PREPARO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
•
•
•
•
•
Ingerir uma refeição leve no dia anterior do exame.
Jejum absoluto de 08 horas, inclusive de água 4 horas antes do exame.
O paciente deverá vir com acompanhante, pois não poderá dirigir após o exame.
Trazer laudo do exame anterior quando tiver.
Trazer no dia do exame: RG, carteirinha do convênio e guia do exame.
•
FAVOR PREENCHER O QUESTIONARIO A SEGUIR E ENTREGA-LO PARA A
SECRETARIA ANTES DO EXAME.
QUESTIONÁRIO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Nome:
Idade:
anos.
Data de Nascimento:
Exame:
/
Endoscopia.
/
Data:
/
/
Convênio:
Endoscopista:
Dr(a).
ANAMNESE
♦ Já realizou este exame? ( ) Sim ( ) Não
Laudo anterior: (S) (N)
Onde e há quanto tempo?___________________________________________________________________
Motivo pelo qual está fazendo:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
♦ Apresenta patologias associadas ao:
Coração
( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________
Pulmão ( ) Sim ( ) Não
Qual?
_________________________________________________
Rins
( ) Sim ( ) Não
Qual?__________________________________________________
Diabetes ( ) Sim ( ) Não
Qual?__________________________________________________
Alergias ( ) Sim ( ) Não
Qual?___________________________________________________
♦ Está fazendo uso contínuo de alguma medicação? (S) (N)
Qual?__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
♦ Já foi submetido a alguma cirurgia? (S) (N)
Qual?__________________________________________________________________________________
__________
__________