Este material será utilizado pela disciplina Fundamentos do Cuidado Humano I, como
subsídio aos alunos para discussão sobre a temática: Cuidado Humano.
Prof.Vanderlei Carraro
Regente de F.C.H.I
Enf.01.001
A Saúde no Brasil:
trajetórias de uma política assistencial
[1]
Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira [2]
Elizabethe Cristina Fagundes de Souza [3]
Introdução
"A saúde é um direito de todos e um dever do Estado". Esta frase, cunhada na atual Constituição Brasileira
(1988) pode ser considerada como a representação de uma das maiores conquistas da sociedade brasileira no
campo das políticas sociais.
Mas por que, somente em 1988 este direito foi conquistado? Por que a saúde deve ser direito de todos? Por
que o Estado tem que suprir seus cidadãos com assistência à saúde? E, mais ainda, por que isto não está
acontecendo no Brasil?
Como sabemos, a saúde do brasileiro vai mal, e aliado a isso, um sem número de indicadores sociais coloca o
Brasil numa das mais vergonhosas posições no cenário mundial. Ocupamos há vários anos o posto de número
um do mundo em pior distribuição de renda, ou seja, o fosso entre os muito ricos e os muito pobres é cada dia
maior. Convivemos com doenças há muito erradicadas em outras nações, temos uma taxa de analfabetismo
altíssima (cerca de 28 milhões de pessoas não sabem ler), mais de dois terços da população não dispõe de
renda suficiente para assegurar o acesso a condições dignas de vida. Sessenta em cada mil crianças que
nascem, morrem antes de completar um ano de vida e perto de trinta e dois milhões de brasileiros passam
fome.
Inúmeras razões podem ser apontadas como causas deste quadro as quais, em sua maioria têm sua discussão
mais aprofundada situada além dos limites deste texto. É fato, contudo, que as condições de saúde de uma
população são um reflexo de como são estabelecidas as relações entre o Estado e a sociedade. Uma das
formas de expressão dessa relação Estado-sociedade são as Políticas Sociais, nas quais estão incluídas as
Políticas de Saúde.
Neste sentido, para que seja possível compreender o quadro atual da saúde no Brasil, torna-se necessário
definir todos estes termos, bem como nos remetermos às determinações históricas de todo esse processo.
O Estado e as Políticas Sociais
Numa definição bastante simples, o Estado pode ser considerado como a expressão maior de organização
política da sociedade. O Estado surge, pois, como um aperfeiçoamento da relação entre as pessoas de uma
sociedade. Não é sinônimo de governo, como é comumente confundido, mas compreende todas as formas de
gerência e de controle da sociedade, aí incluídos os conceitos de território, instituições e, também, o próprio
governo. Este, por seu turno, compreende um conjunto coordenado de pessoas que controlam os cargos de
decisão política e dão a direção principal ao Estado num momento determinado.
Em princípio, o Estado existe para promover o bem comum, ou seja, desde que as primeiras pessoas se
organizaram em comunidades e definiram uma série de regras de convivência, tinham em mente este
princípio norteador. Hoje as formas de organização social estão bem mais complexas e o Estado, na forma
como o conhecemos hoje, é relativamente novo: o chamado Estado Moderno surgiu somente no século
XVIII.
Com a expansão do modo de produção capitalista, as sociedades se organizaram em basicamente dois grupos:
os patrões e os trabalhadores (empregados), estes, detentores da força de trabalho e aqueles proprietários dos
meios de produção. Nesta forma de organização da produção, o indivíduo sobrevive através de um emprego e
a própria forma de vida o impede de cuidar dos velhos e doentes, pois deve trabalhar para viver.
Assim, o princípio da prestação de assistência aos menos favorecidos, pelo Estado, é o da solidariedade. É
como se a sociedade fosse uma grande família onde todos colaboram mutuamente e quem pode mais ajuda a
quem pode menos. É fácil identificar este princípio numa das formas de assistência mais comuns do Estado: a
Previdência Social. Este sistema é organizado em nome da solidariedade social, ou seja, os jovens aparecem
contribuindo para a aposentadoria dos velhos, para o tratamento dos doentes, os empregados para os
desempregados, os ativos para os inativos e assim por diante.
Desta forma, a partir dos princípios de colaboração, proteção social, harmonia e paz social, foram delineadas
as diversas formas de relação entre o Estado e os seus cidadãos. A magnitude da oferta de benefícios à
população varia, pois, de acordo com a forma como o Estado é organizado política e economicamente.
Algumas formas de organização de corte mais liberal (os Estados Unidos são um exemplo) defendem que o
Estado deve restringir sua ação aos mais carentes. No caso da saúde, os serviços gratuitos são restritos apenas
aos velhos e pobres e a grande maioria paga pela prestação de serviços de saúde. Na maioria dos países
capitalistas europeus, contudo, o princípio é o da igualdade e não da solidariedade. Assim o Estado dispõe de
uma política de seguridade social que garante serviços e benefícios ao cidadão desde o nascimento até sua
morte. Este "acesso geral" à educação, saúde e justiça, existente na Europa, decorre de direitos estabelecidos e
se justifica em nome da cidadania. "O cidadão é um sujeito de direitos sociais que tem igualdade de
tratamento perante as políticas sociais existentes". Este tipo de organização estatal, no âmbito das políticas
sociais, é conhecido com Welfare State ou Estado de Bem -Estar Social.
Uma vez que a saúde pode ser considerada como uma das formas de expressão das políticas sociais e tendo
em vista que essas políticas podem ser encaradas de diferentes formas nas várias organizações sociais, é
conveniente discutir: a saúde é, portanto, um dever do Estado e um direito do cidadão?
É preciso, primeiramente, definir o que é direito à saúde. A noção desse direito vem sendo difundida já há
algum tempo como um componente da doutrina dos direitos humanos. Isto quer dizer que "todo indivíduo,
independente da cor, situação sócio-econômica, religião e credo político, deve ter sua saúde preservada".
Deste modo, torna-se necessário um esforço social "visando a mobilização dos recursos necessários para
promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde". Num raciocínio simplista, a saúde não pode ser
colocada no mesmo plano de quaisquer outras formas de direito, uma vez que é uma condição de
sobrevivência e manutenção da espécie. A sociedade e, portanto, suas formas de gerência e controle como é o
Estado, tem a obrigação de preservar a saúde de todos.
Contudo, é importante não confundir direito à saúde com direito à assistência à saúde. Como sabemos, a
saúde é resultante das condições objetivas de existência, ou seja, resulta das condições de vida biológica
social e cultural e, particularmente, das relações que os homens estabelecem entre si e com a natureza, através
do trabalho. A saúde, portanto, deve ser mantida através de mecanismos que incrementem a qualidade da
vida, e não somente da assistência. Isso exige uma articulação de todos os setores sociais e econômicos e,
desta forma, o direito à saúde não seria o pressuposto que apenas nortearia as políticas setoriais de saúde, mas
seria "um elo integrador que teria de permear todas as políticas sociais do Estado e balizar a elaboração e a
implementação das políticas econômicas". Isto significa uma ação articulada com todo o conjunto de políticas
sociais mais amplas como as relativas ao emprego, moradia, saneamento, alimentação, educação etc.
Este raciocínio, todavia, não visa diminuir a importância das políticas de assistência à saúde, muito pelo
contrário. Os serviços de saúde têm uma grande responsabilidade na manutenção da saúde dos cidadãos e a
defesa de um serviço que seja igualitário, eficaz e resolutivo deve fazer parte da defesa pela democracia.
Neste capítulo, portanto, discutiremos, principalmente, como se deu, historicamente, a implementação das
políticas de assistência à saúde no Brasil. Tal conhecimento é fundamental para compreendermos o estado
atual em que se encontra a prestação de serviços de saúde no país. Não pretendemos, contudo, e nem seria
possível, esgotar o assunto, mas apenas apresentar algumas noções a respeito do tema que deve ser
aprofundado a partir da literatura recomendada no final do capítulo.
Políticas de Saúde no Brasil
Até fins do século passado, o Estado brasileiro não tinha uma forma de atuação sistemática sobre a saúde de
seus habitantes; apenas esporadicamente atuava de forma pontual em situações de epidemias.
A economia brasileira na virada do século era essencialmente agrícola e as divisas necessárias para o
crescimento do país advinham principalmente da exportação de produtos da agricultura, em especial a
cafeeira e a açucareira.
Assim, o foco da atenção do governo brasileiro se situava, estrategicamente, nos chamados "espaços de
circulação de mercadorias", ou seja, as estradas e os portos, principalmente os do Rio de Janeiro e de Santos.
Além disso, era importante para o Estado criar condições para incrementar a política de imigração,
incentivando a incorporação de mão-de-obra imigrante para as culturas cafeeiras. Nesse sentido foram
tomadas as primeiras providências pelo então presidente Rodrigues Alves que, em 1902, lança o programa de
saneamento do Rio de Janeiro e o combate à febre amarela urbana em São Paulo.
Portanto, as primeiras iniciativas do governo no campo da atenção à saúde se dão a partir de interesses
puramente mercantis. As regiões que não tinham importância estratégica para a economia do país ficavam
resignadas à própria sorte em termos de práticas sanitárias. Não se pode dizer, então, que à essa altura se tinha
uma política nacional de saúde pública, com objetivos claros de melhorar as condições de vida da população.
O primeiro marco da atuação do governo federal na saúde se deu somente em 1923 com a criação do
Departamento Nacional de Saúde Pública. Foram então definidas as áreas de atuação do governo na saúde: o
saneamento urbano e rural, a propaganda sanitária, as higienes infantil, industrial e profissional, as atividades
de supervisão e fiscalização, a saúde dos portos e o combate às endemias rurais.
Estas eram ações que se davam no campo coletivo, ou seja, as chamadas ações de saúde pública. No campo
da assistência individual, ainda inexistiam práticas de assistência à saúde e a atenção médica e odontológica
ainda era essencialmente liberal, ou seja, financiada pelos próprios indivíduos.
Contudo, ainda em 1923, com a Lei Elói Chaves, é criado o primeiro embrião do que hoje conhecemos como
previdência social: as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs). As CAPs eram organizadas por empresas
e mantidas e geridas pelos patrões e empregados. Seu surgimento obedeceu também à mesma lógica: as
empresas que eram estratégicas para a economia nacional fundaram suas caixas. As primeiras foram as dos
trabalhadores das companhias de via férrea e portuários. Funcionavam como uma espécie de seguro social
(tem direito aquele que paga contribuição) que garantiria certos benefícios como a aposentadoria e,
principalmente a assistência médica. Como tinham caráter privado, ou seja, eram mantidas por empresas,
ainda não se configuravam como iniciativas do Estado, muito embora os presidentes das Caixas fossem
nomeados pelo Presidente da República e houvesse um interesse claro do governo na manutenção deste
sistema.
Entretanto, com o crescimento das CAPs (em 1930 já existiam 47 delas, cobrindo mais de 140 mil
associados), são criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), onde a participação do Estado já se
dá de forma mais clara. A contribuição passa a ser tripartite, entrando o Estado como contribuinte. Os IAPs
passam a se organizar por categorias e o primeiro a surgir é o dos marítimos (IAPM) em 1933, seguido dos
comerciários e dos bancários em 1934. Enquanto as CAPs privilegiavam a assistência médica como um dos
principais benefícios, os IAPs, já com a participação do governo e, portanto, com uma política mais
contencionista, privilegiam a previdência social, mantendo a assistência médica num segundo plano.
Em resumo, o que se observa, nos primórdios da ação governamental na saúde, no Brasil, é que as ações de
caráter coletivo, como imunização, controle de epidemias e saneamento se dão no campo da saúde pública,
com uma vinculação clara com a conjuntura econômica vigente. As ações de assistência à saúde a nível
individual começaram a partir da estruturação da previdência social, vinculando a assistência médica ao
princípio do seguro social e colocando-a no mesmo plano de benefícios como as aposentadorias, pensões por
invalidez etc. Este é um aspecto extremamente importante, pois foi a partir desse modelo de prestação de
serviços de saúde que se chegou ao quadro caótico que hoje temos na saúde.
O que se observou a partir da criação dos IAPs, foi uma crescente centralização das ações de saúde no âmbito
federal. Era de interesse do governo criar um sistema de seguro social que garantisse a integridade do novo
foco de atenção das ações do governo: o corpo do trabalhador. Explica-se: com o crescimento da
industrialização, o modelo agro-exportador passa a não ser mais hegemônico, deslocando-se a necessidade de
sanear os espaços de circulação de mercadorias para a atuação sobre o corpo do trabalhador, a fim de manter
e restaurar sua capacidade produtiva. A conjuntura política da época se caracterizava pelo Estado populista,
onde diversas outras medidas foram tomadas, dentro das políticas sociais, no sentido mais de cooptar as
categorias de trabalhadores que, a cada dia, avançavam em sua organização, e menos de responder aos
problemas estruturais de vida daqueles trabalhadores. É criada, então, durante o governo Vargas, a legislação
trabalhista, a montagem do sistema previdenciário, a regulação das relações sindicais etc.
A medida que este sistema crescia, tornava-se cada vez mais centralizado no Estado e ficava mais clara a
dicotomia entre as ações de saúde pública e a assistência médica. Como discutido anteriormente, a
institucionalização das ações de saúde pública se deu na forma de uma centralização crescente em torno do
governo, sendo este modelo predominante até 1960 e permanecendo praticamente inalterado até os dias
atuais. A partir do final da década de 50, a Medicina Previdenciária, torna-se cada vez mais importante para o
Estado, conquistando espaço e assumindo sua predominância em meados dos anos 60 quando se dá a
unificação de todos os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) numa única instituição estatal: o
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).
A criação do INPS consolidou o modelo brasileiro de seguro social e de prestação de serviços médicos. O
direito à assistência à saúde não era uma condição de cidadania, mas uma prerrogativa dos trabalhadores que
tinham carteira assinada e, portanto, contribuíam com a previdência.
Com o advento do regime militar após 1964, uma gigantesca estrutura foi criada em torno da Previdência
Social, com uma clara vinculação com os interesses do capital nacional e estrangeiro. O Estado passa a ser o
grande gerenciador do sistema de seguro social, na medida que aumentou seu poder em duas frentes:
econômica e política. No primeiro caso, a partir do aumento das alíquotas de contribuição, o que aumentou
consideravelmente os recursos financeiros disponíveis. No campo político, é abolida a participação dos
usuários na gestão da previdência social (que existia na época das CAPs e dos IAPs), aumentando ainda mais
o controle governamental.
É estabelecido, então, o que ficou conhecido como "complexo previdenciário", que era composto de três
sistemas: o sistema próprio, formado pela rede de hospitais e unidades de saúde de propriedade da
Previdência Social, além dos recursos humanos assalariados pelo Estado e o sistema contratado, que era
subdividido no sistema contratado credenciado (com sistema de pagamento por unidades de serviço) e no
sistema contratado conveniado (sistema de pré-pagamento).
O modelo de prestação de serviços de saúde pelo INPS privilegiava a forma conveniada, ou seja, o governo
comprava os serviços de assistência médica às grandes corporações médicas privadas, principalmente
hospitais e multinacionais fabricantes de medicamentos. Era um excelente negócio. O Estado tinha renda
garantida, uma vez que a contribuição previdenciária era obrigatória - tanto que estimulava cada vez mais a
expansão das contribuições através do incentivo à prática do trabalho assalariado - e passou a ser o grande
comprador de serviços de saúde às empresas médicas, expandindo o capital privado na área de saúde.
Em 1977 é criado o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS) onde as ações relativas à
previdência e a assistência médica ficam divididas. O SINPAS é, então, formado pelo IAPAS (Instituto de
Administração Financeira da Previdência Social), que, como o próprio nome indica, cuidava da parte
financeira da Previdência, e pelo INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social),
responsável pela assistência médica. O INAMPS passa, então, a ser o grande catalisador das ações de
assistência médica no Brasil, continuando com a mesma política de privilegiamento do setor privado. Passa a
ser difundido o discurso de que o aumento dos serviços através de convênios é, tecnicamente, a alternativa
mais correta.
Em síntese, apesar de ser uma ação com características de uma assistência à saúde estatal, tratava-se de uma
crescente privatização do setor saúde. A participação do setor privado na assistência médica, através dos
convênios e credenciamentos, tornava-se cada dia maior, com o governo investindo cada vez menos em sua
rede própria. No início da década de 80, por exemplo, cerca de 70% das verbas destinadas à assistência
médica ia para as mãos dos empresários da saúde, e o INAMPS chegou a comprar, naquela mesma época, 300
mil leitos a hospitais particulares e disponibilizar apenas 7.800 de sua rede própria.
Este modelo de prestação de serviços era extremamente perverso. Além de excludente - pois só tinha acesso
ao serviço quem contribuía com a previdência - possuía características em sua prática que não guardavam
nenhum compromisso com a melhoria dos níveis de saúde da população. Era um tipo de prática médica
essencialmente curativista, centrada na técnica, privilegiando as ações de maior sofisticação tecnológica. Isto
acontecia por motivos óbvios: esse tipo de prática médica, apesar de limitado na redução dos índices de
morbi-mortalidade da população, gerava maiores lucros. Além disso era um tipo de serviço que, pelo fato de
ser uma produção privada de serviços, paga pelo Estado através da Previdência, criava um estímulo à
corrupção. Ficaram bastante conhecidos, na década de 70, os famosos escândalos da Previdência Social, onde
hospitais privados consumiam o dinheiro do contribuinte com procedimentos e pacientes fantasmas.
A partir do início da década de 80, este sistema começa a mostrar sinais de esgotamento. As intermináveis
filas, baixos salários, precárias condições de trabalho, geravam uma insatisfação crescente da população com
a qualidade da assistência. A má-gerência dos recursos, aliada aos episódios cada vez mais crescentes de
corrupção, levaram a Previdência a um colapso. Como fator agravante, à essa época a previdência começa a
"envelhecer" e a fase de captação de recursos começa a dar lugar a uma fase de maiores gastos. Ou seja,
durante os primeiros anos de sua existência, a Previdência Social apenas recebeu contribuições que
proporcionaram um volume de recursos e um patrimônio consideráveis. Com o aparecimento das primeiras
aposentadorias e pensões, a Previdência passa a ter que gastar um dinheiro que não mais tem.
É importante ressaltar, também, que este sistema já era por demais criticado. Tais críticas não vieram à tona
na ocasião, pois, durante o período mais repressor do regime militar, até fins dos anos 70, o sistema foi
mantido à força. As lideranças sindicais haviam sido praticamente extintas à essa época e a participação dos
trabalhadores nas discussões sobre o sistema de prestação de serviços médicos inexistia.
Com a abertura política, a partir do início dos anos 80, vão se reestruturando os movimentos em defesa de
uma política de saúde mais abrangente, democrática e disponível para todos. Esse movimento, que surgiu a
partir de discussões acadêmicas sobre as políticas de saúde e da reestruturação das organizações de
trabalhadores da saúde, ficou conhecido como Movimento Sanitário e teve uma atuação marcante nos
destinos do sistema de saúde brasileiro.
O Movimento pela Reforma Sanitária
O Movimento pela Reforma Sanitária teve suas raízes em profissionais da saúde que, de posse de diversos
estudos feitos por intelectuais ligados à área de saúde, passaram a criticar o modelo vigente e propor
alternativas para a sua reestruturação. À medida que o processo de abertura política se ampliava, com a
oposição tendo vitórias significativas nas eleições parlamentares, o movimento foi se ampliando e a ele foram
se incorporando lideranças políticas, sindicais e populares, bem como parlamentares interessados na causa.
O primeiro marco desse movimento se deu em 1979, no I Simpósio Nacional de Política de Saúde, realizado
pela comissão de saúde da Câmara dos Deputados. Na ocasião, o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
(CEBES) era o legítimo representante do movimento sanitário e apresentou e discutiu publicamente, pela
primeira vez, uma proposta de reorganização do sistema de saúde. Essa proposta, que já se chamava, na
época, de Sistema Único de Saúde, contemplava diversos conceitos oriundos de experiências bem sucedidas
em outros países, como a universalização do direito à saúde, racionalização e integralidade das ações,
democratização e participação popular, bem como algumas experiências de atenção primária e de extensão de
cobertura desenvolvidas no país, como o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Sanemaneto
(PIASS) que foram implementadas em áreas rurais do Nordeste e o Projeto Montes Claros em Minas Gerais.
Num primeiro momento, as propostas foram ignoradas pelo Governo, mas aos poucos o movimento foi
crescendo, legitimado pelos movimentos populares e pela atuação de seus militantes a nível parlamentar e em
algumas instituições de saúde.
Com o agravamento da crise do sistema de saúde previdenciário, as iniciativas de extensão de cobertura
assistencial a nível estadual e municipal são reforçadas pelo discurso oficial. O próprio governo elaborou seu
plano de reorganização da assistência à saúde, que possuía características muito semelhantes ao projeto da
Reforma Sanitária, pois previa a implantação de uma rede de serviços básicos, apontava para a
descentralização do setor, pregava a participação popular e a integração dos Ministérios da Saúde e da
Previdência. Esse projeto, discutido em 1980, chamou-se PREV-SAÚDE, sofreu muitas pressões e não saiu
da gaveta.
Enfim, havia um reconhecimento da falência e, sobretudo, da obsolescência do sistema de saúde também por
parte de alguns técnicos do governo. Ocorre que os anos anteriores de absoluta anuência do governo com o
capital privado criou uma rede de influências que não era fácil quebrar. As grandes corporações e associações
médicas, particularmente a Federação Brasileira de Hospitais (FBH) ainda defendiam com unhas e dentes o
modelo que tantos lucros lhe geravam.
Mesmo assim, algumas conquistas foram sendo obtidas paulatinamente. Com a criação do CONASP
(Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária), em 1981, foi elaborado o Plano de
Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social, conhecido como Plano CONASP, que
incorporava diversas propostas da Reforma Sanitária. A efetivação desse plano se deu, estrategicamente a
partir das Ações Integradas de Saúde (AIS), que se constituíram na primeira experiência de um sistema mais
articulado e integrado. As AIS propiciaram o surgimento das Comissões Inter-institucionais de Saúde (CIS),
os embriões dos atuais Conselhos de Saúde e foram a base para a implantação, mais tarde, do Sistema
Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), a primeira aproximação estratégica para Sistema Único de
Saúde (SUS).
Essa sucessão de planos, siglas, propostas frustradas, caracterizaram a efervescência da produção intelectual
do movimento sanitário brasileiro. Era preciso por em prática todos esses conceitos que, apenas timidamente,
com iniciativas isoladas, ainda não impactavam sobre a saúde do país.
O momento político era propício, com o advento da Nova República e a redemocratização do país após o fim
do regime militar. Em 1985, após a eleição de Tancredo Neves/Sarney, os movimentos sociais se intensificam
e uma maior discussão foi possível sobre os novos rumos que deveria tomar o sistema de saúde. Com a
previsão da eleição da Assembléia Nacional Constituinte, que se encarregaria da elaboração da nova
Constituição Brasileira, é convocada a 8a Conferência Nacional de Saúde, para discutir a nova proposta de
estrutura e de política de saúde para o país.
A 8a Conferência Nacional de Saúde e a nova Constituição Brasileira
A Oitava Conferência é, hoje, considerada como um divisor de águas no Movimento Sanitário. Com uma
ampla participação (cerca de 5.000 pessoas entre trabalhadores da saúde, usuários, técnicos, políticos,
lideranças sindicais e populares), a 8a Conferência se constituiu no maior fórum de debates sobre a situação
de saúde do país e seu relatório serviu de base para a proposta de restruturação do sistema de saúde brasileiro
que deveria ser defendida na Constituinte.
Entre as propostas constantes no relatório constam o conceito ampliado de saúde, onde esta é entendida como
resultante das condições de vida, alimentação, lazer, acesso e posse da terra, transporte, emprego, moradia.
De acordo com o relatório, "a saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de
determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela
população em suas lutas cotidianas" (grifo nosso). Além disso, a saúde é colocada como direito de todos e
dever do Estado.
A concretização das propostas da Reforma Sanitária se dá, no plano jurídico e institucional, na
implementação do Sistema Único de Saúde, o SUS. Com a aprovação da nova Constituição Brasileira em
1988, foi incluído, pela primeira vez, uma seção sobre a Saúde, a qual incorporou em grande parte, os
conceitos e propostas contemplados no Relatório da 8 a Conferência, ou seja, a Constituição incorporou as
propostas da Reforma Sanitária. A Constituição Brasileira passou a ser, então, considerada como uma das
mais avançadas do mundo no que diz respeito à saúde.
O Sistema Único de Saúde - SUS
É comum, no entanto, se terem notícias muito ruins sobre o SUS, atualmente. Os meios de comunicação,
freqüentemente, veiculam notícias aterradoras sobre a ineficiência do sistema, grandes filas, corredores
lotados, hospitais sucateados, profissionais mal-remunerados. Por que, então, isso ocorre? Por que o SUS
ainda não conseguiu ser implantado em sua plenitude? Em primeiro lugar, é preciso conhecer os princípios
deste sistema que estão contemplados na lei. O sanitarista Eleutério Rodrigues Neto explica como deve ser o
SUS:
"Primeiramente, o SUS é um sistema, ou seja, é formado por várias instituições dos três níveis de governo
(União, Estados e Municípios) e pelo setor privado contratado e conveniado, como se fosse um mesmo corpo.
Assim, o serviço privado, quando é contratado pelo SUS, deve atuar como se fosse público, usando as
mesmas normas do serviço público.
Depois, é único, isto é tem a mesma doutrina e a mesma filosofia de atuação em todo o território nacional e é
organizado de acordo com uma mesma sistemática.
Além disso, o SUS tem as seguintes características principais:
Deve atender a todos, de acordo com suas necessidades, independentemente de que a pessoa pague ou
não Previdência Social e sem cobrar nada pelo atendimento.
Deve atuar de maneira integral, isto é, não deve ver a pessoa como um amontoado de partes, mas
como um todo, que faz parte de uma sociedade, o que significa que as ações de saúde devem estar
voltadas, ao mesmo tempo, para o indivíduo e para a comunidade, para a prevenção e para o
tratamento e respeitar e dignidade humana.
Deve ser descentralizado, ou seja, o poder de decisão deve ser daqueles que são responsáveis pela
execução das ações, pois, quanto mais perto do problema, mais chance se tem de acertar sobre a sua
solução. Isso significa que as ações e serviços que atendem à população de um município devem ser
municipais; as que servem e alcançam vários municípios devem ser estaduais e aquelas que são
dirigidas a todo o território nacional devem ser federais. Dessa forma deverá haver uma inversão na
situação atual, quando a maioria dos serviços de saúde que têm sido vinculados ao nível federal, como
o INAMPS, devem passar para os níveis estadual e municipal, principalmente para este último,
produzindo o que se tem chamado de municipalização da saúde.
Deve ser racional. Ou seja, o SUS deve se organizar de maneira que sejam oferecidos ações e serviços
de acordo com as necessidades da população, e não como é hoje, onde em muitos lugares há serviços
hospitalares mas não há serviços básicos de saúde; ou há um aparelho altamente sofisticado, mas não
há médico geral, só o especialista. Para isso o SUS deve se organizar a partir de de pequenas regiões e
ser planejado para suas populações, de acordo com o que elas precisam e não com o que alguém
decide 'lá em cima'. Isso inclui a decisão sobre a necessidade de se contratar ou não serviços privados;
e quando se decide pela contratação, que o contrato seja feito nesse nível, para cumprir funções bem
definidas e sob controle direto da instituição pública contratante. É essencial, conforme o princípio da
descentralização, que essas decisões sejam tomadas por uma autoridade de saúde de nível local. É a
isso que se chama de Distrito Sanitário.
Deve ser eficaz e eficiente. Isto é, deve produzir resultados positivos quando as pessoas o procuram ou
quando um problema se apresenta na comunidade; para tanto, precisa ter qualidade. Mas não basta: é
necessário que utilize as técnicas mais adequadas, de acordo com a realidade local e a disponibilidade
de recursos, eliminando o desperdício e fazendo com que os recursos públicos sejam aplicados da
melhor maneira possível. Isso implica necessidades não só de equipamentos adequados e pessoal
qualificado e comprometido com o serviço e a população, como a adoção de técnicas modernas de
administração dos serviços de saúde.
Deve ser democrático, ou seja, deve assegurar o direito de participação de todos os segmentos
envolvidos com o sistema - dirigentes institucionais, prestadores de serviços, trabalhadores de saúde e
principalmente, a comunidade, a população, os usuários do serviço de saúde. Esse direito implica a
participação de todos esses segmentos no processo de tomada de decisão sobre as políticas que são
definidas no seu nível de atuação, assim como no controle sobre a execução das ações e serviços de
saúde. (...) Por isso, a idéia e a estratégia de organização dos Conselhos de Saúde - nacional, estaduais
e municipais, para exercerem esse controle social sobre o SUS, devendo respeitar o critério de
composição paritária: participação igual entre usuários e os demais; além de ter poder de decisão (não
ser apenas consultivo)."
Todos esses princípios, para serem colocados em prática exigem mudanças profundas e complexas, até
mesmo por que questiona muitos interesses ainda muito presentes na vida política brasileira. Com a
aprovação do SUS na Constituição, poderia até se pensar que a batalha estava ganha e o sistema de saúde
brasileiro seria, finalmente o ideal. Só que a parte mais dificil ainda estava por vir: a implementação, na
prática, das conquistas obtidas na lei.
A Constituição remetia a regulamentação do sistema para a chamada Lei Orgânica da Saúde, que foi,
constantemente relegada a um segundo plano durante o governo de Fernando Collor, e, somente em 1990 foi
aprovada, depois de muita negociação do Ministério da Saúde com o movimento da Reforma Sanitária. Ainda
assim, a Lei Orgânica, personificada nas leis 8080 e 8142, saiu com muitas restrições. E mesmo após a sua
aprovação, houve muita dificuldade de implantação, com resistências claras do Ministério da Saúde ao
processo de descentralização, ao repasse automático de recursos para os Estados e Municípios. Ainda se
continuou com a prática dos convênios e outros expedientes centralizadores, facilitadores do clientelismo e da
corrupção.
No entanto, algumas experiências inovadoras foram desenvolvidas em alguns municípios que encararam de
frente o processo de municipalização. Havia um consenso de que o aparato jurídico já estava definido e era
preciso ter a "ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei". E sob esta afirmação foram geradas as principais
discussões na 9a Conferência Nacional de Saúde que deveria ter ocorrido em 1990, mas só veio a acontecer
em 1992.
Como um desdobramento da 9a Conferência, já no governo Itamar, após a queda de Color, é publicada, pelo
Ministério da Saúde, a Norma Operacional Básica (NOB) n0 1, de maio de 1993, que regulamentava o
processo de descentralização das ações de saúde para Estados e Municípios. A NOB funcionou como uma
espécie de manual para o processo de municipalização, com regras claras sobre a participação dos diversos
níveis e explicitando os estágios crescentes de municipalização. Definia ainda as formas de controle social
através da atuação dos Conselhos de Saúde.
Ainda assim, o SUS enfrenta hoje grandes dificuldades de implementação. O Ministério da Saúde vem
enfrentando sucessivas crises e o financiamento do setor, ainda dependente dos recursos da previdência, sofre
com os sucessivos cortes. O gasto per capita com saúde no Brasil é um dos menores do mundo (menos de 50
dólares por ano) e vem apresentando um declínio nos últimos anos.
Toda essa situação ocorre por que, apesar de temos uma legislação avançada no campo da saúde, os governos
que deveriam pô-la em prática têm uma outra visão de saúde, de políticas sociais e de relação Estadosociedade. É comum ouvirmos alguns setores, principalmente os trabalhadores organizados divulgarem que
devemos lutar contra a política neo-liberal do governo de Fernando Henrique Cardoso. Mas o que significa
isso e quais são os seus reflexos sobre o campo da saúde?
Como vimos inicialmente, as políticas sociais adquirem aspectos variados, de acordo com as formas de
organização política e econômica dos países. A política neo-liberal defende a existência de um Estado
mínimo, ou seja a interferência do Estado na vida das pessoas deve ser reduzida ao máximo. Isso explica a
política de privatização, a abertura ao capital estrangeiro e, no campo das políticas sociais, um total abandono,
uma vez que, no entendimento dos neo-liberais, o Estado não deve se responsabilizar por estas questões.
Desnecessário se faz discutir novamente a condição de saúde como dever do Estado, no entanto, o raciocínio
neo-liberal ignora esse conceito.
A estratégia dos últimos governos, de caráter neo-liberal, foi de ignorar a legislação relativa ao SUS, pois não
é do interesse deles manter um sistema como esse. O que se configurou, no sistema de saúde a partir dos anos
90 foi uma expansão da chamada medicina supletiva, cujos maiores representantes são os planos de saúde
privados. Mas como isso foi acontecer justo na hora em que o SUS deveria se firmar como o sistema de saúde
para todos os brasileiros?
Ocorreu um fenômeno que Eugênio Vilaça chama de universalização excludente. Com o advento do SUS, a
assistência à saúde foi universalizada, ou seja, não era preciso mais ser contribuinte da previdência para ter
acesso aos serviços de saúde; bastava ser cidadão. Com o aumento da demanda, não foram criadas estratégias
para dar conta desse aumento, nem a nível de financiamento, nem a nível de implementação de medidas
racionalizadoras como a municipalização, distritalização e controle social. Assim, o SUS apenas aumentou o
contingente de pessoas que se acotovelavam para ter acesso aos serviços de saúde, sem aumentar a qualidade
nem a quantidade da prestação da assistência. Por seu turno, o governo ignorava as mudanças estruturais que
deveriam ser implementadas, trazendo prejuízos ao funcionamento do serviço.
Com o estrangulamento da classe média, também provocado pela política econômica, houve um crescimento
vertiginoso da assistência médica privada oferecida pelos planos de saúde. A chamada Medicina de Grupo
cresceu a níveis assustadores nos últimos anos às expensas da falência premeditada do serviço público de
saúde e da fuga da classe média dos consultórios privados, provocada pelo achatamento salarial. Este modelo
de prestação de serviços é típico de países de política neo-liberal, onde um mínimo de assistência é dado aos
pobres e indigentes e o restante da população fica à mercê da medicina privada. A estratégia das grandes
corporações médicas acabou dando certo e o que eles não tinham conseguido na Constituição, acabaram
conseguindo por outros meios, com a conivência do governo brasileiro.
Ocorre que o SUS não foi criado para servir como o sistema de saúde dos pobres e indigentes. Ele foi criado
para ser o sistema de saúde de todos os brasileiros, de qualidade, eficiente, eficaz, resolutivo e democrático.
Devem sempre ser ressaltadas as iniciativas que deram e que estão dando certo. Os municípios que encararam
a municipalização com seriedade estão colhendo os frutos de um serviço público de saúde mais eficiente e
universal. Este foi o tema da Décima Conferência que ocorreu este ano: o SUS que deu certo. A partir do
entendimento que todos nós temos de saúde enquanto direito, é nosso dever lutar para que este sistema seja
desenvolvido em sua plenitude. Essa é uma forma de, inclusive, promover mais justiça social, mais
democracia e mais humanidade dentro da sociedade.
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[1]. Capítulo do livro "Odontologia Social: textos selecionados", publicado pelo Curso de Mestrado em Odontologia Social da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
[2]. Professor de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia do Rio Grande do Norte, Mestre em Odontologia Social pela
UFRN, Doutorando em Odontologia Social pela UNESP - Araçatuba.
[3]. Professora de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia do Rio Grande do Norte, Mestre em Odontologia Social pela
UFRN, Doutoranda em Epidemiologia pela UNICAMP.