Diagastro – Endoscopia Digestiva Lda
Gastrenterologia – Endoscopia Digestiva
Rua Câmara Pestana, 35-37
3030-136 Coimbra
239704523, 239484348 ou 966433292
QUESTIONÁRIO PRÉ-SEDAÇÃO
Nome completo:_______________________________________________________________________
Idade:______ / Sexo:  Masculino  Feminino / Peso: _____ kg / Altura:______ / Telefone/telemóvel:_________________
Este questionário pretende conhecer alguns factos da sua história clínica, a fim de permitir a máxima segurança e eficiência no seu tratamento.
As suas respostas são confidenciais.
Assinale com uma cruz o quadrado apropriado [S]=Sim; [N]=Não. Se não souber responder assinale o quadrado [?].
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Já teve problemas com alguma anestesia?
Algum familiar seu teve problemas com alguma anestesia?
Tem expectoração quando tosse?
Está ou esteve constipado nas últimas 3 semanas?
Tem ou teve asma, bronquite ou outra doença dos pulmões?
Tem ou teve a tensão alta?
Tem ou teve alguma doença do coração: enfarte do miocárdio, angina de peito?
Tem as pernas inchadas habitualmente?
Tem falta de ar (deitado, a andar, a subir escadas)?
Tem palpitações ou arritmias?
Tem prótese valvular no coração?
Tem pacemaker ou desfibrilhador (ICD)?
Tem ou teve hepatite?
Tem ou teve hérnia do hiato, úlcera do estômago ou do duodeno?
Tem ou teve alguma doença dos músculos, dos ossos ou das articulações?
Teve algum AVC (trombose)?
Tem ou teve convulsões ou desmaios?
Tem diabetes?
Tem ou teve alguma doença nervosa, depressão ou ansiedade?
Tem alergias (medicamentos, alimentos ou outras)?
Está grávida?
ALERGIAS
Data: ____ / _____ / _________
MEDICAMENTOS HABITUAIS
Assinatura ___________________________________________