).
Desde 1972, Brian Mulligan e sua equipe vem divulgando sua técnica pelo mundo. Esta se baseia na teoria da falha
posicional que diz que quando se tem uma lesão, a articulação
poder assumir uma posição ligeiramente anormal, muitas
vezes invisível em exames, como raios-X, e estas pequenas
falhas causam restrições de movimento com ou sem dor(4).
A técnica consiste da aplicação de movimentos acessórios na coluna vertebral, livres de dor. Quando os movimentos
acessórios são associados a movimentos ativos livres são
denominados de SNAGS (traduzido como deslizamentos apofisários naturais mantidos). Quando são apenas movimentos
acessórios são denominados NAGS (traduzido como deslizamentos apofisários naturais). Espera-se que imediatamente
após a aplicação da técnica e função seja aumentada e a dor
diminuída (13).
Tanto o SNAGS, quanto o NAGS são aplicados somente
à coluna. Os movimentos aplicados nas extremidades são
denominados de MWM (traduzido como mobilização com
movimentos) (4). Neste estudo utilizamos apenas as duas
primeiras técnicas.
Tipo de estudo: estudo original
Local do estudo: Hospital e Maternidade Theresinha
de Jesus na Clinica Escola de Fisioterapia.
Critérios de elegibilidade: pacientes e estudantes estagiários da Clínica Escola de Fisioterapia.
Critérios de inclusão: pacientes com disfunção craniomandibular.
Critérios de exclusão: pacientes que fizerem uso de
analgésico e/ou relaxante muscular até 8 horas antes do procedimento fisioterapêutico e que apresentem hipermobilidade
na região cervical ou na abertura da boca.
Amostra e procedimentos: foram avaliados para o
estudo quinze indivíduos com disfunção craniomandibular,
uma paciente do sexo feminino foi excluída por apresentar
hipermobilidade da abertura da boca. Quatorze indivíduos
participaram do estudo, sendo três homens e onze mulheres. Primeiramente, os pacientes foram submetidos a uma
avaliação padronizada, que consistiu de uma anamnese para
o registro de dados gerais do paciente, um teste de mobilidade osteocinemática da coluna cervical, avaliação da dor na
coluna cervical e na ATM pela escala analógica visual de dor.
Inicialmente, foi avaliada a abertura da boca com uma régua
colocada do incisivo central superior ao inferior, sendo o valor
de referência de 3,5 a 5,0 cm(14). Caso o paciente apresentasse
hipermobilidade da abertura da boca ou da coluna cervical era
excluído do estudo. Foram avaliados os quatros movimentos
da coluna cervical. Para avaliação do movimento de flexão,
primeiramente, solicitamos a flexão e, em seguida, colocamos
a fita métrica da proeminência óssea do mento à chanfradura
esternal. Para avaliação do movimento de extensão, primeiramente, solicitamos a extensão e, em seguida, colocamos a
fita métrica da proeminência óssea do mento a chanfradura
esternal. Para avaliação do movimento de rotação, primeiramente, solicitamos a rotação e, em seguida, colocamos a fita
métrica da proeminência óssea do mento á proeminência
óssea distal do acrômio. Para a avaliação da inclinação lateral
colocaremos a fita métrica da proeminência óssea proximal
processo mastóide do osso temporal a proeminência óssea
distal do acrômio. Para a realização da avaliação dos movimentos da coluna cervical, o paciente permanecerá sentado e
mantendo a boca fechada (15). Foram considerados os seguintes
parâmetros de normalidade da ADM: movimento de flexão 2,5
cm, movimento de extensão é de 17,5 a 25 cm, movimento
de rotação 12,5 cm e movimento de inclinação lateral de 12,5
cm(14). A dor na região cervical e na ATM foi avaliada por meio
da escala analógica visual de dor. Esta escala consiste de uma
linha de dez centímetros de comprimento, traçada sobre um
papel, na qual o paciente indicou, por uma marca de caneta,
o ponto onde situa a dor no instante presente(16). O terapeuta
primeiramente explicou ao paciente que o início da escala
equivale à ausência de dor e seu final a dor insuportável. Sem
que o paciente percebesse, o terapeuta atribuiu um valor
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entre zero (0) a dez (10) a marca feita, sendo 0=dor ausente,
10=dor insuportável. Após avaliação inicial, os pacientes eram
submetidos à técnica de SNAGS e NAGS de C3 a C5. A primeira
técnica SNAGS consiste de um deslizamento acessório aplicado
a um segmento vertebral com um movimento fisiológico ativo
associado, que é mantido no fim da amplitude no início e no
final do movimento. A segunda técnica NAGS que consiste de
movimentos acessórios passivos aplicados na coluna cervical
e na parte superior da coluna torácica(13). Em seguida, foi
realizada a mesma avaliação inicial para averiguar se houve
modificação na dor e na amplitude do movimento da coluna
cervical e da articulação temporomandibular. O estudo foi
aprovado pelo Comitê de ética da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora e todos os pacientes assinaram
o termo de consentimento livre e esclarecido.
Figura 1. ADM de Flexão cervical p= 1,000
RESULTADOS
Inicialmente, foi realizado o teste para averiguar se
as variáveis apresentavam distribuição normal. O teste t foi
realizado para as varáveis com distribuição normal e as que
não tinham esta distribuição foi aplicado o teste de Mann
Whithney.
Na tabela 1, encontram-se algumas características da
amostra e localização da dor antes da intervenção.
Tabela 1. Característica da amostra antes da intervenção.
VARIÁVEIS
Idade (anos)
19 – 50 (min – máx)
Gênero
12 Feminino
Figura 2. ADM de extensão cervical p= 0,000
Profissão
Doméstica (n)
4
Promotor de Vendas (n)
1
Auxiliar de Obras (n)
1
Pintor (n)
1
Local da Dor
Cervical (n)
7
Articulação Temporomandibular (n)
2
Cervical/ Articulação Temporomandibular (n)
5
A única variável que não obteve significância estatística
foi a ADM de flexão da cervical, p=1,000 (Figura 1).
A mobilidade da cervical apresentou melhora significativa em relação aos movimentos de extensão cervical
p=0,000 (Figura 2), inclinação lateral direita p=0,001 (Figura
3), inclinação lateral esquerda p=0,005 (Figura 4), rotação
direita p=0,002 (Figura 5), rotação esquerda p=0,003 (Figura
6), dor cervical p=0,004 (Figura 7), dor ATM p=0,041(Figura 8),
abertura bucal p=0,001(Figura 9).
Figura 3. ADM de Inclinação Direita p=0,001
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos pelo estudo foram estatisticamente significativos para todas as variáveis analisadas, exceto
para ADM de flexão da cervical. Isto pode ser explicado pelo
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Figura 4. ADM de Inclinação Esquerda p=0,005
Figura 7. Escala de Dor Cervical p=0,004
Figura 5. ADM de Rotação Direita p=0,002
Figura 8. Escala de Dor ATM p=0,041
Figura 6. ADM de Rotação Esquerda p=0,003
Figura 9. Abertura Bucal p=0,001
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fato de que as médias dos valores de flexão antes (2,0±1,3
cm) e depois (2,3±0,4 cm) serem próximas dos valores da
normalidade, 2,5cm.
Com relação à variável dor na ATM o valor de p foi
próximo de 0,05, isto pode ter ocorrido em função da técnica
terapêutica ter sido aplicada na cervical e não diretamente
na ATM, tendo em vista que o objetivo do estudo era avaliar
até que ponto a melhora na dor cervical influenciaria na dor
da ATM.
A postura de cada indivíduo é determinada por cadeias
musculares, fáscias, ligamentos e estruturas ósseas, que são
interdependentes e abrangem todo o organismo (18). Cada vez
que um músculo se encurta, ele aproxima suas extremidades
e deslocam os ossos sobre os quais ele se insere, assim, as
articulações se bloqueiam e o corpo se deforma. Portanto,
todos os outros músculos que se inserem sobre esse osso,
serão alterados pelo deslocamento que se propagará sobre
outros ossos e músculos, e assim sucessivamente. Diversos
estudos têm demonstrado que pacientes com DCM possuem
alterações na posição da cabeça e ombros, bem como aumento
ou retificação da lordose cervical (18,19).
Alguns trabalhos afirmam que ao realizar a anteriorização da cabeça, o olhar passa a ficar baixo e na tentativa de
nivelar este olhar tornando-o funcional, ocorre o aumento da
lordose cervical, refletindo na musculatura da mastigação (19).
Outros autores explicam que sendo os músculos da mastigação
sinérgicos aos da cervical, um desequilíbrio entre eles, causa
forças retrusivas na mandíbula, alterando o seu posicionamento de repouso e levando a hiperatividade muscular (20).
Segundo Amantéa et al.(1), o equilíbrio do corpo bem
como os movimentos da cabeça são originados pelo posicionamento do crânio sobre a região cervical, determinando assim
a postura do indivíduo. Estando a articulação temporomandibular (ATM) diretamente relacionada com a região cervical
e escapular através de um sistema neuromuscular comum,
alterações posturais da coluna cervical podem acarretar em
DCM e vice-versa.
Observamos que metade dos participantes do estudo
eram estudantes, isto pode ter influenciado no resultado, à
medida que a postura habitual do estudante desfavorece a biomecânica normal da ATM. As profissões de pintor e de auxiliar
de obras também desfavorecem de forma importante a biomecânica da coluna cervical e da ATM. Geralmente os indivíduos
que trabalham nestas profissões desconhecem a biomecânica
correta para a realização de suas atividades laborais.
Não se sabe a real causa da disfunção da ATM do promotor de vendas. Talvez seja por uma má oclusão dentária
de causa genética. Os músculos devem trabalhar de forma
coordenada e para isso a oclusão deve estar equilibrada (21). A
má oclusão pode levar a espasmos musculares e uma disfunção
temporomandibular, ou pela tensão na cervical proporcionada
pela profissão, devido ao fato de ter metas a serem alcançadas
e ao fato desta profissão exigir muita comunicação verbal
sobrecarregando a ATM (22).
O trabalho doméstico difere das demais profissões
citadas acima já que os movimentos são muito variados e
observando-se o uso acentuado da musculatura dos membros
superiores e muitas vezes de forma assimétrica. As atividades
domésticas envolvem a realização de movimentos sentada, em
pé, empurrando, puxando e levantando pesos (23). Segundo
Dulweerdmeester (1998), fatores ambientais como ruídos,
vibrações, iluminação, clima, agentes químicos, informações
captadas pela visão, audição e outros sentidos também influenciam a ergonomia do trabalho doméstico.
Segundo Stenks et al.(6) as disfunções da ATM envolvem
os componentes esqueléticos craniocervicomandibulares e o
seu relacionamento com os dentes e sistema neuromuscular.
A falta de harmonia do conjunto de dentes, ATM e sistema
neuromuscular favorecem o aparecimento da disfunção
miofacial. A disfunção muscular é o mais comum diagnóstico
clínico, porém, sua sintomatologia é complexa com variações
diretamente relacionadas aos fatores musculoesqueléticos e
comportamentais (4).
A fisioterapia na DTM tem como objetivo aliviar a dor
osteomuscular, reduzir inflamação, restaurar a função motora
oral e a mobilidade cervical e a diminuição do quadro álgico (4).
Este estudo concorda com Marenga S et al.(11), que em
sua revisão sistematizada sobre fisioterapia em DTM, concluiu
que as mobilizações manuais podem ser eficazes em curto
prazo em aumentar a abertura da boca em indivíduos com
DTM. Este autor sugere que a terapia com o uso de LASER
pode diminuir a dor e melhorar a abertura da boca e pode
ser mais eficaz do que outros recursos eletroterapêuticos em
curto prazo, porém não pôde afirmar se a laserterapia é mais
eficaz em relação à terapia manual para melhorar a função
da ATM (24,25).
As várias formas de intervenções fisioterapêuticas têm
demonstrando bons resultados no tratamento da DCM. Nikolis
et. al. estudaram o efeito de exercícios ativos e passivos do
movimento na ATM e correção postural global na DTM e ao
final do estudo observaram que as intervenções reduziram a
dor, concluindo que a terapia por meio de exercícios pode ser
útil no tratamento da disfunção da ATM (26). Wright et al. observaram que treinamentos da postura e junto com as instruções
para movimento da ATM são eficazes para indivíduos com DTM
e que o treinamento da postura tem impacto positivo para a
redução dos sintomas relacionados à DTM(27).
O estudo de Nicolakis et al. utilizou o exercício e a
terapia manual para indivíduos com DTM e obteve uma taxa
de êxito de 90% diminuição da dor na ATM e aumentando da
abertura da boca no tratamento em curto prazo. Concluiu,
fundamentado nestes resultados que a terapia com exercício
é uma ferramenta eficaz para tratar a DTM(28). Estes resultados
corroboraram os nosso no que diz respeito a abertura da boca
e a redução dor, porém nossos resultados foram apenas em
função da terapia manual.
Taylor M et al. observaram que a DTM é caracterizada
pela redução do movimento mandibular e aumento da ativi-
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dade do músculo masseter e demonstraram que indivíduos
com diminuição significativa na atividade do masseter apresentavam, também, aumento na mobilidade da ATM. Seus
resultados sugeriram que a mobilização da ATM é uma forma
eficaz de reduzir a tensão do músculo e, em curto prazo, de
aumento da amplitude de movimento mandibular(29). Nosso
estudo concorda com este último no que diz respeito a redução dos movimento de abertura da boca nos indivíduos com
DTM. Observamos, também, que os indivíduos avaliados
apresentaram dor e redução dos movimentos da cervical.
Nossos resultados estão de acordo que a terapia manual é um
tratamento eficaz, em curto prazo, para aumentar a mobilidade
da mandíbula, porém nossa intervenção foi na região cervical
enquanto que a do estudo citado foi na ATM.
Apesar dos resultados positivos encontrados neste
estudo em que avaliamos técnicas manuais em curto prazo, observamos a necessidade de mais estudos avaliando as mesmas
técnicas em longo prazo envolvendo grupo controle, randomização da amostra e cegamento do avaliador e do paciente.
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CONCLUSÃO
A técnica Mulligan para mobilização cervical pode ser
eficaz, a curto prazo, para aumentar a amplitude de movimento
cervical e a abertura da boca e diminuir a dor na ATM e na
coluna cervical.
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