A rtigo Original
EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA TERMINAL
NO DISTRITO FEDERAL: EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL
REGIONAL DA ASA NORTE
Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz,1 Evandro Martins Filho,2 Rosana Chicon Silva,3
Márcia Cardoso Teixeira Sinésio,4 Renata Miguel Quirino5 e Sérgio Raimundini Cavechia6
RESUMO
Introdução. O aumento da expectativa de vida e a crescente prevalência de hipertensão e diabetes têm contribuído
para o aumento do número de casos de doença renal crônica terminal no Brasil e em vários outros países.
Objetivo. Determinar o perfil epidemiológico dos pacientes com doença renal crônica terminal submetidos a diálise em
um hospital público do Distrito Federal.
Método. De outubro de 2006 a outubro de 2008, cerca de 291 doentes foram dialisados no Hospital Regional da Asa
Norte. Excluídos 71 pacientes: 31 casos de insuficiência renal aguda e 40 por terem dados incompletos. Analisaram-se os
220 prontuários restantes em relação a sexo, idade, procedência, causa presumida da doença renal crônica terminal, seguimento conservador prévio, tipo de acesso para diálise e desfecho clínico durante o período de tratamento intra-hospitalar.
Resultados. A média de idade dos assistidos foi 52,9 ± 17,7 anos, 60% deles masculinos. A maioria não foi procedente
do Distrito Federal (53%). A principal causa de doença renal crônica terminal foi nefropatia diabética (24%), mas 10% dos
casos tiveram causas obstrutivas pós-renais. Apenas 13,6% dos pacientes tiveram algum seguimento conservador prévio e
somente 1,8% iniciaram diálise por acesso vascular definitivo.
Conclusões. A maioria dos doentes tem idade acima de 40 anos. Os diabéticos são os mais afetados, mas as causas
de obstrução pós-renal e de mieloma múltiplo foram mais frequentes do que o observado em outras casuísticas. A transferência para outra clínica foi o desfecho clínico mais frequente.
Palavras-chave. Doença renal crônica; epidemiologia; hipertensão; diabetes; nefrite; diálise.
ABSTRACT
Epidemiology of terminal chronic renal disease at the Distrito Federal: the experience at
the Hospital Regional da Asa Norte
Introduction. The increase of life expectancy and the high prevalence of hypertension and diabetes have contributed
to raise the number of cases of end-stage renal disease in Brazil and in many other countries.
Objective. To determine the epidemiological profile of patients with end-stage renal disease submitted to dialysis in
a public hospital of the Distrito Federal.
Method. From October 2006 to October 2008, about 291 patients were submitted to dialysis at the Hospital Regional
da Asa Norte. From this total, 71 patients were excluded (31 cases of acute renal insufficiency and 40 due to incomplete
data), 220 records of the remaining patients were evaluated in the end. Analyzed data: sex, age, origin, presumed cause
of end-stage renal disease, previous conservative treatment, type of access for dialysis and clinical outcome during inhospital treatment.
Results. The mean age of the patients was 52.9 ± 17.7 years-old, 60% males. Most of them did not live in the Distrito
Federal (53%). The main cause of end-stage renal disease was diabetic nephropathy (24%) but 10% of the cases were
due to post-renal obstructive causes. Just 13.6% of the patients had undergone some previous conservative treatment
and only 1.8% started treatment through a definitive vascular access.
Conclusions. Most patient were over 40 years of age. Diabetic patients were most affected, however, post renal
obstruction and multiple myeloma were more frequently seen as an etiology than that observed in other studies. The
transference of patients to another service was the most frequent final clinical event.
Key words. Chronic kidney disease; epidemiology; hypertension; diabetes; nephritis; dialysis.
1
Médico. Especialista pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Preceptor do programa de residência em Clínica Médica, Hospital Regional
da Asa Norte (HRAN), Brasília-DF.
2
Médico. Residência em Clínica Médica no HRAN
3
Médico. Especialista pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Responsável pelo Setor de Hemodiálise do HRAN
4
Enfermeira. Responsável pelo Setor de Hemodiálise do HRAN
5
Médico. Especialista pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Responsável pelo Ambulatório de Pré-Transplante Renal do HRAN
6
Médico. Especialista pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Chefe do Serviço de Nefrologia do HRAN
Correspondência: Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz. SQN 108, bloco C, ap. 107, Asa Norte, CEP 70.744-030, Brasília, Distrito Federal.
Telefones 61 84218383 e 33254203. Fax 61 33285040. Internet: [email protected]
Recebido em 7-7-2010. Aceito em 2-12-2010.
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Pacientes renais crônicos em diálise
INTRODUÇÃO
doença renal crônica, atualmente, é encarada como
problema de saúde pública.1-3 Estima-se que quase
2% de toda a população adulta brasileira tenham algum
grau de disfunção renal4 e que mais de oitenta mil doentes encontram-se atualmente em programa de diálise
crônica.5 Os gastos para manutenção dos programas
de terapia renal substitutiva, como hemodiálise, diálise
peritoneal e transplante renal, consomem dois bilhões de
reais por ano, o que corresponde a mais de 10% de todo
o orçamento do Ministério da Saúde.4,6,7
As doenças glomerulares foram, durante muito
tempo, em nosso País, a principal causa de doença renal
crônica terminal.5-7 Apesar de ainda responder por relevante parte dos casos, sobretudo nos países em desenvolvimento, a crescente prevalência de diabetes e hipertensão arterial em todo o mundo fez tais morbidades
serem atualmente as principais causas de doença renal
dialítica.8-10 Dados norte-americanos mostram a nefropatia diabética como isoladamente responsável por metade
dos casos de doença renal crônica terminal.11
O objetivo do trabalho foi traçar o perfil epidemiológico de pacientes com disfunção renal terminal submetidos a diálise em hospital público de referência em clínica
médica do Distrito Federal.
A
MÉTODO
Trata-se de estudo retrospectivo, descritivo, em que
foram analisados prontuários de todos os pacientes submetidos a diálise no Hospital Regional da Asa Norte no
período de outubro de 2006 a outubro de 2008.
Os prontuários foram resgatados tendo como base
o arquivo de dados do serviço de diálise do Hospital
Regional da Asa Norte, no qual são armazenados o
nome, o registro e a indicação clínica de todos os pacientes submetidos a hemodiálise no serviço.
Foram realizadas sessões de hemodiálise em 291
doentes. Excluídos do estudo 71 doentes, 31 por terem
indicação dialítica por insuficiência renal aguda, sem
evidência de cronicidade prévia, e 40 por terem registro
incompleto no arquivo de dados. Os restantes 220 indivíduos constituíram o objeto deste estudo.
Os dados analisados foram: idade, sexo, procedência, causa presumida de doença renal crônica terminal,
realização de seguimento conservador prévio, tipo de
acesso vascular no início do tratamento dialítico (cateter de duplo lúmen ou fístula arteriovenosa) e desfecho clínico dos pacientes durante período de diálise
intra-hospitalar.
Todos os pacientes submetidos a diálise tiveram
obrigatoriamente hemodiálise, devido à inexistência de
serviço de diálise peritoneal no Hospital Regional da
Asa Norte. Seguimento conservador prévio foi definido
como pelo menos uma consulta com nefrologista antes
do início da diálise.
Foram levantados os seguintes possíveis desfechos
clínicos até o término do estudo: (1) transferência para
clínica – definida como transferência do paciente para
clínica de hemodiálise conveniada ao Sistema Único de
Saúde; (2) óbito; (3) recuperação parcial da função renal,
definida como qualquer valor de creatinina sérica que
permitisse ao paciente interromper o tratamento dialítico
e permanecer em seguimento conservador; (4) retorno
para todos os pacientes que já eram renais crônicos dialíticos e foram internados no Hospital Regional da Asa
Norte por descompensação clínica, retornando após
tratamento para sua clínica de hemodiálise de origem;
(5) transferência para Unidade de Terapia Intensiva,
quando, pela gravidade do quadro ou impossibilidade de
absorção do paciente, este foi transferido para unidade
de terapia intensiva; (6) transferência para diálise peritoneal, tendo o enfermo necessariamente sido transferido
para outro hospital com equipe treinada em diálise peritoneal; (7) realização de transplante renal; (8) desconhecido, quando não havia presente tal dado de desfecho.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
Federal, Parecer 42/2010.
Análise estatística
Os dados numéricos foram expressos em média ±
desvio-padrão para as variáveis com distribuição normal
e em mediana (valores máximo-mínimo) para as demais
variáveis. Os dados categóricos foram expressos em
percentagem. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando-se o teste do qui ao quadrado ou o teste
exato de Fisher. As variáveis numéricas foram comparadas pelo teste t de Student para amostras independentes.
A normalidade das variáveis quantitativas foi avaliada
pelos testes de Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov.
Todas as probabilidades de significância (valores de p)
apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que
0,05 foram considerados estatisticamente significantes. A análise estatística dos dados foi efetuada com o
programa SAS versão 9.2 (Statistical Analysis System,
Cary, NC, USA).
RESULTADOS
Foram analisados os dados de 220 pacientes
com disfunção renal terminal submetidos à hemodiálise. O tempo médio de permanência intra-hospitalar foi três meses.
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Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz e cols.
Na tabela 1, apresentam-se seus dados epidemiológicos. Observa-se predomínio do sexo masculino (60%)
com ampla variabilidade da idade, mas a maior frequência situou-se acima de 40 anos (78,2%). A maioria
dos pacientes (53%) foi procedente de fora do Distrito
Federal, principalmente de Goiás (25,9%) e Minas
Gerais (10,9%). Com menores percentuais, foram os
advindos de Bahia, Piauí, Pará, Maranhão, Tocantins,
Santa Catarina, Paraná, Rio de Janeiro e Rio Grande do
Sul. Em 5,5% dos casos, a procedência não foi informada (tabela 1).
Tabela 1. Dados epidemiológicos de 220 doentes submetidos a
hemodiálise por insuficiência renal crônica terminal
Parâmetros
Sexo (masculino; feminino – %)
Idade (anos; média ± DP)
Valores
60/40
52,9 ± 17,7
Faixa etária (anos; %)
inferior a 20
4,5
20 a 39
17,3
40 a 59
43,2
acima de 60
35
Procedência (%)
Tabela 2. Frequência das doenças de 220 doentes submetidos a
hemodiálise por doença renal crônica terminal
Doenças
Percentual
Diabetes melito
24
Indeterminada
17,7
Hipertensão arterial
11,4
Obstrutivas pós- renal
10
Glomerulonefrite indeterminada
8,6
Mieloma múltiplo
2,3
Rim policístico
1,8
Lúpus eritematoso sistêmico
1,8
Nefrite tuberointersticial crônica
0,4
Outras causas
9,1
Tocantins
0,9
Paraná
0,45
Rio de Janeiro
0,45
Na tabela 3, são apresentados os desfechos clínicos
dos doentes até o fim da observação. A maioria (55%)
foi transferida para clínicas de hemodiálise conveniadas
ao Sistema Único de Saúde. Com frequências semelhantes ocorreram óbitos, recuperação parcial da função
renal ou retornaram para a clínica de diálise de origem.
Em percentual bem menor, necessitaram de diálise em
Unidade de Terapia Intensiva, foram submetidos a transplante renal, transferidos para diálise peritoneal ou tiveram desfecho desconhecido.
Rio Grande do Sul
0,45
Tabela 3. Frequência dos desfechos clínicos de 220 doentes
Santa Catarina
0,45
Não informado
5,5
Distrito Federal
47,3
Goiás
25,9
Minas Gerais
10,9
Bahia
3,6
Piauí
2,3
Pará
0,9
Maranhão
0,9
As causas presumidas de doença renal crônica terminal são apresentadas na tabela 2. A nefropatia diabética (24%) foi a mais frequente, mas outras causas
com frequência semelhante foram hipertensão arterial, insuficiência pós-renal e glomerulonefrite crônica
indeterminada. Com menor frequência, observaram-se
outras causas: mieloma múltiplo, rim policístico, lúpus
eritematoso sistêmico, nefrite tubulointersticial crônica
e outras. Contudo, em percentual de 17,7% não se teve
determinada a causa.
Cerca de 12,7% dos doentes foram renais crônicos em
fase terminal previamente em terapia renal substitutiva,
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que tiveram hemodiálise regularmente em suas clínicas,
mas por complicações clínicas necessitaram de internação e realização de hemodiálise intra-hospitalar. Apenas
13,6% dos pacientes tiveram algum tipo de seguimento
conservador prévio. A maioria teve tratamento iniciado
após inserção de cateter de hemodiálise (98,2%). Os
demais (1,8%) tiveram início do procedimento dialítico
por meio de fístula arteriovenosa efetuada previamente.
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Doenças
Transferência clínica hemodiálise
Percentual
55
Óbito
13,1
Retorno conservador
11,8
Retorno clínica origem
10,4
Transferência para UTI
2,7
Transplante renal
0,9
Transferência diálise peritoneal
0,9
Outros desfechos
5
A comparação entre os grupos de enfermos diabéticos e não diabéticos é exposta na tabela 4. Verificou-se
Pacientes renais crônicos em diálise
Tabela 4. Comparações de idades, sexo, procedência e desfecho
entre os pacientes diabéticos e não diabéticos submetidos a hemodiálise no Hospital Regional da Asa Norte de outubro de 2006
a outubro de 2008
Parâmetros
Diabetes
melito
n = 53
Outros
n = 167
Idade (anos; média
± DP)
60,1 ± 13,1
50,6 ± 18,4
0,0001*
Sexo masculino (%)
54,7
62,3
0,32†
Procedência do DF (%)
54,7
44,9
0,43†
Transferidos
35 (66)
86 (51,5)
0,06†
Recuperação
5 (9,4)
25 (15)
0,30†
Óbito
4 (7,5)
25 (15)
0,16†
Retorno a clínica de
origem
2 (3,8)
21 (12,6)
0,06†
Diálise na UTI
3 (5,7)
3 (1,8)
0,15‡
Diálise peritoneal
1 (1,9)
1 (0,6)
0,42‡
0 (0)
2 (1,2)
1,00‡
p
Desfecho – n (%)
Transplante
* Teste t de Student não pareado, com correção de Welch; † teste
qui ao quadrado; ‡ teste exato de Fisher. UTI: Unidade de Terapia
Intensiva. DF: Distrito Federal.
que os diabéticos tinham maior idade que os demais
doentes (p = 0,0001), mas não se observaram diferenças
nas variáveis sexo, procedência e desfecho clínico.
DISCUSSÃO
Este estudo apresentou as características dos pacientes renais crônicos em fase terminal submetidos a hemodiálise no Hospital Regional da Asa Norte em período
de dois anos. A maioria dos portadores de doença renal
crônica terminal submetidos à diálise foi do sexo masculino, com a média de idade acima dos 50 anos, tendo
mais de um terço dos pacientes idade superior a 60 anos.
Tais dados são verificados na literatura, sendo o subgrupo de pacientes idosos e diabéticos o que mais tem
crescido em incidência de doença renal crônica terminal
em nosso meio.5,12-15
O fato de grande parte dos assistidos terem sido de
fora do Distrito Federal, principalmente dos estados de
Goiás e Minas Gerais deve-se a que esses estados constituem a macrorregião do Entorno do Distrito Federal,
onde é comum o trânsito de indivíduos em busca de
melhores condições de atendimento médico.
O achado de um quarto dos doentes, tendo a nefropatia diabética como principal causa de doença renal
crônica terminal, vai a favor da tendência mundial
verificada em diversos estudos. A proporção de diabéticos em diálise é parecida com a existente na literatura
latino-americana, mas modesta se comparada à percentagem verificada nos países desenvolvidos,16-19 fato
explicado pela elevada mortalidade desses doentes ainda
em fase conservadora pré-dialítica.20-22
O fato de termos pacientes com mieloma múltiplo
com doença renal crônica deve-se, provavelmente, ao
fato de o estudo ter sido efetuado em hospital público
que é uma das referências para tratamento de doenças
hematológicas.
Entretanto, o achado de 10% de causas obstrutivas
pós-renais, principalmente hiperplasia prostática e neoplasias uterinas avançadas, como causa de doença renal
crônica terminal não é condizente com o descrito na literatura,6,11 sendo este um dado digno de nota e que deve
ser mais bem estudado, uma vez que é causa de doença
renal crônica terminal potencialmente reversível. Tal
dado parece refletir incapacidade do sistema de saúde
público em atender a demanda urológica da população,
o que posterga o tratamento e ocasiona perda progressiva da função renal de tais enfermos.23,24
O pequeno número de pacientes submetidos a seguimento conservador prévio e o número ainda menor de
indivíduos que iniciaram diálise já com acesso vascular definitivo são algumas das causas que explicam o
elevado número de desfecho com óbito e encaminhamento para unidades de medicina intensiva verificado
neste estudo. Tais dados são condizentes com o censo
nacional. Este mostra que a maior parte dos pacientes
renais crônicos constitui referência tardia, já que foi iniciada diálise em esquema de urgência, tendo esse fato
profundo impacto na sobrevida dos assistidos em longo
prazo.5,25-27
O elevado contingente de pacientes em programa de
diálise crônica, reinternados por necessidade de diálise
intra-hospitalar, apenas reforça o alto grau de avanço das
comorbidades que tais pessoas apresentam.28
O fato de não ter sido verificado maior número de
óbito no subgrupo de pacientes diabéticos, comparado
com os não diabéticos, ao contrário do que é descrito
na literatura,5-7,22 pode ser explicado pelo delineamento
retrospectivo deste estudo, pelo pequeno número de
pacientes e pelo acompanhamento destes por curto período, em média três meses, isto é, durante seu período
de permanência hospitalar. De fato, as doenças cardiovasculares são descritas como a principal causa de óbito
em pacientes renais crônicos em longo prazo4,29,30 com
predomínio de desfechos infecciosos decorrentes de
infecção de cateter em doentes com referência tardia.31
Em conclusão, a maioria dos doentes tem idade
acima de 40 anos. Os diabéticos são os mais afetados,
mas as causas de obstrução pós-renal e de mieloma
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Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz e cols.
múltiplo foram mais frequentes do que as observadas
em outras casuísticas, e a transferência para outra clínica
foi o desfecho clínico mais frequente. Assim, o presente
estudo forneceu informações sobre o perfil dos pacientes
portadores de doença renal crônica terminal que iniciaram diálise no Hospital Regional da Asa Norte, o que
pode servir de base para investigações futuras visando
a obter melhor perfil epidemiológico desses pacientes,
tanto no Distrito Federal, quanto na própria Região
Centro-Oeste de nosso País.
Seminars in Dyalisis. 2002;15:79-83.
CONFLITOS DE INTERESSES
Declaram os autores ausência de auxílios recebidos
bem como inexistência de conflitos de interesses.
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2006;28:631-7.
AGRADECIMENTOS
A Frederico Moreira pela análise estatística do trabalho, a Eldon Londe M. Júnior pela revisão do resumo
em inglês, a Dr. Vitale que autorizou o estudo e a todos os
membros, médicos, enfermeiros e auxiliares, da equipe
de Nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte.
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