CAPÍTULO 81
Sedação e Anestesia em
Endoscopia Digestiva
Mauro Pereira de Azevedo, TSA/SBA*
Introdução
A endoscopia digestiva experimentou um grande desenvolvimento nos últimos anos, seja
em termos técnicos (aparelhagem e acessórios) quanto em possibilidades de aplicações
diagnósticas e terapêuticas, como p.ex. a eco-endoscopia, a colocação de próteses coledocianas,
de esôfago e outras mais. Este desenvolvimento levou, então, à realização de procedimentos
mais complexos, em pacientes com mais co-morbidades e com idade mais avançada; ocorre
também uma tendência à maior duração dos procedimentos. O aumento da complexidade dos
procedimentos demanda uma maior infra-estrutura para oferecer segurança e conforto tanto ao
paciente quanto à equipe que realiza o procedimento, e esta infra-estrutura só é normalmente
disponível em centros hospitalares. Hoje, praticamente só são realizados em consultórios procedimentos de baixa morbidade, como endoscopia digestiva alta com biópsias ou
retossigmoidoscopia rígida ou flexível. Todos os demais procedimentos são realizados em unidades ambulatoriais devidamente equipadas, anexas ou vinculadas a hospitais de suporte, como
manda a legislação.
O aumento da complexidade dos procedimentos não permite ao médico endoscopista
realizar conjuntamente a sedação e o procedimento proposto. O surgimento de drogas mais
modernas, com perfil farmacocinético e farmacodinâmico adequados aos procedimentos
endoscópicos (início de ação rápido, alta potência hipnótica, margem de segurança adequada,
recuperação rápida, poucos efeitos adversos) tornou necessário agregar à equipe de endoscopia
o médico anestesiologista, o qual provê a sedação/analgesia necessária ao procedimento e
* Co-responsavel do CET/SBA do Hospital Naval Marcilio Dias
Responsável pela Clinica de Cor Aguda – Casa de Saúde São Jose - RJ
monitoriza o paciente, garantindo a segurança e liberdade necessária ao médico endoscopista
para realizar suas tarefas.
O número de procedimentos onde o anestesiologista é convidado a prestar assistência é
muito grande, cada qual com sua especificidade.
Quadro I - Procedimentos endoscópicos rotineiramente auxiliados por um anestesiologista
Medicina Perioperatória
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA – pacientes pediátricos, com déficits cognitivos ou mentais, intolerantes à manipulação, avaliação pré-operatória de cirurgia bariátrica.
COLONOSCOPIA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA
DILATAÇÃO DE ESÔFAGO
COLOCAÇÃO DE PRÓTESES ESOFAGEANAS
DIVERTICULOTOMIA DE ZENCKER
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA
ECOENDOSCOPIA
ESCLEROTERAPIA DE VARIZES ESOFAGEANAS
CAUTERIZAÇÃO DE ESÔFAGO DE BARRET COM PLASMA DE ARGÔNIO
Bases legais da prática da anestesia
A prática da anestesia é regulamentada por algumas resoluções do Conselho Federal de
Medicina, quais sejam:
Resolução 1.363/93 – trata da importância da avaliação prévia do paciente, da responsabilidade do médico anestesista e das condições mínimas de segurança para a prática da anestesia;
Resolução 1.409/94 – trata da prática de atos cirúrgicos e endoscópicos em regime
ambulatorial, quando em unidade independente do Hospital;
Resolução 1.670/03 – define níveis de depressão da consciência os limites de segurança
em relação ao ambiente, qualificação do pessoal, responsabilidades por equipamentos e drogas disponíveis para o tratamento de
intercorrências e efeitos adversos.
Unidade Ambulatorial Independente ou Unidade Hospitalar
710
Diversos procedimentos endoscópicos são realizados em unidades criadas em centros médicos independentes de hospitais. A grande vantagem de se trabalhar em hospitais é o aporte de
segurança que se tem com a retaguarda da instituição. Os procedimentos endoscópicos não são
isentos de complicações, como sangramento, perfuração e infecções, com freqüências variáveis de
0,1% para endoscopia digestiva alta e 0,2% para colonoscopia. No caso da ocorrência de alguma
complicação, como uma perfuração de cólon ou uma hemorragia após polipectomia de cólon, será
fundamental o apoio dos serviços auxiliares de diagnósticos só presentes em hospitais, assim como
os recursos necessários ao tratamento da complicação. Estando em uma unidade ambulatorial
isolada, o paciente ainda terá de ser removido para a unidade de apoio, o que pode requerer um
tempo considerável. Por este motivo a maioria dos anestesiologistas se sente mais seguro estando
no seu “habitat” natural, que é o hospital. Em função destas exigências existe a necessidade de se
montar estruturas adequadas e seguras para atender aos pacientes.
Condições estruturais de higiene e condições de esterilização e desinfecção dos instrumentos
de acordo com as normas vigentes
Equipamentos para a manutenção da via aérea permeável e administração de oxigênio – máscaras faciais, máscaras laríngeas, cânulas naso e orofaríngeas, tubos endotraqueais e laringoscópio
com lâminas
Medicamentos para tratamento de intercorrências e eventos adversos sobre os sistemas
cardiovascular e respiratório
Aparelho de anestesia
Aparelhos de monitorização – pressão arterial, oxímetro de pulso, cardioscópio, capnógrafo
Equipamentos para reanimação cárdio-respiratória cerebral – desfibrilador, bolsa auto-insuflável
(AMBU)
Sala de recuperação pós-anestésica
Material para documentação completa do procedimento
Presença de um acompanhante adulto, lúcido e previamente identificado.
Garantia de suporte hospitalar
Preparo do paciente
A realização dos procedimentos endoscópicos exige, muitas vezes, preparos específicos.
Jejum pré-procedimento
O jejum é necessário para todos os pacientes que irão fazer procedimentos com qualquer
tipo de anestesia ou sedação. Em geral utilizam-se os critérios adotados estabelecidos pela American
Society of Anesthesiology.
Sedação e Anestesia em Endoscopia Digestiva
Quadro II - Infra-estrutura necessária para a realização de anestesia ambulatorial
Quadro III - Resumo das recomendações de jejum para redução do risco de aspiração pulmonar
Material ingerido
Líquidos claros (sem resíduos)
Leite materno
Fórmula infantil
Leite não-materno
Refeição leve
Período Mínimo de Jejum (h)
2
4
6
6
6
- O período de jejum não se aplica a todas as idades.
- Exemplos de líquidos claros incluem água, suco de frutas sem polpa, refrigerantes, chá preto e café preto.
- O leite materno é semelhante a sólidos no tempo de esvaziamento gástrico, a quantidade ingerida deve ser
considerada na determinação do tempo de jejum apropriado.
- Uma refeição leve tipicamente se constitui de torradas e líquidos claros. Refeições que incluem frituras ou
alimentos gordurosos podem prolongar o tempo de esvaziamento gástrico. Tanto o tipo quanto a quantidade da
comida ingerida devem ser considerados na determinação do tempo de jejum apropriado.
711
Medicina Perioperatória
Para a realização de Endoscopia Digestiva Alta normalmente é solicitado ao paciente um
período maior de jejum, inclusive para líquidos claros, para não atrapalhar a realização do exame e
porque os mecanismos naturais de proteção contra regurgitação (esfíncteres esofagianos inferior e
superior) serão abertos durante a passagem do aparelho de endoscopia.
O uso rotineiro de bloqueadores da secreção ácida do estômago e de anti-eméticos e prócinéticos gástricos não é recomendado em pacientes sem fatores de risco para aspiração pulmonar.
São considerados fatores de risco para aspiração pulmonar: obesidade, presença de hérnia de
hiato ou doença do refluxo gastro-esofágico, diabetes, doença úlcero-péptica, tabagismo, procedimentos de urgência, insuficiência renal, gravidez, megaesôfago, cirurgia prévia do estômago, tumores obstrutivos de aparelho digestivo, causas de aumento de pressão intra-abdominal (ascite, p.ex.),
e outras.
Existe uma controvérsia em relação ao tempo de jejum dos pacientes que irão submeter-se a
preparo de cólon para realização de colonoscopia. Vários fatores vão influenciar a decisão de quanto
tempo de jejum é adequado antes da realização do procedimento, tais como: (1) hora da ingesta do
líquido de preparo (à noite ou pela manhã), (2) volume ingerido,(3) hora da realização do procedimento, (4) efeito ocorrido, (5) presença de náuseas e vômitos durante o preparo, (6) idade e condições
clínicas do paciente, (7) presença de fatores de risco para aspiração pulmonar e outros.
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Preparo do cólon
O preparo mecânico (limpeza) do cólon normalmente é feito através da ingestão de uma
solução oral osmótica com o objetivo de causar uma diarréia catártica, que “lava” o cólon, facilitando a progressão do aparelho e a visualização do seu interior.
O primeiro e mais utilizado agente (no Brasil) é o manitol, que é um oligossacarídeo não
absorvido com eficiência de 75 – 80%. Este agente causa uma diarréia catártica, que termina por
promover a limpeza do cólon, facilitando sua visualização durante a colonoscopia. Tem como problemas: (1) causa maior desidratação, o que é um problema principalmente nos pacientes mais
idosos e naqueles com história de sangramentos; (2) maior incidência de náuseas e distensão durante o preparo; (3) risco de explosão do cólon devido à produção de hidrogênio livre como
resultado da digestão bacteriana; (4) maior volume de solução ingerido – 750 a 1000 mL.
Alguns endoscopistas utilizam solução de polietilenoglicol, que causa menos alterações
eletrolíticas que o manitol. Mais recentemente foi introduzido o preparo com solução de fosfato
sódico (Fleet Enema®). Este tem a vantagem de ser ingerido em menor volume – 90 mL), tornando-o mais barato e de melhor aceitação. Esta solução tem como riscos a produção de hiperfosfatemia
acentuada e hipocalcemia em pacientes renais e cardiopatas.
Em termos de volume de solução ingerida, o preparo de cólon com fosfato sódico é melhor,
por minimizar o risco de aspiração pulmonar. Porém, a maioria dos pacientes em nosso meio faz o
preparo com Manitol oral, o que gera a dúvida de quanto tempo devemos deixar o paciente em
jejum antes do procedimento. O manitol é um líquido claro e assim tolera-se um jejum de pelo
menos 2 horas? Ou o fato de ser altamente osmótico e absorver muito líquido da parede intestinal
determina que o jejum seja maior? Existe ainda o risco de o volume ingerido ser alto. Na realidade
existe uma carência de estudos específicos sobre o tempo de esvaziamento gástrico após a ingestão
do manitol.
O paciente eletivo já estará fazendo uma dieta dias antes do exame e a possibilidade de
presença de resíduos sólidos ou mais consistentes no estômago é mínima. O maior problema ocor-
re nos pacientes de urgência, muitas vezes com quadros obstrutivos intestinais, e naqueles com
fatores de risco para aspiração pulmonar. Nestes, a tolerância dever ser menor, e devem ser utilizadas todas as medidas possíveis para redução do volume e do pH da secreção gástrica.
A avaliação pré-operatória do paciente se inicia com uma entrevista e exame clínico, que
serão determinantes da conduta a ser seguida. A entrevista pode ser feita no dia do procedimento
(preferencialmente deve ser feita antes). Utilizamos em nosso grupo um formulário previamente
fornecido aos pacientes quando da marcação do procedimento, o qual será entregue e completado
pelo médico no dia do procedimento. Este questionário serve como guia para a avaliação préoperatória do paciente. Dependendo do tipo de procedimento ao qual o paciente vai se submetido,
pode ser necessário fazer uma completa avaliação pré-operatória. Esta avaliação será determinada
de acordo com o quadro clínico apresentado pelo paciente.
A história do paciente deve incluir:
1. Anormalidades de órgãos e sistemas;
2. Experiências prévias com sedação/analgesia/cirurgia;
3. Medicações em uso corrente – principalmente auto-medicações, ervas e as que
atuam sobre a coagulação;
4. História de reações alérgicas;
5. Tempo de jejum e
6. História de uso de álcool e tabaco e abuso de substâncias.
O exame físico deve incluir, no mínimo: (1) exame das vias aéreas; (2) exame pulmonar
incluindo auscultação dos pulmões e (3) exame cardiovascular.
Quadro IV - Preditores de Via Aérea de Difícil Manuseio - Karam & Bailey, 2004
HISTÓRIA
. Problemas prévios com anestesia/sedação
. Ronco, estridor ou apnéia do sono.
. Artrite reumatóide avançada
. Anormalidades cromossômicas (ex. trissomia do 21)
EXAME FÍSICO
. Hábitos
- Obesidade (especialmente envolvendo pescoço e face)
. Pescoço e Face
- Pescoço curto, extensão limitada do pescoço, distância hióide-mento diminuída (<3
cm) em Adultos, massa de pescoço, doença ou trauma da coluna cervical, desvio de
traquéia, dismorfismo facial (ex. Sínd. Pierre-Robin)
. Boca – classificação de Mallampati
- Abertura reduzida (<3 cm em adultos); adontia. Incisivos protusos, falhas dentárias ou dentes
encapados, palato alto ou arqueado, macroglossia, hipertrofia de amígdalas, úvula não visível
. Mandíbula
- Micrognatia, retrognatia, trismo, má-oclusão significativa.
Sedação e Anestesia em Endoscopia Digestiva
Avaliação pré-operatória
713
Em geral pacientes hígidos que vão se submeter a exames diagnósticos como a endoscopia
digestiva alta não necessitam de nenhum exame complementar. No caso da realização de
colonoscopia, por ser um exame que é feito com sedação profunda, muitos médicos solicitam a
realização de risco cirúrgico de rotina, com E.C.G. prévio, hemograma e coagulograma, no mínimo.
Este último deve ser solicitado especialmente naqueles pacientes com história de uso de antiagregantes plaquetários, após o período ótimo de suspensão do medicamento, e nos pacientes com
história de pólipos intestinais ou probabilidade elevada de necessidade de instrumentação cirúrgica
endoscópica. Nenhum exame deve ser solicitado por rotina em todos os pacientes, mas sim guiados pela avaliação pré-operatória e exame físico e de acordo com o tipo e grau de invasividade do
procedimento proposto.
A avaliação do risco cirúrgico deve ser reservada aqueles pacientes com mais de 40 anos de
idade e história prévia de doença cardiovascular ou respiratória. Não devemos nos esquecer que
muitos pacientes não estão em condições ótimas, pois apresentam problemas que dependem do
exame ao qual serão submetidos para a realização do diagnóstico, logo, não podemos exigir que o
paciente esteja no seu melhor desempenho físico.
Medicina Perioperatória
Sedação e Endoscopia
714
Resolução CFM nº. 1.670/03
Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o
objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos
ou odontológicos.
Pode ser classificada em:
- Sedação leve – é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento.
- Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência, obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea
permeável, a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida
adequada.
- Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos,
e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais, mas responde a estímulos dolorosos. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável. A função cardiovascular geralmente é mantida. As respostas são individuais.
A resposta dos pacientes aos comandos durante os procedimentos realizados com sedação/
analgesia serve como guia para seu nível de consciência. Pacientes cuja única resposta é o reflexo
de retirada aos estímulos dolorosos estão profundamente sedados.
De acordo com a American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia
by Non-Anesthesiologists, “sedação e analgesia” englobam um continuum de estados que
vão da sedação mínima (ansiólise) até anestesia geral. Por ser um continuum, nem sempre é
possível predizer como um indivíduo particular vai responder. Também por este motivo, quem
administra a sedação a um determinado nível deve ter habilidade de assistir o paciente cujo nível de
Monitorização da Sedação/Analgesia
Nível de Sedação
Observação clínica
BIS
O nível de resposta dos pacientes aos comandos serve de guia para identificação dos níveis
de sedação. Devemos observar a possibilidade de vocalização, que indica que os pacientes estão
respirando. Pacientes cuja única resposta é o reflexo de retirada ao estímulo doloroso estão profundamente sedados.
A monitorização pelo Índice Bi-espectral pode servir de guia para o nível de sedação. Bower
et al. em estudo sobre sedação em procedimentos endoscópicos utilizando-se associação de
diazepam e meperidina (que ainda é um padrão de sedação em muitos centros, principalmente
quando feito pelo endoscopista), concluíram que o BIS entre 75 e 85 tem uma probabilidade maior
ou igual a 0,96 de termos um paciente com sedação adequada para endoscopia. A sedação com
cetamina não se correlaciona bem com os valores de BIS10.
Sedação e Anestesia em Endoscopia Digestiva
sedação se aprofunda mais que o inicialmente desejado. As principais causas de morbidade associada com sedação/analgesia são a depressão respiratória induzida por drogas e a obstrução das
vias aéreas.
Observação importante: As respostas ao uso desses medicamentos são individuais e os níveis são contínuos, ocorrendo, com freqüência, a transição entre eles. O médico que prescreve ou
administra a medicação deve ter a habilidade de recuperar o paciente deste nível ou mantê-lo e
recuperá-lo de um estado de maior depressão das funções cardiovascular e respiratória.
A sedação/analgesia promove dois tipos gerais de benefícios:
(1) permite tolerar um procedimento desagradável ao aliviar a ansiedade, o desconforto ou a dor;
(2) em crianças e adultos não-cooperativos, a sedação/analgesia permite agilizar a condução
de procedimentos que não são particularmente desconfortáveis, mas que podem exigir a imobilidade do paciente.
Diferentes pacientes requerem diferentes níveis de sedação para o mesmo procedimento e o
mesmo paciente pode variar os níveis de sedação necessários durante um procedimento. Em geral
procedimentos diagnósticos e terapêuticos de vias digestiva alta e baixa são realizados com sedação
moderada; níveis mais profundos de sedação são, em geral, necessários para procedimentos mais
complexos como CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), USG endoscópica (ecoendoscopia), colonoscopia ou pacientes com problemas prévios com sedação.
O risco da sedação está relacionado às condições prévias do paciente e ao tipo de procedimento a ser realizado. Pacientes com doenças prévias, especialmente cardiovascular e respiratória,
via aérea difícil, obesidade mórbida e idade avançada estão em especial risco durante a sedação.
Ventilação Pulmonar
Capnografia
Como o risco de depressão respiratória e obstrução das vias aéreas aumentam com o
aprofundamento dos níveis de sedação, a ventilação deve ser monitorada pela observação e auscultação. Nos casos de sedação profunda, principalmente, a capnografia é fundamental para aumento da segurança do ato. A apnéia, detectada pela capnografia, pode preceder o desenvolvi-
715
mento de hipoxemia e servir de “alarme precoce” de problemas respiratórios. Esta monitorização
pode ser feita com a colocação de um cateter (tipo de aspiração) de tamanho 6 ou 8 na narina ou
nasofaringe do paciente. A capnografia permite a monitorização em tempo real da ventilação
e reduz a incidência de sedação excessiva. O padrão respiratório e não o valor absoluto é que
deve ser a base da interpretação.
Medicina Perioperatória
Figura I - Depressão ventilatória dectada por cateter nasofaríngeo
Deve-se ter em mente que a ventilação e a oxigenação são processos fisiológicos diferentes.
Pode-se manter uma oxigenação satisfatória por algum tempo sem que a ventilação esteja eficiente.
Oxigenação
Oximetria de pulso
Monitorada pela oximetria de pulso, que detecta a dessaturação e hipoxemia de maneira
mais eficiente que a observação. A oximetria pode se manter satisfatória por tempo variável, apesar
de a ventilação não estar eficiente (ex: atelectasia pulmonar – shunt pulmonar).
Figura II - Cânula naso-faríngea com entrada lateral que permite
acoplar fonte de oxigênio com fluxo alto
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Hemodinâmica
Pressão arterial, freqüência cardíaca e ritmo cardíaco.
Deve-se monitorar de modo contínuo a pressão arterial e a eletrocardiografia, principalmente nos
níveis mais profundos de sedação, com o objetivo de identificação precoce de possíveis complicações.
A sedação/analgesia pode bloquear a resposta compensatória à hipovolemia, e, por outro
lado, uma sedação/analgesia ineficiente pode potencializar respostas deletérias autonômicas.
Registro dos parâmetros
Todos os parâmetros analisados devem ser registrados de modo regular, pelo menos a cada
5 minutos.
Aspirador
Deve estar sempre disponível para uso, pois pode ocorrer regurgitação de material gástrico,
principalmente nos procedimentos de via digestiva alta. Ele deve ser independente do aspirador
que normalmente é utilizado pelo médico endoscopista.
Em conclusão, todo paciente que vai ser submetido a um procedimento sob sedação moderada
ou profunda, com possibilidade de duração prolongada, ou pacientes com condições clínicas adversas devem ser monitorizados plenamente (cardioscópio, pressão arterial, oximetria de pulso, capnografia)
e deve ser oferecido sempre oxigênio suplementar via cateter nasal, naso-faríngeo ou máscara facial.
Drogas mais utilizadas em sedação para endoscopia e métodos de administração
As drogas mais utilizadas para realização de sedação em endoscopia são os benzodiazepínicos
(diazepam e midazolam), os opióides (meperidina e fentanil) e para hipnose, o propofol. Em situações particulares podemos utilizar o droperidol, os agonistas á-2 adrenérgicos (clonidina ou
dexmedetomidina) e a cetamina.
Sedação e Anestesia em Endoscopia Digestiva
Uso de oxigênio suplementar
Deve ser usado sempre, principalmente em níveis mais profundos de sedação/analgesia, para
reduzir a incidência de hipoxemia.
Quadro V - Princípios farmacológicos a serem seguidos para a realização da sedação
1. Os pacientes geralmente experimentam ansiedade e dor;
2. Sedativos e ansiolíticos produzem hipnose e amnésia, mas não analgesia;
3. Os opióides produzem analgesia potente, dose-dependente, porém pouca sedação;
4. Dor moderada a severa deve ser tratada com analgesia/sedação moderadas;
5. Existe sinergismo significativo na associação ansiolíticos e opióides;
6. Existe variabilidade farmacodinâmica significativa e imprevisível;
7. É mais importante o modo de administração da droga do que a droga administrada;
8. Antagonistas farmacológicos devem ser usados como resgate.
Xilocaína spray
Utilizada como rotina pelos endoscopistas para anestesia tópica da boca, orofaringe e
hipofaringe, com o objetivo de facilitar a introdução do aparelho de endoscopia, aumentar a
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tolerância do paciente e diminuir o reflexo faríngeo de expulsão e vômito. Os dados sobre seu
beneficio são conflitantes em face das doses de sedativos normalmente utilizadas. Seu maior
benefício talvez seja para os pacientes que não serão sedados ou naqueles que serão minimamente sedados.
Utiliza-se o spray a 10%, sabendo que cada borrifada libera cerca de 10 mg de solução
anestésica e a dose máxima é de 4 mg.kg-1. Essa forma de uso associa-se com uma absorção
significativa do medicamento pela mucosa, podendo ocorrer intoxicação se não observarmos as
doses recomendadas.
Medicina Perioperatória
Benzodiazepínicos
Induzem relaxamento do paciente, facilitando o procedimento. Podem causar depressão respiratória significativa, principalmente se utilizado em conjunto com opióides. Não tem nenhuma
ação analgésica, anti-depressiva ou anti-psicótica. Deprime o tônus das vias aéreas, com aumento
da resistência das vias aéreas.
As drogas mais utilizadas são o diazepam e o midazolam. O midazolam é preferido porque
tem ação mais rápida, produz maior amnésia anterógrada, duração mais curta e não causa dor à
injeção. É 4 a 6 vezes mais potente que o diazepam.
Para sedação consciente se inicia com doses de 0,5 a 2 mg IV lento de midazolam
(a injeção rápida pode causar soluços); as doses podem ser repetidas a cada 2 a 3 minutos até atingir o efeito desejado. Em associação com opióides deve-se reduzir a dose de
em 30%.
O diazepam tem propriedades semelhantes ao midazolam, porém tem maior meia-vida, produz menos amnésia e maior risco de causar flebite. Utilizam-se doses iniciais de 2,5 a 5,0 mg, com
incrementos de 2,5 mg a cada 3 a 4 minutos.
Em caso de superdosagem deve-se usar o antagonista específico – flumazenil – o qual impede a ligação do agonista ao receptor específico (o receptor GABA). Utilizam-se doses de 0,2 mg
até um máximo de 3 mg, com cuidado para não haver síndrome de retirada.
Opióides
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Os opióides se ligam a receptores específicos no SNC e aumentam o limiar de dor e alteram
a percepção da dor. A dose do fentanil é de normalmente 25 a 50 µg, repetido a cada 1 a 2 minutos
até atingir o efeito desejado. A meia-vida é de 2 a 4 horas. A meperidina é utilizada em doses de 50
a 100 mg.
O fentanil é preferido porque não libera histamina e tem duração curta de ação quando
utilizado em pequenas doses.
O remifentanil só deve ser utilizado por anestesiologistas
Em caso de superdosagem – ocorrência de depressão respiratória - o antagonista específico
a ser utilizado é a naloxona. Esta droga pode causar liberação de catecolaminas e deve ser usada
com cuidado em pacientes de risco.
Os narcóticos devem ser utilizados com cuidado em pacientes que utilizam outras drogas
de ação no SNC, especialmente os IMAO. A meperidina deve ser utilizada com cuidado em
pacientes com doença renal, pelo risco do acúmulo de metabólitos que podem causar convulsões. O fentanil pode causar rigidez torácica (doses altas e injeção rápida) e dificuldade respiratória.
Droperidol
É um neuroléptico, com efeito, anti-emético, ansiolítico, sedativo fraco e bloqueador alfaadrenérgico. Utilizado em doses de 1,25 mg até um máximo de 2,5 mg. Deve ser considerado em
pacientes selecionados com história de intolerância prévia a outros sedativos ou procedimentos
com expectativa de duração prolongada.
Está associado ao desenvolvimento de arritmias cardíacas (prolongamento do QT e desenvolvimento de torsades de pointes). Pacientes com cardiopatia congestiva, bradicardia, hipertrofia
cardíaca, hipocalemia, hipomagnesemia ou em uso de drogas que prolongam o QT, devem ser
monitorados com cuidado durante o uso de droperidol.
Utilizado para produção de sedação profunda especialmente em procedimentos complexos
de longa duração, como colonoscopia e colangiografia endoscópica retrógrada. Tem vários efeitos
desejáveis, como: início de ação rápido, sedação e despertar tranqüilos, anti-emético. Porém,
causa dor à injeção que pode ser melhorada com adição de 10 a 20 mg de xilocaína à solução.
Causa depressão respiratória e diminuição do tônus das vias aéreas com aumento da resistência à ventilação. Pode causar apnéia. Não tem efeito amnésico. Causa queda da pressão arterial. É contra-indicado em pacientes alérgicos a ovos e soja. Seu baixo índice terapêutico indica seu
uso somente por anestesiologistas.
Pode ser usado de várias formas, como injeção em bolus intermitentes, infusão venosa contínua,
infusão alvo-controlada ou sedação administrada pelo paciente. As doses em bolus são normalmente
feitas após sedação prévia com ansiolítico e/ou opióide e são utilizadas cerca de 20 a 40 mg.dose-1 até
atingir o efeito desejado. A infusão contínua é feita utilizando-se de 40 a 100 µg.kg-1.min-1 (normalmente
adicionada com pequenas doses bolus quando necessários – em função da intensidade do estímulo).
A sedação controlada pelo paciente permite ao paciente atingir o seu nível de sedação de
acordo com a duração, complexidade e grau de estimulação percebido durante o procedimento.
Diversos estudos não foram definitivos em recomendar o uso do propofol em endoscopia
alta e baixa de rotina. Quanto às doses, uso de narcóticos e método de administração, não existe
consenso. Seu melhor uso se dá nos procedimentos terapêuticos e de longa duração.
Sedação e Anestesia em Endoscopia Digestiva
Propofol
Antagonistas
Não devem ser utilizados de rotina para reverter a sedação. O risco de re-sedação com o
flumazenil e a naloxona é grande porque a duração de ação destas drogas (30 a 60 min) é menor
que a dos sedativos e opióides.
O flumazenil é uma droga muitas vezes utilizada sem critérios corretos; além do seu alto custo
e da meia-vida menor que a do agonista, ela pode causar cefaléia, náuseas e vômitos, o que pode
comprometer a recuperação e a alta do paciente ambulatorial.
Endoscopia sem sedação
Pode ser feita em pacientes selecionados, especialmente se forem utilizados os aparelhos
ultrafinos (diâmetro de 5,3 a 6 mm), que melhoram a tolerância. Em geral utilizam-se a anestesia
tópica para melhorar a tolerância.
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Procedimentos endoscópicos mais comuns – particularidades
Via baixa
Medicina Perioperatória
Colonoscopia
Procedimento feito normalmente sob sedação profunda, pois envolve desconforto na manipulação das alças intestinais. Esta manipulação também pode acarretar arritmias, especialmente
bradicardia sinusal, por tração ou distensão das alças abdominais. A vigilância deve ser intensa.
Não está indicado o uso preventivo de anti-colinérgico, exceto naqueles pacientes nos quais a
menor manipulação de alças acarreta bradicardia. Também pode ser feita com anestesia geral,
normalmente com oxigênio e sevoflurano sob máscara laríngea. Um fator muito importante na decisão da técnica anestésica é o tempo do endoscopista e a quantidade de manipulações que ele faz
para atingir o objetivo (alcançar o íleo ou o ceco); para isso o relacionamento anestesista/endoscopista
é fundamental.
O preparo de cólon e a diarréia conseqüente causam desidratação, muitas vezes severa,
acarretando alterações eletrolíticas que podem causar até arritmias. Esta perda de líquido pode
levar também a hipotensão severa durante a sedação, especialmente com propofol, que, eventualmente é corrigida com uso de vasopressores, especialmente a efedrina.
O procedimento é feito normalmente em decúbito lateral esquerdo, com eventual mudança para
decúbito dorsal. Com o uso dos sedativos ocorre diminuição do tônus das vias aéreas, com risco de
obstrução, especialmente quando o procedimento é feito em decúbito dorsal. Neste caso a instrumentação
das vias aéreas para permeabilizá-las é mais comum (uso de cânulas oro ou naso-faríngeas).
Neste procedimento há um momento de grande estímulo, que ocorre durante a entrada do
aparelho, quando o endoscopista traciona as alças intestinais e as dilata com ar, causando dor e
respostas cardiovasculares; neste momento a necessidade de sedação é maior que durante a saída
do aparelho, quando já ocorreu estabilização do mesmo; neste momento a necessidade de sedação
diminui muito.
Muitos pacientes submetem-se à colonoscopia em decorrência de sangramentos crônicos,
cursando com anemia às vezes intensa. Como o procedimento é, eventualmente, fundamental para
a elucidação diagnóstica, fazemos a sedação com cuidado; a transfusão prévia deve ter indicação
precisa. Nos casos de hemorragias agudas (ex. sangramento diverticular), seguimos o protocolo de
tratamento da hemorragia aguda.
Frequentemente o auxiliar da colonoscopia necessita fazer manobras de compressão abdominal para auxiliar na progressão do aparelho. Manobras muito intensas, especialmente no andar
superior do abdome, podem causar restrição respiratória e até regurgitação gástrica.
Finalizando, devemos ter atenção para os pacientes que fizeram preparo com manitol e o uso
de corrente elétrica, pelo risco de explosão do cólon determinado pelo acúmulo de íons H+.
Via alta
Nos procedimentos feitos com a introdução do aparelho pela cavidade oral devemos observar algumas particularidades:
720
1. Competição com a via aérea – caso ocorra dificuldade respiratória do paciente (estridor,
ronco, hipoxemia, má-ventilação), devemos interromper o procedimento e tentar melho-
rar a ventilação; se não conseguirmos, devemos intubar o paciente;
2. Risco de regurgitação e broncoaspiração – observar o jejum prévio e a prevenção
farmacológica, se indicada. Preferir o decúbito lateral, que diminui o risco de
broncoaspiração. Ter sempre à disposição um bom aspirador, independente daquele utilizado pelo endoscopista.
3. Cuidado com partes dentárias móveis ou em mau estado de conservação, pois pode haver
quebra das mesmas e eventuais aspirações e obstrução respiratória.
Utiliza-se um endoscópio de visão lateral com cerca de 12 mm de diâmetro para visualizar e
abordar as vias biliar e pancreática. Indicada para tratamento de diversas patologias obstrutivas,
infecciosas e litiásicas destas vias. A papila de Vater (local de entrada do cateter) tem cerca de 2
mm e localiza-se na 2ª porção duodenal. Frequentemente os pacientes se apresentam sépticos
(colangite supurativa) necessitando drenagem das vias biliares, ou ictéricos (por obstrução). Quando os pacientes se apresentam desta forma, podem ter alterações do coagulograma, especialmente
do TAP, por dificuldade de absorção de vitamina K. Eventualmente tratamos com reposição de
vitamina K ou, se houver urgência no procedimento ou sangramento pós-procedimento, podemos
fazer uso do plasma fresco, que repõe estes fatores de coagulação.
Atualmente o número de procedimentos diagnósticos foi bastante reduzido com o advento
da colangio-ressonância; a CPRE hoje é quase exclusivamente terapêutica
Figura III - Posição lateral extrema, quase prona, para realização de CPRE.
O procedimento é minucioso e requer imobilidade do paciente, muitas vezes por tempo
prolongado e em uma posição especialmente desconfortável – decúbito lateral avançado, quase
ventral, com a cabeça rodada para a direita. Este decúbito acarreta uma série de problemas, como:
dificuldade de acesso à via aérea, restrição torácica, compressão de vasos e nervos (no membro
que fica na posição inferior), porém oferece uma relativa proteção caso ocorra regurgitação.
O procedimento pode ser feito sob sedação moderada, na dependência da tolerância do paciente, mas normalmente é feito sob sedação profunda, devido aos fatores acima, ou mesmo anestesia geral
Sedação e Anestesia em Endoscopia Digestiva
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
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(com intubação traqueal). Esta é reservada para os pacientes intolerantes à sedação ou não-colaborativos,
aqueles com via aérea difícil (como medida de segurança) ou aqueles com especial risco de aspiração
pulmonar (ex. obesos), pacientes com história de abuso de substâncias e pacientes que recusam a
sedação. Existem relatos de realização deste procedimento com uso de máscara laríngea.
Algumas medicações são comumente utilizadas durante este procedimento, para os quais
devemos ter atenção, como por exemplo:
Medicina Perioperatória
1. Contraste radiológico – para melhorar a visualização das vias biliar e pancreática. Há que
se ter cuidado nos pacientes alérgicos e evitar ao máximo o risco de bronco-aspiração, já
que causam pneumonite aspirativa grave.
2. Anti-colinérgico (escopolamina) – para causar diminuição da motilidade duodenal, já que
a peristalse pode atrapalhar a manipulação da papila de Vater. Pode causar taquicardia
severa (doses altas e injeção rápida, principalmente), o que pode aumentar o risco em
pacientes cardiopatas).
3. Glucagon – era (retirado do mercado) utilizado no lugar do anti-colinérgico pois é desprovido de efeito cardiovascular; causa porém hiperglicemia significativa (não utilizar em diabéticos) Determina potente paralisia da musculatura lisa intestinal, porém por pouco tempo (cerca de 15 min.), o que exige repetições freqüentes.
A sedação ou anestesia geral é feita normalmente com uso de propofol ou oxigênio e
sevoflurano. Podemos fazer anestesia venosa total ou balanceada, mantendo a anestesia com algum
agente inalatório, especialmente o sevoflurano. Se possível deve-se evitar o uso de opióides, pois
estes causam espasmo do esfíncter de Oddi e eventualmente chega-se a tornar impossível a penetração dos cateteres nas vias biliares. Caso o tenhamos utilizado pode ser necessário injetar pequenas doses de naloxona para diminuir este espasmo.
O uso de agonistas α2-adrenérgicos, especialmente a dexmedetomidina, facilita muito a
sedação. Ocasionalmente podemos utilizar o droperidol nos pacientes tolerantes à sedação.
Gastrostomia endoscópica percutânea
Procedimento que envolve uma etapa endoscópica (para visualização do melhor ponto de
punção gástrica) e outra etapa abdominal (para realização da punção gástrica percutânea).
Feita normalmente em pacientes com distúrbios de deglutição, muitas vezes pacientes com
neuropatias diversas, que cursam com episódios de broncoaspiração, ou pacientes com patologias diversas, impedidos de alimentar-se por via oral e que necessitam de outra via para o aporte de alimentos.
Normalmente este procedimento pode ser tratado como a endoscopia digestiva alta, ou seja,
com sedação moderada. Na parte dolorosa do procedimento, a punção abdominal, deve ser feita
infiltração local com xilocaína.
Cuidado especial deve-se ter com a permeabilidade das vias aéreas e com o excesso de
secreções na cavidade oral e faríngea.
Eco-endoscopia
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Aparelho de endoscopia digestiva com sensor de ultrassonografia acoplado em sua extremidade. Requer imobilidade do paciente já que é um procedimento minucioso e muitas vezes com
duração prolongada.
Riscos da sedação
Os riscos podem ser relacionados ao procedimento ou à sedação.
A literatura cita um risco de mortalidade devido à sedação entre 1 em 2.000 a 1 em 20.000.
As reações alérgicas são raras e a maioria das complicações são de pequena gravidade; o maior
risco da sedação está ligado à depressão respiratória ou obstrução respiratória e a produção de
hipoxemia, com possível desenrolar para um acidente mais grave. A maior incidência de hipoxemia
durante endoscopia ocorre nos pacientes que fazem o procedimento sedado, especialmente quando o anestesiologista não está presente e quando não é utilizado o oxigênio suplementar.
Critérios de alta
Os critérios que seguimos são:
1. Sinais vitais normais e estáveis;
2. Ausência de náuseas e vômitos;
3. Lucidez e orientação;
4. Micção espontânea;
5. Ausência de dor – cólicas abdominais são comuns após colonoscopia, quando o ar injetado fica aprisionado no cólon; devemos estimular o paciente a expeli-los antes da alta;
6. Presença de acompanhante maior de idade;
7. Paciente deve alimentar-se no hospital antes de ir embora;
8. Recomendação para não dirigir ou exercer atividades que exijam atenção fina no dia do
procedimento;
9. Disponibilidade de acesso ao médico ou hospital em caso de complicações após o retorno
à residência.
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Sedação e Anestesia em Endoscopia Digestiva
A maioria dos procedimentos endoscópicos são feitos em regime ambulatorial ou day-clinic,
e o paciente retorna à residência tão logo esteja apto.
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Medicina Perioperatória
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