Simone Ferreira Borges Matsumoto
“ENSAIO CLÍNICO LONGITUDINAL RANDOMIZADO DA
REMOÇÃO QUÍMICO-MECÂNICA DE LESÕES DE CÁRIE NA
ESTRATÉGIA DA SAÚDE DA FAMÍLIA”
São Paulo
2012
Simone Ferreira Borges Matsumoto
“ENSAIO CLÍNICO LONGITUDINAL RANDOMIZADO DA REMOÇÃO
QUÍMICO-MECÂNICA DE LESÕES DE CÁRIE NA ESTRATÉGIA DA SAÚDE
DA FAMÍLIA”
Monografia apresentada à Associação
Paulista de Cirurgiões-Dentistas. Escola
de Aperfeiçoamento Profissional Santana,
para obter o título de Especialista em
Odontopediatria.
Área de concentração: Odontopediatria
Orientadora: Profa. Sandra Kalil Bussadori
Co-Orientadora: Profa. Lara J. Motta
São Paulo
2012
FOLHA DE APROVAÇÃO
MATSUMOTO, S.F.B. Ensaio Clínico Longitudinal Randomizado Da Remoção
Químico-Mecânica De Lesões De Cárie Na Estratégia Da Saúde Da Família.
São Paulo, 20 / 01 / 2012
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a)._____________________________________________________
Titulação:__________________________________________________________
Julgamento:________________________Assinatura:_______________________
2) Prof(a). Dr(a)._____________________________________________________
Titulação:__________________________________________________________
Julgamento:________________________Assinatura:_______________________
3) Prof(a). Dr(a)._____________________________________________________
Titulação:__________________________________________________________
Julgamento:________________________Assinatura:_______________________
DEDICATÓRIA
À minha irmã Selma Ferreira Borges Higa que me apoiou e incentivou nesta
jornada.
Ao meu esposo Marcel Hideki Matsumoto pela compreensão.
“Mais cedo ou mais tarde quem cativa a vitória é aquele que crê plenamente:
EU CONSEGUIREI”. Napoleon Hill
Ensaio Clínico Longitudinal Randomizado Da Remoção Químico-Mecânica De
Lesões De Cárie Na Estratégia Da Saúde Da Família”.
Simone Ferreira Borges Matsumoto
Especialista em Saúde Coletiva pela Unicsul
Aluna do curso de Especialização em Odontopediatria pela APCD/EAP
Lara Jansiski Motta
Doutora em Saúde Coletiva pela UNIFESP
Professora do curso de especialização em Odontopediatria APCD/EAP
Professora de Clínica Odonto infantil da UNINOVE/SP
Sandra Kalil Bussadori
Doutora em Odontopediatria pela FOUSP
Professora do curso de especialização em Odontopediatria APCD/EAP
Professora do programa de mestrado em Ciências da Reabilitação da UNINOVE/ SP
CEP/SMS n°170/11
Autor para correspondência
Simone Ferreira Borges Matsumoto
Rua Cabo João T. Fregoni, 307 112 bloco Azaléia
Ponte Grande-Guarulhos/SP
07032-000
Brasil
[email protected]
MATSUMOTO, S.F.B. “Ensaio Clínico Longitudinal Randomizado Da Remoção
Químico-Mecânica De Lesões De Cárie Na Estratégia Da Saúde Da Família”.
[Monografia]. São Paulo: Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, 2012
RESUMO
A remoção da lesão de cárie deve ser realizada com o mínimo desconforto
ao paciente e com máxima preservação do tecido dental sadio ou afetado. A remoção
químico-mecânica é uma alternativa para minimizar os inconvenientes causados pela
utilização do método convencional com a broca como desconforto e maior tempo de
trabalho. O objetivo desta pesquisa foi avaliar longitudinalmente a efetividade do gel
Papacárie Duo® na remoção químico-mecânica da lesão de cáries em dentes
decíduos quando comparados ao uso de brocas nos quesitos tempo de remoção do
tecido cariado, necessidade de anestesia durante a remoção de cárie e
acompanhamento clínico após 1 mês. Para avaliação foram selecionados 40 dentes
decíduos com lesão de cárie em dentina, sem sinais clínicos de envolvimento pulpar
de pacientes usuários do serviço odontológico na Estratégia de Saúde da Família. O
estudo mostrou que não houve diferença estatisticamente significante entre o
tratamento com broca de baixa rotação e Gel de Papacárie Duo® nos quesitos, tempo,
uso de anestésicos, escala de dor e durabilidade da restauração pós-tratamento.
Descritores: Lesão de Cárie, Broca de Baixa Rotação, Estratégia de Saúde da
Família.
MATSUMOTO S.F.B. “Clinical Assay Longitudinal Randomizado Of the Removal
Chemistry-Mechanics De Lesões De Cárie In the Strategy Of the Health Of the
Family”. [Monograph]. São Paulo: São Paulo association of Surgeons Dentists,
2012
ABSTRACT
The removal of the caries injury must be carried through with the minimum discomfort
to the patient and with maximum preservation of the fabric dental healthy or affected.
The removal chemistry-mechanics is an alternative to minimize the inconveniences
caused for the use of the conventional method with the drill as discomfort and greater
work time. The objective of this research was longitudinally to evaluate the
effectiveness of the gel Papacárie Duo® in the removal chemistry-mechanics of the
injury of caries in deciduous teeth when compared with the use of drills in the
questions time of removal of the fabric sick, anesthesia necessity during the removal
of caries the clinical accompaniment after 1 month. For evaluation 40 deciduous
teeth with injury of caries in dentine had been selected, without clinical signals of
envolvement to pulpar of using patients of the greets buccal service in the Strategy
of Health of the Family. The study it showed that it did not have statistical significant
difference enters the treatment with drill of low rotation and Gel of Papacárie Duo® in
the questions, time, use of anesthetics, scale of pain and durability of the restoration
post-cure.
Descriptors: Injury of Caries, Drill of low rotation, Strategy of Health of the Family.
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Existe uma carência de estudos clínicos que comprovem a efetividade da
remoção químico-mecânica em relação ao tratamento com broca para remoção de
tecido cariado na Saúde Pública.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.............................................................................................................1
MATERIAIS E MÉTODOS...........................................................................................3
RESULTADOS...........................................................................................................10
DISCUSSÃO..............................................................................................................15
CONCLUSÃO............................................................................................................17
AGRADECIMENTOS.................................................................................................18
REFERÊNCIAS..........................................................................................................19
ANEXO ......................................................................................................................23
INTRODUÇÃO
A filosofia da mínima intervenção aliada ao conhecimento da cariologia permitiu
profundas transformações no paradigma do tratamento restaurador da doença cárie
dentária, uma vez que a mudança mais marcante envolveu o princípio da máxima
preservação de estruturas dentárias sadias e passíveis de remineralização 1,2,3,4.
A camada mais superficial, denominada dentina infectada, é irreversivelmente
desnaturada, infectada, não remineralizável e morta. A dentina mais interna, ou
afetada, é reversivelmente desnaturada, pouco ou não infectada, remineralizável,
sensível e vital. No tratamento clínico minimamente invasivo, a primeira deve ser
removida e a última preservada1,5,6,7.
Para a remoção de tecido cariado, as brocas de aço acopladas à caneta de
baixa rotação são os instrumentos mais utilizados. Esta técnica proporciona remoção
do tecido cariado com maior velocidade, porém permite também maior destruição de
substância dental sadia e, consequentemente sobre - extensão do preparo, além de
demandar a necessidade de aplicação de anestesia, pois pode ser procedimento
doloroso3,8.
Em 1985, introduziu-se no mercado o Caridex™, um sistema à base de
aminoácidos que trabalhava em um ph altamente alcalino, porém o produto
apresentou limitações para a prática clínica, com grande volume de solução
empregada, curto prazo de validade, a necessidade de equipamento volumoso e de
aquecimento do produto 10.
Em 1998, o sistema Carisolv™ foi lançado no mercado. Este sistema é
composto por três aminoácidos (ácido glutâmico, leucina e lisina) e hipoclorito de
sódio. O mecanismo de ação para remoção de tecido cariado baseia-se no efeito do
1
hipoclorito no colágeno desnaturado e reduzem o envolvimento do tecido sadio,
promovendo remoção de dentina infectada e manutenção de dentina afetada
10,11-21
.
Foi lançado no ano de 2003 um produto brasileiro para remoção químicomecânica da lesão de cárie. O produto denominado Papacárie® é composto por
papaína, cloramina e azul de toluidina. A papaína interage com o colágeno exposto
pela dissolução dos minerais da dentina pela ação das bactérias, tomando a dentina
infectada mais amolecida, permitindo sua remoção por meio de instrumentos manuais
não cortantes, dispensando o uso de anestesia e instrumentos rotatórios 22,26.
A papaína é uma enzima semelhante à pepsina humana, a qual age como
debridante antiinflamatório, não danificando o tecido sadio e acelerando o processo
cicatricial, tem ação bactericida, bacteriostática e antiinflamatória26,27.
A papaína age apenas em tecido lesado 22 devido à ausência de uma
antiprotease, a α-antitripsina, que impede sua ação proteolítica em tecidos
considerados normais22,23,24. O Papacárie® é um material biocompatível cuja
utilização durante o preparo cavitário demanda menor uso de anestesia 26,27,28. Após a
utilização do gel não se observa a formação de smear layer por meio de microscopia
eletrônica de varredura, mas sim a deposição de sais ao redor dos túbulos dentinários
25,28
.
O objetivo desta pesquisa foi avaliar longitudinalmente a efetividade do gel
Papacárie Duo® na remoção químico-mecânica da lesão de cárie ativas e
assintomáticas em dentes decíduos quando comparado ao uso de brocas em
pacientes na Estratégia de Saúde da Família, nos quesitos tempo de remoção do
tecido
cariado,
necessidade
de
anestesia
durante
remoção
de
cárie
e
acompanhamento clínico após 1 mês.
Observou-se resultado satisfatório em ambos tratamentos no serviço público
odontológico.
2
METERIAIS E MÉTODOS
Aspectos Éticos
O estudo seguiu as normas regulamentadoras de pesquisa em seres humanos,
e foi aprovado pelo Comitê de Ética da Prefeitura de São Paulo e analisado pela APS
Santa Marcelina, tendo parecer n. 170/11 – CEP/SMS.
Os responsáveis pelos participantes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido para a autorização da participação na pesquisa.
Delineamento do Estudo
O ensaio clínico foi randomizado, com intervenção para avaliar a eficácia do
gel Papacárie Duo® comparando a um grupo controle com uso de broca. Foi
realizado um acompanhamento 30 dias após intervenção.
Foram selecionadas crianças entre 5 e 8 anos, de ambos os gêneros, sem
distinção de raça, cadastradas na UBS Rio Claro, tendo com critérios de inclusão
criança
saudável
sem
alteração
sistêmica
e
colaboradoras.
Apresentaram
clinicamente aos menos dois molares decíduos com lesão de cárie ativa e aguda em
dentina, não ultrapassando 2/3 e envolvendo apenas face oclusal, com visão direta,
sem sinais e sintomas clínicos de envolvimento pulpar.
Neste projeto participaram 20 voluntários nos quais foram tratados 40 dentes
decíduos no total, sendo 20 para o grupo experimental e 20 para o grupo controle
(utilização de broca). A faixa etária dos pacientes foi de 5 a 8 anos. Foi realizado um
ensaio clínico randomizado, com desenho “split mouth” (boca dividida) e
acompanhamento clínico de 30 dias.
3
Equipe de trabalho
A equipe de trabalho envolveu uma operadora, que realizou todas as
intervenções, e teve duas auxiliares da (fase clínica) que foram responsáveis por
preencher o prontuário do paciente, anotar todos os dados relevantes, realizar a
alocação aleatória dos dentes, cronometrar o tempo durante todo o tratamento e
registrar a nota dada pela criança em relação à dor (“escala de avaliação facial” –
WHALEY E WONG) 29.
Calibração do operador
Todos os tratamentos foram avaliados por um único operador calibrado durante a fase
inicial da pesquisa (projeto piloto) envolvendo 2 dentes randomizados para os 2
grupos. Estes dentes não foram incluídos na amostra.
A “escala de avaliação facial” (WHALEY e WONG)29 foi testada nesta fase,
para verificar a sua aplicabilidade.
Randomização
O tipo de tratamento foi sorteado conforme a identificação com pedra lotérica:
Número 1 – remoção químico-mecânica da cárie com Papacárie Duo® (Grupo 1)
Número 2 – remoção da dentina cariada utilizando broca em baixa rotação (Grupo 2)
Em seguida sorteou-se o sujeito e o dente que receberá o tratamento
sorteado anteriormente.
4
Intervenções
Grupo 1 – técnica de remoção químico-mecânica com Papacárie Duo®.
Remoção da dentina cariada com auxílio do gel Papacárie Duo® e escavadores
manuais
Profilaxia com escova de Robinson e creme dental fluoretado
Isolamento relativo (rolete de algodão e sugador de saliva)
Tomada do tempo
Aplicação do gel Papacárie Duo®
Tempo de 30 a 40 segundos
Remoção da dentina cariada amolecida pelo gel por meio de uso da porção
contrária das curetas
Reaplicações do gel, quando ainda houver dentina cariada a ser removida
Avaliação clínica por meio da inspeção da textura da dentina remanescente
som sonda exploradora
Tomada de tempo
Restaurações com Cimento de Ionômero de Vidro (Ketac Molar Easy mix – 3m
ESPE®)
Aplicação da escala de dor de WHALEY e WONG29
Proservação
5
Grupo 2 – Remoção da dentina cariada com auxílio da baixa rotação e broca
Profilaxia com escova de Robinson e creme dental fluoretado
Tomada do tempo
Remoção da dentina cariada com utilização de broca em baixa rotação
Avaliação clínica por meio da inspeção da textura da dentina remanescente
com sonda exploradora
Restauração com cimento de ionômero de vidro (Ketac molar Easy Mix 3M
ESPE®)
Aplicação da escala de dor WHALEY e WONG29
Proservação
Critério Clínico para encerrar a remoção de cárie
O gel deverá apresentar-se límpido, demonstrando não haver mais debris na
cavidade e a dentina remanescente deverá apresentar dureza suficiente para impedir
a penetração da sonda exploratória11
Avaliação do tempo gasto para o procedimento
A análise do tempo gasto para realização do procedimento foi medida com
cronômetro digital da marca Moure Jar®, em minutos e segundos, desde o início até a
completa remoção do tecido cariado. O tempo medido foi anotado em tabela
específica para análise. Foi anotado se houve ou não necessidade de anestesia.
Quando houve a necessidade de anestesia, o tempo foi cronometrado desde o início
de sua aplicação.
6
Análise de dor e desconforto/necessidade de anestesia
Todas as intervenções foram iniciadas sem prévia administração de anestésico
local. Foi explicado para as crianças e para os pais que caso houvesse necessidade a
anestesia seria então aplicada.
Um diagrama aumentado da escada de WHALE e WONG 29 foi utilizado nesta
etapa. Explicou-se às crianças o que significava cada expressão e solicitou-se às
crianças que apontassem para a figura que correspondesse à sensação durante o
atendimento.
Escala de WHALEY e WONG
29
Interpretação da escala
1. Sem dor
2. Dor leve
3. Dor moderada
4. Dor um pouco pior
5. Dor muito mal
6. Pior dor
7
Avaliação Clínica
Avaliação feita após 30 dias quanto ao grupo controle a que pertence. Os
critérios utilizados para avaliação clínica foram a retenção do material na cavidade e
presença de cárie secundária30. Os escores da avaliação foram os seguintes:
0
presente, sem defeito
1
presente, pequenos defeitos na margem de menos de 0,5 mm
de profundidade, não necessita de reparo.
2
presente, pequenos defeitos na margem de 0,5 a 1mm de profundidade,
necessita de reparo.
3
presente, defeitos grosseiros na margem de 1mm ou mais de profundidade,
necessita de reparo.
4
ausente, outro tratamento foi realizado por qualquer outra razão.
5
presente, desgaste da superfície menor que 0,5 mm, sem necessidade
de substituição.
6
presente, desgaste da superfície da superfície maior que 0,5 mm,
com necessidade de substituição.
7
Impossível de diagnosticar.
8
Análise estatística
Os dados foram analisados estatisticamente empregando-se diferentes
testes, considerando o nível de significância de 5%, pelo programa estatístico SPSS.
12.O for win para análise da associação de variáveis categóricas, utilizou-se o teste
Qui-Quadrado e para análises das médias o teste t-student e wilconson na análise
entre os grupos.
9
RESULTADOS
Tabela 1. Distribuição dos dentes decíduos sorteados para o tratamento G1
n
Dente
54
55
64
65
74
75
84
85
Total
%
1
3
1
2
4
2
4
3
20
5,0
15,0
5,0
10,0
20,0
10,0
20,0
15,0
100,0
Tabela 2. Distribuição dos dentes decíduos sorteados para o tratamento G2.
n
Dente
54
55
64
65
74
75
84
85
Total
%
2
2
1
4
2
3
3
3
20
10,0
10,0
5,0
20,0
10,0
15,0
15,0
15,0
100,0
Observa-se nas tabelas 1 e 2 distribuição de dentes aleatoriamente para tratamento
G1 e G2.
10
Tabela 3. Descrição da média e desvio padrão do tempo de tratamento em minutos
nos grupos G1 e G2.
N
Média
Desvio padrão
Mínimo
Maximo
G1
G2
20
2:45:18,
00
0:48:47,
18
1:03:00,
00
4:45:00,
00
20
1:43:54,
00
1:18:45,
68
0:45:00,
00
6:46:00,
00
Nesta tabela avaliou-se a média de tempo entre os dois tratamentos, sendo que a
média de tempo para uso do Gel Papacárie Duo® foi maior e um resultado individual
bem mais que o esperado para uso de broca devido à necessidade de anestesia local
sem que o cronômetro fosse interrompido. Apesar da variação da média de tempo, a
análise estatística mostrou não ser significante.
11
Tabela 4. Teste t para diferença de médias dos tempos de tratamento entre os
grupos.
95% Intervalo de confiança
da diferença entre as médias
Média
tempo G1
X tempo
G2
1:01:24
Desvio
Padrão
1:40:17,53
95% Intervalo de
confiança da
diferença de
média.
Lower
Upper
0:14:27
1:48:20
T
2,738
p
0,013
O teste t mostrou que não há diferença estatística entre as médias de tempo entre os
grupos estudados.
Tabela 5. Descrição da necessidade do uso de anestesia.
G1
n
Não
G2
20
%
100,0
19
1
20
%
95,0
5,0
100,0
n
Não
Sim
Total
Necessidade de anestesia em um paciente do G2 que relatou dor durante o
atendimento e impossibilidade de prosseguir o tratamento sem uso de anestésico.
Durante a anestesia local o cronômetro não foi paralisado, o maior tempo descrito na
tabela 3 para o grupo G2, refere-se ao paciente que necessitou de anestesia.
12
Tabela 6. Freqüência da nota dada pelas crianças para a intensidade da dor,
segundo a escala de avaliação de WHALEY E WONG29.
Nota
1 (sem dor)
G1
N (%)
9
2 (leve)
3 (moderada)
4 (um pouco
pior)
5 (muito mal)
6 (pior dor)
Total
G2
N (%)
45,0%
10
50,0%
3
15,0%
4
20,0%
1
5,0%
3
15,0%
4
20,0%
0
0
1
5,0%
0
0
2
10,0%
3
15,0%
20
100,0%
20
100,0%
Escala G2
- Escala
G1
-,546(a)
Z
Asymp. Sig.
,585
(2-tailed)
a Based on positive ranks.
b Wilcoxon Signed Ranks Test
Não houve diferença estatística significante entre as respostas. A criança que
necessitou de anestesia escolheu a escala de n.1 para G1 sem anestesia e escala de
n.3 para G2 com utilização de anestesia infiltrativa.
13
Tabela 7. Distribuição das restaurações de acordo com a avaliação clínica após 30
(trinta) dias
Escore
G1
0
14 (70%)
1
4 (20,0%)
2
2 (10,0%)
3
4
5
6
7
8
9
Total
20(100%)
Z
Asymp. Sig. (2tailed)
G2
14 (70%)
2 (10,0%)
4 (20,0%)
20 (100%)
Avaliação clínica
30 dias G2 Avaliação clínica
30 dias G1
-,368(a)
,713
a Based on negative ranks.
b Wilcoxon Signed Ranks Test
A tabela mostra que não houve diferença significativa entre os grupos.
14
DISCUSSÃO
As brocas de aço acopladas às canetas de alta rotação sempre foram os
instrumentos mais utilizados para a remoção do tecido cariado, porém esta técnica
permite maior destruição do tecido dental, removendo não só o tecido dentinário
infectado como o afetado com conseqüente uso de anestésicos por proporcionar
muitas vezes sensação dolorosa³. Neste estudo não houve diferença significativa no
tempo de utilização entre as duas técnicas, desta forma tanto a técnica com uso de
Gel Papacárie Duo® quanto á técnica do uso de brocas são equivalentes quando
comparadas ao tempo gasto de atendimento ao paciente.
O Papacárie Duo® é um material biocompatível cuja utilização durante o
preparo cavitário demanda menor uso de anestesia 26,27,28. O uso do anestésico não
foi estatisticamente relevante nesta pesquisa, porém em um caso com uso de broca
em baixa rotação observou-se a necessidade. A remoção químico-mecânica com gel
de Papacárie Duo® não apresentou nenhuma necessidade de uso de anestésico
durante o tratamento em lesões de cárie ativa e aguda em cavidade oclusais.
É de grande importância salientarmos que durante a remoção do tecido cariado,
o Gel de Papacárie Duo® remove somente a dentina infectada, sendo que a afetada
permanece para remineralização, o que não é possível na remoção com broca de
baixa rotação. Após a utilização do gel não se observa a formação de smear layer,
mas sim a deposição de sais ao redor dos túbulos dentinários
25,30.
Nas duas técnicas, não houve grande desgaste das restauração com Cimento
de Ionômero de Vidro Ketac Molar® 3M, desta forma os resultados mostraram que as
técnicas empregadas não implicam na durabilidade das restaurações feitas após as
técnicas acima descritas.
15
O produto Gel Papacárie Duo® dispensa necessidade de ser acondicionado
em geladeira, podendo ser transportado para regiões em que não há equipamentos
odontológicos,
como
escolas,
grupos
indígenas.Também podemos empregá-lo
nas
comunidades
e
comunidades
na falta de equipamentos odontológicos
nas Unidades Estratégia de Saúde da Família e Unidades Básicas de Saúde ou
durante manutenção das mesmas.
16
CONCLUS ÃO
Não há diferenças estatísticas significantes entre o tratamento com Broca de
baixa rotação e Gel de Papacárie Duo® nos quesitos, tempo, uso de anestésicos/ dor
e durabilidade das restaurações pós-tratamento em pacientes tratados na Estratégia
de Saúde da Família.
17
AGRADECIMENTOS
À Técnica em Saúde Bucal Eliane Maria da Silva e à Auxiliar em Saúde Bucal
Marisa dos Santos Reis pelo comprometimento com a equipe de Saúde da Família da
UBS Rio Claro e dedicação durante a execução desta pesquisa.
18
REFERÊNCIAS
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