ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Dia do Exame: Hora: A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é um exame complementar de diagnóstico que permite visualizar o tubo digestivo superior, desde a boca até ao duodeno, através de um tubo flexível equipado com uma pequena câmara na extremidade que transmite a imagem para um monitor de televisão. Este exame é importante em termos de diagnóstico, tratamento de várias doenças que afectam o esófago, estômago, duodeno e para esclarecimento da origem de diversos sintomas como a azia, dificuldade na deglutição dos alimentos, dores abdominais, náuseas, vómitos, má digestão entre outros. O procedimento do exame tem duração variável mas raramente ultrapassa os cinco minutos. Na Unidade de Gastro, Sampaio Saúde, só realizamos exames a partir dos 18 anos inclusive. ANESTESIA: 90€ (OPCIONAL) Se optar por realizar o exame com Anestesia – ver informação no verso da folha. (A anestesia requer marcação prévia e dia específico) PREPARAÇÃO OBRIGATORIA: Refeição ligeira no dia anterior8 HORAS DE JEJUM BIOPSIA PARA LABORATÓRIO: Durante o exame, caso seja necessário biópsia o médico fará de imediato a colheita da mesma, o que implica um custo acrescido de 20€ (ato médico), poderá levá-­‐la para análise para um laboratório que queira ou optar por seguir a análise pela ClinicOuressa a nível particular e terá um custo de 25€ (análise em laboratório). NOTA -­‐BIOPSIAS: cabe ao médico que efetua o exame, decidir se faz ou não Biopsia e o tipo de Biópsia mais indicada ao seu caso. MEDICAÇÃO: Deverá trazer a lista da medicação habitual. Se estiver a tomar Anticoagulantes Orais (para a coagulação do sangue) como Varfarina (Varfine), Clopidogrel (Plavix) Ticlopidina (Tiklyd) ou Aspirina (AAS, Aspegic, Cartia, Tromalyt) ou medicamentos que contenham ferro deverá suspende-­‐los 7 dias antes do exame (consulte primeiro o seu médico Assistente -­‐ Medico de Família -­‐ para saber se o poderá fazer ou iniciar terapêutica de substituição). Declaro ter lido e compreendido a informação acima mencionada. Por ter sido verdade dato e assino: Assinatura ________________________________________________________DATA_____/____/_____ BI/CC nº:_____________________ Autoriza que seja feita Biopsia caso seja preciso: SIM NÃO Rua da Eirinha, nº 41 -­‐ 2725 -­‐299 Mem Martins ◦ 214 063 644 ◦ [email protected]◦ www.sampaiosaude.pt ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Reacção Adversas -­‐ No dia do exame poderá sentir desconforto a nível da garganta que melhoram rapidamente. Enfartamento gástrico (devido à ingestão de ar), cólicas abdominais só podem surgir pós exame, embora raras. A Endoscopia Digestiva Alta é procedimento seguro. No entanto, apresenta um pequeno risco de complicações raras que podem ocorrer, nomeadamente, hemorragia, reacções adversas à sedação/anestesia (complicações Cardio-­‐
Pulmonares) e perfuração do tubo digestivo. Exame com Anestesia A Endoscopia Digestiva Alta poderá ser realizada sob o efeito de sedação/anestesia. Neste sentido devera: -­‐ Comparecer na clínica devidamente acompanhado e 30minutos mais cedo da hora da m arcação do se exame -­‐ Deverá trazer a lista da medicação habitual. Se estiver a tomar Anticoagulantes Orais (para a coagulação do sangue) como Varfarina (Varfine), Clopidogrel (Plavix) Ticlopidina (Tiklyd) ou Aspirina (AAS, Aspegic, Cartia, Tromalyt) ou medicamentos que contenham ferro deverá suspende-­‐los 7 dias antes do exame (consulte primeiro o seu médico Assistente -­‐Medico de Família -­‐ para saber se o poderá fazer ou iniciar terapêutica de substituição). -­‐ Trazer exames anteriores de Endoscopia Digestiva Alta. -­‐ Deverá trazer análises recentes (hemograma, plaquetas, tempo de Protrombina-­‐ INR), eletrocardiograma se tem mais de 50 anos ou Patologia Cardíaca. Deverá dar o seu consentimento para a realização do exame através da assinatura de impresso próprio – em anexo. Irá realizar o seu exame nas novas instalações da Unidade Gastro Sampaio Saúde. Rua da Eirinha, nº 41 -­‐ 2725 -­‐298 Mem Martins ◦ 21 920 67 42/43 ◦ 96 007 10 85 ◦ [email protected]◦ www.clinicouressa.pt Consentimento Informado Depois de ler atentamente o folheto informativo que lhe foi entregue aquando da marcação do seu exame, e tendo presente que a Clínica e todos os seus profissionais de saúde estão disponíveis para lhe prestar quaisquer esclarecimentos ou informações que considere necessárias sobre o exame que ira realizar, queira por favor assinar a seguinte autorização:
(Nota: Informamos que o procedimento a que vai ser submetido poderá ser gravado ou fotografado para fins científicos). A utorização para Realização de Exames -­‐ A preencher pelo Médico Executante Confirmo que esclareci doente , os pais , ou o seu representante legal , de forma adequada e inteligível, quanto à indicação do exame referido e outras informações solicitadas. Nome do Médico: Nº Ordem: Assinatura Data: Autorização para Procedimento – A preencher pelo Doente/ Representante Legal (riscar o que não interessa) Eu,
, abaixo assinado, declaro que recebi toda a informação e fiquei devidamente
esclarecido sobre o exame a que vou ser submetido, os seus benefícios esperados e possíveis efeitos
secundários e riscos, pelo que autorizo a realização do mesmo, pelos profissionais da Clínica qualificados
para tal, e outros a que possam vir a ser necessários para o efeito.
Estou informado que a minha decisão pode ser revogado a qualquer altura e de livre vontade.
Assinatura Se não for o Próprio/ Não saiba assinar: Nome Morada Assinatura Data Documento Identificação (BI/CC) Rua da Eirinha, nº 41 -­‐ 2725 -­‐298 Mem Martins ◦ 21 920 67 42/43 ◦ 96 007 10 85 ◦ [email protected]◦ www.clinicouressa.pt Procedimentos Anestésicos -­‐ A preencher pelo Médico Executante Tipo de Anestesia •
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Geral Regional Local Sedação Analgesia Confirmo que foi devidamente explicado ao doente ,aos Pais , ou Representante Legal , de forma adequada e inteligível, o tipo de anestesia proposta, os potenciais benefícios e prejuízos, as alternativas possíveis, a previsibilidade de êxito na sua aplicação, possíveis problemas relacionados com a recuperação e possíveis resultados da decisão de não realização dos tratamentos. Nome do Médico: Nº Ordem Assinatura Procedimentos Anestésicos -­‐ A preencher pelo Doente/ Pais / Representante Legal Eu, abaixo assinado, declaro que fui devidamente esclarecido acerca da técnica anestésica escolhida para que o procedimento possa ser realizado, sobre a possibilidade de alterar ou complementar o tipo proposto de anestesia / analgesia, assim como os benefícios, complicações ou riscos da administração da mesma, bem como dos riscos inerentes à técnica previamente estabelecida.
Estes riscos, embora muito raros, podem incluir lesões dentárias, de mastigação, das cordas vocais, problemas respiratórios, lesões das artérias e/ou veias, dores, cefaleias, hemorragias, infecção, reacções adversas aos medicamentos, assim como os derivados do sangue, lesões de nervos com perda de função dos mesmos, paralisia, danos cerebrais e ate mesmo a perda da própria vida.
Autorizo a realização dos actos médicos indicados, bem como os procedimentos adicionais necessários, no meu próprio interesse e justificado por razões clínicas. Assinatura Se não for o Próprio/ Não saiba assinar: Nome Data Morada Documento Identificação (BI/CC) Rua da Eirinha, nº 41 -­‐ 2725 -­‐298 Mem Martins ◦ 21 920 67 42/43 ◦ 96 007 10 85 ◦ [email protected]◦ www.clinicouressa.pt